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SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI

LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE DEL DANNO ALLA PERSONA IN AMBITO CIVILISTICO
LINEE GUIDA
PER LA VALUTAZIONE
DEL DANNO
ALLA PERSONA
IN AMBITO CIVILISTICO

ISBN 978-88-14-21210-9

E 00,00
024193653 9 788814 212109
CURATORI
FABIO BUZZI RANIERI DOMENICI

COMITATO EDITORIALE
GIORGIO BOLINO PIERGIORGIO FEDELI LUIGI PAPI

COORDINAMENTO E REVISIONE GENERALE


LUIGI PAPI FEDERICA GORI

SEGRETERIA SCIENTIFICA
GLORIA LUIGIA CASTELLANI

SENIOR CONSULTANTS
LUIGI PALMIERI GIANCARLO UMANI RONCHI

Un particolare ringraziamento alla dr.ssa STEFANIA FORNARO


per la preziosa ed assidua collaborazione
SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI

LINEE GUIDA
PER LA VALUTAZIONE
DEL DANNO
ALLA PERSONA
IN AMBITO CIVILISTICO
ISBN 9788814212109

© Copyright Dott. A. Giuffrè Editore, S.p.A. Milano - 2016


Via Busto Arsizio, 40 - 20151 MILANO - Sito Internet: www.giuffre.it
La traduzione, l’adattamento totale o parziale, la riproduzione con qualsiasi mezzo (com-
presi i microfilm, i film, le fotocopie), nonché la memorizzazione elettronica, sono riser-
vati per tutti i Paesi.

Tipografia «MORI & C. S.p.A.» - 21100 Varese - Via F. Guicciardini 66


INDICE
Gli autori .........................................................................................................XIII
Presentazione ......................................................................................................XIX
Introduzione .......................................................................................................XXIII
Prefazione .........................................................................................................XXVII

PARTE GENERALE

CAPITOLO I - PRINCIPI ISPIRATORI E STRUTTURA DELLE LINEE GUIDA


I.a. La classificazione per funzioni .....................................................................3
I.b. Gli aspetti dinamico-relazionali del danno biologico .........................................4
I.c. Il danno biologico “statico” e “dinamico” .......................................................6
I.d. La prova e la percentualizzazione del danno biologico .......................................7
I.e. Aggiornamento delle percentuali e ampliamento del catalogo delle menomazioni ....9
I.f. Indicazioni metodologiche per la valutazione di peculiari fattispecie di danno .........11
I.g. Le tariffazioni percentuali di diversa matrice ...................................................12
I.h. La declinazione della compromissione della capacità lavorativa...........................14
I.i. Conclusioni ..............................................................................................15

CAPITOLO II - PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO

DI INTERESSE PER L’ATTIVITÀ MEDICO-LEGALE


II.a. Genesi ed evoluzione del danno biologico nell’alveo non patrimoniale .................17
II.b. Le altre categorie di danno alla persona di natura non patrimoniale .....................20
II.c. La prova del danno biologico ......................................................................25
II.d. La nomina del consulente tecnico d’ufficio ....................................................28
II.e. La funzione deducente e percipiente della consulenza tecnica d’ufficio ................31
II.f. Il significato e il valore dei giudizi formulati nella consulenza tecnica d’ufficio ......33

CAPITOLO III - METODOLOGIA VALUTATIVA

DEL DANNO BIOLOGICO TEMPORANEO ...................................................... 37

CAPITOLO IV - METODOLOGIA VALUTATIVA

DEL DANNO BIOLOGICO PERMANENTE


IV.a. Introduzione ..........................................................................................45
IV.b. Lo stato anteriore ....................................................................................46
IV.c. Le macromenomazioni e il 100 di danno biologico .........................................49
IV.d. Altre “istruzioni” per l’uso delle linee guida .................................................50

CAPITOLO V - DANNO MORALE E SOFFERENZA SOGGETTIVA ...................... 55

CAPITOLO VI - LA PERDITA DI CHANCE ........................................................ 61

CAPITOLO VII - METODOLOGIA VALUTATIVA NEI SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA


VII.a. Premessa e criteriologia generale ...............................................................71
VII.b. Danno somatico in età evolutiva................................................................75
VII.c. Danno psichico in età evolutiva .................................................................77
VII.c.1. La nozione di sviluppo psichico .............................................................77
VII.c.2. Danno temporaneo e danno permanente ...................................................78
VII.c.3. Criteri diagnostici categoriali e dimensionali .............................................79
VII.c.4. Quadri psicopatologici .........................................................................80
VII.c.5. Eventi patogenetici/condizioni in grado di produrre un danno risarcibile .........85

CAPITOLO VIII - METODOLOGIA VALUTATIVA NEI SOGGETTI IN ETÀ AVANZATA


VIII.a. Premessa.............................................................................................93
VIII.b. La valutazione clinico-geriatrica dell’anziano .............................................94
VIII.c. La quantificazione medico-legale del danno biologico nell’anziano..................96

CAPITOLO IX - SPESE PER CURE, MISURE FACILITATIVE, DEVICES E PROTESI


IX.a. Cure .....................................................................................................105
IX.b. Protesi ..................................................................................................107
IX.b.1. Protesi intra-corporee............................................................................108
IX.b.2. Protesi extra-corporee ...........................................................................108

PARTE SISTEMATICA

CAPITOLO 1 - FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI


1.1. Premessa ................................................................................................115
1.2. Danno permanente e danno temporaneo .........................................................116
1.3. Preesistenze.............................................................................................117
1.4. Idoneità psico-lesiva degli eventi e criterio di proporzionamento del danno psichico 120
1.5. Scala di rilevanza degli eventi psico-traumatici e coefficienti di taratura del danno biologico
....................................................................................................................121
1.6. La simulazione .........................................................................................122
1.7. Reazioni psichiche a determinati life events ....................................................123
1.8. Disturbi correlati a eventi traumatici stressanti ................................................128
1.9. Disturbi dissociativi ..................................................................................134
1.10. Disturbo da sintomi somatici e altri disturbi correlati ......................................137
1.11. Disturbi d’ansia ......................................................................................141
1.12. Disturbi depressivi ..................................................................................147
1.13. Disturbo ossessivo-compulsivo e altri disturbi correlati ...................................152
1.14. Disturbi bipolari e altri disturbi correlati .......................................................155
1.15. Disturbi dello spettro schizofrenico e altri disturbi psicotici ..............................157
1.16. Disturbi del neuro-sviluppo .......................................................................164
1.17. Disturbo da lutto persistente complicato .......................................................166

CAPITOLO 2 - FUNZIONI NEUROLOGICHE CENTRALI E NERVI CRANICI


2.1. Sindromi a focolaio ...................................................................................169
2.1.a. Sindrome prefrontale ..............................................................................171
2.1.b. Sindrome precentrale ..............................................................................172
2.1.c. Sindrome parietale .................................................................................173
2.1.d. Sindrome temporale ...............................................................................174
2.1.e. Sindrome occipitale ................................................................................174
2.2. Sindrome pseudo-bulbare ...........................................................................175
2.3. Sistema cerebellare ...................................................................................175
2.4. Sistema extrapiramidale .............................................................................176
2.5. Idrocefalo ...............................................................................................179
2.6. Disturbi neuro-cognitivi .............................................................................181
2.7. Funzioni comunicative ...............................................................................185
2.7.a. Afasie .................................................................................................186
2.7.b. Anartria e disartria .................................................................................189
2.7.c. Afonia e disfonia ...................................................................................190
2.7.d. Dislalia e disfluenza verbale .....................................................................190
2.8. Epilessie .................................................................................................193
2.9. Midollo spinale ........................................................................................194
2.10. Traumi cranici ........................................................................................201
2.11. Malattie dei motoneuroni ..........................................................................204
2.12. Malattie demielinizzanti ...........................................................................207
2.13. Cefalee .................................................................................................211
2.13.a. Cefalee primarie ..................................................................................211
2.13.b. Cefalee secondarie ...............................................................................212
2.14. Disturbi del sonno ...................................................................................220
2.14.a. Sindrome delle apnee ostruttive del sonno .................................................221
2.14.b. Narcolessia di tipo 1 e di tipo 2 ...............................................................224
2.14.c. Ipersonnia idiopatica .............................................................................226
2.14.d. Ipersonnia ed altri disturbi del sonno di natura post-traumatica .......................226
2.14.e. Insonnia cronica...................................................................................227
2.15. Nervi cranici ..........................................................................................227
2.15.a. Nervo olfattivo (I) ................................................................................228
2.15.b. Nervo ottico (II) ..................................................................................228
2.15.c. Nervo oculomotore comune (III) .............................................................228
2.15.d. Nervo trocleare (IV) .............................................................................228
2.15.e. Nervo trigemino (V) .............................................................................228
2.15.f. Nervo abducente (VI) ............................................................................230
2.15.g. Nervo faciale (VII) ...............................................................................230
2.15.h. Nervo acustico (VIII) ............................................................................231
4.1.i. Nervi glossofaringeo (IX), vago (X), accessorio (XI), ipoglosso (XII) ................231

CAPITOLO 3 - FUNZIONI DEGLI ORGANI DI SENSO E DELL’EQUILIBRIO


3.1. Funzione visiva ........................................................................................237
3.1.a. Deficit dell’acuità visiva centrale ..............................................................237
3.1.b. Afachia e pseudofachia ...........................................................................240
3.1.c. Deficit del campo visivo ..........................................................................241
3.1.d. Diplopia ..............................................................................................244
3.1.e. Altri deficit della visione .........................................................................245
3.1.f. Alterazioni degli annessi oculari ................................................................247
3.1.g. Glaucoma ............................................................................................249
3.1.h. Distacco di retina...................................................................................250
3.1.i. Cataratta...............................................................................................250
3.1.l. Esoftalmo .............................................................................................251
3.2. Funzione olfattiva .....................................................................................251
3.2.a. Alterazioni qualitative e quantitative ..........................................................252
3.2.b. Diagnosi ..............................................................................................255
3.3. Funzione gustativa ....................................................................................258
3.3.a. Alterazioni qualitative e quantitative ..........................................................260
3.3.b. Diagnosi ..............................................................................................261
3.4. Funzione tattile ........................................................................................263
3.5. Funzione uditiva .......................................................................................266
3.6. Funzione vestibolare .................................................................................270

CAPITOLO 4 - FUNZIONI NEUROLOGICHE PERIFERICHE


4.1. Premessa ................................................................................................283
4.2. Arto superiore ..........................................................................................285
4.2.a. Plesso brachiale .....................................................................................285
4.2.b. Sindromi radicolari ................................................................................286
4.2.c. Nervo circonflesso .................................................................................287
4.2.d. Nervo radiale ........................................................................................287
4.2.e. Nervo mediano ......................................................................................288
4.2.f. Nervo ulnare .........................................................................................289
4.2.g. Sindromi canalicolari .............................................................................290
4.2.h. Nervo muscolo-cutaneo ..........................................................................291
4.2.i. Nervo toracico lungo ...............................................................................291
4.3. Arto inferiore ...........................................................................................292
4.3.a. Plesso lombare ......................................................................................292
4.3.b. Nervo femorale .....................................................................................292
4.3.c. Nervo otturatorio ...................................................................................293
4.3.d. Plesso sacrale .......................................................................................293
4.3.e. Nervi glutei superiore ed inferiore .............................................................293
4.3.f. Nervo sciatico .......................................................................................294
4.3.g. Nervo sciatico popliteo interno .................................................................294
4.3.h. Nervo sciatico popliteo esterno .................................................................295
4.3.i. Plesso coccigeo ......................................................................................295
4.3.l. Nervo pudendo ......................................................................................296

CAPITOLO 5 - DOLORE E SINDROME ALGODISTROFICA


5.1. Dolore somatico cronico ............................................................................299
5.1.a. La sensibilizzazione ...............................................................................301
5.1.b. Sindrome dell’arto fantasma.....................................................................302
5.1.c. La valutazione clinica bedside ..................................................................303
5.2. Sindrome algodistrofica .............................................................................306

CAPITOLO 6 - FUNZIONE MUSCOLO-SCHELETRICA


6.1. Premessa ................................................................................................315
6.2. Cranio ....................................................................................................317
6.2.a. Fratture della volta e brecce craniche ..........................................................317
6.2.b. Fratture della base..................................................................................318
6.2.c. Fratture del massiccio facciale ..................................................................319
6.3. Rachide ..................................................................................................321
6.3.a. Distorsione ...........................................................................................321
6.3.b. Fratture vertebrali ..................................................................................325
6.3.c. Vertebroplastica e cifoplastica ..................................................................332
6.3.d. Patologia disco-artrosica .........................................................................333
6.3.e. Stenosi vertebrale ..................................................................................335
6.4. Gabbia toracica ........................................................................................338
6.5. Parete addominale.....................................................................................340
6.5.a. Ernie ...................................................................................................340
6.5.b. Diastasi dei muscoli retti addominali ..........................................................344
6.5.c. Altre menomazioni della parete addominale .................................................345
6.6. Bacino ...................................................................................................345
6.7. Arto superiore ..........................................................................................347
6.7.a. Spalla e braccio .....................................................................................348
6.7.b. Gomito e avambraccio ............................................................................352
6.7.c. Polso e mano ........................................................................................354
6.8. Arto inferiore ...........................................................................................361
6.8.a. Anca e coscia ........................................................................................362
6.8.b. Ginocchio e gamba ................................................................................363
6.8.c. Caviglia e piede.....................................................................................368
6.9. Lesioni muscolari .....................................................................................373
6.10. Lesioni cartilaginee .................................................................................374
6.11. Osteomielite ..........................................................................................375

CAPITOLO 7 - FUNZIONE CARDIO-VASCOLARE


7.1. Premessa ................................................................................................383
7.2. La classificazione nyha ..............................................................................393
7.3. Cardiopatie congenite ................................................................................395
7.3.a. Difetti del setto interatriale .......................................................................396
7.3.b. Difetti del setto interventricolare ...............................................................398
7.3.c. Difetti del canale atrio-ventricolare ............................................................399
7.4. Cardiomiopatie ........................................................................................400
7.4.a. Cardiomiopatia dilatativa .........................................................................400
7.4.b. Cardiomiopatia ipertrofica .......................................................................401
7.4.c. Cardiomiopatia restrittiva ........................................................................402
7.4.d. Cardiomiopatia aritmogena ......................................................................403
7.5. Valvulopatie ............................................................................................403
7.5.a. Stenosi mitralica ....................................................................................404
7.5.b. Insufficienza mitralica ............................................................................406
7.5.c. Prolasso mitralico ..................................................................................407
7.5.d. Stenosi aortica ......................................................................................408
7.5.e. Insufficienza aortica ...............................................................................411
7.5.f. Stenosi tricuspidale.................................................................................412
7.5.g. Insufficienza tricuspidale .........................................................................413
7.5.h. Stenosi polmonare .................................................................................415
7.6. Aritmie...................................................................................................416
7.6.a. Fibrillazione atriale cronica ......................................................................416
7.6.b. Pacemaker ...........................................................................................417
7.7. Cardiopatia ischemica ................................................................................418
7.8. Ipertensione arteriosa.................................................................................419
7.9. Trapianto cardiaco ....................................................................................420
7.10. Traumi cardiaci ......................................................................................423
7.11. Vasculopatie ..........................................................................................425
7.11.a. Aneurisma dell’aorta .............................................................................425
7.11.b. Arteriopatie degli arti inferiori ................................................................427
7.11.c. Arteriopatie degli arti superiori................................................................430
7.11.d. Fenomeno di Raynaud...........................................................................430
7.11.e. Flebolinfopatie ....................................................................................431
7.11.f. Lesioni vascolari arteriose, venose e linfatiche ............................................431

CAPITOLO 8 - FUNZIONE RESPIRATORIA


8.1. Insufficienza respiratoria ............................................................................435
8.2. Pneumopatie ............................................................................................436
8.2.a. Pneumopatie ostruttive ............................................................................436
8.2.b. Pneumopatie restrittive ...........................................................................439
8.3. Vie aeree superiori ....................................................................................443
8.3.a. Naso ...................................................................................................443
8.3.b. Seni paranasali ......................................................................................446
8.3.c. Faringe e laringe ....................................................................................447
8.3.d. Trachea ...............................................................................................449
8.4. Resezioni polmonari..................................................................................450
8.5. Trapianto polmonare .................................................................................451
8.6. Pleura ....................................................................................................452
8.7. Diaframma ..............................................................................................453

CAPITOLO 9 - FUNZIONE STOMATOGNATICA


9.1. Profilo eziologico delle lesioni dento-alveolari ................................................455
9.2. Fratture, lussazioni e avulsioni degli elementi dentari permanenti ........................456
9.3. Fratture, lussazioni e avulsioni degli elementi dentari decidui .............................463
9.4. Alterazioni anatomo-funzionali della lingua, delle labbra e delle ghiandole salivari .464
9.5. Disordini temporo-mandibolari ....................................................................467
9.6. Fratture mandibolari ..................................................................................469
9.7. Malocclusione .........................................................................................471

CAPITOLO 10 - FUNZIONE DIGERENTE


10.1. Esofago ................................................................................................475
10.2. Stomaco e duodeno .................................................................................479
10.3. Intestino tenue ........................................................................................481
10.4. Colon ...................................................................................................483
10.5. Retto e ano ............................................................................................486
10.6. Pancreas ...............................................................................................489
10.7. Fegato e vie biliari...................................................................................491

CAPITOLO 11 - FUNZIONE NEFRO-UROLOGICA


11.1. Reni .....................................................................................................501
11.1.a. Anomalie di quantità del parenchima renale (agenesia, ipoplasia, rene soprannumerario)
.........................................................................................................502
11.1.b. Anomalie di sede (malrotazione, ectopia e ptosi renale), forma e fusione ..........503
11.1.c. Anomalie di differenziazione (malattia policistica dell’adulto e del bambino, malattia
cistica midollare, rene a spugna, cisti semplici) ............................................503
11.1.d. Insufficienza renale ..............................................................................503
11.1.e. Trapianto renale ...................................................................................505
11.1.f. Sindrome nefrosica ...............................................................................506
11.2. Vie urinarie e vescica ...............................................................................506
11.2.a. Ureteri ...............................................................................................506
11.2.b. Uretra ................................................................................................507
11.2.c. Ritenzione cronica di urine e cistite ..........................................................508
11.2.d. Incontinenza urinaria ............................................................................509
11.2.e. Patologia litiasica .................................................................................510

CAPITOLO 12 - FUNZIONE SESSUALE E RIPRODUTTIVA


12.1. Premessa ...............................................................................................511
12.2. Apparato genitale maschile .......................................................................512
12.2.a. Genitali esterni ....................................................................................512
12.2.b. Patologie andrologiche ..........................................................................513
12.2.c. Prostata ..............................................................................................516
12.3. Apparato genitale femminile......................................................................516
12.3.a. Menomazioni dell’apparato riproduttivo prima della maturazione sessuale ........516
12.3.b. Menomazioni dell’apparato riproduttivo dopo la maturazione sessuale .............517
12.3.c. Endometriosi .......................................................................................519
12.3.d. Mutilazioni genitali femminili.................................................................520
12.4. Mammella .............................................................................................521

CAPITOLO 13 - FUNZIONE EMOMIELOLINFATICA E IMMUNITARIA


13.1. Sistema emopoietico ................................................................................527
13.1.a. Malattie emorragiche ............................................................................527
13.1.b. Trombofilia ........................................................................................531
13.1.c. Malattie dei globuli bianchi ....................................................................533
13.1.d. Aplasia midollare .................................................................................534
13.1.e. Trapianto di cellule staminali emopoietiche................................................535
13.1.f. Anemie ..............................................................................................537
13.2. Milza ...................................................................................................540
13.3. Sindrome da immunodeficienza acquisita (aids) .............................................542

CAPITOLO 14 - FUNZIONI ENDOCRINO-METABOLICHE


14.1. Ipofisi...................................................................................................553
14.1.a. Ipopituitarismo anteriore ........................................................................553
14.1.b. Acromegalia e gigantismo ......................................................................555
14.1.c. Patologie da variazioni della prolattina ......................................................556
14.1.d. Neuroipofisi........................................................................................557
14.2. Tiroide .................................................................................................558
14.2.a Ipotiroidismo .......................................................................................558
14.2.b. Ipertiroidismo .....................................................................................559
14.3. Paratiroidi .............................................................................................561
14.3.a. Ipoparatiroidismo .................................................................................561
14.3.b. Iperparatiroidismo ................................................................................562
14.4. Surrene .................................................................................................563
14.4.a. Corticale surrenalica .............................................................................563
14.4.b. Midollare surrenalica ............................................................................565
14.5. Sistema apud..........................................................................................567
14.6. Diabete mellito .......................................................................................568
14.7. Obesità .................................................................................................572
CAPITOLO 15 - FUNZIONE ESTETICA
15.1. Premessa ...............................................................................................579
15.2. Generalità .............................................................................................580
15.3. Metodologia valutativa .............................................................................582

CAPITOLO 16 - FUNZIONE DEL CONNETTIVO


16.1. Lupus eritematoso sistemico ......................................................................589
16.2. Sclerodermia ..........................................................................................593
16.3. Dermatomiosite ......................................................................................595
16.4. Vasculiti ...............................................................................................596
16.5. Artrite reumatoide ...................................................................................601

CAPITOLO 17 - FUNZIONE TEGUMENTARIA


17.1. Dermatiti da contatto ...............................................................................605
17.2. Psoriasi .................................................................................................607
17.3. Ustioni .................................................................................................609
17.4. Lesioni da decubito .................................................................................613
17.5. Metodologia valutativa .............................................................................615

CAPITOLO 18 - NEOPLASIE
18.1. Premessa ...............................................................................................619
18.2. Metodologia valutativa .............................................................................619

APPENDICE
Tabella riepilogativa dei valori percentuali .............................................................633
Indice analitico ....................................................................................................679
GLI AUTORI

ALFONSI ENRICO, Responsabile Servizio di Neurofisiopatologia — Fondazione


I.R.C.C.S. Pavia
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione tattile)
APRILE ANNA, Associato di Medicina Legale — Università degli Studi di Padova
Metodologia valutativa nei soggetti in età avanzata — Funzione estetica
BARBERO LAURA, Specialista in Medicina Legale — Pavia
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Cefalee) — Funzioni muscolo-scheletriche (Parete addominale)
BARILLARI UMBERTO, Dirigente Medico U.O. DI Audiofoniatria — Università “Federico
II” di Napoli
BATTIPAGLIA GIACOMO, Specialista in Medicina Legale — Napoli
Neoplasie
BENEDETTO NICOLA, Dirigente Medico U.O. di Neurochirurgia — Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Idrocefalo)
BERGAMO PASQUALE, Specialista in Medicina Legale — Cosenza
Funzione muscolo-scheletrica
BISORDI NICOLA, Specialista in Medicina Legale — Livorno
Metodologia valutativa del danno biologico temporaneo
BOGAZZI FAUSTO, Associato di Endocrinologia — Università di Pisa
Funzioni endocrino-metaboliche
BOLINO GIORGIO, Aggregato di Medicina Legale — Università “Sapienza” di Roma
Funzione cardio-vascolare — Funzione nefro-urologica — Funzione sessuale e riproduttiva — Funzione
emomielolinfatica e immunitaria
BONANDRINI LUIGI, Ordinario di Chirurgia — Università di Pavia
Funzione muscolo-scheletrica (Parete addominale)
BONEZZI CESARE, Responsabile Scientifico U.O. di Terapia del dolore — Fondazione
I.R.C.C.S. Pavia
Dolore e sindrome algodistrofica
BRUNO GIANLUCA, Specialista in Medicina Legale — Torino
Spese per cure, misure facilitative, devices e protesi — Funzione muscolo-scheletrica
BUCCELLI CLAUDIO, Ordinario di Medicina Legale — Università “Federico II” di Napoli
Funzione stomatognatica
BUZZI FABIO, Ordinario di Medicina Legale — Università di Pavia
Principi ispiratori e struttura delle linee guida — Profili giuridici del danno biologico di interesse per
l’attività medico-legale — Metodologia valutativa nei soggetti in età avanzata — Spese per cure,
misure facilitative, devices e protesi — Funzioni psichiche e relazionali — Funzioni neurologiche
centrali e nervi cranici (Cefalee) — Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione olfattiva,
Funzione gustativa, Funzione tattile, Funzione vestibolare) — Dolore e sindrome algodistrofica —
Funzione estetica
CALABRIA GIOVANNI, Ordinario di Oftalmologia — Università di Genova
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione visiva)
CAMERINI GIOVANNI BATTISTA, Specialista in Neuropsichiatria Infantile — Bologna
Metodologia valutativa nei soggetti in età evolutiva (Danno psichico in età evolutiva)
CARRARO AMEDEO, Dirigente Medico U.O. di Chirurgia Generale ed Endoscopia
d’Urgenza — Azienda Ospedaliero-Universitaria Integrata di Verona
Funzione digerente
CASCIALLI GIANLUCA, Aggregato di Ginecologia e Ostetricia — Università “Sapienza”
di Roma
Funzione sessuale e riproduttiva (Apparato genitale femminile)
CASTELLANI GLORIA LUIGIA, Specialista in Medicina Legale — Verona
Metodologia valutativa nei soggetti in età avanzata — Funzione muscolo-scheletrica (Rachide, Parete
addominale) — Funzione digerente
CAVALLINI LUCA, Specialista in Medicina Legale — Verona
Funzione digerente
CERLON RAUL, Dirigente Medico U.O. di Ortopedia — Azienda Ospedaliero-
Universitaria di Torino
Funzioni muscolo-scheletriche
CESTARI LUCA, Borsista di ricerca U.O. di Oftalmologia — Università di Pisa
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione visiva)
CHISTOLINI ANTONIO, Aggregato di Ematologia — Università “Sapienza” di Roma
Funzione emomielolinfatica e immunitaria
CIRIELLI VITO, Dottore di Ricerca in Scienze Biomediche Traslazionali, indirizzo
Scienze Forensi — Università di Verona
Funzione digerente
COLNAGHI SILVIA, Ricercatore in Fisiologia — Università di Pavia
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione vestibolare)
CORTUCCI CRISTIANO, Dirigente Medico Legale Inail — Jesi
Funzione muscolo-scheletrica
CRUCIANI FILIPPO, Aggregato di Oftalmologia — Università “Sapienza” di Roma
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione visiva)
D’ABRAMO ALESSANDRA, Assegnista di ricerca Dipartimento di Sanità Pubblica e
Malattie Infettive — Università “Sapienza” di Roma
Funzione emomielolinfatica e immunitaria (Sindrome da immunodeficienza acquisita)
DE MARTINI LAURA, Direttore U.O. di Terapia del dolore — Fondazione I.R.C.C.S.
Pavia
Dolore e sindrome algodistrofica
DE NICOLÒ ANDREA, Specialista in Medicina Legale — Torino
Funzione muscolo-scheletrica
DE VITTO VINCENZO, Specialista in Oftalmologia — Firenze
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione visiva)
DI GUIDA RAFFAELE, Specialista in Medicina Legale — Napoli
Metodologia valutativa nei soggetti in età evolutiva (Premesse e criteriologia generale, Danno somatico in età
evolutiva)
DI LORENZO PIERPAOLO, Aggregato di Medicina Legale — Università “Federico II” di
Napoli
Funzione stomatognatica
DINI VALENTINA, Ricercatore in Malattie cutanee e veneree — Università di Pisa
Funzione tegumentaria
DOMENICI RANIERI, Ordinario di Medicina Legale — Università di Pisa
Metodologia valutativa del danno biologico permanente — Danno morale e sofferenza soggettiva — La
perdita di chance
FEDELI PIERGIORGIO, Associato di Medicina Legale — Università di Camerino
Metodologia valutativa nei soggetti in età evolutiva (Premessa, Danno somatico in età evolutiva) — Spese
per cure, misure facilitative, devices e protesi — Funzione muscolo-scheletrica — Neoplasie
FORNARO STEFANIA, Specialista in Medicina Legale — Pisa
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione visiva) — Funzione tegumentaria
GAUDIO ROSA, Aggregato di Medicina Legale — Università di Ferrara
Metodologia valutativa nei soggetti in età evolutiva (Danno psichico in età evolutiva) — Funzione estetica
GHINOLFI DAVIDE, Dirigente Medico U.O. di Chirurgia Epatica e dei Trapianti di Fegato
— Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Funzione digerente (Trapianto pancreatico, Trapianto epatico)
GIORGI FILIPPO, Dirigente Medico U.O. di Neurologia — Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici
GITTO LORENZO, Specialista in formazione in Medicina Legale — Università “Sapienza”
di Roma
Funzione cardio-vascolare
GITTO VINCENZO, Direttore Poliambulatorio di Patologia Cardio-Vascolare — ASL di
Benevento
Funzione cardio-vascolare (per i paragrafi inerenti la Funzione cardiaca)
GORI FEDERICA, Dirigente Medico U.O. di Medicina Legale — Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici — Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione
visiva) — Funzioni neurologiche periferiche — Funzione respiratoria — Funzioni endocrino-
metaboliche — Funzione del connettivo — Funzione tegumentaria
INGRAVALLO FRANCESCA, Aggregato di Medicina Legale — Università di Bologna
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Disturbi del sonno)
ISA LUCIANO, Già Direttore Dipartimento di Oncologia Ospedale di Melegnano
Neoplasie
IUDICE ALFONSO, Associato di Neurologia — Università di Pisa
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici
LAINO ALBERTO, Associato di Materiali Dentari e Ortognatodonzia — Università
“Federico II” di Napoli.
Funzione stomatognatica
LEPORI PAOLO, Dirigente Medico U.O. di Neurochirurgia — Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana
Funzione muscolo-scheletrica (Rachide)
MAIESE ANIELLO, Specialista in formazione in Medicina Legale — Università
“Sapienza” di Roma
Funzione emomielolinfatica e immunitaria (Milza)
MANNI RAFFAELE, Responsabile U.O. di Medicina del Sonno ed Epilessie — Fondazione
I.R.C.C.S. Pavia
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Disturbi del sonno)
MARELLO GIOVANNI, Associato di Medicina Legale — Università di Firenze
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione uditiva)
MARINO LUIGI, Generale Medico — Specialista in Oftalmologia
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione visiva)
MOLINELLI ANDREA, Aggregato di Medicina Legale — Università di Genova
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione visiva)
MORELLI PIETRO, Specialista in Oftalmologia e Medicina Legale — Napoli
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione visiva)
NACCI ANDREA, Dirigente Medico U.O. di ORL Audiologia e Foniatria — Azienda
Ospedaliero-Universitaria Pisana
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione uditiva, Funzione vestibolare) — Funzione
respiratoria (Vie aeree superiori)
NIGI MASSIMO, Dirigente Medico U.O. di Chirurgia della Mano — Azienda Ospedaliero-
Universitaria Careggi di Firenze
Funzioni neurologiche periferiche
NIOLA MASSIMO, Associato di Medicina Legale — Università “Federico II” di Napoli
Funzione stomatognatica
NOVATI STEFANO, Dirigente Medico U.O. di Malattie Infettive — Fondazione I.R.C.C.S.
Pavia
Funzione digerente
PAGGIARO PIER LUIGI, Ordinario di Pneumologia — Università di Pisa
Funzione respiratoria
PALIERO LIVIA MARIA, Dottore di Ricerca in Diritto Processuale e Civile — Università
di Milano
Profili giuridici del danno biologico di interesse per l’attività medico-legale
PALIERO VALERIA, Specialista in Medicina Legale — Università di Pavia
Metodologia valutativa nei soggetti in età evolutiva (Danno psichico in età evolutiva) — Funzioni psichiche e
relazionali — Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Cefalee) — Funzione sessuale e
riproduttiva (Mutilazioni genitali femminili)
PALMIERI LUIGI, Ordinario di Medicina Legale — Università “Federico II” di Napoli
Metodologia valutativa nei soggetti in età evolutiva (Premessa e criteriologia generale, Danno somatico in età
evolutiva) — Spese per cure, misure facilitative, devices e protesi — Funzione muscolo-scheletrica —
Neoplasie
PAPI LUIGI, Aggregato di Medicina Legale — Università di Pisa
Metodologia valutativa del danno biologico temporaneo — Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici —
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione visiva) — Funzioni neurologiche periferiche
— Funzione respiratoria — Funzioni endocrino-metaboliche — Funzione del connettivo —
Funzione tegumentaria
PELLINI ELENA, Dottore di Ricerca in Scienze Biomediche Traslazionali, indirizzo
Scienze Forensi — Università di Verona
Funzione muscolo-scheletrica (Rachide)
PIZZA FABIO, Assegnista di ricerca in Neurologia — Università di Bologna
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Disturbi del sonno)
PIZZANELLI CHIARA, Dirigente Medico U.O. di Neurologia — Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Epilessie)
PLAZZI GIUSEPPE, Associato di Neurologia — Università di Bologna
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Disturbi del sonno)
PO FERRUCCIO, Associato di Ortopedia — Università di Pisa
Funzione muscolo-scheletrica
POLO LORENZO, Dirigente Medico INAIL — Milano
Funzione stomatognatica
PONTERIO FRANCESCO, Specialista in Otorinolaringoiatria e Medicina Legale — Milano
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione olfattiva, Funzione gustativa, Funzione
vestibolare)
PORTAS STEFANO, Dottore di Ricerca in Applicazioni Tecnologiche e Sperimentali in
Chirurgia — Università di Genova
Funzione muscolo-scheletrica (Rachide)
RANDAZZO FRANCESCO, Specialista in formazione in Medicina Legale — Università di
Pavia
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Cefalee) — Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio
(Funzione olfattiva, Funzione gustativa, Funzione tattile, Funzione vestibolare) — Dolore e sindrome
algodistrofica — Funzione muscolo-scheletrica (Parete addominale) — Funzione sessuale e
riproduttiva (Mutilazioni genitali femminili)
RIZZI ANDREA, Specialista in Medicina Legale — Verona
Funzione digerente
RIZZOTTO ANTONIO, Direttore U.O.C. di Urologia — Ospedale “Belcolle” di Viterbo
Funzione nefro-urologica — Funzione sessuale e riproduttiva (Apparato genitale maschile)
RODRIGUEZ DANIELE, Ordinario di Medicina Legale — Università di Padova
Metodologia valutativa nei soggetti in età avanzata — Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio
(Funzione visiva) — Funzione estetica
ROMANELLI MARCO, Associato di Malattie Cutanee e Veneree — Università di Pisa
Funzione tegumentaria
RONCALI DAVIDE, Specialista in Medicina Legale — Venezia
Metodologia valutativa nei soggetti in età evolutiva (Danno psichico in età evolutiva)
SANDRINI GIORGIO, Ordinario di Neurologia — Università di Pavia
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Cefalee)
SCIACCA VINCENZO, Associato di Chirurgia Vascolare — Università “Sapienza” di Roma
Funzione cardio-vascolare (Vasculopatie)
SPINELLI DEMETRIO, Già Direttore S.C. di Oculistica I.C.P. Milano — Presidente della
Società Italiana di Oftalmologia Legale
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione visiva)
STAMPACCHIA GIULIA, Dirigente Medico U.O. di Neurologia — Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Midollo spinale)
TALARICO ROSARIA, Dirigente Medico U.O. di Reumatologia, Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana
Funzione del connettivo
TASSORELLI CRISTINA, Associato di Neurologia — Università di Pavia
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Cefalee)
TEDESCHI UMBERTO, Direttore U.O.C. Prima Chirurgia Generale — Azienda
Ospedaliero-Universitaria Integrata di Verona
Funzione digerente
TOGNONI GLORIA, Dirigente Medico U.O. di Neurologia — Azienda Ospedaliero
Universitaria Pisana
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Disturbi neuro-cognitivi)
TONACCHERA MASSIMO, Associato di Endocrinologia — Università di Pisa
Funzioni endocrino-metaboliche
TONI CHIARA, Dirigente Medico U.O. di Medicina Legale — Azienda Ospedaliero-
Universitaria Pisana
La perdita di chance
VAIA ENZO, Specialista in Odontoiatria perfezionato in Chirurgia Parodontale — Napoli
Funzione stomatognatica
VANINI MARIO, Già Direttore U.O. di Psichiatria — Ospedale di Como
Funzioni psichiche e relazionali
VERSINO MAURIZIO, Associato di Neurologia — Università di Pavia
Funzioni degli organi di senso e dell’equilibrio (Funzione vestibolare)
VIANA MICHELE, Dottore di Ricerca in Neurologia — Università di Pavia
Funzioni neurologiche centrali e nervi cranici (Cefalee)
VITTI PAOLO, Ordinario di Endocrinologia — Università di Pisa
Funzioni endocrino-metaboliche
VULLO VINCENZO, Ordinario di Malattie Infettive — Università “Sapienza” di Roma
Funzione emomielolinfatica e immunitaria (Sindrome da immunodeficienza acquisita)
ZAGLIA ELISABETTA, Specialista in Medicina Legale — U.O.C. di Medicina Legale
Dipartimento di Prevenzione U.L.S.S. 20 Verona
Metodologia valutativa nei soggetti in età avanzata — Funzione muscolo-scheletrica (Rachide)
ZATTERA GIUSEPPE, Dirigente Medico U.O. di Cardiochirurgia — Fondazione I.R.C.C.S.
Pavia
Funzione respiratoria (Trapianto polmonare)
PRESENTAZIONE

Prende la luce un’opera attesa, da quando nel Congresso nazionale della SIMLA che
si tenne a Riccione nel 2001 l’assemblea dei partecipanti formulò una complessa e nitida
definizione del danno biologico, nuovo genus di danno alla persona considerata nella sua
più ampia dimensione di socialità non più compressa nei soli aspetti di rendimento
lavorativo, e si impegnò ad elaborare un suo proprio strumento tabellare per
correttamente valutarlo, in coerenza con il suo ruolo istituzionale di promozione e tutela
della cultura medico legale a livello scientifico, legislativo, socio-sanitario e
professionale.
Erano gli anni di grande fervore concettuale (ed in parte ancora lo sono) per una
compiuta definizione della dottrina del danno biologico, che sul versante medico-legale
deve la sua paternità alla felice intuizione del Gerin ed in seguito si è arricchito di
contributi assai numerosi e qualificati, ma non sempre consonanti, di cultori del diritto e
di medicina legale.
In tale contesto, come ricordato da Buzzi, Domenici e Palmieri in queste prime
pagine, Marino Bargagna (cui va il mio personale grato ricordo) coordinò un ampio
gruppo di medici legali, non solo della sua scuola pisana, nella produzione, sotto l’egida
della Società, di una prima “Guida orientativa”, che fu poi rivista, ampliata ed affinata in
due successive edizioni.
Dopo una pausa di assestamento in cui la creatrice giurisprudenza di legittimità più
volte è intervenuta per rimodellare contenuti ontologici, collocazioni giuridiche, confini e
rapporti del danno biologico (non più, infine, identificato nel danno alla salute) rispetto
ad altre forme di danno alla persona, la Società maturò l’esigenza di un sostanziale
rinnovamento della “Guida orientativa per la valutazione del danno biologico” sicché si
rimise in moto un più ampio gruppo di lavoro per la realizzazione del progetto
pervenendo alla elaborazione del nuovo strumento valutativo, in continuità di rapporto
con la precedente “Guida” ma ancor più nitidamente e per molti versi originalmente
impostato nei nuovi termini di “Linee Guida per la valutazione del danno alla persona in
ambito civilistico” per le indicazioni di comportamento valutativo contenute.
Nell’ottobre del 2015, il Consiglio Direttivo della Società, che già in precedenti
sedute aveva discusso degli aspetti editoriali dell’opera, ne approvò definitivamente la
stampa, a cura della Casa editrice Giuffrè (storicamente vicina alla SIMLA per averne sin
dal 1979 pubblicato la rivista ufficiale).
Anche per questo aspetto si è trattato di un forte salto di qualità sostanziale in quanto
la Società, attraverso il suo Consiglio direttivo, ha recepito integralmente il lavoro
compiuto e lo propone come espressione del proprio pensiero scientifico, non più
semplicemente come opera patrocinata.
Come tale sono orgoglioso di presentarlo, a nome e con soddisfazione dell’intera
Società, consapevole di offrire a quanti hanno a cuore il prestigio e la dignità della
disciplina uno strumento estremamente valido e altamente qualificato nella realizzazione
della sua mission: applicare correttamente alle esigenze del diritto argomenti e
problematiche di natura biomedica.
L’aspetto più innovativo di questo prodotto culturale è la sua strutturazione in
“Linee Guida” e non semplicemente come tabella, vale a dire uno strumento di
suggerimento prioritariamente metodologico improntato ad aggiornate conoscenze per
poter pervenire ad una stima ragionata del danno alla persona, inteso quale menomata
efficienza psico-fisica comprensiva degli aspetti dinamico-relazionali comuni a tutti,
sganciata in consistente misura da personali soggettivismi privi o carenti di adeguati
supporti scientifici.
La finale espressione percentualistica del danno permanente costituisce una
ineludibile necessità (tanto più in un’epoca in cui gran parte della comunicazione dei dati
è strutturata su algoritmi numerici), ma sui tassi di danno non supportati da idonee
considerazioni relative a contesti etiopatogenetici, clinici e terapeutici grava fatalmente
l’alea della arbitrarietà che ne pone in discussione correttezza di formulazione ed
attendibilità. Le “Linee Guida” in oggetto ridimensionano questo pericolo perché la
finale espressione percentuale scaturisce da un percorso valutativo ragionato secondo la
forza della evidenza scientifica.
Le percentuali di danno biologico possono mutare nel tempo in riferimento a
sopraggiunte acquisizioni sul significato menomativo di una condizione morbosa o dei
suoi postumi ma se vi è una soggiacente criteriologia di inquadramento diagnostico di
una malattia o di suoi esiti tale rischio, nel complesso, si riduce assumendo maggiore
affidabilità la valutazione, sicché tanto è più valido uno strumento di stima del danno
quanto più consistente è il nucleo di considerazioni scientifiche che ha portato alle
specifiche espressioni percentuali.
La strutturazione delle “Linee Guida” è impostata per funzioni, sia per evitare
l’equivoco che la medicina legale valuti soltanto il danno biologico statico, sia per
conferire il dovuto risalto agli aspetti dinamico-relazionali, propri della definizione
normativa, oltre che dottrinale, di questo.
Vi compaiono interi capitoli di carattere metodologico generale ed altri dedicati a
nocumenti alla persona non percentualizzabili, ma comunque di attuale rilievo, specie per
la valutazione del danno iatrogeno.
La necessità di dar risalto agli aspetti dinamico-relazionali ha reso indispensabile
l’introduzione di modifiche ad alcuni tassi percentuali non più attuali (ad esempio, per i
danni di natura estetica, sensoriale, sessuale e riproduttiva), mentre altri parametri
vengono mantenuti identici o molto vicini a quelli tradizionalmente utilizzati,
segnatamente per quanto riguarda le c.d. piccole invalidità permanenti.
Alla medesima necessità va riferito l’inserimento di nuove indicazioni, ad esempio
per quanto riguarda le condizioni dolorose, i disturbi del sonno, la quantificazione del
danno nell’età evolutiva e in quella avanzata.
Va peraltro sgombrato il campo da un possibile equivoco: le “Linee Guida” non
intendono esprimere valori di danno biologico alternativi o sostitutivi di quelli già
indicati in tabelle il cui impiego, con attinenza al danno biologico, è previsto per legge
(ci si riferisce in particolare alla “tabella delle menomazioni” di cui al D.M. del 12 luglio
2000 e alla “tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti
di invalidità” di cui al D.M. del 3 luglio 2003), ma si prefiggono il fine di portare la voce
ufficiale della massima assise scientifica medico-legale del nostro Paese nell’ambito del
danno alla persona, con indicazioni percentuali che possono esser impiegate, in adeguata
considerazione comparativa e proporzionale, laddove assenti in tali tabelle tenuto altresì
conto dell’ampio lasso di tempo ad oggi intercorso dalla loro emanazione che le rende
per alcuni aspetti inattuali e della circostanza più volte ricordata che il danno biologico
INAIL in quanto in qualche modo di estrazione lavorativa non è sempre del tutto
sovrapponibile a quello che occorre valutare in R.C.
Per non dire, poi, che esse possono rappresentare un valido stimolo di rinnovamento
delle suddette tabelle, che non hanno mai avuto una revisione dall’epoca della loro
emanazione, costituendo un autorevole riferimento per una loro auspicabile
riorganizzazione.
In ogni caso le odierne “Linee Guida” possono trovare adeguato impiego in quelle
occasioni valutative in cui mancano, allo stato, riferimenti anche tabellari, potendo esser
tenute presenti in via orientativa pure nella pensionistica previdenziale e in altri affini
settori valutativi del danno alla persona ove si provveda ad opportuna conversione del
danno biologico in altre forme di danno di rilievo giuridico secondo ben nota
metodologia ad hoc impiegabile.
La SIMLA le affida, dunque, agli specialisti in medicina legale e ai medici di
effettiva esperienza medico legale nella valutazione del danno alla persona
sottolineandone il carattere indicativo e di orientamento, perché siano di valido ausilio ad
un corretto giudizio valutativo finale derivante da una armonica sintesi di esperienza,
professionalità, solide conoscenze scientifiche, accuratezza metodologica, come deve
avvenire sempre in una qualificata stima del danno alla persona.
CLAUDIO BUCCELLI
INTRODUZIONE

Nel 2009 il consiglio direttivo della Società Italiana di Medicina Legale, allora
presieduto da Paolo Arbarello, condivise la proposta di molti colleghi di aggiornare
l’ormai storica guida pubblicata — sotto 1’egida della Società — da un gruppo di studio
coordinato dal compianto Marino Bargagna, costituito da Marcello Canale, Francesco
Consigliere, Giancarlo Umani Ronchi e il sottoscritto, e integrato dal giovanile apporto di
entusiasmo e efficienza di Giorgio Bolino, Piergiorgio Fedeli e Luigi Papi.
Raccogliemmo allora la proposta all’insegna del motto “una guida apre, una tabella
chiude”.
Dopo alcuni indispensabili preliminari esplorativi e programmatici, la
formalizzazione dell’impegno da parte del predetto direttivo avvenne nel febbraio 2012,
con alcune opportune variazioni tra i nominativi del gruppo, la cui composizione
definitiva figura nelle prime pagine di queste Linee Guida.
Avendo personalmente mantenuto l’onore, ma anche il sostanzioso onere, di
partecipare ai complessi e inevitabilmente lunghi lavori che hanno portato
all’elaborazione di queste Linee Guida, posso ben dire che il motto dianzi citato ha
trovato in esse concreta attualizzazione — sia per il respiro metodologico sia per
l’ampiezza delle voci censite, la cui dimensione percentualistica rappresenta il distillato
finale, non la sostanza, di un inquadramento criteriologico generale e diagnostico-clinico
senza i quali la quantificazione del danno alla persona non può avere, allo stato attuale,
alcuna fondatezza scientifica.
Consentitemi innanzitutto, da decano del gruppo, un doveroso ringraziamento a tutti
coloro che si sono impegnati nella stesura di questa innovativa opera: dai coordinatori ai
tanti giovani colleghi desiderosi di apportare quel contributo di entusiasmo che è proprio
della nuova generazione. È la loro fattiva presenza che mi riporta con la memoria ai
lontani anni ‘60, tempo in cui mi avvalevo delle francesi guide-barème: guide che
onoravano, sostantivandone il cognome, il matematico francese François Barrême (nato a
Lione nel 1638 e morto a Parigi nel 1703) — autore di scritti e calcoli matematici raccolti
sotto il titolo di “Les Comptes faits”, in cui trovavano spazio tavole che valutavano il danno
economico conseguente “la perdita delle diverse parti del corpo degli operai”. In altri
termini, per effetto di quelle che noi oggi definiamo menomazioni.
Ai lavori odierni ho partecipato con lo stesso entusiasmo che animava il primigenio
gruppo riunitosi intorno a Marino Bargagna, nel segno di una continuità sempre
contraddistinta da pulsioni innovative e del piacere di vedere ancora in campo Giancarlo
Umani Ronchi e i tre colleghi — allora giovanissimi, ma ancor’oggi giovani — Giorgio
Bolino, Piergiorgio Fedeli e Luigi Papi, che hanno trasfuso in queste Linee Guida le
precedenti, analoghe esperienze redazionali (maturate dai primi due anche col sottoscritto
all’epoca della guida valutativa pubblicata da Giuffrè nel 2006).
I1 merito di aver mantenuto viva 1’attenzione della SIMLA su questa impresa va
sicuramente a Fabio Buzzi e Ranieri Domenici, i quali — secondo diversi, ma sempre
ben integrati approcci operativi — si sono tenacemente adoperati per superare le iniziali
non poche difficoltà incontrate (anche da parte mia) nella preliminare opera di
reclutamento dei partecipanti al gruppo di lavoro e nel coordinamento dei contributi
conferiti dai numerosi colleghi — medici legali e clinici — che hanno consentito la
realizzazione di questa impresa.
Nel corso dei lavori (svoltisi attraverso numerosissime riunioni collegiali tenute in
tutta Italia), ho provato enorme soddisfazione nel constatare l’elevata partecipazione
operativa di colleghi giovani e non più giovani provenienti da numerose scuole medico-
legali — presupposto che ha consentito di dare all’impresa una dimensione
concretamente nazionale e largamente condivisa anche al di fuori dell’ambiente
strettamente universitario.
Un entusiasmante esempio di questa fattiva partecipazione ho potuto personalmente
constatarlo in occasione del recente congresso del GISDI-FAMLI (maggio 2015, Porto
San Giorgio, organizzato dall’Associazione Marchigiana di Medicina Legale),
nell’ambito del quale molti giovani hanno discusso con encomiabile competenza diversi
argomenti che compaiono in queste Linee Guida, dandomi la grande soddisfazione di
presenziare numerosi alla mia conferenza sul danno alla persona nell’anziano, che ha
ispirato uno specifico capitolo delle medesime.
Anche questi aspetti conferiscono a queste Linee Guida una coralità dottrinale che
ha sicuramente accresciuto quella che già caratterizzava l’edizione di Bargagna et al., nel
cui solco le stesse si sono innestate e sviluppate, anche grazie al ragguardevole contributo
operativo ancora una volta profuso dalla scuola medico-legale pisana.
Sul piano concettuale, mi piace sottolineare che si è finalmente dato corpo a una
effettiva valutazione del danno alla persona, attraverso la costante valorizzazione degli
aspetti dinamico-relazionali del danno biologico, tali appunto da superare quella
“staticità” nella quale tempo fa (ma forse ancor oggi) alcuni, specie di estrazione
giuridica, intendevano relegare il danno biologico valutato dal medico legale. Non devo
dilungarmi a sottolineare la differenza fra queste figure: l’una espressiva del bios, l’altra
del relazionale — vale a dire dell’uomo inserito nel contesto sociale in cui vive.
Questo sviluppo rappresenta un punto d’arrivo (almeno ad oggi) di un lungo
percorso dottrinale, che ha preso le mosse dalle elementari e schematiche dimensioni
meramente percentualistiche (nate nel contesto dell’infortunistica lavorativa con la L. n.
51 del 31 gennaio 1904), poi traslate sul finire degli anni ‘20 nell’ambito delle
assicurazioni private mercé l’opera di Cazzaniga, e quindi riprese negli anni 1967-68 nel
contesto dei famosi congressi di Como e Perugia — allorché prevaleva ancora la base
valutativa della capacità lavorativa generica.
Il sistema valutativo proposto in tali contesti ha rappresento, anche grazie alla
medicina legale, la base per adeguarsi ai numerosi mutamenti giurisprudenziali oltre che
normativi e dal primo riferimento all’invalidità permanente, si giungeva a riconoscere il
danno biologico.
La geniale idea maturata dal Gerin nei primi anni ‘50, di spostare la base valutativa
sulla validità psico-fisica disgiunta da valenze lavorative e lucrative, ha impiegato tre
decenni per affermarsi nel contesto giuridico e giurisprudenziale: ciò è essenzialmente
avvenuto con la famosa sentenza della Corte Costituzionale n. 184/1986 — preceduta da
importanti avvisaglie, rappresentate non soltanto da vivaci fermenti dottrinali medico-
legali, ma anche dalle note sentenze innovative dei Tribunali di Pisa e Genova degli anni
’70 e della Corte di Cassazione del 1981.
A tal proposito, un nuovo ricordo mi riporta al 1981, anno in cui ebbe luogo a
Camerino quel congresso medico-legale sul danno biologico, da me organizzato e
ricordato da tutti non solo per essere stato il primo congresso della disciplina svoltosi
sotto una tormenta di neve, quanto per l’impulso a quelle innovazioni concettuali —
ulteriore stimolo per i giuristi a affrontare anche sul piano dottrinario, e non solo
giurisprudenziale, un diverso unitario riferimento per il risarcimento del danno.
In quella occasione venne anche istituito un gruppo di studio: quel GISDAP
(Gruppo Italiano di Studio del Danno alla Persona) che, dopo un primo periodo di intensa
attività, da qualche tempo è in sonno, ma merita di risvegliarsi.
Ai predetti fermenti avevo peraltro contribuito, già nel 1965, con una monografia
dal titolo “Del danno biologico a distanza per infortunio stradale”, edita dall’Istituto
Italiano di Medicina Sociale.
In essa, ravvisando già allora la necessità di basare il risarcimento appunto sul danno
biologico, ancorché esso fosse ancora in fase di gestazione, optai per incentrarlo sul
concetto di bios — rappresentativo del valore dell’uomo nella sua interezza somatica e
psichica; così come sottolineai l’importanza del protrarsi sine die dei riflessi peggiorativi
sulla qualità di vita del danneggiato, spostando in tal modo 1’asse valutativo sul danno
alla persona secondo un criterio che, in buona sostanza, corrisponde a quello che i giuristi
definiscono “danno conseguenza”.
I1 danno biologico ha poi avuto la meglio anche nell’ambito assicurativo sociale
dell’INAIL, con la tabellazione varata dal decreto ministeriale il 12 luglio 2000 in base al
DLgs n. 38/2000. Essa ha avuto il merito di introdurre per via normativa la prima
definizione del danno biologico conforme alle indicazioni della dottrina medico-legale
(poi recepita pressoché alla lettera anche dal T.U. delle Assicurazioni Private del 2005).
La definizione fu adottata in ambito INAIL e maturò pressoché
contemporaneamente al decalogo operativo per la valutazione del danno biologico
elaborato dalla SIMLA nel congresso nazionale di Ferrara del 2001.
Purtroppo, negli ultimi anni il comparto della RCA ha denotato preoccupanti segnali
di scollamento dal generale contesto dei presupposti concettuali e della metodologia
operativa ormai consolidatisi in ambito medico legale, in particolare attraverso misure
(L. n. 57/2001 e L. n. 27/2012) che hanno frammentato l’armoniosa continuità della scala
proporzionalistica percentuale, enucleando alcune fattispecie menomative al solo scopo
di attribuir loro esigui corrispettivi economici — in tal modo assecondando interessi
trascuranti la buona tecnica valutativa medico-legale.
È da sperare che questa tendenza a creare un comparto risarcitorio settoriale per la
RCA (estesasi successivamente anche alla responsabilità sanitaria, a seguito della L.
189/2012 — c.d. “Balduzzi”) non abbia ulteriori sviluppi mercé interventi governativi
propensi a supportare i predetti interessi.
Comunque sia, i presupposti concettuali e la metodologia operativa della medicina
legale, doverosamente promossi dalla SIMLA, non possono e non devono soggiacere a
imposizioni atecniche, quando non contrarie alla buona pratica valutativa. Queste Linee
Guida — non soltanto perché espressione della predetta società scientifica, ma
soprattutto perché frutto dei molteplici apporti medico-legali di respiro nazionale e di
contributi clinici intensamente dibattuti e giunti a unanime condivisione — rappresentano
un preciso segnale di autonomia e di neutralità culturale, che ho l’onore e la personale,
grande soddisfazione di introdurre con questo mio breve excursus storico.
Le notazioni autobiografiche non sono spinte da un desiderio autoreferenziale, ma
servono a dare la misura, concretamente vissuta, di quanti di noi hanno dedicato la vita
alla medicina legale italiana adoperandosi — in particolare negli ultimi decenni — nel
promuovere un profilo valutativo del danno alla persona continuamente aggiornato
all’evoluzione delle esigenze della society e del diritto: un profilo che, a mio giudizio,
risulta senz’altro ben riconoscibile in queste Linee Guida.
Potrei, anzi dovrei, fermarmi qui, ma ho il dovere di fare una autocritica: quella di
essere dicotomico. Ho infatti dedicato molto del mio tempo allo studio del danno
biologico e dei suoi addentellati, attivandomi e partecipando a redigere numerose guide,
ma — convinto dell’unitarietà di questo danno — scrivevo nel 1990: “le diverse
valutazioni, non solo nel ruolo, ma anche negli ambiti diversi, costituiscono il
presupposto dell’irrazionale convincimento di dovere attribuire un numero ad una realtà
biologica; irrazionalità di una entità statica in una entità non solo dinamica ma sopratutto
individuale [...]”. E spesso mi domandavo se “le tabelle servono a far divenire “perito”
chi perito non è”. L’irruenza giovanile mi spingeva a rifiutare questa irrazionalità palese,
ma la mia convinzione nichilistica veniva attutita dall’esperienza che, in un sistema
compromissorio, quale quello valutativo del danno, era comunque un limite — fino a che
non iniziarono a comparire non più “tabelle, ma guide”; di qui lo slogan “Una tabella
chiude, una guida orientativa apre”; ed ora possiamo addirittura parlare di Linee Guida ...
Consentitemi, in chiusura, una divagazione.
Per Aristotele, “i numeri esistono, certo, ma come pure e semplici astrazioni”: egli
effettua una netta distinzione fra sostanza (ciò che per esistere non ha bisogno di
null’altro all’infuori di sé) e accidente (ciò che per esistere ha bisogno di una sostanza cui
riferirsi). Così il libro, un qualunque oggetto, saranno sostanze proprio perché dotati di
esistenza autonoma; il blu o il marrone saranno accidenti perchè potranno esistere solo se
abbinati ad una sostanza”. Gli accidenti si trovano dunque ad avere un’esistenza che
potremmo definire “parassitaria”, ossia totalmente legata a una sostanza cui riferirsi, e
così Aristotele non esita a collocare i numeri tra gli accidenti: se a due libri con
caratteristiche differenti elimino via via le caratteristiche fisiche (colore, dimensioni ...)
alla fine, quando li avrò spogliati di ogni aspetto che li caratterizza — resteranno solo i
due libri, ossia i libri e il numero, ma se tolgo i libri quel due non ha più motivo di
esistere.
Diverso, per Platone, il valore dei numeri. Egli sostiene l’esistenza dei numeri
sganciata dalle sostanze: il due o il tre esistono non solo nelle cose materiali (sostanze)
che ne partecipano (due case, tre gatti...), ma come entità a sé stanti.
Certo, oggi a noi la concezione di Platone sembra molto improbabile. Ci
avvicineremmo dunque alla concezione aristotelica. Tuttavia, sorge un dubbio che
rimette in gioco la teoria platonica: e se nessuno contasse più, i numeri continuerebbero a
esistere? Con la definizione aristotelica infatti essi esistono come processo di astrazione
della mente umana e, se vi fosse un improvviso annichilimento della realtà, sembrerebbe
che, non contando più, i numeri dovrebbero sparire; ma è evidentemente un assurdo: 2 +
2 = 4 è vero anche senza che io lo pensi, e quindi pare aver ragione Platone: i numeri
hanno esistenza autonoma.
Fra Aristotele e Platone, il danno alla persona ...
LUIGI PALMIERI
PREFAZIONE

Nella seduta del Direttivo della SIMLA del 29 febbraio 2012 si decise, su impulso di
una proposta scritta fatta pervenire da diversi medici legali appartenenti alla Società, di
dar corso ad una nuova Guida per la valutazione del danno biologico, ad aggiornamento
di quella pubblicata sotto l’egida della Società (autori Marino Bargagna, Marcello
Canale, Francesco Consigliere, Luigi Palmieri e Giancarlo Umani Ronchi) la cui terza ed
ultima edizione risaliva al 2001.
L’incarico di promuovere la nuova Guida fu affidato a Luigi Palmieri e Giancarlo
Umani Ronchi, così da mantenere una continuità di impostazione concettuale con le tre
edizioni precedenti. Agli stessi fu dato mandato di contattare tutte le scuole italiane di
medicina legale, per ottenere il maggior coinvolgimento possibile della nostra disciplina.
Luigi Palmieri e Giancarlo Umani Ronchi diramarono quindi l’invito di partecipare
su scala nazionale, fornendo in questa fase preliminare anche dei suggerimenti operativi
e di suddivisione della materia, individuando i potenziali contributori.
Inoltre, Luigi Palmieri suggerì di privilegiare il lemma “danno alla persona” — che
compare nel titolo di questo testo — in luogo di “danno biologico”.
Tra il settembre e il novembre 2012, pervenuti i primi contributi da parte di alcune
scuole interessate all’iniziativa, giunse il momento di costituire un gruppo di lavoro, per
il passaggio dalla fase propositiva a quella operativa.
Sempre in base al predetto criterio furono invitati a partecipare ai lavori Ranieri
Domenici, Luigi Papi, Piergiorgio Fedeli e Giorgio Bolino, che già avevano collaborato
alle precedenti edizioni coordinate da Marino Bargagna, nonché Fabio Buzzi, come
primo sollecitatore dell’iniziativa e coautore di una Guida per la valutazione del danno
biologico di natura psichica, il cui impianto poteva armonicamente integrarsi con quello
delle Guide precedenti.
Per incentivare la collaborazione dei medici legali su scala nazionale furono quindi
organizzati due incontri-convegni, rispettivamente da Giancarlo Umani Ronchi (Roma,
febbraio 2013) e da Luigi Palmieri (Ischia, aprile 2013).
Furono anche interpellati gli istituti delle assicurazioni sociali: l’INPS aderì alla
richiesta, mettendo a disposizione alcuni dei suoi medici legali. In ultimo, ma non per
importanza, fu accolto positivamente il contributo di medici legali aderenti alla FAMLI.
Seguirono una serie di incontri operativi del gruppo di lavoro, di volta in volta
allargati ai diversi contributori, che si svolsero a Ferrara (giugno 2013), a Bologna
(ottobre 2013), a Roma (gennaio e marzo 2014), a Napoli (giugno 2014), a Pisa (luglio
2014), a Bologna (ottobre 2014 e gennaio 2015), a Pavia (febbraio 2015) e ancora a
Bologna (aprile 2015), quindi a Porto San Giorgio (maggio 2015) e infine a Firenze
(giugno 2015) e Bologna nel luglio 2015.
La bozza del testo è stata approvata in data 21 ottobre 2015 dal Direttivo della
SIMLA, in una seduta cui hanno partecipato Claudio Buccelli, Presidente, Mauro Bacci,
Mariano Cingolani, Onofrio De Lucia — Vicepresidente — Alessandro Dell’Erba,
Natale Mario Di Luca, Lucio Di Mauro, Vittorio Fineschi, Paola Frati, Francesco
Introna, Luigi Palmieri, Daniele Rodriguez, Patrizio Rossi, Roberto Salvinelli, Ascanio
Sirignano.
Il lavoro è stato portato a termine anche mercè il contributo di numerosi specialisti
(oltre 50) delle diverse branche mediche di interesse per ogni singolo capitolo: e i
nominativi di tutti i co-autori di estrazione medico-legale e clinica figurano nell’elenco
alfabetico precedentemente riportato, dopo l’organigramma del coordinamento del
gruppo di studio che ha curato l’elaborazione delle Linee Guida.
Precisiamo che queste Linee Guida si riferiscono esclusivamente al danno alla
persona di natura non patrimoniale, in ordine al quale sono stati presi in considerazione i
profili che, allo stato, caratterizzano la categoria del danno biologico. Si è anche trattato
di alcune fattispecie particolarmente attuali (il danno differenziale, il danno da ritardi
diagnostico in oncologia, il danno nell’età evolutiva e il danno nell’età avanzata, nonché
la perdita di chance e la c.d. “sofferenza morale” o altrimenti aggettivata) le quali hanno
reso sempre più complessa l’attività valutativa medico-legale.
L’impostazione concettuale generale e la metodologia dell’accertamento e della
prova del danno sono trattate nei primi quattro capitoli della Parte Generale, mente il V
ed il VI capitolo di questa parte sono dedicati alle molteplici sfaccettature della
sofferenza e alle diversificate e spesso divergenti proposte valutative affacciate al
riguardo negli ultimi anni in alcuni ambienti accademici e professionali medico-legali.
Alla parte generale, che racchiude questi primi capitoli, segue la parte sistematica,
nella quale sono catalogate le condizioni menomative che sono sembrate di maggior
interesse per la pratica valutativa attuale, che da qualche tempo si esplica non soltanto su
condizioni post-traumatiche, ma, sempre più spesso, su molte altre condizioni
patologiche, spontanee e iatrogene, specie da che il contenzioso per responsabilità
sanitaria ha assunto la dimensione ben nota al nostro settore operativo.
La catalogazione e la percentualizzazione di tali condizioni può inoltre tornare utile
anche in ambiti valutativi diversi da quelli della R.C. (es.: polizze per invalidità da
malattia, malattie non tabellate in ambito INAIL, invalidità di diverse connotazioni
socio-previdenziali, etc.), nel cui contesto la parametrazione del danno biologico può
rappresentare un utile punto di riferimento sul quale modulare, in termini — come già
detto — più o meno indicativi e non tassativi, l’entità delle condizioni menomative da
modularsi consensualmente alle declinazioni categoriali dell’ambito
giuridico/assicurativo di specifico riferimento.
Dell’impostazione della catalogazione, strutturata prevalentemente per funzioni si
dirà nel capitolo I della Parte Generale. Qui pare sufficiente ricordare soltanto che anche
l’ultima Guida dell’American Medical Association (2009) è stata prevalentemente basata sul
concetto di funzione, prendendo anche ispirazione dall’ICF, poiché le precedenti versioni
presentavano delle criticità, con correlati difetti di validità, in parte dovuti ad “inadequate
attention to functional assessment”.
Ma la scelta di valorizzare la funzione perduta non è dipesa da un’esterofilia — che
potrebbe essere del tutto fuori luogo, almeno nella misura in cui gran parte dei
presupposti valutativi americani dell’impairment non collimano con il nostro sistema
valutativo del danno biologico — bensì dalla altrimenti ben fondata esigenza di
valorizzare quelli che sono definiti gli aspetti dinamico-relazionali del danno biologico.
Nella parte generale della Guida si affronta la contrapposizione danno statico/danno
dinamico, che risale ai primordi della dottrina del danno biologico. Secondo quelli che
furono già i primitivi orientamenti pisani — ed in accordo con i precetti del Decalogo
SIMLA e con le definizioni recepite anche sul piano normativo — il danno quantificato
in queste Linee Guida include gli aspetti dinamico-relazionali comuni a tutti. Del resto,
funzione e salute sono concetti strettamente correlati: la salute implica il “funzionamento
individuale” nelle attività della vita quotidiana ed all’interno dei comuni contesti sociali.
Molti dei particolari innovativi, rispetto alle precedenti guide, hanno proprio a che
fare con il preminente interesse riposto negli aspetti disfunzionali delle menomazioni
catalogate. Così, dove è stato possibile (ad esempio nelle patologie di natura neurologica,
demenze incluse), ci si è ispirati alle scale cliniche, come base per la percentualizzazione
del danno funzionale. Ad es. si è dedicata una particolare attenzione alle turbe sensoriali:
in particolare all’olfatto e al gusto, introducendo un sensibile incremento dei “classici”
valori tabellari. D’altra parte, diverse patologie (come disturbi del sonno, cefalee, obesità,
dolore, tatto, sindrome algodistrofica, connettivopatie e dermopatie) sono state inserite ex
novo. Ai disturbi psichici è stato dedicato uno spazio comparativamente assai più ampio
rispetto alle altre guide precedenti, non soltanto per la necessità di rimodellare il catalogo
secondo le indicazioni del DSM5, ma, soprattutto, con l’intendimento di riservare alle
alterazioni delle funzioni mentali l’attenzione che esse meritano nel contesto valutativo
del danno alla persona, anche in ossequio alla necessità di superare la dicotomia tra
danno biologico al soma ed alla psiche.
Tutto ciò ha portato a catalogare ben 928 voci, che sono state riassunte
schematicamente nell’ultima parte del testo strutturata secondo l’ordine dei capitoli e
realizzata mediante l’utilizzo di un apposito database, che ha inoltre consentito, in fase di
elaborazione del testo, la comparazione di tutte le menomazioni elencate e le relative
percentuali, allo scopo di ricercare il miglior equilibrio valutativo.
A differenza che in altre guide la trattazione è stata dedicata esclusivamente al
danno alla persona che l’attuale contesto normativo e giurisprudenziale colloca nell’area
della responsabilità civile per il danno non patrimoniale, con particolare riferimento per
quello di natura biologica, pertinente alle competenze accertative e valutative della
medicina legale.
Non sono state quindi prese in elettiva considerazione né le declinazioni connotate
in chiave patrimoniale, come la riduzione della capacità lavorativa (come
tradizionalmente intesa secondo una tralatizia — e comunque aggiornanda —
consuetudine medico-legale), in ragione della sua prevalente consistenza probatoria
economica (pretesa da ormai costante giurisprudenza di Cassazione), né quelle dominate
da vissuti soggettivi di insufficientemente definita configurazione giuridica e/o di
ambigua percepibilità clinica e, quindi, medico-legale, come ad esempio la sofferenza
(intima, morale, psico-fisica, etc.).
Né si è ritenuto di trattare dei criteri metodologici e dei parametri percentuali
utilizzati in alcuni settori assicurativi, pubblici (INAIL) o privati (polizze per invalidità
da infortuni o da malattia, o altri consimili prodotti del mercato assicurativo, nelle quali i
parametri percentuali di riferimento sono predeterminati contrattualmente in apposite
tabelle stipulate “per adesione”). Questa è essenzialmente l’impostazione con la quale si
confronterà chi utilizzerà le Linee Guida, magari sentendosi inizialmente un po’ a disagio
per alcune mutazioni “de novo” dei presupposti concettuali e numerici che era abituato ad
usare, in quanto da tempo profondamente introiettati nel proprio modus operandi.
Siamo comunque certi che in poco tempo si avrà modo di cogliere e (è nostro forte
auspicio) apprezzare il sotteso sforzo di adeguamento al profilo acquisito dal danno alla
persona in questi ultimi anni, attraverso il diritto vivente implementato dalla più attenta
ed equilibrata giurisprudenza e le più recenti proposte concettuali e pratiche formulate
dalla componente neutrale ed equanime dei medici legali che si riconosce nella SIMLA.

FABIO BUZZI RANIERI


DOMENICI
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PARTE GENERALE
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Capitolo I
PRINCIPI ISPIRATORI E STRUTTURA DELLE LINEE GUIDA

I.a. La classificazione per funzioni. — I.b. Gli aspetti dinamico-relazionali del danno biologico. — I.c. Il
danno biologico “statico” e “dinamico”. — I.d. La prova e la percentualizzazione del danno biologico. — I.e.
Aggiornamento delle percentuali e ampliamento del catalogo delle menomazioni. — I.f. Indicazioni meto-
dologiche per la valutazione di peculiari fattispecie di danno. — I.g. Le tariffazioni percentuali di diversa
matrice. — I.h. La declinazione della compromissione della capacità lavorativa. — I.i. Conclusioni

I.a. La classificazione per funzioni

In queste Linee Guida, differentemente dall’impostazione seguita da altre proposte


di percentualizzazione del danno alla persona ad oggi formulate, è stata adottata una
classificazione delle menomazioni che privilegia quanto più possibile gli aspetti funzio-
nali, rispetto a quelli anatomici. A questi ultimi si è fatto necessario riferimento per esiti
di amputazioni di arti e loro parti, di exeresi chirurgiche di organi e di altre perdite
corporee distrettuali, peraltro modulandone sempre la percentualizzazione con parti-
colare riguardo per le loro ripercussioni sugli aspetti dinamico-relazionali di comune
appartenenza ad ogni individuo nel nostro contesto sociale.
Del resto, secondo la concettualizzazione adottata prima nell’ambito normativo
dell’INAIL (D.Lgs. n. 38/2000) e poi in quello della R.C.A. (L. n. 27/2001 e Testo
Unico delle Assicurazioni Private — T.U.A.P. — di cui al D.Lgs. n. 209/2005 e succ.
mod.), il danno biologico comprende per definizione gli aspetti dinamico-relazionali,
espressamente richiamati come componenti imprescindibili dello stesso, secondo la
seguente descrizione: “Per danno biologico si intende la lesione temporanea o permanente
all’integrità psico-fisica della persona suscettibile di accertamento medico-legale e che
esplica un’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali
della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercussioni sulla sua capacità
di produrre reddito”.
Anche la recente sentenza delle SS.UU. civili n. 15350 del 22/07/2015 ha ribadito
“... la portata tendenzialmente onnicomprensiva del danno biologico, confermata dalla
definizione normativa adottata del Dlgs. n. 209/2005.” e ha ricordato che “... in esso sono
ricompresi i pregiudizi attinenti agli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneg-
giato.”
La classificazione per funzioni, oltre a conferire il dovuto risalto agli aspetti
dinamico-relazionali, ha l’ulteriore vantaggio di avvicinare, concettualmente, la meto-
dologia di valutazione medico-legale del danno biologico proposto in queste Linee

di F. Buzzi
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4 PARTE GENERALE

Guida ai criteri valutativi propri di altri settori della medicina, in particolare quella
riabilitativa: un settore che utilizza diversi sistemi classificativi più o meno complessi
(dall’I.C.F. a score numerici basati su parametri di tipo eminentemente funzionale,
richiamati e utilizzati — ove utili — anche in questa sede) prendendo a riferimento le
attività quotidiane comuni a tutti (alimentarsi, espletare le funzioni fisiologiche e l’igiene
personale, deambulare, cambiare postura, comunicare e relazionarsi, etc.). Anche a
mente della sopra menzionata definizione del danno biologico, queste attività sono state
implicitamente, quando non esplicitamente, tenute in prioritaria considerazione nella
percentualizzazione del danno biologico corrispondente alle menomazioni qui catalo-
gate.
È il caso di ricordare che la classificazione per funzioni è stata adottata anche
nell’ultima edizione della Guida dell’American Medical Association (“Guides to the
Evaluation of Permanent Impairment”, AMA, 2009), nella cui parte introduttiva è stato
espressamente precisato l’intento di superare le criticità delle precedenti edizioni,
dovute ad “inadequate attention to functional assessment”, soggiungendo l’importanza
delle limitazioni nelle attività della vita quotidiana (ADL), del resto già evidenziata nella
precedente edizione del 2001.
Ad onor del vero, ancor molto prima, nel barème francese del Melennec risalente
agli anni ’80, oltre ai parametri percentuali, erano state previste cinque classi funzionali.

I.b. Gli aspetti dinamico-relazionali del danno biologico

Notoriamente, il danno biologico è una delle categorie che compongono il danno


non patrimoniale, per cui, prima di entrare nei dettagli che caratterizzano l’accerta-
mento e la valutazione del medesimo in questo testo, è opportuno qualche sintetico
richiamo anche a quella che ci piace definire la “declinazione morale” del danno alla
persona, tenendo conto delle sfaccettature che essa ha assunto negli ultimi anni, nel
corso dei quali il classico danno morale, di primigenia matrice codicistica, è stato
interpretato in forme alquanto variegate
Nulla si dice del danno morale nel T.U.A.P., quasi che il settore della RCA (ma,
successivamente, anche quello della responsabilità medica, confluito nel predetto per
quanto riguarda i profili valutativi, mercé la c.d. “legge Balduzzi”, n. 189/2012)
preferisse ignorarlo o, comunque, lasciarlo nell’indeterminatezza.
Sta di fatto che le note sentenze delle SS.UU. civili del novembre 2008 non hanno
mancato di intervenire tutt’altro che marginalmente in quest’area del danno non
patrimoniale, definendo il danno morale come “sofferenza morale senza ulteriori con-
notazioni in termine di durata”, soggiungendo peraltro che: “deve tuttavia trattarsi di
sofferenza soggettiva in sé considerata, non come componente di più complesso pregiudizio
non patrimoniale”. Inoltre, in queste sentenze sono comparsi i variegati concetti di
“sofferenza morale”, “dolore intimo sofferto, senza degenerazioni patologiche della soffe-
renza” e anche “sofferenza psichica, provata dalla vittima di lesioni fisiche”.
Si è giunti inoltre a prospettare che il danno morale, ove abbia come presupposto
un danno biologico, possa essere ricompreso in quest’ultimo sul piano risarcitorio, ad
evitare incongrue duplicazioni del ristoro economico.
Tuttavia, numerose sentenze della Cassazione Civile successive a quelle delle
SS.UU. hanno poi riaffermato l’autonoma risarcibilità del danno morale, sia in assenza
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PRINCIPI ISPIRATORI 5

di un danno biologico, sia in compresenza del medesimo, qualora vi si aggiungano


patimenti e mortificazioni della dignità e del modo di sentire, di essere e di agire
dell’individuo ad opera di costrizioni imposte ab extrinseco: tutte condizioni il cui
risarcimento deve di regola basarsi sul disvalore e la portata offensiva dell’illecito,
piuttosto che sulla percezione personale e sulla soggettiva rappresentazione del dan-
neggiato.
Tali sentenze hanno non soltanto utilizzato “a piene mani” il classico danno
morale, ma hanno pure ripreso a declinare, in maniera del tutto esplicita, le “componenti
esistenziali del danno” — che le SS.UU. avevano cercato di “mettere fuori gioco” —
escogitando una disinvolta ibridazione concettuale: cioè prendendo surrettiziamente a
prestito (auspichiamo in via soltanto occasionale) gli aspetti dinamico-relazionali, che
per definizione normativa, appartengono al danno biologico, e innestandoli in una (in
tal modo rivitalizzata) dimensione dell’esistenzialità.
Questa ibridazione risulta evidente nel seguente passaggio della sentenza n.
20292/2012 (Cass. Civ., Sez. III, del 20/11/2012), nel quale la Suprema Corte ha ripreso
la “classica tripartizione” del danno non patrimoniale, affermando che: “... il danno
biologico (cioè la lesione della salute), quello morale (cioè la sofferenza interiore) e quello
dinamico-relazionale (altrimenti definibile esistenziale e consistente nel peggioramento
nella condizioni di vita quotidiane, risarcibile nel caso in cui l’illecito abbia violato diritti
fondamentale della persona) costituiscono pregiudizi non patrimoniali, ontologicamente
diversi e tutti risarcibili”.
Secondo questa impostazione gli aspetti dinamico-relazionali acquisirebbero una
propria consistenza ontologica, non essendo più “soltanto” elementi costitutivi del
danno biologico, ma configurando addirittura un autonomo “danno dinamico-
relazionale”, da risarcirsi separatamente e ulteriormente rispetto al danno biologico e al
danno morale.
In questo sempre più complesso e variegato contesto del danno non patrimoniale,
c’è da chiedersi se, una volta quantificato e risarcito il danno biologico scontatamente
comprensivo degli aspetti dinamico-relazionali comuni a tutti, l’ulteriore risarcimento di
tali aspetti, ammantati di sembianze esistenziali, costituisca o meno una duplicazione
risarcitoria.
Quel che è certo è che — a monte di tutto ciò — alla medicina legale compete ex
lege l’accertamento e la valutazione del danno biologico “che esplica un’incidenza
negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del
danneggiato” ed è questa la indefettibile base concettuale sulla quale si fondano queste
Linee Guida, le cui percentualizzazioni comprendono appunto la predetta incidenza
negativa delle menomazioni sulle attività quotidiane comuni a tutti.
Del resto, sugli aspetti dinamico-relazionali successive indicazioni della Cassazione
(Sez. III, n. 1361 del 23/01/2014), che hanno valore non soltanto sul piano risarcitorio,
ma anche su quello medico-legale, hanno precisato che: “... in presenza di una
liquidazione del danno biologico che contempli, in effetti, anche una negativa incidenza
sugli aspetti dinamico-relazionali, è correttamente da escludersi la possibilità che, in
aggiunta a tale titolo già determinato, venga attribuito un ulteriore ammontare a titolo
(anche), di danno esistenziale”.
È il caso di precisare che in queste Linee Guida, nel modulare la percentualizza-
zione del danno si sono tenuti in debito conto gli effetti invalidanti del dolore
nocicettivo, dell’impatto (anche psicologico), delle terapie sintomatiche e sostitutive, dei
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6 PARTE GENERALE

devices protesici intra- ed extra-corporei, delle amputazioni, degli importanti inesteti-


smi, della compromissione dell’omeostasi psichica e della cenestesi, dei deficit del
funzionamento personale e sociale, immancabilmente connessi a talune menomazioni,
specie di elevata entità e complessità.
Di conseguenza, nella perdurante assenza di formali e inequivoche definizioni
normative e/o di chiare statuizioni ad hoc delle Corti superiori, si è ritenuto che, allo
stato, manchino indicazioni/presupposti giuridici dotati di sufficiente autorevolezza e
chiarezza, in base ai quali poter predisporre un’attendibile metodologia per la valuta-
zione della sofferenza, come ad oggi variamente definita in ambito giurisprudenziale e
altrettanto variamente delineata in alcune proposte medico-legali.
Sul piano storico è il caso di ricordare che alcune analoghe proposte erano state illo
tempore formulate — sia in campo medico-legale che in campo giuridico — per la
quantificazione del danno esistenziale, quando questo era particolarmente in auge, ma
non sono state tenute in alcun conto dalla giurisprudenza, che ha mantenuto fermo il
criterio equitativo.
L’argomento della sofferenza, essendo piuttosto complesso, sarà elettivamente
ripreso nel capitolo V di questa Parte Generale.
D’altronde, come dianzi precisato, in queste Linee Guida si tratta del danno
biologico che ha fondatezza clinica e che è pertanto suscettibile di accertamento
medico-legale, e non di altre condizioni — definibili più o meno “nominalistiche”
secondo le SS.UU. del 2008 — che giurisprudenza e dottrina hanno via via versato (e
molto probabilmente verseranno ancora) nel contenitore del danno non patrimoniale.

I.c. Il danno biologico “statico” e “dinamico”

A proposito di questa distinzione si deve innanzitutto ricordare che parte della


dottrina giuridica e qualche sporadica sentenza hanno ritenuto che il danno biologico
di cui alla definizione riportata all’inizio di questo capitolo — cioè suscettibile di
apprezzamento medico-legale e comprensivo degli aspetti dinamico-relazionali — sia da
considerarsi di natura meramente “statica” e sia pertanto insufficiente a fungere da
“pilastro portante” del risarcimento delle lesioni all’integrità psico-fisica della persona.
Si tratta di un retaggio piuttosto arcaico, se non altro perché, segnatamente mercé
la valorizzazione degli aspetti dinamico-relazionali, il danno biologico è venuto prati-
camente a coincidere con quello che veniva definito — specie in campo giuridico —
“danno alla salute”: un concetto sul quale ci si soffermerà nel successivo capitolo di
questa Parte Generale.
Pertanto, non ha più ragion d’essere l’idea che il danno biologico accertato e
quantificato in sede medico-legale abbia natura meramente statica, segnatamente nella
misura — caratterizzante queste Linee Guida — in cui le menomazioni sono oggetto di
apprezzamento sul piano prettamente funzionale, cioè dinamico-relazionale, come
trapela costantemente dalle descrizioni che precedono le percentualizzazioni.
Del resto, già dalla metà del secolo scorso l‘elaborazione concettuale della validità
formulata da Cesare Gerin aveva iniziato ad indirizzare la medicina legale in questo
senso, innovando i presupposti di genesi infortunistica sociale fino allora utilizzati.
Ad onor del vero, già qualche anno prima Antonio Cazzaniga aveva coniato il
concetto di “efficienza sociale”, in buona sostanza antesignano degli aspetti dinamico-
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PRINCIPI ISPIRATORI 7

relazionali qui in discussione e di un potenziale passaggio dall’ “homo faber” all’ “homo
socius “.
Questo passaggio è stato autorevolmente vidimato dalla famosa sentenza n. 184/
1986 della Corte Costituzionale, per completarsi con la più volte ricordata definizione
del danno biologico, come comprensivo degli aspetti dinamico-relazionali.

I.d. La prova e la percentualizzazione del danno biologico

In logica conseguenzialità con tali presupposti si è ritenuto opportuno dedicare il


capitolo II della Parte Generale essenzialmente alla prova tecnica del danno biologico:
una prova che è appunto prerogativa del medico legale acquisire, descrivere e ponde-
rare, lasciando sensatamente ad altri la gestione delle dianzi menzionate, più o meno
“nominalistiche” categorie che allo stato gravitano nell’area del danno non patrimo-
niale.
Acquisitane la prova, è ulteriore compito del medico legale stimarne caratteristiche
ed entità in base a presupposti indubbiamente convenzionali, ma caratterizzati da
rigore, uniformità metodologica e interdipendenza proporzionalistica, avendo sempre
come guida il fondamentale principio che le espressioni tabellari percentuali (a diffe-
renza che gli ambiti infortunistici sociali e privati) hanno valore essenzialmente indica-
tivo e devono essere applicate in maniera duttilmente modellata rispetto alle caratteri-
stiche biologiche individuali, variamente cangianti secondo l’età, il genere e lo stato
biologico anteriore, dipendentemente dal quale le disfunzioni somato-psichiche pos-
sono essere più o meno compensate/ assorbite, ovvero amplificate/esasperate.
È infatti ovvio che, esiti di lesioni apparentemente consimili sul piano eziologico e
clinico-nosografico si esprimono in forme quali-quantitativamente molto differenti in
soggetti caratterizzati da substrati biologici diversi.
Per agevolare un’applicazione sufficientemente flessibile delle percentuali, dipen-
dentemente dai succitati presupposti, si è privilegiata una loro strutturazione per fasce,
indicando — come già accennato — solo pochi valori fissi, essenzialmente rappresen-
tativi di taluni archetipi di perdite anatomiche o funzionali, tra l’altro atti a fungere da
parametri di riferimento per la graduazione in forma proporzionale di deficit di minor
portata invalidante.
Le fasce percentuali sono state mantenute di ampiezza né troppo ristretta, né
troppo ampia, ad evitare da un lato eccesive discrezionalità e, dall’altro, facili conflit-
tualità: queste ultime notoriamente agevolate da range numerici troppo estesi.
Va anche detto che le fasce consentono di realizzare quella prima fase di perso-
nalizzazione medico-legale (quella risarcitoria sta in altra categoria) del danno che è
dovuta dipendentemente dallo stato anteriore, dall’età, dal genere e da altre caratteri-
stiche biologiche del danneggiato. Diversamente, le Linee Guida scadrebbero in una
rigida tabellazione di stampo infortunistico.
Ovviamente il danno biologico così stimato può ben essere oggetto di ulteriore e
diversa personalizzazione, ove foriero di comprovate, oggettivabili e peculiari alterazioni
dell’assetto dinamico-relazionale e della cenestesi del danneggiato, eventualmente me-
ritevoli di descrizione da parte del valutatore e di compensazione economica da parte
del liquidatore, secondo (gli invero mutevoli) presupposti maggiorativi del risarcimento,
commentati al precedente punto 1.b.
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8 PARTE GENERALE

Il duttile utilizzo delle fasce percentuali è particolarmente raccomandato per le


menomazioni di più elevata entità invalidante, che implicano notoriamente maggiori
difficoltà valutative, specie se lo stato anteriore era ex ante deteriorato per cui tali fasce
sono state tenute piuttosto ampie.
Anticipando concetti più approfonditamente sviluppati nel capitolo IV della Parte
Generale, si deve soggiungere che il quantum percentuale di invalidità che, per quanto
possa crescere la consistenza economica del risarcimento al crescere della percentuale
del danno biologico — soprattutto per le invalidità più elevate e ad espressione
multi-funzionale, che possono avere effetti devastanti sugli aspetti dinamico-relazionali
e sulle attività della vita quotidiana — spesso non è in grado di “rendere effettiva
giustizia” alle privazioni sofferte dal danneggiato.
Questo è uno dei motivi che inducono a raccomandare fortemente l’integrazione
per via descrittiva della dimensione numerica, aggiungendovi ragguagli atti a esplicitare
nel dettaglio le attività di vita quotidiana non più, o molto difficoltosamente espletabili
autonomamente, la cui compromissione è stata regolarmente richiamata e considerata,
in particolare per le menomazioni di grado particolarmente elevato.
In quest’ottica si sono doverosamente valorizzate anche le già discusse componenti
dolorose, specie quando la loro portata nocicettiva risulti tale da esorbitare gli effetti
algogeni, consuetamente correlati a determinate menomazioni, accentuandone signifi-
cativamente il quadro disfunzionale, oltre che nei casi in cui essa costituisca di per sé
una vera e propria, autonoma menomazione, come emblematicamente si verifica nella
sindrome algodistrofica (alias CRPS), alla quale è stato dedicato uno specifico paragrafo.
Pertanto, ove nella dianzi commentata sofferenza psicofisica si volessero ricom-
prendere anche siffatte implicazioni dolorose, precisiamo che in queste Linee Guida
esse sono state regolarmente valorizzate sia all’interno delle voci catalogate, e delle
corrispettive percentuali, qualora connaturate con la menomazione funzionale, sia
aggiuntivamente, qualora dotate di effetti invalidanti autonomi e clinicamente identifi-
cabili. Così si è fatto per il dolore, ma anche per il tatto, che ha un profilo fisio-
patologico e clinico affine a quello del dolore e che si è cercato di trattare (per la prima
volta) in forma specifica.
Si è inoltre affrontata in maniera ampia e dettagliata la questione della valutazione
delle patologie d’organo, specie per soddisfare le peculiari esigenze valutative connesse
alla quantificazione del danno iatrogeno nel settore della responsabilità medica: un
settore notoriamente caratterizzato da contenuti largamente disomogenei rispetto a
quelli di natura traumatologica che hanno ad oggi attirato il maggior interesse delle
guide medico-legali, finora prevalentemente finalizzate ad assistere l’esperto nella
valutazione di fattispecie per lo più derivate da sinistri stradali, infortuni e malattie
professionali.
Al predetto scopo, stante la molteplicità dell’eziologia e della tipologia delle
patologie d’organo e sistemiche, ci si è costantemente avvalsi sia dei criteri diagnostici
e classificativi versati nella letteratura dalle società scientifiche, sia dell’apporto diretto
di numerosi specialisti, che figurano in prima persona come coautori in tutti i capitoli
della parte valutativa, ai quali hanno conferito fondamentali contributi di scienza e di
esperienza ai fini sia classificativi, sia quali-quantificativi.
Pur essendo le fattispecie qui censite molto numerose (più di 900), il catalogo non
poteva evidentemente ricomprendere l’intera gamma delle condizioni invalidanti, specie
se di sporadico interesse medico-legale. Per la valutazione di tali fattispecie resta d’altra
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PRINCIPI ISPIRATORI 9

parte valido il classico criterio di analogia/equivalenza rispetto a quelle censite e


assonanti rispetto al loro profilo disfunzionale,
In ordine alle descrizioni propedeutiche alle indicazioni percentuali è opportuna
qualche essenziale precisazione se non altro perché — differentemente dai sistemi
espositivi adottati in altre guide — si è cercato di evitare quelle definizioni, eccessiva-
mente vaghe ed ambigue, quali “fino a”, “inferiore a”, o “superiore a”, spesso prive di
soglie numeriche e, di conseguenza — specie ove inaccettabilmente ampie (ad es.: >
60%, ≤ 10%) — tali da prestarsi a quelle già accennate, eccessive discrezionalità
applicative (infatti, nel primo esempio è ricompreso anche il 100% e nel secondo si può
scendere fino allo 0), che possono ingenerare strumentali posizioni al rialzo, o al ribasso,
dipendentemente da contingenti partigianerie.
Si è inoltre cercato di contenere il più possibile quelle locuzioni piuttosto generi-
che, ma di frequente utilizzo nei barèmes finora pubblicati, quali “esiti di ...”, “postumi
di ...”, etc. salvo corredarli di precisazioni descrittive di carattere funzionale, ad evitare
valutazioni formulate su basi cliniche inconsistenti, o insufficientemente precise. D’altra
parte, in queste Linee Guida è stato dato ampio spazio all’inquadramento eziopatoge-
netico, nosografico, semeiologico e diagnostico di tutte le voci tabellate, in assenza del
quale non è materialmente possibile formulare una quantificazione medico-legale del
danno biologico in linea con gli standard clinici di qualità ormai adottati da tutte le
società scientifiche.

I.e. Aggiornamento delle percentuali e ampliamento del catalogo delle menomazioni

Privilegiando gli aspetti di funzionalità che — come già precisato — improntano le


componenti dinamico-relazionali caratterizzanti l’attuale profilo del danno biologico, ne
è necessariamente derivata una riscrittura di alcuni valori percentuali.
Ciò è avvenuto specie per le menomazioni che nelle guide finora pubblicate erano
rimaste “ferme” a parametrazioni sostanzialmente risalenti a quelle congetturate ai
tempi in cui vigeva, o faceva ancora sentire una forte influenza, l’obsoleto riferimento
alla capacità lavorativa generica (della quale si tratterà nel paragrafo 4): una dimensione
che — come già detto — era propria dell’ “homo faber”.
A tale dimensione — basata su indifferenziate attitudini di indole “meccanicistica”,
caratterizzate da un forte ancoraggio con l’utilizzo prettamente fisico alle funzioni
muscolo-scheletriche, nervose e sensoriali — erano totalmente sconosciute quelle
componenti dinamico-relazioni del danno biologico più volte qui sottolineate.
Questo condizionamento è tuttora percepibile, sotto traccia, in diversi parametri
percentuali nel tempo automaticamente recepiti in ambito valutativo civilistico, nono-
stante che pure l’ergonomia veda ormai da alcuni decenni come protagonista il c.d.
“homo cyberneticus” e che, ai fini risarcitori, il baricentro sia ormai rappresentato dall’
“homo socius”, caratterizzato da valenze prassiche e comunicative di natura dinamico-
relazionale, che sovrastano decisamente quelle basata sulla grezza fisicità manuale e
locomotoria.
Di conseguenza, in queste Linee Guida diverse percentuali tradizionalmente
commisurate ai succitati presupposti sono state ridotte; sono state invece incrementate
diverse percentuali assegnate a menomazioni che interferiscono con funzioni ad elevata
interazione ambientale e sociale. Ad esempio, quelle di tipo psico-relazionale, proprio-
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10 PARTE GENERALE

cettivo e nocicettivo, fisionomico, comunicativo e sensoriale, o che implicano in maniera


scontata e costante importanti alterazioni dell’omeostasi psicofisica e della cenestesi.
Soltanto a titolo esemplificativo, ci limitiamo a ricordare talune menomazioni della
vista, dell’udito, dell’equilibrio, dell’olfatto/gusto, i deficit del tatto, molte compromis-
sioni della sfera genito-sessuale e delle fattezze estetiche individuali, finora alquanto
trascurate, o sottostimate in altre guide/tabelle.
Una funzione che ha meritato un radicale riassetto è quella estetica, in ragione della
singolare portata dei disagi personali e delle limitazioni relazionali regolarmente inne-
scati dalle menomazioni fisionomiche, in ispecie quelle più severe.
I nocumenti estetici sono stati radicalmente riscritti sia sul piano classificativo, sia
sul piano quantificativo, fino a raggiungere un livello invalidante tabellare del 65%, con
possibilità di andare anche oltre, ove al complessivo sovvertimento delle fattezze
corporee (ad es. negli esiti di ubiquitarie ustioni da fiamma libera), si aggiungano
importanti deficit funzionali, dovuti agli effetti aderenziali e retraenti delle cicatrici.
Percentuali del genere tendono ad avvicinarsi a quella peculiare condizione del c.d.
“ritiro sociale”, inserita in alcune proposte di quantificazione della sofferenza, varia-
mente definita, in aggiunta alla quantificazione percentuale del danno biologico, mentre
— come già precisato — queste Linee Guida considerano questa, e altre privazioni
personali e relazionali non rientranti strictu sensu nell’area del danno morale classica-
mente inteso, come incluse nelle componenti dinamico-relazionali ordinariamente
connesse con quella determinata tipologia menomativa, percentualizzata come del
danno biologico.
Le menomazioni psichiche, spesso incongruamente accomunate a quelle del si-
stema nervoso centrale, sono state oggetto di una catalogazione di ampiezza sconosciuta
alle altre guide e, soprattutto, doverosamente aggiornata rispetto ai sistemi classificativi
psichiatrici del PDM e del recente DSM-5.
In maniera radicalmente, quanto razionalmente innovativa, sono stati affrontati
anche due versanti molto attuali del danno alla persona, che pongono spesso notevoli
difficoltà valutative, cioè il danno biologico in età evolutiva e in età avanzata: quest’ul-
timo allo stato particolarmente importante, a motivo del progressivo invecchiamento
della popolazione.
A queste fattispecie — sulle quali ci si soffermerà sommariamente tra breve — sono
stati dedicati due specifici capitoli a contenuto clinico e metodologico, comprendenti
molteplici indicazioni di concreta valenza prasseologica.
Analoga trattazione a carattere metodologico e pratico è stata dedicata al danno da
perdita di chance, particolarmente importante con riferimento al problema valutativo
degli effetti del ritardo diagnostico in campo oncologico: una fattispecie che, assieme
“vexata quaestio” della sofferenza, comporta singolari sfide concettuali sul piano
metodologico medico-legale.
Infine, teniamo a precisare che il profilo metodologico che ha ispirato queste Linee
Guida si è conformato alle raccomandazioni sapientemente formulate nell’analogo testo
precedentemente curato, sempre sotto l’egida della SIMLA, da Bargagna M. et al.
(Giuffrè, 2001), in un articolato decalogo, ivi inserito nel capitolo dedicato all’ “Uso
della Guida”.
In esso si invitava innanzitutto il medico legale a non limitarsi a fornire soltanto
aride percentuali — sottolineandone più volte il valore orientativo, e non tassativo —
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PRINCIPI ISPIRATORI 11

raccomandando di aggiungere “la descrizione dei difetti”, segnatamente in caso di


menomazioni di rilevante entità.
Consensualmente a queste raccomandazioni, in queste Linee Guida sono stati
particolarmente valorizzati tutti quegli aspetti descrittivi e valutativi definibili come
“extra-percentualistici”, quali: la possibilità di sviluppare funzioni adattative e compen-
sative rispetto alla menomazione; l’utilizzo di devices e ausili protesici e d’altra natura;
la compromissione dello svolgimento delle attività della vita quotidiana; la necessità di
assistenza continuativa da parte di terzi; la coartazione delle attività comunicative e
relazionali, etc.
Sempre in linea con il predetto decalogo — come già accennato — si è cercato di
quantificare in termini numerici sufficientemente flessibili le menomazioni più drasti-
che, tenendo debito conto che esse possono essere spesso influenzate da numerosi
fattori extra-individuali (ad es. il contesto famigliare, abitativo e sociale, l’assistenza a
domicilio, o in strutture protette, etc.) che, dipendentemente dal loro livello quali-
quantitativo, sono sovente in grado di influenzare in variabile misura la compromissione
dell’autonomia personale.

I.f. Indicazioni metodologiche per la valutazione di peculiari fattispecie di danno

Per quantificare adeguatamente le condizioni menomative di natura iatrogena


venutesi a sovrapporre su uno stato anteriore più o meno già compromesso da
pregiudizi idiopatici, o anomalie anatomo-funzionali oggetto di prestazioni sanitarie
incongruamente attuate, da qualche tempo è invalso il ricorso a percentualizzazioni
basate sul c.d. “danno differenziale”, o danno “per differenza”, in ambito giuridico
definito anche “danno incrementativo”.
La giurisprudenza, non soltanto di merito (Tribunale di Milano, Sez. I Civ., n.
13822 del 30/10/2010), ma anche della Cassazione Civile (Sez. III, n. 6341 del
19/03/2014), ha finora accolto con favore questo criterio, ritenendo risarcibile la
differenza tra il corrispettivo economico assegnabile allo stato anteriore già menomato,
come se si trattasse di un danno preesistente da matrice naturalistica, e il corrispettivo
economico assegnabile al peggioramento biologico arrecato al predetto stato dalla
prestazione sanitaria concorsualmente peggiorativa.
Va da sé che se il nocumento iatrogeno non insiste sulla stessa funzione che è stata
oggetto della prestazione sanitaria, risultando del tutto indipendente dallo stato ante-
riore, il criterio del danno differenziale non può trovare applicazione.
Come si tratterà in maniera convenientemente argomentata e dettagliata nel
capitolo VIII della Parte Generale, dedicato alla metodologia valutativa nei soggetti in
età avanzata, questo criterio non è applicabile ove il danno complessivo dipenda non da
condizioni invalidanti già compiutamente in essere, bensì da quello stato di particolare
fragilità/vulnerabilità che è proprio dell’anziano.
Infatti, queste persone hanno mediamente una minor resilienza e precarie capacità
di adattamento e di recupero, specie a fronte di variazioni dello stato anteriore arrecate
repentinamente ab estrinseco, di talché queste ultime giungono a determinare drastiche
compromissioni dell’omeostasi psico-fisica, anche quando la menomazione derivata
dall’illecito sia di contenuta gravità clinica e di circoscritta estensione anatomica.
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12 PARTE GENERALE

In questi casi sussiste per lo più una continuità causale fisiopatologica e fenome-
nologica (alias una tipica “sindrome a ponte”), che prende le mosse dalla lesione iniziale
e giunge fino alla menomazione complessiva finale, rendendo più che giustificato, per i
molteplici motivi biologici e giuridici precisati nello specifico capitolo, il risarcimento
integrale della predetta menomazione complessiva.
Antipodica è la problematica — anch’essa trattata nell’apposito capitolo della parte
generale — dei danni in individui molto giovani, tendenzialmente suscettibili di
evoluzioni migliorative nel tempo, ma talora comportanti anche effetti menomativi che
possono rimanere a lungo “sotto traccia” e non emergere nitidamente al momento della
valutazione medico-legale.
Per quanto riguarda le preesistenze e i concetti di concorso e concorrenza (negli
ultimi anni sovente messi in discussione in ambito medico-legale, a motivo del non
sempre ben individuabile confine fra queste due categorie), se ne tratta nel capitolo IV
della Parte Generale.
Qui ci limitiamo a precisare che si sono evitati riferimenti a formule matematiche
per commisurare menomazioni preesistenti e sopravvenute, soprattutto in ragione della
schematica rigidità che è propria della loro genesi in seno all’infortunistica del lavoro
(poi traslata all’infortunistica privata), governata da clausole indennitarie di tipo selet-
tivo e/o contrattuale, che sono ben lungi dal concetto di risarcimento integrale del
danno e dai criteri che lo presidiano.
In questi contesti, il tetto massimo dell’invalidità collocato al 100% si attaglia a ben
possibili annullamenti della capacità lavorativa, ma non si presta ad esprimere la
tendenziale inesauribilità del bene salute, secondo la teoria dei “diversi 100”, valida in
campo civilistico almeno fin tanto che la persona conserva un sufficiente grado di
autonomia somatica e psico-relazionale.
Non a caso, nel decalogo della Guida di Bargagna et al. si rimarcava che: “Le grandi
invalidità incidono generalmente in maniera molto più grave... di quanto non significhi
l’indicazione numerica... la validità residua non può certo essere commisurata alla
differenza tra un teorico valore ‘cento’ corrispondente alla validità preesistente e la quota
parte di invalidità perduta”.

I.g. Le tariffazioni percentuali di diversa matrice

Si è volutamente scelto di prescindere dai risaputi condizionamenti esercitati,


sull’armoniosa progressione proporzionalistica dei parametri percentuali, dalle franchi-
gie assolute o relative, esplicitamente o implicitamente presenti — in maniera tra l’altro
disomogenea e suscettibile di estemporanei mutamenti, notoriamente già apportati e
apportabili nel tempo — nei barèmes utilizzati in ambiti valutativi assoggettati a
normative settoriali (ad es.: INAIL e RCA).
Ciò non significa che si sia trascurato di prendere in considerazione e ponderare
attentamente le percentuali adottate nei predetti settori, vagliandone fondatezza e
adeguatezza rispetto ai criteri generali sui quali si basano queste Linee Guida.
Pertanto, anche per l’importanza qui attribuita agli aspetti dinamico-relazionali,
alcune percentuali possono non corrispondere esattamente a quelle indicate nei predetti
settori. Le discrasie non sono né molte, né conclamate e, ove presenti, sono risultate
inevitabili, specie nella misura in cui ci si è dovuti confrontare con talune condizioni
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PRINCIPI ISPIRATORI 13

invalidanti che, in tali settori, sono considerate fonti di “criticità” statistiche e/o
economiche, secondo un’impostazione proclive a difendere interessi, appunto settoriali
piuttosto che a salvaguardare i principi della corretta tecnica valutativa e dell’interdi-
pendenza proporzionalistica tra le diverse menomazioni. Questa interdipendenza non
tollera cesure tra piccole e grandi invalidità (non davvero “micro” man mano che ci si
avvicina al limite superiore del 9%, né davvero “macro” ove si tratti di danni biologici
di poco superiori al 9%).
Pertanto, pur rendendoci conto della “supremazia” della quale possono fregiarsi le
tabelle definibili “di legge”, si è doverosamente privilegiata un’impostazione medico-
legale modellata sulla sopra richiamata, armoniosa proporzionalità tra diverse, o ana-
loghe incidenze disfunzionali delle menomazioni.
A tal proposto, è il caso di soggiungere che l’impostazione concettuale e tecnica
totalmente neutrale di queste Linee Guida — assolutamente imprescindibile in ragione
del contesto scientifico nel quale sono maturate — non può trascinarci nell’ormai
annosa querelle suscitata dalle note misure legislative introdotte ad hoc per alleggerire gli
oneri risarcitori delle assicurazioni nei confronti delle c.d. “piccole invalidità perma-
nenti”: a partire dalla L. n. 57/2001, fino a giungere alla L. n. 27/2012 e alle successive
modifiche governative varate, o in fieri, per il settore della R.C.A. e della ormai collegata
R.C. sanitaria.
Tradiremmo il compito conferito dalla Società Italiana di Medicina Legale al
gruppo di studio che ha elaborato queste Linee Guida se sottomettessimo i classici
criteri anamnestico-clinici, semeiologici e di buona tecnica valutativa medico-legale ad
interessi e scopi diversi da quelli propri di una società scientifica, che deve perseguire
esclusivamente l’affermazione di razionali e neutrali regole tecniche e mantenere
un’assoluta equidistanza tra gli interessi di chi ha cagionato il danno e di chi l’ha subìto.
D’altra parte, alla medicina legale di cui si fa interprete la SIMLA non erano
necessarie né le sopra citate, né altre “disposizioni di legge”, per mantener fede all’ormai
consolidata validità dei criteri valutativi propugnati dalla precedente guida di Bargagna
et al.
In essa già spiccavano alcuni fondamentali moniti, che fanno parte integrante
dell’impostazione di fondo di queste Linee Guida.
Tra di essi è senz’altro il caso di menzionare la seguente criteriologia, predisposta
appunto con riferimento alle fattispecie scarsamente, o per nulla invalidanti: “... i danni
puramente anatomici, senza plausibili ripercussioni funzionali e/o soggettive, non debbono
essere considerati percentualmente esprimibili da parte del medico legale; le piccole
menomazioni, il minimo danno anatomico, od anatomo-funzionale, in assenza di perce-
pibili conseguenze negative dal punto di vista medicolegale deve essere ritenuto non
percentualmente esprimibile; una speciale attenzione va posta a quelle sequele che
mancano di un apprezzabile substrato anatomico e funzionale, ma che tuttavia vengono
considerate menomazioni dell’integrità psico-fisica in base alla personale propensione di
chi è chiamato a valutarle”.
Tali raccomandazioni, ispirate al massimo rigore operativo medico-legale — e non
a caso connotate da reiterati richiami alla funzione — connotano anche l’impostazione
metodologica di queste Linee Guida, elaborate in totale spirito di continuità rispetto al
lavoro compiuto dai curatori della predetta guida.
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14 PARTE GENERALE

I.h. La declinazione della compromissione della capacità lavorativa

È preliminarmente il caso di precisare che, quantunque nella pratica medico-legale


si tenda ad abbinare la valutazione del danno biologico di indole prettamente extra-
patrimoniale con quella della riduzione della capacità lavorativa — che ha valenza
eminentemente patrimoniale e che si basa sulla precedentemente ricordata prassi
valutativa legata al concetto di “homo faber” — una delle caratteristiche principali del
danno biologico è l’aredditualità.
Pertanto, i presupposti e i criteri che informano la percentualizzazione del danno
biologico non sono applicabili tout court alla riduzione della capacità di lavoro.
D’altra parte, essa non solo sfugge largamente alla percepibilità tecnica medico-le-
gale, secondo quanto stabilito da numerose sentenze della Cassazione Civile (da ultimo
Sez. III, n. 2758 del 12/02/2015 e Sez. VI, n. 14517 del 10/07/2015) compete al
danneggiato dimostrare il decremento lucrativo, che, scontatamente, non equivale
praticamente mai all’applicazione della percentuale indicata dal valutatore al reddito del
danneggiato.
Con la sentenza per ultima citata la Suprema Corte ha in proposito statuito che: “Il
grado di invalidità permanente determinato da una lesione all’integrità psico-fisica non si
riflette automaticamente, né tanto meno nella stessa misura, sulla riduzione percentuale
della capacità lavorativa specifica e, quindi, di guadagno della stessa. Comunque, affinché
il giudice possa procedere all’accertamento presuntivo della perdita patrimoniale da
menomazione della capacità lavorativa specifica, anche nei casi in cui l’elevata percentuale
di invalidità permanente renda altamente probabile la menomazione di quella specifica,
liquidando poi questa voce di danno patrimoniale con criteri presuntivi, è necessario che
il danneggiato supporti la richiesta con elementi idonei alla prova in concreto del pregresso
svolgimento di una attività economica, o alla prova in concreto del possesso di una
qualificazione professionale acquisita e non ancora esercitata ”.
È dunque evidente che l’indicazione di una percentuale di riduzione della capacità
lavorativa — per quanto non inibita al medico legale — ha un significato meramente
indicativo e di valore giuridico molto limitato ai fini del ristoro economico, dal momento
che si tratta di una posta patrimoniale, che passa essenzialmente attraverso la prova di
un’effettiva riduzione reddituale: cioè il lucro cessante, che è tutt’altra cosa del danno
biologico.
In relazione ad essa il medico legale può al più esprimersi — con prudenza e con
qualche margine di utilità — attraverso un giudizio di compatibilità/plausibilità tra la
menomazione biologica riscontrata e la contrazione delle potenzialità lavorative e
produttive del danneggiato, secondo un’affidabilità che può considerarsi proporzionale
al crescere della compromissione biologica e che risulta invece molto scarsa allorché
detta compromissione sia esigua.
Del resto, nella normativa più volte richiamata l’apporto della medicina legale è
esplicitamente e specificamente “accreditato” soltanto per l’apprezzamento delle com-
ponenti prettamente biologiche del danno alla persona, mentre rimane assolutamente
indeterminato per quanto concerne l’apprezzamento delle poste risarcitorie non sol-
tanto di natura patrimoniale, come la capacità lavorativa, ma — come già detto — anche
di natura non patrimoniale, segnatamente ove non sussistano presupposti di oggettiva-
bilità medica, com’è per i riverberi di indole morale ed esistenziale, per la sofferenza,
etc.
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PRINCIPI ISPIRATORI 15

A proposito di capacità lavorativa, riteniamo utile ricordare che, nel contesto di


una consensus conference (svoltasi nell’ambito del Congresso Nazionale SIMLA di
Ferrara del novembre 2001), la SIMLA ha formulato un decalogo — riportato in calce
a questo capitolo — nel quale sono state date specifiche indicazioni, appunto in ordine
alla “gestione medico-legale” di questa fattispecie, proiettata sul versante del danno
patrimoniale.
Inoltre, poiché su di essa esistono opinioni non convergenti, riteniamo opportuno
rimandare il lettore che ne abbia interesse ad una specifica puntualizzazione elaborata
nel contesto di una consensus conference, svoltasi sotto l’egida della Federazione delle
Associazioni dei Medici Legali Italiani-FAMLI, pubblicata nel 2008 dall’editore Giuffrè
con il titolo “Il danno alla persona da compromissione della capacità lavorativa” (a cura
di Buzzi F., Tavani M. e Valdini M.).
Analogamente può dirsi per il complementare concetto di maggior usura lavora-
tiva, dettagliatamente analizzato in un’analoga pubblicazione dell’editore Giuffrè del
medesimo anno (curata, sempre nel contesto delle iniziative della FAMLI, da Valdini
M. e Galli T.), intitolata “L’attività usurante in responsabilità civile”.
Con riferimento ai limiti delle competenze medico-legali rispetto alla declinazione
del danno alla persona sul versante della sofferenza variamente delineata, riteniamo
opportuno rimandare ad un’ulteriore monografia, anch’essa pubblicata dall’editore
Giuffré nel 2010 (sempre nell’ambito delle iniziative della FAMLI, a cura di Buzzi F. e
Valdini M.) con il titolo “Medicina legale e sofferenza fisica e morale”.

I.i. Conclusioni

Da ultimo, ci limitiamo a sottolineare che queste Linee Guida sono frutto di molti
mesi di confronti dialettici tanto serrati, quanto costruttivi, tra i componenti il gruppo
di studio messo in campo dalla SIMLA e i numerosi co-autori di estrazione clinica e
medico-legale, nonché dell’analisi di tutte le analoghe proposte valutative comparse nel
contesto dottrinale della medicina legale negli ultimi decenni.
Esse non rappresentato un semplice aggiornamento/ampliamento bensì una radi-
cale rielaborazione della guida di Bargagna M. et al., che ha preceduto e, per molti versi
ispirato quest’opera: un’opera che è stata portata a termine con le modalità che devono
contraddistinguere la predisposizione di linee guida collegialmente condivise: in questo
caso non soltanto da molti medici legali di diversa estrazione sul piano nazionale, ma
anche da numerosi clinici con la medesima caratteristica
Del resto, la stessa Cassazione Civile (Sez. III, n. 17219 del 29/07/2014) ha
affermato che: “I barèmes medicolegali si dividono in due categorie: obbligatori e
facoltativi. I primi sono approvati con atti normativi e la loro adozione è ineludibile, da
parte sia del medico legale che del giudice. I secondi non hanno natura di fonte normativa
e sono liberamente elaborati dalla comunità scientifica e dalle varie scuole di pensiero che
la compongono... Pertanto, quando la scelta del barème da adottare non sia imposta da
alcuna norma, l’ausiliario tecnico prima e il giudice poi, restano liberi di scegliere il barème
che ritengono più autorevole, più moderno o più corretto, col solo obbligo di motivare la
propria scelta.”
In conclusione, queste Linee Guida si propongono di fornire al medico legale non
soltanto un ampio “tariffario tabellare”, bensì un’organica e articolata metodologia
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16 PARTE GENERALE

valutativa, supportata da solide e aggiornate informazioni cliniche e diagnostiche e da


indicazioni teoriche e pratiche atte a valorizzare adeguatamente le fondamentali com-
ponenti dinamico-relazionali che connotano la categoria del danno biologico nella sua
attuale dimensione giuridica e medico-legale.

DECALOGO SIMLA SULLA VALUTAZIONE DEL DANNO BIOLOGICO


(Ferrara, 2001)
1) Il danno biologico consiste nella menomazione permanente e/o temporanea dell’integrità
psico-fisica della persona, comprensiva degli aspetti personali dinamico-relazionali, passibile di
accertamento e di valutazione medico-legale ed indipendente da ogni riferimento alla capacità di
produrre reddito.
2) La valutazione del danno biologico è espressa in termini di percentuale della menomazione
all’integrità psico-fisica, comprensiva della incidenza sulle attività quotidiane comuni a tutti.
3) Nel caso in cui la menomazione stessa incida in maniera apprezzabile su particolari aspetti
dinamico-relazionali e personali, la valutazione è completata da indicazioni aggiuntive, da esprimersi
in forma esclusivamente descrittiva.
4) La valutazione del danno biologico permanente deve essere formulata dopo stabilizzazione
dei postumi, tenendo anche conto degli elementi prognostici aventi carattere di certezza o di elevata
probabilità.
5) La valutazione dovrà indicare se il danno biologico permanente può essere modificato
dall’applicazione di ortesi e/o di protesi e di idonei trattamenti.
6) La valutazione del danno biologico permanente deve tener conto dello stato anteriore del
danneggiato, in rapporto alla maggiore o minore incidenza invalidante dei postumi che può
derivarne.
7) In caso di menomazioni plurime la percentuale del danno biologico permanente deve essere
espressa in base alla valutazione della effettiva incidenza del complesso delle menomazioni stesse
sull’integrità psico-fisica della persona, comprensiva delle limitazioni dinamico-relazionali.
8) Perdite anatomiche e perdite funzionali pur interessanti lo stesso arto, organo ed apparato
possono comportare diversa quantificazione del danno biologico permanente.
9) Le percentuali indicate nella tabella rappresentano valori orientativi medi.
10) La eventuale riduzione della capacità lavorativa del danneggiato è categoria diversa rispetto
alla quantificazione percentuale del danno biologico; essa verrà prioritariamente espressa in termini
descrittivi ed eventualmente integrata da una sintesi quantitativa.
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Capitolo II
PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO
DI INTERESSE PER L’ATTIVITÀ MEDICO-LEGALE

II.a. Genesi ed evoluzione del danno biologico nell’alveo non patrimoniale. — II.b. Le altre categorie del
danno alla persona di natura non patrimoniale. — II.c. La prova del danno biologico. — II.d. La nomina del
consulente tecnico d’ufficio. — II.e. La funzione deducente e percipiente della consulenza tecnica d’ufficio.
— II.f. Il significato e il valore dei giudizi formulati nella consulenza tecnica d’ufficio

II.a. Genesi ed evoluzione del danno biologico nell’alveo non patrimoniale

La metodologia della valutazione del danno biologico e i suggerimenti per affron-


tare le principali problematiche che possono renderne difficoltosa l’imputazione causale
e la quantificazione proporzionata rispetto all’illecito ad esso sotteso saranno trattate nel
successivo capitolo.
Nel presente capitolo, invece, saranno illustrati gli aspetti di indole definitoria ed
applicativa che si collocano sul confine tra diritto sostanziale e diritto processuale e che
risultano particolarmente importanti per il corretto espletamento delle funzioni giusta-
mente assegnate al medico legale, ai fini dell’acquisizione della prova del danno
biologico e del suo inquadramento tecnico, descrittivo e valutativo, in seno al contrad-
dittorio peritale, specie sul versante della responsabilità civile per i danni da circolazione
di veicoli e natanti (brevemente: RCA) e da attività sanitaria (brevemente: RCS).
Le difficoltà concettuali e sistematiche insite nella (sempre più) poliedrica dimen-
sione del danno non patrimoniale non si sono ridotte — anzi! — neppure dopo l’ampia
puntualizzazione in materia effettuata dalle note sentenze delle S.U. Civili del novembre
2008.
È pertanto opportuno soffermarsi preliminarmente sui principali aspetti che
connotano la categoria del danno biologico, per passare poi ai non meno importanti
aspetti processuali della sua prova e del suo accertamento tecnico, anche perché in larga
misura affidati al medico legale — al quale le presenti linee guida sono specificamente
rivolte — segnatamente, ma non soltanto, quando opera in veste di consulente tecnico
d’ufficio.
Si definisce danno biologico la menomazione (come da corretta accezione medi-
co-legale), ovvero la lesione (come diversamente qualificata in ambito giuridico) del-
l’integrità psico-fisica della persona in sé e per sé considerata, in quanto incidente sul
valore uomo in tutta la sua dimensione naturalistica: inerente quindi, tutte le “funzioni”
esercitate dalla persona nel proprio contesto individuale e relazionale, privato e sociale,

di F. Buzzi, L.M. Paliero


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18 PARTE GENERALE

nell’interezza del quale si esprimono le valenze psico-fisiche che contraddistinguono il


modo d’essere di ogni individuo e che si compendiano nella locuzione “dinamico-
relazionale”, recepita negli ambiti normativi dei quali si dirà oltre.
Il danno biologico è una categoria civilistica formalmente “accreditata” dalla nota
sentenza n. 184/1986 della Corte Costituzionale, quale epilogo di un precedente
decennio caratterizzato dal dinamismo interpretativo della scienza medico-legale, della
dottrina giuridica e della giurisprudenza, a fronte di una disciplina codicistica decisa-
mente anodina. Questo processo è stato realizzato dal c.d. “diritto vivente”, il quale ha
progressivamente valorizzato le componenti naturalistiche della persona alla luce dei
principi di cui agli artt. 2 e 32 Cost., al precipuo scopo di ampliare la risarcibilità del
danno non patrimoniale al di là degli angusti limiti delineati da interpretazioni rigoro-
samente letterali dell’art. 2059 c.c., invero minoritarie.
Tale articolo subordina notoriamente la risarcibilità del danno non patrimoniale
alle disposizioni di altre leggi. Più in particolare, ai sensi del comma 2° dell’art. 185 c.p.,
si è a lungo ritenuto che il danno non patrimoniale fosse risarcibile solo se derivante da
reato ed esclusivamente nella forma del danno morale c.d. “soggettivo”, cioè quale
sofferenza contingente e patema d’animo transeunte correlati all’evento pregiudizievole.
Illo tempore, la persona menomata nella sua individualità psico-fisica poteva essere
risarcita soltanto nella misura in cui la menomazione comportasse perdite patrimoniali
(come le spese sostenute, il nocumento alle attitudini lavorative, la negatività lucrative,
etc.).
Negli anni ’70, attraverso sinergiche elaborazioni teoriche perseguite dalla dottrina
medico-legale e giuridica, nelle aule di alcuni tribunali (di Genova e di Pisa in primis),
iniziò l’iter evolutivo che portò alla configurazione concettuale del danno biologico così
come, in buona sostanza, ancor oggi è inteso, anche se a quell’epoca la sua risarcibilità
fu affermata sulla base dell’art. 2043 c.c., posto in connessione con l’art. 32 Cost.,
motivando che la violazione del “diritto alla salute”, riconosciuto e tutelato appunto dal
predetto articolo, integra ipso facto un danno ingiusto.
L’idea della risarcibilità del danno biologico in maniera indipendente dalle riper-
cussioni sulla capacità reddituale lavorativa e, quindi, da una perdita “monetizzabile” in
base a tale presupposto, fu poi recepita da altri tribunali, rendendo ben presto definitiva
l’affermazione di tali categorie all’interno del sistema della responsabilità civile in
dottrina e in giurisprudenza.
Successivamente, furono determinanti altri interventi non solo della Corte Costi-
tuzionale, ma anche della Corte di Cassazione.
La prima, con la sentenza n. 88/1979, sancì che l’art. 32 Cost. tutela il diritto alla
salute non solo come interesse della collettività, ma anche come diritto fondamentale
dell’individuo operante pienamente anche nei rapporti tra privati, con la logica conse-
guenza che la sua tutela risarcitoria si basi sull’art. 2059 c.c. e non più sull’art. 2043 c.c.,
essendo il danno alla persona di natura non patrimoniale di latitudine tale da ricom-
prendere ogni nocumento non suscettibile di dimostrazione economica, com’è, ap-
punto, il danno alla salute.
Questa prima interpretazione rimaneva tuttavia in parte condizionata dalla limita-
zione della risarcibilità del danno biologico nei soli casi determinati dalla legge, così
come espressamente previsto dall’art. 2059 c.c.
Successivamente, la Cassazione non tardò a riconoscere la piena autonomia onto-
logica del danno biologico, svincolandolo definitivamente da qualsivoglia base patri-
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PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO 19

moniale ed affermando che “il danno biologico deve essere considerato risarcibile
ancorché non incidente sulla capacità di produrre reddito e, anzi, indipendentemente da
questa”.
Perfettamente in linea con l’impostazione della Corte Costituzionale, la Corte di
Cassazione pose a fondamento della propria decisione il riconoscimento del diritto alla
salute come diritto primario e assoluto, tutelato ai sensi dell’art. 32 cost. e, pertanto, da
considerarsi pienamente operante anche nei rapporti interprivatistici.
Una volta definita la distinzione tra danno biologico e altre tipologie di danno non
patrimoniale, il passaggio successivo — compiuto dalla Cassazione Civile con la
sentenza n. 2396 del 1983 — è consistito nell’attribuire al primo un preciso profilo
concettuale, definendolo come “menomazione all’integrità psico-fisica che incide diretta-
mente sul valore uomo”, cioè sul complesso delle funzioni personali e relazionali di ogni
individuo.
Uno snodo fondamentale nell’elaborazione dell’attuale fisionomia civilistica del
danno biologico è rappresentato dalla già citata sentenza della Corte Costituzionale n.
184/1986, che gli ha conferito specifici connotati giuridici.
Nonostante si trattasse di una sentenza interpretativa di rigetto, tale pronuncia ha
offerto, alla giurisprudenza successiva, un vero e proprio paradigma concettuale,
delineando una precisa distinzione tra l’evento lesivo produttivo del danno biologico —
considerato all’un tempo l’elemento costitutivo e la conseguenza del comportamento
illecito — e i suoi effetti negativi — cioè i pregiudizi d’altra natura conseguenti al
medesimo — essenzialmente rappresentati dal danno morale e dal danno patrimoniale.
La Corte Costituzionale affermò inoltre che l’art. 2043 c.c. doveva essere interpre-
tato in modo “costituzionalmente orientato”, stante la piena operatività del diritto
costituzionale nei riguardi della salute, anche con riferimento ai rapporti tra privati:
donde la necessità di apprestargli forme effettive di tutela.
Nonostante questa netta presa di posizione, il dibattito interpretativo non cessò,
tanto che i giudici delle corti superiori e di merito, per motivarne la risarcibilità,
continuarono ad oscillare tra l’aggancio all’art. 2043 c.c. e quello all’ art. 2059 c.c..
Seguirono le c.d. “sentenze gemelle” n. 8827 e n. 8828 del 31 maggio 2003, grazie
alle quali l’interpretazione restrittiva dell’art. 2059 c.c., basata sul comma 2° dell’art. 185
c.p., venne definitivamente abbandonata, ritenendosi che tale articolo non tuteli sol-
tanto il danno morale derivante dal reato, ma copra anche ogni altra fattispecie lesiva di
un valore inerente alla persona cui la Costituzione, ex artt. 2 e 32, attribuisca valenza di
diritto inviolabile dell’uomo.
L’idea di fondo da cui partì la Cassazione nel 2003 consisteva nell’assunto che il
sistema della responsabilità civile è bipolare, collocandosi nell’art. 2043 c.c. la disciplina
del risarcimento dei danni patrimoniali e nell’art. 2059 c.c. la disciplina del risarcimento
dei danni non patrimoniali; inoltre, che a quest’ultima categoria deve essere riconosciuta
— secondo un’interpretazione dell’art. 2059 c.c. conforme a Costituzione e sempre che
la lesione riguardi valori della persona costituzionalmente garantiti — una latitudine
applicativa che sia comprensiva sia dei danni derivanti dalla lesione ai valori inerenti alla
persona sia del danno morale soggettivo.
Siffatta interpretazione fu in seguito confermata — seppure incidentalmente —
dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 233 del 2003, nella quale si affermò che il
risarcimento del danno ex art. 2059 c.c. è dovuto in tutte le ipotesi di ingiusta lesione
di interessi di rango costituzionale inerenti alla persona.
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20 PARTE GENERALE

All’esito di questo percorso interpretativo si è consolidata non soltanto la categoria


concettuale del danno biologico (dizione che si è progressivamente imposta su quella di
danno alla salute, secondo quanto richiamato nel capitolo che segue), ma anche la piena
tutela risarcitoria di ogni forma di danno non patrimoniale ai diritti fondamentali della
persona.
A sua volta, anche il legislatore ha contingentemente recepito queste basi giuri-
sprudenziali in specifici ambiti civilistici, definendo normativamente il danno biologico
con formule pressoché coincidenti con quelle elaborate dalla dottrina medico-legale e
dalla giurisprudenza di merito e di legittimità.
A tal proposito è importante richiamare che la Consensus Conference della Società
Italiana di Medicina Legale del novembre 2001 ha formulato un decalogo di criteri (perspi-
cuamente commentato da Ranieri Domenici e Giovanni Comandè su Danno e responsabilità,
6, 675 e ss., 2002) nel contesto dei quali il profilo del danno biologico è stato espressamente
definito come comprensivo, ai fini della sua percentualizzazione, degli ordinari aspetti
dinamico-relazionali, mentre per altri aspetti dinamico-relazionali, particolari e personali, si
è prospettata l’opportunità di utilizzare forme esclusivamente descrittive.
Analogamente si è prospettato, in ordine alla riduzione della capacità lavorativa
specifica, per la quale è stata delineata l’opportunità di una sintesi descrittiva, ricor-
rendo preferibilmente ad aggettivazioni di natura lessicale quantificativa.
In tale occasione è stata specificamente affrontata anche l’allora molto accesa
controversia sull’autonoma risarcibilità del danno esistenziale e, in particolare, della sua
affidabilità o meno all’apprezzamento valutativo medico-legale.
In ordine a questo aspetto, uno degli autori di questo contributo (Buzzi) rilevò che
tale danno non riguardava l’assetto psico-fisico della persona considerato sul piano
naturalistico, bensì i diritti della persona all’esercizio del proprio “fare” e del proprio
“essere” considerati sul piano giuridico: di conseguenza esso doveva rimanere neces-
sariamente estraneo alle competenze bio-cliniche della medicina legale, ma su questo
aspetto ci si soffermerà più avanti.
Da ultimo, ma non per ultimo, vi è da ricordare che il danno biologico, dopo aver
raggiunto un sufficiente assestamento nell’ambito giurisprudenziale, è stato oggetto di
specifica attenzione normativa, anche definitoria, nei seguenti contesti: l’art. 5, comma
3, L. 5 marzo 2001, n. 57, in tema di responsabilità civile auto; l’art. 13 D.lgs. 23
febbraio 2000, n. 38, in tema di assicurazione obbligatoria degli infortuni sul lavoro e
degli infortuni professionali; gli artt. 138 e 139 del D.lgs. 7 settembre 2005, n. 209 (c.d.
“Codice delle Assicurazioni Private”).
In particolare, l’art. 138 del predetto decreto (che ha una specifica rilevanza
nell’ambito della RCA, di recente ampliata anche all’ambito della RCS dalla legge n.
189/2012, c.d. Balduzzi) statuisce che “per danno biologico si intende la lesione tempo-
ranea o permanente all’integrità psico-fisica della persona, suscettibile di accertamento
medico-legale e che esplica un’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti
dinamico-relazionali della vita del danneggiato, indipendentemente da eventuali ripercus-
sioni sulla sua capacità di produrre reddito”.

II.b. Le altre categorie di danno alla persona di natura non patrimoniale

Dalla sempre più attenta e ampia valorizzazione che l’attuale realtà sociale attri-
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PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO 21

buisce alle modalità attraverso le quali gli individui si percepiscono nel proprio vissuto
e si relazionano con altri individui, nell’intimità e nella comunità, è scaturita una
particolare attenzione per la tutela di prerogative individuali di tale specie; attenzione
che — come poco sopra accennato — ha dato origine alla categoria del danno
esistenziale. Una categoria che ha avuto un’alterna fortuna sia nella giurisprudenza sia
nella dottrina giuridica, essendosi formati due stenicamente opposti schieramenti:
quello degli “esistenzialisti” e quello degli “anti-esistenzialisti”.
Analogamente è accaduto in campo medico-legale, anche qui con forti contrappo-
sizioni tra i fautori di un’elettiva competenza del medico legale all’accertamento e alla
quantificazione di tale tipologia di danno e i sostenitori delle sue caratteristiche
prettamente giuridiche e, quindi, non sondabili né stimabili attraverso la metodologia di
matrice bio-clinica propria della medicina legale.
Sembrava che le perentorie affermazioni delle già citate S.U. civili dell’11 novembre
2008 (“di danno esistenziale non è più dato discorrere”) avessero definitivamente
destituito di ogni autonomia ontologica e categoriale il danno esistenziale. Senonchè
successive sentenze della terza sezione civile della Suprema Corte di Cassazione hanno
nuovamente e ripetutamente conferito a tale voce di danno una dignità risarcitoria
sostanzialmente autonoma.
In particolare, con la sentenza n. 23147 del 25 settembre 2013, la sezione terza ha
riportato in auge il danno esistenziale anche in chiave di autonomia ontologica, creando,
peraltro, un conflitto concettuale di non poco conto, in quanto ha attribuito al danno
esistenziale quelle valenze “dinamico-relazionali” che — non soltanto in base alle
definizioni dottrinali, ma anche a quelle normative prima richiamate — sono proprie del
danno biologico.
Nella sentenza ora richiamata si è, infatti, affermato che il danno biologico
rappresenta la “lesione alla salute”, il danno morale rappresenta la “sofferenza interiore”
e il danno esistenziale rappresenta il danno “dinamico-relazionale”, “altrimenti definibile
esistenziale”, consistente nel “peggioramento delle condizioni di vita quotidiane”, risar-
cibile nel caso in cui l’illecito abbia violato diritti fondamentali della persona. La
Cassazione ha soggiunto che ognuna delle fattispecie dianzi elencate costituisce un
pregiudizio non patrimoniale ontologicamente diverso e che sono tutte risarcibili.
Orbene, siffatta interpretazione determina una palese traslazione degli aspetti
dinamico-relazionali dall’ambito definitorio, anche normativo, del danno biologico a
quello, contingentemente giurisprudenziale, del danno esistenziale.
Non si tratta affatto di un particolare marginale, soprattutto perché la presa in
considerazione risarcitoria degli aspetti dinamico-relazionali all’un tempo nel contesto
del danno biologico e in quello del danno esistenziale, configura le duplicazioni
risarcitorie massimamente biasimate dalle S.U. del 2008 e pure perché le componenti
dinamico-relazionali del danno biologico — anche a prescindere dalle definizioni della
normativa e della dottrina medico-legale — sono essenziali per modularne, sul piano
valutativo medico-legale — al quale il danno biologico incontrovertibilmente appartiene
— l’appropriata dimensione qualitativa e quantitativa, rispetto alle caratteristiche
naturalistiche e socio-anagrafiche della persona del danneggiato.
È infatti del tutto evidente che le diverse menomazioni psico-fisiche meritino
diverse quantificazioni percentuali a seconda che, ad esempio, colpiscano un anziano
con autosufficienza già compromessa oppure un giovane, il quale esplica normalmente
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22 PARTE GENERALE

attività psico-fisiche di particolare risalto ed è dotato di eccellenti livelli di relazionalità


sociale.
Invero, gli aspetti dinamico-relazionali sono quelli che consentono di modulare le
percentuali del danno biologico, convenzionalmente recepite negli standard tabellari
delle guide medico-legali, rispetto all’effettiva incidenza delle menomazioni sulla vita
quotidiana, da diversificare in base all’età, al sesso, alla dedizione ad attività ludiche,
culturali e sportive, allo stato relazionale privato e socio-lavorativo (con l’ovvia esclu-
sione dei riverberi specificamente patrimonial-lucrativi), alla compromissione o alla
privazione dell’autonomia intra- ed extra-domestica, all’esistenza o meno di supporti da
parte di congiunti o di terzi (aspetto particolarmente importante negli anziani), etc.
Non a caso, il danno biologico da disfunzioni estetiche, sessuali, endocrine,
sensoriali (non soltanto vista e udito, ma anche olfatto) ed altre ancora “genere
correlate” è correntemente e correttamente quantificato — secondo criteriologia e
prassi medico-legale consolidate — in termini percentuali ben diversi nel maschio e
nella femmina, nel giovane e nell’anziano.
Del resto, secondo la Cassazione non è solo il bene salute a godere di consacrazione
costituzionale, ma lo è anche il libero dispiegarsi di ogni attività individuale, grazie alla
tutela che l’art. 2 Cost. riconosce ai diritti inviolabili dell’uomo.
Allo stato, nonostante gli strali lanciati dalle SS.UU. Civili del 2008 contro il danno
esistenziale (negando recisamente che esso possa corrispondere a “meri disagi o fastidi,
ansie o insoddisfazioni proprie della vita quotidiana di ciascuno”), un’essenza di esisten-
ziale sembra continuare a far parte — in forma forse un po’ meno importante — di
quella tripartizione “biologico, morale, esistenziale”, delineata nelle citate sentenze
gemelle del 2003, riportate a nuova vita con l’interpretazione data dalla poco sopra
richiamata, recente sentenza n. 23147/2013.
Per far ciò, quest’ultima ha surrettiziamente utilizzato quegli “aspetti dinamico-
relazionali” che sono propri del danno biologico, entro i quali ha voluto intravvedere
situazioni come lo stravolgimento delle abitudini di vita, le alterazioni dell’agenda
quotidiana, la coartazione dell’emotività, etc., che appartengono paradigmaticamente
all’ “esistenzialità” di matrice cendoniana.
Del resto, già dal 2011 alcune sentenze della terza sezione avevano ritenuto che le
S.U. civili del 2008 non avessero mai inteso escludere la risarcibilità del danno di natura
esistenziale, ma avessero piuttosto affermato il principio dell’unitarietà del danno non
patrimoniale (componenti esistenziali comprese) all’atto del risarcimento, a prescindere
dalla “considerazione atomistica” dei suoi effetti.
Ne ha quindi tratto evidente vantaggio il danno esistenziale, nella misura in cui
l’illecito altrui viene visto come foriero di ripercussioni negative sulle modalità con le
quali la vittima dell’illecito si percepisce nel proprio intimo e si atteggia sul piano
relazionale, impedendole di mantenere il precedente stile di vita.
Quanto al danno morale, la giurisprudenza di legittimità più recente (v. Cass. Civ.,
Sez. III, n. 20292 del 20/11/2012 e n. 19402 del 22/08/2013) ha affermato che il danno
morale, il danno biologico e quello esistenziale — anche qui molto disinvoltamente
definito “dinamico-relazionale” -, costituiscono tutti pregiudizi non patrimoniali onto-
logicamente differenti l’uno dagli altri, rispondenti a diverse prospettive di valutazione
degli effetti del medesimo evento lesivo, ove quest’ultimo abbia cagionato alla vittima,
come pure — di riflesso — ai suoi familiari, rispettivamente un dolore interiore, un
danno alla salute medicalmente accertabile e un’alterazione della vita quotidiana:
NOMELAV: 15/21199 PAG: 23 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO 23

situazioni pur molto diverse tra loro, ma tutte risarcibili, sempre che l’illecito abbia
violato dei diritti costituzionalmente tutelati.
La terza sezione raggiunge il massimo scostamento rispetto ai principi affermati
dalle SS.UU. del 2008 con l’ancor più recente sentenza n. 1361 del 23 gennaio 2014, che
ha espressamente identificato il danno esistenziale nell’alterazione della personalità del
danneggiato e nello sconvolgimento delle sue abitudini di vita: condizioni che rendono
il danno esistenziale ben distinto sia dal danno morale sia dal danno biologico, giacché
— sempre secondo la Corte di Cassazione — pur nella sua unitarietà, l’area del danno
non patrimoniale comprende le componenti, ontologicamente diverse, del pregiudizio
morale, biologico ed esistenziale.
Il presente excursus, necessariamente breve, su una materia di per sé non partico-
larmente complessa, almeno sotto il profilo medico-legale, ma resa davvero tale dalle
variegate e alquanto mutevoli decisioni della Suprema Corte, è senz’altro tale da far
auspicare un ulteriore intervento delle SS.UU. civili, sia in ordine alla riaffiorata
autonomia ontologica del danno esistenziale sia in ordine alla collocazione degli aspetti
dinamico-relazionali, surrettiziamente trasposti dall’area del biologico a quella dell’esi-
stenziale.
Giova ribadire come sia quanto meno singolare che ai giudici di legittimità sia
sfuggito come non solo la dottrina, da tempo consolidata e uniforme, ma anche il T.U.
delle Assicurazioni Private (v. art. 139 del D.Lgs. n. 209/2005) hanno espressamente
precisato che il danno biologico è comprensivo dell’ “incidenza negativa sulle attività
quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita”, riservandone altrettanto espli-
citamente l’apprezzamento al medico legale, nella misura in cui uno dei presupposti
essenziali del danno biologico sia stato appunto individuato nel suo essere per defini-
zione “suscettibile di accertamento medico-legale”.
Di fatto, ci sono un “non poter più fare”, o un “non poter più essere” il cui
accertamento — in quanto biologicamente determinati — rientra a pieno titolo nelle
competenze mediche e medico-legali (ad esempio: la perdita della piacevolezza del-
l’ascoltare la musica o del suonare uno strumento per una sordità o per un deficit
motorio ovvero del gustare esperienze eno-gastronomiche per un’anosmia o, ancora, del
ricevere ed esprimere emozioni o messaggi affettivi verbali e gestuali a causa di
compromissioni neuro-psichiche o della sfera genitale, etc.), come pure esistono — in
maniera probabilmente maggioritaria — privazioni esistenziali del tutto estranee alla
sfera biologica individuale e di fronte alle quali il medico legale deve necessariamente
eccepire la propria incompetenza.
Per fare un esempio, il non poter più appartenere ai ranghi dirigenziali ministeriali
per provvedimenti della P.A. giudicati “ingiusti” dal Consiglio di Stato (Cass. Civ., Sez.
III, n. 906 del 25/02/2014, in Danno e Resp., 5, 555-556, 2014), o per “abiologiche
alterazioni degli assetti relazionali del soggetto, che lo inducano a scelte di vita diverse
quanto all’espressione e realizzazione della sua personalità nel mondo esterno” (Cass. Civ.,
Sez. III, n. 1361 del 23/01/2014, in Resp. Civ. Prev., 2, 492, 2014).
Le esemplificazioni giurisprudenziali di condizioni personali del tutto “abiologiche”
rendono evidente la sostanziale estraneità del medico legale nel loro accertamento e
sottolineano, in ogni caso, la necessità — del resto quasi sempre pretesa dalla giuri-
sprudenza — che l’accreditamento delle componenti esistenziali del danno non patri-
moniale debba essere assoggettato alla produzione di prove fattuali e circostanziali, il
cui apprezzamento rientra palesemente e, anche per quanto si dirà in seguito, a fortiori
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24 PARTE GENERALE

nelle cognizioni comuni proprie di ogni giudice, non richiedendo evidentemente alcuna
particolare competenza scientifica.
Infatti, si tratta semplicemente di comprendere la portata delle scelte di vita
individuali negativamente condizionate dall’illecito altrui, e quella della variazione delle
modalità della propria realizzazione nel contesto familiare e sociale e di altri consimili
adattamenti circostanziali: fattispecie che, lapalissianamente, non ineriscono né al
sapere medico né al sapere psicologico o psichiatrico, ma rientrano scontatamente
nell’ambito delle prove ordinarie — sulle quali si tornerà in seguito — agevolmente
valutabili in base all’esperienza comune, senza la necessità dell’intervento e della
mediazione tecnica dei predetti saperi.
Questa — in definitiva — la differenza sul piano probatorio tra danno biologico e
danno esistenziale, nonché la ragione dell’intrasferibilità degli aspetti dinamico-
relazionali dall’area del biologico a quella dell’esistenziale, pena l’evidente realizzazione
di quelle già richiamate duplicazioni risarcitorie giustamente proscritte dalle S.U. del
novembre 2008.
Su questo e su altri aspetti critici dell’attuale tendenza della Corte di Cassazione
civile a pronunciarsi con interpretazioni “creative”, specie in ordine ai criteri di prova
del danno non patrimoniale della quale si dirà tra breve, si è recentemente espresso
Francesco Donato Busnelli, richiamando anche il “giudizio preoccupato di Michele
Taruffo, che ebbe a scrivere di decisioni senza prove”.
Da ultimo, ma non per ultimo in tema di “creatività” giurisprudenziale, merita un
rapido accenno la questione del danno biologico terminale, o danno catastrofale
(declinato dalla Cassazione anche sul versante morale: alias della sofferenza di tale
indole). Fermo restando che (come molto logicamente stabilito dalla terza sezione nella
sentenza n. 15491 del 08/07/2014), se il leso è deceduto in conseguenza di illecito altrui
dopo un più o meno lungo periodo do malattia/inabilità, tale periodo deve essergli
risarcito soltanto a titolo di danno biologico temporaneo — quantunque con massima
considerazione (anche economica) per le penose circostanze nelle quali tale danno si
consuma — il problema del risarcimento per la morte ulteriormente conseguente ha
trovato variegate interpretazioni da parte della Suprema Corte, fino ad approdare alla
nota sentenza n. 1361 del 23/01/2014).
In essa si è affermata la risarcibilità del danno da perdita della vita in sé e per sé
considerata, a prescindere dalla previa consapevolezza soggettiva dell’imminenza della
morte, come sottrazione del bene supremo della vita, diverso dal bene della salute e,
quindi, ex se rilevante, al di là dei concetti di danno (biologico, o morale) terminale/
catastrofale.
Da questo postulato si è necessariamente derivata la trasmissibilità del risarcimento
della perdita della vita agli eredi, a questa stregua scontatamente cumulabile con il
risarcimento delle perdita della serenità familiare secondo gli standard economici
correnti e del danno biologico di natura psichica eventualmente innescato dal lutto.
Nella complessità delle sue sfaccettature, detta questione sfiora l’area di compe-
tenza medico-legale soltanto per quanto attiene alla valutazione del predetto danno di
natura psichica. Per tutto il resto, essa è stata di recente risolta dalla sentenza delle S.U.
Civili n. 15350 del 22/07/2015, con una nitida e ampiamente argomentata pronuncia di
rigetto.
Per inciso, è il caso di ricordare che questa sentenza ha ribadito “... la portata
tendenzialmente onnicomprensiva del danno biologico, confermata dalla definizione
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PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO 25

normativa adottata del Dlgs. N. 209/2005. “e che “... in esso sono ricompresi i pregiudizi
attinenti agli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato.”

II.c. La prova del danno biologico

L’autorevole monito dianzi citato dischiude automaticamente la trattazione dell’ar-


gomento della prova del danno biologico e del correlato coinvolgimento delle già
richiamate competenze tecniche assegnate ex lege alla medicina legale.
L’evoluzione interpretativa dei profili di risarcibilità del danno non patrimoniale ha
avuto come naturale conseguenza che anche il sistema processuale vi si sia dovuto
adeguare, onde dare coerente applicazione pratica al nuovo assetto risarcitorio, salva-
guardando l’indispensabile rigore metodologico imposto dalla complessità della mate-
ria, per quanto attiene sia all’accertamento dei fatti sia alla valutazione tecnica della
prova, anche al più volte richiamato scopo di evitare duplicazioni e automatismi
risarcitori.
L’art. 115 c.p.c., nell’enunciare il principio generale della disponibilità della prova
— in forza del quale il giudice deve decidere sulla base delle allegazioni fornite dalle
parti e dei fatti ritenuti pacifici, in quanto non specificatamente contestati dalla parte
costituita — pone implicitamente al giudice il divieto di utilizzare la c.d. “scienza
privata” nel decidere la causa. Tale divieto è del resto esplicitamente sancito dall’art. 97
disp. att. c.p.c..
Tuttavia, il secondo comma dell’art. 115 c.p.c. autorizza il giudice a porre a
fondamento della propria decisione le nozioni di fatto che rientrano nella comune
esperienza, legittimando così l’utilizzo sia dei fatti notori sia delle massime di esperienza.
Per fatto notorio si intende il fatto conosciuto dall’uomo di media cultura in un
dato momento storico e in un determinato luogo, in quanto rientrante nel patrimonio
di cognizioni comuni e generali “introiettate” in una determinata collettività nel tempo
e nel luogo della decisione.
La massima d’esperienza consiste, invece, in conoscenze consuetudinarie, senso
comune, percezioni abituali e criteri di giudizio e di comportamento diffusamente
applicati in maniera sostanzialmente costante ed uniforme.
Esiste, dunque, uno spazio — pur limitato, ma sufficientemente ben definito —
entro il quale le conoscenze extra-giuridiche del magistrato possono entrare a far parte
del materiale decisorio della causa e contribuire legittimamente alla risoluzione della
controversia, specie laddove esse si basino su criteri appartenenti alla cultura del-
l’“uomo medio” di quel tempo: giudice scontatamente compreso.
D’altronde, nel nostro ordinamento vige la regola del “iudex peritus peritorum”:
una regola che può sollevare non poche perplessità, in quanto il giudice, incapace di
valutare o accertare i fatti senza l’assistenza di un esperto, dopo l’intervento del predetto
diverrebbe — “d’incanto” — addirittura capace di compiere una valutazione tecnica
sull’operato dell’esperto nominato proprio per colmare le sue lacune in un settore di
conoscenze che non gli appartiene.
In buona sostanza, il precitato brocardo può avere seria fondatezza soltanto con
riferimento alle facoltà/possibilità del giudice di valutare se l’apporto scientifico si
collochi « nell’ambito di una forma di conoscenza dotata di dignità e di validità scientifica,
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26 PARTE GENERALE

e se i metodi di indagine e di controllo tipici di quella scienza sono stati correttamente


applicati nel caso particolare » (Taruffo, 2007).
A ciò, per converso, si deve aggiungere la considerazione che il giudice — in
maniera plausibilmente istintiva — può essere restio a formulare valutazioni che
ignorino totalmente i risultati della perizia, per seguire indirizzi interpretativi del tutto
autonomi, proprio per la particolare, intrinseca autorevolezza che la prova scientifica
scontatamente possiede, specie quando avvalorata da un esperto, per definizione
“terzo”.
Del resto, la valutazione della prova tecnica, offerta dal consulente con l’apprez-
zamento valutativo medico-legale del danno biologico (come pure di ogni altra fatti-
specie di interesse medico avente effetti giuridici), richiede al giudice di valutare non
tanto e non solo l’attendibilità scientifica della stessa, ma, soprattutto, di appurare se la
relazione tecnica si basi sugli indispensabili appoggi alle leggi scientifiche e sulla
canonica criteriologia medico-legale, nonché se il ragionamento seguito dal consulente
sia coerente, nel suo sviluppo logico, fino a dare una solida consistenza alle conclusioni.
Tali presupposti sono introduttivi del complementare concetto di “scienza privata”,
che si riferisce al complesso delle nozioni conosciute dal giudice, in quanto rientranti in
quelle parti della scienza ufficiale diffusamente note ai più e che ha notevole rilievo per
la trattazione del tema, in quanto funzionale a circoscrivere il diverso concetto di “prova
scientifica”.
Invero, se il ricorso alla scienza privata del giudice — ammesso dal precitato
comma 2 dell’art. 115 c.p.c. — rimanda a nozioni che rientrano nelle cognizioni comuni
e diffuse in una determinata collettività socio-culturale, quando sono invece necessarie
nozioni scientifiche, di livello maggiormente specialistico, il giudice deve necessaria-
mente far ricorso all’ausilio di un esperto.
Dunque, il limite all’utilizzazione della scienza privata del giudice nel processo
civile segna la soglia d’accesso della prova scientifica: di conseguenza, quest’ultima può
essere definita in negativo a partire dalla nozione di fatto di comune esperienza, di cui al
precitato articolo 115 c.p.c. in quanto la prova scientifica non rientra nel c.d. “sapere
comune”.
Lo spazio riservato alla prova scientifica ha dei confini mobili e storicamente
contingenti, per cui non può essere predeterminato.
Invero — com’è facile intuire — da un lato i progressi tecnologici e scientifici
ampliano continuamente il novero delle situazioni per la cui conoscenza è indispensa-
bile l’intervento di esperti e, dall’altro lato, questi stessi progressi entrano gradualmente
e più o meno ampiamente a far parte delle conoscenze comuni, di talché nozioni che un
tempo erano considerate specialistiche possono poi diventare patrimonio culturale
diffuso.
Il passaggio dalla prova comune alla prova scientifica è condizionato dall’apparte-
nenza di determinati fatti allo stretto ambito culturale e operativo di ciò che può
considerarsi propriamente scienza, contrapposto a ciò che rientra, invece, nell’ambito
delle conoscenze diffuse, per cui, ogni qual volta il giudice ritenga che una determinata
nozione rientri in queste ultime — ciò che può spesso verificarsi per le nozioni più
frequentemente utilizzate nei contesti delle c.d. scienze sociali (ad esempio, i diversi
concetti dell’antropologia culturale, della psicologia evolutiva e dei gruppi, dell’econo-
mia quotidiana, delle metodologie di comunicazione, etc.) — allora il magistrato potrà
fare a meno di un esperto, dando per scontato che la materia appartiene alla propria
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PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO 27

“scienza privata” (alias: scienza ufficiale), di cui all’art. 115 c.p.c. e non esigere alcuna
prova scientifica, essendo accessibile alla cultura dell’uomo medio: una cultura che
sarebbe comunque alquanto riduttivo (se non offensivo) far coincidere con quella
normalmente posseduta da qualunque giudice .
Questo passaggio comporta il rischio che il giudice minimizzi la specificità delle
conoscenze richieste da un adeguato espletamento del procedimento istruttorio e
decida di degradarle da nozioni scientifiche, strettamente appartenenti agli esperti in
materia, a conoscenze comuni, possedute dall’uomo medio e, quindi, da lui medesimo.
Ad esempio, a prescindere dalla prioritaria attribuzione, da parte di specifica
normativa precedentemente richiamata, della valutazione del danno biologico alle
competenze medico-legali, non vi è chi non veda come i presupposti concettuali di
questo danno pretendano tutti una solida formazione specialistica medico-legale, se non
altro in ragione della loro indiscutibile matrice dottrinale medico-legale (dalla primige-
nia formulazione del concetto di danno alla validità psico-fisica, proposti da Cesare
Gerin, sin dal lontano 1953) e dell’appartenenza alla medesima matrice delle metodiche
che presiedono al vaglio anamnestico-clinico, semeiologico e nessologico delle lesioni
attribuibili al fatto illecito e produttive di nocumenti somatopsichici suscettibili di
quantificazione.
Viceversa, l’apprezzamento della sofferenza morale e delle componenti esistenziali
del danno non patrimoniale è sicuramente alla portata delle conoscenze ordinarie e
diffuse, quali sono quelle riguardanti i comuni aspetti della vita personale e relazionale
nelle sue declinazioni, spesso negative e frustranti, da tutti più o meno frequentemente
sperimentate.
Ricollegandoci a quanto detto in precedenza, per l’accreditamento dei predetti
profili del danno non patrimoniale, non ha dunque ragion d’essere la richiesta di
“opinioni esperte”, talvolta ricercata nel novero dei cultori delle c.d. scienze sociali o nel
novero dei medici legali, sul coinvolgimento dei quali in questa fattispecie ci si è già
soffermati.
L’opinione esperta deve essere invece immancabilmente richiesta per quanto
attiene al danno biologico, perché pretesa dalla sua stessa definizione normativa
precedentemente richiamata, mentre può sicuramente non esserlo per i profili esisten-
ziale e morale del danno non patrimoniale, anche senza scomodare la perentoriamente
“tranciante” — e troppo genericamente onnivalente — petizione di principio delle S.U.
Civili del novembre 2008, circa la non necessarietà del contributo peritale per l’accer-
tamento del danno non patrimoniale genericamente inteso.
Si può, dunque, a buon motivo affermare che la prova scientifica costituisce, in
giudizio, la prova fondamentale per far accedere il danno biologico al risarcimento.
Non solo ex lege, ma anche in pratica, essa si concretizza nella consulenza tecnica
medico-legale, alla quale il giudice deve affidarsi in maniera prevalente, se non totale,
attese le peculiarità tecniche della materia e considerato che sul piano giuridico “la
prova scientifica si presenta, proprio per il suo peculiare carattere di validità conoscitiva,
come dotata di un grado particolarmente elevato di attendibilità e di affidabilità”,
assumendo, pertanto, “un peso ed un valore dimostrativo superiori a quelli che si
riconosce alle prove ordinarie”, di scontata accessibilità alle capacità valutative e discri-
minative del giudice.
In buona sostanza, nell’ordinamento processuale civile la prova scientifica del
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28 PARTE GENERALE

danno biologico coincide con i risultati della consulenza tecnica, come disciplinata dagli
artt. 61 ss. e 191 ss. c.p.c..
All’uopo il giudice, ma anche il suo consulente, devono tenere indubbiamente
conto “dei problemi che caratterizzano l’uso probatorio della scienza, in generale e nello
specifico contesto del processo civile e della povertà dei meccanismi con i quali il giudice
deve affrontare tali problematiche” realizzando un ottimale equilibrio tra i rispettivi
saperi.
Del resto, non a caso il legislatore ha attribuito al consulente tecnico compiti di
stretto collaboratore “a latere” del giudice, differenziando così il ruolo del consulente
tecnico nel processo civile da quello che ha invece nel processo penale il perito, cui sono
demandate funzioni limitate esclusivamente all’espletamento delle indagini attinenti alla
specificità dei quesiti formulati.
Inoltre, il codice di procedura civile colloca la disciplina della consulenza tecnica
in due sezioni separate e distinte, conferendole in tal guisa un assetto alquanto ibrido.
Da un lato, secondo gli artt. 61 ss. c.p.c., in quanto ausiliario del giudice, il
consulente tecnico d’ufficio può consigliare ed assistere il giudice nella fase istruttoria
anche in modo piuttosto autonomo, fornendogli le cognizioni tecniche delle quali
quest’ultimo sia sprovvisto e che siano utili per la decisione della controversia; dall’altro
lato, come istituto processuale, la consulenza tecnica d’ufficio è disciplinata dagli artt.
191 ss. c.p.c. nel contesto dell’istruzione probatoria, pur rimanendo da essa distinta.
Siffatte scelte legislative configurano la consulenza tecnica come mezzo istruttorio
in senso lato, escludendo, di converso, la sua catalogazione nel genus dei mezzi di prova
in senso proprio.
Su questo presupposto la dottrina e la giurisprudenza hanno evitato di creare
un’artificiosa categoria dogmatica fine a sé stessa, propendendo piuttosto per ricono-
scere nella consulenza un istituto finalizzato a fornire al giudice valenze probatorie, ad
integrare le conoscenze giuridiche con le conoscenze tecniche e scientifiche, che
possono consentire al giudice di sceverare le verità e le falsità nelle allegazioni delle
parti.
Dalla qualificazione della consulenza tecnica quale mezzo d’istruzione probatoria
derivano importanti conseguenze di ordine processuale.
Anzitutto, il giudice non ha l’obbligo giuridico di ammettere la consulenza tecnica,
neppure qualora sollecitata dalla parte ad essa dichiaratasi interessata, essendo libero di
decidere se e quando chiedere l’apporto di un ausiliario tecnico; a loro volta, le parti —
pur essendo legittimate a segnalare al giudice l’opportunità della nomina di un esperto
— non sono titolari di un preciso diritto processuale al riguardo.
Insomma, soltanto al giudice spetta decidere sull’opportunità, o meno, di ricorre
alla consulenza tecnica, coerentemente con le precisazioni sopra esposte relativamente
alla valutazione o all’accertamento di un fatto per il quale siano richieste nozioni che
esulano dal sapere comune.

II.d. La nomina del consulente tecnico d’ufficio

In logica successione con quanto dianzi esposto, si deve precisare che la giurispru-
denza di legittimità interpreta in modo alquanto estensivo la disciplina codicistica,
concedendo al potere discrezionale del giudice di merito di non ricorrere all’ausilio del
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PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO 29

consulente tecnico, anche ove siano in discussione fatti non appartenenti alla comune
esperienza, ma che, comunque, il giudice ritenga a lui accessibili sul piano interpreta-
tivo.
Peraltro, ove una parte richieda la nomina di un consulente tecnico, il giudice è
tenuto a motivare il suo diniego, argomentando circa la superfluità del mezzo istruttorio
rispetto alle risultanze probatorie già acquisite. Tale decisione dovrà essere tanto più
motivata, quanto più tecniche e scientifiche sono le nozioni necessarie per la valutazione
degli elementi istruttori proposti dalle parti.
In conseguenza dell’esclusione della consulenza tecnica d’ufficio dalla categoria dei
mezzi di prova in senso stretto, la parte onerata di provare i fatti costitutivi del diritto
che vuol far valere in giudizio, ai sensi dell’art. 2697 c.c., non può pretendere di fornire
la prova di tali fatti ricorrendo alla consulenza tecnica d’ufficio.
Infatti, quest’ultima non può aprioristicamente supplire alle eventuali carenze
probatorie relativamente ai fatti per i quali l’onus probandi è a carico di una delle parti.
Del resto, la Cassazione Civile, si è da tempo dichiarata contraria (n. 212/2006 e n.
3130/2011) a disporre consulenze di natura esplorativa, finalizzate a “... cercare ele-
menti, fatti o circostanze non provati dal ricorrente”.
Inoltre, essendo la consulenza tecnica un mezzo istruttorio ed essendo essa rimessa
— come dianzi precisato — alla più ampia disponibilità del giudice, non operano nei
suoi confronti le preclusioni che la legge pone alla produzione e alla deduzione dei
mezzi di prova in senso stretto. In particolare non si applica la preclusione di cui all’art.
184 c.p.c., salvo il divieto per le parti di sottoporre al consulente tecnico i documenti
diversi da quelli fino a quel momento prodotti in giudizio.
È questo un aspetto di particolare di rilevanza pratica per il medico legale operante
in veste di consulente tecnico d’ufficio, essendo assai frequenti le richieste delle parti ad
operazioni peritali già in corso, intese a far valere irritualmente accertamenti clinici e
strumentali prima mai formalmente prodotti o, addirittura, formati o acquisiti in epoca
successiva all’udienza.
Ebbene, ferma restando per il consulente tecnico d’ufficio l’opportunità, se non la
doverosità, di interpellare formalmente il giudice prima di procedere in senso positivo
o negativo nei confronti di siffatte richieste, si può tuttavia prospettare che, qualora si
tratti di supporti tecnici materiali di indagini già allegati in atti (ad esempio, pellicole e
CD radiologici, videoregistrazioni di indagini invasive o di interventi chirurgici prodotti
come refertazioni scritte, fotografie eseguite in ambito di medicina e chirurgia estetica,
etc.) o di indagini complementari ed integrative rispetto a quelle prodotte, in ordine alle
quali nessuno dei consulenti delle parti eccepisca alcunché sulla neutralità della fonte
e/o sull’attendibilità del risultato, in tali casi dovrebbe prevalere il comune e superiore
interesse a disporre del più ampio novero di elementi per la formulazione delle
valutazioni peritali.
Del resto, il consulente tecnico d’ufficio è normalmente autorizzato, in sede di
conferimento dell’incarico, ad acquisire documentazioni integrative/complementari che
possano essere utili per la risposta ai quesiti formulati dal giudice.
Invero, si è già detto che sul piano processuale il consulente tecnico d’ufficio
dispone formalmente di un’ampia autonomia, per cui può acquisire, anche di sua
iniziativa, ogni elemento utile all’espletamento del proprio mandato, desumendolo da
fonti nuove, purché si tratti di materiale non avente ad oggetto fatti posti a fondamento
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30 PARTE GENERALE

della domanda, o delle eccezioni delle parti: fatti che devono essere provati dalla parte
onerata, ai sensi dell’art. 2697 c.c..
Quanto alla validità della consulenza d’ufficio nella fase di mediazione-
conciliazione,quantunque in assenza di talune delle parti, si ricorda incidentalmente che
in una recente ordinanza del Tribunale di Roma (in data 29.4.2015, emessa nell’ambito
della causa di responsabilità sanitaria n. 33187/2013 RG) il Giudice ha interpretato il
D.Lgs. n. 28/2010 nel senso che, pur nella predetta assenza scientemente esercitata,
mantiene validità la CTU, ancorché espletata in assenza del contraddittorio, ed essa può
essere legittimamente prodotta nella successiva causa, essendo il consulente d’ufficio
nominato dal mediatore e non da una parte, per cui non vi è ragione di ritenere che il
suo elaborato tecnico sia sfornito di terzietà e di equilibrio.
Per quanto riguarda gli apporti ricognitivi degli ausiliari specialisti cooptati dal
consulente tecnico d’ufficio, al fine di fornirgli nozioni e dati di esperienza estranei ed
ulteriori rispetto alle sue competenze, è fondamentale che egli eserciti su di essi lo stesso
tipo di vaglio critico che il giudice è tenuto ad esercitare nei confronti del suo operato.
In altre parole, egli deve analizzare attentamente la correttezza scientifica e la coerenza
logica dei loro contributi tecnici e accertarsi che anch’essi abbiano rispettato le regole
del contraddittorio peritale, senza nulla trascurare di quanto prospettato dai consulenti
delle parti in ordine alle questioni prettamente specialistiche di loro comune compe-
tenza.
Il rispetto per il contraddittorio presuppone, invero, una seria ed equilibrata
valutazione delle osservazioni delle parti alla bozza della consulenza tecnica d’ufficio,
purtroppo non molto frequente nell’esperienza peritale civilistica, ma indispensabile per
garantire giudizi peritali atti a fornire al giudice solidi elementi di prova, non ultimo in
materia di danno biologico, il cui substrato — come più volte richiamato anche in base
alla nuova normativa — è indagabile e commensurabile soltanto con strumenti culturali
e tecnici di pertinenza specialistica medico-legale.
Quanto appena detto e considerato rimanda all’annosa questione dell’affidamento
di incarichi consulenziali d’ufficio non soltanto ai medici, ma anche ai laureati in altre
discipline (in primis psicologia), in ragione dell’amplissima discrezionalità che il giudice
ha non soltanto sulla nomina o meno di un ausiliario tecnico, ma anche sulla scelta dell’
“esperto” a cui affidare l’incarico.
Gli artt. 61 c.p.c. e 13 ss. disp. att. c.p.c. prevedono, infatti, che il consulente
d’ufficio possieda una “speciale competenza tecnica”, ma la predetta discrezionalità
(molto raramente contrastata dagli avvocati, per scontate ragioni di “quieto vivere”) può
essere tale da far pretermettere questo requisito.
D’altronde l’iscrizione all’albo speciale di cui agli artt. 13 ss. disp. att. c.p.c. non
rappresenta di per sé una garanzia del possesso di speciali competenze nei confronti
delle variegate questioni civilistiche, che richiedono l’apporto di differenziate compe-
tenze professionali, anche nel perimetro che circoscrive gli accertamenti di natura
medico-legale. Basti a tal proposito ricordare le molteplici fattispecie dei danni biologici
di natura psichica, iatrogena, etc.
L’amplissima discrezionalità del giudice nella designazione del consulente tecnico
d’ufficio è interpretata dalla giurisprudenza in modo particolarmente estensivo, rite-
nendosi che anche la scelta della categoria professionale di appartenenza e della
qualificazione curriculare sia incensurabile in sede di legittimità.
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PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO 31

Al giudice d’appello è addirittura consentito di nominare lo stesso ausiliario che


aveva prestato la propria opera in primo grado: il che, se può sembrare coerente con il
predetto potere discrezionale del giudice, non può non suscitare forti perplessità sul
piano sostanziale.
Infatti, è dato di comune esperienza che l’opinione già espressa dal consulente
tecnico d’ufficio nel primo grado — specie da che la replica alle osservazioni formulate
dai consulenti delle parti alla bozza ne ha implicitamente rafforzato l’assertività contro
ogni diversa opinione — è quantomeno ben difficilmente modificabile, se non altro in
ragione di una scontata autodifesa delle valutazioni già formulate sulla stessa materia, la
rettifica delle quali insinuerebbe ineluttabilmente delle forti dubbiosità in ordine alla
professionalità del consulente. Il rinnovo dell’incarico al medesimo consulente tecnico
potrebbe essere accettabile — sempre con sostanziose riserve — soltanto se gli si
chiedesse di esaminare e valutare aspetti decisamente diversi rispetto a quelli già valutati
nel primo grado e non venuti in discussione in tale contesto.
Le responsabilità del giudice nell’esercizio dei propri poteri processuali si accre-
scono ulteriormente nella fase della formulazione dei quesiti (art. 191 c.p.c.), anche in
ordine alla quale egli gode di una libertà pressoché totale.
È, purtroppo, consuetudine inveterata e diffusa che il giudice predisponga il
quesito autonomamente, senza alcuna previa concertazione con il consulente.
Se ciò può essere accettabile per le fattispecie di danno biologico di semplice
natura (ad esempio menomazioni da sinistrosità stradale, da infortuni sul lavoro e
consimili) e rientranti in ricorrenti standard valutativi, non lo è invece per le fattispecie
di danni psichici e iatrogeni poco sopra richiamate.
In questi casi è del tutto evidente l’utilità di una previa concertazione tra giudice
e consulente in ordine sia alla capacità di quest’ultimo di assolvere all’incarico in
maniera adeguata alla complessità del caso concreto sia alla razionalità e alla fondatezza
tecnica dei quesiti divisati dal giudice.
Presupposti indefettibili per l’appropriatezza dei quesiti sono la previa conoscenza
da parte del giudice di tutti gli aspetti giuridici della controversia, nonché la capacità di
cogliere sin dall’inizio degli accertamenti tecnici quali siano i requisiti professionali che
deve possedere il consulente tecnico per rispondere convenientemente ai quesiti.
Invero, la nomina di un chirurgo vascolare in relazione ad un caso di responsabilità
medica a sfondo cardiochirurgico, nonostante si versi nell’area operativa della chirurgia,
non è affatto coerente con la tipologia del caso e può portare a risultati peritali
insoddisfacenti, o peggio. Analogamente deve dirsi ove, in fattispecie del genere,
manchi l’apporto valutativo del medico legale: un apporto che non è soltanto di
metodologia e di coerenza dei giudizi con il profilo giuridico dell’attività peritale, ma
anche di unica e specifica competenza per la valutazione del danno biologico di
qualsivoglia natura.

II.e. La funzione deducente e percipiente della consulenza tecnica d’ufficio

Guardando più nello specifico la tipologia dell’attività peritale svolta dal medico
legale, occorre fare una fondamentale distinzione tra attività percipiente e attività
deducente.
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32 PARTE GENERALE

Ogniqualvolta l’attività del consulente tecnico sia finalizzata alla valutazione tecnica
e scientifica di fatti oggettivi o di elementi di prova già acquisiti nel processo, si versa
nel campo ultimo detto, in quanto la consulenza tecnica funge da strumento di
deduzione per il giudice.
L’attività deducente rispetta appieno la definizione della consulenza tecnica come
mezzo istruttorio, non trattandosi, in tale prospettiva, di un mezzo di prova in senso
proprio, bensì di una valutazione di circostanze già formalmente provate dalle parti nei
loro elementi costitutivi e, pertanto, finalizzata a fornire al giudice soltanto argomenti,
non prove, utili per la sua decisione.
In effetti, stando allo standard statistico della valutazione del danno biologico, al
medico legale viene per lo più richiesto di valutare le lesioni e le relative menomazioni,
delle quali le parti abbiano già fornito la prova ontologica.
Nondimeno il contributo della consulenza medico-legale è essenziale non soltanto
sul più volte richiamato piano normativo, ma anche perché il medico legale deve fornire,
in aggiunta ad una mera descrizione delle lesioni e delle loro conseguenze invalidanti,
un accertamento ed un apprezzamento quali-quantitativo delle stesse sotto il profilo del
danno biologico, nonché asseverare la sussistenza di un nesso causale/concausale con
l’evento lesivo.
Accanto a queste funzioni, è ammesso dalla giurisprudenza e dalla prassi che il
consulente possa anche percepire e, conseguentemente individuare materialmente quei
fatti, principali o secondari, la cui dimostrazione è essenziale ai fini della decisione della
causa e che, senza il suo ausilio, non sarebbero esaustivamente apprezzabili da parte del
giudice.
In questo caso, la consulenza tecnica viene qualificata come percipiente e — così
come esplicitamente riconosciuto dalla Cassazione (Sez. II, n. 12695 del 30/03/2007) è
tale da costituire fonte oggettiva di prova, con sostanziale funzione probatoria.
È bene sottolineare che la funzione percipiente può espletarsi soltanto quando i
fatti, principali o secondari, da provare possano essere dimostrati esclusivamente
attraverso l’apporto conoscitivo di un esperto in un determinato settore.
Questa restrizione del campo di applicazione dell’attività percipiente del consu-
lente risulta pienamente giustificata, ancorché costituisca una deroga alla regola gene-
rale dell’onere della prova, di principio posto a carico delle parti.
Invero, la funzione percipiente della consulenza tecnica rappresenta uno strumento
processuale eccezionale, in quanto ammissibile soltanto qualora una parte si trovi nella
materiale impossibilità o nella notevole difficoltà pratica di provare dei fatti che, per
loro natura, sono apprezzabili e dimostrabili soltanto attraverso analisi scientifiche o
metodologie e strumentazioni tecniche specialistiche, tali per cui la parte può essere
sollevata dall’onere della prova, normalmente posto a suo carico dell’art. 2697 c.c..
In tal caso, il giudice ha il dovere di disporre la consulenza, avendo la Corte di
Cassazione civile (Sez. II, n. 321 del 14/01/1999) statuito che la sentenza di rigetto della
domanda per mancanza di prove del fatto sia viziata se quel fatto poteva essere accertato
soltanto tramite una consulenza tecnica e il giudice ha respinto la richiesta della parte
a procedervi.
Infatti, i poteri discrezionali del giudice sono sempre “poteri/doveri” e non
possono essere esercitati attraverso mere scelte arbitrarie, lesive dei diritti fondamentali
della parti.
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PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO 33

Concludendo su questa differenziazione tra funzione deducente e funzione perci-


piente e con specifico riferimento all’accertamento del danno biologico, poiché il
consulente medico-legale è chiamato ad accertarne l’esistenza e a quantificarne l’entità
attraverso le proprie conoscenze bio-mediche, di fatto la sua attività non è quasi mai —
anzi lo è praticamente sempre nelle fattispecie di responsabilità sanitaria — soltanto un
mero ausilio deducente fornito al giudice al solo fine di interpretare le risultanze
probatorie già acquisite, ma rappresenta un vero e proprio mezzo di prova, prevalendo
in essa la funzione percipiente, specie ove si versi in materia di responsabilità sanitaria
(da ultimo: Cass. Civ., Sez. III, n. 9249/2015, nonché, in dottrina, Vanacore G., in
Danno e Resp., 6/2015)
Più in particolare, nella precitata sentenza si è esplicitamente affermato che “... la
consulenza tecnica d’ufficio, che di norma non è mezzo di prova, lo diventa allorché l prova
di un danno — come quello alla salute — sia impossibile, o estremamente difficile da
fornirsi con i mezzi ordinari”.
Proseguendo su questo filo logico e con particolare riferimento a danni di natura
psichica, emblematicamente rappresentati dalla perdita della certezza, o della speranza
di guarire e dalle sofferenze cagionate da una mancata, tempestiva diagnosi di malattia
ad evoluzione esiziale, la Corte ha affermato che, in assenza di prove tecniche,
condizioni del genere non possono in alcun modo essere provate per testimoni,
documenti o presunzioni, esigendo di norma l’ausilio di un consulente tecnico.

II.f. Il significato e il valore dei giudizi formulati nella consulenza tecnica d’ufficio

Una volta che il consulente tecnico ha depositato la propria relazione, il giudice è


tenuto a valutare, secondo il proprio libero apprezzamento e anche secondo il già
richiamato brocardo “iudex peritus peritorum”, se le risposte fornite per iscritto dal
consulente siano attendibilmente probanti dei fatti oggetto della controversia, chiaman-
dolo a “chiarimenti” con modalità orali, eventualmente integrabili in forma scritta.
Soprattutto in questa fase, nell’ambito della quale il consulente può esprimersi
anche al di fuori del perimetro dei quesiti, può essere più facile che facciano ingresso
degli elementi che potremmo qualificare di “soggettivismo” o che emergano, segnata-
mente se additati dalle parti, elementi di tal natura già versati nella relazione scritta.
Invero, da un lato il consulente tecnico d’ufficio può compiere valutazioni guidate
dalla propria “sensibilità personale” o dalla propria peculiare (o anche limitata)
esperienza, ovvero può prediligere determinate opzioni concettuali e metodologiche,
oppure, ancora, può adottare criteri scientifici controversi o non largamente condivisi.
Dall’altro lato, anche il giudice, nel valutare liberamente le prove raccolte ai sensi
dell’art. 116 c.p.c., potrebbe decidere il proprio orientamento seguendo un percorso
concettuale improntato ad interpretazioni piuttosto soggettive, anche non conformi agli
indirizzi della giurisprudenza di legittimità.
Sta di fatto che sia il giudice sia il consulente — rispettivamente nelle motivazioni
della sentenza e nelle conclusioni della relazione tecnica — sono tenuti a specificare nel
dettaglio le ragioni del proprio convincimento.
Più in particolare, la motivazione della sentenza costituisce lo strumento che
l’ordinamento giuridico mette a disposizione delle parti per difendersi da eventuali
arbitrii, analogamente a quanto previsto nei confronti del costrutto argomentativo
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34 PARTE GENERALE

medico-legale, la cui articolazione deve essere tale da consentire ai consulenti delle parti
di argomentare contra punto per punto.
Invero, la giurisprudenza di legittimità è univoca nell’affermare che, allorquando il
giudice condivida le conclusioni a cui è giunto il consulente tecnico, non è tenuto a dar
conto delle ragioni di tale condivisione, ma può limitarsi a richiamare la relazione
tecnica nelle parti dalle quali sia desumibile che le contrarie deduzioni delle parti siano
state prese in considerazione e disattese con valide motivazioni.
Viceversa, quando il giudice si discosta dalle affermazioni del proprio ausiliario,
egli deve specificamente motivare il dissenso in maniera rigorosa e precisa.
La Cassazione ha inoltre stabilito che il convincimento personale — così del
giudice come pure del consulente d’ufficio — se basato su opinioni soggettive e
prettamente individuali non può sorreggere il costrutto né di una sentenza né di una
consulenza tecnica d’ufficio.
Infatti, tanto il giudice quanto il consulente tecnico d’ufficio sono tenuti ad
applicare criteri di rigorosa oggettività: il primo deve conformare il proprio giudizio ai
principi del diritto; il secondo deve applicare il massimo rigore scientifico e valutare in
tutta neutralità e secondo i correnti indirizzi giuridici quanto di sua competenza, nel
rispetto delle regole del settore scientifico di appartenenza e del contraddittorio
giudiziario.
Quanto appena detto è di particolare rilievo anche per l’apprezzamento e la
valutazione del danno biologico, tenuto conto del fatto che, per l’accertamento del
nesso causale tra comportamento illecito e lesioni alla persona e di quello tra tali lesioni
e la menomazione psico-fisica, in ambito civilistico deve applicarsi il criterio del “più
probabile che non” (v. S.U. civili nn. 576 e 581 dell’11 gennaio 2008), diversamente da
quanto accade in ambito penale, ove vigono i criteri della “certezza oltre ogni ragio-
nevole dubbio” e della “probabilità logica”.
In altre parole, il giudice civile (come pure, per attrazione logica, il suo consulente)
deve “scegliere tra le varie ipotesi di fatto quella che appare sorretta da un grado di
conferma logica relativamente prevalente rispetto alle altre”, potendo pragmaticamente
raggiungere un convincimento trasferibile in sentenza anche qualora non tutti i dubbi
e non ogni “possibilità del viceversa” siano escludibili.
È evidente che, pur trattandosi di uno standard probabilistico meno elevato di
quello preteso in ambito penale — sia per il giudice, come pure per il consulente
tecnico- esso deve rimanere comunque fondato su criteri di razionalità e su elementi
oggettivamente accertati, compiutamente descritti, razionalmente valutati e scevri di
ogni arbitrarietà, nonché, per il secondo, sulle regole scientifiche e metodologiche della
medicina legale, improntate ad un elevato grado di attendibilità e a criteri probabilistici
largamente condivisi dalla comunità scientifica dell’area bio-medica.
Quanto alla soggettività dell’attore — che si trova nella particolare situazione di
essere contemporaneamente oggetto della perizia e soggetto del processo — le dichia-
razioni da costui rese al giudice e, soprattutto, al consulente tecnico d’ufficio possono
ben esser prese in formale e sostanziale considerazione, sempre che siano oggettiva-
mente verificabili e corroborate ab extrinseco da elementi, anche di carattere indiziario,
ma comunque altamente suggestivi della loro attendibilità.
Sarebbe infatti inaccettabile che il consulente avvalorasse acriticamente quanto
riferito dal periziato, senza vagliarlo sul piano scientifico e controllarlo sul piano
circostanziale. In buona sostanza, nell’apprezzamento e nella valutazione del danno
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PROFILI GIURIDICI DEL DANNO BIOLOGICO 35

biologico, il medico legale può accreditare la soggettività soltanto quando il contesto


circostanziale e i dati clinici, rigorosamente analizzati, conferiscano loro un’oggettività
sufficiente a delinearne un profilo di attendibilità.
Nel contesto della prova del danno biologico il rapporto soggettivismo-
oggettivismo si fa ancora più complesso e articolato quando si deve procedere alla
liquidazione del danno.
Infatti, se è vero che, come precisato dalla Cassazione (Sez. III, n. 7459 dell’11/
08/1997) “l’unico criterio utilizzabile per la liquidazione del danno biologico è quello
equitativo, non esistendo elementi sicuri ed attendibili per la determinazione del valore
biologico dell’uomo”, è altrettanto innegabile che la monetizzazione del danno alla
persona — come accertato e valutato dal medico legale — necessita poi di “un valido
criterio tecnico-giuridico, che consenta di garantire a tutti i danneggiati una uniformità
pecuniaria di base e, nel contempo, la possibilità di personalizzazione del risarcimento del
danno”.
Nella pratica è notoriamente invalso l’uso di tabelle medico-legali e monetarie
contenenti dei parametri standard convenzionali, finalizzati ad uniformare, per quanto
possibile, il risarcimento del danno biologico, secondo la sua paradigmatica connota-
zione areddituale e di applicabilità inter-individuale.
Quantunque possa sembrare in contrasto con tali caratteristiche, v’è da dire che un
eccesso di obiettività (o, meglio, di oggettivismo) può comportare inaccettabili storture,
dando luogo ad una rigida uguaglianza formale, foriera di diseguaglianze sostanziali, se
non altro perché — come già precedentemente esemplificato — una lesione sostanzial-
mente simile lascia in essere postumi ben diversi in un giovane piuttosto che in un
anziano, in un maschio piuttosto che in una femmina.
Pertanto, risulta particolarmente rilevante la fase di adeguamento secondo equità
del quantum da liquidare ad opera del giudice (art. 1226 c.c., richiamato dall’art. 2056,
comma 1°, c.c.): fase nella quale non dovrebbero mai essere applicati in maniera
rigidamente automatica sia i parametri prefissati dalle tabelle forensi sia quelli previsti
dalle tabelle percentualistiche medico-legali. Infatti, esse contengono valori di danno
biologico necessariamente standardizzati e, pertanto, tali da richiedere adeguata perso-
nalizzazione in base alle caratteristiche del singolo individuo. Siffatte caratteristiche —
considerate meritevoli di apprezzamento sotto la dizione normativa “condizioni sogget-
tive del danneggiato”, anche ai sensi degli artt. 138 e 139 del Codice delle Assicurazioni
Private — devono riguardare in primis la diversa incidenza invalidante delle menoma-
zioni dipendentemente dal genere, dall’età e dal preesistente stato di salute di ogni
individuo.
In conclusione, l’intervento del medio legale per l’apprezzamento e la valutazione
del danno biologico rappresenta il momento fondamentale per il suo accreditamento sia
sotto il profilo probatorio, sia sotto il profilo risarcitorio, donde la necessità che egli
conosca esattamente i presupposti giuridici qui sinteticamente riepilogati e sulla base
dei quali egli è chiamato ad operare in ambito giudiziario, come pure nell’ordinario
contesto professionale extra-giudiziario.

Bibliografia
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Giuffrè ed., Milano, 2012.
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36 PARTE GENERALE

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LOMBARDO L., Prova scientifica e osservanza del contraddittorio nel processo civile, Riv Dir Proc, p.:
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Navarretta E., “I danni non patrimoniali. Lineamenti sistematici e guida alla liquidazione”,
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Capitolo III
METODOLOGIA VALUTATIVA
DEL DANNO BIOLOGICO TEMPORANEO

Il D.Lgs. n. 209/2005 “Codice delle Assicurazioni” (in linea con la Legge n.


57/2001) all’art. 139 prevede che il risarcimento del danno biologico temporaneo
(DBT) sia da valutare e liquidare distintamente rispetto al danno biologico permanente,
sulla base di “un importo di euro trentanove virgola trentasette per ogni giorno
d’inabilità assoluta”; nel caso che l’inabilità sia inferiore al 100%, “la liquidazione
avviene in misura corrispondente alla percentuale d’inabilità riconosciuta per ciascun
giorno”. Detto importo è stato successivamente aggiornato con relativi Decreti Mini-
steriali, a cadenza annuale, sino al più recente D.M. 25.06.2015 (Pubblicato sulla G.U.
del 15/07/2015 n. 162), che prevede un importo pari a “quarantasei euro e ventinove
centesimi per ogni giorno d’inabilità assoluta”.
Peculiari — e tuttora dibattute implicazioni metodologiche — che interessano il
DBT sono scaturite dalla entrata in vigore della L. n. 27/2012 (all’art. 32, comma 3-ter
e 3-quater), circa la richiesta del contemperamento rilievo di dati clinici e strumentali
obiettivi rispetto all’allegata sintomatologia dolorosa soggettiva.
Le seguenti considerazioni intendono proporre delle basi valutative per una
ragionevole stima del DBT, considerato soprattutto quale nocumento della quotidianità
che l’integrità psicofisica consente, attraverso l’espletamento di quegli atti che ordina-
riamente la realizzano.
In effetti, il DBT turba l’ordinario svolgimento delle attività quotidiane della vita,
oltre a compromettere eventuali acquisizioni di reddito. In questa seconda evenienza gli
effetti economici sono direttamente misurabili in termini monetari come perdita
lucrativa e costituiscono un danno patrimoniale in senso stretto, da sempre risarcito.
Pur in assenza di una tale perdita economica, anche le transitorie alterazioni dell’ordi-
naria esistenza meritano un risarcimento sotto il profilo del danno non patrimoniale.
È ovvio che le due “temporanee”, quella reddituale e quella da danno biologico,
possono coesistere in ragione delle ben diverse finalità in assoluta indipendenza l’una
dall’altra sotto il profilo liquidativo, come accade, in particolare, nel caso del c.d.
“danno differenziale”, ricorrente ove vi sia sovrapposizione tra indennizzo INAIL e
risarcimento per responsabilità civile di terzi: fattispecie sulle quale ci si soffermerà di
seguito.
Il danno biologico temporaneo si realizza nella fase evolutiva della lesione, dal
momento della sua produzione sino alla stabilizzazione clinica, salvo casi del tutto
peculiari (es. paralisi cerebrale infantile, o lesioni encefaliche e mieliche midollari

di Papi, N. Bisordi
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38 PARTE GENERALE

immediatamente produttive di gravissimi deficit neurologici) nei quali si verifica una


pressochè immediata instaurazione della menomazione permanente con sua sostanziale
invariabilità nel tempo, per cui diviene spesso impraticabile l’individuazione una iniziale
fase evolutiva inquadrabile come temporanea inabilità.
Il DBT è dunque espressione della malattia acuta, o subacuta, e della fase di
recupero funzionale e “convalescenza” e, pur riconoscendo la stessa genesi, corrisponde
ad un pregiudizio assai diverso dai postumi permanenti, anche allorché questi ultimi si
esprimono attraverso la condizione di malattia cronica.
In effetti, il DBT non è altro che la fase evolutiva del danno alla persona
medicalmente accertabile, mentre i postumi rappresentano gli effetti consolidati delle
conseguenze della lesione.
Anche a parità di lesione esso è ampiamente variabile e spesso caratterizzato dalle
più gravi alterazioni fisiopatologiche e dalle più intense sofferenze, sino a poter
raggiungere elevate espressioni, seppure a carattere transitorio, del danno biologico,
solitamente di entità ben più rilevante, sotto il profilo della compromissione clinico-
funzionale e della correlata soggettività psico-fisica, rispetto agli esiti raggiunti a
stabilizzazione avvenuta.
Il DBT, appunto in quanto conseguenza di notevoli alterazioni fisiopatologiche e di
sofferenze soggettive di cangiante portata, non può essere valutato soltanto sulla base
della tipologia e dell’entità dell’evento traumatico o della patologia che lo determinano,
ma va ovviamente individualizzato, evitando che il suo apprezzamento si riduca ad una
mera formalità “contabile”, inappropriatamente ispirata alla sua portata solitamente
assai meno rilevante sul piano risarcitorio, rispetto alle altre poste del danno alla
persona.
Tra l’altro, vi sono alcune fattispecie nelle quali la quota risarcitoria pertinente al
DBT rappresenta una componente sostanziosa, se non prioritaria (e talvolta esclusiva)
del ristoro del danno alla persona.
In quest’ottica un esempio paradigmatico è rappresentato dall’assai dibattuta
questione relativa alle conseguenze clinico-funzionali della distorsione del rachide
cervicale, sebbene analoghe considerazioni devono essere riservate anche a quelle
situazioni in cui, ad una fase evolutiva caratterizzata da non trascurabili ripercussioni
clinico-funzionali con tangibili riverberi negativi sul vivere quotidiano (anche dipen-
dentemente dalla protratta necessità di accertamenti clinici e strumentali e di tratta-
menti terapeutico-riabilitativi), ad avvenuta stabilizzazione, residuano modesti reliquati
anatomo-funzionali, talora tali da non risultare percentualizzabili. Solo a titolo esem-
plificativo si pensi alle fratture del massiccio facciale, alle fratture diafisarie delle ossa
lunghe, ad alterazioni afferenti all’apparato stomatognatico riconducibili ad eventi
traumatici o ad errate condotte professionali, alle complicanze post-infettive di inter-
venti di chirurgia generale od ortopedica, a taluni disturbi natura psichiatrica, che
hanno risoluzione praticamente completa a seguito della eliminazione del fattore
psico-traumatizzante (es.: nel mobbing) o per una graduale e valida elaborazione (es.:
nel lutto).
In queste situazioni, dunque, data l’assenza di effettivi esiti permanenti, ovvero la
loro ridottissima entità percentuale, l’equo ristoro monetario del nocumento patito dalla
vittima è rimesso ad una ponderata e clinicamente realistica stima medico-legale del
decorso del DBT, tenendo conto, come già richiamato nella parte introduttiva, che le
dianzi citate previsioni normative contemplano l’erogazione (totale o parziale) di una
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DANNO BIOLOGICO TEMPORANEO 39

predeterminata somma di denaro per ogni giorno di durata dello stato di malattia in
funzione della gravità di quest’ultima.
Nella (razionalmente mai derogata) consuetudine valutativa dei turbamenti imposti
alla omeostasi derivata per la graduazione del ristoro del DBT si ricorre con pragmatica
semplificazione alla terminologia da sempre adottata nella prassi valutativa della capa-
cità lavorativa specifica.
Pertanto, il DBT è considerato totale o “assoluto” quando i predetti turbamenti
raggiungono il massimo e “parziale” quando lo stato patologico e le correlate terapie
incidono in minore e variabile misura sull’efficienza psico-fisica del soggetto.
Di conseguenza, adattandoci al lessico della prassi forense, occorre stabilire quali
siano gli stati di malattia meritevoli di risarcimento a titolo di “temporanea assoluta”, o
a titolo di “temporanea parziale”, esprimibile attraverso percentuali, o aggettivazioni,
atte a graduare l’incidenza sulla quotidianità del danneggiato.
Infatti, i criteri di valutazione devono basarsi sull’entità e sulla durata della malattia
e più ancora, prescindendo da schematismi indifferenziati, sul pregiudizio specifica-
mente derivato al singolo individuo sullo svolgimento degli atti ordinari della sua
esistenza, non trascurando componenti collaterali, quali preoccupazioni e/o la depres-
sione reattiva innescate dalla malattia e/o dalle relative cure mediche e/o chirurgiche,
dai disagi dovuti alle degenze e alle protratte condizioni di immobilizzazione, nonché
dal timore di postumi, capaci di impedire o di ostacolare la realizzazione delle
prospettive future cui il danneggiato aspirava.
È qui opportuno ribadire che, rispetto a quanto scritto nelle righe che precedono
su questo punto, ove il soggetto svolga un’attività lavorativa, si dovrà valutare separa-
tamente l’ulteriore danno temporaneo da incapacità lavorativa assoluta e parziale per
tutto il tempo in cui questi non sia stato in grado di svolgerla, totalmente, o solo in parte.
Riteniamo che il DBT “assoluto” o temporaneo biologico totale non sia da
ravvisare soltanto nelle malattie che compromettono sino ai gradi estremi l’esecuzione
degli atti ordinari dell’esistenza (come in caso di coma e situazioni consimili), e
nemmeno quando sussista un’incapacità globale allo svolgimento delle attività quoti-
diane: il criterio da adottare deve invece basarsi sull’identificazione di una effettiva e
grave compromissione della possibilità di svolgere gli atti ordinari dell’esistenza, non
dovendosi tener conto di possibili cascami di efficienza biologica.
Orientativamente la “temporanea assoluta” dovrà essere riconosciuta per tutta la
durata dei ricoveri ospedalieri, in caso di immobilizzazioni di importanti distretti
corporei che limitino sensibilmente la capacità di far fronte alle esigenze personali del
vivere quotidiano e nei casi di malattie coinvolgenti l’intero organismo, con necessità di
terapie che possano alterare notevolmente la cenestesi, non perdendo di vista i più rari
casi nei quali una malattia apparentemente circoscritta può incidere comunque profon-
damente proprio sullo svolgimento delle attività abituali.
A tal proposito, può trovare motivazione una peculiare enfatizzazione, sul piano
descrittivo, delle degenze ospedaliere, che sono generalmente caratterizzate da una
particolare intensità di ben attendibili sofferenze somato-psichiche; si deve inoltre
ragionevolmente ammettere che il ricovero ospedaliero configuri, indipendentemente
dal diverso grado di dette sofferenze ovvero dalla gravità ed entità delle lesioni, un
periodo peculiare — tra l’altro facilmente documentabile — di deprivazione relazionale
da valutarsi anche sotto il profilo della salute medicalmente intesa, qualora si tenda a
perseguire una migliore personalizzazione del danno sul piano medico-legale.
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40 PARTE GENERALE

Questi criteri di massima circa la “temporanea assoluta” possono consentire di


proporre classi di DBT razionalmente graduate in base alle consolidate consuetudini
valutative.
In una prima classe si possono inserire le più gravi compromissioni dell’omeostasi
individuale, senza tener conto degli eventuali cascami di efficienza: in questi casi potrà
essere riconosciuto dal 75% al 100% della somma prevista per il risarcimento di ogni
giorno di DBT (alias “inabilità” della normativa).
In una seconda classe rientrano le compromissioni rilevanti, ma prive degli effetti
altrettanto drasticamente limitativi sulle attività ordinarie della vita, previsti dalla prima
classe: in questi casi potrà essere riconosciuto dal 50% al 75% di detta somma.
Una terza classe può ricomprendere i casi nei quali vi è una coartazione delle
predette attività in misura da media a lieve, sostanziabile in indicazioni percentuali
comprese tra il 50% ed il 25% di detta somma.
Infine, in una quarta classe possono essere inserite quelle condizioni che consen-
tono di compiere buona parte degli ordinari atti della vita; ad essa possono essere
attribuite percentuali inferiori al 25% di detta somma, talora riducibili sino a pochi
procenti, laddove l’incidenza sulla vita del danneggiato sia pressochè nulla, o di livello
sub-clinico.
Si segnala, a titolo esemplificativo, la sentenza del 04/09/2014 del Tribunale di
Firenze, relativa ad un caso di responsabilità medica per mancata diagnosi di rottura
parcellare di protesi d’anca, nella quale il Giudice, discostandosi in modo significati-
vamente maggiorativo dall’indicazione della durata del DBT formulata dal CTU, ha
liquidato ulteriori 5 mesi rispetto ai 30 riconosciuti dal CTU a titolo di DBT al 5%
(mentre il danno biologico permanente è stato quantificato nella misura del 3,5%).
Pertanto, non deve essere adottato alcun automatismo nella ripartizione del DBT,
potendosi configurare un danno a tasso esclusivamente assoluto (ovvero prossimo ad
esso) quando il DBP risulti di entità talmente elevata da rendere incompatibile la
consueta graduazione a molteplici tassi parziali.
Queste indicazioni possono apparire pleonastiche per gli esperti del settore, ma
risultano tuttora troppo spesso inapplicate nella prassi, specie allorquando le valutazioni
non sono formulate da specialisti in medicina legale.
A parte i casi ordinari, nei quali la stima del DBT è prodromica e in qualche modo
subalterna rispetto alla valutazione degli esiti permanenti, in determinate fattispecie essa
può assurgere a ruolo primario, o comunque assai rilevante, nel generale contesto della
procedura risarcitoria.
Una tipologia peculiare, ad esempio, è rappresentata dalle situazioni in cui si
verifica il decesso della vittima successivamente all’evento lesivo e spesso a considere-
vole distanza cronologica da esso, per causa non correlata direttamente o indirettamente
alla condotta del responsabile civile. In tali situazioni vi è la necessità — recentemente
richiamata dalla giurisprudenza — di precisare se il danneggiato avesse conseguito o
meno la stabilizzazione clinica con correlata possibilità di procedere ad una valutazione,
su base documentale, degli esiti delle lesioni, oltre che del DBT; diversamente, se la
morte è sopraggiunta nel corso dell’evoluzione dell’inabilità temporanea, è necessario
graduare la medesima fino alla data dell’exitus, dipendentemente dall’evoluzione delle
lesioni derivate dall’illecito, tenendola separata da quella pertinente alla linea causale
produttiva del decesso, ciò al fine di evitare indebite duplicazioni risarcitorie, essendo
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DANNO BIOLOGICO TEMPORANEO 41

dunque il discrimine rappresentato dalla cessazione dello stato di malattia e dal


subentro della stabilizzazione clinica.
Sul piano anche operativo, si inserisce, in questo contesto, una recente sentenza
della Cassazione Civile, Sez. III, n. 26897 del 19 dicembre 2014, ove si è ribadito, in
conformità con i precedenti orientamenti (Cass. n. 3806 del 25/02/2004, n. 10303 del
21/06/2012 ed altre), il principio che “il danno biologico di natura permanente deve
essere determinato soltanto dalla cessazione di quello temporaneo, giacché altrimenti la
contemporanea liquidazione di entrambe le componenti comporterebbe la duplicazione
dello stesso danno”.
Pertanto, quando la durata della vita non sia più ancorata alla probabilità statistica,
ma assuma carattere di certezza per essere il soggetto deceduto prima della liquidazione,
il danno biologico (pacificamente risarcibile tutte le volte che la sopravvivenza sia durata
per un tempo apprezzabile rispetto al verificarsi delle lesioni), deve essere correlato alla
durata della vita effettiva, essendo costituito dalle ripercussioni negative (di carattere
non patrimoniale e diverse dalla mera sofferenza morale psichica) della lesione dell’in-
tegrità psico-fisica del soggetto per l’intera durata della sua sopravvivenza.
Altra ipotesi risarcitoria nella quale la liquidazione del DBT assume un ruolo di
particolare rilievo rispetto alle fattispecie ordinarie è rappresentata dal ristoro del danno
alla persona nei casi di danno differenziale, delineato in giurisprudenza e in dottrina,
come la differenza tra indennizzo erogato dall’INAIL e risarcimento globalmente
spettante al lavoratore — ove sussista una responsabilità datoriale — a seguito di
infortunio sul lavoro o di malattia professionale, in base alle norme e ai principi
civilistici.
Secondo l’impostazione che prevede la stima di tale quota di danno secondo la
regola della ripartizione “per poste”, fondata sul principio di scomposizione dei danni
ristorati dal sistema previdenziale, rispetto alla regola del calcolo globale (c.d. per
“poste complessive”), che si basa sulla differenza in termini economici tra l’ammontare
indennitario e quello risarcitorio, al lavoratore spetta integralmente il risarcimento del
DBT.
Infatti la somma erogata dall’INAIL per l’inabilità temporanea ha natura patrimo-
niale, distinta dal danno biologico. La giurisprudenza in materia ha ampiamente aderito
a tale impostazione argomentando, come in una sentenza del Tribunale di Vicenza (n.
11/12/2012), come segue: « Da tale somma non deve essere scomputato alcun importo,
dal momento che quanto versato dall’I.N.A.I.L. a titolo di indennità temporanea ha natura
patrimoniale (l’unica voce erogata a titolo di danno non patrimoniale è quella indicata
nell’informativa I.N.A.I.L. a titolo di danno biologico). Invero, poiché la cd. indennità
temporanea costituisce una prestazione economica a carattere assistenziale, diretta ad
assicurare al lavoratore i mezzi di sostentamento finchè dura l’inabilità che impedisce
totalmente e di fatto all’infortunato di rendere le sue prestazioni lavorative, l’importo che
è stato liquidato a tale titolo non dovrà essere scomputato da quanto sopra calcolato a titolo
di danno biologico conseguente all’inabilità temporanea assoluta e relativa ».
È infine doveroso un succinto richiamo al risarcimento del danno da morte della
vittima, non solo per la rilevanza giuridica dell’argomento e per i recentissimi sviluppi
giurisprudenziali, ma anche perché in tali fattispecie viene in discussione l’apprezza-
mento del DBT come elemento fondante della procedura risarcitoria.
A tal proposito sono di interesse talune recenti pronunce della Cassazione Civile
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42 PARTE GENERALE

che evidenziano il ruolo giocato dal danno biologico temporaneo nell’ambito della c.d.
“temporanea sopravvivenza”.
Nella sentenza della III Sezione n. 1361 del 23 gennaio 2014, si era affermato che
la perdita della vita va ristorata “anche in caso di morte c.d. immediata o istantanea, senza
che assumano pertanto rilievo né il presupposto della persistenza in vita per un apprezza-
bile lasso di tempo successivo al danno evento né il criterio dell’intensità della sofferenza
subita dalla vittima per la cosciente e lucida percezione dell’ineluttabile sopraggiungere
della propria fine”.
Ha fatto da ideale contr’altare la successiva sentenza della medesima sezione n.
25731, del 5 dicembre 014, ove si si è invece affermato che “quando all’estrema gravità
delle lesioni, segua, dopo un intervallo temporale brevissimo, la morte, non può essere
risarcito agli eredi il danno biologico “terminale” connesso alla perdita della vita della
vittima, come massima espressione del bene salute, ma esclusivamente il danno morale dal
primo ontologicamente distinto, fondato sull’intensa sofferenza d’animo conseguente alla
consapevolezza delle condizioni cliniche seguite al sinistro ».
Questa interpretazione, del resto allineata al precedente, preponderante orienta-
mento della Cassazione, è stata poi confermata dal recentissimo (ed assai atteso)
pronunciamento delle SS. UU. (n. 15350 del 22/07/2015), le quali hanno affermato che:
“Nel caso di morte immediata, o che segua entro brevissimo lasso di tempo alle lesioni ...
non possa essere invocato un diritto al risarcimento del danno iure hereditatis”, in quanto
il bene giuridico “vita” costituisce bene autonomo diverso dal bene “salute”.
In altri termini, le SS.UU. hanno argomentato che, per ragioni ontologiche e
giuridiche, la morte non può essere la massima offesa possibile della salute, essendo
quest’ultima un bene di natura diverso rispetto a quello della vita, e che il risarcimento
ha natura essenzialmente “reintegratoria e riparatoria” e non “sanzionatoria e di
deterrenza” (c.d. danni “punitivi”), confermando inoltre che nell’ambito della respon-
sabilità civile rilevano “solo le perdite derivanti dalla violazione del diritto alla salute che
si verificano a causa delle lesioni nel periodo intercorrente tra le stesse e la morte”.
Le SS.UU. hanno dunque concluso che il ristoro civilistico di tale pregiudizio deve
avvenire tramite la “liquidazione di una invalidità assoluta temporanea, sia utilizzando
il criterio equitativo puro, che le apposite tabelle, ma con il massimo di personalizza-
zione, in considerazione della entità ed intensità del danno”, rimandando al prudente
apprezzamento del giudice di merito le valutazioni inerenti la quantificazione del lasso
di tempo intercorrente tra morte e lesione.
Tutto ciò consente di ritenere che tale rimando non impedisca al giudice di
acquisire un parere tecnico inteso a definire di qual grado sia stato il DBT nel predetto
lasso di tempo.

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DANNO BIOLOGICO TEMPORANEO 43

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Capitolo IV
METODOLOGIA VALUTATIVA
DEL DANNO BIOLOGICO PERMANENTE

IV.a. Introduzione. — IV.b. Lo stato anteriore. — IV.c. Le macromenomazioni e il 100% di danno biologico.
— IV.d. Altre “istruzioni” per l’uso delle Linee-Guida

IV.a. Introduzione

Il danno biologico permanente include tutte le conseguenze negative che derivano


dalla compromissione del bene salute, cagionate dalla persistenza della menomazione.
Tali conseguenze incidono sull’efficienza psico-somatica allo svolgimento di qualsiasi
attività umana — con l’eccezione di quelle volte all’acquisizione e alla conservazione del
patrimonio — e, dunque, possono riguardare gli atti della vita quotidiana del leso, la sua
efficienza estetica, la sua vita sessuale e, più in generale, la sua vita di relazione e le sue
scelte di vita (della sofferenza morale conseguente alla menomazione si discuterà in
seguito). Si è detto che il danno biologico riguarda l’essere (è di comune impiego la
dizione “il modo di essere” del leso), laddove il danno patrimoniale riguarda l’avere.
Tuttavia l’uso ha esteso all’essere la tabellazione in termini percentuali, ideata per
l’avere: non senza inconvenienti, specie per le menomazioni di maggiore entità.
Una guida per la valutazione del danno biologico riporta necessariamente un lungo
elenco di percentuali, le quali non possono avere che un valore orientativo, ma il suo
pregio (se si deve riconoscerne almeno uno) risiede nella scientificità, o quanto meno
nella, razionalità dei criteri utilizzati per stabilire il rating delle menomazioni. Le
presenti linee-guida si avvalgono, come criterio principale, di quello dell’incidenza delle
menomazioni sulla funzione, che meglio correla — nella maggior parte dei casi — con
l’entità della compromissione della salute.
L’utente dovrebbe utilizzare codesto stesso criterio per proporzionare la quantifi-
cazione della menomazione in esame con i valori tabellati, sia lungo l’asse verticale
(riduzioni di differente grado della medesima funzione), sia lungo l’asse orizzontale
(menomazioni di funzioni diverse, che incidono sulla salute in misura paragonabile).
Si richiede dunque che l’utente sia familiare con il metodo medico-legale. Una
guida, per quanto ben strutturata, non può trasformare in medico legale chi medico
legale non è, così come un manuale di cardiologia non può fare di un medico generico
un cardiologo. A questo proposito si rimanda alle istruzioni fornite per l’uso della
“Guida” di M. Bargagna et al. (1. “...il suo impiego richiede una piena padronanza

di R. Domenici
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46 PARTE GENERALE

culturale ed operativa dei principi e degli obiettivi” della materia della valutazione del
risarcimento del danno): istruzioni che saranno comunque riprese in seguito.
Anche per l’utente esperto non sembra inutile qualche precisazione terminologica.
La, ormai lunga, vicenda del danno biologico ha conosciuto diadi di nozioni contrap-
poste: danno biologico/danno alla salute, danno statico/danno dinamico, danno biolo-
gico di base/danno biologico personalizzato e, sul versante strettamente giuridico,
danno evento/danno conseguenza. Non è questa la sede per rievocare i connessi
svolgimenti dottrinali e giurisprudenziali. Basti dire che nel tempo, alquanto singolar-
mente, ha finito con il prevalere il contenuto coerente con la concezione del danno alla
salute, ma sotto il nomen di danno biologico.
Il danno biologico oggetto della presente tabellazione è quello che può definirsi
“standard”, in quanto riferito ad un ideale “uomo medio”, così come a suo tempo ad
un analogo modello di uomo medio fu ricondotta la capacità lavorativa generica. Il suo
nucleo c.d. statico “non è ... affatto statico, ma considera in un’ottica che è già dinamica
e funzionale le ricadute esistenziali negative della patologia ispirandosi al principio di
uguaglianza formale, cioè, all’istanza di considerare l’incidenza della disfunzione sul
benessere della vittima in una maniera che prescinde da ciò che in concreto la vittima fa
di specifico nel suo quotidiano” Navarretta, 2010). L’intrinseca dinamicità è implicita
nella consapevolezza che il danno biologico non consiste nell’alterazione dell’integrità
psico-fisica di per sè, ma nella compromissione del bene salute (per sua natura
“dinamico”) conseguente a tale alterazione. Laddove poi la menomazione incida “su
particolari aspetti dinamico-relazionali e personali [“danno biologico personalizzato”],
la valutazione [percentuale] è completata da indicazioni aggiuntive da esprimersi in
forma esclusivamente descrittiva”: così recita il Decalogo della SIMLA riportato in calce
al capitolo I della Parte Generale.
Per concludere l’argomento delle duplicità, è opportuno che l’utente sia consapevole
che la valutazione del danno biologico permanente passa attraverso due stadi, che stanno
tra loro in una particolare relazione matematica, in ragione della variabilità del valore
economico del punto di invalidità. In breve, a percentuali maggiori corrisponde un valore
del punto più alto. Non è il caso di discutere qui i fondamenti teorici di tale metodologia
risarcitoria, che nasce insieme alla dottrina del danno biologico. È facile però intenderne
la finalità pratica. La scala da 1% a 100%, ideata per il ristoro dell’avere, risulta troppo
coartata per il ristoro dell’essere: si è pur detto che il bene salute è inesauribile nel vivente,
laddove invece la capacità lavorativa può essere persa del tutto. Attribuendo al punto un
valore economico di 1 per menomazioni dell’1% e di 8 per quelle del 100% (queste sono
all’incirca le proporzioni delle tabelle monetarie del Tribunale di Milano, le più diffuse
tra le diverse che arricchiscono la nostra giurisprudenza “per cantoni”), la scala delle
invalidità si estende di fatto da 1 a 800: rimedio comunque non sufficiente ad ovviare a
tutti gli inconvenienti della “scala corta”. Di conseguenza l’utente avveduto e consapevole
della guida dovrebbe tener conto di questo meccanismo di valutazione “a due stadi” per
non cadere in errori di prospettiva nell’applicazione del criterio di proporzionalità lungo
quello che si è definito l’asse verticale.

IV.b. Lo stato anteriore

Lo stato anteriore può svolgere un ruolo di concausa, sia di lesione (è il caso di un


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DANNO BIOLOGICO PERMANENTE 47

trauma lieve che produca la frattura di un femore osteoporotico), sia di menomazione


(è il caso del soggetto già cieco da un occhio che perda la vista dall’altro).
Nel primo caso, il ruolo dello stato anteriore è irrilevante ai fini della determina-
zione del quantum di danno per la regola della condicio sine qua non Una possibile
eccezione a questa regola, basata sul principio della “responsabilità proporzionale”, è
discussa nel capitolo relativo al danno biologico di natura psichica. Detto principio —
secondo cui occorre distribuire il peso del danno tra le parti in misura proporzionale
all’apporto causale della colpa e dei fattori predisponenti nel leso — sembra potersi
meglio adattare al peculiare modello eziologico proposto per il danno psichico, definito
di “causalità circolare” e alternativo a quello ordinario della “casualità lineare” (Buzzi,
Vanini 2014).
Nel secondo caso, invece, lo stato anteriore deve essere certamente preso in
considerazione ai fini della valutazione.
In materia di stato anteriore, la dottrina (e soprattutto la prassi) del risarcimento
del danno in ambito civile hanno risentito l’influenza delle regole vigenti in infortuni-
stica del lavoro. Tuttavia, la trasposizione dall’uno all’altro settore — già non esente da
inconvenienti quando il parametro civilistico di riferimento era la capacità lavorativa
generica — risulta impraticabile, quando si tratti di stimare il danno biologico.
In sintesi, l’approccio indennitario dell’assicurazione sociale si fonda sull’assun-
zione che percentuale di danno permanente (D) e percentuale di capacità residua (R)
assommino a cento: 100% — D% = R%. È questo il fondamento matematico che
consente l’applicazione delle formule infortunistiche, come la formula di Gabrielli e la
formula “a scalare”. Ma codesta equazione è inapplicabile al danno biologico, per il
principio dell’inesauribilità del bene salute nel vivente. Nessuno potrebbe seriamente
credere che all’insieme di tutte le funzioni residue di chi abbia perso la funzione visiva
(danno biologico permanente: 85%) possa essere attribuito solo un rating del 15%.
Il rimedio dell’incremento del valore economico del punto non è risolutivo: ad
esempio, applicando le tabelle milanesi, nel caso di specie il valore monetario corri-
spondente a R% all’incirca si raddoppia, ma rimane sostanzialmente inadeguato.
Sulla questione del 100 di danno biologico si dovrà ritornare, ma — sempre in
materia di stato anteriore — occorre porre un altro caveat.
Si deve infatti rimarcare come anche la rigida bipartizione vigente nell’infortuni-
stica sociale tra menomazioni coesistenti, che incidono su sistemi organo-funzionali
differenti (da non prendere in considerazione come preesistenze), e concorrenti che
incidono sullo stesso sistema organo-funzionale (alle quali sui applica la formula del
Gabrielli) non può essere acriticamente riprodotta, perchè questo schematismo non
tiene sufficientemente conto del grado di integrazione delle diverse funzioni organiche.
Il precetto di massima è che percentuali tabellari di danno biologico dovrebbero
essere modificate in plus o in minus a seconda che le interazioni tra menomazione e
preesistenza aumentino, ovvero diminuiscano, il danno rispetto ai valori medi tabellati
(e rimanere immodificate qualora l’interazione sia nulla). Sfortunatamente, non vi è
accordo, nella dottrina e nella pratica professionale, su come applicare codesto precetto,
eccezion fatta per alcuni casi esemplari di non controversa soluzione.
Così, si possono individuare determinate fattispecie (ad esempio: preesistente
amputazione della falange distale del mignolo, in soggetto che debba essere risarcito per
stenosi nasale post-traumatica) nelle quali è pacifico che la menomazione da valutare
cagioni una perturbazione del modo di essere del leso uguale rispetto a quella che —
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48 PARTE GENERALE

coeteris paribus — avrebbe prodotto in un soggetto esente dalla preesistenza conside-


rata. E, allora, la condizione preesistente non dovrebbe in alcun modo influire sulla
misura del risarcimento. Si può dire che in questi particolari casi la preesistenza non
costituisce stato anteriore rilevante ai fini della valutazione medico-legale. Fino a dove,
però, la regola dell’irrilevanza dello stato anteriore possa essere ragionevolmente estesa
non è altrettanto pacifico. I fattori da prendere di volta in volta in considerazione sono
l’entità della preesistenza, l’entità della menomazione da stimare e l’effettivo grado di
reciproca autonomia delle funzioni considerate. Il giudizio è allora necessariamente
affidato al prudente vaglio dell’esperto.
Altra fattispecie (in linea di principio) non controversa si realizza quando la
preesistente menomazione interessi proprio l’organo o l’apparato leso in conseguenza
del fatto illecito. In questa fattispecie viene meno l’ostacolo della inesauribilità, che
riguarda la salute nella sua globalità e non la funzione del singolo organo o apparato.
Pertanto può essere legittimamente applicata la “regola della differenza” — alias
metodo del danno differenziale, o danno incrementativo — secondo la quale il quantum
di danno risarcibile (DBr), espresso in termini percentuali, è dato dalla differenza tra
menomazione preesistente (DBp) e menomazione finale (DBtot). Espresso in formula:
DBr% = DBtot%-DBp%. Così, il monocolo reso cieco avrà titolo a un risarcimento del
57%, che è la differenza tra il danno biologico tabellato per la perdita di un occhio
(28%) e quello per la cecità (85%).
Da sottolineare che, per il principio secondo cui il valore economico del punto di
invalidità cresce in maniera più che proporzionale rispetto alla percentuale di danno
biologico, un danno differenziale 85%-28% è risarcito in misura considerevolmente
maggiore rispetto a un danno del 57% con preesistenza 0.
Laddove, come nell’esempio del monocolo, il valore della menomazione finale
(DBtot%) sia già tabellato, si tratta di eseguire una semplice operazione aritmetica di
sottrazione. Ove però tale valore non sia già dato, toccherà all’esperto stimarlo
preliminarmente, per poi poter operare la sottrazione: compito talora non agevole e
spesso foriero di non condivise prassi.
Conviene soffermarsi brevemente su queste ultime osservazioni. A tal fine, può
tornar utile l’esempio proposto nei “Criteri applicativi della tabella delle menomazioni
all’integrità psicofisica da 10 a 100 punti di invalidità” (ex D.M. 26705/2004): anchilosi
di caviglia (12%) in un soggetto già paraplegico (85%). Innanzitutto l’esperto dovrà
decidere se la menomazione da valutare, a causa della preesistenza, abbia una minore o
maggiore incidenza sulla salute del leso, rispetto al soggetto in precedenza integro. E già
qui le opinioni possono divergere. Un punto di vista è che il valore tabellato dell’an-
chilosi della caviglia dovrebbe essere ridotto, a causa della preesistente impossibilità del
leso a deambulare. Per contro si potrebbe sostenere che la mobilità passiva del piede
rivestisse un’utilità non trascurabile nell’appoggio sul predellino della sedia a rotelle,
cosicchè la nuova, rigida, postura rappresenti un danno di rilievo, proprio in rapporto
alla condizione di paraplegico. Una volta deciso se, nel caso concreto, la rigidità della
caviglia abbia un valore superiore o inferiore rispetto a quello medio tabellare, l’esperto
disporrebbe della base su cui fondare la stima del valore della menomazione finale
(DBtot%). Ma non potrebbe avvalersi, come si è detto, di formule matematiche e
dovrebbe anche tenere conto che in termini monetari l’incremento di un punto di
invalidità dall’85% all’86% corrisponde (sempre in base alle tabelle ambrosiane) al
risarcimento per un danno biologico permanente del 6-7% in un soggetto esente da
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DANNO BIOLOGICO PERMANENTE 49

preesistenze (1). Probabilmente, in questa situazione, la maggior parte degli esperti


preferirebbe rinunciare all’aritmetica del danno differenziale ed affidarsi alla biblica
saggezza del Re Salomone.
Per contro la preesistenza può riguardare un organo o un apparato diverso da
quello leso in conseguenza del fatto illecito, ma funzionalmente ad esso correlato. Le
fattispecie sono molteplici e multiformi e non incasellabili in rigidi schemi. Resta
l’indicazione di massima che suggerisce il rimodellamento in plus o in minus della
percentuale di base, a seconda dell’accresciuta o ridotta incidenza della menomazione
sulla salute del leso a causa dello stato anteriore. Così, si può prospettare il caso in cui
una cardiopatia riduca il proficuo utilizzo della funzione locomotoria, costringendo il
soggetto ad una vita sedentaria (se non addirittura “letto e poltrona”: IV classe NYHA);
in questa evenienza una rigidità di ginocchio, in esito ad un trauma sopravvenuto,
comporterebbe una percentuale di invalidità minore rispetto a quella tabellata. Al-
l’inverso, una condizione di paraplegia può accrescere l’utilità d’uso degli arti superiori,
che, proprio in ragione della preesistenza, acquistano maggior rilievo (per esempio,
nella gestione della carrozzina); allora ad una menomazione di un arto superiore può
essere riconosciuta una percentuale maggiore rispetto a quella tabellata.
La pratica dimostra, comunque, che l’applicazione di codeste indicazioni di
massima può portare a risultati diversi, in termini di entità del risarcimento, a seconda
dei variegati approcci interpretativi degli esperti. Taluni applicano anche a questi casi
la regola della differenza, che (come si è detto) è nata per menomazioni incidenti sulla
stessa funzione, dove già non sempre è di facile impiego. Il calcolo differenziale diventa
comunque impraticabile quando, sia la menomazione preesistente, sia quella acquisita
sono di grande entità, come nel caso del cieco divenuto anche sordo.
Nel non vedente l’udito assume un’essenziale funzione vicariante, che non può
certo essere costretta nel ristretto gap tra l’85% e il 100% di danno biologico. Al
contrario, è stato affermato da autorevole dottrina che in questo caso di scuola al cieco
dovrebbe essere assegnata una percentuale superiore a quella tabellata per la sordità
totale. Ma questo rimanda alla questione del 100% di danno biologico.

IV.c. Le macromenomazioni e il 100% di danno biologico

Mentre la c.d. “capacità lavorativa generica” è, scontatamente, esauribile, cosicchè


si è potuto affermare che vi siano “uomini senza valore economico”, il bene salute è per
sua natura inesauribile nel vivente.
Di qui la difficoltà di trasferire le scale percentuali utilizzate per la riduzione della
capacità lavorativa generica al danno alla salute, solo in parte mitigata — come si è detto
— dall’artificio dell’incremento del valore monetario del punto.
Si può concepire il 100% come il limite a cui tende la scala del danno biologico,
senza poterlo raggiungere (come l’Achille di Zenone di Elea con la tartaruga). Oppure,
si può aderire ai principi a suo tempo formulati dalla scuola di Cesare Gerin per la
formulazione di una tabella della riduzione della validità (proposizione terza) attri-

(1) Se si fa pari ad 1 il valore tabellare del risarcimento di un danno biologico dell’1% (che in moneta
corrisponde a E 1460 ad un anno di età, per poi decrescere fino a E 738 all’età di 100 anni), allora in
proporzione il 6% vale 8,25, il 7% vale 10,50 e la differenza tra 86% (702,58) e 85% (693,39) vale 9,19.
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50 PARTE GENERALE

buendo “convenzionalmente il valore del 100% ad invalidità altamente lesive dell’inte-


grità psicosomatica, nonostante il principio della inesauribilità della validità umana”
(Società Romana di Medicina Legale e della Assicurazioni, 1956).
Nel primo caso occorrerebbe ridisegnare la scala di progressività del valore
economico del punto in maniera radicale e adeguare ad essa le percentuali di danno
biologico: ipotesi irrealistica.
Diversamente, limitarsi a sostituire nelle tabelle il 100% con il 99% (o con il
99,9%, il 99,5%, il 98% ...) sarebbe vacuo rimedio. D’altra parte, assegnare il valore
massimo del 100% alle menomazioni più devastanti lascia aperto il problema dello
“sfondamento del tetto” in compresenza di altre menomazioni.
Per la verità, i “padri fondatori” della dottrina del danno biologico avevano
ammonito che per le macromenomazioni superiori al 60-70% non dovrebbe farsi
“stretto ricorso” alle indicazioni percentuali di cui pure, per completezza e omogeneità,
una guida medico-legale non può privarsi. Quanto più la menomazione è grave, tanto
meno l’espressione percentuale riveste un ruolo significativo ed assume sempre mag-
giore valore la “minuziosa specificazione delle varie componenti di danno che la
percentuale stessa sottende”. Ed era stato anche suggerito che la tabellazione dei valori
monetari del punto si arrestasse al 70%, di modo che al di sopra di tale soglia la
determinazione dell’ammontare del risarcimento dovuto a titolo di danno biologico
fosse lasciata alla valutazione equitativa del giudice, secondo una procedura basata sul
ricorso ai precedenti giurisprudenziali. Di fatto, un modello che introducesse prassi
proprie della common law anglosassone in un ordinamento fondato, come il nostro, sul
diritto continentale. Il tentativo di trapianto (come prevedibile) non ha avuto successo.
Ad un paradosso non può essere contrapposto che un altro paradosso. Così a
quello del “cento inesauribile” può essere contrapposto l’altro dei “multipli cento”.
Come esistono insiemi infiniti che contengono altri insiemi infiniti (per esempio
l’insieme dei numeri interi, che contiene l’insieme dei numeri pari e l’insieme dei numeri
dispari) è razionalmente prospettabile che il 100% di danno biologico contenga al suo
interno altri cento.
Tornando all’esempio del non vedente divenuto sordo, l’esperto dovrebbe oppor-
tunamente delineare in termini descrittivi le condizioni di vita del menomato prima
dell’evento lesivo che ha cagionato la sordità. L’antecedente modo di essere del leso
rappresenta il “suo” cento su cui incide la nuova menomazione, nei modi e nella misura
descritti dall’esperto e tradotti in una frazione di quel cento.
Al giudice (o a chi dovrà risarcire) l’onere di trasformare in moneta tale peculiare
percentuale. Probabilmente anche questo approccio troverà difficoltà applicative, a
volte difficilmente superabili. Tuttavia, a ciascuno il suo. L’esperto deve prendere atto
delle contraddizioni intrinseche al vigente sistema di quantificazione del danno biolo-
gico permanente e fornire una risposta onesta e (per quanto il sistema permette)
tecnicamente fondata. Del resto dal magistrato (o da chi per lui) ci si deve poter
attendere un adeguato spessore culturale e un forte senso dell’equità.

IV.d. Altre “istruzioni” per l’uso delle linee guida

Proprio perchè si è convinti che queste linee guida possano essere utilizzate con
profitto solo da medici legali che abbiano familiarità con i “fondamentali” della
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DANNO BIOLOGICO PERMANENTE 51

valutazione del danno alla persona in materia civile, si ritiene superfluo addentrarsi in
dettagliate “istruzioni per l’uso”. Sono richiamati di seguito solo alcuni aspetti, che
sembrano meritevoli di precisazioni.

Danni plurimi e compositi


Per danni plurimi (o plurimi monocroni) si intendono quelli derivati da molteplici
lesioni conseguenti al medesimo fatto illecito, che possono interessare più funzioni
(frattura di femore e di spalla) o la stessa funzione (frattura di femore e di tibio-tarsica).
La dizione danni compositi è usualmente riservata a casi in cui gli esiti di una singola
lesione, interessando più funzioni, siano contemplati in più voci tabellate (lesione alla
lingua comportante alterazioni della funzione masticatoria, fonatoria e gustativa).
Se le menomazioni plurime incidono sulla medesima funzione, si tratta semplice-
mente di applicare lo stesso criterio di analogia proporzionale che deve essere utilizzato
per le menomazioni singole non tabellate. Di collocare, cioè, il complesso menomativo
lungo quello che si è definito “asse verticale” (la scala graduata che reca le riduzioni
della medesima funzione ordinate per gravità) in una posizione che rifletta il deficit
funzionale cagionato.
Maggiori difficoltà insorgono quando più funzioni vengono ad essere compro-
messe. Inutile ripetere che l’applicazione di formule aritmetiche d’uso nei regimi
infortunistici, sociale (c.d. “formula a scalare”) o privato (semplice sommatoria), sono
inutilizzabili nel nostro contesto valutativo.
E, per onestà, è inutile anche fingere di non sapere che nella pratica quotidiana
spesso viene applicata una sorta di variante della formula a scalare, che potrebbe essere
definita “sommatoria con sconto” (“sconto” la cui misura è affidata alla discrezionalità
del valutatore).
La dottrina medico-legale non può fornire che alcune indicazioni di massima: le
singole menomazioni dovranno essere descritte analiticamente e quantificate individual-
mente in termini percentuali; dovrà essere stimato il loro eventuale grado di interrela-
zione funzionale; dovrà infine essere espresso un apprezzamento della globale incidenza
del complesso menomativo sul bene salute.
In teoria, si tratta di applicare il criterio di analogia proporzionale secondo quello
che si è chiamato “l’asse orizzontale”. Come in un barème singole menomazioni di
diverse funzioni, che si ritiene abbiano incidenza comparabile sulla salute, dovrebbero
essere tariffate con la stessa percentuale — — così il rating del complesso menomativo
plurifunzionale dovrebbe corrispondere in via analogica a quello attribuibile alla
menomazione di una singola funzione pregiudichi il modo di essere del leso in misura
paragonabile.
Nella pratica, questa strada è difficile da percorrere a motivo della molteplicità
delle componenti che, nel loro complesso, integrano la nozione di salute. Già per le
menomazioni singole non è agevole — ad esempio — stabilire quale dovrebbe essere
l’entità di un danno estetico o di una riduzione funzionale di un arto che corrisponda
per punteggio percentuale alla perdita di un rene, poichè ciascuna di codeste meno-
mazioni incide in misura diversa su differenti aspetti del modo di essere del leso.
Tanto più il raffronto tra gli effetti di plurime menomazioni di minore gravità
rispetto ad una singola più severa è aperto all’interpretazione (e, per così dire, alle
personali concezioni di benessere) degli esperti.
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52 PARTE GENERALE

Nondimeno, l’esercizio della comparazione analogica secondo l’asse orizzontale


potrebbe essere utile per evitare inique sopravvalutazioni di danni plurimi, risultanti dal
sommarsi di singole menomazioni di lieve entità.

Micropermanenti
Le micropermanenti — da non intendersi quali sinonimo delle menomazioni di
“lieve entità”, di cui all’art 139 D.Lgs. n. 7/09/2005, n. 209 in quanto tutte le
micropermanenti sono menomazioni di “lieve entità”, ma non tutte le menomazioni di
“lieve entità” possono essere considerate micropermanenti — sono sempre state fonte
di fastidio per il medico legale.
Se si tratta di esiti con un fondamento anatomico obiettivamente verificabile, può
essere posta in dubbio l’esistenza di loro conseguenze negative da un punto di vista
funzionale. Se si tratta di esiti con un fondamento funzionale, può essere posta in
dubbio sia la loro reale ricorrenza, sia la loro permanenza.
Sugli uni e sugli altri si sono espressi, con limpida e saggia dottrina, M Bargagna et
al, nella loro Guida che ha rappresentato il modello principale di questo testo. Tuttavia
può essere utile qualche richiamo e qualche ulteriore considerazione in rapporto alle
novelle introdotte dalla L. n. 27/2012.
Riguardo ai minimi esiti anatomici, vale la pena di richiamare il principio fonda-
mentale secondo cui il medico legale accerta la menomazione dell’integrità psico-fisica
del leso, ma valuta (e percentualizza) il pregiudizio che detta menomazione arreca alla
salute di costui. Dunque, se l’esperto constata una minima alterazione anatomica (o
anatomo-funzionale) che, in base alle conoscenze mediche, non può determinare
apprezzabile nocumento, allora non assegna alcuna percentuale di danno biologico
permanente.
Per stabilire la “soglia di apprezzamento”, di nuovo, conviene ricorrere al criterio
di analogia proporzionale secondo “l’asse orizzontale”. Ogni barème reca un certo
numero di micropermanenti con rating 1%: l’esperto dovrebbe dichiarare non percen-
tualmente apprezzabili quei difetti che appaiono ancor meno incidenti sulla salute del
leso di codeste minime menomazioni.
Per la verità, la regola del “sotto l’1% nulla” trova la sua eccezione nella
tariffazione delle menomazioni dell’apparato masticatorio, ove, anche nelle c.d. tabelle
di legge, si rinvengono percentuali dello 0,50% e dello 0,75%.
Resta affidata alla discrezione del magistrato la scelta di stabilire in via equitativa un
risarcimento, anche nel caso di minimi esiti anatomici accertabili, ma non traducibili in
termini percentuali.
Riguardo alle micropermanenti di natura essenzialmente funzionale, ove ricadano
sotto la L. n. 27/2012, esse sono risarcibili solo se accertate mediante segni obiettivi
rilevati (a) mediante esame clinico e (b) indagini strumentali (secondo una interpreta-
zione caritatevole del testo di legge, incresciosamente atecnico). Di fatto, la dizione
“suscettibile di accertamento medico-legale” dell’art 139 del D.Lgs. n. 209/2005 viene
ad assumere — attraverso i due emendamenti introdotti dalla L. n. 27/2012 —
connotati che rimandano alla dizione “obiettivamente constatabile” propria dell’infor-
tunistica privata.
Ora, il metodo medico-legale è bensì contraddistinto da quel “rigorismo obiettivo”
propugnato dai nostri Maestri, ma si fonda pur sempre sulle conoscenze cliniche
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DANNO BIOLOGICO PERMANENTE 53

criticamente vagliate: non rifugge quindi da trarre inferenze da evidenze di natura


soggettiva che abbiano superato il cribro dell’esperto.
Se così non fosse, non sarebbe risarcibile il danno psichico, a meno di voler credere
che i test (rating scales, o scale di valutazione, e questionari che forniscono una
rappresentazione quantitativa dei vissuti psichici) abbiano i requisiti dell’obiettività. In
realtà, i test non fanno altro che interpretare con lessico tecnico e graduazioni
convenzionali il vissuto e le prospettazioni del danneggiato, dando l’apparenza di una
loro oggettivazione. In altri termini, rappresentano metodi di registrazione di un
giudizio clinico, espressi in numeri piuttosto che in parole, nell’ambito di una disciplina
che, ad onta dei progressi delle neuroscienze, deve ancora ricorrere ad una nosologia
basata essenzialmente su catalogazione di sintomi.
Del resto, l’ingenuità epistemologica del medico legale non dovrebbe spingersi fino
ad accreditare una rigida separazione tra segni (oggettivi) e sintomi (soggettivi), tra
bianco e nero, misconoscendo l’ampia scala di grigi che unisce i due estremi, come
ammoniscono i semeiologi clinici.
In conclusione, l’esperto se da una parte dovrà evitare di dar avallo a pretese, ma
inesistenti micropermanenti, dall’altra dovrà ricorrere — quando il metodo medico
legale lo richieda — a quelle che la giurisprudenza del Tribunale di Milano ha definito
“rilevanti evidenze scientifiche” diverse dall’obiettività clinica o strumentale.
Ciò vale, come ovvio, sia per le menomazioni di lieve sia di non lieve entità. Nei casi
che ricadono sotto la L. n. 27/2012, la scelta di considerare “rilevanti” evidenze diverse
da segni obiettivi, dovrà essere adeguatamente motivata dall’esperto: ove il magistrato
appartenga ad altra scuola di pensiero, diversa dall’ambrosiana, potrà disattenderne le
argomentazioni.

Bibliografia
BARGAGNA M, CANALE M, CONSIGLIERE F, PALMIERI L, UMANI-RONCHI G., Guida orientativa per la
valutazione del danno biologico, Giuffrè, 3a ed. rinn., Milano, p.: XLVII-LI, 2001.
BUZZI F, VANINI M., Guida alla valutazione psichiatrica e medicolegale del danno biologico di natura
psichica, Giuffrè ed., Milano 2014.
Criteri applicativi della tabella delle menomazioni all’integrità psicofisica da 10 a 100 punti di
invalidità (DM 26/05/2004), in Palmieri L., Umani Ronchi G.C., Bolino G., Fedeli P., “La
valutazione medico-legale del danno biologico in responsabilità civile”, Giuffrè ed., Milano,
p.: XXVII-XL, 2006.
NAVARRETTA E., Contenuto del danno e problema della liquidazione, in Navarretta E., “Il danno non
patrimoniale”, Giuffrè ed., Milano, p. 96-ss, 2010.
SOCIETÀ ROMANA DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI, “Principi informatori e criteri generali
per la formulazione delle tabelle di invalidità. Dichiarazioni conclusive”, Zacchia, 31: 212-ss.,
1956.
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Capitolo V
DANNO MORALE E SOFFERENZA SOGGETTIVA

Il danno morale soggettivo, un tempo unica figura di danno non patrimoniale


riconosciuta all’interno dell’art. 2059 c.c. e concepito come pretium doloris, ha subito un
drastico riassetto in conseguenza delle sentenze delle Sezioni Unite del 2008 (di seguito,
SS.UU.). In particolare, il danno morale: (1) perde il suo attributo di “transeunte”, poiché
esso descrive, tra i vari possibili pregiudizi, quello “costituito dalla sofferenza soggettiva
cagionata dal reato, in sé considerata; sofferenza, la cui intensità e durata nel tempo non
assumono rilevanza ai fini dell’esistenza del danno, ma solo della quantificazione del
risarcimento”; (2) mantiene la sua autonomia solo se “idiopatico”, se invece è il risultato
di una menomazione dell’integrità psicofisica, allora esso “rientra nell’area del danno
biologico, del quale ogni sofferenza, fisica o psichica per sua natura intrinseca costitui-
sce componente”: sono esempi delle due fattispecie alternative, rispettivamente, l’affli-
zione patita per essere stato diffamato e quella per dover vivere in una situazione di
invalidità.
Non è questa la sede per discutere del merito delle sentenze delle SSUU o per
analizzare i successivi, e non sempre lineari, svolgimenti giurisprudenziali e le differenti
prassi risarcitorie. Qui interessa piuttosto delineare il contenuto e i confini del danno
morale, secondo una rappresentazione della realtà coerente con la dottrina medico-le-
gale. E, di conseguenza, vagliare il possibile ruolo del medico legale nel ristoro di
codesta peculiare figura di danno. A tal fine, conviene dar conto dello stato delle cose
prima e dopo le SS.UU.
Prima delle SS.UU., il danno morale soggettivo si identificava con la reazione
emotiva più immediatamente scatenata dall’illecito e, per sua natura, transitoria. Il
confine con il danno biologico era dunque situato sul versante del danno temporaneo
di natura psichica. Ammonivano i nostri maestri (Bargagna, 2001) sugli “ostacoli che si
incontrano nel distinguere la vera e propria patologia psichica, quale menomazione
dell’integrità psico-fisica suscettibile di accertamento medico-legale ... dai patemi
d’animo, dalle condizioni di sofferenza psichica o disagio non accertabili ... dal medico
legale e sino ad oggi di solito ricondotte al danno morale”. E dunque “l’esame dei casi
limite è compito da riservare ... agli specialisti meglio versati e preparati nell’esplora-
zione degli stati di mente propri della patologia neuro-psichica più sfuggente e più
permeata di soggettività”. Ma, al di là di questi casi limite, la valutazione di tale
peculiare forma di danno è soprattutto da rimettere a chi, giudice o liquidatore, ha
l’onere di risarcire.
Semmai, il medico legale (come anche il giurista) poteva palesare il suo stupore per

di R. Domenici
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56 PARTE GENERALE

la singolarità degli orientamenti giurisprudenziali antecedenti al 2008 in tema di


quantificazione del danno morale soggettivo, che, da una parte, era definito come
patema transitorio, dall’altra liquidato con una percentuale della somma assegnata a
riparazione del danno biologico permanente. Si è fatto notare (Navarretta, 2010) che
non sempre la reazione emotiva più immediatamente conseguente all’illecito è propor-
zionata alla rilevanza dei postumi: l’entità della sofferenza può dipendere da particolari
circostanze di fatto (il leso che rimane intrappolato per ore sotto le macerie) o dalla
gravità percepita della condotta del danneggiante (lesioni inferte con dolo). Più in
generale rientrano nella comune esperienza del medico legale situazioni ove non si
ravvisa parallelismo tra severità dei reliquati permanenti e severità dell’afflizione. Valga
il caso estremo dello stato vegetativo persistente, in cui viene meno la coscienza e quindi
la possibilità di percepire la perdita delle funzioni cerebrali superiori e di soffrirne. O,
sul versante opposto, il caso di quei processi patologici che, attraverso un lungo, penoso,
disagevole e doloroso percorso terapeutico-assistenziale si risolvano in un totale ripri-
stino della salute o in esiti di scarso rilievo (ricovero in reparto di rianimazione per
tetano, confezionamento di ano preternaturale temporaneo ...). Nondimeno, queste
incongruenze non interferivano con l’attività valutativa dell’esperto.
Dopo le SS.UU., una prima questione da vagliare riguarda l’inclusione del danno
morale nell’ambito del danno biologico: o meglio l’inclusione della “sofferenza”, che
diviene la nuova parola chiave del “riscoperto danno morale”, secondo una felice
espressione di F.D. Busnelli. Si è detto, nel capitolo IV della Parte Generale, che il
danno biologico include tutte le conseguenze negative che derivano dalla compromis-
sione del bene salute, cagionate dalla menomazione (sotto questo aspetto, non vi è
differenza tra danno biologico temporaneo o permanente). Il danno biologico —
sebbene unitario e omnicomprensivo (poiché in esso confluiscono pregiudizi cui nel
passato erano stati attribuiti vari nomi, come danno alla capacità generica, danno
estetico, danno alla vita di relazione ...) — in realtà è soggetto a due modalità
complementari di valutazione. Quello che, nel precedente capitolo, si è definito danno
biologico standard è sottoposto a misurazione in termini percentuali dal medico legale.
Il danno biologico che divenga personalizzato richiede ulteriori indicazioni, formulate
dell’esperto in aggiunta alla percentuale e “da esprimersi in forma esclusivamente
descrittiva” (come si legge nel “decalogo SIMLA”). Di queste indicazioni si servirà poi
il magistrato per adeguare il valore monetario del punto.
Ora, vi è certo coerenza concettuale nel ricomprendere anche la “sofferenza” che
deriva dal vivere con una menomazione (temporanea o permanente che sia) entro il
perimetro della compromissione della salute: dunque, del danno biologico nell’acce-
zione che si è proposta. Qualsiasi sia, infatti, la definizione che si voglia accettare di
salute — da quella “positiva” dell’OMS del 1948, ad altre definite come “medica”,
“sociale” o “idealistica” — sarebbe difficile ritenere estranea l’afflizione cagionata
dall’invalidità. Il punto critico, almeno nell’ottica della nostra disciplina, riguarda
quindi le modalità valutative. Intanto occorre evitare che uno stesso pregiudizio sia
ristorato due volte. Poi, occorre chiedersi se il medico-legale abbia titolo ad accertare il
danno morale ed, in subordine, attraverso quali strumenti.
In tema di possibili duplicazioni, occorre considerare la questione del dolore. Il
dolore fisico, come pure il dolore quale estrinsecazione di disturbi psichici (ad esempio,
il disturbo di conversione o il disturbo di somatizzazione), è contemplato e quantificato
in tutti i baremes per la stima del danno biologico (il danno biologico standard, per
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DANNO MORALE 57

mantenere la nostra definizione) incluse le presenti linee-guida. Valutarne separata-


mente gli aspetti afflittivi, quali manifestazioni di sofferenza morale, appare a molti (e
certo a chi scrive) come un indesiderabile artificio duplicatorio. È vero che il dolore è
ritenuto un “concetto plurale”, in cui confluiscono inestricabilmente componenti
biologiche, psicologiche e sociali, cosicchè la sua percezione è influenzata da fattori
cognitivi, comportamentali, ambientali e culturali. Ma, appunto, scindere l’inscindibile,
separando la componente biologico-percettiva da quella esperienziale-cognitiva risulta
operazione arbitraria e comunque non supportata dal sapere medico-legale. Sfortuna-
tamente le variegate espressioni usate dalle SS.UU. per qualificare la sofferenza sogget-
tiva possono essere fonte di ambiguità: mentre “dolore intimo”, “turbamento del-
l’animo”, “sofferenza morale”, “ansie, angosce e patemi dell’animo” rimandano in
modo appropriato a reazioni emotive e non a manifestazioni cliniche, al contrario le
“sofferenze fisiche e psichiche”, del pari richiamate, altro non sono che sintomi di
malattie del corpo o della mente. “Sofferenza morale” è la dizione che pare preferibile
nell’uso medico-legale.
Se la sofferenza morale è parte del danno biologico (ma si può chiamarlo anche
danno alla salute), allora essa pure diviene medicalmente accertabile e valutabile: così il
giudice può fruire di un supporto oggettivo ai fini del risarcimento. Questa la tesi che,
con diverse sfumature, viene sostenuta da autorevoli studiosi, come pure da importanti
associazioni professionali. Il modello di riferimento è quello francese delle souffrances
endurées, che prevede una scala che va da 1 (très léger) a 7 (très important). Nel sistema
francese le poste di danno extrapatrimoniale sono numerose: le souffrances endurées
rientrano tra quelle di pregiudizio temporaneo, insieme con il déficit fonctionnel
temporaire e il prejudice esthetique temporaire. Tutte e tre, in realtà, includono sia
sofferenze morali, sia condizioni più propriamente di pertinenza clinica. Ma, a diffe-
renza delle altre due voci, le souffrances endurées non hanno un corrispettivo tra i
pregiudizi permanenti: quindi, se persistono anche dopo la consolidazione, vengono
assorbite nel déficit fonctionnel permanent ed a tal titolo risarcite. In definitiva, il
modello francese delle souffrances endurées non può essere trasposto meccanicamente
nel sistema italiano. Nondimeno, è possibile adattarne il paradigma, per attuare una
suddivisione in “classi di sofferenza” secondo una crescente scala di intensità, con
riferimento a parametri obiettivi di apprezzamento medico.
Lo spazio a disposizione consente di menzionare due esempi di tabellazione della
sofferenza, senza nulla voler togliere al merito degli altri contributi omessi. Il primo,
elaborato dalla Società Medico-Legale Triveneta (Pedoja-Pravato, 2013), fa riferimento
al danno da “sofferenza psico-fisica intrinseca” poi denominata “sofferenza soggettiva”.
Gli autori distinguono la sofferenza patita nel periodo di malattia e convalescenza, da
quella della fase di invalidità permanente. Per l’una, i parametri presi in considerazione
sono il dolore fisico, l’aggressione terapeutica e l’allontanamento dai piaceri della vita;
per l’altra, il dolore fisico cronico, l’interferenza psicologica sulle condizioni esistenziali
e la modificazione dell’esteriorità e della percezione dell’individualità somatica. I livelli
di sofferenza considerati sono quattro, con possibilità di valutazioni intermedie, per cui
in realtà si generano sette fasce di progressiva gravità, in analogia con la scala delle
souffrances endurées. Le istruzioni per l’uso recano, peraltro, un importante caveat: “La
nostra proposta ... tiene a ribadire che l’intervento medico-legale è comunque ... di tipo
descrittivo ... non una precisa quantificazione del danno morale. La scala dà un’indi-
cazione su quella che è stata la sofferenza fisica e psichica, ma ... la valutazione della
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58 PARTE GENERALE

sofferenza morale non è di competenza dell’esperto medico-legale”. Insomma il magi-


strato utilizza le indicazioni del suo consulente tecnico integrandole con altri elementi
di pertinenza giuridica per pervenire alla propria valutazione finale.
Il secondo esempio di tabellazione della sofferenza, di cui qui si discute, è quello
proposto dalla Scuola di Milano (Ronchi et al, 2015). Gli autori individuano cinque
parametri di misurazione per la sofferenza morale nel periodo di inabilità temporanea
(durata dell’iter clinico, tipologia degli interventi chirurgici sostenuti, tipologia della
terapia medica prescritta, tipologia dei presidi utilizzati, rinunce nella quotidianità) e
cinque per la sofferenza morale nella vita con invalidità permanente (necessità di
supporto di terzi nello svolgimento delle attività quotidiane, necessità di terapia medica
e/o di attività sanitarie e/o diagnostiche, necessità di presidi sanitari; evidenza della
menomazione; rinunce nella quotidianità).
Per ciascuno dei cinque parametri relativi alla sofferenza morale nell’invalidità
temporanea è stata stabilita una gradazione in sei fasce cui sono attribuiti punteggi il cui
valore ha un incremento progressivo da 0 a 20. Analoga stratificazione vale per la
sofferenza morale nell’invalidità permanente. Dunque, in entrambi i casi, il punteggio
massimo è 100. Tuttavia gli autori aggiungono anche che “nulla vieta che ci si limiti a
descrizioni e correlate aggettivazioni per dar conto dell’intensità del pregiudizio stesso
...” poiché “già il contributo medico-legale in forma descrittiva potrebbe costituire
elemento utile alla formulazione di un giudizio circa la ‘effettiva consistenza’ della
sofferenza morale”.
Per tirare le fila. Vi è nella dottrina e nella professione una corrente di pensiero che
ritiene che il medico legale possa svolgere un ruolo rilevante all’accertamento della
sofferenza morale, anche attraverso valutazioni quantitative o semi-quantitative. Dal-
l’ambiente giudiziario provengono poi incoraggiamenti in tal senso. È comprensibile
che i magistrati — onerati da pesanti carichi di lavoro e privati del facile automatismo
che permetteva loro di liquidare il danno morale secondo una percentuale del risarci-
mento del danno biologico — vedano con favore l’apporto di un contributo numerico
al giudizio per opera del loro CTU. Particolarmente significativo in tal senso il quesito
proposto dal Tribunale di Milano, che chiede al consulente di indicare il grado di
sofferenza psico-fisica consequenziale al danno biologico temporaneo e/o permanente,
“in una scala da 1 a 5”. D’altronde, la nostra professione vede con (giustificato) sospetto
il ricorso del giudice ad altri esperti in settori diversi dalla scienza medica, che vantino
competenze sulle afflizioni dell’animo umano. Da qui una certa propensione ad
ampliare il ruolo del medico legale, per coprire spazi che altrimenti potrebbero restare
pericolosamente vuoti.
Se, però, da un giudizio di opportunità (cosa conviene fare?) si passa ad un giudizio
di merito (cosa è metodologicamente più corretto fare?), la questione assume un aspetto
diverso e più problematico. L’evidenza empirica non sembra supportare metodi che
permettano di quantificare la sofferenza morale soggettiva attraverso la misurazione di
dati oggettivi di apprezzamento tecnico. Del resto, anche gli autori delle tabelle sopra
menzionate, nei loro commenti, rimarcano come il passaggio dalla fascia, o dallo score,
tabellare al quantum di danno morale non possa avvenire in maniera automatica. Per
converso, è però vero che una serie di elementi oggettivi, quali quelli individuati nelle
suddette tabelle (in questo senso preziose), svolgono, per così dire, il ruolo di “presup-
posti biologici della sofferenza morale soggettiva”. Insomma, è ragionevole presumere che
un leso portatore di ano preternaturale soffra questa sua condizione più di un soggetto
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DANNO MORALE 59

trattato con terapia antiaggregante cronica, ma, probabilmente, meno di chi abbia
riportato una deformazione del viso. Ma, da questa logica presunzione alla costruzione
di un attendibile strumento di misura delle afflizioni dell’animo ce ne corre. Al medico
legale si addice la prudenza: se il decalogo SIMLA lo esorta ad avvalersi della
misurazione numerica per la stima del danno biologico standard, ma non di quello
personalizzato — per il quale sono richieste indicazioni espresse in forma esclusiva-
mente descrittiva — allora, a maggior ragione, l’approccio descrittivo dovrà valere nei
confronti dei presupposti biologici della sofferenza morale soggettiva. Qui termina il
compito dell’esperto. Il giudice in via presuntiva, se lo ritiene, può stabilire una
correlazione fra le suddette componenti del danno biologico e il grado di sofferenza
morale, avvalendosi anche di altre informazioni (come quelle ottenute per via testimo-
niale) e di altri parametri da cui trarre utili elementi per il suo equo e motivato
apprezzamento. Tra questi, secondo importanti orientamenti dottrinali e giurispruden-
ziali, dovrebbe assumere particolare rilievo la gravità della condotta del danneggiante,
che certamente si riflette sulla sfera emotiva e morale del leso. Argomento di grande
interesse, ma che è al di là dal dominio di pertinenza delle presenti linee guida.

Bibliografia
BARGAGNA M., BUSNELLI F.D., La valutazione del danno alla salute, 4a ed., CEDAM, Padova, 2001.
BARGAGNA M., CANALE M., CONSIGLIERE F., PALMIERI L., UMANI RONCHI G., Guida orientativa per la
valutazione del danno biologico, Giuffrè, 3a ed. rinn., Milano, 2001.
NAVARRETTA E., Il danno non patrimoniale, Giuffrè ed., Milano, 2010.
PEDOJA E., PRAVATO F., La sofferenza “psicofisica” nel danno alla persona, Maggioli ed., Rimini,
2013.
RONCHI E., MASTROROBERTO L., GENOVESE U., Guida alla valutazione medico-legale dell’invalidità, 2a
ed., Giuffrè, Milano, 2015.
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Capitolo VI
LA PERDITA DI CHANCE

La perdita di chance è una posta di danno di recente introduzione nel nostro


ordinamento giuridico. Si tratta di una figura elaborata originariamente in Francia, ed
ivi applicata già alla fine del XIX secolo, con il significato di “perdita della possibilità
di realizzare un guadagno o di evitare una rimessa”. Solo dagli anni ’60 del secolo ora
trascorso i giudici francesi iniziarono a riconoscere il danno da “perte d’une chance de
guarison”.
In Italia, la perdita di chance ha fatto la sua prima apparizione una trentina di anni
fa, nell’ambito giuslavoratoristico. Leading case in materia è considerata la sentenza
6506/1985 Cass. Civ., Sez. Lav., riguardante l’illegittima esclusione di un candidato da
un concorso per l’assunzione presso un ente pubblico. Al candidato fu riconosciuto il
risarcimento del danno emergente derivato dalla perdita della chance di superare la
prova, poichè “la chance o probabilità (vale a dire effettiva e congrua possibilità di
conseguire un certo bene) è anch’essa un bene patrimoniale ... la cui perdita produce un
danno attuale e risarcibile”.
Il passaggio dalla materia del lavoro a quello della responsabilità sanitaria è recente.
La prima sentenza che riconobbe come risarcibile il danno da perdita della chance di
(eventuale) guarigione o sopravvivenza è la 4400/2004 Cass. Civ., Sez. III (contestata la
non tempestiva diagnosi di rottura di aneurisma dell’aorta addominale). Hanno fatto
seguito le sentenze, sempre di Cass. Civ., Sez. III, n. 21619/2007 (mancato avviamento
della vittima di un incidente subacqueo verso un centro di ossigenoterapia iperbarica),
n. 23846/2008 (ritardo diagnostico di un mese di carcinoma pancreatico già ampia-
mente metastatizzato), n. 12961/2011 (ritardo diagnostico di metastasi epatiche) e n.
7195/2014 (incompleto intervento chirurgico per neoplasia ovarica).
Insomma, la giurisprudenza sembra procedere senza esitazioni (anche se non senza
contraddizioni) sulla strada del ristoro del danno da chance perduta, che invece è
oggetto di vivace discussione in sede dottrinale. Non rientra nelle finalità di questo
contributo, nè nelle competenze di chi scrive, una disamina critica della dottrina
giuridica relativa alla perdita di chance. L’intento è piuttosto quello di fornire all’esperto
qualche indicazione metodologica, che possa essergli di aiuto nel tentare di dare ai
quesiti del magistrato una risposta coerente con i principi della disciplina medico-legale
(ma anche con le regole della logica dell’incerto).
In effetti, di rado in medicina l’agente conosce perfettamente (tutti) gli esiti delle
proprie scelte, poichè di rado in medicina possono trovare applicazione modelli
deterministici (i giuristi, fedeli al lessico di Carl G. Hempel, amano parlare di “leggi

di R. Domenici, C. Toni
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universali”, le quali descrivono i fenomeni che in ogni tempo e in ogni luogo avvengono
secondo quelle leggi). Più spesso, gli esiti delle scelte dell’agente sono caratterizzate da
un rilevante grado di aleatorietà, rispondendo a modelli probabilistici (“leggi statisti-
che”, secondo Hempel: ma va rimarcato che statistica e probabilità non sono sinonimi).
In generale, l’impiego di modelli probabilistici è reso necessario: (a) dalla nostra
ignoranza (non si hanno sufficienti informazioni sul complesso meccanismo che deter-
mina il fenomeno in esame), oppure (b) da limitazioni computazionali (non siamo in
grado di processare in modo ottimale le informazioni di cui pur disponiamo), o infine
(c) dalla intrinseca aleatorietà del fenomeno (come quelli in scala atomica e subatomica,
oggetto di studio della meccanica quantistica, le cui leggi — per inciso — non possono
essere considerate meno “universali” o “fondamentali” di quelle, deterministiche, della
meccanica classica). In medicina, l’incertezza deriva fondamentalmente da incomple-
tezza di conoscenze (caso a).
Sempre in generale, nell’ambito dei modelli probabilistici, si possono distinguere
situazioni in cui l’agente conosce l’esatta distribuzione di probabilità con cui si danno
gli esiti delle proprie scelte ed altre, in cui manca qualsiasi informazione a priori sulla
distribuzione della probabilità. Un esempio del primo caso è il gioco dei dadi o della
roulette: una volta stimata nulla la probabilità che il gioco sia truccato, lo scommettitore
può calcolare esattamente il rischio della sua puntata. Un esempio del secondo scenario
è quello delle corse dei cavalli: le quote di scommessa del totalizzatore derivano da una
stima della probabilità che esprime un ragionevole grado di credenza basato sulle
evidenze disponibili (solo in parte di natura statistica). Nel caso particolare della
medicina, in diverse circostanze si dispone di una certa quantità di informazioni ricavate
da studi statistico-epidemiologici (riferiti dunque ad una popolazione) che possono
servire come base razionale per stime probabilistiche (riferite ad un particolare indivi-
duo, che si ritiene arruolabile in quella statistica). Questa operazione è definita come
passaggio dalla causalità generale alla causalità individuale, è densa di criticità e non è
esente da obiezioni metodologiche.
Un’interessante differenza tra modelli deterministici e modelli probabilistici risiede
nell’importanza, ai fini della previsione, della conoscenza del meccanismo che dà ragione
del fenomeno di interesse. Quando ad un dato antecedente segue invariabilmente un
dato evento (modello deterministico), può essere stabilito con certezza un rapporto
causa-effetto, anche se non è noto il meccanismo attraverso il quale il primo produce il
secondo. La massaia, anche se ignora i fondamenti della termodinamica, sa che l’acqua
a 100°C bolle; gli astronomi caldei, anche se ignoravano il sistema copernicano e le leggi
di Newton, sapevano predire le eclissi. Nei modelli probabilistici, l’insieme dei fatti
osservati e delle informazioni disponibili porta all’enunciazione di ipotesi esplicatorie,
cui il termine meccanismo si riferisce. L’acquisizione di nuove conoscenze — che
riducono l’ignoranza riguardo al meccanismo e consentono la revisione del modello —
ha come conseguenza la formulazione di nuove stime probabilistiche. Ad esempio, la
scoperta di un dato recettore, che conferisce sensibilità ad un farmaco antiblastico,
permette la suddivisione dei pazienti affetti da una neoplasia in due sottoclassi con
differente probabilità di remissione, a seconda che siano o no dotati di quel tale
recettore.
L’apprezzamento della chance (in ipotesi) perduta richiede, lo si ripete, il rigore del
metodo medico-legale congiunto al rispetto della logica della probabilità. Per comin-
ciare, è opportuno considerare con attenzione le peculiarità proprie della perdita di
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chance in ambito sanitario. Come è stato giustamente osservato, essa presenta aspetti
diversi rispetto alla perdita di chance in ambito lavorativo, da cui ha tratto origine nel
percorso giurisprudenziale. In quest’ultimo settore, il danneggiato viene privato — a
motivo di altrui illecito — dell’opportunità di avvalersi di capacità e di abilità sue proprie
per conseguire un risultato desiderato (la vittoria ad un concorso, la progressione di
carriera, etc). Il danneggiato disponeva di una potenzialità: gli è stato impedito di
(cercare di) trasformarla in attualità. Si parla in dottrina di chance pretensiva che viene
ad essere perduta (1). Nel settore sanitario, le capacità e le abilità in discussione sono
quelle del medico inadempiente, che non le pone a disposizione del malato, allo scopo
di contrastare (attraverso l’appropriata terapia) o di prevenire (attraverso la prudente
profilassi) una condizione patologica presente o temuta per il futuro. Si parla in dottrina
di chance oppositiva, talora definita anche chance omissiva, in quanto di norma (anche se
non obbligatoriamente) discende da una condotta omissiva del sanitario (2).
Un’altra differenza tra settore lavorativo e settore sanitario si può rinvenire nello
scenario temporale. Nel settore lavorativo, al momento della richiesta di risarcimento,
l’evento indesiderato è già accaduto: al candidato è stata impedita la partecipazione al
concorso, al lavoratore è stata negata la progressione di carriera, etc. Nel settore
sanitario si hanno, invece, due possibili scenari. Nel primo, come avviene per il lavoro,
il danno si è già realizzato: il paziente a cui non è stato diagnosticato per tempo il tetano
è deceduto; l’altro paziente cui non è stata somministrata la profilassi anticoagulante ha
sviluppato una trombo-embolia polmonare. Questo scenario è stato da taluno definito
“chiuso” (si parla anche di “casi chiusi”). Nel secondo, il danno non si è ancora
realizzato, ma potrebbe realizzarsi in futuro. Tipico il caso delle neoplasie, dove un
ritardo di diagnosi (e quindi di inizio terapia) può comportare una riduzione delle
chance di sopravvivenza. Si parla allora di “casi aperti”, che sono comuni nella pratica
medico-legale, ma non trovano corrispettivi in quella giuslavoristica. I casi nati come
aperti possono naturalmente trasformarsi in chiusi nelle more del giudizio: la causa
civile, intrapresa dal paziente neoplastico, può essere ripresa dai suoi eredi dopo
l’avvenuto decesso determinato dal tumore.
Più in generale, è opportuno porre l’attenzione sul fatto che, nei “casi aperti”, le
chance di sopravvivenza si modificano con il trascorrere del tempo. Per una più immediata
comprensione di questa (per il medico legale, fastidiosa) proprietà dei “casi aperti”, può
essere utile prendere a modello un particolare tipo di lotteria, immaginato ad hoc.
Quaranta giocatori hanno ciascuno un biglietto a numerazione progressiva; sono
previsti dieci premi di uguale importo per i dieci biglietti vincenti; si estraggono in tre
tornate trenta biglietti e i dieci residui sono dichiarati vincenti. Prima delle estrazioni
ciascun giocatore ha una chance di vincita pari a 1/4. Dopo l’estrazione dei primi 10
biglietti perdenti, per 30 giocatori la chance è salita a 1/3 e per 10 si è azzerata. Dopo

(1) In realtà, anche la valutazione della perdita di chance pretensive di natura strettamente patrimoniale
può richiedere l’apporto di competenze medico-legali. Per esempio, quando l’impossibilità a presentarsi alla
prova di ammissione di un concorso venga fatta dipendere dalla temporanea invalidità, conseguente a patita
lesione. O, altro esempio, quando per effetto di una lesione iatrogena alle corde vocali si lamenti l’impossi-
bilità di coltivare le aspirazioni ad una carriera di cantante.
(2) Ma talora, in ambito giuridico, le denominazioni si invertono: il termine pretensivo rimanda a
responsabilità contrattuale (come le chance perse per inadempimento da parte del sanitario) e il termine
oppositivo rimanda a responsabilità extracontrattuale (caso dell’automobilista che investa il candidato,
impedendogli di presentarsi ad un concorso).
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l’estrazione dei secondi 10 biglietti perdenti, per 20 giocatori la chance è salita a 1/2 e
per altri 10 si è azzerata. Dopo l’estrazione degli ultimi 10 biglietti perdenti, la chance
è pari a 1 (100%) per i 10 giocatori che hanno vinto e a 0 per gli altri 30.
Allo stesso modo, poniamo che al “tempo zero” la probabilità di sopravvivenza a
15 anni di un determinato paziente, cui è stata diagnosticata una neoplasia, sia stimata
pari al 60%. Ciò significa, in altri termini, che il paziente può essere considerato
membro di una certa popolazione di 100 individui, solo 60 dei quali saranno ancora in
vita 15 anni dopo, ma che — per nostra ignoranza riguardo ai fattori genetici ed
ambientali che condizionano il decorso della malattia (il c.d. meccanismo) — non siamo
in grado di stabilire se egli sarà, o no, tra i sopravvissuti. Ammettiamo che la curva di
mortalità nel tempo non sia lineare e che in particolare si preveda che, dei 100 pazienti,
7 vengano a morte entro 1 anno, 23 entro 3 anni, 30 entro 5 anni, 38 entro 10 anni e
40 entro 15 anni. Se dopo cinque anni il paziente in questione fosse ancora in
remissione, verrebbe a far parte della ideale popolazione dei 70 sopravvissuti, 60 dei
quali si prevede sarebbero ancora in vita al quindicesimo anno (3). Dunque, la sua
probabilità di sopravvivenza sarebbe a quel tempo pari a 6/7 (circa l’86%). Ovviamente,
nell’ipotesi di diagnosi tardiva, le chance residue che rilevano sono quelle che possono
essere stimate all’epoca del giudizio: esse dovrebbero essere raffrontate con quelle che,
in pari epoca, sarebbero invece sussistite, se la diagnosi fosse stata tempestiva.
La conoscenza dei primi fondamenti delle regole della probabilità è indispensabile
all’esperto, ma costituisce pur sempre solo un punto di partenza. Compito del consu-
lente tecnico è di trasmettere al magistrato, nella forma più comprensibile, tutte le
evidenze disponibili per la formazione del giudizio da cui discende la decisione.
Responsabilità tanto maggiore, quella del consulente, in quanto il magistrato, per
assumere la decisione in tema di nesso di causa o di perdita di chance nell’ambito della
responsabilità sanitaria, non dispone di altri elementi di giudizio: né propri, derivati da
generalizzazioni di esperienza (“sapere esperienziale”), né pertinenti a saperi diversi da
quello medico, fornitigli da altri esperti. (Che poi vi siano sentenze dove non fondate e
personali opinioni del giudice vengano contrabbandate sotto l’ingannevole specie della
“probabilità logica”, per rimodellare il giudizio, è un’altra faccenda.)
Naturalmente, premessa indispensabile per il riconoscimento di una perdita di
chance è la dimostrazione di un censurabile errore nella condotta professionale del
sanitario. A questa segue una seconda dimostrazione: che l’adozione dell’appropriate
standard of care (per usare un’espressione della giurisprudenza di common law) avrebbe
concretamente aumentato la probabilità di evitare il danno (“casi chiusi”) o garantito
una migliore prognosi (“casi aperti”). Questa seconda dimostrazione passa attraverso
una realistica stima dei valori pertinenti di probabilità: le evidenze che consentono di
formulare tale stima sono costituite principalmente da dati statistico-epidemiologici. È,
dunque, circostanza sfortunata che non si abbiano a disposizione informazioni suffi-
cientemente attendibili riguardo a numerose malattie. Va detto, peraltro, che per alcune
patologie di frequente occorrenza nel contenzioso, e segnatamente per le più comuni di

(3) L’esempio è tratto da una simulazione eseguita con il software CancerMath (vedi poi) e si riferisce
ad una paziente 40enne affetta da melanoma in stadio T3a, M0, N0. Per semplicità di esposizione si è omesso
di considerare la mortalità attesa per cause diverse dalla neoplasia. In realtà, nella simulazione su 100 pazienti
in analoghe condizioni, 60 saranno ancora in vita 15 anni dopo, 38 saranno morte per il tumore e 2 per altre
cause.
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quelle neoplastiche, la messe dei dati statistici è spesso adeguata per quantità e per
qualità. Tuttavia, la trasposizione di inferenze riguardanti la popolazione in inferenze
riguardanti il singolo individuo rimane critica. Non è questa la sede per una discussione
sulle obiezioni di carattere metodologico che vengono opposte alla legittimità del
passaggio dalla causalità generale a quella individuale. Però, una volta ammesso che tale
passaggio sia legittimo, occorre comunque tener ben presenti alcuni caveat. Le popo-
lazioni di malati da cui si ricavano le statistiche vengono assemblate negli studi sulla
base di criteri di omogeneità, ma il fatto stesso che queste popolazioni si ripartiscano in
due (o più) frazioni a seconda dell’evoluzione naturale della patologia in esame, o degli
esiti della terapia, dimostra che in realtà esistono fattori eziologici non considerati che
le rendono disomogenee, dando ragione del diverso destino dei pazienti. Nella misura
in cui tali fattori sono, allo stato, inconoscibili vale il rimando alla mera casualità (si è
detto che l’impiego di modelli probabilistici trova motivazione nell’incompletezza delle
conoscenze relative al “meccanismo”). Ma vi possono anche essere fattori eziologici
noti, che gli autori dello studio statistico non hanno potuto tenere in considerazione —
per esempio, per la necessità di assemblare un gruppo numericamente significativo di
pazienti — e che devono invece essere considerati nell’adattare i risultati della statistica
al singolo individuo. Nel caso particolare delle neoplasie (4), le statistiche possono
aggregare nello stesso raggruppamento pazienti con diversi istotipi di un determinato
tumore. In generale, un singolo paziente può presentare, in comorbidità, una o più
condizioni cliniche che, secondo accettate cognizioni scientifiche, sono in grado di
condizionare il decorso della malattia, non presenti (o non considerate) nella popola-
zione di riferimento. L’esperto (si usa il singolare, ma si auspica il ricorso ad un collegio
che comprenda, oltre a quelle medico legali, anche le altre appropriate competenze
specialistiche) dovrebbe tener conto di tutti codesti fattori eziologici addizionali per
meglio calibrare la valutazione probabilistica sul caso concreto (5).
Ancora, vanno tenuti nel dovuto conto altri elementi, talora insuperabili, di
incertezza. Ad esempio nelle patologie neoplastiche può qualche volta essere impossi-
bile stabilire in quale stadio della malattia versasse il malato all’epoca della mancata
diagnosi. Spesso, l’incompletezza delle informazioni a tale riguardo induce l’esperto ad
ipotizzare un ventaglio di ipotesi, da cui discende un range di probabilità di sopravvi-
venza compreso tra un minimo e un massimo. Nei casi che abbiamo definito “chiusi”
le difficoltà si arrestano a questo punto: un esito certo (la morte determinata dal tumore)
contro una stima incerta (probabilità di sopravvivenza se la diagnosi fosse stata
tempestiva). Nei casi “aperti”, quando il giudizio riguarda un paziente neoplastico in
fase di remissione, si introduce un ulteriore elemento di difficoltà: la stessa stima incerta
(la probabilità di sopravvivenza se la diagnosi fosse stata tempestiva) contro una stima
comunque, sebbene in minor grado, incerta (probabilità di sopravvivenza allo stato).
È vero che l’esperto può trar partito anche da alcuni software disponibili in rete,
che consentono di formulare — in pazienti affetti da determinate patologie neoplastiche

(4) Per la perdita di chance nelle malattie neoplastiche si rimanda in particolare al Cap. 18 di queste
Linee Guida.
(5) Questo percorso razionale è descritto, nella giurisprudenza, come passaggio dalla (insufficiente)
“probabilità statistica” alla (appagante) “probabilità logica” (le virgolette sono d’obbligo, perchè questi
termini assumono nel linguaggio dei giuristi un significato diverso da quello ordinariamente attribuito loro
dalla scienza della probabilità).
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— una stima dell’aspettativa di vita, condizionata da informazioni relative sia ai


pertinenti caratteri del tumore sia alla terapia prescelta. In particolare, Adiuvant!Online
per le neoplasie mammarie e CancerMath per tumori della mammella, melanomi e
carcinomi renali. Entrambi i software utilizzano un archivio elettronico contenente i dati
di centinaia di migliaia di pazienti statunitensi: il SEER (Surveillence, Epidemiology
End-Result) Tumor Registry Database. Le differenze tra i due programmi riguardano sia
la numerosità del campione (Adiuvant!Online si basa sui dati compresi tra il 1983 e
1993, CancerMath su quelli dal 1973 al 2004), sia l’algoritmo di calcolo utilizzato. Di
solito Adiuvant!Online tende a sovrastimare il rischio rispetto a CancerMath; solo per il
primo sono attualmente disponibili studi di validazione su popolazioni europee. Am-
bedue gli applicativi permettono di inserire un certo numero di variabili rilevanti per le
aspettative di sopravvivenza, incluso il tipo di trattamento. Cancer Math, in aggiunta,
consente di stimare lo stadio presunto della neoplasia all’epoca della mancata diagnosi,
a partire dalle informazioni disponibili all’epoca in cui il tumore è stato riconosciuto.
Nell’impiego di tali strumenti, il medico legale dovrà procedere con la necessaria cautela
e non mancare di avvalersi dell’apporto dello specialista oncologo, sia per adeguare le
previsioni al caso concreto, sia per rimodellarle in ragione dei progressi delle cono-
scenze (e in particolare quelle relative a nuove terapie), rispetto a quanto noto all’epoca
in cui i software sono stati ideati.
Può darsi che, al termine del percorso logico, la conclusione debba essere che non
è dato sapere se vi fu perdita di chance, o che presumibilmente perdita vi fu, ma in
misura non determinabile. Ma, anche quando i risultati sono più soddisfacenti, rimane
aperta la delicata questione della loro comunicazione al magistrato.
Il rapporto tra giudici e probabilità è difficile a tutte le latitudini e in tutti gli
ordinamenti, sia di civil law, sia di common law. L’Italia non fa certo eccezione. Al
medico legale spetta il non lieve onere di facilitare codesto rapporto, o quanto meno di
non introdurre ulteriori motivi di fraintendimento. È opinione di autorevole dottrina
che per qualificare perdita di chance non siano opportune, nè scientificamente fondate,
espressioni numeriche in forma di percentuali, come quelle degli esempi che si sono
riportati. Meglio ricorrere a giudizi qualitativi (o semi-quantitativi) come perdita
“minima”, “lieve”, “moderata”, “consistente”, “molto marcata”, etc. La questione
merita un’attenta riflessione. Sembra di poter dire che l’argomento contrario alla
quantificazione derivi da una (giustificata) diffidenza contro l’eccessiva precisione
matematica di valutazioni in contesti dove il giudizio è necessariamente segnato da più
o meno ampi margini di approssimazione. È vero però che le probabilità, in matematica,
possono essere formulate con diverso grado di “discretezza” o “granularità”: una stessa
probabilità può essere espressa con un solo decimale (0.2, che nel linguaggio dei
probabilisti corrisponde al 20%, dove 1 corrisponde al 100% dei comuni mortali), con
due decimali (0.23 = 23%) o con più decimali ancora. È anche possibile esprimere una
probabilità in termini di approssimazione (≅ 0.3, cioè uguale circa il 30%), con un
margine di errore (ad esempio: 0.5±0.1, cioè 50% più o meno 10%) o sotto forma di
intervallo (ad esempio, da 0.2 a 0.3, cioè dal 20% al 30%), eventualmente con
approssimazione degli estremi (da ≅ 0,20 a ≅ 0.30, da circa il 20% a circa il 30%).
Insomma, non mancano al CTU gli strumenti matematici per poter formulare un
giudizio con la necessaria prudenza.
Nell’ambito delle scienze forensi laboratoristiche sono state anche adottate scale
nelle quali a ciascun range di probabilità considerato corrisponde un definito “predicato
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verbale” (l’espressione è di origine germanica), come “probabilità discretamente ele-


vata”, “elevata”, “molto elevata”, “estremamente elevata”, etc. Consimili scale, peraltro,
non potrebbero essere agevolmente trasferite alla stima della perdita di chance, per via
del diverso ordine di grandezza delle probabilità in gioco: molto alte quelle dei test di
laboratorio, in virtù degli elevati standard di prova richiesti (6), inferiori al 50% quelle
della perdita di chance nei “casi chiusi”. Per questi vale il modello della “scala
discendente” proposto dalla Cassazione nella sentenza 21619/2007) con una decisione
rimasta isolata, ma tuttavia coerente con la logica della probabilità. Secondo codesta
sentenza, nell’accertamento del nesso di causa, si danno tre possibili standard: (a)” alto
grado di probabilità razionale” (“quasi certezza”, “di là da ogni ragionevole dubbio”) nel
processo penale; (b) “più probabile che no” (“preponderanza dell’evidenza”) nel pro-
cesso civile, cui consegue il risarcimento dell’intero danno; (c) “perdita di chance”
(riduzione della probabilità di evitare un evento avverso, anche se questa probabilità
non era superiore a quella di non evitarlo), cui consegue nel processo civile un
risarcimento proporzionalmente inferiore. Il segmento della scala discendente coperto
dalla perdita di chance si estende, dunque da >0% a <50%. Ove si tratti invece di “casi
aperti”, la perdita di chance può superare il 50%.
In concreto, le probabilità che si approssimano a zero non sono oggetto di
affidabile valutazione e, comunque, sembra irrealistico che le “micro-perdite” (se è
lecito prendere in prestito la dizione in uso per le menomazioni di lieve entità) possano
meritare ristoro. In definitiva, rimangono quei gradini collocati, con qualche approssi-
mazione, da poco sotto il 50% fino ai dintorni del 10%, nell’ambito dei quali
potrebbero essere delimitati, in relazione alle peculiarità del caso, range numerici
ragionevolmente ampi. Se, però, l’esperto non fosse in grado di tradurre in codesti
termini numerici il suo giudizio qualitativo, sarebbe prudente il ricorso a formule come
quelle sopra suggerite in caso di incertezza, come “perdita di chance fondatamente
presumibile, ma in misura non determinabile”.
Va ribadita la ferma condanna, già a suo tempo formulata dai nostri Maestri, del
malvezzo di espressioni come “non si può escludere”, che copre il range di probabilità
compreso da 0.0000...1 fino a 0.9999...9 e quindi fornisce un contenuto di informazione
che si approssima allo “zero assoluto”. E neanche è opportuno usare l’equivalente
termine “possibile” (“tutto ciò che può esistere in quanto non contraddice le leggi
generali dell’essere o che si può verificare non essendo in contrasto con una particolare
situazione”: cfr vocabolario Treccani) nell’accezione di “poco probabile” e del termine
“possibilità” nell’accezione di “scarsa probabilità”, come per il vero accade anche in

(6) Per esempio le c.d. tavole di Hummel, per la stima della probabilità di paternità (HUMMEL K.,
Biostatistical opinion of parentage, Fischer, Stuttgart, 1971), recano i seguenti “predicati verbali”: >99,75%
“paternità praticamente provata”; tra 99,75% e 99% “paternità altamente probabile”; tra 99% e 95%
“paternità molto probabile”; tra 95 e 90% “paternità probabile”; tra 90% e 50% “valore indifferente”. La
scala numerica adottata dallo Statens Kriminaltekniska Laboratorium svedese, utilizzata per l’attribuzione a
un indagato di reperti biologici (come tracce di sangue) e non, si estende da +4 a -4. A +4 corrisponde una
probabilità uguale o maggiore di 99,9999% (“il risultato supporta in maniera ‘estremamente forte’ l’ipotesi
di attribuzione”); a +3 una probabilità compresa tra 99,9999% e 99,98% (“il risultato supporta in maniera
‘forte’ l’ipotesi di attribuzione”); a +2 una probabilità compresa tra 99,98% e 99% (“il risultato supporta
l’ipotesi di attribuzione”); a +1 una probabilità compresa tra 99% e 85% (“il risultato supporta ‘in qualche
misura’ l’ipotesi di attribuzione”); a 0 una probabilità compresa tra 85% e 15% (“risultato indifferente”); e
così via.
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sentenze della Corte di Cassazione, che distingue tra “probabilità” e “sola possibilità”
di conseguire un risultato vantaggioso (7).
Da ultimo, forse non è superfluo ricordare che, sia in presenza, sia in assenza di
perdita di chance, può comunque sussistere un separato danno biologico, suscettibile di
autonoma valutazione. Due sono i casi paradigmatici. Nel primo, il ritardo diagnostico
di una condizione neoplastica è stato troppo breve, in relazione allo stadio del tumore,
per ridurre l’aspettativa di sopravvivenza: non vi è dunque stata perdita di chance.
Tuttavia, deve essere preso in considerazione il riconoscimento di un periodo di
invalidità temporanea, pari alla durata del ritardo, tanto più se durante detto periodo vi
sono state manifestazioni sintomatiche riconducibili alla neoplasia. Il secondo caso
riguarda un ritardo diagnostico che abbia determinato una progressione di malattia
neoplastica tale da far prospettare l’eventualità di una riduzione dell’aspettativa di vita.
Se il ritardo ha anche condizionato un intervento terapeutico più invasivo o demolitivo
di quello che sarebbe stato necessario in caso di diagnosi tempestiva, allora, oltre alla
perdita di chance, dovrà essere riconosciuto anche un danno biologico permanente.
Va oltre le finalità di queste “linee-guida” la discussione di ulteriori aspetti della
perdita di chance, riferiti a beni non patrimoniali diversi dalla salute, come la sofferenza
morale cagionata dalla consapevolezza delle ridotte aspettative di sopravvivenza a
cagione dell’errore medico, o come il pregiudizio della possibilità di programmare
“l’agenda di vita” per la tardiva conoscenza di una prognosi infausta.

Bibliografia
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Milano, 2014 (Cap VI-5: “Il danno da perdita di chance”, p.: 477-491).
DE FINETTI B., Filosofia della probabilità, in (a cura di) Mura A., “Il Saggiatore” ed., Milano, 1995.
FARNETI A., CUCCI M., LOCATELLI A., Il ritardo diagnostico in oncologia, Giuffrè ed., Milano, 2007,
FIORI A., MARCHETTI D., Medicina legale della responsabilità medica — Nuovi profili, vol. 3, Giuffrè
ed., Milano, 2009 (Cap VIII-9: “La perdita di chance come danno patrimoniale e non
patrimoniale”, p.: 779-790”).
http://www.adjuvantonline.com/index.jsp
http://www.lifemath.net/cancer
http://www.skl.polisen.se/en/English
NORELLI A. ET AL., La “perdita di chance”: un’importante chance per la medicina legale, Riv It Med
Leg, 37: 389-400, 2015.

(7) Così, nella menzionata sentenza 21619/2007, giudici supremi usano il termine “probabilità
relativa” per designare quella superiore al 50% (ma che non raggiunge la “quasi certezza”) e di possibilità per
riferirsi a quella inferiore al 50%. Possibile, come gradazione quantitativamente inferiore di probabile, fa
parte del linguaggio comune o colloquiale ma non trova riscontro nel lessico scientifico, di cui — sembra a
chi scrive — dovrebbero servirsi anche gli uomini di legge, quando fanno riferimento a nozioni proprie delle
materie scientifiche, come quelle relative alla probabilità.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 69 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

LA PERDITA DI CHANCE 69

NOCCO L., Il “sincretismo causale” e la politica del diritto: spunti dalla responsabilità sanitaria,
Giappichelli ed., Torino, 2010.
VIAZZI C., L’accertamento del nesso causale: ruolo della medicina legale e ricostruzione giuridica del
fatto, Riv It Med Leg, 34: 33-60, 2012.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 70 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016
NOMELAV: 15/21199 PAG: 71 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

Capitolo VII
METODOLOGIA VALUTATIVA NEI SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA

VII.a. Premessa e criteriologia generale. — VII.b. Danno somatico in età evolutiva. — VII.c. Danno psichico
in età evolutiva. — VII.c.1. La nozione di sviluppo psichico. — VII.c.2. Danno temporaneo e danno
permanente. — VII.c.3. Criteri diagnostici categoriali e dimensionali. — VII.c.4. Quadri psicopatologici. —
VII.c.5. Eventi patogenetici/condizioni in grado di produrre un danno risarcibile

VII.a. Premessa e criteriologia generale

Abbiamo utilizzato la definizione di “età evolutiva”, diversamente da quella


maggiormente utilizzata in medicina legale, cioè “minore età”, perché in quest’ultima
prevale una forte connotazione di indole “codicistica” (penale e civile), contraddistinta
da rigorose e onnivalenti soglie d’età, che si adattano soltanto molto approssimativa-
mente alle esigenze valutative delle menomazioni psico-fisiche individuali, specie se
considerate — come in queste Linee Guida — con riferimento a funzioni il cui sviluppo
e la cui maturazione hanno, una notevole variabilità inter-soggettiva e si diversificano
considerevolmente anche dipendentemente da presupposti di natura bio-etnica (e la
nostra è ormai a pieno titolo una società multi-etnica), di stratificazione socio-econo-
mica, nutrizionale e scolastica, e di appartenenza, o meno, a contesti culturali metro-
politani o decentrati.
Tutto ciò condiziona significativamente l’evoluzione mentale e le espressioni
corporee dei bambini e degli adolescenti, conferendo alle menomazioni somato-
psichiche connotati generali e sfumature particolari che — sul piano valutativo medi-
co-legale — richiedono un’attenzione e un’accuratezza del tutto peculiari, anche perché
rendono troppo semplicistici e spesso imprecisi gli automatismi applicativi dei parame-
tri percentualistici standard ragionevolmente applicabili alle meno variegate condizioni
inter-individuali proprie dell’età adulta (all’età avanzata, che presenta caratteristiche
antipodicamente analoghe a quelle dell’età evolutiva, è dedicato uno specifico capitolo).
In poche parole, è scontatamente necessario impiegare un’ampia flessibilità nel-
l’approccio valutativo dei nocumenti somato-psichici subiti da persone che non hanno
ancora completato lo sviluppo psico-fisico e che lo completano attraverso cangianti
tappe cronologiche, in relazione alle quali è opportuna una sintetica rassegna delle
diversità di impostazione concettuale che caratterizzano i principali ambiti di interesse

Per i paragrafi “Premessa e criteriologia generale” e “Danno somatico in età evolutiva”: L.


Palmieri, P. Fedeli, R. Di Guida.
Per il paragrafo “Danno psichico in età evolutiva”: D. Roncali, G. Camerini, R. Gaudio, V.
Paliero.
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72 PARTE GENERALE

medico-legale, disegnati dai due principali codici del nostro ordinamento e da alcune
leggi, al di là della risaputa acquisizione della capacità di agire e della possibilità di
essere ritenuti penalmente imputabili dopo il compimento dei 18 anni.
I 14 anni rappresentano l’età più ricorrente sia in ambito penale, che in ambito
civile. Al di sotto di essa un individuo non è imputabile, salvo che se ne dimostri la
capacità di intendere e volere. A questa età è riconosciuto il diritto di querela, anche in
caso di rinuncia da parte dei legali rappresentanti, come pure di remissione della
querela, in accordo con i predetti. Non è punibile il minore che compia atti sessuali con
un minore di 13 anni, se la differenza d’età non è superiore a 3 anni.
La donna minore può accedere a presidi contraccettivi a qualsiasi età, come pure
può ottenere l’interruzione volontaria della gravidanza anche a fronte del dissenso dei
genitori, su provvedimento motivato del giudice tutelare; in caso di urgenza medical-
mente certificata non è necessario neppure l’intervento del giudice.
Nel diritto di famiglia l’età maggiormente considerata è quella dei 16 anni,
compiuti i quali il minore, in caso di gravi motivi valutandi da parte del Tribunale, può
contrarre matrimonio; a tale età si può riconoscere un figlio nato fuori dal matrimonio
e si è richiesti di assentire al riconoscimento da parte del genitore naturale, nonché
essere ascoltati dal giudice in caso di nomina di un tutore, e, addirittura dall’età di 10
anni, per quanto riguarda le modalità di espletamento della tutela legale e di formazione
scolastica e professionale. Dai 15 anni il minore può essere avviato al lavoro.
In ambito clinico è ormai prassi consolidata coinvolgere nelle procedure di
informazione e consenso anche in minori ultra-dodicenni e, in determinate contingenze,
pure infra-dodicenni. A tal proposito sono noti al contesto peritale medico-legale casi
di rifiuto di cure oncologiche particolarmente “gravose” da parte di minori, nei
confronti dei quali si è proceduto a valutazione peritale — con esito positivo — della
maturità intellettiva e della adeguata consapevolezza decisionale in ambito giudiziario.
Ciò sinteticamente premesso sul piano normativo, per quanto qui elettivamente
interessa è opportuno un sintetico richiamo a quelle tappe dello sviluppo individuale
che la medicina dell’età evolutiva ha di massima individuato in questi ultimi anni,
secondo la seguente scansione quali-quantitativa (adeguata alle esigenze di questo
contesto):
— prima infanzia: dalla nascita a 2 anni;
— seconda infanzia: da 2 a 6 anni;
— fanciullezza: da 6 a 10 anni;
— pre-adolescenza: da 10 a 13 anni;
— adolescenza: da 13 a 16 anni;
— post-adolescenza: da 16 a 18 anni.
In linea di massima, fino ai 2 anni il bambino non ha ancora raggiunto la fase
concettuale, cioè del ragionamento deduttivo e interpretativo che prescinde dalla diretta
osservazione di un fenomeno, per poi acquisire gradualmente, dai 2 ai 6 anni, delle idee
sulla relazione causa-effetto e sulla possibilità di prevedere ciò che sta per accadere,
anche se in termini ancora alquanto “egocentrici”; dai 6 ai 10 anni acquisisce la capacità
di cogliere le relazioni spazio-temporali e il significato dei numeri, di compiere
ragionamenti logici e collegarli ad azioni concrete e individua sempre più correttamente
le caratteristiche di ciò che lo circonda; infine, dai 10 ai 13 anni, con piuttosto ampia
variabilità inter-individuale, si va progressivamente completando il pensiero logico e
astratto e la capacità di compiere operazioni mentali relativamente complesse.
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SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA 73

Lo sviluppo delle funzioni neuro-motorie, prassiche e deambulatorie, non abbiso-


gna di puntualizzazioni, essendo di dominio conoscitivo comune. Merita forse un
accenno il sempre più precoce raggiungimento della pubertà — ormai collocata (con
non infrequenti eccezioni in età ancora inferiori) tra i 10 e 12 anni per le femmine e tra
i 12 e i 14 anni per i maschi — e delle coincidenti funzioni sessuali: situazione che deve
essere tenuta in debita considerazione per la valutazione medico-legale dei relativi
nocumenti, di indole non soltanto fisica, ma anche psichica.
Alle predette fasi di sviluppo corrisponde la progressiva acquisizione di funzioni
mentali, relazionali e comunicative e di abilità prassiche la cui compromissione può
comportare effetti invalidanti molto diversi, per lo più — ma con alcune importanti
eccezioni — proporzionali all’ancora incompleto/parziale novero delle potenzialità di
adattamento/compensazione opponibili al nocumento psico-fisico patito.
Sono proprio queste potenzialità che devono essere accuratamente indagate e
ponderate per formulare una valutazione medico-legale del danno biologico sufficien-
temente approssimata — in quanto di certo lungi da apodittiche affermazioni, come è
del resto proprio di qualsivoglia giudizio prognostico, in queste contingenze integrabile
non soltanto con il classico “salvo complicazioni”, ma anche con un inevitabile “salvo
miglioramenti” — rispetto ai maggiormente verosimili sviluppi che, secondo letteratura
ed esperienza clinica (e — perché no ? — anche peritale), quella determinata meno-
mazione può subire nel tempo: in melius, oppure in peius.
Sempre in termini generali, si può suggerire al valutatore l’utilizzo — in via
conoscitiva complementare — delle nozioni, di indole prettamente funzionale, ricavabili
dal particolare sistema classificativo dell’ICF (International Classification Functioning,
Disability and Helth), di cui esiste una versione (ICF-CY, International Classification
Functioning, Disability and Helth for Children and Youth) specificamente dedicata ai
soggetti in età infantile e adolescenziale, secondo presupposti che descrivono e ponde-
rano — in termini quali-quantitativi molto diversi dalle canoniche scansioni percentuali
di corrente impiego in campo medico-legale, ma comunque atti a dare una buona
visione accessoria dei nocumenti somato-psichici — il funzionamento/
disfunzionamento non soltanto sul piano personale (abilità motorie, comunicative,
cognitive, etc.), ma anche sociale (abilità partecipative interpersonali, etc.) di questi
soggetti.
Venendo alle principali problematiche metodologiche che i precitati fenomeni di
nocumento e di risposta compensativa/adattativa pongono all’atto della valutazione del
danno biologico su soggetti in età evolutiva — e fatta l’esplicita riserva che la reale
dimensione del danno biologico necessita poi, in fase di traduzione percentuale, di una
sintesi olistica — per ragioni di linearità sistematica si devono distinguere le menoma-
zioni di carattere somatico da quelle di carattere psichico e/o psico-reattivo.
A tal proposito è opportuno precisare che talune esperienze negative (es: la perdita
di un genitore, patologie e lesioni somatiche anche importanti, ospedalizzazioni,
menomazioni estetiche, etc.) hanno riverberi invalidanti di assai minore entità, se non
nulli, allorché si verificano nella prima infanzia e, invece, diventano progressivamente
più importanti nelle fasi successive. Infatti, nella prima infanzia e, in qualche misura
anche nella seconda, è assente, o molto esigua, la consapevolezza del proprio modo di
essere e delle influenze reciproche tra lo stesso e l’ambiente esterno, mentre esse
vengono percepite in maniera via via più realistica dalla fanciullezza alla pre-
adolescenza, con un acme tipicamente spesso destabilizzante dall’adolescenza in poi.
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74 PARTE GENERALE

È pertanto evidente che, nei (invero maggiormente frequenti) casi di “precoce”


quantificazione medico-legale dei nocumenti somato-psichici in contingenze del genere,
si deve tener debito conto della dimensione che assumerà quel peculiare tipo di danno
biologico nelle età successive, da un lato descrivendo accuratamente le sue potenzialità
evolutive — in melius, o in peius — dall’altro modulando la parametrazione percentuale
in maniera proporzionale a tali future prospettive, in base al principio dell’indicatività
dei valori tabellari standard.
Va da sé che nelle ultime fasi dell’età evolutiva, allorquando è in via di conclusione
lo sviluppo psico-somatico, si riduce — anche se non annulla — il margine di
approssimazione della valutazione del danno alla persona, sia perché al completamento
della crescita corporea la dimensione dei reliquati menomativi di lesioni e stati morbosi
si delinea in maniera sufficientemente stabilizzata, sia perché dopo il superamento della
c.d. “crisi puberale” (notoriamente foriera di talora burrascose alterazioni psico-
comportamentali) si delinea solitamente un ormai abbastanza ben definito assetto
timico e intellettivo. Tali condizioni consentono per lo più di soppesare con sufficiente
attendibilità — anche in chiave percentuale — su quali livelli quantitativi si è assestato,
o sta assestandosi, il danno biologico.
Ad esempio, è ben diverso quantificare un dissesto anatomo-funzionale di un arto,
con marcata ipometria e interessamento della cartilagine di coniugazione, se instauratosi
tra l’infanzia e la fanciullezza oppure dopo l’adolescenza, anche perché nel primo caso
l’importanza di serie ripercussioni negative sull’assialità vertebrale è solitamente ancora
potenziale e mal definita, mentre emerge con maggiore concretezza nel secondo caso.
Analogamente dicasi, con riferimento alle fasi dell’età evolutiva sopra indicate, per
una sindrome psico-organica da grave lesione cerebrale, o per i riverberi psichici di
inestetismi a carico del volto, o di regioni anatomiche di particolare “pregio relazio-
nale”, oppure ancora per una cardiopatia o una sordità congenite erroneamente/
intempestivamente corrette in ambito medico: valutazioni per le quali nelle prime fasi
si possono formulare ipotesi prognostiche di natura largamente congetturale, mentre
nelle ultime fasi i quadri menomativi assumono solitamente assetti sufficientemente
precisi sul piano clinico e abbastanza ben stabilizzati sul piano medico-legale.
Infine, un cenno merita un aspetto concettuale piuttosto peculiare delle valutazioni
su soggetti in età evolutiva, cioè il c.d. danno futuro: un danno il cui accadimento nel
tempo a venire deve essere praticamente sicuro e in ordine al quale si attaglia il lemma
penalistico “al di là di ogni ragionevole dubbio”. In altre parole, deve trattarsi di una
condizione che si verificherà con un grado di probabilità prossimo alla certezza (es.: un
progressivo deterioramento cerebrale in caso di idrocefalo ipertensivo; un’impotenza al
parto per via naturale da grave asimmetria pelvica post-fratturativa; un’artrosi scapolo-
omerale in caso di frattura comminuta della testa omerale e lesione della glena
scapolare). In questi casi va da sé che le percentualizzazioni devono corrispondere a
quelle più elevate assegnate in tabella alle fattispecie disfunzionali compromesse.
Ma — non soltanto per soggetti in età evolutiva — esistono anche situazioni nelle
quali il danno futuro non è certo, bensì soltanto probabile (la mera possibilità
corrisponde al brocardo: tertium non datur). Allora è opportuno che il valutatore si
esprima in forma analitico-descrittiva e fornisca — in base alle evidenze/conoscenze
cliniche, ai dati statistico-epidemiologici e all’esperienza casistica peritale — una
graduazione probabilistica (tipo: poco, moderatamente, molto probabile) in ordine
all’eventualità di future evoluzioni di indole peggiorativa. Ovviamente, ciò vale anche
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SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA 75

qualora, in base ai presupposti dianzi menzionati, sia prospettabile un’evoluzione


migliorativa.

VII.b. Danno somatico in età evolutiva

Come dianzi accennato, la suddivisione di questo capitolo in due parti, rispettiva-


mente dedicate ai danni di natura somatica e a quelli di natura psichica, risponde a mere
esigenze di semplificazione espositiva, in quanto, sul piano applicativo, il danno alla
persona deve essere valutato, anche nei soggetti in età evolutiva, in forma unitaria e
olistica.
Il caso paradigmatico può essere quello caratterizzato da importanti reliquati —
all’un tempo anatomici, disfunzionali ed estetici, derivati da una particolarmente
violenta e pluri-distrettuale aggressione da parte di un cane di grossa taglia in capo ad
un infra-dodicenne — nel cui contesto coesistano un severo dismorfismo cicatriziale al
volto, con riverberi disfunzionali oculari e orali, e perdite di tessuti molli agli arti, con
riverberi disfunzionali mio-articolari. A questa stregua, va sé che l’eventuale disturbo da
stress post-traumatico meriterà una sua propria definizione percentuale (riguardosa
anche della proiezione prognostica, formulata in base ai criteri generali qui stabiliti in
ordine alla quantificazione del danno psichico), la quale troverà un’equilibrata “fu-
sione” con gli esiti di natura somatica, tenendo peraltro differenziatamente conto delle
talora diverse prospettive evolutive che possono contraddistinguere le due tipologie di
danno.
Stando all’esempio di cui sopra, la componente post-psico-traumatica da stress ha
buone probabilità di migliorare nel tempo e di circoscriversi in una fobia selettiva per
i cani di grossa taglia con ricorrenza estemporaneamente occasionale, mentre la
componente estetica può determinare, in età adolescenziale e oltre, reazioni di tipo
fortemente disadattativo, con importanti riverberi sul piano socio-relazionale. Siffatte
variabili devono pertanto trovare adeguata e distinta ponderazione al momento della
percentualizzazione del danno complessivo.
Analogamente può dirsi per i casi di cerebral palsy connatale (uno dei più severi e
compositi quadri menomativi somato-psichici, di tuttora ricorrente vaglio peritale in
campo di responsabilità ostetrica), estrinsecantesi talora in forma completa, altre volte
incompleta, per la quale ultima sussistono talvolta opportunità riabilitative, che appro-
dano a risultati spesso divergenti per quanto attiene alle funzioni neuro-motorie
(relativamente meglio recuperabili) e alle funzioni neuro-cognitive (più difficilmente
migliorabili).
Per quanto riguarda in generale le componenti post-somato-traumatiche si può far
conto sulla — invero statisticamente fondata — presunzione che le menomazioni di
natura “organica” verificatesi in età evolutiva hanno per lo più buone probabilità di
trovare, nel tempo, compensazioni/adattamenti, mercé quelle risorse di vigoria e
plasmabilità dell’organismo che di norma contraddistinguono positivamente l’età più
giovanile (e negativamente l’età avanzata, della quale si tratta in altro specifico capitolo).
Pertanto, anche al di fuori del caso esemplificativo, fatte le debite eccezioni per
quelle menomazioni che interferiscono specificamente sugli apparati che presiedono al
completamento dello sviluppo somatico (essenzialmente dipendente dalle funzioni
endocrine che non sono, o lo sono soltanto in parte, surrogabili da farmaco-terapie
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76 PARTE GENERALE

sostitutive, dipendentemente dalla precocità della loro instaurazione), nonché per altre
severe menomazioni (principalmente inerenti le funzioni neurologiche e muscolo-
scheletriche, foriere di importanti squilibri bio-meccanici produttivi di riverberi disfun-
zionali anche a carico di distretti non direttamente coinvolti dalla lesione primitiva),
oppure ancora per gravi sovvertimenti delle funzioni di strutture anatomiche uniche
non compensabili da adelfe, nell’età evolutiva il danno biologico ancora non compiu-
tamente assestato, ma suscettibile di miglioramento — secondo i criteri clinico-
prognostici e statistico-epidemiologi dianzi indicati — può essere per lo più parame-
trato - non come regola tassativa, ma soltanto come suggerimento di carattere pratico e
con valore indicativo — sui livelli percentuali inferiori delle fasce indicate in queste
Linee Guida.
Oltre ai sopra accennati casi di natura endocrinologica, maggiormente importanti
per quanto riguarda l’età evolutiva, esistono — non soltanto in questa età, ma qui con
maggior incidenza negativa — altre condizioni morbose, o post-traumatiche, che
richiedono l’adozione di misure farmaco-terapiche da protrarsi sine die. Ad esempio: la
somministrazione di anti-epilettici, di anti-trombotici, di analettici cardiaci o respiratori,
di anti-virali, etc. Come pure esistono casi per i quali sussistono rischi/condizionamenti
particolari, che impongono estemporanee misure di cure e profilassi farmacologiche,
quali, ad esempio: la fragilità immunologica in occasione di contagi batterici negli stati
splenoprivi, la propensione alle infezioni urinarie nelle compromissioni delle vie
escretrici, la necessità di pro-coagulanti nelle patologie a carattere emorragico, etc.
È evidente che i predetti condizionamenti terapeutici — che compromettono in
maniera variabile, ma comunque quasi mai trascurabile — la qualità della vita di coloro
che ne sono assoggettati, devono trovare adeguata considerazione valutativa. Pertanto,
per fattispecie non inscritte nel catalogo delle voci comprese in queste Linee Guida che
contemplano espressamente implicazioni di questa natura, si deve procedere sia mo-
dulando la percentualizzazione nei termini maggiorativi precedentemente indicati, sia
aggiungendo alla quantificazione numerica una sufficientemente dettagliata descrizione
delle specifiche ripercussioni negative determinate dalla “schiavitù” delle cure sulla vita
personale e socio-relazionale.
In questo contesto torna particolarmente utile la parametrazione in fasce percen-
tuali, in quanto essa consente — specie nelle situazioni nelle quali l’età comporta
tipicamente una significativa variabilità sul piano del recupero funzionale — quel già
raccomandato adattamento della quantificazione numerica che è particolarmente utile
specie nelle condizioni di maggior portata invalidante; infatti, ad esse corrispondono
fasce percentuali maggiormente ampie, all’interno delle quali può essere prescelto il
valore più adeguato alla potenziale evolutività, in peius, o in melius, delle menomazioni.
Esempi paradigmatici si trovano nelle peculiari quantificazioni delle più volte citate
compromissioni endocrine, ma anche di quelle sensoriali (in primis vista e udito) che
s’instaurano a sviluppo somatico non completato.
D’altra parte, è il caso di sottolineare che — quantunque su piano diverso rispetto
a quello sul quale si muove la valutazione medico-legale — nel vigente sistema
risarcitorio la traduzione economica del danno biologico privilegia — correttamente —
le fasce d’età giovanili, attraverso una capitalizzazione che contempla, ab intrinseco,
compensazioni più elevate proprio per coloro che appartengono all’età evolutiva.
A prescindere da questo presupposto di indole giuridica, nelle percentuali predi-
sposte in queste Linee Guida sono regolarmente richiamate e considerate, per ogni
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SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA 77

fattispecie ove esse risultino clinicamente giustificate, le maggiori ripercussioni negative


mediamente subite dai soggetti appartenenti alle età giovanili. Resta ovviamente ferma
la più volte richiamata possibilità — di principio riservata all’esperto — di utilizzare le
percentuali standard — inevitabilmente di significato indicativo e onnivalente — in
maniera duttilmente adeguata alle caratteristiche individuali del danneggiato.

VII.c. Danno psichico in età evolutiva

VII.c.1. La nozione di sviluppo psichico

In questo contesto è essenziale la nozione di sviluppo, in tutte le sue componenti


individuali ed ambientali.
La valutazione di dette condizioni non potrà prescindere, sul piano clinico e
psicoforense, dallo schema concettuale offerto dalla Psicologia e dalla Psicopatologia
dello Sviluppo.
L’insorgere di un disagio o di un vero e proprio disturbo (ovvero di una condizione
psicopatologica) va interpretato come l’esito di un processo complesso, legato all’equi-
librio ed al bilancio tra fattori protettivi e fattori di rischio.
In questa prospettiva, si pongono in primo piano i concetti di adattamento (coping)
e di vulnerabilità da intendersi quali opposti esiti dell’interazione tra fattori protettivi e
fattori di rischio ed una particolare attenzione meritano i fattori capaci di rendere un
soggetto più “resistente” alle sollecitazioni stressanti o traumatiche che lo possono
investire. La cosiddetta “resilience” è definibile come un fenomeno manifestato da
soggetti che evolvono favorevolmente anche se hanno sperimentato una forma di stress
che nella popolazione generale è conosciuta come capace di comportare un serio rischio
di conseguenze sfavorevoli.
La variabile “sviluppo” diviene il principale punto di riferimento di ogni valuta-
zione clinica (e, di riflesso, medico-legale) che riguarda l’età evolutiva ed è in questa
prospettiva che occorre considerare e valutare gli esiti clinici del danno nel minore,
cercando di analizzare in che modo ed in quale misura un evento od una serie di eventi
stressanti/traumatici possano avere compromesso (o rallentato) il processo di sviluppo
nelle sue varie componenti e nei suoi diversi aspetti.
Occorre quindi utilizzare una metodologia appropriata (criteriologia scientifica e
specialistica medico-legale) per poter definire in modo accertato ed accertabile, quando,
come e se a quell’evento sia ascrivibile l’esito clinicamente diagnosticato.
Spesso nella valutazione di un esito di natura psichica, sarà riconoscibile, come
momento eziologico, non già un singolo accadimento ben definito ed individuabile, ma
un insieme articolato di fattori inducenti, con manifestazioni diverse e variabili rispetto
alla capacità di crescita e di sviluppo del minore, a volte condizionate da situazioni
socio-culturali da valutare con garbo ed attenzione.
In età evolutiva il problema del nesso di causa assume una particolare pregnanza,
alla luce di quelli che sono i principi cardine della Psicopatologia dello Sviluppo
(multicausalità ed equifinalità): viene definita “multicausalità” ogni condizione patolo-
gica determinata da una pluralità di cause diverse fra loro ed “equifinalità” deve
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78 PARTE GENERALE

intendersi come condizioni patogene diverse fra loro che possono produrre esiti clinici
simili.
Qualora l’evento o gli eventi psicolesivi non abbiano determinato una compromis-
sione del processo di sviluppo, è possibile fornire alcune utili applicazioni valutative.
Sono da considerarsi le variazioni peggiorative relative ad alcune capacità tra le
quali in età evolutiva assumono particolare rilevanza le seguenti: capacità di relazione
sociale; espressione degli affetti; capacità di addormentamento, qualità e continuità del
sonno; comportamento alimentare; cura della persona; attività ludiche di gruppo; tono
dell’umore; funzionamento scolastico.
Le suddette manifestazioni sono spesso comprese all’interno di un disturbo
dell’adattamento non cronicizzato.

VII.c.2. Danno temporaneo e danno permanente

La valutazione medico-legale del danno psichico in età evolutiva si lega di necessità


alla nozione di sviluppo. Un danno può essere considerato permanente quando l’evento
psico-lesivo determina una compromissione del processo di sviluppo e delle funzioni
adattive (capacità di coping).
Non va dimenticato che la valutazione con finalità medico-legali va effettuata in un
determinato momento storico e dunque non potrà non tenere conto di tutte le variabili
individuali ed ambientali che condizioneranno la storia futura del disturbo del quale
occorre quantificare l’impatto.
Il valutatore dovrà pertanto porsi le seguenti domande:
— l’evento lesivo ha causato un arresto od una regressione dello sviluppo di
competenze e di capacità necessarie per adattarsi alle richieste dell’ambiente?
— A livello quantitativo e dimensionale, in quale misura tale difficoltà adattiva ha
compromesso il funzionamento scolastico e sociale e le capacità di apprendimento?
— Tale arresto/regressione ha un carattere temporaneo e reversibile o ha assunto
un carattere di stabilità?
— Nel secondo caso, di quale natura e di quale entità potrà essere la futura
compromissione del funzionamento lavorativo?
Sul piano valutativo si tratta di convertire la diagnosi funzionale ed il profilo di
sviluppo del bambino in una valutazione prognostica psicosociale, quantificando l’im-
patto dell’evento lesivo in termini di limitazioni delle capacità di risposta ai compiti
evolutivi che si sono presentati e si presenteranno nel corso della crescita.
Negli esiti stabilizzati riteniamo difficile indicare percentuali inferiori al 10%
poiché nell’ambito del c.d. “microdanno” è arbitrario distinguere gli esiti di un evento
psico-lesivo da quelle che sono le fisiologiche variabilità del processo di sviluppo. In
questi casi sembra preferibile stimare soltanto l’entità del danno temporaneo.
In questa prospettiva, nel bambino e nell’adolescente occorre considerare alcuni
parametri: funzionamento scolastico (capacità di apprendimento, livello di applicazione
e di rendimento), funzionamento sociale (capacità di socializzazione, impegno nelle
attività sportive e ricreative). Le abilità personali eventualmente compromesse da tenere
in considerazione sono: capacità di relazioni sociali; capacità di relazioni intime; affetti;
sonno; comportamento alimentare; cura della persona; hobby individuali; attività
ludiche di gruppo; tono dell’umore; rendimento scolastico.
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SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA 79

Le percentuali di compromissione possono essere indicate secondo una distribu-


zione in tre fasce:
— Compromissione lieve: sino al 25%. Esempi: tendenza all’isolamento sociale,
manifestazioni di maggiore irritabilità o di ansia, difficoltà nell’addormentamento,
difficoltà di concentrazione;
— Compromissione moderata: dal 25 al 50%. Esempi: ritiro sociale più pronun-
ciato, vissuti di tristezza e angosce di abbandono che interferiscono con le autonomie
quotidiane, disinvestimento dell’impegno scolastico, insonnia, disturbi somatoformi,
aumento o perdita significativa del peso;
— Compromissione grave: maggiore del 50%. Esempi: isolamento sociale, angosce
di separazione con fobia scolare grave, frequenza scolastica interrotta o saltuaria,
pensieri di morte, autodeprezzamento che limita fortemente la partecipazione alla vita
sociale, anoressia, trascuratezza della propria persona.
Nel bambino tali limitazioni riguardano primariamente agli ambiti di vita specifici
dello stadio di sviluppo che il soggetto sta attraversando.

VII.c.3. Criteri diagnostici categoriali e dimensionali

In un ambito diagnostico categoriale, é sempre indicato adottare sistemi di


classificazione di ordine prevalentemente descrittivo quali il DSM-IV (ora DSM-5) e
l’ICD-10, sui quali esiste un sufficiente grado di consenso da parte della comunità
scientifica. Può risultare utile anche la griglia classificatoria proposta dal PDM.
Per quanto riguarda la valutazione dimensionale, essa deve basarsi sul funziona-
mento psicologico ed adattivo del soggetto in relazione alle diverse aree.
Per un adeguato assessment risulta indicato utilizzare protocolli standardizzati quali
la scala C-GAS o la CBCL (Child Behaviour Check List, Achenbach, 1991).

LIVELLO DI FUNZIONAMENTO DEL BAMBINO (c-GAS)


100-91 Funzionamento ottimale.
90-81 Funzionamento buono.
80-71 Leggera e transitoria compromissione del funzionamento a casa, a scuola o con i compagni.
Qualche difficoltà in una singola area (ad esempio, qualche gesto antisociale, oppure qualche
70-61 difficoltà di apprendimento, oppure brevi cambiamenti di umore o manifestazioni d’ansia),
anche se il funzionamento complessivo è discreto.
Funzionamento variabile con sporadiche difficoltà o sintomi in diverse aree riguardanti la
60-51
socialità ma non in tutte.
Moderato grado di alterazione nel funzionamento nella maggior parte delle aree riguardanti la
socialità o compromissione severa in un’area sola (ad esempio, pensieri autolesivi, fobia scolare
50-41
o altre manifestazioni ansiose, limitate abilità scolastiche, frequenti episodi aggressivi o antiso-
ciali).
Compromissione maggiore e severa del funzionamento in diverse aree e incapacità di funzionare
40-31 in una di queste aree (ad esempio, persistenti atti aggressivi, marcato ritiro e isolamento con
turbe dell’umore o disturbi del pensiero, non frequenza scolastica, tentativi di suicidio).
Incapacità di funzionare in quasi tutte le aree, senza partecipazione sociale o con una severa
<30
compromissione dell’esame di realtà.

Queste valutazioni psicodiagnostiche, finalizzate allo studio del funzionamento


mentale nella prospettiva dell’inquadramento nosografico, devono fondarsi sui presup-
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80 PARTE GENERALE

posti essenzialmente rappresentati da: il colloquio, opportunamente integrato da pro-


tocolli psicodiagnostici e da test psicometrici e neuropsicologici; la descrizione dello
stato psichico antecedente l’evento traumatico/lesivo, sulla scorta degli elementi anam-
nestici ricavati dai genitori, dallo stesso minore e/o da documentazioni scolastiche,
psicologiche e mediche.
Nel definire i comportamenti sintomatici il valutatore dovrà basarsi su descrizioni
ottenute da più fonti (i familiari, le insegnanti, gli specialisti che hanno osservato il
minore, il minore stesso), confrontando fra loro i dati anamnestici ottenuti anche per
riuscire a definire i diversi livelli di funzionamento (ed i loro eventuali mutamenti dopo
l’evento stressante) nei diversi ambienti di vita: familiare, scolastico, sociale.
Un ulteriore aspetto da prendere in considerazione è connesso al concetto di
comorbidità cioè alla presenza o meno di altre condizioni patologiche pre-esistenti
(endogene, ovvero interne al soggetto) che possono condizionare l’evoluzione del
quadro clinico contribuendo a determinare, se presenti, una sua persistenza od ingra-
vescenza.

VII.c.4. Quadri psicopatologici

Le cd. “reazioni ad eventi” comprendono quadri psicopatologici diversi che hanno


in comune (sec. la definizione offerta dal Trattato Italiano di Psichiatria, 1999) il fatto
di rappresentare delle risposte ad avvenimenti della vita (life events) oggettivamente
identificabili, delimitabili e circoscritti nel tempo che modificano in modo variabile, ma
sostanziale, l’assetto di vita di una persona, richiedendo uno sforzo per riadattarsi alla
nuova situazione.

FATTORI CHE INFLUISCONO SULLA REAZIONE AD EVENTI TRAUMATICI/STRESSANTI

Esposizione al trauma Fattori Individuali Fattori Familiari Fattori sociali


Prossimità al trauma Età Storia familiare Supporto sociale
Reazione dei genitori al Assenza di interventi im-
Severità del trauma Genere
trauma mediati
Durata del trauma Livello intellettivo Supporto familiare
Fattori di personalità
Esposizione a fattori di
stress precedenti

Sul piano clinico, le reazioni possono includere due principali quadri nosografici:
il Disturbo dell’adattamento (DA) ed il Disturbo da stress post-traumatico (DSPT).
Oltre a questi vanno considerati alcuni disturbi specifici dell’infanzia quali: il Disturbo
reattivo dell’attaccamento, il Disturbo da impegno sociale disinibito (più rari e legati a
condizioni di abuso e neglect nella prima infanzia) e il Disturbo d’ansia da separazione
(originato da esperienze di distacco forzato dalle figure di attaccamento).
I primi due disturbi sono stati trattati in forma generale e con dettagliati riferimenti
al DSM 5 nel capitolo dedicato alle menomazioni delle funzioni psichiche. Anche per
gli altri, specificamente inseriti in questo capitolo, si è tenuto debito conto delle
definizioni e dei criteri riportati nel DSM-5.
Tra gli eventi in grado di generare reazioni psichiche negative sono descritte alcune
condizioni del tutto peculiari per l’età evolutiva, rappresentate dall’orfanezza, dal
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SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA 81

bullismo e dall’ostacolo alla bigenitorialità, le quali possono assumere rilevanza in


ambito peritale.

Disturbo dell’adattamento (DA)


In una prospettiva nosografica, nella grande maggioranza dei casi, un evento
psicotraumatizzante si lega all’insorgenza di un Disturbo dell’Adattamento nel quale
assume uno specifico rilievo la personalità del soggetto, intesa come fattore capace di
orientare e di modulare significativamente (in senso qualitativo e quantitativo) le
reazioni comportamentali sintomatiche.
Gli esiti di un DA potranno determinare un danno stabilizzato (cronico) nei casi di
durata superiore ai sei mesi; in questi casi andrà valutata con attenzione l’eventuale
compromissione del processo di sviluppo. In analogia con l’adulto si possono quindi
distinguere un DA semplice e un DA complicato:
— semplice (lieve): il disturbo comporta esclusivamente una sofferenza psichica
soggettiva (manifestazioni d’ansia od alterazioni del tono dell’umore e/o della con-
dotta), senza incidere sui processi di apprendimento scolastico e sociale, sullo sviluppo
delle funzioni comunicative e adattive. Si potranno riconoscere ed individuare in tal
caso postumi clinici temporanei;
— complicato (moderato-grave): il disturbo compromette in misura significativa
ed apprezzabile le funzioni comunicative e/o le capacità di apprendimento scolastico e
sociale, limitando le capacità di coping e qualificandosi quindi come danno stabilizzato
permanente secondo i barèmes di riferimento previsti per l’adulto.

Disturbo da stress post-traumatico (DSPT) (309.81 — F43.10)


La nozione di Disturbo da stress post-traumatico va riservata a situazioni conse-
guenti (come indica il DSM-5) alla “esposizione a morte od a minaccia di morte o a danno
grave od a violenza sessuale”.
Nel DSM-5 vengono precisati i criteri diagnostici validi per bambini di età inferiore
ai 6 anni che includono: diretta esperienza dell’evento/eventi traumatico/i; avere
assistito ad eventi occorsi ad altri (specialmente ai care-givers primari)
Sulla base del livello di gravità si possono distinguere le seguenti forme:
— lieve: ricordi spiacevoli dell’evento espressi anche attraverso attività di gioco
ripetitive, senza alterazioni del sonno; disagio psicologico in rapporto ad eventi che
ricordano o simbolizzano il trauma, senza la necessità di attivare veri e propri compor-
tamenti di evitamento; sentimenti di distacco affettivo ed ambientale; irritabilità,
difficoltà di concentrazione;
— moderato: ricordi intrusivi dell’evento realizzati attraverso immagini o pensieri
che causano reazioni particolarmente significative, oppure rappresentazioni ripetitive
specifiche del trauma; amplificazioni delle reazioni psicologiche in seguito alla esposi-
zione ad eventi che ricordano o simbolizzano il trauma; necessità di attivare sforzi per
evitare pensieri o sensazioni spiacevoli relative al trauma; difficoltà di ricordare alcuni
aspetti del trauma; calo dell’interesse e dell’iniziativa personale, calo del rendimento
scolastico; affettività ridotta; ipervigilanza, disturbi del sonno, oppure comportamento
agitato.
— grave: sensazioni di vera e propria ri-esperienza del trauma con fenomeni di
illusione e/o di flashback; disagio psicologico intenso (reazioni fobiche) in rapporto ad
eventi o luoghi che ricordano o simbolizzano il trauma; attivazione di comportamenti di
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82 PARTE GENERALE

evitamento; sentimenti di distacco e di estraneità, appiattimento affettivo; ipervigilanza,


reattività amplificata oppure comportamento disorganizzato.
L’insorgenza di un DSPT a distanza di tempo rispetto all’evento che lo ha
determinato va considerata, in età evolutiva, una evenienza molto rara.
Gli esiti di un DSPT possono produrre un danno stabilizzato e non temporaneo nei
casi di evoluzione cronica (ovvero di durata superiore ai sei mesi) con compromissione
del processo di sviluppo ed in particolare delle capacità di adattamento all’ambiente.
Per la quantificazione medico-legale è possibile riferirsi alle percentualizzazioni
indicate nel capitolo dedicato alle funzioni psichico-relazionali, ovviamente con la
possibilità di modularle in maniera duttilmente adeguata alle peculiari prospettive
prognostiche che caratterizzano il danno psichico nell’età evolutiva.

Disturbo reattivo dell’attaccamento (313.89 — F94.1)


I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 sono rappresentati da:

A. Comportamento emotivamente inibito e ritirato nei confronti dei caregivers adulti, che si
manifesta attraverso rara, o minimale ricerca di conforto del bambino e altrettanto esigua risposta
agli atti consolatori nei momenti di disagio.
B. Persistenti turbe sociali ed emotive caratterizzate da almeno due delle seguenti condizioni:
— minima responsività sociale ed emotiva agli altri
— ridotte risposte affettive positive
— episodi di inspiegabile irritabilità, tristezza o paura nei confronti dei caregivers.
C. Il bambino è stato vittima di almeno uno dei seguenti fenomeni:
— trascuratezza, deprivazione sociale, con mancanza di soddisfazione dei fondamentali
bisogni da parte dei caregivers
— reiterati mutamenti delle persone di riferimento, con impossibilità a stringere legami
stabili
— permanenza in ambienti educativi inadeguati allo sviluppo di solidi e selettivi legami (es.
collegi, istituti).
D. Correlazione causale tra le condizioni di cui al criterio C e quelle di cui al criterio A.
E. Insussistenza dei criteri propri dei disturbi dello spettro autistico
F. Il disturbo esordisce prima dei 5 anni.
G. Il bambino ha un’età evolutiva di almeno 9 mesi.

Il disturbo reattivo dell’attaccamento è qualificabile come “persistente” se perdura


per più di 12 mesi e “grave” se il bambino manifesta tutta la gamma dei sintomi sopra
elencati, in grado massimale.
L’unico fattore di rischio noto — e criterio diagnostico indispensabile — è
rappresentato dallo stato di estremo neglect prima del collocamento in ambienti
protetti; si tratta comunque di una fattispecie estremamente rara nell’esperienza clinica
(meno del 10% dei bambini molto trascurati lo sviluppa).
Il disturbo può insorgere anche a seguito di allontanamenti protratti ed ingiusti-
ficati dalle figure genitoriali.
La prognosi dipende dalla tempestività e dalla qualità degli interventi volti ad
interrompere il predetto stato.
Il disturbo reattivo dell’attaccamento compromette in maniera significativa le
funzioni relazionali con i coetanei e con gli adulti e spesso è accompagnato — ed
aggravato — da altre disabilità funzionali quali: ritardo cognitivo ed espressivo,
comportamenti stereotipati, malnutrizione e sintomi depressivi.
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SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA 83

Sul piano diagnostico differenziale deve essere distinto dai disturbi della sfera
autistica, dai disturbi dello sviluppo intellettivo e dai disturbi depressivi.
Possibili complicanze sono rappresentate da ritardo cognitivo e del linguaggio.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Per la quantificazione del danno biologico permanente, dipendentemente dalla durata del neglect e dalla
numerosità dei sintomi precedentemente elencati, nonché in base alle menzionate aggravanti e ai criteri
prognostici derivati dall’esperienza clinica, può essere utilizzata la seguente scansione percentuale.
Forma lieve 11-15%
Forma lieve complicata o moderata 16-20%
Forma moderata complicata o grave 21-25%
Forma grave complicata 26-30%

Disturbo da impegno sociale disinibito (313.89 — F94.2)


La caratteristica principale di questo disturbo consiste essenzialmente in una
“socievolezza indiscriminata”.
I relativi criteri diagnostici sono essenzialmente rappresentati da:

A. L’interrelazione del bambino con adulti sconosciuti è caratterizzata da almeno due dei
seguenti comportamenti:
— ridotta o assente riservatezza nei contatti con adulti non familiari
— eccessiva confidenzialità nei comportamenti fisici e verbali
— scarso o assente controllo a distanza dei caregivers, anche in contesti non familiari
— propensione ad allontanarsi con un adulto sconosciuto senza alcuna esitazione.
B. I comportamenti del precedente criterio A non sono limitati all’impulsività (come nel
disturbo da deficit di attenzione/iperattività — DDAI), ma comprendono anche un comporta-
mento sociale disinibito.
C. Il bambino ha sperimentato situazioni di cure estreme o insufficienti, comprovate da
almeno una delle seguenti condizioni: neglect sul piano affettivo, consolatorio e stimolativo;
reiterati mutamenti delle figure di riferimento; inserimento in ambienti educativi inadeguati allo
sviluppo di solide e selettive affettività.
D. Presumibile correlazione causale tra le condizioni di cui al criterio C e quelle di cui al
criterio A.
E. Il bambino ha un’età evolutiva di almeno 9 mesi

Il disturbo da impegno sociale disinibito è qualificabile come “persistente” quando


dura più di 12 mesi e “grave” quando il bambino presenta tutta la gamma dei sintomi
in grado massimale.
Si manifesta esclusivamente in età infantile, con esordio più frequente dopo i due
anni; in molti casi esso assume carattere duraturo e particolarmente evidente durante
l’adolescenza, nel corso della quale possono insorgere difficoltà e conflittualità anche nei
rapporti con i pari.
Il disturbo da impegno sociale disinibito ha una prevalenza non precisabile, ma
sembra piuttosto raro nell’esperienza clinica (circa il 20% dei bambini estremamente
trascurati).
L’unico fattore di rischio conosciuto è rappresentato dalle condizioni di grave
trascuratezza, espressamente menzionate tra i criteri diagnostici. È possibile, anche se
non dimostrato, che la vulnerabilità neurobiologica individuale eserciti un ruolo talora
protettivo, altre volte peggiorativo.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 84 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

84 PARTE GENERALE

La prognosi è soltanto modestamente condizionata dal miglioramento della qualità


delle cure, ma in molti casi il disturbo non recede neanche dopo l’interruzione dello
stato di neglect.
Il disturbo da impegno sociale disinibito compromette in maniera significativa le
funzioni relazionali, sia con gli adulti che con i coetanei; inoltre è spesso accompagnato
— ed aggravato — da altre disabilità funzionali, quali: ritardo cognitivo ed espressivo
e comportamenti stereotipati.
Possibili complicanze sono rappresentate da ritardi cognitivi e del linguaggio e
stereotipie.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
La sua portata invalidante è sostanzialmente simile a quella del disturbo reattivo dell’attaccamento, ma
mancano di solito le reazioni controtransferali dei caregivers, per cui dipendentemente dalla durata del
neglect e dalla numerosità dei sintomi precedentemente elencati, questo disturbo può essere quantificato su
livelli meno elevati del precedente, così delineabili.
Forma lieve 6-10%
Forma lieve complicata o moderata 11-15%
Forma moderata complicata o grave 16-20%
Forma grave complicata 21-25%

Disturbo d’ansia di separazione (309.21 — F93.0)


In conseguenza della separazione da una figura di attaccamento (per morte,
malattia grave, sequestro di persona, carcerazione, o analoghe condizioni), o a seguito
del distacco da un ambiente di vita carico di importanti valenze affettive e relazionali
(emigrazione, trasloco, cambiamento di scuola, etc.), nei bambini può insorgere una
condizione caratterizzata da ansia e paura eccessive, che provoca disagio clinicamente
significativo, o compromissione dell’area sociale e scolastica.
Il DSM-5 elenca i seguenti criteri, da utilizzarsi ai fini dell’inquadramento diagno-
stico:

A. Inappropriato sviluppo di paura, o ansia eccessiva con riferimento alla separazione da


coloro ai quali l’individuo è attaccato, comprovato da almeno tre dei seguenti sintomi:
1) eccessivo e ricorrente distress nella previsione o nell’esperienza di un allontanamento da
casa o dalle figure di attaccamento
2) persistente ed eccessiva preoccupazione di perdere le figure di attaccamento principali o
che le stesse corrano dei pericoli, si ammalino, rimangano ferite o muoiano
3) persistente ed eccessiva preoccupazione di sperimentare eventi avversi imprevisti (es.
perdersi, essere rapiti, avere un incidente, ammalarsi), tali da creare separazione dalle figure di
attaccamento
4) persistente riluttanza o rifiuto di uscire di casa, andare a scuola, al lavoro o altrove, per
la paura di separarsi dai propri cari
5) persistente riluttanza o paura a stare da soli o senza le principali figure di attaccamento,
a casa o in altri ambienti
6) persistente riluttanza o rifiuto di dormire fuori casa o di addormentarsi senza poter avere
la vicinanza delle figure di attaccamento
7) incubi reiterati incentrati sul tema della separazione
8) reiterate doglianze di sintomi fisici (es. cefalea, gastralgie, nausea, vomito) nel momento
in cui avviene la separazione, o si teme che essa avvenga.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 85 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA 85

B. La paura, l’ansia o i comportamenti evitanti persistono per almeno quattro settimane nei
bambini e negli adolescenti e tipicamente per almeno sei mesi negli adulti.
C. I disturbi causano disagio clinicamente significativo o disabilità in ambito sociale,
scolastico e occupazionale, o in altre importanti aree del funzionamento.
D. Il disturbo non è meglio spiegato da altri quadri psicopatologici, come quelli dello spettro
autistico, i deliri e le allucinazione dei disturbi psicotici, il rifiuto di uscire senza una compagnia
tranquillizzante nell’agorafobia, le preoccupazioni di contrarre una malattia o di incorrere in gravi
rischi del disturbo d’ansia generalizzata, o il sospetto di essere malati nel disturbo d’ansia da
malattia.

Periodi più o meno brevi di incremento dell’ansia dovuto alla separazione dalle
figure di attaccamento fanno parte integrante del processo di crescita del bambino,
anche perché favoriscono la creazione di relazioni di attaccamento sicure; pertanto,
onde distinguere tali forme ansiose fisiologiche da quelle patologiche, è necessaria
un’accurata disamina dello sviluppo psicosociale del bambino.
Il disturbo d’ansia di separazione è il disturbo d’ansia più diffuso nei bambini con
meno di dodici anni ed è più frequente nel sesso femminile. L’esordio può verificarsi in
qualsiasi momento durante l’infanzia e l’andamento è tipicamente oscillante, con
alternanza di periodi di esacerbazione e di remissione.
La manifestazioni cliniche variano in base all’età del bambino (preoccupazioni
aspecifiche, paure, calo del rendimento scolastico); nei casi di maggiore gravità possono
verificarsi reazioni di rabbia e aggressività, rifiuto scolastico, isolamento sociale, fino al
completo blocco dell’evoluzione e della maturazione psichica e all’insorgenza di im-
portanti disturbi psicopatologici permanenti di tipo ansioso-depressivo.
Generalmente il disturbo recede nel corso degli anni, ma può talora persistere in
età adulta, causando limitazioni nelle attività socio-lavorative (riluttanza a lasciare la
casa dei genitori, a sposarsi, a viaggiare, a traslocare, etc.).
Il disturbo d’ansia di separazione mostra una significativa componente genetica
(l’ereditabilità è stata stimata al 73%), ma si sviluppa spesso anche a seguito di life
events stressanti, specialmente morte o malattie di persone care, divorzi e separazioni
dei genitori, emigrazioni, traslochi, cambiamenti di scuola, etc.
I comportamenti iperprotettivi e intrusivi dei genitori sembrano svolgere un ruolo
favorente.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Dipendentemente dall’entità e dalla numerosità dei sintomi elencati nei precitati criteri diagnostici e dal
possibile sbocco in disturbi d’ansia o depressivi, il danno biologico permanente può essere modulato
attraverso i seguenti parametri
Forma lieve 11-15%
Forma moderata 16-20%
Forma grave 21-25%
Forma grave complicata 26-30%

VII.c.5. Eventi patogenetici/condizioni in grado di produrre un danno risarci-


bile

Le condizioni in grado di produrre, direttamente od indirettamente, effetti sulla


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86 PARTE GENERALE

capacità psico-evolutiva nell’infanzia e nell’adolescenza di interesse medico-legale pos-


sono essere così sintetizzate: traumatismi cranici; eventi incidentali stressanti e/o
traumatici; esperienze di trascuratezza e di vittimizzazione psicologica, fisica e/o
sessuale; esperienze di allontanamento dall’ambiente familiare; perdita luttuosa di un
genitore (“orfanezza”); coinvolgimento nelle dispute tra i genitori in corso di separa-
zione con ostacolo ai diritti di visita.

Traumatismi cranici
La valutazione degli esiti di un traumatismo cranico nel minore è assai complessa
poiché il trauma interviene su di un encefalo ancora in evoluzione e gli esiti dipende-
ranno da quando e quanto il trauma influenzerà lo sviluppo anatomo-funzionale, che,
a sua volta, comprometterà l’acquisizione di nuove abilità.
Sarà dunque molto importante distinguere fra le diverse aree che possono essere
colpite e tenere conto che, in base alla sede della lesione, si assisterà ad esiti sintoma-
tologici differenti.
Gli esiti neuropsicologici possono consistere un disfunzioni settoriali (disabilità
linguistiche e/o prattognosiche) ovvero in un deterioramento cognitivo di entità deri-
vante sia dalla sede e dall’entità della lesione, sia dallo stadio di sviluppo del bambino.

Valutazione dimensionale del deterioramento mentale


Lieve: alterazione dell’organizzazione della personalità che limita le capacità attentive e le motivazioni
necessarie all’apprendimento scolastico e compromette, anche se non pervasivamente, l’adattamento
all’ambiente ed il controllo degli impulsi deficit cognitivo che compromette le capacità di apprendimento
scolastico (insegnante di sostegno) e limita l’integrazione sociale e la capacità lavorativa.
Moderato: alterazione che compromette in maniera significativa il funzionamento scolastico e sociale
(comportamenti disturbanti aggressivo-impulsivi oppure tendenza al ritiro ed all’isolamento; qualche deficit
nelle capacità riflessive, critiche e di giudizio).
Grave: alterazione che limita fortemente gli apprendimenti scolastici e l’integrazione sociale, con presenza
di disturbi del pensiero, alterazioni dell’esame di realtà e saltuari sintomi psicotici.

Per quanto riguarda gli esiti neurologici si rimanda al capitolo dedicato alle
funzioni neurologiche centrali.

Orfanezza
Si tratta di una condizione sulla quale vi è concordanza, in letteratura, circa il fatto
che la perdita di una persona di riferimento, specie di un genitore, è sicuramente atta
a pregiudicare l’armonioso sviluppo della persona, inducendo importanti distorsioni
nello sviluppo della personalità e delle relazioni inter-personali. La morte di un genitore
va ad incidere pesantemente sulla relazione affettiva, educativa e di accudimento,
facendo venire meno al bambino una base sicura capace di strutturare i processi di
attaccamento e di costruzione della propria identità personale.
Ne è prova sia la documentata prevalenza di molti disturbi psichici (dalla depres-
sione ad altre patologie, come il DSPT), sia l’elevata incidenza di suicidi nei soggetti che
hanno perso un genitore in età infantile.
Del resto, anche il DSM-5 riconosce la possibilità di sviluppare un disturbo da lutto
da parte di bambini di età superiore a 1 anno, appunto per la perdita di un genitore.
Pure secondo il PDM (2008) “la perdita di un genitore interferisce col normale
sviluppo” del bambino, anche se questi “non manifesta alcun sintomo specifico del lutto”,
NOMELAV: 15/21199 PAG: 87 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA 87

prevalendo nei bambini la tendenza a “rispondere alla perdita in modo ipomaniacale,


dando l’impressione che il trauma non li abbia toccati”, cioè con l’adozione di un
meccanismo psicopatologico altamente regressivo, quale la negazione.
Per quanto ancora riguarda gli esiti di un’esperienza di lutto sul processo di
sviluppo, va considerato come la perdita di uno o di entrambi i genitori (orfanezza) sia
in grado di produrre, in taluni casi, un arresto od una regressione: arresto o regressione
che possono investire aree di funzionamento e linee evolutive quali la separazione
individuazione e la conquista dell’autonomia, la capacità di espressione linguistica,
l’apprendimento scolastico, il controllo sfinterico, i processi di socializzazione.
Sono relativamente rare, in età evolutiva, le reazioni patologiche descritte negli
adulti quali: l’identificazione con il defunto e l’acquisizione di sintomi riferibili alla
malattia dello stesso (sindrome da conversione), il deterioramento della salute, le
manifestazioni di lutto cronico, ipertrofico o ritardato.
Più frequenti, specie nell’età pre-scolare o di latenza sono i sintomi di regressione,
che spesso assumono la forma di disturbi funzionali a carico del controllo sfinterico,
dell’eloquio e/o dell’apprendimento scolastico, ovvero di sintomi somatoformi attra-
verso i quali il bambino ricerca una maggiore attenzione.
Ad essi si possono unire (specie nella pre-adolescenza) reazioni comportamentali di
ritiro o di isolamento od, al contrario, di aggressività e di rabbia auto o etero diretta.
Si può parlare di vero e proprio lutto “patologico” quando queste manifestazioni
assumono, anche dopo il tempo necessario per l’elaborazione della perdita, una qualità
tale da configurare un vero e proprio disturbo depressivo (disturbo dell’adattamento
con umore depresso, disturbo depressivo).
Più rara l’insorgenza di un DSPT a meno che il figlio sia stato esposto direttamente
alla circostanza nella quale il congiunto ha perso la vita.
Negli altri casi la condizione di orfanezza può essere assimilata ad un disturbo
dell’adattamento con sintomi ansiosi (del tipo ansia da separazione) che può assumere
una evoluzione cronica qualora incida sul processo di sviluppo ritardando e compro-
mettendo il processo di autonomizzazione.
Pertanto, anche ove non siano percepibili dei disturbi psicopatologici strutturati, vi
è motivo di riconoscere un danno “sotto traccia” la cui entità può variare in funzione
dell’entità dell’attaccamento precedentemente consolidatosi con la figura genitoriale
persa.
Alle condizioni di orfanezza può essere assimilata la perdita parentale provocata da
un genitore che abbandoni totalmente un figlio mostrando un perdurante disinteresse
e privandolo di un rapporto continuativo ed adeguato, violando così un obbligo
costituzionale.

Condizioni di abuso/maltrattamento e trascuratezza


Il DSM-5 inquadra le condizioni di abuso/maltrattamento/trascuratezza all’interno
dei “Problemi Relazionali”, precisando che “a causa delle implicazioni legali di abuso e
trascuratezza si deve usare cura nel valutare queste condizioni e nell’assegnare tali codici”.
Le relazioni in questione “possono essere protettive e promotrici di salute, neutrali, oppure
dannose per gli esiti sulla salute”.
Il manuale distingue: abuso fisico infantile (Confermato, Sospetto); abuso sessuale
infantile (Confermato, Sospetto); trascuratezza infantile (Confermata, Sospetta); abuso
psicologico infantile (Confermato, Sospetto)
NOMELAV: 15/21199 PAG: 88 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

88 PARTE GENERALE

Sul piano descrittivo occorre distinguere gli stressors isolati o ripetuti. La maggior
parte delle condizioni di abuso/maltrattamento corrisponde a stress ripetuti, mentre le
reazioni tipo DSPT rappresentano una minoranza di casi che seguono per lo più ad
esperienze isolate accompagnate da coercizione e da un vissuto di minaccia e di pericolo
per la propria integrità fisica.
Vanno inoltre considerate le condizioni di “maltrattamento istituzionale”, ovvero
quegli interventi disposti dai Servizi sociali (in senso commissivo o omissivo) contra-
stanti con le linee guida vigenti e riconosciuti come lesivi in quanto interferenze
arbitrarie o illegali nella vita privata e familiare in violazione dell’art. 8 della Conven-
zione Europea dei Diritti dell’Uomo e/o dell’art. 16 della Convenzione ONU dei Diritti
del Fanciullo di New York.
Le esperienze di abuso/maltrattamento/trascuratezza sono riconducibili nella mag-
gior parte dei casi ad un trauma “complesso”. Il termine descrive l’esposizione di minori
ad eventi traumatici e gli effetti immediati ed a lungo termine causati da tale esposizione.
Il trauma complesso si riferisce all’esperienza relativa ad eventi traumatici multipli che
si verificano nel sistema di cure primario, ovvero in quello specifico ambiente sociale che
si presuppone essere la risorsa principale di stabilità e sicurezza per la vita del bambino.
Generalmente include le esperienze simultanee o sequenziali di carattere cronico e che
si verificano dai primi anni di vita.
Gli esiti sintomatici del trauma complesso sono multipli ed includono conseguenze
persistenti che coinvolgono ed indeboliscono molteplici funzioni, la regolazione del sé,
l’attaccamento, la modulazione dell’ansia e dell’aggressività, l’adattamento sociale, con
rischio di disordini psichici e somatici già a partire dai primi anni di vita. Tali condizioni
rientrano fra le cd. “modificazioni della personalità” per la cui quan-tificazione si
rimanda a quanto riportato nel capitolo 1.
Tali esiti possono configurare un Disturbo reattivo dell’attaccamento, un Disturbo
da impegno sociale disinibito o un Disturbo d’ansia da separazione.
Per quanto riguarda l’abuso sessuale, gli esiti sono variabili e si legano a diversi
fattori. Le Linee Guida in tema di abuso sul minore (SINPIA, 2007) così si esprimono:
“Il danno cagionato è tanto maggiore quanto più: il maltrattamento resta sommerso e non
viene individuato; il maltrattamento è ripetuto nel tempo ed effettuato con violenza e
coercizione; la risposta di protezione alla vittima nel suo contesto familiare o sociale
ritarda; il vissuto traumatico resta non espresso o non elaborato; la dipendenza fisica e/o
psicologica e/o sessuale tra la vittima e il soggetto maltrattante è forte; il legame tra la
vittima e il soggetto maltrattante è di tipo familiare; lo stadio di sviluppo ed i fattori di
rischio presenti nella vittima favoriscono una evoluzione negativa.
La letteratura psichiatrica segnala un aumento del rischio di gesti autolesivi nelle
età successive.
Anche la “seduzione infantile” fisicamente non violenta ha comunque effetti
patogenetici.
In analogia con quanto indicato a proposito dell’orfanezza, quantunque le reazioni
ad abuso sessuale possano essere apparentemente sfumate, o difficilmente percepibili
nel breve termine dopo le violenze, possono valere ad accreditare un danno biologico
permanente sotto-traccia, essendo assai improbabile che eventi del genere non lascino
“cicatrici” nella sfera psico-relazionale di un bambino.
Scontatamente, queste “cicatrici” possono risultare particolarmente grossolane nel
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SOGGETTI IN ETÀ EVOLUTIVA 89

caso in cui la violenza sia perpetrata da ascendenti, o familiari diretti o acquisiti, o da


persone che hanno ruoli di protezione e formazione nei confronti dei minori.
Le conseguenze dannose potranno quindi comprendere: disturbo dell’adattamento
temporaneo/cronico; DSPT; modificazioni della personalità.
Non sono in generale dimostrabili sequenze sintomatiche post-traumatiche legate
ad uno specifico tipo di abuso subito e in quanto troppo numerose sono le variabili
capaci di influenzare la risposta sintomatica del soggetto vittimizzato, ove in ogni caso
nessun quadro clinico è caratteristico dei bambini traumatizzati e gli esiti non si
qualificano come statici.
Nelle Linee Guida Nazionali si legge fra l’altro che: ‘Le evidenze scientifiche non
consentono di identificare quadri clinici riconducibili a specifica esperienza di vittimizza-
zione, né ritenere alcun sintomo prova di un’esperienza di vittimizzazione o “indicatore”
di specifico traumatismo. In definitiva non è scientificamente corretto inferire dalla
esistenza di sintomi psichici e/o comportamentali, pur rigorosamente accertati, la sussi-
stenza di uno specifico evento traumatico. Nessun test psicodiagnostico è in grado di
provare una specifica esperienza di vittimizzazione, come pure di discriminare bambini
abusati da quelli non abusati. Non è attualmente sorretto da copertura scientifica attribuire
a singoli “segni” psicodiagnostici, in special modo se derivanti da interpretazioni simbo-
liche, il ruolo di “indicatori” di specifiche esperienze traumatiche o di vittimizzazione’.
Stante l’aspecificità delle risposte post-traumatiche, non è dunque lecito ipotizzare
plausibilmente, in ambito forense, l’esistenza di una condizione di maltrattamento
procedendo “a ritroso”, ovvero a partire dall’individuazione di condotte considerate
come sintomatiche.

Bullismo
Il bullismo può essere definito come una particolare forma di violenza costituita da
comportamenti violenti, pervasivi e spesso con conseguenze durature. È tipico delle
relazioni tra compagni di scuola e altre consimili forme di stretta convivenza e viene
caratterizzato da uno squilibrio di potere, di soggezione, o di forza tra il bullo e la
vittima. Si tratta di un fenomeno non circoscritto all’età evolutiva ma allargato anche
all’età giovanile, associandosi spesso a dinamiche di gruppo; si rimanda per la sua
trattazione al capitolo 1.

Ostacoli ai diritti di visita ed al diritto del minore alla bigenitorialità


Qualora il coinvolgimento del minore nel conflitto familiare (in un contesto di
separazione dei genitori: nel DSM-5, “Disgregazione della famiglia a causa di separazione
e divorzio” e/o “Alto livello di emozioni espresse all’interno della famiglia”) abbia
determinato reazioni transitorie esse rientrano in una compromissione delle capacità di
adattamento descritte in precedenza, eventualmente legate all’insorgenza di un Di-
sturbo dell’Adattamento. Il DSM-5 inquadra tali reazioni, riconducibili all’”aliena-
zione” di una figura genitoriale (che le Linee Guida in tema di abuso sul minore —
SINPIA, 2007 — considerano come una forma di abuso psicologico), tra i Problemi
Relazionali, e precisamente tra i “Problemi correlati all’allevamento dei figli”: “Problema
relazionale genitore-bambino” oppure “Effetti negativi del disagio relazionale dei genitori
sul bambino”. Quest’ ultima categoria deve essere utilizzata quando l’oggetto di
attenzione clinica risiede negli effetti della discordia nella relazione genitoriale (alti
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90 PARTE GENERALE

livelli di conflitto o denigrazione ai danni di un genitore) su un bambino in famiglia e


comprende gli effetti sul suo disturbo mentale.
Ove, in casi selezionati, le suddette reazioni assumano una spiccata valenza ansiosa
(Disturbo d’ansia di separazione) e/o compromettano il funzionamento psicologico e
sociale si potrà configurare un pregiudizio grave rispetto al processo di sviluppo, con
possibile modificazione della personalità e conseguente danno biologico di natura
psichica con carattere di permanenza. Il nucleo patogeno di queste condizioni è
identificabile nel c.d. “conflitto di lealtà” che lega il bambino ad un genitore a discapito
dell’altro e che rappresenta un importante fattore di rischio.

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Capitolo VIII
METODOLOGIA VALUTATIVA NEI SOGGETTI IN ETÀ AVANZATA

VIII.a. Premessa. — VIII.b. La valutazione clinico-geriatrica dell’anziano. — VIII.c. La quantificazione


medico-legale del danno biologico nell’anziano

VIII.a. Premessa

Nella letteratura di matrice geriatrica e pure socio-economica quella che qui


definiamo come età avanzata è classificata in termini cronologici estremamente variabili,
per cui rifuggiamo dal codificarla in maniera rigidamente scandita dal numero degli
anni.
Del resto, è nozione comune che l’età biologica non corrisponde, o corrisponde
molto approssimativamente, a quella anagrafica. Quest’ultima rappresenta notoria-
mente un parametro di riferimento per le soglie di quiescenza, predeterminate in ambito
amministrativo e previdenziale, tra l’altro secondo un trend irreversibilmente crescente
non soltanto per l’assottigliamento delle risorse contributive, ma anche in ragione del
mantenimento di un buon livello di performances professionali da parte delle persone
anziane, di pari passo col continuo miglioramento della qualità della vita anche in età
avanzata.
D’altra parte, vi è stato pure un vistoso aumento della sopravvivenza media (84,9
anni per le femmine e 80,2 anni per i maschi: ISTAT, 2015), nonché un progressivo
alleggerimento delle mansioni lavorative, mercè la loro sempre più diffusa concettua-
lizzazione e informatizzazione, che consente dei prolungamenti di molte attività inim-
maginabili soltanto pochi decenni orsono.
Una recentissima indagine (tuttora in corso), denominata “Non mi ritiro: l’allun-
gamento della vita, una sfida per le generazioni, un’opportunità per la società”, condotta
su 900 soggetti di 20 regioni italiane da psicologi, economisti, statistici e sociologi
dell’Università Cattolica di Milano (coordinati dal sociologo F. Colombo), ha messo
innanzitutto in evidenza una particolare longevità della popolazione italiana (seconda
soltanto a quella giapponese). Questo fenomeno ha fatto sì che in meno di un secolo
l’aspettativa di vita sia aumentata di ben 30 anni e una nuova categoria si sia aggiunta
fra la maturità e l’estrema vecchiaia, quella che i predetti ricercatori hanno definito dei
“giovani-anziani”, che sempre più spesso si mantengono integrati nella vita sociale e
pure in quella produttiva e che sono tendenzialmente collocabili nella fascia di età
compresa tra i 65 e i 74 anni.

di G.L. Castellani, F. Buzzi, D. Rodriguez, A. Aprile, E. Zaglia


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94 PARTE GENERALE

Invero, la statistica dimostra che in Italia l’impegno lavorativo va ormai media-


mente ben oltre i 63 anni, superando comunque di 3 anni e 1 mese la media delle altre
società occidentali, mentre nel 1970 eravamo sotto la media europea di circa 1 anno e
mezzo: allora l’età limite in Italia si situava intorno ai 55 anni, per cui il suo incremento
è stato di oltre 2 anni ogni decade. Questo fenomeno è ulteriormente enfatizzato
dall’inarrestabile incremento della popolazione oltre i 65 anni, che è passata dal 14,7%
del 1990 al 20,3% del 2010, con una previsione del 22,5% nel 2020, del 26,1% nel 2030
e di ben il 33,1% nel 2050, allorché 1/3 della popolazione sarà composto da persone in
età avanzata, auspicabilmente definibili almeno in buona parte “giovani-anziani”,
probabilmente anche dopo i 74 anni, se si manterrà inalterata l’attuale qualità della vita.
In ambito geriatrico la popolazione anziana è ordinariamente suddivisa in tre
sottogruppi che possono così essere rappresentati:
— giovani anziani: 65-74 anni;
— anziani: 75-84 anni;
— grandi vecchi: oltre 85 anni.

VIII.b. La valutazione clinico-geriatrica dell’anziano

La maggior criticità clinica — e, di riflesso, socio-assistenziale — della popolazione


anziana si riassume nella cosiddetta “fragilità”: una condizione che s’instaura di pari
passo con il declino organico correlato all’invecchiamento e che si può essenzialmente
riassumere in una particolare vulnerabilità a fronte delle modificazioni dello stato di
salute innescate da eventi traumatici, o patologici, anche di contenuta portata lesiva,
nonché in un complessivo deterioramento delle funzioni metaboliche, neuro-muscolari,
sessuali e comunicative. Una della più accreditate e correnti definizioni indica la fragilità
come uno “stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite di uno o più
domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dall’influenza di più variabili che
aumentano il rischio di risultati avversi per la salute “
Comunque, non tutti gli anziani sono “fragili”: lo attestano recenti rilevazioni,
secondo le quali soltanto da circa un quarto alla metà ne è affetto. Nelle comunità
europee di anziani (sopra il 65 anni) la prevalenza dei soggetti che presentano questa
caratteristica varia dal 5,8% al 27,3%.
Ad oggi non esiste un unico metodo, condiviso dalla comunità scientifica geriatrica,
per individuare la fragilità dell’anziano, per cui le stime dei dati di prevalenza devono
essere considerate con cautela, mancando sufficiente uniformità dei criteri utilizzati per
definire tale stato.
La metodologia di valutazione clinica dell’anziano utilizzata dalla moderna geriatria
è di tipo multidimensionale (VMD) e richiede un approccio diagnostico globale, non
limitato all’analisi degli aspetti delle classiche caratteristiche cliniche basata soltanto su
presupposti nosologici e fisiopatologici. Le variabili che condizionano lo stato di salute
dell’anziano sono infatti anche di natura psicologica e sociale e il paradigma che meglio
le rappresenta è il concetto delle “5 I“ (Intelletto, Instabilità, Immobilità, Incontinenza
e (rischi) Iatrogeni): condizioni che devono essere tutte prese in considerazione nel
processo valutativo, per il quale si utilizzano correntemente i seguenti principali test
quali:
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SOGGETTI IN ETÀ AVANZATA 95

— per la valutazione dello stato funzionale: ADL, IADL, Short Physical Perfor-
mance Battery (SPPB);
— per la valutazione cognitiva: MMSE, Mini-Cog e CDR (Clinical Dementia
Ratio);
— per l’assetto psicologico: Patient Health Questionnaire (PHQ9 o PHQ 2);
Geriatric Depression Scale (GDS);
— per la valutazione sociale ed economica (colloquio con l’interessato, raccolta di
informazioni presso terzi e ricognizione diretta sull’ambiente di vita).
Il nostro Ministero della Salute, nell’ambito degli strumenti di identificazione della
fragilità inseriti in una guida monografica del 2010 (Criteri di appropriatezza clinica,
tecnologica e strutturale nell’assistenza all’anziano), ha consigliato l’utilizzo di test di
performance fisica e, più in particolare, il sopra citato SPPB: esame che prevede tre
semplici e brevi test atti ad esplorare le performances fisiche dell’anziano (equilibrio,
marcia, etc.).
Le scale Multi-Dimensionali Quantitative misurano quanto clinicamente osservato,
inserendo i dati così acquisiti in una griglia di analisi quantitativa; prendono inoltre in
considerazione autovalutazioni raccolte con questionari e resoconti dei caregiver (indice
di Katz, di Barthel, etc.).
I principali indici di funzionalità sono i seguenti:
— Indice di Katz nelle ADL (Activity Daily Living): valuta il grado di difficoltà del
soggetto nell’attendere ad ognuna delle sei attività previste (fare il bagno, o la doccia
-vestirsi — usare toilette — trasferirsi dal letto, o da una sedia — mantenere la
continenza - alimentarsi). Il risultato per ogni attività spazia dall’autonomia pratica-
mente completa nell’eseguire ognuna delle suddette attività, fino alla dipendenza totale.
— Indice di Barthel nelle ADL: valuta l’autonomia del soggetto nelle attività del
vivere quotidiano, esaminando 10 items ad ognuno dei quali è attribuito un punteggio
intero 0, 5, 10, 15 (totale da 45 a 100); fornisce un giudizio complessivo sulla
funzionalità dell’anziano, sempre secondo un range che va dall’indipendenza alla
dipendenza. Per la descrizione completa del test si rimanda al capitolo dedicato alle
funzioni neurologiche centrali.
— Scala delle IADL (Instrumental Activity Daily Living): valuta la capacità di
compiere attività complesse considerate necessarie per il mantenimento dell’indipen-
denza attraverso l’analisi di 8 items, a ciascuno dei quali viene assegnato un punteggio
da 0 a 2; il risultato per ogni item analizzato va dall’assenza di compromissione alla grave
compromissione della autonomia del soggetto nel compiere tali attività.
Negli ultimi decenni la valutazione multidimensionale geriatrica ha avuto una
notevole evoluzione ed è attualmente focalizzata sull’utilizzo di strumenti di “terza
generazione” specifici e onnicomprensivi dei diversi setting assistenziali dove è inserito
l’anziano (ospedale per acuti, lungodegenza geriatrica, RSA, ADI, etc).
La valutazione delle funzioni psico-fisiche, cognitive, timiche e dello stato socio-
economico si avvale delle scale sopra indicate e deve essere integrata con le informazioni
tratte dalle specifiche caratteristiche del setting assistenziale, anche al fine di ottimizzare
gli obiettivi assistenziali.
La specificità dei succitati metodi e strumenti rende ragione della necessità di
adottare una altrettanto specifica metodologia anche in campo valutativo medico-legale,
convenientemente diversificata rispetto agli standard applicabili alla popolazione di età
adulta e giovanile. Infatti, quantunque il livello complessivo di salute e di autonomia dei
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96 PARTE GENERALE

soggetti anziani possa mantenersi a lungo buono, essi devono necessariamente confron-
tarsi con una alquanto variabile, ma inesorabilmente progressiva, maggior vulnerabilità
e con un minor grado di recuperabilità dopo il verificarsi di lesioni traumatiche, o di
eventi morbosi, viceversa agevolmente superabili/compensabili in età giovanile e adulta.
Questa particolare condizione dell’anziano — sulla quale si tornerà in seguito — è
definibile, non soltanto in chiave geriatrica, ma anche ai fini medico-legali, come
rientrante nella “norma statistica”, suffragata dai dati della letteratura della predetta
area medica e dal pressoché costante riscontro esperienziale.
Tuttavia, come dianzi accennato, essa non incide con la medesima intensità su ogni
anziano di pari fascia d’età, ciascuno dei quali possiede una sua propria “normalità”.

VIII.c. La quantificazione medico-legale del danno biologico nell’anziano

Sotto il profilo medico-legale si deve innanzitutto richiamare che i valori percen-


tuali correntemente assegnati alle menomazioni si riferiscono ad adulti in buona salute,
tant’è che in caso di preesistenze che creano discostamenti rispetto alle condizioni
standardizzate su tale categoria si applicano criteri di quantificazione variamente
differenziati nei diversi ambiti valutativi.
Per quanto qui interessa, è di comune esperienza come una frattura prossimale del
femore abbia usualmente un’evoluzione molto più lunga e complessa e lasci dei reliquati
praticamente sempre più gravi se riportata da un anziano piuttosto che da una in età
giovane/adulta.
Circa il termine “persona” dianzi utilizzato, quantunque possa sembrare superfluo,
è il caso di precisare che il danno del quale qui ci si occupa è rappresentato appunto dal
danno alla persona, olisticamente considerata nella sua individuale dimensione psico-
fisica, costituita dal suo stato di salute al momento dell’illecito altrui, non già il danno
circoscritto al distretto anatomo-funzionale colpito da tale evento.
Di conseguenza, con riguardo alle peculiarità biologiche dell’anziano, è di principio
assolutamente scorretto limitare la valutazione medico-legale alla sola menomazione
distrettuale, senza tenere nel dovuto conto gli effetti che essa determina — secondo la
classica propagazione a cerchi concentrici delle onde cagionate dal sasso nello stagno —
sull’intera omeostasi somato-psichica di quell’anziano, soprattutto ove la predetta sia
caratterizzata ab intrinseco dal dianzi richiamato stato di fragilità. Diversamente, si
scadrebbe in quantificazioni del danno proprie dell’ambito assicurativo infortunistico:
comparto — sia esso di matrice pubblica che privata — governato da regole, criteri e
metodi valutativi rigidamente predeterminati per legge, o per contratto, che escludono,
o limitano fortemente, la presa in considerazione delle condizioni biologiche individuali
eventualmente gravanti sullo stato anteriore del danneggiato.
Nell’ambito della responsabilità civile ciò che conta è sempre e comunque la
variazione complessiva dello stato anteriore che, segnatamente nell’anziano, deve essere
considerato secondo la normalità propria di ciascun individuo e — come dianzi
accennato — non può essere parametrato allo stato anteriore che caratterizza le persone
in altre età della vita, che godono di uno stato di salute medio, appunto rispetto a tali
età.
In altre parole, nella valutazione del danno all’anziano in ambito civilistico deve
essere bandito il concetto proprio dell’infortunistica privata di “individuo perfetta-
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SOGGETTI IN ETÀ AVANZATA 97

mente integro e sano”, dovendosi invece far riferimento al concetto di “normalità per
l’età individuale”.
D’altra parte, la persona anziana è sempre rimasta estranea all’attenzione degli
estensori delle tabelle valutative medico-legali, sicuramente anche per il retaggio che le
ha condizionate dalla loro origine, ma anche successivamente nell’alveo infortunistico
sociale, con conseguentemente elettivo riferimento all’ “homo faber”, cioè ad un
individuo abile al lavoro e implicitamente “integro e sano”.
In ambito civilistico, per la crescente importanza dei dati precedentemente richia-
mati circa l’incremento della popolazione anziana al di sopra della fascia di età per lo
più coincidente con il ritiro dal lavoro, nonché, soprattutto, in ragione delle ancor più
pregnanti motivazioni biologiche pur esse dianzi precisate, l’anziano deve essere invece
preso in una considerazione valutativa sui generis. In altre parole, è necessario tener
debito conto del suo minor grado di resilienza e di adattabilità rispetto alle variazioni
del suo stato psico-fisico, specie quando queste ultime siano repentine e drastiche, come
si constata nell’ordinaria esperienza peritale, che dimostra regolarmente quanto esse
siano foriere di prolungamenti delle cure e di amplificazioni, anche notevoli, delle
conseguenze menomative.
Questi presupposti richiedono un appropriato adattamento della criteriologia
valutativa, che non può limitarsi a quantificare gli esiti di lesioni/patologie che si
sarebbero mediamente verificati in un giovane, o in un adulto in buone condizioni
generali, attraverso l’applicazione di percentuali standard — appunto commisurate a
soggetti del genere — ma deve ricomprendere quanto pertinente all’effettiva e com-
plessiva variazione dello stato anteriore causalmente, o concausalmente ascrivibile
all’illecito: ove la concausalità consiste in maniera di gran lunga prevalente nella fragilità
normale per quel determinato soggetto anziano, tenendo debito conto che la vulnera-
bilità di persone intorno ai 70 anni è ben diversa da quella di persone intorno agli 80
anni, o ai 90 anni e oltre.
Ciò risulta particolarmente importante se sol si pensa — a titolo esemplificativo —
che sono sempre più frequenti i traumatismi della strada nella fascia di età 70-80 anni,
nella quale si conserva per lo più un buon grado di autonomia locomotoria (che
consente spesso anche l’uso della bicicletta, oltre che dell’auto), nonché quelli da caduta
nel contesto di residenze assistenziali geriatriche (spesso dalla carrozzina, o dal letto,
con implicazioni di responsabilità in capo alle residenze e ai loro operatori).
A tal fine risulta particolarmente utile il riferimento alla classificazione geriatrica
canadese della fragilità, che comprende nove categorie cliniche, partendo dal soggetto
cosiddetto “very fit” (il cosiddetto “fittest” fra gli anziani), passando a quello “vulne-
rable” (che sebbene autonomo spesso ha una attività motoria limitata e si affatica
precocemente), e giungendo quindi a quadri di progressiva perdita dell’autonomia nelle
IADL (mildly frail) e in parte delle ADL (moderate frail), per concludersi con le
categorie estreme, che includono individui totalmente dipendente da terzi.
L’utilizzo della scala canadese come riferimento geriatrico per la valutazione
medico-legale del danno nell’anziano può valere al duplice scopo di definire con un
linguaggio scientificamente accreditato le diverse condizioni di fragilità e può risultare
particolarmente utile per individuare lo stato anteriore e quello susseguente all’evento
di interesse valutativo.
All’uopo si ritiene opportuno semplificare la scala categoriale, restringendola a
quattro livelli:
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98 PARTE GENERALE

— anziano valido (very fit, well e managing well)


— anziano parzialmente valido (vulnerable)
— anziano parzialmente non autonomo (mildly e moderately frail);
— anziano non autonomo (severely frail e very severely frail).
L’attribuzione all’una o all’altra categoria deve basarsi su attendibili fonti docu-
mentali di matrice socio-sanitaria, oltre che sul vaglio delle informazioni ottenute
dall’interessato e/o dai congiunti/caregivers.
Nella nostra realtà risultano particolarmente utili i dati acquisibili dai sistemi
dell’invalidità civile e mutuo-previdenziali, che raccolgono ormai praticamente la
totalità della popolazione anziana fragile.
Come lo stato anteriore, così anche lo stato susseguente ad un evento di interesse
valutativo medico-legale può essere inquadrato nell’ambito di una delle quattro cate-
gorie sopracitate, consentendo così di ottenere una sufficientemente valida indicazione
quali-quantitativa della variazione della validità individuale, che deve essere ovviamente
descritta in maniera opportunamente dettagliata dal punto di vista del funzionamento
personale e sociale.
In tal modo si può stabilire se le conseguenze di un traumatismo, o di una
patologia, hanno causalmente/concausalmente comportato, per quel singolo anziano, il
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SOGGETTI IN ETÀ AVANZATA 99

passaggio da una categoria inferiore ad una superiore, oppure se non vi è stata alcun
variazione in tal senso, essendosi mantenuto sostanzialmente inalterato il preesistente
livello di validità individuale.
È il caso di soggiungere che nelle quattro categorie sopra elencate si intravvedono,
in filigrana, le seguenti fasce percentuali, essendo per gli addetti ai lavori piuttosto
evidente che un anziano, stando alla definizione della quarta categoria versa in condi-
zioni di invalidità comprese dal 76 al 100%, in base alla definizione della terza categoria
tali condizioni sono comprese dal 51 al 75% e, secondo la definizione della seconda
categoria, dal 26 al 50%.
La prima categoria non è suscettibile di esser rapporta ad una pre-determinata
fascia di invalidità, atteso che le condizioni generali degli anziani che vi appartengono
rientrano sostanzialmente in condizioni di validità definibili normali rispetto all’età.
Tutto ciò precisato, se un soggetto appartenente a tale categoria incorre in un
evento traumatico, o patologico, dal quale derivano soltanto conseguenze menomative
circoscritte al distretto/organo vulnerato, senza nessun’altra ripercussione extra-
distrettuale, il danno biologico permanente può essere per lo più quantificato senza, o
con soltanto modici, correttivi di tipo maggiorativo.
Invece, se al danno distrettuale (che talora può anche essere enucleato per via
induttiva dal complessivo contesto menomativo) si sovrappongono ripercussioni inva-
lidanti più ampie, in comprovato nesso fisiopatologico (causale/concausale) con la
lesione/patologia inziale, la percentuale del danno complessivamente risarcibile può
essere individuata all’interno delle fasce delle tre categorie superiori, in maniera
proporzionata alla variazione complessiva dello stato anteriore. Ad es., nel caso in cui
un anziano abbia riportato fratture agli arti inferiori i cui esiti, una volta stabilizzatisi,
lo costringano ad usare in maniera continuativa una carrozzina — collocandolo così
nella quarta categoria — la quantificazione del danno complessivamente risarcibile deve
basarsi su una percentuale nell’ordine dell’80%, ovviamente comprensiva del danno
distrettuale. Qualora lo stesso anziano risultasse immobilizzato a letto, pur rientrando
nella medesima quarta categoria, il danno complessivamente risarcibile può basarsi su
percentuali comprese tra il 90 e il 100%, dipendentemente dalla residue funzioni
cognitive, relazionali e prassiche. E ancora, se un anziano ha riportato un importante
deficit funzionale dell’arto superiore non dominante e una frattura di arto inferiore, i cui
postumi gli consentono di deambulare soltanto con appoggio, è collocabile nella terza
categoria e la quantificazione del danno complessivamente risarcibile, ovviamente
comprensiva del danno distrettuale, potrà basarsi su una percentuale nell’ordine del
60%. Oppure, se un anziano ha subito la perdita anatomica delle dita di un piede,
all’esito del quale per la locomozione è necessario un deambulatore, o l’utilizzo di due
stampelle ascellari, è inquadrabile nella terza categoria e nella quantificazione del danno
complessivamente risarcibile si può far riferimento ad una percentuale compresa tra il
45 e il 50%.
Del resto — come da regola generale precedentemente richiamata — in ambito
civilistico deve essere risarcito il danno subìto dalla persona, non dal distretto funzio-
nale, per cui non è né razionale, né giusto, sul piano biologico, far tara dello svantaggio
naturalisticamente connaturato con l’età avanzata in ragione della fragilità e della
vulnerabilità proprie di tale età.
Sul piano prasseologico risarcitorio questa età è poi anche penalizzata dalla drastica
contrazione del valore economico del punto biologico stabilito per le ultime decadi della
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100 PARTE GENERALE

sopravvivenza attuarialmente calcolata. A tal proposito, pur dovendo evitare condizio-


namenti da parte degli aspetti economici del risarcimento, non si può neppure ignorare
questo duplice discapito: una condizione che, sul versante biologico per primo richia-
mato, merita senz’altro almeno un allineamento concettuale e tecnico alle conoscenze
della fisiopatologia e della geriatria, le quali non possono rimanere estranee alla
formazione e alla professionalità del medico legale.
In questo contesto concettuale è il caso di richiamare la regola dei “diversi 100”,
illustrata nel capitolo IV della Parte Generale, basata sul più che motivato presupposto
che anche persone assai poco valide possono subire ulteriori compromissioni biologi-
che, le quali devono essere valutate non soltanto in base ai parametri tabellari da
modularsi dipendentemente dall’effettiva incidenza degli esiti rispetto alla preesistente
funzionalità distrettuale residua, ma anche in base alla variazione del complessivo stato
di validità, nella fattispecie assumibile con riferimento alle categorie di validità qui
proposte.
È inoltre il caso di precisare che la rapportabilità delle categorie di validità alle
suindicate fasce percentuali non presuppone una valutazione del danno biologico
secondo il criterio del danno differenziale, ma è funzionale ad orientare la quantifica-
zione del maggior nocumento complessivamente subìto dall’anziano dipendentemente
dalla condizione di fragilità/vulnerabilità propria del suo stato bio-anagrafico.
La regola del danno differenziale (definito anche “incrementativo” in ambito
giuridico), si attaglia bene ai casi di responsabilità sanitaria, nei quali (con l’eccezione
per trattamenti attuati su base opzionale soggettiva, emblematicamente rappresentati da
quelli a finalità estetica, riproduttiva, etc.) da un lato sussistono a monte condizioni
patologiche, o anomalie anatomo-funzionali talora relativamente stabilizzate, altre volte
evolutive, che — proprio nella misura in cui richiedono “prestazioni correttive” di
indole medico-chirurgica — costituiscono delle tipiche cause naturalistiche (per i
giuristi “cause naturali”), le quali integrano di per sé stesse, a monte rispetto all’illecito,
un comprovabile nocumento alla salute (nella sua accezione biologica che qui interessa).
Su tale nocumento si sovrappone quello ulteriormente cagionato dalla malpratica
sanitaria (la “causa umana” dei giuristi), in guisa di peggioramento dello stato di
(ridotta) salute prima in essere. È del tutto razionale che, a questa stregua, quella che
è in pratica una concausa di menomazione sopravvenuta (specie se, com’è quasi sempre,
il peggioramento ha carattere concorsuale, mentre se ha carattere di coesistenza
rappresenta un quid novi, che si esprime con una sua individuale incidenza invalidante)
debba essere risarcita in ragione del maggior danno arrecato allo stato anteriore, previa
valutazione medico-legale separata dello stato anteriore menomato e di quello instau-
ratosi a seguito del nocumento iatrogeno, il cui calcolo monetario deve basarsi sul più
elevato valore del punto biologico al crescere delle percentuali indicate in sede
medico-legale.
Per di più, nel contesto sanitario è razionale ritenere sussistente un’aspettativa di
miglioramento della compromissione dello stato anteriore: aspettativa che viene frustata
dall’insuccesso medico e che, pertanto, giustifica ulteriormente un maggiore risarci-
mento del quantum peggiorativo di matrice iatrogena in maniera realisticamente
proporzionata, appunto in termini differenziali, alle corrispettivamente maggiori para-
metrazioni tabellari dei valori economici del punto biologico.
Decisamente diversa è la situazione in cui versa l’anziano biologicamente danneg-
giato da un illecito, nella quale — ferma restando la necessità di asseverare, innanzi tutto
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SOGGETTI IN ETÀ AVANZATA 101

sul piano della concatenazione fisio-patologica con l’evento illecito il nesso causale/
concausale delle complessive conseguenze menomative — il peggioramento dello stato
anteriore deriva — in forma unitaria e decisamente determinante — da tale illecito,
andando ad incidere sullo stato di fragilità/vulnerabilità fisiologicamente connaturato
con l’età avanzata, ma lungi dal rappresentare di per sé una condizione morbosa,
rientrando invece in quella sua “normalità individuale” (appunto propria dell’età),
repentinamente messa a repentaglio dall’azione umana sostanziata dall’illecito.
Del resto, già nel 2011, la Cassazione Civile (Sez. III, n. 15991 del 21/07/2011)
ebbe modo di affermare che nessun correttivo del risarcimento può attuarsi qualora “...
il danneggiato, prima dell’evento, risulti portatore di una mera “predisposizione”, ovvero
di uno “stato di vulnerabilità” (stati preesistenti non necessariamente patologici, o
invalidanti...) ... e comunque appaia indimostrabile la circostanza che, a prescindere dalla
causa imputabile, la situazione pregressa sarebbe comunque, anche in assenza dell’evento
di danno, risultata modificativa in senso patologico invalidante della situazione del
soggetto... Il giudice non procederà pertanto ad alcuna diminuzione del quantum debeatur,
atteso che un’opposta soluzione condurrebbe ad affermare l’intollerabile principio per cui
persone che ... siano per natura e per vicissitudini di vita più vulnerabili di altre,
dovrebbero irragionevolmente appagarsi di una tutela risarcitoria minore rispetto a quella
riservata ad altri consociati ...”
Particolarmente meritevole di attenzione, in questa sentenza, è l’utilizzo — tra gli
altri lemmi, non meno chiari nel loro significato metodologico — dei termini ”vulne-
rabilità” e “stati preesistenti non necessariamente patologici, o invalidanti”, che suffraga
— ad alto livello di autorevolezza — la criteriologia poco sopra enunciata per escludere
l’applicabilità del danno differenziale, specie ove nell’anziano si sviluppino effetti
invalidanti più ampi e gravi a seguito di consimili eventi lesivi riportati da soggetti
giovani, o adulti.
Un esempio emblematico può essere rappresentato dagli effetti “meiopragizzanti”
innescati da esiti traumatici o vascolari encefalici, che, nelle età avanzate, molto
frequentemente si riverberano negativamente a livello sistemico, determinando com-
promissioni multiorgano, in ordine alle quali si è specificamente trattato nel capitolo 2.
Devono inoltre essere considerati gli effetti del protratto mantenimento del clinostati-
smo (a letto, o nella posizione assisa, su carrozzina, etc.), spesso susseguenti a “semplici”
fratture di arto inferiore, anch’essi sovente forieri di riverberi organici e neuro-psichici
“spropositati” rispetto alla lesività iniziale.
Un classico esempio è quello della sindrome da allettamento: condizione che
sovente prende le mosse da un evento clinico acuto localizzato, che talora può anche
subire una successiva stabilizzazione a livello distrettuale, al quale subentra però
deterioramento complessivo del funzionamento individuale, esorbitante rispetto alla
tipologia dell’acuzie iniziale innescata dall’illecito e dovuto a quelli che possiamo ben
definire i suoi “effetti collaterali”, di frequente accadimento appunto nelle persone
anziane.
Ciò premesso, oltre ad essere consonante ai principi della buona pratica valutativa
medico-legale, risponde anche ad una logica di giustificatezza risarcitoria procedere ad
una stima del danno biologico proporzionata all’effettiva e complessiva variazione
peggiorativa cagionata alla sfera somato-psichica dell’anziano.
Soccorre in proposito una recente pronuncia della Cassazione Civile (Sez. lavoro,
n. 26590 del 17/12/2014), la quale ha stabilito che: “Il risarcimento del danno deve essere
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102 PARTE GENERALE

personalizzato, al fine di offrire una risposta adeguata e satisfativa rispetto alla lesione di
beni giuridici preminenti, quali la vita e la salute, e nel raggiungere l’integrale riparazione
del danno può discostarsi dalle indicazioni contenute nella tabelle giudiziali nella legisla-
zione in materia”.
In conclusione, per la valutazione del danno in età avanzata è indispensabile
seguire un percorso valutativo ad hoc.
Una volta appurato il nesso causale tra evento e variazione complessiva dello stato
anteriore a mente del peculiare substrato fisio-patologico che caratterizza l’età avanzata,
ci si deve svincolare dal parametro dei postumi distrettuali catalogati secondo standard
tabellari e di per sé soli considerati (che, comunque, possono giustificare ogni indica-
zione ritenuta utile dall’esperto), per giungere — attraverso il rigoroso utilizzo dei criteri
metodologici dianzi descritti — a descrivere e motivare l’eventuale inserimento dell’an-
ziano in una delle categorie sopra elencate, onde esprimere conclusivamente percentuali
- anche di gran lunga maggiori rispetto allo standard tabellare utilizzabile per la stima
del danno distrettuale standard — attribuendo la dovuta preminenza alla compromis-
sione complessiva dell’autonomia individuale.

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SOGGETTI IN ETÀ AVANZATA 103

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Capitolo IX
SPESE PER CURE, MISURE FACILITATIVE, DEVICES E PROTESI

IX.a. Cure. — IX.b. Protesi. — IX.b.1. Protesi intra-corporee. — IX.b.2. Protesi extra-corporee

Quantunque queste Linee Guida attengano soltanto al danno di natura non


patrimoniale, è sembrato opportuno un sintetico richiamo agli argomenti in epigrafe,
che hanno evidentemente natura patrimoniale dovendo spesso l’esperto rispondere
(non soltanto nell’attività consulenziale d’ufficio, ma anche nella pratica valutativa
corrente) a quesiti che li riguardano.
Non rientra comunque nelle finalità di queste Linee Guida affrontare questa
materia nelle sue implicazioni di carattere economico, la definizione delle quali non è
del resto indicabile secondo standard monetari univoci, sia per l’enorme varietà dei
presupposti biologici e clinici sottesi agli esborsi a tal proposito gravanti sui danneggiati,
sia per l’altrettanto variegata gamma dei costi su scala nazionale.

IX.a. Cure

Per quanto riguarda le spese di cura, ci limitiamo a precisare che in ambito


giurisprudenziale prevale nettamente l’asseverazione del diritto del cittadino a fruire —
all’interno del complessivo onere risarcitorio comportato da illecito altrui — delle
migliori cure, in proporzione al nocumento personale patito, non soltanto in regime
assistenziale pubblico, ma anche in regime assistenziale privato. Ciò segnatamente ove
il primo non sia in grado di erogare le predette cure, o i tempi di attesa per ottenerle
siano oggettivamente eccessivi e/o controproducenti rispetto alle chance di ottenere dei
miglioramenti, in ordine ai quali sussista la fondata aspettativa che la precocità di
attuazione comporti vantaggi e, viceversa, la tardività implichi svantaggi.
È di recente pubblicazione una sentenza della Corte di Cassazione (Sez. Lavoro, n.
18676 del 04/09/2014), che ha condannato una Azienda Sanitaria a rimborsare un
trattamento terapeutico alternativo (metodo Dikul, rieducazione motoria intensa con-
tinuativa e personalizzata) praticato su una persona affetta da paraplegia, nonostante
tale trattamento non risultasse validato da alcuna evidenza scientifica, in mero ossequio
al c.d. “diritto alle cure”, secondo la Corte garantito dagli artt. 2, 3, 32 e 38 della
Costituzione. Del resto, l’arcinoto caso “Stamina” (e prima l’altrettanto famoso caso “Di
Bella”) sono eloquentemente dimostrativi di come i giudici ragionino in astratti termini

di L. Palmieri, P. Fedeli, F. Buzzi, G.L. Bruno


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106 PARTE GENERALE

di mero diritto, scotomizzando la fondatezza e la giustificatezza delle cure sul piano


scientifico e clinico.
Per quanto riguarda il compito della medicina legale, è appena il caso di richiamare
che l’esperto, soprattutto ove specificamente interpellato, dovrà soppesare attentamente
ogni presupposto circostanziale e individuale, per poi avvalorare (o meno) — in maniera
razionale e, ovviamente, dettagliatamente argomentata, per quanto attiene sia alla
proporzionalità clinica, sia a quella economica — la giustificatezza e l’appropriatezza
degli esborsi sostenuti, nonché di quelli sostenendi, ove questi ultimi siano realmente
motivati.
A tal proposito merita segnalare che se alcune spese future — connesse a
condizioni organiche in evoluzione, o meritevoli di trattamenti farmacologici o d’altro
tipo, da praticarsi a tempo indeterminato — possono essere di relativamente agevole
accreditabilità, così per lo più non è per le non infrequenti richieste di “rimborso
anticipato” per psicoterapie e affini, trattandosi talvolta addirittura di pretese, non
precedute da una effettiva attuazione, ma richieste soltanto in base ad un ipotetico
giovamento che un determinato danno psichico potrebbe ottenere da un imprecisato
numero di sedute psico-terapeutiche. A prescindere dall’assoluta aleatorietà del giova-
mento, tale situazione è molto simile a quella della richiesta di “rimborso anticipato” per
futuri interventi morfo-correttivi in caso di danni estetici.
Alla luce di quanto sopra esposto si prospettano quindi due ipotesi alternative in
merito alla valutazione del danno biologico: 1. il danno biologico (sia esso psichico,
estetico, o d’altra natura) viene valutato così come obiettivabile allo stato; 2. Nel caso
in cui il danno sia totalmente o parzialmente emendabile mercé trattamenti da praticarsi
in futuro — dei cui oneri economici si richiede compensazione anticipata su preventivo
— la percentualizzazione dello stesso deve commisurarsi all’attesa attenuazione del
danno, sempre che la stessa si presti ad una razionale prevedibilità, basata su presup-
posti di fondatezza e precisione che, invero, raramente sussistono.
Ciò precisato in termini generali, in termini più particolari si deve accertare se delle
spese sostenute non sia già stato ottenuto rimborso per altra via, nel qual caso l’esperto
deve segnalare il fatto, che spetterà poi ad altre competenze giudicare se rilevante ai fini
dell’ammontare del risarcimento, o meno.
Nell’esame della rimborsabilità devono essere presi in considerazione i seguenti
aspetti:
— l’epoca nella quale le spese sono state sostenute, che di norma si circoscrive con
la sostanziale stabilizzazione dei postumi, ma che può eccezionalmente andare oltre, ove
sussistano comprovate necessità di cure analgesiche, fisiatriche o di interventi praticati
in razionale continuità clinica con cure precedenti: l’esempio classico è quella della
rimozione dei mezzi di sintesi molto tempo dopo la loro applicazione;
— la stretta pertinenza clinica con la lesività iniziale e la sua evoluzione;
— la congruità numerica e specialistica delle prestazioni con i dianzi citati
presupposti;
— la congruità economica, di norma deducibile da tariffari standard della Sanità
Pubblica o Privata o di organismi professionali: classico è il riferimento al tariffario
ANMDI per le spese odontoiatriche;
— l’idoneità sotto i profili della indispensabilità e dell’insostituibilità, oppure della
semplice utilità, ma anche, in negativo, sotto i profili della inutilità, superfluità o,
addirittura, della controproducenza/controindicazione.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 107 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

SPESE PER CURE 107

In relazione alle fattispecie ultime citate, si aprono questioni di non facile risolvi-
bilità con riferimento ai trattamenti alternativi (dall’omeopatia all’agopuntura, dal-
l’osteopatia alla fitoterapia, etc.). Nel caso in cui il danneggiato ricorra a questi
trattamenti e pretenda il rimborso dei relativi costi, qualora la loro efficacia sia
largamente e motivatamente disconosciuta nell’attuale conteso medico-scientifico, sus-
sistendo inoltre rimedi correnti di viceversa comprovata validità nella corrente pratica
terapeutica, il rimborso potrà essere razionalmente negato. Possono fare eccezione
alcune pratiche, come l’osteopatia e la chiropratica, se esercitate da professionisti in
possesso del diploma in fisioterapia.
Una sintetica menzione meritano le spese che, in caso di paraplegia, o altre
consimili menomazioni neuromotorie, sono necessarie per compensare parzialmente la
compromissione della deambulazione.
È evidente che non si tratta di spese definibili stricto sensu di cura, o riabilitazione,
ma che sono di fondamentale importanza per attenuare l’incidenza del danno biologico
permanente sulle sue componenti dinamico-funzionali, che non possono neppure
classificarsi come speciali, in quanto inerenti alla vita quotidiana comune a tutti. Tra le
spese che devono essere rimborsate in questi casi figurano quelle concernenti gli ausili
alla locomozione necessari ai motulesi, come le carrozzine a movimentazione manuale
o motorizzata, nonché l’abbattimento delle barriere architettoniche e l’adeguamento
generale dell’ambiente domestico finalizzati a consentire gli spostamenti sia all’interno
di tale ambiente, sia all’esterno.
Tutti questi costi richiedono di essere vagliati in ambito medico-legale, ove si tratta
di formulare un giudizio di congruità e utilità rispetto alla menomazione risarcibile,
spettando ovviamente ad altre competenze la stima economica dei mezzi speciali di
locomozione (talora limitati ai necessari adattamenti dei comandi di vetture standard) e
delle ristrutturazioni edilizie.
È ovvio che non è materialmente possibile elencare esaustivamente le numerosis-
sime tipologie e i relativi costi di questo tipo di ausili, finalizzati a mitigare ab extrinseco
il danno biologico. Per queste spese, il ruolo del medico legale consiste essenzialmente
nel pronunciare un giudizio basato sulla sopra riportata classificazione, sceverando le
misure necessarie e utili, da quelle meramente opzionali o superflue.

IX.b. Protesi

Per quanto riguarda gli effetti di indole generale delle misure protesiche — siano
esse applicate a livello extra-corporeo, come pure a livello intra-corporeo — ove esse
rientrino in standard clinici adottati per menomazioni/patologie la cui gestione tera-
peutica si avvale routinariamente di queste misure (es.: in ambito cardio-vascolare,
ortopedico, audiologico, etc.), l’inquadramento valutativo formulato in queste Linee
Guida contiene regolarmente specifici richiami ai loro effetti mitiganti sulla menoma-
zione, nonché alla corrispettivamente diversa ponderazione percentuale. Tale ponde-
razione deve basarsi anche sulla funzionalità distrettuale post-protesica, con l’inevitabile
riserva che questa funzionalità non è comunque mai tale da corrispondere a quella
originaria.
A differenza dell’ambito penale, ove i rimedi artificiali apportati alle conseguenze
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108 PARTE GENERALE

menomative di lesioni personali non hanno rilevanza, nell’ambito civile il ristoro del
danno deve essere, almeno di principio e tendenzialmente, integrale, ma non oltre.
In questo capitolo saranno sinteticamente affrontati i peculiari aspetti di metodo-
logia valutativa che muovono dalla necessità di esprimere dei giudizi di indole quali-
quantitativa in ordine alla rimborsabilità delle principali tipologie di protesi.

IX.b.1. Protesi intra-corporee

È ovvio che le protesi intra-corporee pongono decisamente meno problemi, poiché


quasi regolarmente ricomprese nelle prestazioni terapeutiche erogate al danneggiato,
con costi di conseguenza ricompresi nelle prestazioni medesime.
Le principali protesi intra-corporee sono prese in considerazione nei capitoli
dedicati alle varie funzioni, nella misura in cui esse assumano particolare rilevanza per
la quantificazione della menomazione.
Un aspetto che deve essere affrontato nell’ambito della competenza medico-legale
per queste protesi è rappresentato dalla durata della loro efficienza nel tempo, da
prospettarsi necessariamente in termini statistico-probabilistici.
Nel caso in cui la stessa non possa essere definita “sine die” rispetto ai parametri
di sopravvivenza attuariale del danneggiato, è evidentemente necessario aggiungere alla
quantificazione del danno biologico in essere una previsione in ordine al c.d. “rinnovo
protesico” e alle interconnesse prestazioni assistenziali per la sua realizzazione: l’esem-
pio emblematico è quello delle protesi articolari, ma anche questo aspetto è da tenersi
in conto anche per devices, come i pace-maker o le micro-pompe per infusioni
analgesiche, etc.
Problemi di indole molto peculiare pongono le spese sostenute per la sostituzione
di protesi mammarie che, in caso di correzione morfologica (anche controlaterale, per
ottenere un’adeguata simmetria) dopo asportazione chirurgica per neoplasia, sono
implicitamente accreditabili come necessarie, mentre in caso di correzione a scopo
meramente estetico le relative spese devono essere vagliate caso per caso, dipendente-
mente dalla motivazione che sta alla base dell’intervento. Quest’ultima situazione
rimanda prevalentemente ai casi di responsabilità professionale nell’ambito della chi-
rurgia estetica, ove le protesi debbano essere sostituite, vuoi per difetto di fabbricazione
(che rimanda alla responsabilità del produttore), vuoi per difetti di tecnica applicativa,
o di scelta della tipologia e delle dimensioni, o per complicanze settiche insorte sul
primo impianto (che rimandano alla responsabilità del chirurgo).

IX.b.2. Protesi extra-corporee

Per quanto riguarda le protesi extra-corporee le questioni da affrontare sono


sensibilmente diverse.
In linea di principio, la buona pratica valutativa medico-legale vorrebbe che, se la
menomazione è attenuabile mercé protesi di comprovata efficacia, da un lato i relativi
costi devono essere evidentemente compensati al danneggiato (nella misura in cui essi
siano realmente a suo diretto carico e secondo i criteri di appropriatezza e giustificatezza
successivamente delineati), dall’altro la ponderazione percentuale del danno biologico
permanente deve essere tendenzialmente commisurata in base all’effettivo nocumento
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SPESE PER CURE 109

funzionale riscontrabile con la protesi applicata, segnatamente per quelle protesi ad alta
tecnologia, di prezzo particolarmente elevato, che sono tali da consentire recuperi
anatomo-funzionali altrettanto elevati.
In questi casi la compensazione economica dei costi protesici può non di rado
superare quella del danno biologico permanente “tabellarmente tariffato” con l’ordi-
naria prevalenza della perdita anatomica, mentre, di fatto, la compromissione funzionale
del distretto anatomico protesizzato risulta molto attenuata. Va da sé che mai come in
questi casi la percentualizzazione del danno alla persona deve essere razionalmente
modulata caso per caso, appunto dipendentemente dalla predetta, effettiva compro-
missione funzionale.
Soltanto come riferimento indicativo generale, richiamiamo l’utilità della consul-
tazione del “Nomenclatore Tariffario delle Protesi” (agevolmente accessibile tramite
Internet), la cui matrice ministeriale conferisce al testo un indiscutibile valore ufficiale,
con l’avvertenza che l’ultima edizione (al momento della redazione di questo capitolo)
risale al 2013. In questo testo, decisamente ampio e dettagliato, il valutatore può
senz’altro trovare valide ispirazioni per dare attendibili risposte quali-quantitative ai
quesiti inerenti le spese derivanti da necessità protesiche. Altrettanto utile può risultare
la consultazione dell’amplissimo catalogo della ditta Otto Blok (Budrio — Bologna),
che produce protesi degli arti dotate di sofisticati sistemi articolari, tra i molti dei quali
ci limitiamo a menzionare il ginocchio a controllo elettronico Genium e la mano
“Michelangelo Hand”.
Va da sé che i costi contemplati in questi due cataloghi sono molto diversi (ma
questo aspetto vale per qualsivoglia tariffario più o meno ufficiale, di organismi pubblici
o privati) e che sul libero mercato la gamma dei prezzi è enormemente vasta, specie per
le protesi high tech, quali quelle di seguito descritte.
Ai fini valutativi medico-legali si deve sempre e comunque tenere in considerazione
il diritto “di base” del danneggiato di fruire della fornitura di matrice assicurativa, o
solidaristica socio-sanitaria pubblica (INAIL, INPS, SSN), che potrà essere integrato
con forniture di provenienza privata, ove le prime siano comprovatamente inadeguate,
insufficienti, ovvero ove il danneggiato dimostri l’indispensabilità di altri devices per
mantenere il profilo di vita quotidiana, di lavoro e relazionale in essere in epoca
antecedente all’instaurarsi della menomazione.
A questo proposito si deve ovviamente tener conto che taluni presidi protesici
speciali diventano inutilizzabili, o superflui, col progredire dell’età e con l’esaurimento
dell’attività lavorativa. Donde la necessità di soppesare accuratamente l’entità delle
relative spese future.
Si pone inoltre il problema — più generale e di non agevole soluzione — dei limiti
economici fino ai quali è razionale/ragionevole accreditare la rimborsabilità, allo stato e
futura, di protesi del genere e pure di come tener conto della corrispondente riduzione
dell’effettivo nocumento funzionale post-protesico. Non è invero rara la presentazione
non soltanto di fatture a consuntivo per protesi già fornite, ma anche di preventivi (per
lo più provenienti da operatori di officine protesiche, spesso “affiliate” all’INAIL, ma
esercitanti anche privatamente) concernenti spese future per rinnovi integrali o parziali
e sostituzione di parti assoggettate a più o meno rapida usura, il cui costo complessivo
supera di gran lunga il corrispettivo economico inerente la liquidazione del danno
biologico permanente.
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110 PARTE GENERALE

Il panorama attuale di queste protesi — che potremmo definire “iper-


tecnologiche” — sta diventando piuttosto affollato. Soltanto a titolo esemplificativo ne
menzioniamo alcune:
— l’esoscheletro che consente ai paraplegici di camminare anche senza appoggio
a bastoni, attraverso complessi input ed output elettronici periferici e centrali, attual-
mente in avanzata fase di sperimentazione sotto diverse denominazioni (Re-Walk, Ekso,
I-Legs, Rex, eyc.): un device che non surroga completamente la carrozzina, ma può
diversificarne l’utilizzo;
— il walker dotato di stimolazione neuro-muscolare sugli arti inferiori, governata
da micro-computer (Parastep System);
— la mano robotica, anch’essa basata su afferenze ed efferenze informatizzate
attivanti movimenti elettromeccanici delle dita artificiali, dotate anche di un sistema di
surroga del tatto attraverso micro-vibrazioni, atte a saggiare le superfici di contatto
(Myhand, Lifehand2, Softhand, etc.);
— l’arto inferiore vicariato da protesi robotizzate, munite di sensori sulla suola
della scarpa, che identificano e modulano le diverse fasi del passo, consentendo anche
di percorrere gradini, allestite in maniera personalizzata, secondo le esigenze e l’età dei
soggetti (Cyberlegs);
— protesi endossee finalizzate all’allungamento, in maniera progressiva e propor-
zionale alla crescita dell’adelfo sano, realizzato mediante un campo magnetico esterno,
di un arto superiore o inferiore di soggetti in età evolutiva, la cui componente scheletrica
sia stata parzialmente amputata per neoplasie;
— protesi acustiche miniaturizzate, inserite in regione retro-auricolare, ormai
impiegate sui scala mondiale in ben 330 mila individui; tra non molto si aggiungeranno
sistemi elettronici di surroga della funzione vestibolare modellati sulla falsariga di quelle
cocleari;
— sull’occhio, in particolare sulla retina, si sta lavorando da tempo con diversi
progetti mediante fotodiodi sensibili, o microtelecamere, che inviano impulsi al nervo
ottico e di qui alla corteccia, mercè i quali si è finora riusciti ad ottenere visioni in scala
di grigi che l’individuo impara gradualmente ad interpretare (Alpha Ims, Argus II).
A questo proposito, per quanto riguarda le protesi extra-corporee riteniamo utile
precisare alcune loro finalità che, nell’attuale contesto socio-economico, possono orien-
tare il giudizio sulla congruità del loro acquisto:
— funzionali: tendono al ripristino, totale o parziale, della funzionalità propria
dell’arto mutilato;
— curative: tendono a ridurre gli inevitabili fenomeni di atrofia locale conseguenti
all’inattività distrettuale ed a contenere i contraccolpi psicologici che inevitabilmente si
instaurano a seguito di un’amputazione (disturbi depressivi, di adattamento e, talora, da
stress post-traumatico, specie ove l’amputazione sia avvenuta con modalità traumatiche
particolarmente cruente);
— lavorative: agevolano la ripresa dell’attività professionale, specie in un mercato
del lavoro ormai largamente caratterizzato da attività non più eminentemente “musco-
lari”, ma largamente automatizzate, o di manualità fine, o prevalentemente mentali;
— estetiche: tendono a correggere/mitigare gli inestetismi statici e dinamici cagio-
nati dalla perdita anatomica, con conseguente attenuazione dei riverberi sul funziona-
mento sociale complessivo del danneggiato.
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SPESE PER CURE 111

Poiché le protesi maggiormente ricorrenti in ambito valutativo medico-legale sono


quelle applicate all’arto inferiore, ricordiamo che esiste per consuetudine una soglia di
età (70 anni), oltre la quale si ritiene, convenzionalmente, che le esigenze medie rispetto
alla tipologia e alla funzionalità protesica siano scontatamente inferiori rispetto a quelle
delle età meno avanzate. Si ritiene inoltre che, ove venga meno la possibilità di utilizzare
la protesi principale, il soggetto debba disporre di una protesi di scorta, come pure di
protesi fruibili per gestualità peculiari funzioni (ad es. fare il bagno o la doccia, o
praticare attività ludico-sportive, sempre che le stesse appartenessero comprovatamente
allo stile di vita pre-protesico).
Tutto ciò premesso, è possibile prospettare tre categorie di protesi di arto inferiore,
così definibili in base a quella che è la caratteristica funzionale principale, cioè
l’articolarità:
— protesi “minimale”, quale ad es: articolazione di ginocchio esclusivamente
idraulica, priva di assistenza elettronica, o un complesso caviglia-piede piuttosto
semplice;
— protesi “evoluta”, quale ad es. articolazione di ginocchio con assistenza elet-
tronica, o un complesso caviglia-piede più raffinato, tipo piede “flex”;
— protesi “molto evoluta”, quale ad es. articolazione di ginocchio con assistenza
elettronica avanzata, tipo “ginocchio genium” e complesso caviglia-piede molto più
sofisticato del “piede flex”.
La prima categoria corrisponde ad un manufatto di estrema semplicità, con
soluzioni tecniche minimaliste, sostanzialmente sovrapponibile a quelli catalogati nel
dianzi richiamato Nomenclatore Tariffario Ministeriale, mentre nelle altre due categorie
sono ricomprese apparecchiature reperibili sul mercato, a prezzi ovviamente alquanto
diversi. Questa suddivisione per categorie può essere utilizzata sia per quanto riguarda
la protesi principale di “uso comune”, sia per quanto riguarda le protesi c.d. di
“riserva/bagno”.
Nella terza categoria rientrano normalmente le protesi finalizzate alle svolgimento
di attività ludico-sportive.
È evidente che quanto più la protesi è sofisticata, tanto più l’usura e i “guasti” sono
maggiori, e di ciò si deve tener conto per quanto riguarda i costi di manutenzione e i
rinnovi.
Infine, in ordine alle spese “accessorie” (viaggi, pernottamenti, etc.), da sostenersi
per le fasi di progettazione, allestimento e fornitura, nonché per quelle di assistenza
tecnica al di fuori dalla sede di residenza del danneggiato, la competenza medico-legale
è limitata ad un giudizio sulla giustificatezza delle medesime, sulla base di motivazioni
tecniche fornite da parte dell’officina ortopedica.
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PARTE SISTEMATICA
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Capitolo 1
FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI

1.1. Premessa. — 1.2. Danno permanente e danno temporaneo. — 1.3. Preesistenze. — 1.4. Idoneità
psico-lesiva degli eventi e criterio di proporzionamento del danno psichico. — 1.5. Scala di rilevanza degli
eventi psico-traumatici e coefficienti di taratura del danno biologico. — 1.6. La simulazione. — 1.7. Reazioni
psichiche a determinati life events. — 1.8. Disturbi correlati a eventi traumatici stressanti. — 1.9. Disturbi
dissociativi. — 1.10. Disturbo da sintomi somatici e altri disturbi correlati. — 1.11. Disturbi d’ansia. —
1.12. Disturbi depressivi. — 1.13. Disturbo ossessivo-compulsivo e altri disturbi correlati. — 1.14. Disturbi
bipolari e altri disturbi correlati. — 1.15. Disturbi dello spettro schizofrenico e altri disturbi psicotici. —
1.16. Disturbi del neuro-sviluppo. — 1.17. Disturbo da lutto persistente complicato

1.1. Premessa

La seguente classificazione nosografica ricalca quella utilizzata dal DSM-5, la cui


edizione in inglese è stata pubblicata nel 2013 e quella in italiano nell’aprile del 2014.
Pur prevalendo le indicazioni descrittive e diagnostiche fornite da questo manuale,
ci si è avvalsi anche delle indicazioni di carattere psicoanalitico contenute nel PDM
(2008), nonché delle più accreditate nozioni cliniche reperibili nella letteratura psichia-
trica.
La maggior parte delle nozioni metodologiche e dei parametri percentuali di
seguito riportati è stata desunta dalla Guida alla valutazione psichiatrica e medico-legale
del danno biologico di natura psichica di Buzzi e Vanini (2014), alla quale si rimanda
per approfondimenti criteriologici e valutativi e per risalire alle numerosissime fonti
bibliografiche che hanno supportato l’elaborazione della predetta Guida.
L’impostazione “generalistica” di queste Linee Guida ci ha obbligati ad un’estrema
stringatezza nella selezione dei numerosi disturbi censiti dalla letteratura psichiatrica e
dal DSM.
La selezione è stata guidata dalla possibilità/probabilità, scientificamente accredi-
tata, della derivazione causale/concausale dei disturbi da eventi psico-stressanti, o
comunque rientranti nella categoria circostanziale dei c.d. life events, senza peraltro
trascurare altre intrinsecamente importanti condizioni psico-patologiche, assumendole
pure come parametro di riferimento per la quantificazione proporzionalistica comparata
della portata invalidante dei disturbi di maggiore interesse medico-legale.
È quasi superfluo precisare che la categoria dei life events annovera ogni situazione
che sia tale da recare in sè una forte carica emotiva, non necessariamente negativa o
particolarmente pericolosa/penalizzante, ma anche positiva, intensamente gratificante o
assolutamente inaspettata.

di F. Buzzi, V. Paliero, con revisione specialistica di M. Vanini


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116 PARTE SISTEMATICA

Certo non a caso, anche nella sua dimensione strettamente clinica, la Psichiatria ha
sempre considerato tutt’altro che marginale “the connection between the trauma and
ensuing emotional problems”, ovvero la questione di fondo per la valutazione medico-
legale consistente, appunto, nell’asseverazione o nella smentita della rapportabilità
eziologica di un determinato disturbo ad un determinato life event.
Le quantificazioni percentuali discendono dai presupposti storico-bibliografici
largamente noti mercè la capillare diffusione di tabelle e guide medico-legali edite negli
ultimi anni.
A questo proposito precisiamo che, quantunque il DSM-5 abbia omesso specifici
richiami alle scale di valutazione del funzionamento generale (VGF) e socio-lavorativo
(VFSL) riportate nel DSM-IV-TR (prevedendo comunque criteri quantificativi del
disfunzionamento personale e socio-lavorativo a carattere maggiormente descrittivo e
non “abiurando” espressamente la validità delle predette scale), poiché esse rappresen-
tano un importante trait d’union tra l’area psichiatrica e quella medico-legale, abbiamo
ritenuto di continuare ad utilizzarle come falsariga dell’impianto concettuale e numerico
sul quale poggia la metodologia valutativa qui presentata.

1.2. Danno permanente e danno temporaneo

È nozione comune che la valutazione medico-legale del danno psichico deve essere
effettuata solo allorquando la reazione acuta — che può comunque integrare un danno
biologico temporaneo, tra l’altro talvolta di notevole durata e di entità spesso superiore
rispetto a quella corrispondente al danno permanente stabilizzato — si è risolta. A tal
proposito vi è, di massima, ampio consenso nel ritenere necessario per la stabilizzazione
un lasso di tempo compreso tra 1 e 2 anni, dipendentemente dalla tipologia e dalla
gravità dei sintomi, dalla risposta al trattamento e dalla compliance del soggetto nei
confronti dello stesso, nonché dagli apporti negativi di eventuali conflittualità risarci-
torie, non infrequentemente tali da radicalizzare ed accentuare il grado di “sofferenza”,
reale o presunto, del sedicente danneggiato.
Solitamente un lasso cronologico di tale entità è sufficiente per far apprezzare
un’evolutività in senso migliorativo, come pure (più raramente) peggiorativo, e per
consentire di tener conto anche dei giovamenti apportatati dagli eventuali trattamenti
terapeutici e dai sostegni sociali/famigliari se del caso presenti.
Ogni categoria di disturbi è stata rappresentata con il profilo sintomatologico e con
la criteriologia diagnostica adottate dal DSM-5, alle indicazioni del quale si sono ispirate
anche le graduazioni della gravità degli effetti invalidanti, che sono stati comunque
ponderati tenendo debito conto della criteriologia valutativa medico-legale corrente-
mente impiegata per la stima del danno biologico. Sono state inoltre analizzate, e molto
sinteticamente richiamate, le seguenti caratteristiche utili non soltanto ai fini dell’inqua-
dramento diagnostico dei disturbi, ma anche della graduazione della loro incidenza
invalidante: a) prevalenza statistica; b) rapporti con eventi psico-traumatici; c) essenziali
riferimenti alla popolazione infantile; d) prospettive catamnestiche e prognostiche.
Per quanto riguarda il danno temporaneo, si è utilizzata la corrente criteriologia
medico-legale, scandita attraverso i classici parametri del 100, 75, 50, 25% o altre
percentuali, ritenute eventualmente congrue rispetto all’estremamente variabile entità
dell’invalidazione personale e socio-lavorativa che può correlarsi ai disturbi psico-
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 117

patologici: taluni confinati alla sfera intima e talora neppure percepibili sul piano
relazionale, altri comportanti una drastica compromissione della personalità, nei suoi
aspetti intimistici e relazionali.
A questo proposito v’è da tener conto che alcuni disturbi effettivamente esitano in
una risoluzione completa (ad es. in diversi casi di reazioni psico-patologiche a mobbing
o a lutto, con graduale e completa elaborazione), mentre per i c.d. “disturbi con
risoluzione” (ad es. il disturbo psicotico breve o l’episodio depressivo maggiore), che
possono sembrare estinti al momento della valutazione peritale, si deve invece tener
conto che il “raffreddamento” della sintomatologia psico-patologica non corrisponde
sempre e comunque ad una sufficientemente certa restitutio ad integrum. Ad es. un
episodio depressivo con risoluzione comporta un aumento di cinque volte del rischio
generale di incorrere in un secondo episodio di depressione. In questi casi si deve
pertanto tener debito conto di una peculiare forma di permanenza del disturbo in forma
sub-clinica (definibile anche “sotto-traccia”), in quanto i sintomi, pur rimanendo
sufficientemente inespressi/controllati, sono tuttavia suscettibili di riaffiorare non ap-
pena un’esperienza destabilizzante increspi la superficie dell’apparente normalità.
Tipiche, in tal senso, sono le reazioni differite a life events remoti, ai quali
conseguono, a gran distanza di tempo, repentini ed apparentemente inesplicabili
squilibri psico-comportamentali di tipo depressivo e ansioso, come ad es. può accadere
nei casi (espressamente menzionati nel DSM-5) di suicidi attuati molti anni dopo una
fase depressiva innestatasi su esperienze psico-stressanti, ad es. un lutto mai elaborato
o una violenza, specie se subita in età minorile.
In definitiva, permanenza e temporaneità hanno, nel danno psichico, connotazioni
sensibilmente difformi da quelle che si osservano nel danno somatico e, di conseguenza,
richiedono l’adozione di criteri valutativi consensuali alle peculiari modalità che carat-
terizzano l’evoluzione e la stabilizzazione dei disturbi psico-patologici, nonché i tratta-
menti terapeutici e l’adattamento personale e sociale di coloro che ne sono affetti.

1.3. Preesistenze

Altro notevole problema posto dall’accertamento e dalla quantificazione del danno


psichico è rappresentato dalla c.d. “causalità circolare”, che ne caratterizza in maniera
molto peculiare la genesi. Ad essa è strettamente connessa la difficoltà di stabilire se ed
in quale misura l’assetto psichico del soggetto fosse già inficiato da preesistenti
alterazioni francamente psico-patologiche, o recasse in sé un’intrinseca propensione/
predisposizione a sviluppare disturbi psico-patologici.
A differenza di quanto accade nei danni di tipo somatico, questa difficoltà è
accentuata dal fatto che, mentre le preesistenze di tal tipo sono sufficientemente
comprovabili o quantomeno inferibili/deducibili dal contesto documentale e/o dal-
l’obiettività clinica, la propensione/predisposizione a sviluppare disturbi psico-
patologici è estremamente difficoltosa da dimostrare, anche con test proiettivi o atti a
disvelare intenti di simulazione o di pretestazione.
Inoltre, l’esistenza di tare psichiche in epoca antecedente l’evento di rilievo
medico-legale è agevolmente occultabile, anche a motivo delle limitazioni imposte dalle
norme sulla privacy alle indagini mediche a carattere catamnestico e d’altro tipo,
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118 PARTE SISTEMATICA

limitazioni che possono essere soltanto eccezionalmente superate per c.d. “ragioni di
giustizia”.
La notevole rilevanza delle preesistenze è ben sottolineata nel DSM-5, ove si
precisa che il tratto di personalità condiziona la tendenza a vivere, percepire, compor-
tarsi e pensare, in maniera duratura nel tempo e nelle varie situazioni, appunto secondo
le peculiari caratteristiche del medesimo. Ad es. persone con un alto livello di ansia nel
proprio tratto di personalità possono sperimentare rapidamente ansia anche in circo-
stanze in cui la maggior parte degli individui rimangono calmi e rilassati. Tali soggetti
evitano, di solito, situazioni che ritengono fonte di ansia e tendono a “pensare il mondo”
come complessivamente ansiogeno. Quantunque i tratti di personalità non siano
immutabili, essi dimostrano una relativa stabilità attraverso i consensualmente omologhi
e specifici comportamenti.
Il DSM-5 gradua su cinque livelli di gravità — da 0 (nessuna o poca compromis-
sione) a 4 (estrema compromissione) — l’incidenza negativa dei tratti/disturbi di
personalità sul funzionamento personale e sociale, a riprova dell’importanza di queste
caratteristiche nello sviluppo dei disturbi francamente psico-patologici ad omologa
connotazione sintomatologica.
In definitiva, il tratto di personalità rappresenta spesso non soltanto una tendenza/
predisposizione potenziale verso particolari comportamenti, ma un vero e proprio
fattore concausale.
Il DSM-5 contiene anche altre indicazioni sulla personalità, che possono avere
interesse per l’operatività medico-legale, quale ad es.: “... il funzionamento della
personalità è distribuito lungo un continuum. Un ruolo centrale nel funzionamento e
nell’adattamento è svolto dai modi soggettivi di concepire e capire sé stessi e le proprie
interazioni con gli altri. Un individuo con un funzionamento ottimale possiede un mondo
psicologico complesso, estremamente elaborato e ben integrato, che include un concetto di
sé solitamente positivo, volitivo e adattativo; una vita emotiva ricca, ampia e opportuna-
mente regolata; e la capacità di comportarsi come un membro produttivo della società con
relazioni interpersonali reciproche e appaganti. All’estremo opposto del continuum, un
individuo con una grave patologia di personalità possiede un mondo psicologico impove-
rito, disorganizzato e/o conflittuale, che include un concetto di sé labile, indefinito e
disadattativo; una propensione per emozioni negative e disregolate; e una scarsa capacità
di funzionamento interpersonale e comportamento sociale adattativo”. Ciò significa — in
maniera assolutamente chiara — che un evento può agire su un tratto di personalità che
già a priori rende il soggetto propenso a sviluppare disfunzionalità dello psichismo di
omologa tipologia, così come — a maggior ragione — può accadere qualora preesista
un vero e proprio disturbo di personalità che, dopo un life event, evolva in un franco
disturbo psico-patologico di analoga tipologia.
Va inoltre sottolineata la necessità — decisamente rilevante in sede medico-legale
— di stabilire se ed in quale misura un determinato evento abbia quantomeno
concausato il viraggio in peius del predetto continuum, oppure se tale evento abbia di
per sé causato de novo un disturbo psico-patologico, addirittura disomogeneo rispetto
al tratto di personalità.
A tal fine non si può in alcun modo trascurare l’applicazione del criterio di
proporzionalità e di coerenza sintomatologica sottesi al dianzi citato inquadramento
clinico del DSM, che ben valorizza le individuali propensioni a sviluppare reazioni
abnormi, in maniera particolarmente accentuata dopo esperienze di vita negative.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 119 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 119

La letteratura psichiatrica classifica i life events rispettivamente come “predispo-


nenti” e “scatenanti/precipitanti”: l’importanza dei primi è ritenuta massima entro i
primi 15 anni di vita e quella degli altri nelle età successive e — ove esso si sia verificato
- l’esordio di una franca patologia psichiatrica è mediamente collocato a distanza di 6-12
mesi dall’evento scatenante. In altre parole, i fattori predisponenti sono responsabili di
una maggiore vulnerabilità/sensibilità psichica individuale nei confronti dei life events,
dall’impatto con i quali possono derivare talora semplici disagi psichici transeunti, altre
volte veri e propri disturbi psico-patologici.
Nella predisposizione intervengono inoltre fattori di vulnerabilità geneticamente o
culturalmente e socialmente determinati — molto spesso richiamati nel DSM-5 — che
ineriscono al sistema neuro-endocrino della risposta individuale allo stress.
In altre parole sono questi fattori, unitamente ad altri di maggior dettaglio (razza,
età, genere, stato civile, classe socio-economica, grado di scolarizzazione, etc.), a
condizionare le modalità di reazione agli eventi stressanti.
Invero, per l’individuo il significato di un evento deriva dalla somma di una quota
di vissuto personale, che attiene strettamente a quella singola persona e che è pertanto
irripetibile, con una quota di significato sovra-personale di gruppo, che l’individuo ha
in comune con le altre persone dello stesso background socio-culturale e che è pari a
circa i 2/3 del condizionamento complessivo. Questa quota si abbassa drasticamente,
fino a circa 1/3, nei soggetti che sono già portatori di disturbi psico-patologici nel
momento in cui incorrono nell’evento stressante.
Studi sulla reliability dei disturbi psico-patologici agli eventi stressanti hanno
dimostrato che le privazioni familiari in età infantile, così come la morte di figure di
attaccamento o la separazione fisica dalle stesse, giocano un ruolo molto importante
nella genesi e nell’entità delle reazioni allo stress.
In definitiva, mai come nel caso dell’accertamento e della quantificazione del danno
psichico è necessario soppesare attentamente l’influenza giocata dal preesistente assetto
psichico nell’orientare qualitativamente e nel condizionare quantitativamente le reazioni
ai life events.
A questo riguardo si devono inoltre richiamare, per doveroso raccordo inter-
disciplinare, le distinzioni formulate dalla Cassazione Civile tra causalità materiale e
causalità giuridica: distinzione secondo la quale l’effetto complessivo della predisposi-
zione (così denominata anche in campo giuridico) ad “iper-reagire” o a “mal-reagire” di
fronte ad eventi esterni di segno negativo, si colloca all’interno di una duplice
prospettiva civilistica, scandita rispettivamente dalla causalità materiale e dalla causalità
giuridica, con ben diversi effetti sul piano dell’attribuzione degli oneri risarcitori. In
questa materia la Cassazione Civile (n. 15991 del 21/07/2011) ha definito le preesistenze
come “stati patologici pregressi del danneggiato e altre sue personalissime condizioni”;
“mera predisposizione, ovvero stato di vulnerabilità, cioè stati preesistenti non necessa-
riamente patologici, o invalidanti: ciò che risulta ancor più frequente nel delicato universo
del danno psichico”.
La specifica sottolineatura dell’importanza del concorso causale delle preesistenze
nella genesi del danno psichico rende ragione da un lato dell’opportunità del richiamo
della sentenza nel presente contesto e, dall’altro, della sostanziale fondatezza che
caratterizza, anche sul piano diagnostico, il criterio di proporzionamento del danno
psichico risarcibile valorizzato in questa Guida attraverso l’impiego dei coefficienti di
rilevanza dell’evento, che saranno illustrati nel seguente paragrafo.
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120 PARTE SISTEMATICA

1.4. Idoneità psico-lesiva degli eventi e criterio di proporzionamento del danno


psichico

Le nozioni psichiatriche, medico-legali e giuridiche richiamate nel precedente


paragrafo rendono necessaria una graduazione dell’idoneità psico-lesiva degli eventi,
senza la quale il risarcimento delle reazioni psichiche rimarrebbe ancorato alla mera
soggettività, variabilmente (e più o meno scientemente) modulata dagli interessati,
anziché alla reale/oggettivabile portata lesiva dell’illecito altrui.
Pur tenendo nel dovuto conto le scontate diversità del vissuto personale a fronte
dei diversi life events (vissuto che — come già precisato nel precedente paragrafo —
ognuno modula consensualmente al proprio tratto di personalità ed alle proprie
esperienze precedenti), è evidente che, ai fini dell’accertamento medico-legale del nesso
tra evento e danno ed anche in ottica valutativa, non si può in alcun modo prescindere
dal classico e irrinunciabile criterio dell’idoneità lesiva.
A sua volta, detta idoneità non può che poggiare almeno sul presupposto della
regolarità/prevalenza statistica di una reazione psichica del tipo di quella allegata dal
sedicente danneggiato come coerente conseguenza di situazioni psico-stressanti quali-
quantitativamente affini a quella che ha preceduto la predetta reazione.
In altre parole: null’altro, se non il consolidato parametro giuridico dell’id quod
plerumque accidit.
Con ciò non si intende in alcun modo elidere, né minimizzare, la considerazione
dell’esperienza soggettiva individuale, ma si vuol soltanto ricordare che questi dati
anamnestico-clinici unilateralmente riferiti devono essere accuratamente vagliati.
Questo vaglio può essere piuttosto complesso, essendo in gioco aspetti immateriali
tutt’altro che agevolmente indagabili, come lo sono tutti quelli afferenti all’intimità
personale strettamente connessa alla sfera psichica, per definizione coperta da prero-
gative soggettive assoggettate a regole di privacy di natura non solo giuridica, ma anche
sostanziale e, quindi, non facilmente sondabili in campo peritale.
Anche sull’indagine anamnestica deve dunque imporsi la metodologia valutativa
medico-legale in materia di nesso causale.
All’uopo si deve innanzitutto utilizzare il già menzionato criterio dell’idoneità
lesiva, che deve essere indispensabilmente integrato con il criterio dell’esclusione di
cause psico-patogene diverse dal life event in discussione, ovvero cause eventualmente
riconducibili, in toto o in parte significativa, a disturbi/anomalie comportamentali di
altra derivazione eziologica, o strettamente connesse a tratti di personalità abnormi.
A questo scopo, l’unico strumento utile — anche se da maneggiarsi con la prudenza
che richiedono tutte le classificazioni tabellari in campo medico-legale — è rappresen-
tato dalle scale di rilevanza dei life events, o life changes: scale che non nascono certo da
una perversa propensione scettico-negazionistica di tutto ciò che promana dalla sog-
gettività, o da una maliziosa “tendenza al ribasso” di impronta “medico-fiscalistica”,
bensì dall’esperienza clinica, prima ancora che da quella medico-legale.
La parametrazione della portata psico-lesiva dei life events si fonda su un’ormai
amplissima e più che solida esperienza, iniziata nel lontano 1967 (Holmes e Rahe) ed
evoluta attraverso reiterati aggiornamenti e verifiche, anche ad opera di altri autori e da
ultimo assestatasi in una recente versione di Miller e Rahe (1997), che censisce circa 50
life change events. Nelle scale di matrice psicologica, accanto ad eventi a carattere
sostanzialmente positivo, ma non di meno psicologicamente alquanto impegnativi
NOMELAV: 15/21199 PAG: 121 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 121

(matrimonio, gravidanza, crescita del ruolo lavorativo, nascite, etc.), sono classificati
eventi sicuramente negativi, che interessano particolarmente in questa sede (violenze
subite, morte di persone care, lesioni e malattie gravi, problemi con la giustizia o di tipo
economico, espulsione dal lavoro o traversie in tale ambito, perdita dell’abitazione, etc.)
e che sono previsti anche nei codici Z dell’ICD-10, cui rimanda il DSM-5.
Abbiamo dunque modificato i contenuti di queste scale consensualmente alle
peculiari fattispecie che ricorrono in ambito medico-legale.
V’è da aggiungere che, poiché un life event può essere seguito nel tempo da
un’efficace metabolizzazione dell’esperienza psico-lesiva, talora con scomparsa pratica-
mente completa della susseguente alterazione della sfera psichica, altre volte con suoi
soltanto marginali residui ed altre ancora con “postumi permanenti”, prima di gra-
duarne gli effetti invalidanti è necessario graduare l’entità dell’esperienza negativa,
utilizzando un sistema di proporzionamento modellato sulle predette scale di matrice
psicologica. Diversamente si corre il rischio di ammettere la risarcibilità di alterazioni
mentali pur effettivamente in essere, ma totalmente, o parzialmente, estranee all’effi-
cienza psico-lesiva dell’illecito altrui, se non addirittura inesistenti, come nei casi di
amplificazione, di simulazione o di pretestazione.

1.5. Scala di rilevanza degli eventi psico-traumatici e coefficienti di taratura del danno
biologico

TIPOLOGIA DEI LIFE EVENTS PORTATA PSICO-LESIVA COEFFICIENTE DI TARATURA

Eventi psico-traumatizzanti di estrema/massimale


entità, con messa in pericolo della sopravvivenza, o
massimale 1.0 — 0.9
drastica compromissione dell’incolumità. Violenza
sessuale di gruppo e nell’infanzia.
Morte di un famigliare stretto (coniuge, figlio, geni-
tore).
Violenza sessuale. molto elevata 0.8
Aggressione fisica altamente vulnerante. Importanti
e reiterati maltrattamenti nell’infanzia.
Morte di una persona “di riferimento”.
Stalking.
Carcerazione ingiusta, ingiustificate misure di poli-
zia.
Vessazioni e gravi umiliazioni in famiglia e sul la- elevata 0.7
voro.
Intense e reiterate vessazioni psico-fisiche, senza va-
lide possibilità di contrasto/soccorso. Importanti tra-
scuratezze nell’infanzia
Perdita irrimediabile del lavoro.Lesioni accidentali
con gravi conseguenze menomative, o malattie a severa 0.6
decorso cronico e/o a prognosi infausta.
Lesioni accidentali, o malattie importanti, con reli-
quati moderatamente invalidanti.
Grave compromissione della salute di un convivente,
moderata 0.5
con necessità di assistenza personale.
Disgregazione dell’assetto famigliare. Riduzione e/o
concreto rischio di allontanamento dal lavoro.
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122 PARTE SISTEMATICA

TIPOLOGIA DEI LIFE EVENTS PORTATA PSICO-LESIVA COEFFICIENTE DI TARATURA

Lesioni accidentali, o malattie di moderata entità,


con reliquati modicamente invalidanti.
Cambiamento imposto e penalizzante di responsabi-
lità, o di mansioni lavorative.
lieve 0.4
Importanti alterazioni nei rapporti familiari. Perdita
dell’abitazione.
Debito, o difficoltà economiche di rilevante entità.
Cambiamenti obbligati dello status sociale.
Lesioni accidentali di lieve entità, con conseguenze
altrettanto lievi.
Frequenti conflittualità sul lavoro in assenza di pro- lievissima 0.3
prie responsabilità.Problemi con la giustizia, senza
misure restrittive/punitive.
Cambiamenti non volutamente penalizzanti del tipo
di lavoro, degli orari, dell’abitazione, etc.Cambia-
minimale ≤ 0.2
menti obbligati delle abitudini di vita, tali da alte-
rarle, ma senza sconvolgerle.

Questo sistema prevede la modulazione della percentuale del danno biologico


corrispondente ai diversi disturbi, riconoscendo questa percentuale nella sua interezza
se l’evento ne rappresenta la causa unica, in via esclusiva e senza l’apporto di alcun
fattore concausale (nel qual caso la percentuale tabellare rimane invariata, essendo
moltiplicata per il coefficiente 1.0), oppure riducendola proporzionalmente alla minor
portata psico-traumatizzante intrinsecamente connessa con l’evento (nel qual caso la
moltiplicazione per il coefficiente di taratura determina un restringimento della per-
centuale tabellare, graduato consensualmente alla predetta portata).
Resta consegnata all’esperienza clinica e alla buona pratica valutativa dell’esperto la
scelta — ovviamente da argomentarsi e da motivarsi — del coefficiente maggiormente
adeguato all’impatto causale dell’evento.

1.6. La simulazione

La complessità dei problemi e la molteplicità delle “soluzioni” che ruotano attorno


alla simulazione dei disturbi psichici ne rende materialmente impossibile un’esaustiva
trattazione in questo contesto, per cui rinviamo per approfondimenti ai contributi
medico-legali di elettiva impostazione monotematica citati in bibliografia.
Ci limitiamo a richiamare in questa sede alcuni concetti essenziali, cominciando
con la preliminare menzione di un’ormai “canonica” distinzione tra simulazione,
disturbi fittizi e correlati a sintomi somatici.

MECCANISMO DI PRODUZIONE MOTIVAZIONE DI PRODUZIONE


DELLA MALATTIA DELLA MALATTIA

Simulazione Conscio Conscia


Disturbi Fittizi Conscio Inconscia
Disturbi correlati a sintomi
Inconscio Inconscia
somatici
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 123

Nei disturbi definiti dal DSM-5 da sintomi somatici, il comportamento è involon-


tario e non controllabile dalla volontà
Nei disturbi fittizi il comportamento è volontario, ma non controllabile dalla
volontà, a causa di un “bisogno intrapsichico”, costituito dall’incontrollabile necessità
di assumere il ruolo di malato.
Nella simulazione il comportamento è volontario e controllabile e la motivazione
alla produzione dei sintomi è rappresentata da incentivi esterni.
Soggiungiamo che esistono diversi test (solo per citare i più importanti, il MMPI-2
e il MCMI-III) che forniscono validi sistemi di disvelamento delle risposte a contenuto
simulatorio, dissimulatorio o amplificativo, essendo in pratica questa una delle loro
principali utilità nell’ambito dell’accertamento e della quantificazione del danno psi-
chico.

1.7. Reazioni psichiche a determinati life events

Nel contesto operativo medico-legale esistono alcune condizioni che poggiano su


presupposti giuridici, normativi o circostanziali etichettati nella pratica peritale corrente
come: reazioni al lutto, orfanezza, reazioni a gravi menomazioni somatiche, reazioni
lavoro-correlate (stress, mobbing, burn-out), reazioni a stalking, reazioni a violenza
sessuale, reazioni a bullismo.
La principale di queste condizioni — soprattutto per la sua frequenza nella pratica
peritale — è rappresentata dalla reazione al lutto, alle quale il DSM-5 ha per la prima
volta dedicato un apposito paragrafo in cui sono contemplati ben definiti criteri
diagnostici sostanziati da un’utilissima enumerazione di sintomi e di parametri crono-
logici che consentono di dar loro una sufficientemente precisa base clinica. In que-
st’ambito teniamo a segnalare una reazione molto particolare — e invero poco frequente
— che può innestarsi nel contesto di un lutto assolutamente non elaborato: si tratta del
suicidio di individui che non riescono a tollerare la perdita della persona cara ed a
riprogettare la propria esistenza senza di essa. Quantunque la giurisprudenza e la
letteratura giuridica siano state in passato alquanto restrittive nell’ammissione del nesso
causale tra lutto e suicidio, una recente sentenza della Cassazione Civile (Sez. III, n.
1361 del 23/1/2014) ha ammesso la risarcibilità, agli eredi, della morte del padre,
suicidatosi in conseguenza della perdita della moglie in un incidente stradale.
Nel contesto delle reazioni psichiche alla morte di persone care rientra anche
l’orfanezza, per la cui trattazione si rimanda alla sezione relativa al danno psichico in età
evolutiva. Anche il DSM-5 riconosce la possibilità di sviluppare un disturbo da lutto da
parte di bambini di età superiore a un anno, appunto per la perdita di un genitore. Pure
secondo il PDM (2008) “la perdita di un genitore interferisce col normale sviluppo” del
bambino, anche se questi “non manifesta alcun sintomo specifico del lutto”, prevalendo
nei bambini la tendenza a “rispondere alla perdita in modo ipomaniacale, dando
l’impressione che il trauma non li abbia toccati”, cioè con l’adozione di un meccanismo
psico-patologico altamente regressivo, quale la negazione.
In questa parte si devono ricordare anche le reazioni psichiche a gravi menoma-
zioni somatiche, nel contesto delle quali può innestarsi — invero molto sporadicamente
— il c.d. “suicidio post-traumatico”. Al riguardo, anche nel DSM-5 è espressamente
richiamato che le più svariate “condizioni mediche” possono avere potenzialità psico-
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124 PARTE SISTEMATICA

patogenetica. Le reazioni psichiche a menomazioni sono piuttosto frequenti, specie in


individui colpiti da severi e non compensabili handicap neuro-psico-motori (basti
pensare alle condizioni di monoplegia, paraplegia e altre di simile portata invalidante),
nonché comunicativi (es. le afasie, le cofosi, etc.).
Il viraggio psico-patologico si realizza quando la tipologia e l’entità della reazione
psichica supera i limiti della reazione eu-adattativa, per sfociare in quella mal-adattativa:
quest’ultima deve essere ovviamente proporzionata e plausibile rispetto all’entità del-
l’invalidità somatica. L’incidenza menomativa di queste reazioni, per lo più consistenti
in disturbi dell’adattamento, depressivi e ansiosi, può essere convenientemente quan-
tificata mediante una percentualizzazione dedotta dai parametri tabellari dei predetti
disturbi, da conglobarsi con quella attribuita agli esiti di natura somatica.
Per quanto riguarda le condizioni psico-reattive lavoro-correlate, esse sono essen-
zialmente rapportabili ad alcune fattispecie piuttosto tipiche quali: lo stress lavoro-
correlato (o super-lavoro), il burn-out, il demansionamento e il mobbing.
Lo stress lavoro-correlato può essere definito come “un’esperienza emotiva negativa
che deriva da risposte inadeguate alle fonti di stress sul posto di lavoro e che ha
conseguenze negative sulla salute fisica e psicologica dei singoli lavoratori e dell’organiz-
zazione”. La valenza psico-traumatica dei diversi fattori negativi che possono caratte-
rizzare il contesto lavorativo presenta un’ampia variabilità, a seconda dell’interpreta-
zione cognitiva messa in atto dal singolo individuo, entrando in gioco componenti
estrinseche ed intrinseche che interagiscono tra resilienza e risorse di coping e che sono
strettamente connesse con le caratteristiche personologiche e dell’assetto psichico di
fondo. In altre parole, anche in questa dimensione emerge l’importanza del tratto di
personalità, che condiziona quali-quantitativamente le reazioni psico-patologiche. La
gravità di tali reazioni è piuttosto variabile: dalla semplice insoddisfazione/disappunto,
al disagio psicologico più o meno marcato, sino allo sviluppo di franchi sintomi
mal-adattativi, depressivi e ansiosi.
Per quanto concerne la correlazione tra stress e patologie organiche, è ormai
ampiamente dimostrato come stimoli emozionali di varia natura si riverberano anche a
livello viscerale, innescando una serie di modificazioni più o meno marcate. In parti-
colare, i sistemi fisiologici maggiormente suscettibili a tali stimolazioni sono quattro:
cardio-vascolare, endocrino, gastrointestinale ed immunitario; possono peraltro insor-
gere anche importanti disturbi psico-somatici.
A livello psichico la condizione patologica di gran lunga più frequente quale
conseguenza dell’esposizione a stress è rappresentata dal disturbo dell’adattamento che,
dipendentemente dal substrato personologico su cui si innesta, può manifestarsi con
sintomi prevalentemente ansiosi e/o depressivi. Non è invece normalmente prospetta-
bile, quale conseguenza di un disturbo da stress lavoro-correlato, il disturbo da stress
post-traumatico, che vede la sua genesi esclusivamente in un evento psico-
traumatizzante massimale, condizione che, evidentemente, non è dato di norma osser-
vare in situazioni lavorative, fossero anche di estremo impegno psico-fisico.
Anche sotto il profilo temporale l’entità dei disturbi può essere variabile, da forme
a rapida risoluzione, concretizzanti soltanto un danno biologico temporaneo, a forme
più severe, ad andamento cronico-recidivante, con possibilità di radicamento di un
danno psichico permanente. A tal proposito, è il caso di precisare che a seguito della
rimozione del fattore lavorativo stressogeno, le correlate reazioni psichiche negative
tendono quasi sempre ad un progressivo ridimensionamento, fino ad una completa
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 125

estinzione. Vi è il rischio di cronicizzazione specie ove siano coinvolte personalità c.d.


“rigide”, o con assorbente investimento nell’attività lavorativa.
La condizione lavoro-correlata di più frequente osservazione in ambito medico-le-
gale è sicuramente il mobbing, che è notoriamente costituito da una particolare forma
di coercizione esercitata in danno di uno o più lavoratori dalla parte datoriale o, più
raramente, da colleghi di livello gerarchico superiore, o anche pari.
I comportamenti coercitivi sono sintetizzabili in azioni di: demansionamento,
dequalificazione, attribuzione di compiti eccessivi, impedimento all’accesso di informa-
zioni e all’utilizzo di strumenti di lavoro, esclusione dall’aggiornamento professionale,
controlli esasperanti, etc. Questi comportamenti, se deliberatamente finalizzati ad
emarginare ed espellere il lavoratore dal contesto lavorativo rappresentano la vera
essenza del mobbing. Se invece sono frutto di criticità logistiche, inadeguatezze
strutturali e contraddittorietà gestionali, prive di quelle mire vessatorie sopra menzio-
nate, pur rappresentando condizioni tali da creare disagio o disadattamento nei
lavoratori, non possono essere considerate mobbing, rientrando in quella diversa
categoria che in ambito INAIL è stata appropriatamente definita come “costrittività
organizzativa”.
Fatta questa doverosa distinzione, v’è da soggiungere che, qualora il mobbing sia
portato a conseguenze estreme, possono insorgere disturbi psico-patologici con sintomi
innanzitutto di tipo mal-adattativo e, negli individui con tratti di personalità di tipo
rigido, perfezionistico e paranoideo, di tipo ansioso e depressivo.
Per l’incidenza invalidante di tali disturbi ci si può ovviamente riferire alla loro
catalogazione tabellare, tenendo peraltro in conto particolare che non infrequentemente
questi individui recano già in sé dei tratti, o disturbi di personalità che li rendono
proclivi a sviluppare screzi morbosi di omologa tipologia.
Viceversa, negli individui indenni da tali condizionamenti le reazioni psichiche
disturbanti possono perlopiù risolversi al cessare della “spina irritativa” ambientale; in
questi casi è accreditabile soltanto un danno psichico di carattere temporaneo.
Mentre il mobbing — come appena detto — è eminentemente finalizzato all’espul-
sione del lavoratore dal contesto nel quale non è gradito, il burn-out è una situazione
nella quale è il lavoratore stesso a cadere “spontaneamente” in una condizione di
demotivazione rispetto al lavoro. Questa demotivazione può giungere fino all’intolle-
ranza rispetto al contesto lavorativo ed è essenzialmente innescata o dal sovraccarico, o
dalla cattiva organizzazione e distribuzione dei carichi mansionistici, oppure ancora
dalla rigidità del contesto ambientale, che si rivela refrattario agli apporti positivi e
migliorativi promossi a livello individuale, dando luogo a risultati “produttivi” scadenti
e, di conseguenza, profondamente deludenti per il lavoratore.
Situazioni del genere sono notoriamente tipiche nelle helping-professions, cioè in
quei lavoratori la cui mission consiste principalmente nel giovare, curare, proteggere,
soccorrere individui che versano in condizioni di seria compromissione fisica e/o
psichica, o in grave pericolo, o che sono bisognosi di vicinanza affettiva e solidaristica,
o di accudimento. In queste situazioni il lavoratore si prodiga con trasporto, peraltro
senza riuscire a veder fruttare il proprio impegno e traendone una sempre più
intollerabile frustrazione, che può giungere a generare non soltanto un disturbo
dell’adattamento, ma anche disturbi di tipo depressivo e psico-somatico.
In definitiva, nel burn-out il danno psichico è per lo più di natura temporanea e
come tale deve essere stimato in ambito medico-legale. Nei rari casi di cronicizzazione,
NOMELAV: 15/21199 PAG: 126 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

126 PARTE SISTEMATICA

si può far riferimento alla parametrazione tabellare dei corrispettivi disturbi disadatta-
tivi o depressivi.
Con il varo della legge n. 38/2009 (successivamente integrata e modificata nel
2013), lo stalking ha avuto una definizione normativa molto precisa e — lo si deve
riconoscere — anche sufficientemente ampia e circostanziata sotto il profilo fattuale. La
norma sanziona infatti penalmente chiunque, con “condotte reiterate, minaccia o molesta
taluno in modo da cagionare un perdurante e grave stato di ansia o di paura, ovvero da
ingenerare un fondato timore per l’incolumità propria o di un prossimo congiunto o di
persona al medesimo legata da relazione affettiva ovvero da costringere lo stesso ad alterare
le proprie abitudini di vita”.
L’esposizione a queste forme di violenza va ad intaccare non soltanto l’assetto
personale e il profilo socio-relazionale della vittima, ma ingenera ineluttabilmente anche
condotte di evitamento e reazioni psichiche che incidono significativamente su diversi
aspetti della funzionalità individuale, di carattere intimo e relazionale, oltre che sociale
e lavorativo, restringendo notevolmente la libertà di movimento e conculcando lo stile
di vita della vittima.
Quel che interessa qui evidenziare ai fini valutativi è che la norma prevede
esplicitamente la comparsa di un “perdurante e grave stato d’ansia”: uno stato che può
essere anche considerato come una reazione semplicemente emotiva (in buona sostanza
traducibile con il concetto di perturbamento dell’animo che, in altra dimensione,
connota il danno morale), ma che in ambito clinico — checché abbia inteso il legislatore
e ne pensi la giurisprudenza (v. Cass. Pen., Sez. V, n. 16864/2011) — ha un preciso
significato nosologico, rientrando spesso nei disturbi d’ansia.
Oltre alle reazioni di tipo ansioso e depressivo, la letteratura segnala anche lo
sviluppo di comportamenti a rischio per la salute (abuso di fumo e alcolici, etc.) e di
disturbi psico-somatici.
Nelle condizioni in cui viene ad essere fisicamente minacciata l’incolumità e, non
infrequentemente, la vita (sono invero numerosi i femminicidi come epilogo di questo
comportamento persecutorio), si delinea un vero e proprio disturbo da stress post-
traumatico. Si realizzano infatti quasi sempre un incremento dell’arousal, nel tentativo
di fronteggiare — anche col solo evitamento — la persecuzione, nonché alterazioni di
tipo distimico, essenzialmente dovute alle privazioni subite: perdita della serenità e della
sicurezza per la propria incolumità; detrimento dell’immagine sociale e della relaziona-
lità, anche per la necessità di adottare costanti limitazioni prudenziali della propria
autonomia; sconforto per la sfiducia di poter uscire dalla condizione di persecuzione,
vista anche l’usuale limitatezza dell’efficacia dei provvedimenti di pubblica sicurezza.
Da tutto ciò derivano, non infrequentemente (circa nel 10% dei casi), ideazioni
suicidarie, essendo questa considerata l’unica “via d’uscita”. Nel determinismo del-
l’eventuale cronicizzazione dei disturbi incide anche il noto fenomeno della “vittimiz-
zazione secondaria”, indotto da risposte sociali negative o stigmatizzanti nei confronti
della vittima e dalle provanti vicende processuali.
A questa condizione corrisponde pressoché costantemente un danno psichico
temporaneo e, nel caso in cui si verifichi quella cronicizzazione dei disturbi, o la loro
persistenza sotto traccia (già ricordata per le precedenti categorie), si dovrà riconoscere
anche un danno biologico permanente, consensualmente alla tipologia e alla portata dei
sintomi, facendo riferimento alla relativa tabellazione.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 127 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 127

In questa sede è poi opportuno un sintetico accenno alle conseguenze che può
avere una violenza sessuale, dipendentemente se essa è stata subita in età adulta, o in età
infantile. Poiché la violenza subita in età adulta ha una frequenza di gran lunga maggiore
ed è anche quella che ha gli effetti psico-traumatici più agevolmente constatabili e
proiettabili prognosticamente nel tempo, mentre nel bambino sussistono notorie diffi-
coltà di indagine e accertamento per entrambe queste interpretazioni cliniche, presen-
tiamo dapprima il paradigma sintomatologico degli effetti psico-reattivi della prima.
Essi consistono essenzialmente, all’atto della sua consumazione, nell’innesco di un
elevato livello di angoscia e paura per la violazione, in sé e per sé, della propria libertà
di autodeterminazione e della propria sfera intima, ma anche per l’incertezza degli
sviluppi dell’aggressione in ordine all’incolumità personale, specie se l’aggressione
avviene “a mano armata”, o con coercizione fisica che metta a repentaglio la sopravvi-
venza. Nel periodo immediatamente successivo la vittima denota sovente i tipici sintomi
del disturbo da stress post-traumatico, ai quali nei mesi seguenti possono residuare, in
circa la metà dei casi, sintomi mal-adattativi, con ansia e depressione, alla cui genesi
concorrono l’umiliazione e lo spregio per la propria libertà, connaturate con questo tipo
di prevaricazione, all’un tempo fisica e psicologica. In questo contesto sindromico la
componente depressiva è per lo più sostenuta da pensieri autosvalutativi, o addirittura
da sensi di colpa, motivati dalla sensazione di un’incauta esposizione e di una inefficace
capacità di sottrazione alla prevaricazione.
Ovviamente, oltre alla portata invalidante delle eventuali reazioni psico-patologiche
- essenzialmente ruotanti intorno al disturbo da stress post-traumatico (la violenza
sessuale di gruppo e singola è collocata ai due livelli più elevati della classificazione degli
eventi psico-traumatici) — nella valutazione medico-legale delle conseguenze dell’ag-
gressione devono essere annoverate anche quelle somatiche e psico-somatiche, che non
infrequentemente si manifestano con precipuo riferimento alla sfera genitale e all’atti-
vità sessuale. Richiamando il fenomeno dell’evitamento che è tipico del disturbo da
stress post-traumatico, è invero evidente che la predetta attività può subire una drastica
compromissione, specie se alla violenza si siano aggiunte serie preoccupazioni per
eventuali contagi infettivi o rischi di gravidanza.
Ove la violenza configuri un abuso sessuale nell’infanzia, la letteratura psichiatrica
segnala un aumento del rischio di suicidio nelle età successive. Anche per i minori il
danno psichico deve essere correlato al grado di violenza connesso all’abuso, col quale
si proporziona, a sua volta, l’entità del disturbo da stress post-traumatico. Soggiungiamo
che anche la “seduzione infantile” fisicamente non violenta ha effetti patogenetici.
In analogia con quanto indicato a proposito dell’orfanezza, quantunque le reazioni
ad abuso sessuale possano essere apparentemente sfumate, o difficilmente percepibili
nel breve termine dopo le violenze, possono valere ad accreditare un danno biologico
permanente sotto-traccia, essendo assai improbabile che eventi del genere non lascino
“cicatrici” nella sfera psico-relazionale di un bambino. Scontatamente, queste “cica-
trici” possono risultare particolarmente grossolane nel caso in cui la violenza sia
perpetrata da ascendenti, o familiari diretti o acquisiti, o da persone che hanno ruoli di
protezione e formazione nei confronti dei minori.
Infine, è importante una breve trattazione del bullismo, che può essere definito
come una particolare forma di violenza costituita da comportamenti violenti, pervasivi
e spesso con conseguenze durature, tipica delle relazioni tra compagni di scuola,
commilitoni e altre consimili forme di stretta convivenza. Questi comportamenti di
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128 PARTE SISTEMATICA

prepotenza sono caratterizzati da uno squilibrio di potere, di soggezione, o di forza tra


il bullo e la vittima, tale per cui la vittima regolarmente subisce e non riesce a difendersi
a sufficienza. Questo comportamento violento ha molte affinità con lo stalking sotto il
profilo della reiterazione e della pervicacia dei comportamenti vessatori, denigratori e
minacciosi.
Il bullismo appartiene prevalentemente all’età adolescenziale/post-adolescenziale
(l’età più colpita è quella tra i 7 e i 16 anni) e viene solitamente esercitato da un gruppo
di giovani che prende di mira uno, o pochi altri giovani giudicati, per molteplici motivi,
disomogenei rispetto al gruppo e per ciò stesso meritevoli di essere non soltanto
emarginati, ma anche puniti e, addirittura, incentivati a nuocere a sé stessi. Invero, sono
noti gli “inviti” a togliersi di torno (anche in senso fisico, fino a vere e proprie istigazioni
al suicidio), come corollario a denigrazioni e mortificazioni delle qualità personali della
vittima.
Una forma di bullismo che ha assunto dimensioni epidemiologiche notevoli in
questi ultimi anni è rappresentata dal c.d. cyber-bullying, oggetto di specifica attenzione
per la sua natura estremamente subdola e pervasiva, che lo rende difficilmente identi-
ficabile anche alle operazioni di polizia postale.
Questa nuova forma di violenza, tutta giocata sul piano psicologico ed emotivo,
merita senz’altro di essere catalogata in queste Linee Guida, anche perché il trend
epidemiologico dà motivo di ritenere che il fenomeno tenderà ad ampliarsi e che, prima
o poi, al di là delle implicazioni di ordine penalistico molto simili a quelle dello stalking
(per cui non è improbabile un analogo intervento legislativo), inizieranno ad essere
richieste valutazioni medico-legali per il danno biologico di natura psichica.
A tal proposito si sottolinea che il bullying può indurre alterazioni dell’equilibrio
psico-fisico della vittima, con ripercussioni a vari livelli (salute, ruolo sociale, identità
personale, benessere complessivo). Le conseguenze delle vessazioni si esprimono ini-
zialmente sotto forma di introversione, calo del rendimento scolastico, o rifiuto della
scuola ove si consuma la violenza, riduzione dell’autostima, deficit attentivi e mnesici,
disturbi del sonno, turbe relazionali, etc. Qualora la gravità o la durata degli atti di
bullismo siano di notevole entità, la vittima può sviluppare dei veri e propri quadri
psico-patologici, per lo più declinati in senso ansioso o depressivo. Le forme di più
frequente riscontro comprendono: disturbi dell’adattamento, disturbo d’ansia genera-
lizzata, attacchi di panico, episodi depressivi e disturbi somatoformi.
I rischi a lungo termine risultano scarsamente indagati in letteratura, ma sembra
accreditato che le vittime di bullismo siano a maggior rischio di sviluppare in età adulta
svariati disturbi psichiatrici e/o della sfera sessuale, abuso di sostanze, nonché compor-
tamenti autolevisi.
Per quanto riguarda la percentualizzazione del danno psichico si rimanda al
capitolo relativo al danno in età evolutiva.

1.8. Disturbi correlati a eventi traumatici stressanti

Questa categoria comprende i disturbi nei quali l’esposizione ad eventi traumatici/


stressanti è espressamente prevista come criterio diagnostico. L’impatto dell’esposizione
a tali eventi è molto variabile, anche in relazione al peculiare assetto psicologico
individuale, per cui i sintomi si collocano talora in un contesto di ansia o paura, mentre
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 129

altre volte la reazione può manifestarsi sotto forma di anedonia, disforia, rabbia e
aggressività, o addirittura sintomi dissociativi.
A causa della variabilità del quadro clinico non è infrequente trovare combinazioni
altrettanto variabili dei predetti sintomi, tutti sostanzialmente afferenti ad uno stato di
disadattamento.

Disturbo reattivo dell’attaccamento (313.89 — F94.1)


Per la trattazione di questo disturbo si rimanda a quanto indicato nel capitolo
inerente la valutazione del danno in età evolutiva.

Disturbo da impegno sociale disinibito (313.89 — F94.2)


Per la trattazione di questo disturbo si rimanda a quanto indicato nel capitolo
inerente la valutazione del danno in età evolutiva.

Disturbo da stress post-traumatico (309.81 — F43.10)


Il DSM-5 ha decisamente rimodulato le definizioni degli eventi psico-
traumatizzanti fornite nelle precedenti edizioni, articolandole in termini descrittivi
maggiormente dettagliati.
I criteri diagnostici attuali sono i seguenti:

A. Esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione, oppure violenza sessuale in
uno, o più dei seguenti modi:
1) esperienza diretta degli eventi traumatici;
2) testimonianza personale di eventi traumatici subiti da altri;
3) aver appreso che l’evento traumatico ha coinvolto un congiunto, o un amico stretto. Nel
caso di morte o di minaccia di morte, l’evento deve essere stato caratterizzato da violenza dolosa
o accidentale
4) esperienza ripetuta, o estrema esposizione, a particolari raccapriccianti (rinvenimento/
recupero di resti umani, fronteggiamento di casi di abuso su minori, etc.); tale criterio non si
applica qualora l’esposizione avvenga attraverso media elettronici, televisione, film o immagini, a
meno che essa non sia legata al lavoro svolto.
B. Presenza di uno, o più dei seguenti sintomi intrusivi, esorditi dopo l’evento psico-
traumatico:
1) ricordi sgradevoli, ricorrenti e involontari dell’evento traumatico. Nei bambini maggiori
di 6 anni possono manifestarsi giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti
l’esperienza psico-traumatica;
2) sogni sgradevoli e ricorrenti con contenuto correlato all’evento psico-traumatico. Nei
bambini possono comparire incubi spaventosi senza i predetti contenuti;
3) reazioni dissociative (es. flashback) nelle quali il soggetto sente, o agisce come se l’evento
traumatico si stesse ripresentando, sino alla completa perdita di consapevolezza dell’ambiente
circostante. Nei bambini la riattualizzazione può esprimersi nei giochi;
4) intenso o prolungato distress all’accidentale esposizione a situazioni, interne o esterne,
ricalcanti o simbolizzanti l’evento psico-traumatico;
5) marcate reazioni alle predette situazioni.
C. Evitamento persistente di stimoli associati all’evento psico-traumatico, dimostrato da uno,
o entrambi questi comportamenti:
1) evitamento, o tentativo di evitamento di ricordi, pensieri, o sensazioni sgradevoli associati
all’evento psico-traumatico;
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130 PARTE SISTEMATICA

2) evitamento, o tentativo di evitamento di riferimenti esterni (persone, luoghi, conversa-


zioni, attività, oggetti, situazioni) che elicitano ricordi o pensieri sgradevoli strettamente associati
all’evento psico-traumatico.
D. Alterazioni negative di tipo cognitivo ed emotivo associate all’evento psico-traumatico e
iniziate o peggiorate dopo di esso, evidenziate da due, o più dei seguenti sintomi:
1) incapacità di ricordare aspetti importanti dell’evento traumatico (amnesia dissociativa non
rapportabile a trauma cranio-encefalico, alcool o droghe);
2) pensieri persistenti ed esagerati, o aspettative nei confronti di sé stessi e degli altri (“il
mondo è pieno di pericoli”; “il mio sistema nervoso è irrimediabilmente compromesso”; “non ci
si deve fidare di nessuno”, etc.);
3) persistenti e distorte congetture in ordine alla causa, o alle conseguenze dell’evento,
giudicata con attribuzione della colpa a sé stessi o agli altri;
4) persistenti condizioni emotive di segno negativo (paura, orrore, rabbia, sensi di colpa,
vergogna);
5) marcato calo dell’interesse e della partecipazione in attività significative;
6) sensazione di distacco, o estraniamento dagli altri;
7) persistente incapacità di provare emozioni positive (felicità, soddisfazione, sentimenti
amorosi).
E. Marcate alterazioni della vigilanza e della reattività insorte o peggiorate dopo l’evento e
dimostrate da due, o più dei seguenti sintomi:
1) comportamento facilmente irritabile e scatti d’ira immotivati, tipicamente manifestati
contro persone o oggetti in forma verbale o fisica;
2) comportamenti spericolati, o autodistruttivi;
3) ipervigilanza;
4) esagerate reazioni di allarme;
5) difficoltà di concentrazione;
6) disturbi del sonno.
F. La durata delle alterazioni espresse ai punti B, C, D, E è superiore a 1 mese.
G. Il disturbo determina disagio clinicamente significativo, o notevole compromissione nelle
aree del funzionamento sociale e lavorativo.
H. Il disturbo non è imputabile ad effetti neuro-psichici di sostanze o ad altra condizione
medica.

Il DSM-5 contempla anche l’insorgenza di sintomi dissociativi quali:


1) depersonalizzazione, consistente in persistenti o ricorrenti esperienze di distacco
dai propri processi psicologici o somatici, con sensazione di trovarsi in una dimensione
onirica, di irrealtà, o di gestualità rallentata;
2) derealizzazione, consistente in persistenti o ricorrenti esperienze di irrealtà o di
distorsione dell’ambiente esterno.
Il DSM-5 prevede inoltre la possibilità di espressioni sintomatologiche differite ad
oltre 6 mesi dall’evento, anche se l’esordio, o l’espressione di alcuni sintomi possono
essere immediati.
Qualora il disturbo tenda a regredire a distanza di circa un mese, la diagnosi deve
essere quella di disturbo acuto da stress.
Per i bambini di età inferiore ai 6 anni i criteri sono sostanzialmente analoghi, con
la differenza che, dipendentemente dalla loro ridotta capacità comunicativa verbale, le
espressioni sintomatiche devono essere colte in forma mediata dai giochi o dalla
gestualità e da altre espressività meta o para-verbali. Anche per i bambini sono previsti
sintomi di depersonalizzazione e derealizzazione e la possibilità di esordio differito.
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 131

Si ritiene che il DSPT sia il risultato di una commistione fra componenti psicolo-
giche e neuro-biologiche e che queste ultime siano in grado di modificare il funziona-
mento del SNC, talora in forma stabile a lungo termine.
Gli indicatori prognostici sono i seguenti:
— favorevoli: rapido esordio dei sintomi, buon funzionamento pre-morboso, forte
sostegno sociale, assenza di altri disturbi psichiatrici, buona risposta ai trattamenti di
ricondizionamento psicologico (es. EMDR — Eyes Movement Desensitization and
Reprocessing), che in alcuni casi sembrano essere efficaci.
— sfavorevoli: intervento assistenziale tardivo (anche se gli interventi “sul posto”,
tipo debrifing, hanno efficacia quanto meno dubbia), sovrapposizione di ulteriori eventi
avversi, reiterata e inevitabile esposizione a stimoli sensoriali che evocano il ricordo del
trauma.
Le complicanze più frequenti sono rappresentate da disturbi depressivi, spesso con
sensi di colpa inerenti all’evento, o da abuso di sostanze.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Per la quantificazione del danno biologico permanente si deve tener conto dell’entità e della numerosità dei
sintomi annoverati nei criteri diagnostici.
Forma lieve 11-15%
Forma lieve complicata o moderata 16-20%
Forma moderata complicata o grave 21-25%
Forma grave complicata 26-30%

Disturbo da stress acuto (308.3-F43.0)


I criteri diagnostici sono i seguenti:

A. L’esposizione a morte reale o minaccia di morte, lesioni gravi o violenza sessuale in forma
personalmente vissuta, o direttamente testimoniata, o attraverso l’apprendimento che eventi del
genere sono occorsi a parenti e amici stretti (per questi ultimi gli eventi connotati da morte, o
pericolo di morte devono avere matrici violente/accidentali); reiterate esperienze o esposizioni
estreme a dettagli avversivi di eventi traumatici come il recupero di resti umani, l’approccio
professionale continuativo a bambini abusati, etc.
La partecipazione a situazioni del genere non assume significato causale se avviene attraverso
mezzi mediatici, a meno che tali mezzi siano attivamente utilizzati come obbligo professionale
(work-related).
B. Presenza di nove o più dei seguenti sintomi, raggruppati in cinque categorie:
1) sintomi di intrusione (ricorrente affioramento alla memoria dell’evento traumatico, o
frequenti sogni/incubi attinenti ad esso, reazioni dissociative tipo flashbacks, intense reazioni a
fronte di rappresentazioni intrinseche, o estrinseche evocanti l’evento traumatico);
2) umore negativo (persistente incapacità di provare soddisfazione, gioia, o sentimenti
positivi);
3) sintomi dissociativi (alterazione del senso di realtà rispetto a sé stessi e/o all’ambiente
esterno e al fluire del tempo, sensazione di stordimento, incapacità di ricordare aspetti importanti
dell’evento traumatico, non dovuta a trauma cranico, alcool o sostanze);
4) sintomi di evitamento (tentativi di evitare ricordi disturbanti attinenti all’evento trauma-
tico e di evitare situazioni, persone, argomenti, attività e oggetti che lo ricordano);
5) sintomi di arousal (disturbi del sonno, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme, deficit
della concentrazione, agiti di irritabilità e rabbia anche a fronte di situazioni non realmente
provocatorie).
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132 PARTE SISTEMATICA

C. I sintomi del criterio B insorgono tipicamente subito dopo l’esposizione all’evento


traumatico e devono avere una durata minima di 3 giorni e massima di 1 mese.
D. I comportamenti disturbati provocano disagio clinicamente significativo, o compromis-
sione delle attività sociali, lavorative e di altre importanti aree del funzionamento.
E. Il disturbo non è attribuibile a effetti di sostanze o condizioni mediche (ad es. trauma
cranico) e non è classificabile come disturbo psicotico breve.

Il disturbo può essere particolarmente severo quando l’evento traumatico è inten-


zionale (ad es. violenza sessuale e fisica, tortura, etc.). È frequente che nel periodo
immediatamente successivo all’evento psico-traumatico insorgano attacchi di panico
innescati da eventi/situazioni che lo richiamino o anche indipendentemente da questi.
Per definizione il disturbo da stress acuto ha una durata compresa tra 3 giorni e 1
mese, con successivo completo ritorno di livelli di funzionamento precedente. Tuttavia,
è da considerare che talora la sintomatologia può persistere ed evolvere in un disturbo
da stress post-traumatico (circa la metà dei soggetti affetti da DSPT presenta prima un
disturbo acuto da stress).
I bambini fino a 6 anni sono più esposti a sviluppare sintomi direttamente, o
simbolicamente evocativi del trauma, anche attraverso disegni, espressioni di rabbia e
comportamenti di evitamento.
Poiché il disturbo da stress acuto è per definizione temporaneo, salvo che non
evolva in un vero e proprio DSPT, sul piano valutativo medico-legale potrà essere preso
in considerazione come danno biologico temporaneo, secondo una scansione percen-
tuale che raramente potrà giungere ad una transeunte inabilitazione del 100%, ma che
sarà piuttosto inseribile nelle fasce inferiori.

Disturbi dell’adattamento
Questo tipo di disturbi è stato inserito nel DSM-5 nell’area delle reazioni ad eventi
stressanti, mentre prima costituiva una categoria autonoma, definibile come “residuale”.
I criteri diagnostici di questo tipo di disturbi sono i seguenti:

A. Lo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali in risposta ad uno o più eventi


stressanti che si manifesta entro 3 mesi dall’esposizione ai predetti.
B. Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi, con soddisfazione di
almeno uno dei seguenti criteri:
1) marcata e sproporzionata sofferenza rispetto alla gravità o intensità dell’evento stressante,
tenendo conto del contesto esterno e dei fattori culturali che possono influenzare la gravità e la
manifestazione dei sintomi;
2) compromissione significativa del funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti
aree.
C. I sintomi non rientrano nella configurazione clinica di altri disturbi mentali e non
rappresentano soltanto l’esacerbazione o l’aggravamento di disturbi preesistenti.
D. I sintomi non rientrano nella cornice di un lutto “normale”.
E. Una volta cessata la stimolazione dell’evento stressante, si esauriscono in non più di 6
mesi.

Il disturbo dell’adattamento è definito acuto se ha una durata inferiore a 6 mesi,


persistente (cronico) se la durata è superiore.
Si distinguono le seguenti forme, ciascuna caratterizzata da prevalenza di sintomi
della rispettiva categoria:
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 133

— con umore depresso (309.0 — F43.21)


— con ansia (309.24 — F43.22)
— con ansia e umore depresso misti (309.28 — F43.23)
— con alterazioni della condotta (309.3 — F43.24)
— con alterazione mista dell’emotività e della condotta (309.4 — F43.25)
— non specificati (309.9 — F43.20)
È un disturbo i cui sintomi — come precisato in epigrafe — possono essere
perlopiù polarizzati verso la depressione, o verso l’ansia, o verso entrambe mentre le
altre direzioni sopra elencate sono meno frequenti.
I sintomi insorgono solitamente in risposta ad un evento stressante di portata
inferiore rispetto a quello sotteso all’insorgenza di un disturbo da stress acuto e da stress
post-traumatico; inoltre, tipologia ed entità non soddisfano i criteri di altri disturbi
identificati nel manuale.
Il disturbo dell’adattamento può conseguire a singoli eventi stressanti (interruzione
non ricercata di una relazione affettiva, di un matrimonio, di un rapporto di lavoro,
etc.), anche di natura luttuosa (con sintomi depressivi e d’altro tipo, eccedenti la
normale reazione emotiva e sociale per la perdita di una persona molto cara, ma di entità
inferiore rispetto a quella che caratterizza il disturbo da lutto persistente complicato),
oppure ad eventi stressanti reiterati o duraturi (protratti dissapori coniugali, perduranti
difficoltà economiche, contesto abitativo inficiato da criminalità, etc.), o ancora a
malattie severe e invalidanti.
In personalità particolarmente vulnerabili, di tipo “maladattativo”, è necessario
indagare quale fosse il livello di disadattamento sul quale era assestato l’individuo prima
di incorrere nell’evento stressante e se, a seguito di quest’ultimo, il disadattamento è
realmente ed apprezzabilmente peggiorato.
I sintomi sono essenzialmente rappresentati da irritabilità, preoccupazione, ansia e
irrequietezza; si presentano di norma subito dopo uno stress acuto (es.: licenziamento,
abbandono coniugale, etc.) e comunque entro 3 mesi e si esauriscono entro 6 mesi dalla
cessazione dello stesso. Peraltro, in presenza di un fattore stressante cronico, o che
abbia conseguenze durature (ad es. una condizione medica generale cronica, prolungate
difficoltà relazionali, ambientali, lavorative maltrattamenti, vedovanza in stato di isola-
mento sociale, etc.), i sintomi possono peraltro persistere a lungo, o cronicizzare.
I disturbi dell’adattamento sono associati ad un aumento del rischio di suicidio,
tentato o realizzato.
Il disturbo assume particolare gravità in presenza di complicanze fobico-ossessive
(polarizzazione/intrusività ideativa, reattività alla riesposizione a specifici stimoli, con-
dotte di evitamento/rassicurazione) o di “screzio dismorfofobico” (preoccupazioni
proprie del disturbo di dismorfismo corporeo, atte ad indurre condotte di evitamento
tali da incidere sul funzionamento psico-sociale del soggetto).

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
La quantificazione del danno biologico permanente corrispondente ai sopra illustrati profili sintomatologici
del disturbo può suddividersi nelle seguenti fasce percentuali.
Disturbo dell’adattamento non complicato 6-10%
Disturbo dell’adattamento complicato 11-15%
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134 PARTE SISTEMATICA

1.9. Disturbi dissociativi

I disturbi dissociativi sono caratterizzati da una destrutturazione e/o da una


discontinuazione nei processi di integrazione tra coscienza, memoria, identità, emoti-
vità, percezione, rappresentazione corporea, controllo motorio e comportamento.
Questi disturbi possono avere rilevanza in ambito medico-legale in quanto, come
precisato anche dal DSM-5, essi si osservano frequentemente come conseguenza di un
trauma psichico e molti dei sintomi, compresi l’imbarazzo e la confusione ad essi
correlati, nonché il desiderio di occultarli, sono influenzati dalla breve distanza crono-
logica rispetto al trauma. Non a caso, nella classificazione del manuale, essi sono inseriti
subito dopo i disturbi francamente post-traumatici, i quali, a loro volta, possono
manifestarsi con sintomi dissociativi quali: amnesia, flashback, ottundimento, deperso-
nalizzazione e derealizzazione

Disturbo dissociativo dell’identità (300.14-F44.81)


I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 sono i seguenti:

A. Disgregazione dell’identità caratterizzata da due o più personalità distinte che in talune


culture può essere descritta come “possessione”. Questa situazione determina un’importante
discontinuità della propria identità personale e delle proprie azioni, accompagnata da alterazioni
concernenti: affetto, comportamento, coscienza, memoria, percezione, cognitività e funziona-
mento motorio. Questi segni e sintomi possono essere osservati dall’esterno o direttamente riferiti
dal soggetto.
B. Vuoti ricorrenti nella rievocazione degli eventi quotidiani, di importanti informazioni
personali e/o di eventi traumatici, non riconducibili a ordinarie dimenticanze.
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo, o compromissione del funziona-
mento sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
D. Il disturbo non rientra in pratiche culturali o religiose largamente accettate.
E. I sintomi non sono attribuibili a effetti di sostanze o a condizioni mediche.

Nei bambini i sintomi non sono attribuibili a normali attività ludiche fantastiche.
Il disturbo ha prevalenza praticamente sovrapponibile nei maschi e nelle femmine
e si può manifestare ad ogni età. Vi è spesso comorbidità con il disturbo dissociativo
dell’identità, il disturbo da stress post-traumatico e altri disturbi associati a traumi ed
eventi stressanti, nonché a carattere depressivo, di conversione e da sintomi somatici,
per elencare soltanto quelli di maggior interesse medico-legale.
Tra i soggetti affetti da questo disturbo, si riscontra una prevalenza anamnestica di
abusi fisici e sessuali nell’infanzia, che può raggiungere addirittura il 90%. Nella sua
genesi hanno importanza anche altre forme psico-traumatizzanti, quali pratiche medi-
che e chirurgiche nell’infanzia, esperienze di situazioni di guerra, di terrorismo e di
prostituzione minorile, etc.
Sono frequenti i comportamenti auto-aggressivi, fino al suicidio; al riguardo, il
DSM-5 segnala che l’aliquota di individui che pongono in essere tentativi di suicidio,
anche reiterati, può raggiungere il 70%.
La prognosi è sfavorevole quando l’abuso è protratto, se subentrano ri-
traumatizzazioni successive, altri disturbi mentali, o malattie gravi, o ancora se vi è un
ritardo di trattamento.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 135 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 135

L’impatto invalidante è diversificato, da molto intenso a esiguo nei soggetti ad


elevato funzionamento sociale e lavorativo. A prescindere dalla gravità del disturbo, in
genere gli individui tendono a minimizzare l’impatto dei sintomi, anche se in quelli a più
elevato funzionamento può verificarsi una compromissione delle funzioni relazionali e
familiari, più che di quelle dell’ambito professionale e occupazionale.
In generale la risposta al trattamento è nettamente migliorativa, anche se in alcuni
individui ciò non si verifica, o si verifica molto lentamente, favorendo lo sviluppo di
comportamenti adattativi compensatori.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Qualora questa espressione psico-patologica non dovesse risolversi, per la quantificazione del danno
biologico permanente si deve tener conto dell’entità e della numerosità dei sintomi annoverati nei criteri
diagnostici, della risposta al trattamento e di eventuali tentativi di suicidio, nonché dell’interferenza del
disturbo con il funzionamento personale e socio-lavorativo del soggetto.
Sulla scorta di questi presupposti, è utilizzabile la seguente griglia di valori percentuali, il range più elevato
dei quali è assegnabile nel caso di comportamenti autolesionistici e di tentativi di suicidio.Nel caso in cui
il disturbo si manifesti nel contesto di altri disturbi (DSPT, DOC, DS) deve essere considerato come una
loro complicanza.
Forma lieve 6-10%
Forma moderata 11-15%
Forma grave 16-20%

Amnesia dissociativa (300.12 — F44.0)


I criteri diagnostici stabiliti dal DSM-5 sono i seguenti:

A. Un’incapacità, non coerente rispetto alle ordinarie dimenticanze, di riportare alla


memoria importanti informazioni autobiografiche, concernenti eventi di natura traumatica o
stressante. Questa incapacità può essere selettiva, per specifici eventi, o generalizzata, per l’intera
esperienza di vita.
B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo, o compromissione del funzionamento
sociale e lavorativo, o in altre aree importanti.
C. Il disturbo non è attribuibile ad effetti di sostanze o ad altre condizioni neurologiche o
mediche.
D. Il disturbo non è meglio spiegato dal disturbo dissociativo dell’identità, dal disturbo da
stress post-traumatico, dal disturbo da stress acuto e altri disturbi specifici.

Il disturbo può talora manifestarsi con una fuga dissociativa, caratterizzata da un


viaggio intenzionale, o da un vagare disorientato, associati ad amnesia per la propria
identità o per altre importanti informazioni autobiografiche.
Per questo disturbo il DSM-5 prospetta esplicitamente una correlazione con eventi
di tipo traumatico (abusi fisici e/o sessuali, guerre, catastrofi naturali, etc.), soprattutto
se gravi, reiterati e occorsi in età infantile. Talora, lievi traumi cranici, o lesioni
encefaliche possono precedere l’amnesia dissociativa.
L’insorgenza è di solito improvvisa e le caratteristiche dell’amnesia possono essere
ampiamente variabili sia per entità (amnesia circoscritta, selettiva, generalizzata, siste-
matizzata, o continuativa), che per durata degli eventi dimenticati (da minuti ad anni).
Il disturbo può risolversi rapidamente (ad es. quando l’individuo è allontanato dalla
situazione stressante), o persistere a lungo, con soltanto parziale, o addirittura assente
recupero dei ricordi.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 136 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

136 PARTE SISTEMATICA

Nei bambini è talora difficile differenziare l’amnesia dissociativa dai disturbi


dell’attenzione, dell’ansia, del comportamento oppositivo e dell’apprendimento.
I comportamenti auto-lesionistici e suicidari sono frequenti e si verificano soprat-
tutto quando l’amnesia va incontro a remissione improvvisa, travolgendo l’individuo
con ricordi intollerabili.
L’effetto invalidante spazia da livelli minimi a livelli molto elevati; in quest’ultimo
caso con grave compromissione della memoria autobiografica ed elevata disabilità in
ambito professionale e nelle relazioni interpersonali.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Per la quantificazione del danno biologico permanente si deve tener conto dell’entità e della numerosità dei
sintomi annoverati nei criteri diagnostici e della loro persistenza nel tempo, che è particolarmente
importante per questo tipo di disturbo, specie se si accompagna a comportamenti auto-aggressivi/suicidari.
Sulla scorta di queste caratteristiche, nel caso in cui questi disturbi dovessero persistere, è utilizzabile la
seguente griglia di valori percentuali di danno permanente.Nel caso in cui l’amnesia dissociativa si manifesti
nel contesto di altri disturbi psichici (DSPT, DAP, DS) deve essere considerata come una loro complicanza.
Forma lieve 11-15%
Forma moderata 16-20%
Forma grave 21-25%

Disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione (300.6 — F48.1)


I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 contemplano i seguenti sintomi:

A. La presenza di persistenti o reiterate esperienze rispettivamente di depersonalizzazione e


derealizzazione, o di entrambe assieme.
La prima è caratterizzata da una sensazione di irrealtà e di distacco; da una percezione di sé
come osservatore esterno rispetto ai propri pensieri, sentimenti, azioni o al proprio corpo; da una
distorsione del tempo e della propria identità, con ottundimento emotivo e fisico.
La seconda è caratterizzata da esperienze analoghe, ma concernenti tutto ciò che circonda
il soggetto, come se le persone e le cose fossero irreali, annebbiate, inanimate, o apparissero
distorte, in una sorta di dimensione onirica.
B. Durante queste esperienze l’esame di realtà rimane integro.
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o disfunzionamento sociale e lavo-
rativo, o in altre aree importanti.
D. Il disturbo non è attribuibile a effetti di sostanze o ad altra condizione medica.
E. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo psico-patologico dell’area dei
disturbi da stress, depressivi, dissociativi o psicotici.

L’esordio può essere improvviso, o graduale, e si verifica per lo più in età


infantile/adolescenziale, essendo invece molto raro in età adulta (soltanto il 5% degli
individui sviluppa il disturbo dopo i 25 anni).
La durata dei singoli episodi può variare ampiamente (da poche ore ad anni), così
come l’intensità della sintomatologia, che risulta influenzata da una vasta gamma di
fattori intrinseci ed estrinseci (stress; peggioramento di sintomi ansiosi o depressivi;
contesti nuovi o iper-stimolanti; fattori fisici, quali illuminazione o mancanza di sonno).
Il decorso, episodico o continuo, tende ad essere persistente.
Secondo il DSM-5 esiste una chiara associazione tra disturbo di
depersonalizzazione/derealizzazione e traumi infantili (abusi fisici o, in minor misura,
sessuali; contesti familiari violenti; malattia, o morte di un congiunto, etc.) anche se tale
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 137

associazione è meno significativa rispetto a quella constatabile per il disturbo dissocia-


tivo dell’identità.
Sono fattori precipitanti comuni le esperienze negative (relazionali, occupazionali
ed economiche), l’ansia, la depressione e l’uso di sostanze stupefacenti.
I sintomi sono causa di disagio clinicamente significativo e di importanti ripercus-
sioni negative sul piano relazionale e lavorativo.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Nei rari casi in cui il disturbo non rientri nel contesto di disturbi d’ansia, dell’umore o psicotici — dei quali
rappresenta per lo più una complicanza non particolarmente grave — la stima percentuale del danno
permanente può essere la seguente.
Forma lieve 11-15%
Forma moderata 16-20%
Forma grave 21-25%

1.10. Disturbo da sintomi somatici e altri disturbi correlati

A questa nuova categoria appartengono quei disturbi che nel DSM-IV-TR erano
denominati come disturbi somatoformi. Si tratta di condizioni psico-patologiche con-
notate da rilevanti sintomi somatici, associati a disagio e compromissione funzionale di
grado significativo, la cui caratteristica distintiva “non sono i sintomi somatici in quanto
tali, ma piuttosto il modo con cui gli individui li presentano e li interpretano”.
Diversi fattori possono contribuire allo sviluppo di questo tipo di disturbi: la
vulnerabilità genetica e biologica (es. accentuata sensibilità al dolore); precoci espe-
rienze psico-traumatizzanti (es. violenza, abuso, deprivazione di cure) e di apprendi-
mento (es. attenzione ottenuta per mezzo della malattia); norme sociali e culturali che
stigmatizzano la sofferenza psicologica come di minore importanza rispetto a quella
fisica
L’espressione sintomatologica può variare ampiamente, anche a seconda del
contesto ambientale e dell’interazione tra molteplici fattori culturali e medici, a loro
volta condizionanti le modalità con le quali gli individui percepiscono ed esprimono i
sintomi
Ai fini diagnostico-differenziali è importante ricordare che le alterazioni somatiche
possono rappresentare la prima manifestazione anche di disturbi psichici di altra natura
(quali ad es. il disturbo depressivo maggiore e il disturbo di panico), rispetto ai quali i
disturbi da sintomi somatici devono essere tenuti ben distinti.

Disturbo da sintomi somatici (300.82-F45.1)


La caratteristica fondamentale di questo disturbo è la presenza di molteplici
sintomi somatici, che causano profondo disagio e determinano significative ripercus-
sioni sulla vita quotidiana; talora è presente un solo sintomo grave, più comunemente
il dolore. Quantunque i sintomi possano essere connessi ad un’altra condizione medica,
purtuttavia i pensieri, i sentimenti e i comportamenti associati risultano eccessivi. I
soggetti vivono i sintomi corporei come minacciosi, dannosi, o problematici e pensano
spesso al peggio in ordine alla propria salute, di talchè le preoccupazioni di questo tipo
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138 PARTE SISTEMATICA

possono assumere un ruolo centrale nella loro vita, diventando una caratteristica della
loro identità e dominando le relazioni interpersonali.
Nei bambini i sintomi più comuni sono rappresentati da: dolore addominale
ricorrente, nausea, cefalea e astenia; inoltre, la presentazione mono-sintomatica risulta
più frequente che negli adulti, mentre è generalmente assente la componente ansiosa di
preoccupazione per la propria “malattia”.
Il decorso è influenzato da alcune variabili individuali e ambientali, tra le quali le
esperienze di maltrattamenti, di abusi e di trascuratezze infantili, condizioni che si
associano per lo più a forme persistenti.
Il DSM-5 precisa che questo disturbo è più frequente in individui con basso livello
socio-economico e di scolarizzazione ed in quelli recentemente sottoposti ad eventi
stressanti.
I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 sono i seguenti:

A. Uno o più sintomi somatici che causano disagio o alterano significativamente, fino a
sovvertirla, la vita quotidiana.
B. Pensieri, sentimenti, o comportamenti eccessivi connessi con i sintomi somatici o associati
a preoccupazioni relative alla salute, consistenti in almeno uno dei seguenti sintomi:
1) pensieri sproporzionati e persistenti sulla gravità dei propri sintomi;
2) persistente ed elevato livello di ansia per la propria salute;
3) elevata aliquota di tempo e di energia dedicati ai sintomi, o a quanto riguarda la salute.
C. Quantunque ognuno dei sintomi somatici possa non essere continuativamente presente,
la condizione di sintomaticità persiste tipicamente per più di 6 mesi.

Le espressioni sintomatologiche sono suddivise in due forme: con dolore predo-


minante (alias: il disturbo algico della precedente edizione); persistente (caratterizzato
da sintomi gravi, marcata compromissione e durata superiore ai 6 mesi).
Quanto alla gravità, il DSM-5 prevede questi tre gradi: lieve (risulta completamente
soddisfatto soltanto uno dei sintomi del criterio B); moderato (sono soddisfatti due o
più sintomi del criterio B); severo (oltre a quanto sopra, vi sono multiple lamentele di
problemi di carattere somatico, o vi è un sintomo somatico particolarmente severo).
Pertanto, ove questi disturbi non raggiungano la gravità dei disturbi di ordine ansioso
o depressivo, i quadri sintomatologici sopra descritti possono essere quantificati nei
seguenti termini: lieve, moderato, grave, grave complicato.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Nel caso in cui il disturbo si manifesti in comorbilità con disturbi di tipo ansioso e/o depressivo, ai quali
conferisce particolare gravità, determinando maggiore compromissione funzionale e refrattarietà alle
terapie, la quantificazione del danno corrispondente ai rispettivi disturbi deve essere aumentata.
Forma lieve 11-15%
Forma moderata 16-20%
Forma grave 21-25%
Forma grave complicata 26-30%

Disturbo da ansia di malattia (300.7-F45.21)


Questo disturbo comporta preoccupazione o convinzione di avere una grave
malattia, pur in assenza dei relativi sintomi somatici, o in presenza di sintomi di lieve
intensità. Il soggetto vive in uno stato di perenne allarme nei confronti del proprio stato
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 139

di salute, con preoccupazioni eccessive/sproporzionate, che incidono negativamente


sulla sua qualità di vita, sulle relazioni personali e sulle prestazioni professionali.
Secondo il DSM-5 si tratta di un disturbo ad andamento prevalentemente cronico
e recidivante, con esordio tipico tra la seconda e la quarta decade di vita.
Esso può essere innescato da un life-event particolarmente stressante, o da una seria
- ancorché in definitiva prognosticamente benigna — minaccia per la salute. Una storia
di abuso, o di grave malattia infantile può predisporre l’individuo a sviluppare il
disturbo in età adulta.
In circa un terzo dei casi il disturbo è temporaneo, con scarsa comorbilità
psichiatrica e maggiore comorbilità con patologie organiche. Quando è persistente, il
disturbo da ansia di malattia intacca notevolmente la qualità della vita, interferisce con
le attività relazionali e lavorative e può alterare significativamente l’assetto familiare.
I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 sono i seguenti:

A. Preoccupazione di avere o di contrarre una grave malattia.


B. I sintomi somatici non sono presenti o, se presenti, sono soltanto di lieve intensità; se è
presente un’altra condizione medica, o c’è un alto rischio di sviluppare una condizione medica
(es. familiarità per ictus), la preoccupazione è decisamente eccessiva.
C. È presente un alto livello di ansia rispetto alla propria salute, nei confronti della quale
l’individuo si allarma facilmente.
D. il soggetto adotta comportamenti eccessivi correlati alla salute (es. ripetuti controlli sul o
corpo alla ricerca di indizi di malattia), o mette in atto comportamenti di evitamento e di
maladattamento (es. non rispetta gli appuntamenti per le visite mediche).
E. La preoccupazione di essere ammalato è presente per almeno 6 mesi, anche se il tipo di
patologia temuta può cambiare durante questo periodo.
F. La predetta preoccupazione non è meglio spiegabile con un altri disturbi mentali, quali:
il disturbo da sintomo somatico, di panico, d’ansia generalizzata, di dismorfismo corporeo,
ossessivo-compulsivo, delirante.

Le espressioni sintomatologiche sono di due tipi: con ricerca di cure; con evita-
mento di cure.
Indicatori di prognosi favorevole sono: l’esordio acuto; l’assenza di disturbi di
personalità; l’elevata condizione socio-economica; la buona risposta al trattamento
farmacologico.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Dipendentemente dall’entità e dalla numerosità dei sintomi, dalla risposta al trattamento farmacologico e
dall’eventuale coesistenza di fobie, per la quantificazione della portata invalidante di questo disturbo ci si
può basare sulla seguente scansione percentuale.
Forma lieve 11-15%
Forma moderata 16-20%
Forma grave 21-25%
Forma grave complicata 26-30%

Disturbo di conversione (disturbo da sintomi neurologici funzionali) (300.11)


Il DSM-5 definisce questo disturbo come caratterizzato da uno, o più dei seguenti
sintomi:

A. Una o più alterazioni della funzione motoria volontaria o sensoriale.


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140 PARTE SISTEMATICA

B. Evidenza clinica di incompatibilità tra i sintomi e le condizioni mediche, o neurologiche


nosograficamente accreditate dalla tassonomica clinica.
C. I sintomi non sono adeguatamente spiegabili da altre patologie mediche o mentali.
D. I sintomi causano significativa disabilità in ambito sociale, occupazionale e in altre
importanti aree del funzionamento, o richiedono accertamenti medici.

A differenza dell’ICD-9, che classifica il disturbo in un’unica categoria (300.11),


indipendentemente dalla tipologia sintomatologica, l’ICD-10 prevede la seguente clas-
sificazione basata sulle espressioni sintomatologiche prevalenti:
— F44.4: con debolezza, o paralisi; con movimento anomalo (tremore, distonie,
mioclonie, disturbi della deambulazione); con disturbi della deglutizione; con deficit
dell’eloquio (disfonia, disartria).
— F44.5: con comizialità o convulsioni.
— F44.6: con anestesia/ipoestesia, o con sintomi sensoriali particolari (visivi,
olfattori e uditivi).
— F44.7: con sintomi misti.
Il disturbo può manifestarsi in forma episodica acuta, con durata inferiore a 6 mesi,
oppure persistente, con durata superiore; esso può essere innescato da fattori stressanti
specifici o può manifestarsi in maniera indipendente.
Nel disturbo di conversione possono essere presenti uno o più sintomi, prevalen-
temente di tipo motorio e sensoriale, fino a perdite di coscienza e convulsioni simil-
epilettiformi (denominate “psicogene”); spesso coesistono anche sintomi dissociativi
(depersonalizzazione, derealizzazione, amnesia dissociativa). La sintomatologia presen-
tata non deve essere riconducibile ad altre condizioni mediche, neurologiche, o mentali,
in presenza di dati clinici chiaramente comprovanti tale incompatibilità.
Il DSM-5 elenca, a titolo esemplificativo, alcune manovre semeiologiche atte ad
evidenziare l’incoerenza sintomo-malattia, pur precisando che la diagnosi non si deve
basare su un singolo segno, ma piuttosto sul quadro clinico complessivo. L’orienta-
mento diagnostico può essere supportato dalla presenza di alcune caratteristiche
tipicamente (anche se non invariabilmente) associate, quali una storia di molteplici
sintomi somatici simili, o una stretta correlazione temporale con eventi traumatici di
natura fisica e/o psichica.
Il disturbo di conversione si manifesta più comunemente nella terza e quarta
decade di età e nel sesso femminile; risultano particolarmente predisposte le personalità
di tipo mal-adattativo (ma anche gli individui affetti da altri disturbi di personalità) e gli
individui con precedenti di abuso e trascuratezza nell’infanzia.
Sono considerati fattori prognostici favorevoli: l’esordio acuto e la breve durata dei
sintomi; un buon equilibrio pre-morboso; un breve intervallo fra esordio della sinto-
matologia e l’instaurazione del trattamento; la consapevolezza e l’accettazione della
diagnosi. Sono invece prognosticamente sfavorevoli: i tratti disadattativi di personalità;
la comorbilità con altre patologie somatiche; gli eventuali benefici ottenuti dalla
disabilità.
I deficit somatici possono assumere un’entità considerevole, fino a configurare
condizioni paretiche e algiche di portata altamente invalidante, per le quali i soggetti
mantengono un’ostinata “convinzione” della loro eziologia — non psicogena, ma
organica — e si sottraggono altrettanto ostinatamente qualsiasi esame di realtà. Per-
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 141

tanto, la disabilità può assumere livelli molto elevati, simili a quelli comportati dalle reali
alterazioni neuro-muscolari organiche.
Sul piano medico-legale il disturbo di conversione pone solitamente rilevanti
problematiche di tipo diagnostico-differenziale, specie ove i sintomi somatici vengano
— spesso apoditticamente — attribuiti ad eventi traumatici, o a sequele iatrogene, per
lo più imputate ad interventi chirurgici. L’incoerenza tra i deficit somatici e i riscontri
semeiologici e strumentali e tra i primi e le consolidate conoscenze eziopatogenetiche,
rappresenta il principale criterio per porre diagnosi di questo disturbo in ambito
medico-legale.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Tenendo debito conto dei risultati del trattamento e considerando l’eventuale compresenza di altri disturbi
(in primo piano quelli dissociativi precedentemente trattati) un disturbo di conversione persistente può
giustificare le seguenti fasce di danno biologico permanente.
Forma lieve 6-10%
Forma moderata 11-15%
Forma grave 16-20%
Forma grave complicata 21-25%

1.11. Disturbi d’ansia


Le alterazioni comportamentali che caratterizzano i disturbi appartenenti a questa
categoria sono il risultato della sovrapposizione di due peculiari fenomenologie psichi-
che: la paura (cioè la risposta emotiva a una minaccia imminente, realmente esistente,
o solamente percepita) e l’ansia (ovvero l’anticipazione di una minaccia futura, o
potenziale).
Gli attacchi di panico — quantunque non possano essere considerati una manife-
stazione esclusiva dei disturbi d’ansia — rappresentano una modalità di risposta alla
paura particolarmente tipica e intensa; la loro comparsa può quindi essere utilizzata
come indicatore prognostico del livello di gravità.
I disturbi d’ansia differiscono dalla fisiologica paura in ragione dell’entità e della
persistenza della reazione, che vanno al di là di quanto ragionevolmente attendibile in
rapporto alla portata dell’evento psico-stressante.
Spesso questi disturbi insorgono nell’infanzia o nell’adolescenza e, se non trattati,
tendono a persistere.
Esperienze psico-traumatizzanti e abusi fisici e/o sessuali subiti in età infantile
rappresentano un fattore di rischio per il loro sviluppo, pur in presenza di una forte
componente di predisposizione individuale (soggetti con tratti di inibizione o nevroti-
cismo).

Disturbo d’ansia di separazione (309.21 — F93.0)


Per la trattazione di questo disturbo si rimanda a quanto indicato nel capitolo
inerente la valutazione del danno in età evolutiva.

Fobia specifica
Nel DSM-5 questo disturbo è suddiviso per fattori causali, molti dei quali di
interesse medico-legale, con la seguente codificazione:
NOMELAV: 15/21199 PAG: 142 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

142 PARTE SISTEMATICA

— 300.29 — F40.218 Animali (es. ragni, serpenti, insetti, cani)


— 300.29 — F40.228 Ambiente naturale (es. altezza, temporali, acqua)
— 300.29 — F40.230/1/2/3 Sangue, iniezioni, ferite (es. aghi, procedure mediche
invasive)
— 300.29 — F40.248 Situazioni (es. aeroplani, ascensori, spazi chiusi)
— 300.29 — F40.298 Altre condizioni (es. situazioni che possono far soffocare o
vomitare, rumori intensi, individui mascherati).
Caratteristica fondamentale del disturbo è la presenza di intense, incontrollabili e
sproporzionate reazioni di ansia o paura, scatenate dall’esposizione a particolari oggetti
o situazioni, che si associano generalmente a comportamenti di evitamento. Spesso gli
individui affetti da questo disturbo presentano contemporaneamente fobie multiple
(circa il 75% dei casi).
Quanto alla gravità, le espressioni sintomatologiche possono variare ampiamente:
dall’ansia anticipatoria al vero e proprio attacco di panico, anche dipendentemente da
eventuali fattori contestuali, che possono attenuare, oppure amplificare le modalità della
reazione.
I criteri diagnostici proposti dal DSM-5 sono:

A. Marcata paura o ansia con riferimento ad un oggetto o ad una situazione specifica, del
tipo di quelle precedentemente elencate.
Nei bambini questi sintomi possono essere espressi con pianto, scoppi d’ira, comportamenti
di immobilizzazione (freezing), o di aggrappamento (clinging).
B. L’oggetto o la situazione provocano le reazioni di ansia e paura quasi sempre in maniera
immediata.
C. L’oggetto o la situazione vengono attivamente e pervicacemente evitati, o sopportati con
intensa paura e ansia.
D. La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto al reale pericolo comportato dalla
situazione.
E. Queste reazioni perdurano per almeno 6 mesi, o più.
F. Esse cagionano disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento
nelle aree sociali e lavorative, o in altre importanti aree del funzionamento.
G. Il disturbo non è meglio spiegato con i sintomi di un altro quadro psico-patologico.

L’esordio si verifica generalmente nella prima infanzia e talora si associa ad


esperienze di vita negative, che hanno arrecato paura, disgusto, repulsione, etc. In
particolare, il DSM-5 specifica che esso può manifestarsi in seguito ad eventi traumatici,
sia vissuti direttamente (ad es. aggressione canina, confinamento in spazi chiusi, etc.), sia
semplicemente osservati (ad es. assistere ad un annegamento), sia ancora a seguito della
semplice trasmissione di informazioni (ad es. ampio risalto mediatico dedicato a un
disastro aereo). Ciononostante, molti individui non sono in grado di ricordare il
momento in cui il disturbo è comparso per la prima volta e di ricondurlo ad uno
specifico evento.
Sono ritenuti fattori di rischio associati alla fobia specifica anche l’iperprotettività
genitoriale, la morte o la separazione dei genitori, gli abusi fisici e/o sessuali, i fattori
temperamentali (nevroticismo) e genetici.
La prognosi è variabile. I trattamenti cognitivo-comportamentali possono sortire
un sensibile miglioramento in un’elevata percentuale di casi; peraltro, se le fobie
persistono in età adulta le possibilità di remissione sono scarse.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 143 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 143

Le complicanze possono essere rappresentate da disturbi depressivi, altri disturbi


d’ansia e abuso di sostanze.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Le percentuali di danno biologico permanente attribuibili al disturbo sono modulate tenendo conto del
numero di fobie, del livello di compromissione sociale e lavorativa, delle possibili complicanze, della portata
psico-lesiva dell’evento che l’ha innescato e, infine, della concreta eventualità che il soggetto ha di incappare,
nel proprio usuale ambiente di vita, in ri-esperienze analoghe. La valutazione deve inoltre tener conto
dell’eventuale messa in atto di condotte di evitamento.
Forma lieve 6-10%
Forma lieve complicata o moderata 11-15%
Forma moderata complicata o grave 16-20%
Forma grave complicata 21-25%

Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale) (300.23 — F40.10)


Questo disturbo è caratterizzato da intense reazioni di paura o ansia, che si
manifestano in occasioni sociali, quando l’individuo potrebbe essere esposto all’altrui
giudizio (ad es. incontrare persone sconosciute, tenere un discorso, mangiare in
pubblico, etc.).
I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli
per la fobia specifica.
Generalmente il disturbo esordisce in età adolescenziale; esso può instaurarsi
lentamente, in maniera insidiosa, o improvvisamente, a seguito di un’esperienza stres-
sante o umiliante (ad es. essere vittima di bullismo). L’esordio in età adulta è più raro,
ma in questo caso l’associazione con eventi psico-stressanti, o importanti cambiamenti
di vita risulta ancora più frequente.
I fattori di rischio per lo sviluppo di questo disturbo comprendono: fattori
temperamentali (nevroticismo), ambientali (maltrattamenti e avversità in età infantile) e
genetici.
La prognosi a lungo termine è favorevole nella maggior parte dei casi (il 30% degli
individui va incontro a remissione entro un anno, il 50% entro pochi anni), specie se il
disturbo viene trattato adeguatamente.
La fobia sociale comporta disagio e compromissione sociale di notevole entità,
essendo associata ad alti livelli di abbandono scolastico, disoccupazione e bassi livelli
della qualità di vita.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Forma lieve 6-10%
Forma moderata 11-15%
Forma grave 16-20%
Forma grave complicata 21-25%

Disturbo di panico (300.01 — F41.0)


I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 sono i seguenti:

A. Repentina insorgenza di intensa paura, o intenso discomfort, che si manifestano indiffe-


rentemente in stato di calma, o di eccitazione ansiosa e che raggiungono l’apice in pochi minuti,
durante i quali si manifestano quattro, o più dei sintomi sotto elencati:
NOMELAV: 15/21199 PAG: 144 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

144 PARTE SISTEMATICA

1) palpitazioni e tachicardia;
2) sudorazione;
3) tremori fini o a grandi scosse;
4) dispnea e mancanza di aria;
5) sensazione di soffocamento;
6) peso o dolore toracico;
7) nausea o dolori addominali;
8) sensazione di vertigini, instabilità, “testa leggera”, svenimento;
9) brividi o vampate di calore;
10) parestesie o disestesie;
11) derealizzazione o depersonalizzazione;
12) paura di perdere il controllo o impazzire;
13) paura di morire.
B. Almeno in un’occasione l’attacco di panico è seguito da un periodo di un mese, o più,
caratterizzato dalla presenza di uno, o entrambi i seguenti sintomi:
1) intensa e persistente preoccupazione di essere vittima di un ulteriore attacco di panico, o
delle sue conseguenze;
2) significativo cambiamento disadattativo delle proprie abitudini di vita, con comporta-
menti finalizzati ad evitare situazioni che potrebbero indurre gli attacchi, quali le situazioni e le
attività poco familiari.
C. Il disturbo non è attribuibile ad effetti psicologici di sostanze, o ad altra condizione
medica.
D. Il disturbo non è meglio spiegabile con un altro quadro psico-patologico, in particolare
con le reazioni della fobia sociale, dell’ansia sociale, dei comportamenti ossessivo-compulsivi, dei
ricordi intrusivi di eventi traumatici, o della separazione da figure di attaccamento.

Può essere presente ansia anticipatoria connessa al timore dell’imminenza di un


attacco, la quale può divenire, al reiterarsi degli attacchi, così intrusiva e generalizzata
da rendere difficile una chiara distinzione tra questo disturbo e il disturbo d’ansia
generalizzato.
L’esordio avviene per lo più in età giovanile (20-25 anni) e nella maggior parte dei
casi si manifesta a breve distanza di tempo (giorni o mesi) da eventi psico-stressanti.
Nella maggior parte dei casi non trattati il decorso è cronico e oscillante, con
alternanza di periodi di benessere e di recrudescenza.
Il disturbo di panico non si presenta quasi mai da solo, ma è pressoché invaria-
bilmente associato ad altri disturbi psico-patologici (altri disturbi d’ansia, soprattutto
agorafobia, depressione maggiore, disturbi bipolari, dipendenza da sostanze psicotrope,
etc.), che ne complicano il decorso, peggiorandone la prognosi a lungo termine. Tale
eventualità deve ovviamente essere presa in considerazione nella quantificazione del
danno biologico.
Esiste anche una significativa comorbilità con alcune condizioni mediche generali
(ipertiroidismo, colon irritabile, asma, BPCO, etc.); tuttavia la reale natura di tale
associazione rimane ancora poco chiara.
Le esperienze di abusi fisici e/o psichici in età infantile, il nevroticismo e la
familiarità per malattie psichiatriche sono considerati fattori di rischio per lo sviluppo
del disturbo.
Il disturbo di panico incide molto negativamente sul livello funzionale sociale e
professionale, anche attraverso frequenti assenze dal lavoro, o dalla scuola e reiterati
accertamenti medici.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 145 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 145

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Sotto il profilo valutativo riteniamo di poter proporre le seguenti indicazioni percentuali, che devono essere
rapportate all’entità e alla numerosità dei sintomi e alla presenza complicante dell’ansia anticipatoria, o delle
altre manifestazioni psico-patologiche sopra elencate, eventualmente associate.
Forma lieve 11-15%
Forma moderata 16-20%
Forma grave 21-25%
Forma grave complicata 26-30%

Agorafobia (300.22 — F40.00)


La connotazione principale dell’agorafobia è rappresentata da intensa e spropor-
zionata paura o ansia, scatenate dall’esposizione (reale o anticipata) a particolari
situazioni (viaggiare su mezzi di trasporto, trovarsi in spazi aperti, o angusti, etc.).
Queste situazioni ingenerano sintomi simili a quelli del disturbo da attacchi di
panico e comportano l’attivazione di comportamenti di evitamento, attraverso molte-
plici espedienti.
I criteri diagnostici indicati dal DSM-5 sono i seguenti:

A. Notevole ansia o paura con riferimento a due o più delle seguenti situazioni:
1) uso di mezzi di trasporto pubblici;
2) trovarsi in spazi aperti;
3) trovarsi in spazi chiusi;
4) stare in fila o in mezzo alla folla;
5) essere fuori casa da soli.
B. Il soggetto evita queste situazioni temendo di non poter sfuggir loro, o di non poter essere
soccorso nel caso in cui insorgano sintomi di panico, impotenza e disorientamento.
C. L’agorafobia produce quasi sempre paura e ansia.
D. Produce inoltre persistenti comportamenti di evitamento, o ricerca di compagnia.
E. La paura e l’ansia sono sproporzionate rispetto alle reali situazioni che innescano il
disturbo.
F. La durata del disturbo è di norma superiore a 6 mesi o più.
G. Tali sintomi causano disagio clinicamente significativo e disfunzionamento nell’area
sociale e occupazionale, o in altre importanti aree del funzionamento.
H. Se è compresente un’altra condizione medica, il disturbo aumenta la preoccupazione per
la stessa.
I. Il disturbo non è meglio spiegato con i sintomi di altri quadri psico-patologici della sfera
ansiosa, ossessivo-compulsiva e post-traumatica.

Il decorso dell’agorafobia è tipicamente cronico, persistente e la remissione com-


pleta estremamente rara (meno del 10% dei casi se non trattata).
Il livello di compromissione socio-lavorativa è notevole; l’estrema conseguenza (che
si verifica in oltre un terzo degli individui affetti) consiste nell’isolamento all’interno
della propria abitazione, con impossibilità di espletare la maggior parte delle attività
della vita quotidiana.
Il DSM-5 segnala la possibilità dell’insorgenza del disturbo in relazione ad eventi
di natura psico-traumatica che possono risultare rilevanti sul piano medico-legale, quali:
separazione o morte dei genitori vissute nell’infanzia, aggressioni o rapine; il disturbo è
associato anche a situazioni familiari caratterizzate da comportamenti iper-protettivi, o
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146 PARTE SISTEMATICA

troppo distaccati, nonché una forte predisposizione temperamentale (nevroticismo e


inibizione comportamentale) ed un elevato condizionamento ereditario.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Forma lieve 6-10%
Forma moderata 11-15%
Forma grave 16-20%
Forma grave complicata, ovvero con materiale impossibilità di uscire di casa senza essere
21-25%
accompagnati

Disturbo d’ansia generalizzata (300.02 — F41.1)


Per questo disturbo la criteriologia diagnostica del DSM-5 prevede che debbano
essere soddisfatti i seguenti requisiti:

A. Ansia e preoccupazione eccessive, anche sotto forma di aspettative nutrite con appren-
sione, della durata di almeno 6 mesi e in relazione a un certo numero di eventi o attività.
B. Il soggetto ha difficoltà a controllare la preoccupazione.
C. Presenza, per la maggior parte del tempo, di almeno tre o più dei seguenti sintomi:
irrequietezza, tensione, facile affaticabilità, difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria, irritabi-
lità, tensione muscolare, alterazioni del sonno.
Nei bambini può essere presente anche uno solo dei predetti sintomi.
D. L’ansia, la preoccupazione e i sintomi fisici causano importante distress e compromis-
sione del funzionamento sociale e lavorativo.
E. Il disturbo non è attribuibile ad effetti di farmaci/sostanze, o a condizioni mediche.
F. Il disturbo non è meglio spiegato con un altro disturbo psico-patologico.

Gli adulti portatori di questo disturbo spesso si preoccupano continuamente ed in


maniera eccessiva per circostanze di vita quotidiane e routinarie (salute propria e dei
familiari, questioni economiche e lavorative, etc.). I bambini tendono a preoccuparsi
eccessivamente in ordine alle proprie capacità e ai risultati ottenuti.
L’esordio si colloca mediamente intorno ai 30 anni e, comunque, raramente prima
dell’adolescenza.
L’insorgenza di una malattia fisica cronica accentua il disturbo e la remissione
completa è alquanto rara.
Quantunque gli eventi avversi accaduti nell’infanzia e l’iperprotettività genitoriale
siano stati in precedenza ritenuti potenziali fattori associati al disturbo, secondo il
DSM-5 non sono identificabili fattori ambientali specificamente atti a cagionarlo,
essendo invece di gran lunga preponderanti quelli temperamentali e genetici. Esistono
tuttavia recenti revisioni bibliografiche che sostengono invece la correlazione almeno
concausale con life events sfavorevoli, donde l’interesse di questo disturbo sul piano
medico-legale.
Le complicanze più frequenti sono rappresentate da disturbi di tipo depressivo e
ansioso (disturbo di panico, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo).
Eventuali sintomi somatici (disfagia, nausea, epigastralgia, dolori colici, diarrea,
pollachiuria, etc.), tipicamente associati all’ansia, rientrano nella globalità del quadro
morboso e non sono da considerare complicanze.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Forma lieve 11-15%
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 147

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Forma lieve complicata o moderata 16-20%
Forma moderata complicata o grave 21-25%
Forma grave complicata 26-30%

Disturbo d’ansia indotto da sostanze/farmaci


La codificazione ICD 9 e 10 per questa categoria di disturbi varia a seconda della
tipologia delle sostanze, che sono elencate in ben 11 voci.
La sintomatologia ansiosa può esordire nel corso del normale utilizzo di un farmaco
(dall’inizio della terapia, o a seguito di modificazioni di dosaggio), per assunzione di
dosi eccessive (intossicazione) o dopo la sua sospensione (astinenza).
Questo disturbo può avere interesse medico-legale nel caso in cui i farmaci siano
stati gestiti in maniera incongrua a livello medico.
I sintomi per lo più recedono dopo la sospensione della sostanza; qualora essi
persistano per più di 4 settimane, è necessario prendere in considerazione una diversa
eziologia del disturbo. Pertanto, sul piano medico-legale, dovrebbe prevalere il giudizio
di temporaneità dello stato invalidante e non di permanenza.

Disturbo d’ansia dovuto a un’altra condizione medica (293.84 — F06.4)


Le condizioni mediche che possono indurre manifestazioni ansiose sono numerose
(malattie endocrine, cardio-vascolari, respiratorie, etc.). Lo sviluppo e il decorso della
sintomatologia ansiosa segue generalmente il decorso della patologia sottostante.
Anche questo disturbo può avere qualche interesse medico-legale, ove la condi-
zione medica dipenda da malpratica assistenziale.
Per la quantificazione del danno è possibile far riferimento ai parametri indicati a
proposito del disturbo d’ansia generalizzato, tenendo conto anche degli eventuali effetti
invalidanti della sottesa malattia organica, ove essa sia interamente o parzialmente
ascrivibile alla malpratica medica, adottando quindi un criterio di stima globale e
omnicomprensiva delle menomazioni psico-fisiche.

1.12. Disturbi depressivi

La caratteristica comune di tutti questi disturbi è la presenza di sensazioni di


tristezza, vuoto, umore irritabile, accompagnate da mutamenti somatici e cognitivi che
compromettono significativamente il funzionamento dell’individuo.
Le diverse fattispecie sindromiche si differenziano tra loro per i connotati crono-
logici e la presunta eziologia; il disturbo depressivo maggiore costituisce la condizione
morbosa principale di questa categoria.
Il DSM-5 sottolinea la necessità di porre particolare attenzione nel differenziare la
normale tristezza, o “dolore fisiologico”, dal disturbo depressivo maggiore e dal lutto.
Per le prospettive prognostiche e la valutazione del livello di gravità si deve tener
conto delle caratteristiche della personalità di base del soggetto.

Disturbo depressivo maggiore


I codici diagnostici ICD attribuiti al disturbo depressivo maggiore sono diversi a
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148 PARTE SISTEMATICA

seconda della gravità e del decorso e prevedono ben sette fattispecie, rispettivamente
per gli episodi singoli e per quelli ricorrenti.
Il DSM-5 prevede i seguenti criteri diagnostici, precisando che quelli compresi da
A a C corrispondono ad una condizione definibile come “episodio depressivo mag-
giore”:

A. Presenza contemporanea di 5 o più dei seguenti sintomi per un periodo di almeno due
settimane, con variazione del funzionamento personale precedente; almeno uno dei sintomi è
rappresentato da (1) umore depresso, o (2) perdita di interessi o di piacere:
1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, con sensazione
soggettiva di sentirsi triste, svuotato, privo di speranza, oppure osservazione, da parte di altri di
facile tendenza al pianto; nei bambini e negli adolescenti vi può essere umore irritabile;
2) marcata riduzione di interesse, o di piacere in tutte o quasi tutte le attività per la maggior
parte del giorno e quasi ogni giorno, non soltanto riferita, ma anche percepibile dall’esterno;
3) significativa perdita o aumento di peso in assenza di misure dietetiche o di eccessi
alimentari, per diminuzione, o aumento dell’appetito quasi ogni giorno;
4) insonnia o ipersonnia quotidiana;
5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno, non soltanto soggettivamente
riferito, ma obiettivamente constatato;
6) perdita di energia e stanchezza quasi ogni giorno;
7) sensazione di inutilità e senso di colpa eccessivo o immotivato (talora delirante), quasi
ogni giorno;
8) riduzione della capacità di concentrazione e di concettualizzazione o indecisione quasi
ogni giorno;
9) pensieri ricorrenti di morte (non soltanto paura di morire), ricorrenti ideazioni suicidarie
o tentativi di suicidio.
B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo e riduzione del funzionamento sociale
e lavorativo.
C. La condizione non è attribuibile agli effetti psicologici di sostanze o ad altra condizione
medica.
D. L’insorgenza di un episodio depressivo maggiore non è meglio spiegata da disturbi di tipo
schizo-affettivo, schizofrenico, schizofreniforme, delirante, o da altri disturbi dell’area psicotica.
E. Non si è mai verificato un episodio maniacale o ipomaniacale.

Il DSM-5 precisa che le reazioni ad una perdita significativa (ad es. lutto, tracollo
finanziario, perdite per disastri naturali, gravi malattie o disabilità) possono comportare
sentimenti di intensa tristezza, ruminazioni sulla perdita, insonnia, scarso appetito e calo
ponderale, ovvero condizioni che possono mimare un episodio depressivo senza
necessariamente assumere la valenza nosografica di tale disturbo. Il DSM-5 fornisce poi
ulteriori specificatori diagnostici, precisando che questo disturbo può presentarsi con
ansia, screzi melanconici o psicotici, catatonia, caratteristiche miste o atipiche, e che può
insorgere nel post-partum o con ricorrenza stagionale.
Nei bambini e negli adolescenti il disturbo può manifestarsi sotto forma di umore
irritabile o scontroso, piuttosto che triste. Sotto il profilo eziologico, il DSM-5 precisa
che il rischio di insorgenza è più elevato in caso di eventi avversi accaduti nell’infanzia
(specie se molteplici e reiterati) e che gli eventi stressanti rappresentano dei fattori
precipitanti gli episodi depressivi, benché la loro presenza non sembri condizionare
significativamente la prognosi o il trattamento.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 149 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 149

I fattori di rischio sono rappresentati da nevroticismo (affettività negativa) e


componenti eredo-familiari (l’ereditarietà del disturbo è circa del 40%). Anche la
presenza di condizioni mediche croniche o invalidanti (diabete, obesità patologica,
malattie cardio-vascolari) aumenta il rischio di episodi depressivi, peraltro con maggiori
probabilità di cronicizzazione.
Il disturbo depressivo maggiore mostra un’ampia gamma di effetti invalidanti: da
minimi, negli individui che mantengono normali livelli di funzionamento, a massimali,
negli individui addirittura incapaci di provvedere alle più elementari attività di auto-
accudimento, fino a stati di mutacismo e catatonia. Esso si associa inoltre ad un elevato
rischio suicidario.
Per quanto riguarda le prospettive catamnestiche il decorso del disturbo depressivo
maggiore è ampiamente variabile; tuttavia nel 10-25% dei casi esso cronicizza, specie —
come sopra precisato — ove coesistano malattie somatiche.
Indicatori di prognosi favorevole sono: episodio non grave, assenza di sintomi
psicotici, breve periodo di ospedalizzazione, presenza di solide amicizie sin dall’adole-
scenza, funzionamento stabile in famiglia, funzionamento sociale globalmente positivo
negli ultimi cinque anni, assenza di disturbi di personalità, esordio in età matura (non
giovanile, né senile), assenza di sintomi di tipo ansioso, assenza di disturbi dell’umore
nei parenti di primo grado. Sono invece indicatori di prognosi sfavorevole: perdita della
madre prima dei dodici anni (specie per le femmine), persistenza per mesi/anni di
sintomi residuali.
In poco meno di un terzo dei casi pervenuti a risoluzione possono persistere
compromissione degli interessi, facile affaticabilità e disturbi del sonno.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Nel caso in cui l’evoluzione sia favorevole — al di là del danno temporaneo legato all’acuzie psico-
patologica è comunque accreditabile un danno biologico permanente nell’ordine del 2-5% a motivo della
persistenza di un locus minoris resistentiae, che si traduce in un incremento del rischio di andare incontro
a recidive dell’episodio depressivo.Se invece la condizione depressiva cronicizza, tenendo conto della dianzi
richiamata, amplissima gamma di incidenza invalidante che connota questo disturbo, che di principio incide
significativamente sul complessivo funzionamento individuale, compromettendolo seriamente — quantun-
que l’impiego degli psicofarmaci più recenti, sempre che il soggetto abbia una buona compliance, ne
consenta un buon controllo — la sua quantificazione medico-legale può essere articolata nell’altrettanto
ampia graduazione qui proposta.
Forma lieve 21-25%
Forma moderata o lieve con disturbi coesistenti 26-30%
Forma grave, ma senza melanconia e senza sintomi psicotici, oppure moderato con
31-35%
disturbi coesistenti
Forma grave, con disturbi coesistenti, ma senza melanconia e senza sintomi psicotici,
36-40%
oppure grave, con melanconia ma senza disturbi coesistenti e senza sintomi psicotici
Forma grave, con melanconia e con disturbi coesistenti, ma senza sintomi psicotici 41-45%
Forma grave, con melanconia e con sintomi psicotici 46-60%
Forma con melanconia, sintomi psicotici e agiti suicidiari 61-75%

Disturbo depressivo persistente (distimia) (300.4-F34.1)


I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 sono i seguenti:

A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito o
NOMELAV: 15/21199 PAG: 150 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

150 PARTE SISTEMATICA

osservato da altri, per almeno 2 anni. Nei bambini e negli adolescenti è sufficiente l’esistenza di
umore irritabile per almeno un anno.
B. Presenza, durante la fase depressiva, di due o più dei seguenti sintomi:
1) inappetenza o iperfagia;
2) insonnia o ipersonnia;
3) ipostenia o stanchezza;
4) bassa autostima;
5) scarsa concentrazione o difficoltà a prendere decisioni;
6) sentimenti di disperazione.
C. Durante il periodo di due anni (un anno per bambini e adolescenti) i sintomi dei criteri
A e B non scompaiono mai per più di due mesi di seguito.
D. I criteri per un disturbo depressivo maggiore possono essere continuativamente presenti
per due anni.
E. Non ci sono mai stati episodi maniacali o ipomaniacali e i criteri non sono mai stati
compatibili con un disturbo ciclotimico.
F. Il disturbo non è meglio spiegato con altri disturbi psicopatologici, quali quelli schizo-
frenici, schizo-affettivi, deliranti, o altri della sfera schizofrenica e psicotica.
G. I sintomi non sono attribuibili ad effetti psicologici di sostanze, o ad altra condizione
medica.
H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo, o compromissione del funziona-
mento sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

Come per il disturbo depressivo maggiore, il DSM-5 comprende ulteriori specifi-


catori diagnostici a seconda delle espressioni sintomatologiche (con ansia, screzi me-
lancolici o psicotici, etc.), delle modalità di esordio (precoce o tardivo), del livello di
remissione (parziale o completa) e dell’eventuale compresenza di uno o più episodi
depressivi.
Il manuale prevede poi una graduazione della severità su tre livelli (lieve, moderato,
severo).
Come esplicitato nei criteri diagnostici, la caratteristica fondamentale del disturbo
depressivo persistente è rappresentata dal fattore cronologico, cioè dalla presenza di
umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, per almeno 2 anni
negli adulti, o un anno nei bambini e negli adolescenti.
L’esordio è generalmente precoce e insidioso (nell’infanzia o in età giovanile) e
l’andamento è per definizione cronico; la sua comparsa può essere preceduta da un
disturbo depressivo maggiore, così come episodi depressivi maggiori possono manife-
starsi durante il suo decorso.
Nella sua genesi sembrano avere un ruolo alcune alterazioni neurologiche e
polisonnografiche, fattori genetici e temperamentali (nevroticismo). I fattori di rischio
infantili comprendono la separazione dai genitori o la loro morte.
La gamma quali-quantitativa dell’impatto invalidante è molto ampia ma di portata
minore rispetto a quella del disturbo depressivo maggiore.
Secondo le prospettive catamnestiche: nel 25% dei soggetti con disturbo depres-
sivo persistente non si riesce ad ottenere una guarigione completa, trattandosi di un
disturbo ad andamento tipicamente cronico e alquanto invalidante.
Le complicanze più frequenti sono costituite da preoccupazioni eccessive per la
salute fisica e lamentele di dolori.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 151 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 151

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
In relazione all’entità ed alla numerosità dei sintomi descritti nel novero dei criteri diagnostici, la
quantificazione del danno biologico permanente può essere effettuata sulla scorta dei seguenti parametri
percentuali, che devono essere necessariamente inferiori rispetto a quelli previsti per il disturbo depressivo
maggiore.
Forma lieve 16-20%
Forma moderata o lieve con disturbi coesistenti 21-25%
Forma grave o moderata con disturbi coesistenti 26-30%
Forma grave con disturbi coesistenti 31-35%

Disturbo depressivo indotto da sostanze/farmaci


La codificazione ICD 9 e 10 per questa categoria di disturbi varia a seconda della
tipologia delle sostanze, che sono elencate in 9 voci.
La sintomatologia depressiva può esordire nel corso del normale utilizzo di un
farmaco/sostanza (sin dall’inizio della terapia, o a seguito di modificazioni del dosaggio),
per assunzione di dosi eccessive (intossicazione) o dopo la sua sospensione (astinenza).
Questo disturbo può avere interesse medico-legale nel caso in cui i farmaci siano
stati gestiti in maniera incongrua a livello medico, comportando in tal modo effetti
avversi meritevoli di risarcimento sul piano del danno iatrogeno.
Sono numerosi i farmaci ritenuti potenzialmente in grado di determinare un
disturbo depressivo (cardio-vascolari, antivirali, antidepressivi, anticonvulsivanti, ormo-
nali, etc.); tuttavia, gli studi scientifici in questo campo sono assai scarsi e la dimostra-
zione della relazione causale risulta piuttosto complessa.
La sintomatologia depressiva recede dopo la sospensione della sostanza; qualora
persista per più di 4 settimane, è necessario prendere in considerazione una diversa
eziologia del disturbo. Pertanto, sul piano medico-legale, dovrebbe prevalere il giudizio
di temporaneità, e non di permanenza, dello stato invalidante.

Disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione medica


Esistono chiare associazioni (dimostrate dalla presenza di alterazioni neuro-
anatomiche) tra la depressione ed alcune condizioni mediche generali, quali: ictus,
malattia di Huntington, morbo di Parkinson, danno cerebrale post-traumatico, morbo
di Cushing, ipotiroidismo e sclerosi multipla.
La depressione post-ictale esordisce entro pochi giorni dall’evento cerebro-
vascolare e sembra correlata alla sede colpita, essendo più frequente in caso di lesioni
frontali a sinistra.
La relazione causale tra il disturbo medico e la depressione deve essere ipotizzata
quando vi sia una stretta e sincrona relazione temporale tra esordio, esacerbazione, o
remissione delle due malattie e si manifestino caratteristiche atipiche rispetto ai disturbi
dell’umore primari (età di esordio, modalità di decorso, o assenza di familiarità).
Anche questo disturbo può incontrare qualche interesse medico-legale, ove la
condizione medica dipenda da malpratica assistenziale.
Per la quantificazione del danno è possibile far riferimento ai parametri indicati a
proposito del disturbo depressivo maggiore, tenendo conto anche degli eventuali effetti
invalidanti della sottesa malattia organica, ove essa sia interamente, o parzialmente
ascrivibile alla malpratica medica, adottando un criterio di stima globale e onnicom-
prensiva delle menomazioni psico-fisiche.
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152 PARTE SISTEMATICA

1.13. Disturbo ossessivo-compulsivo e altri disturbi correlati

Nel DSM-5 vengono raggruppati in questa categoria tutti quei disturbi caratteriz-
zati dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni. Le prime si sostanziano nella
persistenza di pensieri ricorrenti, intrusivi e indesiderati; mentre le seconde si esplicano
attraverso la messa in atto di pensieri o comportamenti a carattere ripetitivo, espressi in
maniera coatta, secondo modelli applicativi molto rigidi.
Le preoccupazioni e/o i rituali comportamentali possono rientrare nell’ambito dei
fisiologici meccanismi dello sviluppo ed integrano un disturbo ossessivo-compulsivo
soltanto qualora siano eccessivi, o persistano oltre le fasi evolutive fisiologiche.
I contenuti delle ossessioni e delle compulsioni variano da individuo a individuo,
pur presentando denominatori comuni quali: pulizia e simmetria per il disturbo
ossessivo-compulsivo; necessità di conservare i propri averi, nel disturbo da accumulo;
focalizzazione su particolari aspetti del proprio corpo, nel disturbo di dismorfismo
corporeo, nella tricotillomania e nel disturbo da escoriazione.

Disturbo ossessivo-compulsivo (300.3-F42)


I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 sono rappresentati da:

A. Presenza di ossessioni, compulsioni, o entrambe (sostanziate dai pensieri e dai compor-


tamenti poco sopra riepilogati).
I bambini possono non essere in grado di comprendere le ragioni di questi comportamenti.
B. Le ossessioni e le compulsioni “consumano” molto tempo (più di un’ora al giorno), o
causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale,
lavorativo o in altre aree importanti.
C. I sintomi non sono attribuibili a effetti di sostanze, o ad altra condizione medica.
D. Il disturbo non è attribuibile ad altri quadri psico-patologici, come: i disturbi d’ansia, i
disturbi dell’appetito, la dipendenza da sostanze o da gioco d’azzardo, le preoccupazioni deliranti
e i comportamenti ripetitivi della sfera autistica.

Il DSM-5 suddivide il disturbo in tre categorie, rispettivamente in base al grado di


insight (cioè la consapevolezza della propria anomalia comportamentale): con buono, o
sufficiente grado di insight; con scarso grado di insight; con assenza di insight e, talora,
con presenza di credenze/convinzioni deliranti, in una dimensione tipicamente egodi-
stonica.
Il livello di insight si correla positivamente alla prognosi (tanto migliore quanto
maggiore è l’insight), tenendo conto che esso non è stabile, ma può variare nel corso
della malattia.
L’esordio si verifica per lo più in età giovanile (mediamente 20 anni), con
insorgenza graduale dei sintomi. Se il disturbo non viene trattato, il decorso è general-
mente cronico e oscillante.
Benché sia innegabile la presenza di fattori di rischio temperamentali ed eredo-
familiari, il DSM-5 accredita espressamente la stretta associazione di questi disturbi con
abusi fisici e sessuali nell’infanzia e con altri eventi stressanti e psico-traumatici. Sono
riportati casi di esordio improvviso della sintomatologia ossessivo-compulsiva a seguito
dell’esposizione ad alcuni fattori ambientali, quali agenti infettivi e sindromi autoim-
muni post-infettive.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 153 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 153

Spesso gli individui affetti da disturbo ossessivo-compulsivo presentano in comor-


bilità altre patologie psichiatriche, quali: disturbi d’ansia, disturbi depressivi o bipolari
e abuso di sostanze.
Pensieri suicidiari insorgono in quasi la metà dei soggetti portatori di questo
disturbo e agiti suicidiari si verificano in quasi un quarto; questa eventualità è incre-
mentata dalla comorbilità con il disturbo depressivo maggiore.
Il grado di compromissione funzionale determinato dal disturbo ossessivo-
compulsivo è direttamente correlato alla tipologia ed all’entità delle manifestazioni
sintomatologiche ed in particolare alla presenza di sintomi notevolmente invalidanti, o
a comportamenti di evitamento, che possono limitare o compromettere le attività
lavorative e relazionali, nonché alla quantità di tempo occupata da tali comportamenti
ed alla presenza di eventuali comorbilità psichiatriche.
Nei bambini è ovviamente più facile diagnosticare le compulsioni che non le
ossessioni, perché spesso i pensieri intrusivi vengono tenuti celati, mentre i comporta-
menti compulsivi risultano direttamente osservabili.
I meccanismi psicologici sottesi a questo disturbo sono spesso caratterizzati da
esperienze di influenzamento e di estraneità, con comportamenti che oscillano tra la
condotta ritualizzata e la condotta autistica: si può cioè sconfinare in quelle condizioni
patologiche schizo-nevrotiche, nelle quali vi è anche un’alterazione dell’esame di realtà
e che meritano pertanto una sostanziosa quantificazione dei riflessi invalidanti.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Per la quantificazione del danno biologico permanente ci si può basare sulle seguenti fasce percentuali,
utilizzabili proporzionalmente all’entità e alla numerosità dei disturbi elencati nei criteri diagnostici, al
livello di insight, nonché alla peculiare caratteristica, costituita dal dispendio di tempo e di energie psichiche
investite nell’espletamento compulsivo dei rituali.
Forma lieve 16-20%
Forma lieve complicata oppure moderata 21-25%
Forma moderata complicata o grave 26-30%
Forma grave complicata 31-35%

Disturbo da Dismorfismo Corporeo (300.7-F45.22)


Secondo il DSM-5 la diagnosi presuppone l’utilizzo dei seguenti criteri:

A. Preoccupazione per uno o più difetti o imperfezioni nell’aspetto fisico, che non sono
percepibili o appaiono lievi alle altre persone.
B. In una certa fase dell’evoluzione del disturbo l’individuo compie gesti ripetitivi (es.
controlli allo specchio, smorfie, pizzicamento della cute, ricerche di rassicurazione) o elaborazioni
mentali (es. paragone del proprio aspetto con quello degli altri) in risposta alle preoccupazioni
legate al proprio aspetto.
C. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo o riduzione del funziona-
mento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
D. La preoccupazione per il proprio aspetto non è riconducibile a un disturbo alimentare.

Nel DSM-5 il disturbo è distinto in tre sotto-categorie in base all’insight, denomi-


nate rispettivamente: con buono, o sufficiente insight (l’individuo si rende conto che il
vissuto non corrisponde alla realtà dell’aspetto somatico); con scarso insight (l’individuo
NOMELAV: 15/21199 PAG: 154 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

154 PARTE SISTEMATICA

crede che il dismorfismo possa essere reale); con insight assente e credenze deliranti (il
soggetto è convinto che il dismorfismo sia reale).
Il manuale contempla anche una sotto-categoria specifica, quasi esclusiva del sesso
maschile, denominata “dismorfia muscolare”, caratterizzata dall’idea di avere un fisico
troppo esile.
Quanto ai fattori di rischio, il DSM-5 prospetta che nel novero di coloro che
soffrono di questo disturbo vi sia un elevato tasso di soggetti con pregresse esperienze
di trascuratezza e abuso nell’infanzia, soggiungendo, peraltro, che esiste una altrettanto
elevata aliquota di soggetti con familiarità per il disturbo ossessivo-compulsivo.
In ben due terzi dei casi l’esordio avviene prima dei 18 anni (raramente in età
superiore) ed il decorso è generalmente cronico, inducendo spesso a richiedere tratta-
menti estetici nel tentativo di migliorare i difetti soggettivamente percepiti. Ovviamente,
il disturbo risponde molto poco anche alla chirurgia estetica e — degno di nota per altre
implicazioni di natura medico-legale — questi individui intraprendono spesso azioni
legali, o esprimono comportamenti aggressivi nei confronti dei medici che li hanno
operati con loro insoddisfazione.
In generale i maschi denotano maggiormente preoccupazioni per i genitali (dimen-
sioni, funzionalità, etc.) o per la muscolatura, mentre le femmine presentano spesso
disturbi dell’appetito in comorbilità e ricorrono a diete, trattamenti estetici anche
impegnativi, eccessi di abbronzatura, etc. Non variano invece i comportamenti di
controllo e verifica in forma compulsiva.
Il DSM-5 sottolinea che la compromissione relazionale può variare da moderata
(evitamento di talune occasioni sociali) a molto grave e invalidante (soggetti costretti a
non uscire di casa). Circa il 20% dei giovani affetti da questo disturbo sviluppa
abbandono scolastico ed importante disfunzionamento sociale. Un’alta percentuale di
adulti e adolescenti giunge anche ad aver necessità di cure psichiatriche in ambito
nosocomiale. Le ideazioni suicidarie e i tentativi di suicidio non sono infrequenti, specie
ove sussista una comorbilità con il disturbo depressivo maggiore.
Sul piano medico-legale, risulta particolarmente importante la distinzione, espres-
samente prevista dal DSM-5, tra le normali preoccupazioni relative a difetti fisici
evidenti e le abnormi e sproporzionate preoccupazioni per situazioni fisiche viceversa
fisiologiche, che sono invece proprie del disturbo di dismorfismo corporeo.
Effettivamente, le reazioni psichiche ad esiti cicatriziali — specie se interessanti
distretti anatomici dotati di rilevante importanza fisonomica, come il volto, o di
particolare pregio sul piano relazionale e dell’appeal sessuale, o ancora se tali cicatrici
sono cheloidee e/o di notevole dimensione e difficilmente occultabili con l’abbiglia-
mento — appartengono per lo più alla sfera dei disturbi dell’adattamento, spesso con
componenti ansiose e depressive, ove la compromissione relazionale sia particolarmente
elevata.
Le complicanze possono essere rappresentate da altri disturbi di tipo ansioso o
depressivo, nonché dalle dianzi menzionate componenti deliranti.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Tenuto conto della scontata cronicità del disturbo e del suo impatto invalidante sul piano socio-relazionale,
trovano giustificazione le seguenti percentuali di danno biologico permanente, nel novero delle quali i valori
più elevati possono essere assegnati ai casi caratterizzati da contenuti deliranti, severi e continuativi.
Forma lieve 6 -10%
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 155

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Forma lieve complicata oppure moderata 11-15%
Forma moderata complicata o grave 16-25%
Forma grave complicata 26-35%

Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati indotti da sostanze/farmaci


La codificazione ICD 9 e 10 per questa categoria di disturbi varia a seconda della tipologia
delle sostanze, che sono suddivise in 3 voci (amfetamine e stimolanti; cocaina; altre).
La sintomatologia può esordire nel corso del normale utilizzo di un farmaco/
sostanza (dall’inizio della terapia, o a seguito di modificazioni di dosaggio), per
assunzione di dosi eccessive (intossicazione) o dopo la sua sospensione (astinenza).
Si tratta di una condizione estremamente rara, per lo più associata all’assunzione di
stimolanti (cocaina, amfetamine, etc.), metalli pesanti e tossine.
La sintomatologia ossessivo/compulsiva recede dopo la sospensione dell’assunzione
sostanza; qualora persista per più di 4 settimane è necessario prendere in considerazione
una diversa eziologia del disturbo. Pertanto, sul piano medico-legale, dovrebbe prevalere
il giudizio di temporaneità, e non di permanenza, dello stato invalidante.

Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati dovuti a un’altra condizione medica


(294.8-F06.8).
In letteratura vi sono evidenze di una correlazione ezio-patogenetica tra lesioni del
nucleo striato (ad es. dopo infarto cerebrale) e sviluppo di sintomi ossessivo-compulsivi.
Maggiormente controversa e priva di basi scientifiche è invece l’associazione con
infezioni streptococciche e disturbi autoimmuni post-infettivi.

1.14. Disturbi bipolari e altri disturbi correlati

Poiché il DSM-5 attribuisce a questo gruppo di disturbi una base genetica, con
espressività eredo-familiare, essi non hanno interesse medico-legale, eccezion fatta per
l’episodio manicale, che può manifestarsi nel contesto dei predetti disturbi, o anche
isolatamente, in conseguenza di un evento stressante.

Episodio maniacale
Questa entità nosografica è appunto riportata dal DSM-5 nell’ambito dei disturbi
bipolari.
La letteratura psichiatrica contempla tale disturbo nell’ambito delle “reazioni
paradossali” (ad es. la mania “da lutto”, contraltare della “depressione da successo”) e
riporta una “una maggiore presenza di life events nel periodo precedente l’insorgenza”.
La criteriologia diagnostica del DSM-5 prevede:

A) Un periodo di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso, irritabile e di


aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dall’energia, della durata di almeno una
settimana, per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni (se questo periodo dura solo 4 giorni
si parla di episodio ipomaniacale).
B) Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento della energia/attività sono
NOMELAV: 15/21199 PAG: 156 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

156 PARTE SISTEMATICA

presenti almeno tre dei seguenti sintomi (4 se vi è soltanto umore irritabile), i quali rappresentano
un mutamento significativo del comportamento abituale:
1) autostima ipertrofica o grandiosità;
2) diminuito bisogno di sonno;
3) maggiore loquacità;
4) fuga delle idee;
5) distraibilità;
6) aumento dell’attività finalizzata, o agitazione psico-motoria;
7) eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose.
C) Marcata compromissione del funzionamento socio-lavorativo (nell’episodio ipomaniacale
si verifica soltanto un cambiamento di tale funzionamento).
D) L’episodio non è attribuibile all’effetto di sostanze (es. antidepressivi) o ad altra
condizione medica.

Oltre il 90% degli individui che hanno un singolo episodio maniacale continuano ad
avere ricorrenti episodi di alterazione dell’umore, nelle due polarità del disturbo timico.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Unitamente alla compromissione dell’immagine sociale connessa alle peculiari esternazioni nel corso del-
l’episodio, pur in caso di sua risoluzione, dipendentemente dalla gravità e dalla durata dell’episodio e dalla
presenza di manifestazioni psicotiche, oltre all’accreditamento di un danno psichico temporaneo è prospet-
tabile anche un danno permanente.
Episodio maniacale 11-15%

Disturbo bipolare e disturbi correlati indotti da sostanze/farmaci


La codificazione ICD 9 e 10 per questa categoria di disturbi varia a seconda della
tipologia delle sostanze, che sono elencate in 7 voci.
Le alterazioni dell’umore possono esordire nel corso del normale utilizzo di un
farmaco/sostanza (dall’inizio della terapia, o a seguito di modificazioni di dosaggio), per
assunzione di dosi eccessive (intossicazione) o dopo la sua sospensione (astinenza).
Sostanze stimolanti (fenciclidina, cocaina, etc.), farmaci sedativi, ipnotici, ansiolitici
e corticosteroidei sono stati variamente associati allo sviluppo di sintomi bipolari.
Negli stati maniacali, o ipomaniacali indotti da sostanze stimolanti la sintomatolo-
gia si manifesta entro un’ora dall’assunzione e si risolve entro uno-due giorni dalla
stessa. A seguito dell’assunzione di corticosteroidi o di altri farmaci immunosoppressori,
le alterazioni dell’umore (mania e/o depressione) si manifestano dopo alcuni giorni
dall’inizio della terapia e sono più frequenti nel caso di elevati dosaggi.
Questo disturbo può avere interesse medico-legale nel caso in cui siano state
somministrate sostanze psico-attive contro la volontà dell’individuo, oppure quando i
farmaci siano stati gestiti in maniera incongrua a livello medico.
La sintomatologia recede dopo la sospensione della sostanza, in tempi variabili a
seconda dell’emivita della stessa; qualora persista per più di 4 settimane, invece è
necessario prendere in considerazione una diversa eziologia del disturbo. Pertanto, sul
piano medico-legale dovrebbe prevalere il giudizio di temporaneità, e non di perma-
nenza, dello stato invalidante.

Disturbo bipolare e disturbi correlati dovuti a un’altra condizione medica


Il DSM-5 indica la possibilità di un’associazione di sintomi bipolari con il morbo
di Cushing, la sclerosi multipla, l’ictus cerebri e le lesioni traumatiche encefaliche.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 157 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 157

L’interesse medico-legale potrebbe riguardare, in particolare, le condizioni trau-


matiche ultime dette, ovviamente sempre previa rigorosa analisi dell’assetto mentale
preesistente la lesione e l’applicazione dei criteri di ponderazione della personalità
pre-morbosa e della portata cerebro-lesiva delle lesioni.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Poiché, quanto a gravità, il DSM-5 colloca questi disturbi tra quelli di tipo depressivo e quelli dello spettro
schizofrenico, la quantificazione del danno biologico permanente può basarsi sulle ponderazioni assegnate
a queste due categorie, utilizzando i parametri percentuali inferiori della schizofrenia nel caso in cui il senso
di realtà sia alquanto compromesso e, invece, quelli della depressione ove questo aspetto sia sufficiente-
mente conservato.

1.15. Disturbi dello spettro schizofrenico e altri disturbi psicotici

Nella predetta definizione il DSM-5 ricomprende disturbi di rilevante entità clinica


e menomativa, che sono contraddistinti dalla presenza di anomalie psico-patologiche
tipicamente espresse con uno o più dei seguenti sintomi:
— deliri, ovvero convinzioni non modificabili, neanche a seguito di evidenze
contrastanti, a contenuto variabile (di persecuzione, di riferimento, di grandezza,
somatiche, religiose) e talora bizzarro (cioè chiaramente irreale e non appartenente
all’ordinaria esperienza di vita);
— allucinazioni, cioè esperienze percettive che si manifestano in assenza di uno
stimolo esterno e che non sono controllabili dalla volontà del soggetto. Possono
presentarsi sotto forma di qualsiasi modalità sensoriale (quelle uditive sono le più
comuni);
— pensiero disorganizzato, che viene desunto dalla valutazione dell’eloquio e può
assumere varie forme (deragliamento, tangenzialità, allentamento dei nessi associativi,
incoerenza, etc.);
— comportamento motorio grossolanamente disorganizzato o anormale, che può
parimenti manifestarsi con un’ampia gamma di espressioni (negativismo, mutismo,
stupore, eccitamento, fino al grado estremo della catatonia);
— sintomi negativi, caratterizzati da gradi variabili di astrazione dall’ambiente
fisico e relazionale (ipoespressività emotiva e mimica, abulia, alogia, anedonia e asocia-
lità).
La compromissione del funzionamento personale e socio-lavorativo è variabile sia
sotto il profilo quali-quantitativo che cronologico, ma essa assume generalmente
notevole entità in tutti i disturbi appartenenti a questa classe. Anche le prospettive
prognostiche risultano piuttosto variabili, pur essendo caratterizzate da una generale
negatività.
Data la grande eterogeneità dei sintomi di queste sindromi psicotiche, il DSM-5
raccomanda l’utilizzo di un’apposita scala, finalizzata alla graduazione della gravità di
tali sintomi, secondo uno score da 0 a 4, con riferimento a otto domini: allucinazioni,
deliri, eloquio disorganizzato, comportamento psicomotorio anormale, ristretta espres-
sione emotiva o abulia/apatia, disturbi cognitivi, depressione e mania.
Questa scala rappresenta uno strumento estremamente utile non soltanto per
l’inquadramento diagnostico, la pianificazione del trattamento e la stima prognostica,
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158 PARTE SISTEMATICA

ma, evidentemente, anche per la quantificazione medico-legale delle ripercussioni


invalidanti.
Quantunque né dalla letteratura, né dal DSM-5 emergano dati certi a supporto di
una possibile genesi post-psico-traumatica dei disturbi dello spettro schizofrenico
(fanno eccezione rare reazioni di tipo psicotico a seguito di traumi encefalici, su cui ci
si soffermerà successivamente), la loro trattazione ha comunque concreta utilità in
questo contesto, perché la drastica compromissione del senso di realtà che li caratterizza
costituisce un parametro di riferimento per l’individuazione dell’incidenza invalidante
massimale dei disturbi psichici e per la graduazione proporzionale rispetto ad essi degli
altri disturbi psico-patologici di minore entità.
Invero, l’eziologia di questi disturbi, nonostante i considerevoli progressi delle
neuroscienze, rimane tutt’ora largamente sconosciuta, con un margine di indetermina-
tezza che rende arduo rapportarli causalmente ad eventi psico-stressanti, anche soltanto
in termini di concausalità, in quanto anche il noto modello “vulnerabilità-stress” vede
di gran lunga prevalere una genesi idiopatica, essenzialmente sulla base di una predi-
sposizione genetica (la familiarità è ricorrente).
Agli eventi stressanti possono essere rapportati — peraltro in termini spostati sul
versante dell’occasionalità, piuttosto che su quello della concausalità — l’esordio o la
recidiva sintomatologica, essendo del resto risaputo che gli scompensi relazionali che
contraddistinguono gli psicotici si riverberano, secondo il tipico meccanismo della
causalità circolare, sull’ambiente familiare e lavorativo, creando un circolo vizioso che
potenzia il loro disfunzionamento, ma che non gioca praticamente mai un ruolo
effettivamente causale, specie nell’accezione medico-legale e giuridica del termine.
Le situazioni classicamente riscontrate in questo processo di slatentizzazione sono
sinteticamente esemplificabili attraverso: la perdita, luttuosa o per separazione indesi-
derata, di persone di riferimento affettivo; l’allontanamento dalla famiglia, da un
ambiente scolastico protettivo, o da un ambiente lavorativo accogliente; l’interruzione
inattesa di un rapporto sentimentale, etc. In alternativa, ma sempre su basi largamente
indeterminate, è stato postulato l’apporto di patologie prenatali e connatali, infezioni
del SNC, situazioni carenziali, ecc; peraltro sempre in termini di mero incremento del
rischio. Una causa specificamente accreditata anche nel DSM-5 è invece l’assunzione di
farmaci, sostanze, o tossine; in questo caso, però, la sintomatologia viene meno al
cessare degli effetti farmacologici.

Disturbo delirante (297.1-F22)


I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 sono i seguenti:

A. Presenza di uno o più deliri, con durata di 1 mese o più.


B. Non è mai soddisfatto il criterio A della schizofrenia (le allucinazioni, se presenti, non
sono importanti e sono correlate al tema del delirio).
C. A parte l’impatto dei deliri e delle loro conseguenze, il funzionamento individuale non è
significativamente compromesso e il comportamento non è bizzarro o particolarmente originale.
D. Se si sono verificati episodi di maniacalità o di depressione maggiore, sono stati di
relativamente breve durata rispetto ai periodi deliranti.
E. Il disturbo non è attribuibile a sostanze o ad altra condizione medica.

Il DSM-5 elenca le seguenti forme di delirio: erotomanico, di gelosia, di grandezza,


persecutorio, somatico, misto e con contenuti bizzarri; fornisce inoltre degli specifica-
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 159

tori di decorso, basati sul tipo di andamento (ad episodi singoli o multipli, oppure
continuo) e sulle caratteristiche di presentazione (acuto, in remissione parziale, in
remissione completa).
Nel disturbo delirante la compromissione del funzionamento è solitamente più
limitata rispetto a quanto si osserva negli altri disturbi di tipo psicotico, anche se in rari
casi si possono verificare isolamento sociale ed importanti riverberi sul piano lavorativo.
La caratteristica comune è l’apparente normalità del comportamento quando non
vengono in discussione i temi del delirio (c.d. funzionamento “a doppio binario”).
Sono indicatori di prognosi favorevole: l’esordio acuto, la presenza di fattori
precipitanti, alti livelli di funzionamento socio-lavorativo precedenti l’esordio del
delirio.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Considerando che nella scala VGF del DSM-IV TR al “comportamento considerevolmente influenzato da
deliri e allucinazioni” si fa corrispondere una rilevante compromissione del funzionamento globale, il danno
biologico è modulabile nei seguenti termini percentuali.
Forma lieve 26-35%
Forma moderata 36-45%
Forma grave 46-55%
Forma grave complicata 56-65%

Disturbo Psicotico Breve (298.8-F23)


Si tratta di un disturbo che presuppone i seguenti criteri diagnostici:

A. Presenza di uno o più dei seguenti sintomi, almeno uno dei quali deve essere compreso
tra i primi tre: 1) deliri; 2) allucinazioni; 3) eloquio disorganizzato; 4) comportamenti grossola-
namente disorganizzati, o a catatonia.
B. La durata di un episodio è di almeno 1 giorno, ma inferiore a 1 mese, con successivo
ritorno al precedente livello di funzionamento.
C. Il disturbo non è meglio spiegato da altri disturbi psichici, o da un’altra condizione
medica.

Il DSM-5 menziona espressamente la possibilità che il disturbo si manifesti in


risposta ad eventi notevolmente stressanti (psicosi reattiva breve); nel contempo, ne
prevede anche l’insorgenza in assenza di tali eventi e nel post-partum, sottolineando
l’importanza di preesistenti disturbi o tratti di personalità (ad es. disturbi di personalità
schizotipici o border-line, oppure psicoticismo, sospettosità, affettività negativa).
L’esordio è improvviso e può manifestarsi a qualunque età, con una media intorno
alla quarta decade.
Per definizione questo disturbo deve terminare con la completa remissione e il
ritorno al livello di funzionamento pre-morboso entro un mese dall’esordio. La fase
acuta, benché di breve durata, può comportare anche elevati livelli di compromissione
(con perdita dell’auto-sufficienza e necessità di assistenza continua); in questa fase
sembra anche essere presente un aumento del rischio di comportamenti suicidari.
A dispetto dell’alto tasso di ricaduta, molti individui hanno comunque un valido
recupero sotto il profilo del funzionamento sociale.
Indicatori di prognosi favorevole in ordine al rischio di recidiva sono: buon
equilibrio pre-morboso; assenza o esiguità di tratti schizoidi pre-morbosi; fattori
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160 PARTE SISTEMATICA

precipitanti di elevata portata stressante; esordio acuto e breve durata dei sintomi;
confusione e scarso orientamento durante la fase attiva; scarso ottundimento dell’affet-
tività; gentilizio negativo per psicosi.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Disturbo psicotico breve con risoluzione 6-10%
Disturbo psicotico breve con recidive 11-20%

Disturbo Schizofreniforme (295.40-F20.81)


Per questo disturbo, di portata clinica e menomativa intermedia tra il disturbo
psicotico breve e la schizofrenia, il DSM-5 pone i seguenti criteri diagnostici:

A. Due o più dei seguenti sintomi, almeno uno dei quali deve appartenere ai primi tre:
1) deliri;
2) allucinazioni;
3) eloquio disorganizzato;
4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico;
5) sintomi negativi, come diminuzione dell’espressività emotiva, o abulia. Tali sintomi
devono essere presenti per un periodo di tempo significativo nell’arco di un mese (meno in caso
di trattamento con esito positivo).
B. Un episodio del disturbo dura almeno 1 mese ma meno di 6 mesi.
C. Sono da escludersi il disturbo schizoaffettivo, depressivo, o bipolare con screzi psicotici
(le alterazioni dell’umore sono assenti, o comunque di marginale importanza, o breve durata
rispetto alle altre manifestazioni sintomatologiche).
D. Il disturbo non è attribuibile ad effetti psichici di sostanze o ad altra condizione medica.

Si manifesta con i sintomi caratteristici della schizofrenia, dalla quale si differenzia


soltanto in termini di durata (compresa tra 1 e 6 mesi).
Le ripercussioni sul piano funzionale comportano un malfunzionamento che
investe tutti gli ambiti (individuale, socio-relazionale, lavorativo).
Il DSM-5 prevede una graduazione di gravità intrinseca dipendentemente dall’esi-
stenza di elementi prognostici favorevoli (esordio dei sintomi psicotici entro un mese
dalle prime anomalie comportamentali, confusione o perplessità, buon funzionamento
socio-lavorativo pre-morboso, assenza di ottundimento dell’affettività, brevità dell’epi-
sodio morboso).
Peraltro, sotto il profilo prognostico, è stato stimato che circa un terzo degli
individui mostrano un recupero completo, mentre la maggior parte dei rimanenti due
terzi evolve verso un vero e proprio disturbo schizofrenico o schizo-affettivo.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Quantunque il DSM-5 non ravvisi per questo disturbo l’esistenza di fattori di rischio psico-traumatici, per
le ragioni di parametrazione precedentemente illustrate riteniamo utile proporre la seguente quantificazione
del danno biologico permanente.
Disturbo schizofreniforme 11-20%

Schizofrenia (295.90-F20.9)
Per questo disturbo paradigmatico del profilo categoriale della psicosi il DSM-5
richiede l’osservanza dei seguenti criteri diagnostici:
NOMELAV: 15/21199 PAG: 161 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 161

A. Due o più dei seguenti sintomi, almeno uno dei quali deve appartenere ai primi tre della
seguente serie:
1) deliri;
2) allucinazioni;
3) eloquio disorganizzato;
4) comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico;
5) sintomi negativi, come diminuzione dell’espressività emotiva, o abulia. Tali sintomi
devono essere presenti per un periodo di tempo significativo nell’arco di un mese (meno in caso
di trattamento con esito positivo).
B. Per una significativa parte del tempo dall’esordio del disturbo, il livello di funzionamento
in una o più delle aree principali (lavoro, relazioni inter-personali, cura della propria persona) è
marcatamente compromesso o, nell’età infantile e nell’adolescenza, vi è l’incapacità di raggiungere
il livello di funzionamento atteso per quell’età.
C. I segni del disturbo persistono continuativamente per almeno 6 mesi (meno se trattati
efficacemente).
D. Sono da escludersi il disturbo schizo-affettivo, depressivo, o bipolare con screzi psicotici
(le alterazioni dell’umore sono assenti, o comunque di marginale importanza, o breve durata
rispetto alle altre manifestazioni sintomatologiche).
E. Il disturbo non è attribuibile a effetti psichici di sostanze o ad altra condizione medica.
F. In caso di anamnesi positiva per disturbi dello spettro autistico o della comunicazione, ad
insorgenza infantile, la diagnosi aggiuntiva di schizofrenia è prospettabile soltanto se sono
presenti deliri o allucinazioni, oltre ad altri sintomi schizofrenici la durata di almeno 1 mese (o
meno se trattati efficacemente).

Il DSM-5 distingue diverse forme, in base al tipo di decorso (ad episodi singoli o
multipli; continuo) ed alle caratteristiche di presentazione (acuto, in remissione parziale,
in remissione completa).
In ambito clinico si utilizza talvolta la categoria della “schizofrenia residuale” —
che nel DSM-5 corrisponde ai quadri definiti di parziale, o incompleta, remissione —
applicabile quando non è soddisfatto il criterio A, ma sono presenti soltanto sintomi
negativi, oppure soltanto due sintomi positivi in forma attenuata (ad es. convinzioni
strane anziché deliri; esperienze percettive inusuali, in luogo delle allucinazioni; lin-
guaggio fumoso anziché disorganizzazione dell’eloquio; atteggiamenti eccentrici in
luogo della disorganizzazione del comportamento).
Per quanto concerne i fattori di rischio coinvolti nel determinismo della schizo-
frenia, il DSM sottolinea l’importante contributo di fattori genetici e di condizioni
avverse pre/perinatali (parto distocico e ipossia, diabete materno, stress, infezioni,
malnutrizione, età paterna avanzata, etc.). V’è peraltro da sottolineare che la stragrande
maggioranza degli individui con queste caratteristiche non sviluppa schizofrenia.
L’esordio può essere insidioso o, più raramente, improvviso e si verifica tipica-
mente tra l’adolescenza e la quarta decade di vita; i sintomi caratteristici comprendono
una vasta gamma di disfunzioni cognitive, comportamentali ed emotive che inesorabil-
mente comportano una significativa compromissione del funzionamento sociale e
lavorativo dell’individuo. Spesso manca completamente la consapevolezza di malattia
(assenza di insight), con conseguenti ripercussioni negative sull’assunzione di terapia e
sulla prognosi.
Il decorso è altamente variabile e poco prevedibile; tuttavia, nella maggior parte dei
casi, la malattia ha andamento cronico, con esacerbazioni e remissioni, o con deterio-
NOMELAV: 15/21199 PAG: 162 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

162 PARTE SISTEMATICA

ramento progressivo; soltanto una ridotta percentuale di casi denota un’evoluzione


favorevole, mentre la guarigione completa è estremamente rara.
Il disturbo si correla inoltre ad un alto rischio di suicidio (circa il 6% degli
schizofrenici muore suicida e circa il 20% mette in atto uno o più tentativi); tale
comportamento appare condizionato dalle allucinazioni e dalle alterazioni disforiche.
I fattori prognostici favorevoli in ordine al rischio di cronicizzazione e aggrava-
mento sono i seguenti: esordio in età tardiva e/o con modalità acuta; anamnesi negativa
per trauma perinatale; equilibrata situazione socio-lavorativa pre-morbosa; presenza di
sintomi depressivi; sesso femminile; anamnesi familiare positiva per disturbi dell’umore;
presenza di validi sistemi di sostegno familiari e sociali; tipologia paranoidea e catato-
nica; breve durata della fase attiva; presenza di remissioni e rare ricadute; buon
funzionamento intercritico, assenza di episodi di aggressività; assenza di alterazioni
neurologiche.
La schizofrenia è spesso associata a disturbi correlati a sostanze (soprattutto
tabacco) e a numerose altre condizioni mediche generali (obesità, diabete, patologie
polmonari e cardiovascolari), secondarie alla scarsa cura di sé che caratterizza gli
individui affetti.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Tenuto conto della numerosità e della continuità dei sintomi previsti dai criteri diagnostici, nonché della
intrinseca portata invalidante della schizofrenia, essenzialmente dovuta alla grave compromissione del-
l’esame di realtà, per la quantificazione medico-legale di questo disturbo si possono utilizzare i seguenti
parametri.Poiché la schizofrenia residuale non raggiunge i massimali livelli invalidanti della schizofrenia ad
andamento continuativo, non risultano razionalmente utilizzabili le ultime due fasce percentuali.
Singolo episodio schizofrenico 21-30%
Episodi schizofrenici multipli in remissione completa 31-45%
Schizofrenia a decorso continuativo:
- con comportamento moderatamente influenzato da deliri e allucinazioni 46-60%
- con comportamento considerevolmente influenzato da deliri e allucinazioni 61-75%
- con elevata disorganizzazione ideativo-comportamentale 76-90%
- con perdita completa del funzionamento personale e condotte auto- ed etero-aggressive 91-100%

Disturbo Schizo-affettivo tipo bipolare (295.70-F25.0) e tipo depressivo


(295.70-F25.1)
I criteri diagnostici previsti dal DSM-5 sono i seguenti:

A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il quale si verifica un episodio dell’umore


maggiore (depressivo o maniacale) in concomitanza con il criterio A della schizofrenia.
B. Deliri o allucinazioni per 2 settimane o più, in assenza di un episodio disforico maggiore
(depressivo o maniacale) durante l’intera durata della malattia.
C. I sintomi che soddisfano i criteri dell’episodio distimico maggiore sono presenti per la
maggior parte della durata della fase attiva e residuale della malattia.
D. Il disturbo non è attribuibile agli effetti psichici di sostanze o ad altra condizione medica.

Possono essere distinte diverse forme in base al decorso (ad episodi singoli o
multipli; continuo) ed alle caratteristiche di presentazione (acuto, in remissione parziale,
in remissione completa).
Il funzionamento sociale e lavorativo è spesso compromesso, ma in misura minore
rispetto alla schizofrenia.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 163 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 163

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Poiché questo disturbo, pur comportando una significativa alterazione dell’esame di realtà, non implica quei
comportamenti auto- ed etero-aggressivi, o drasticamente inibiti, che contraddistinguono la schizofrenia ed
è spesso caratterizzato dalla prevalenza di sintomi depressivi e/o maniacali (il bipolarismo rappresenta una
delle caratteristiche salienti), il danno biologico permanente può essere graduato nei seguenti termini (senza
ovviamente raggiungere i valori massimali della schizofrenia).
Con moderata compromissione del funzionamento sociale e lavorativo 46-55%
Con grave compromissione del funzionamento sociale e lavorativo 56-65%
Con gravissima compromissione del funzionamento sociale e lavorativo 66-75%

Disturbo Psicotico indotto da sostanze/farmaci


La codificazione ICD 9 e 10 per questa categoria di disturbi varia a seconda della
tipologia delle sostanze, che sono suddivise in 9 voci.
La sintomatologia può esordire nel corso del normale utilizzo di un farmaco/
sostanza (dall’inizio della terapia, o a seguito di modificazioni di dosaggio), per
assunzione di dosi eccessive (intossicazione) o dopo la sua sospensione (astinenza).
Si tratta di una condizione per lo più associata all’assunzione di alcool, sostanze
stupefacenti o tossiche (monossido di carbonio, pesticidi, gas, etc.), ma anche a
numerosi farmaci (anestetici, analgesici, antiparkinsoniani, antidepressivi, etc.).
L’esordio e il decorso del disturbo variano in funzione della sostanza.
Nella maggior parte dei casi la sintomatologia è gravemente disabilitante, ma
recede dopo la rimozione dell’agente causale. Soltanto in rari casi associati all’uso di
amfetamine, cocaina e fenciclidina, lo stato psicotico può persistere per settimane,
anche dopo la sospensione della sostanza.
Questo disturbo può avere interesse medico-legale nel caso in cui i farmaci siano
stati gestiti in maniera incongrua a livello medico; in ogni caso, dovrebbe ovviamente
prevalere il giudizio di temporaneità, e non di permanenza, dello stato invalidante.

Disturbo Psicotico dovuto a un’altra condizione medica con deliri (293.81-F06.2) o


con allucinazioni (293.82-F06.6)
Esso può essere rappresentato da una condizione isolata e transitoria, oppure
ricorrente e con esacerbazioni cicliche, dipendentemente dall’andamento della condi-
zione medica sottostante.
La sintomatologia psicotica recede generalmente con il trattamento della patologia
sottostante; tuttavia, essa può talvolta persistere anche dopo la risoluzione di tale
condizione, come nel caso di focolai traumatici cerebrali. Se associata a condizioni
croniche, come l’epilessia o la sclerosi multipla, assume un decorso a lungo termine.
Il DSM-5 indica una nutrita serie di patologie correlate, a carattere neurologico
(tumori, patologie cerebro-vascolari, encefaliti, corea di Hungtinton, sclerosi multipla,
epilessia, lesioni o deficit della vista e dell’udito, emicrania), endocrino (iper- e ipo-
tiroidismo, iper- e ipo-paratiroidismo, iper- e ipo-surrenalismo), metabolico (ipossia,
ipercapnia, ipoglicemia) e autoimmune.
La disabilità è tipicamente severa, come del resto per tutti i disturbi dello spettro
schizofrenico, ma secondo un’ampia gamma di espressioni quali-quantitative, per la
quantificazione medico-legale delle quali si possono utilizzare, appunto dipendente-
mente dalle predette manifestazioni sintomatologiche, i parametri percentuali indicati
per gli altri disturbi di questo spettro, tenendo conto che il valore di soglia inferiore non
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164 PARTE SISTEMATICA

dovrebbe scendere al di sotto del 45%, che nella strutturazione proporzionalistica


adottata demarca la compromissione del senso di realtà.

Disturbo Catatonico dovuto a un’altra condizione medica (293.89-F06.1)


Come altri disturbi secondari a condizioni mediche, anche questo disturbo può
avere interesse in ambito medico-legale, soprattutto perché il DSM-5 segnala che vi è
una forte correlazione con alcune condizioni morbose, quali: traumatismi cranio-
encefalici, malattie neurologiche di carattere oncologico, vascolare e infettivo e condi-
zioni metaboliche, come l’ipercalcemia, l’encefalopatia epatica, l’omocistinuria e la
cheto-acidosi diabetica.
I criteri diagnostici stabiliti dal DSM-5 sono i seguenti:

A. Il quadro clinico è dominato da 3 o più dei seguenti sintomi:


1) stupor;
2) catalessia;
3) flessibilità cerea;
4) mutismo;
5) negativismo;
6) postura fissa;
7) manierismo;
8) stereotipie;
9) agitazione non indotta da stimoli esterni;
10) grimace;
11) ecolalia;
12) ecoprassia.
B. Evidenza, in base all’anamnesi, alla semeiologia e alle indagini di laboratorio, che il
disturbo è conseguenza diretta di altra condizione medica.
C. Il disturbo non è meglio spiegato da un altro disturbo psico-patologico.
D. Il disturbo non insorge esclusivamente durante un episodio di delirium.
E. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o disfunzionamento sul piano socio-
lavorativo, o in altre aree importanti.

La gravità di questo disturbo è evidentemente insita nel concetto stesso di catatonia


e nelle modalità con le quali questa si esprime, efficacemente rappresentate nella sopra
riportata elencazione dei sintomi. Essa si sostanzia inoltre in rischi di malnutrizione e
autolesionismo, specie durante le fasi più severe, che necessitano di stretto controllo,
per evitare comportamenti auto- ed etero-aggressivi.
Di conseguenza, tenuto conto del quadro psico-patologico di per sé decisamente
grave e della compresenza di malattie organiche, per la quantificazione medico-legale
del danno biologico è del tutto motivato fare riferimento ai parametri percentuali
indicati per la schizofrenia.

1.16. Disturbi del neuro-sviluppo

Questi disturbi sono caratterizzati da deficit dello sviluppo di variabile entità, che
si manifestano tipicamente in età infantile e che determinano compromissione del
funzionamento personale, sociale, scolastico o lavorativo.
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 165

Nel DSM-5 questo capitolo annovera numerosi disturbi, tra i quali soltanto la
balbuzie e i tic mostrano qualche interesse medico-legale.
Quantunque per la balbuzie (315.35 — F80.81) il DSM-5 non prospetti una
derivazione eziologica post-psicotraumatica, in letteratura sono presenti contributi che
avvalorano un’associazione con questo tipo di eventi, specie in caso di esordio tardivo.
Invero, il DSM-5 distingue tra disfluenza ad esordio in età infantile (nel periodo
precoce dello sviluppo) e quella ad esordio in età adulta (durante, o dopo l’adole-
scenza), trattando in maniera estesa, all’interno di questo capitolo, soltanto la prima.
Questa forma insorge prevalentemente tra i due e i sette anni di età, in maniera subdola,
o improvvisa e può essere talora associata a movimenti involontari, come ammicca-
mento, tremori, tic, etc.; può scomparire nella lettura ad alta voce, nel canto o in quelle
singolari modalità di comunicazione verbale che si adottano nei confronti di animali, o
di oggetti inanimati.
Ovviamente, per l’accreditamento in campo peritale è di fondamentale importanza
l’acquisizione della prova anamnestica che il disturbo non sussisteva prima dell’evento
psico-traumatico.
Si tratta di un disturbo non necessariamente permanente, anzi per lo più supera-
bile, sia spontaneamente, sia mediante diverse tecniche logopediche, che ottengono
spesso buoni risultati fino alla completa risoluzione. Pertanto, sul piano medico-legale
è opportuno valutare le ragioni per le quali questi trattamenti non siano stati coltivati,
o non abbiano avuto buon risultato, distinguendo tra ineluttabile cronicizzazione e
difetto assistenziale.
L’incidenza invalidante deve essere stimata proporzionalmente alla frequenza degli in-
ceppamenti verbali ed alla ricorrenza degli stessi in situazioni socio-relazionali particolarmente
importanti e, di conseguenza, rilevanti sotto il profilo della compromissione delle componenti
dinamico-relazionali che caratterizzano la categoria del danno biologico.
Non a caso, anche il DSM-5 sottolinea che la balbuzie scatena reazioni ansiose,
nella misura in cui limita significativamente la comunicatività personale e sociale.
Pertanto, essa deve essere tenuta in considerazione come fattore di aggravamento
del danno biologico permanente di un disturbo d’ansia a genesi psico-traumatica,
aggiungendovi una maggiorazione percentuale dell’ordine del 6-10%.
I tic sono movimenti o vocalizzazioni repentine, rapide e ricorrenti. L’esordio si
verifica entro i 18 anni di età (mediamente tra i 4 e i 6 anni); l’insorgenza nell’età adulta
è rara e secondaria a condizioni organiche (es. encefaliti post-virali), o ad assunzione di
sostanze.
Nella loro forma primaria — l’unica di interesse sotto il profilo del danno psichico
- i tic sono spesso associati ad altre condizioni psichiatriche, in particolare al disturbo
da deficit di attenzione/iperattività, al disturbo ossessivo-compulsivo ed al disturbo
d’ansia da separazione.
In questo caso devono essere considerati come complicanze del disturbo sotto-
stante e valutati globalmente. Generalmente i sintomi scompaiono, o si attenuano
notevolmente in età adulta; solo in una piccola percentuale di individui divengono
persistenti o, addirittura, si aggravano.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Sul piano valutativo medico-legale è necessario un lungo periodo di osservazione prima di riconoscerne il
rilievo sotto il profilo del danno biologico permanente.
NOMELAV: 15/21199 PAG: 166 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

166 PARTE SISTEMATICA

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Nel caso in cui i tic interessino il volto, siano particolarmente frequenti e tali da alterare/disturbare
notevolmente la mimica facciale — sempre che sia comprovata la loro derivazione causale da un evento
psico-traumatico sufficientemente intenso — possono essere meritevoli della quantificazione percentuale
del 6-10%.

1.17. Disturbo da lutto persistente complicato

Il DSM-5 annovera il disturbo da lutto persistente complicato nel capitolo dedicato


alle “condizioni che necessitano di ulteriori studi”: condizioni in ordine alle quale i
curatori del testo ritengono che le conoscenze acquisite non siano del tutto idonee a
formalizzarne l’inclusione tra i disturbi psico-patologici accreditati a pieno titolo dal
manuale.
Tra di esse risulta di indiscutibile importanza medico-legale il Disturbo da lutto
persistente complicato, che il DSM considera per la prima volta come una reazione
psichica meritevole di specifica ed autonoma trattazione rispetto ad altre condizioni di
tipo reattivo post-traumatico o depressivo.
I criteri diagnostici prospettati dal DSM-5 sono i seguenti:

A. L’individuo ha sperimentato la morte di una persona con la quale aveva una relazione
stretta.
B. Dal momento di questa morte, l’individuo ha sviluppato almeno uno dei seguenti sintomi
di grado clinicamente significativo, per la maggior parte del tempo e per almeno 12 mesi dopo
l’evento (6 mesi nei bambini):
1) persistente e perdurante desiderio del defunto (nei bambini espresso attraverso giochi e
comportamenti, che riflettono situazioni di separazione e di ricongiungimento);
2) profonda tristezza e sofferenza emotiva;
3) preoccupazione per il defunto;
4) preoccupazione per le circostanze nelle quali si è verificata la morte (nei bambini questa
preoccupazione può essere espressa attraverso giochi e comportamenti).
C. Dal momento della morte della persona cara l’individuo ha sviluppato almeno 6 dei
seguenti sintomi, di entità clinicamente significativa, presenti per la maggior parte del tempo e per
almeno 12 mesi (6 per i bambini):
1) marcata difficoltà ad accettare la perdita (nei bambini essa dipende dalla capacità di
comprendere il significato e l’irreversibilità della perdita);
2) incredulità o ottundimento emotivo in ordine alla perdita;
3) difficoltà a ricordare positivamente il defunto;
4) amarezza o rabbia in relazione alla perdita;
5) valutazioni negative di sé stessi in relazione al defunto o alla morte (senso di colpa);
6) esasperato evitamento di ricordi inerenti la perdita (es. evitamento di persone, luoghi e
situazioni che ricordano il defunto; nei bambini questo comportamento include l’evitamento di
pensieri e sentimenti riguardanti il defunto);
7) desiderio di morire per rimanere accanto al defunto;
8) difficoltà a fidarsi di altre persone;
9) sensazione di solitudine o di distacco dal contesto relazionale;
10) sensazione che la propria vita sia vuota e priva di significato in mancanza della persona
perduta, o convinzione che non sia possibile continuare a vivere senza di essa;
11) confusione circa il proprio ruolo nella vita o compromissione della consapevolezza della
propria identità (es. sentire che una parte di sé stessi è morta con la persona cara);
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FUNZIONI PSICHICHE E RELAZIONALI 167

12) difficoltà o riluttanza a coltivare interessi, o a fare progetti per il futuro (es. amicizie,
attività).
D. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento
sociale e occupazionale, o di altre aree importanti.
E. La reazione al lutto è sproporzionata, o incoerente con quanto normalmente ritenuto
appropriato rispetto all’età e all’ambiente culturale e religioso.

Il disturbo può verificarsi ad ogni età dopo il primo anno di vita ed è più frequente
nel sesso femminile.
I sintomi esordiscono generalmente entro un mese dalla perdita della persona cara,
anche se talvolta possono trascorrere mesi, o addirittura anni, affinchè il quadro
sindromico si manifesti nella sua completezza. Peraltro, anche nel caso in cui le reazioni
al lutto insorgano subito dopo l’evento, esse non possono essere prese in considerazione
sul piano diagnostico come un vero e proprio disturbo psico-patologico prima che siano
trascorsi almeno 12 mesi (6 mesi per i bambini).
Le modalità espressive della sofferenza da lutto sono quelle elencate nei predetti
criteri diagnostici. Alcuni individui possono manifestare addirittura allucinazioni visive
e/o uditive riguardanti la persona deceduta, percependone la presenza fisica, oppure
possono accusare disturbi fisici (ad es. spossatezza, dolori, etc.), tra cui sintomi
manifestati in vita dal defunto.
Nei bambini possono comparire regressioni dello sviluppo, comportamenti ansiosi
o rivendicativi nei momenti di separazione e riunione con i caregivers, con correlato
distress da separazione nei bambini più piccoli; negli adolescenti possono configurarsi
disturbi dell’identità personale e sociale e un maggior rischio di sviluppare disturbi
depressivi.
Questo disturbo può determinare importante compromissione del funzionamento
sociale e lavorativo e può indurre comportamenti dannosi per la salute, come abuso di
alcool e fumo. È inoltre associato a un marcato aumento del rischio per gravi condizioni
mediche, quali malattie cardio-vascolari, immuno-depressive e neoplastiche.
Il disturbo da lutto può manifestarsi in comorbilità con altri disturbi psichici, in
particolare quelli depressivo maggiore, da uso di sostanze e da stress post-traumatico.
Quest’ultima associazione risulta particolarmente frequente quando la morte si verifica
in circostanze traumatiche/violente; in questo caso il quadro psico-patologico può
assumere particolare gravità, anche per le angoscianti preoccupazioni circa gli ultimi
momenti di vita, le sofferenze patite e le lesioni subite dalla persona cara prima di
morire.
È molto importante — non soltanto dal punto di vista clinico, ma anche medico-
legale — differenziare il disturbo da lutto da altre condizioni ad esso affini, quali il lutto
fisiologico, la depressione ed il disturbo da stress post-traumatico: la diagnosi differen-
ziale deve basarsi sui parametri cronologici, anamnestici e sintomatologici sopra ripor-
tati.
Per la stima del danno biologico permanente comportato da questo disturbo,
poiché — come precisato anche dal DSM-5 — in esso prevalgono per lo più i sintomi
depressivi, possono conseguentemente utilizzarsi i parametri percentuali indicati per il
disturbo depressivo maggiore, con riferimento, in linea di massima, alle prime tre fasce,
cioè dal 21 al 35%, dipendentemente dal numero e dalla gravità dei sintomi elencati nei
criteri diagnostici del DSM.
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168 PARTE SISTEMATICA

Ove si sovrappongano manifestazioni di un disturbo da stress post-traumatico, si


potrà giungere a percentuali nell’ordine del 36-40%, o anche superiori, ove vi sia
drastico ritiro sociale o si verifichino pulsioni suicidarie.
Due condizioni particolari innescate dalla perdita di persone care, o di riferimento,
sono rispettivamente il suicidio da lutto e l’orfanezza. Tali fattispecie — non autono-
mamente classificate nel DSM-5, ma richiamate per inciso, rispettivamente come
estrema conseguenza di un lutto non elaborato e come fattore incrementativo del rischio
di sviluppo di disturbi mentali — sono specificamente trattate nella premessa al
presente capitolo.

Bibliografia
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sviluppo delle consulenze psicologiche e psichiatriche in ambito giudiziario, Giuffrè ed.,
Milano, 2010.
BUZZI F., VANINI M., Guida alla valutazione psichiatrica e medicolegale del danno biologico di natura
psichica. Seconda edizione aggiornata a DSM-5 e PDM, Giuffrè ed., Milano, 2014.
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NOMELAV: 15/21199 PAG: 169 SESS: 40 USCITA: Fri Jan 8 09:24:12 2016

Capitolo 2
FUNZIONI NEUROLOGICHE CENTRALI E NERVI CRANICI

2.1. Sindromi a focolaio. — 2.1.a. Sindrome prefrontale. — 2.1.b. Sindrome precentrale. — 2.1.c. Sindrome
parietale. — 2.1.d. Sindrome temporale. — 2.1.e. Sindrome occipitale. — 2.2. Sindrome pseudo-bulbare. —
2.3. Sistema cerebellare. — 2.4 Sistema extrapiramidale. — 2.5. Idrocefalo. — 2.6. Disturbi neuro-cognitivi.
— 2.7. Funzioni comunicative. — 2.7.a. Afasie. — 2.7.b. Anartria e disartria. — 2.7.c. Afonia e disfonia. —
2.7.d. Dislalia e disfluenza verbale. — 2.8. Epilessie. — 2.9. Midollo spinale — 2.10. Traumi cranici. —
2.11. Malattie dei motoneuroni. — 2.12. Malattie demielinizzanti. — 2.13. Cefalee. — 2.13.a. Cefalee
primarie. — 2.13.b. Cefalee secondarie. — 2.14. Disturbi del sonno. — 2.14.a. Sindrome delle apnee
ostruttive del sonno. — 2.14.b. Narcolessia di tipo 1 e di tipo 2. — 2.14.c. Ipersonnia idiopatica. —
2.14.d. Ipersonnia ed altri disturbi del sonno di natura post-traumatica. — 2.14.e. Insonnia cronica. —
2.15. Nervi cranici. — 2.15.a. Nervo olfattivo (I). — 2.15.b. Nervo ottico (II). — 2.15.c. Nervo oculomotore
comune (III). — 2.15.d. Nervo trocleare (IV). — 2.15.e. Nervo trigemino (V). — 2.15.f. Nervo abducente
(VI). — 2.15.g. Nervo faciale (VII). — 2.15.h. Nervo acustico (VIII). — 2.15.i. Nervi glossofaringeo (IX),
vago (X), accessorio (XI), ipoglosso (XII)

Le menomazioni funzionali secondarie a patologie del sistema nervoso centrale


(SNC) presentano molte difficoltà di inquadramento medico-legale, sia dal punto di
vista nosografico che da quello valutativo, in ragione della complessità e multiformità
dei deficit ad esse correlati. Ciò dipende anche dal fatto che molto spesso le sequele
relative a lesioni del SNC afferiscono tanto alla sfera strettamente neurologica quanto a
quella psichica, soprattutto per quanto concerne le sindromi a focolaio. Nel presente
capitolo vengono trattate esclusivamente le sequele di natura neurologica, mentre si
rimanda all’apposito capitolo sulle funzioni psico-relazionali per la valutazione delle
patologie psichiatriche.

2.1. Sindromi a focolaio

Le sindromi a focolaio rappresentano l’espressione clinica di lesioni anatomiche di


una determinata sede del SNC, che riconoscono quali cause più frequenti eventi

di L. Papi, F. Gori, con revisione specialistica di F. Giorgi, A. Iudice, C. Pizzanelli, G.


Stampacchia, G. Tognoni, N. Benedetto.
Per il paragrafo “Cefalee”: F. Buzzi, F. Randazzo, L. Barbero, V. Paliero, con revisione
specialistica di G. Sandrini, C. Tassorelli, M. Viana.
Per il paragrafo “Disturbi del sonno”: F. Ingravallo, con revisione specialistica di F. Pizza,
G. Plazzi, R. Manni.
Per il paragrafo “Funzioni comunicative”: L. Papi, F. Gori, P. Fedeli, con revisione
specialistica di U. Barillari.
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170 PARTE SISTEMATICA

traumatici ed ictus e constano di quadri clinici quasi sempre complessi, caratterizzati da


una ricca varietà di sintomi neuro-psichici relativi fondamentalmente alla funzione
motoria e sensoriale ed alle funzioni corticali superiori.
La definizione di ictus dell’OMS è la seguente: “l’ictus è una sindrome caratteriz-
zata dall’improvviso e rapido sviluppo di sintomi e segni riferibili a deficit focale delle
funzioni cerebrali senza altra causa apparente se non quella vascolare; la perdita della
funzionalità cerebrale può essere globale (pazienti in coma profondo). I sintomi durano
più di 24 ore o determinano il decesso”.
L’evento ictale può essere di natura ischemica (più spesso di origine trombotica,
più raramente embolica) ovvero emorragica (intraparenchimale o subaracnoidea).
L’ictus ischemico colpisce generalmente soggetti con età media superiore a 70 anni (il
75% degli ictus si verifica oltre i 65 anni), più frequentemente uomini, e rappresenta la
forma più comune di accidente cerebro-vascolare (80% circa), mentre le emorragie
intraparenchimali riguardano il l5%-20% e quelle subaracnoidee circa il 3%. L’ictus
emorragico intraparenchimale si manifesta in soggetti leggermente meno anziani, con
lieve prevalenza per il sesso maschile, mentre l’emorragia subaracnoidea colpisce più
spesso soggetti di sesso femminile, di età media intorno ai 50 anni.
In base alla sede della lesione gli esiti di ictus ischemici sono classificati secondo
Bamford in:
— infarti lacunari (LACI): determinati dall’occlusione di una singola arteria
perforante profonda con interessamento di strutture sottocorticali quali la capsula
interna, il talamo, i gangli della base o il tronco encefalico. Clinicamente le sindromi
lacunari (LACS) più frequenti sono: ictus motorio puro, ictus sensitivo puro, emiparesi
atassica oppure ictus sensitivo-motorio. I soggetti con infarto lacunare hanno una
prognosi a lungo termine peggiore rispetto alla popolazione generale, anche se non più
grave rispetto a quelli con attacco ischemico transitorio (TIA) o altri tipi di ictus con
lievi esiti;
— infarti del circolo posteriore (POCI): sono determinati dall’occlusione delle
arterie vertebrali e basilari con interessamento di lobo occipitale, talamo, cervelletto,
tronco encefalico. Le sindromi del circolo posteriore (POCS) possono causare la paralisi
di almeno un nervo cranico omolaterale con deficit motorio e/o sensitivo controlaterale
(c.d. “sindromi alterne”), deficit motorio e/o sensitivo bilaterale, disturbo coniugato di
sguardo, disfunzione cerebellare (senza deficit delle vie lunghe), emianopsia isolata o
cecità corticale;
— infarti completi del circolo anteriore (TACI): coinvolgono l’arteria cerebrale
media prossimalmente, prima della sua divisione, con interessamento di strutture
cerebrali profonde e superficiali. Le sindromi complete del circolo anteriore (TACS)
causano emiplegia controlaterale alla lesione, emianopsia controlaterale alla lesione,
disturbo di una funzione corticale superiore (es. afasia o disturbi visuo-spaziali);
— infarti parziali del circolo anteriore (PACI): coinvolgono l’arteria cerebrale
media distalmente, dopo la sua divisione, con interessamento di zone più circoscritte e
corticali. Le sindromi parziali del circolo anteriore (PACS) possono causare uno dei
seguenti deficit: sensitivo/motorio ed emianopsia; sensitivo/motorio e compromissione
di una funzione corticale superiore; compromissione di una funzione corticale superiore
ed emianopsia; sensitivo/motorio puro meno esteso di una sindrome lacunare (es.
monoparesi) oppure un deficit di funzione corticale superiore isolata.
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FUNZIONI NEUROLOGICHE CENTRALI 171

Le lesioni totali del circolo anteriore, siano esse destre o sinistre, correlano con una
più elevata probabilità di disabilità residua grave, mentre non vi sono differenze
apprezzabili fra gli altri sottotipi in termini di esito funzionale. Lo stato di coma
all’esordio, la persistenza della perdita di controllo sfinterico e la lunga durata della
plegia rappresentano indicatori predittivi sfavorevoli per il recupero dell’autonomia,
mentre una persistente flaccidità od una grave spasticità influenzano negativamente il
recupero della motilità.
Nel caso di ictus emorragico la prognosi iniziale è molto grave, con incidenza di mortalità
acuta nettamente più alta rispetto alle forme ischemiche, ma il recupero è ottimale in relazione
alla risoluzione dell’ematoma, verosimilmente a causa della minor distruzione di neuroni.
L’emorragia cerebrale si può localizzare in sede tipica, ovvero a livello delle strutture profonde
(nucleo lenticolare, talamo, capsula interna), come avviene generalmente nei soggetti ipertesi,
o atipica, a livello di lobo frontale, temporale, parietale od occipitale, evento generalmente
secondario a rottura di aneurismi, malformazioni vascolari, sanguinamento di tumori cere-
brali, trasformazione emorragica di ictus ischemico.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Le indicazioni percentuali relative all’emiplegia e all’emiparesi sono riferite all’emisoma dominante ed alle
forme con interessamento brachio-crurale.
Nel caso in sia concomitante una paresi facciale la valutazione deve essere aumentata in relazione all’entità
del deficit associato.Per la consultazione della scala MRC si rimanda a quanto indicato nel paragrafo dedicato
alle lesioni midollari.
85% (d.)
Emiplegia flaccida
80% (n.d.)
Emiplegia spastica con possibilità di deambulare con appoggio ed arto superiore funzio- 75% (d.)
nalmente perduto 70% (n.d.)
Emiparesi con grave deficit di forza (Classi 1-2 della MRC), deambulazione possibile solo
51-65%
con appoggio, perdita o grave difficoltà ai movimenti fini della mano
Emiparesi con moderato deficit di forza (Classe 3 della MRC), deambulazione possibile
21-50%
senza appoggio, difficoltà ai movimenti fini della mano
Emiparesi con lieve deficit di forza (Classe 4 della MRC) e minimo impaccio ai movimenti
10-20%
fini della mano
60% (d.)
Monoplegia flaccida dell’arto superiore
55% (n.d.)
Monoparesi dell’arto superiore con moderato deficit di forza ed impossibilità ai movimenti
31-40%
fini della mano
Monoparesi dell’arto superiore con lieve deficit di forza e notevole compromissione dei
21-30%
movimenti fini della mano
Monoplegia flaccida arto inferiore L’utilizzo efficace di tutori giustifica una valutazione in-
55%
feriore al valore indicato.
Monoparesi dell’arto inferiore con moderato deficit di forza, andatura falciante e possibile
25-35%
solo con appoggio
Monoparesi dell’arto inferiore con lieve deficit di forza, andatura falciante ma possibile senza
15-25%
appoggio

2.1.a. Sindrome prefrontale

Il lobo frontale rappresenta la localizzazione più frequente dei tumori cerebrali e


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172 PARTE SISTEMATICA

quella in cui le manifestazioni di natura psichiatrica si appalesano con la maggiore


espressività e precocità, sia per un possibile silenzio protratto della sintomatologia
neurologica sia per la particolare importanza nell’evoluzione biologica di tale struttura
cerebrale. I lobi frontali possono essere suddivisi in due principali aree, motoria o
premotoria e prefrontale (che comprende la corteccia paralimbica, localizzata nella
porzione infero-mediale del lobo frontale, e l’area di associazione, posta nella porzione
più anteriore del lobo frontale).
La sindrome prefrontale (o sindrome del lobo frontale) è prevalentemente di
natura psichica e recentemente è stata suddivisa in tre distinte tipologie sulla base del
quadro clinico: forma di tipo disesecutivo (diminuite capacità di giudizio, pianificazione
e insight, per lesioni dell’area basale), forma di tipo disinibito (comportamento disini-
bito con scarso controllo degli impulsi e dei freni inibitori, facile irritabilità per lesioni
dell’area orbitale), forma di tipo apatico (ridotta spontaneità, produttività verbale e
ridotto comportamento motorio, per lesioni della convessità laterale).
Il quadro clinico è caratterizzato da:
— sintomi motori: i più importanti sono i disturbi della stazione eretta o della
marcia (atassia frontale); talora compaiono riflessi patologici quali quelli della prensione
e della suzione.
— sintomi neuro-psichici: turbe mnesiche (relative alla consequenzialità degli
eventi passati con difetto della memoria di fissazione); deficit dell’attenzione, con
estrema distraibilità e difficoltà a concentrarsi su attività cognitive intenzionali; disturbi
intellettivi (rallentamento psico-motorio e dell’eloquio, incapacità di formulare giudizi
astratti su avvenimenti concreti, scarsa partecipazione emotiva al narrato e tendenza alla
perseverazione, sino al mutismo acinetico); alterazioni della personalità che configurano
la c.d. “moria frontale”, caratterizzate da euforia immotivata, tendenza agli scherzi,
fatuità e giochi di parole, perdita dei freni inibitori con ostentazione di tratti della
personalità precedentemente contenuti sino a manifestazioni ipomaniacali.
Talora si associano altri sintomi quali: afasia motoria, se interessato il centro di
Broca; ipo- o anosmia, per compromissione dei lobi olfattivi; disturbi irritativi (crisi
epilettiche adversive o rotatorie del capo e degli occhi).

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
La valutazione è estremamente difficoltosa per la variabilità del quadro clinico, in quanto sono interessate
numerose abilità complesse e per il fatto che i deficit non sono agevolmente rilevabili con un esame clinico
standard. La maggiore disabilità concerne la capacità di giudizio critico e le alterazioni del comportamento,
con inevitabili riflessi sulle funzioni lavorative e socio-relazionali.Le forme gravissime sono equiparabili, dal
punto di vista valutativo, agli stadi di demenza avanzati, in relazione alle correlate alterazioni cognitive e
comportamentali, la cui entità può risultare tale da pregiudicare l’autonomia personale; in tal caso la
valutazione può superare anche il limite massimo del range.
Sindrome prefrontale — Forma lieve 10-20%
Sindrome prefrontale — Forma moderata 21-35%
Sindrome prefrontale — Forma grave 36-60%
Sindrome prefrontale — Forma gravissima 61-80%

2.1.b. Sindrome precentrale


La sindrome precentrale si realizza per interessamento dell’area motoria prerolan-
dica e si caratterizza per la comparsa di:
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FUNZIONI NEUROLOGICHE CENTRALI 173

— disturbi deficitari: plegie (perdita completa della forza e del movimento) o


paresi (riduzione della forza e del movimento), controlaterali rispetto alla sede della
lesione encefalica, paresi facciali di tipo centrale (emifaccia inferiore). Le lesioni della
convessità comportano interessamento facio-brachiale controlaterale, mentre quelle
parasagittali determinano interessamento crurale. Si associano frequentemente segni
piramidali (iperreflessia profonda, segno di Babinski, abolizione dei riflessi addominali,
ipertonia spastica). Nelle lesioni più estese può comparire una paresi controlaterale
dello sguardo, con incapacità dei movimenti di lateralità del capo e degli occhi.
L’interessamento dell’area motoria di Broca (situata nell’emisfero dominante) è respon-
sabile della comparsa di afasia o di disfasia. Sono più frequentemente compromessi i
movimenti distali degli arti che hanno una rappresentazione corticale più estesa con
esito in spasticità anche se trattate con rieducazione motoria.
— disturbi irritativi: crisi epilettiche focali, di tipo clonico, del segmento corporeo
corrispondente all’area interessata, che possono propagarsi secondo lo schema dell’o-
munculus motorio (marcia jacksoniana).
Considerando che i deficit sono essenzialmente di tipo motorio, per la valutazione
si rimanda alla consultazione delle apposite sezioni.

2.1.c. Sindrome parietale

Nell’area della corteccia parietale si svolgono i processi deputati alla sensibilità


superficiale e profonda, nonché all’elaborazione degli stimoli sensitivi ed alla loro
integrazione con altre percezioni neuro-sensoriali (visive ed uditive) funzionali alla
creazione dello schema corporeo e dell’interazione con il mondo esterno.
I disturbi derivanti da lesioni della corteccia sensitiva parietale (e/o del talamo)
sono caratterizzati da emi-anestesia o emi-ipoestesia controlaterale epicritica, accompa-
gnata da perdita del senso di posizione, del movimento attivo e della capacità discri-
minativa, oltrechè impossibilità a riconoscere gli oggetti al tatto (astereognosia).
Altre caratteristiche manifestazioni sintomatiche sono rappresentate dall’emisoma-
toagnosia, conseguente a lesioni estese dell’emisfero destro, e l’eminegligenza motoria,
che si manifesta anche dopo lesioni sottocorticali dello stesso emisfero.
L’emisomatoagnosia dell’emicorpo controlaterale alla lesione è una condizione che
nelle espressioni di maggior gravità determina perdita dello schema corporeo, per cui il
soggetto trascura completamente la metà interessata dal deficit di sensibilità anche nel
compiere i normali gesti della vita quotidiana (pettinarsi, radersi, lavarsi i denti, etc.).
Nei casi di minore gravità il soggetto manifesta un senso di alienazione per l’emisoma
interessato e, dopo qualche tempo, tende a non utilizzare l’arto superiore e a trascinare
quello inferiore, pur essendo in grado di compiere movimenti su richiesta (fenomeno
definito “eminegligenza motoria” o neglect). A questo si aggiunge spesso l’inconsape-
volezza dell’esistenza della malattia (anosognosia), nonché aprassia dell’abbigliamento e
costruttiva.
Un particolare disturbo, che riguarda specificamente la capacità di localizzare parti
del corpo su richiesta, anche se si è compreso pienamente il comando, è l’autotopoa-
gnosia.
La diagnosi di emisomatoagnosia viene effettuata mediante batterie di test, che
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174 PARTE SISTEMATICA

comprendono più compiti per l’indicazione di parti corporee e devono essere effettuate
sia in forma verbale che non e con diversi gradi di difficoltà.
Nel caso di interessamento dell’emisfero non dominante, con lesione del giro
angolare di sinistra, si realizza la cosiddetta sindrome di Gerstmann, caratterizzata da
disorientamento destro-sinistro (difficoltà a orientarsi rispetto alle categorie destra-
sinistra), agnosia digitorum (incapacità di nominare le dita), agrafia (incapacità di
scrivere), acalculia (incapacità a fare i conti).
Infine, nel caso di interessamento lesionale profondo possono risultare compro-
messe le radiazioni ottiche, con emi- o quadrantopsia laterale omonima.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Le indicazioni valutative di questi complessi disturbi neurologici possono essere fornite solo mediante ampi
range, data la eterogeneità dei quadri clinici. Nell’ambito di tali range la gravità dei deficit motori
eventualmente presenti deve orientare la valutazione verso i valori più elevati.
Ipo-anestesia dell’emisoma — Forma lieve-moderata 10-25%
Ipo-anestesia dell’emisoma — Forma grave 26-40%
Emisomatoagnosia — Forma lieve 15-30%
Emisomatoagnosia — Forma moderata 31-45%
Emisomatoagnosia — Forma grave 46-60%

2.1.d. Sindrome temporale


Le lesioni dell’area temporale, così come quelle relative ai lobi frontali, possono dar
luogo a manifestazioni di natura sia neurologica che psichiatrica.
Il quadro clinico è caratterizzato da:
— disturbi dell’udito: danni monolaterali conducono soltanto ad innalzamento
della soglia uditiva e difficoltà alla percezione delle parole in sovrapposizione di suoni;
danni bilaterali comportano sordità corticale.
— disturbi visivi: un interessamento delle radiazioni ottiche attorno al corno
temporale determina una quadrantopsia omonima superiore controlaterale.
— disturbi irritativi: si possono avere crisi accessuali epilettiche di vario tipo quali
le crisi del giro uncinato (allucinazioni olfattive sgradevoli), stato sognante, sensazioni di
dejà vu, crisi c.d. parziali complesse (caratterizzate da pseudo-assenza accompagnata da
automatismi gestuali, verbali, comportamentali, per cui un tempo venivano anche
definite come “crisi psicomotorie”), che si manifestano in caso di interessamento delle
strutture temporo-mesiali. Sono possibili inoltre disturbi emotivi di vario tipo, caratte-
rizzati soprattutto da fobie immotivate o crisi depressive.
Nelle lesioni del lobo dominante si può realizzare un’afasia sensoriale (di Werni-
cke) associata frequentemente ad impossibilità a riconoscere i suoni o la musica
(amusia), mentre nelle lesioni dell’ippocampo si riscontrano disturbi della memoria o la
classica sindrome amnestica di Korsakoff, che si manifesta con perdita di coscienza
prolungata dopo trauma cranico e si caratterizza per la seguente triade sintomatologica:
amnesia di fissazione, confabulazioni e falsi riconoscimenti.

2.1.e. Sindrome occipitale


La sindrome occipitale determina la comparsa di un quadro clinico caratterizzato
da:
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FUNZIONI NEUROLOGICHE CENTRALI 175

— disturbi deficitari: la conseguenza più comune è rappresentata dall’insorgenza


di emianopsia/quadrantopsia omonima controlaterale. Lesioni di porzioni ristrette della
corteccia occipitale producono invece deficit contenuti del campo visivo con stretta
corrispondenza con la zona lesa (una lesione del polo occipitale determina generalmente
un difetto della porzione centrale del campo visivo mentre restano intatte le aree
periferiche). La cecità corticale si realizza per estese lesioni bilaterali dei lobi occipitali.
Possono anche prodursi particolari agnosie visive come la agnosia per gli oggetti, la
acromatopsia (il soggetto non è in grado di riconoscere i colori), la prosopagnosia
(impossibilità di riconoscere i volti) e la alessia ottica, per cui il soggetto non è in grado
di riconoscere il significato del linguaggio scritto.
— disturbi irritativi: illusioni ed allucinazioni visive, quest’ultime sia semplici
(lampi, punti luminosi, stelle) che complesse (persone, oggetti, animali).

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
Per la valutazione della sindrome temporale e della sindrome occipitale si rimanda a quanto indicato nei
capitoli inerenti gli specifici disturbi connessi a tali sindromi. Per quanto riguarda le agnosie e le
allucinazioni visive è proponibile un range percentuale tra il 15% ed il 30% attinente alla loro gravità sulle
funzioni dinamico-relazionali, con possibilità di superare il limite massimo ove la relazionalità del soggetto
sia drasticamente compromessa.

2.2. Sindrome pseudo-bulbare

La sindrome pseudo-bulbare è causata da una lesione bilaterale delle vie centrali


destinate ai nuclei dei nervi bulbari (IX, X, XI), con conseguente compromissione dei
muscoli da questi innervati che determina: paralisi velo-faringo-laringea con disfagia;
rigurgiti di liquidi dal naso; voce nasale; paralisi bilaterale della lingua con disartria/
anartria ed impossibilità alla protrusione; riso e pianto spastico; si associano inoltre
spesso segni piramidali ai quattro arti (marcia a piccoli passi, iperreflessia profonda,
impaccio nei fini movimenti delle mani) e decadimento cognitivo.
Per la valutazione della sindrome pseudo-bulbare si rimanda a quanto indicato nei
paragrafi inerenti le funzioni comunicativa e cognitiva, nonché ai capitoli relativi alle
funzioni digerente e muscolo-scheletrica.

2.3. Sistema cerebellare

Il cervelletto è deputato alla regolazione delle funzioni motorie ed in particolar


modo alla coordinazione e all’equilibrio, essendo in stretto rapporto con i nuclei
vestibolari. Inoltre negli ultimi decenni il progredire delle tecniche di neuroimaging ha
permesso di dimostrare un’importante attivazione del cervelletto anche durante i
processi cognitivi, in particolare di quelli che conducono all’apprendimento ed alla
conoscenza (attenzione, linguaggio, problem solving, percezione, etc).
La sintomatologia derivante da lesioni cerebellari varia a seconda della sede e della
estensione delle stesse. Nella gran parte dei casi le lesioni a livello del verme cerebellare
determinano andatura atassica (cammino a base allargata, passi brevi e di lunghezza
disuguale, arti inferiori sollevati troppo in alto e gettati a terra con troppa forza — marcia
steppante — traiettoria a zig-zag, difficoltà nei cambi di direzione) e nistagmo cerebellare
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176 PARTE SISTEMATICA

(che di solito compare quando il soggetto tenta di fissare oggetti posti lateralmente al
capo). Le lesioni a localizzazione emisferica comportano invece un quadro clinico più
complesso caratterizzato da movimenti atassici degli arti (intermittenti o a scatti), atassia
della marcia, dismetria, adioadococinesia (incapacità a compiere movimenti alternati ra-
pidi, passando, ad es., da un movimento di flessione ad uno di estensione), asinergia,
ipotonia muscolare, tremore (di tipo intenzionale), disartria (parola scandita).
Esistono numerose scale cliniche di valutazione funzionale del danno cerebellare
(ICARS: International Cooperative Ataxia Rating Scale; SARA: Scale for the Assessment
and Rating of Ataxia; BARS: Brief Ataxia Rating Scale; FARS: Friedrich Ataxia Rating
Scale; SCAFI: Spinocerebellar Ataxia Functional Index; CCFS: Composite Cerebellar
Functional Severity Score).
Tra di esse quella maggiormente fruibile per finalità medico-legali è la Rating Scale
for Friedrich’s Ataxia (FARS modificata), di seguito riportata.

SINTOMATOLOGIA STADIO
Normale 0
Minimi segni rilevabili durante un esame. Il soggetto può correre o saltare senza perdita di
1
equilibrio. Disabilità assente.
Il soggetto riferisce sintomi lievi. Non può correre o saltare senza perdere l’equilibrio ed è
fisicamente in grado di condurre una vita indipendente; può presentare qualche restrizione 2
nelle attività quotidiane.
Sintomi evidenti e significativi; necessità di regolare o periodico appoggio a muro o mobilio
3
o l’uso di un bastone per la stabilità e la deambulazione.
La deambulazione richiede deambulatore, canadesi o doppio bastone o altri ausili. Il
4
soggetto può svolgere molte attività della vita quotidiana. Disabilità moderata.
Il soggetto è obbligato su carrozzella che utilizza per gli spostamenti; può svolgere alcune
attività della vita quotidiana che non necessitano della stazione eretta o della deambulazione. 5
Grave disabilità.
Obbligato su carrozzella o a letto con totale dipendenza per tutte le attività della vita
6
quotidiana. Totale disabilità.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
La valutazione deve essere effettuata in base al quadro clinico ed al grado di disabilità rilevabile dalla Scala
FARS, con particolare riferimento alla gravità dell’atassia, che rappresenta il sintomo principale dei soggetti
affetti da lesioni cerebellari. L’orientamento all’interno delle fasce deve tener conto anche dell’ulteriore
sintomatologia cerebellare associata e, per gli stadi 5 e 6, delle eventuali complicanze legate all’immobiliz-
zazione. Le indicazioni sono state formulate tenendo conto delle percentuali assegnate ai deficit motori
corrispondenti alla perdita funzionale segmentaria.
Stadio 1-2 della Scala FARS modificata 5-15%
Stadio 3 della Scala FARS modificata 16-35%
Stadio 4 della Scala FARS modificata 36-65%
Stadio 5 della Scala FARS modificata 66-90%
Stadio 6 della Scala FARS modificata 91-100%

2.4. Sistema extrapiramidale

Il sistema extrapiramidale è costituito da un gruppo di organizzazioni neuronali


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FUNZIONI NEUROLOGICHE CENTRALI 177

integrate con altri livelli del SNC per il controllo dell’attività motoria funzionale (con il
fine di modulare il movimento volontario inibendo i movimenti che possono impedire
la precisione dello stesso) e delle funzioni integrative superiori. L’espressione più tipica
dell’interessamento del sistema extrapiramidale è rappresentata dalla malattia di Par-
kinson e dai c.d. parkinsonismi, che differiscono dalla vera e propria malattia di
Parkinson per le caratteristiche neuro-patologiche (sono secondari a noxae patogene
ben definite), per la minore risposta alla terapia con Levodopa e per la maggiore severità
della prognosi.
Si tratta di condizioni quasi sempre idiopatiche, anche se esistono parkinsonismi di
natura traumatica (la c.d. “sindrome acinetica della demenza pugilistica”) e iatrogena,
rispettivamente derivanti da compromissioni vascolari (lesioni lacunari sottocorticali a
localizzazione striatale) e da effetti collaterali di neurolettici e reserpina.
Il quadro clinico è caratterizzato da:
— ipertonia plastica: interessa simultaneamente i muscoli agonisti ed antagonisti e
si associa ad esagerazione dei riflessi di postura; tipicamente l’ipertono parkinsoniano è
caratterizzato da leggera flessione delle ginocchia, semiflessione degli arti superiori,
tendenza alla flessione generale del tronco e del capo (camptocormia);
— acinesia/bradicinesia: riduzione della mimica facciale e rarità dell’ammicca-
mento, perdita del movimento pendolare delle braccia nella marcia, impaccio nei
movimenti volontari (ritardo nell’inizio del movimento, svolgimento rallentato, impos-
sibilità ad eseguire movimenti rapidamente alternati);
— tremore a riposo, regolare e rapido, che cessa con l’esecuzione dei movimenti
volontari e durante il sonno, mentre si amplifica con l’emozione;
— ipercinesie/discinesie, quali conseguenza frequente dei trattamenti con Levo-
dopa.
La valutazione clinica di questi pazienti può essere effettuata mediante l’utilizzo di
scale clinico-funzionali, quali ad esempio la U.P.D.R.S. (Unified Parkinson Disease
Rating Scale) o la Scala di Hoehn e Yahr modificata. Quest’ultima, di seguito riportata,
è di più agevole applicazione in ambito valutativo.

STADIO SCALA DI HOEHN E YAHR MODIFICATA

1 Solo coinvolgimento unilaterale


1.5 Coinvolgimento unilaterale e assiale
2 Coinvolgimento bilaterale senza compromissione dell’equilibrio
2.5 Lieve coinvolgimento bilaterale senza recupero sul test a trazione
3 Da lieve a moderato coinvolgimento bilaterale; instabilità posturale; fisicamente autosufficiente
4 Grave disabilità; ancora in grado di camminare o stare in piedi senza assistenza
5 Costretto a letto o sulla sedia a rotelle

La valutazione funzionale complessiva di questi soggetti può essere espressa anche


utilizzando la scala di valutazione delle attività della vita quotidiana (Barthel Index)
oppure quella di Schwab and England di seguito riportate.

BARTHEL INDEX
Alimentazione
0 = incapace
5 = necessità di assistenza (es. per tagliare il cibo)
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178 PARTE SISTEMATICA

BARTHEL INDEX
10 = indipendente
Abbigliamento
0 = dipendente
5 = necessità di aiuto ma compie almeno metà del compito in tempo ragionevole
10 = indipendente, si lega le scarpe, usa le cerniere lampo, bottoni
Igiene personale
0 = necessità di aiuto
5= si lava la faccia, si pettina, si lava i denti, si rade
Fare il bagno
0 = dipendente
5 = indipendente
Controllo defecazione
0 = incontinente
5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto
10 = continente
Controllo minzione
0= incontinente
5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto
10 = continente
Trasferimenti sedia/letto
0 = incapace, no equilibrio da seduto
5 = in grado di sedersi, ma necessita della massima assistenza per trasferirsi
10 = minima assistenza e supervisione
15 = indipendente
Trasferimenti nel bagno
0 = dipendente
5 = necessità di qualche aiuto per l’equilibrio, vestirsi/svestirsi o usare carta igienica
10 = indipendente con l’uso del bagno o della padella
Deambulazione
0 = immobile
5 = indipendente con la carrozzina per più di 45 mt
10 = necessita di aiuto di una persona per più di 45 mt
15 = indipendente per più di 45 mt, può usare ausili (es. bastone) ad eccezione del deambulatore
Salire/scendere le scale
0 = incapace
5 = necessita di aiuto o supervisione
10 = indipendente, può usare ausili

Sulla base del punteggio ottenuto è possibile fornire un indice di gravità del deficit
funzionale globale del soggetto, in relazione al grado di dipendenza dello stesso nello
svolgimento delle attività quotidiane:

BARTHEL INDEX DESCRIZIONE


0-20 Dipendenza completa
21-50 Dipendenza grave
51-74 Dipendenza moderata
75-90 Dipendenza lieve
91-100 Dipendenza minima
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FUNZIONI NEUROLOGICHE CENTRALI 179

SCALA PER LE ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA DI SCHWAB E ENGLAND, MODIFICATA

Completamente indipendente; in grado di svolgere tutte le attività importanti senza rallentamento,


100%
difficoltà, o compromissione; sostanzialmente normale; non consapevole di difficoltà.
Completamente indipendente; in grado di svolgere tutte le attività importanti con un
90% minimo rallentamento, difficoltà, o compromissione; inizia ad essere consapevole della
presenza di difficoltà.
Completamente indipendente nella maggior parte delle attività anche se impiega il doppio
80%
del tempo; consapevole delle difficoltà e del rallentamento.
Non completamente indipendente, aumentano le difficoltà in alcune attività importanti; per
70%
alcune di esse può essere necessario un tempo da tre a quattro volte superiore.
Può svolgere la maggior parte delle attività, ma in modo estremamente lento e con molto
60%
sforzo; alcune attività sono impossibili.
50% Sempre più dipendente, compare difficoltà per ogni attività.
Molto dipendente; deve essere assistito in tutte le attività, solo poche di esse possono essere
40%
svolte in autonomia.
Necessità di molto aiuto, di tanto in tanto qualche attività può essere iniziata o svolta senza
30%
aiuto
Nessuna attività può essere effettuata in autonomia, solo per alcune di essere può essere
20%
sufficiente un minimo aiuto; gravemente invalido.
10% Totalmente dipendente. Completamente invalido.
Costretto a letto. Compromesse le funzioni vegetative in particolare quelle sfinteriche e la
0%
deglutizione.

La diagnosi è prevalentemente clinica, integrata da indagini strumentali, quali TC


e RM, che servono sostanzialmente per la diagnosi differenziale.

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE
La suddivisione in stadi di seguito indicata è stata effettuata sia sulla base del livello di compromissione
motoria (in riferimento alla Scala di Hoehn e Yahr modificata), sia in relazione al grado di autonomia nello
svolgimento delle attività della vita quotidiana (con riferimento all’indice di Barthel o alla scala di Schwab
and England).
Per lo stadio 3 e 4 ci si deve orientare all’interno del range anche in base all’entità dei sintomi
neuro-psichiatrici.Nello stadio 5 l’orientamento all’interno del range deve tener conto anche delle eventuali
complicanze legate all’immobilizzazione.
Stadio 1. Soggetto con coinvolgimento unilaterale o bilaterale lieve, in grado di svolgere le
5-20%
attività quotidiane autonomamente seppur in maniera rallentata
Stadio 2. Soggetto con coinvolgimento bilaterale moderato, lieve instabilità posturale,
21-35%
estremamente rallentato, in grado di svolgere le attività quotidiane ma con grande sforzo
Stadio 3. Soggetto con grave disabilità, che deambula autonomamente seppur con ausili, in
36-70%
grado di eseguire in autonomia solo poche attività
Stadio 4. Soggetto non in grado di deambulare autonomamente, con necessità di sostegno
71-90%
da parte di terzi, con minima autonomia residua
Stadio 5. Soggetto obbligato a letto o su carrozzina, sino alla totale dipendenza nelle
91-100%
ordinarie attività quotidiane

2.5. Idrocefalo
L’idrocefalo è una condizione caratterizzata da ampliamento delle dimensioni dei
ventricoli cerebrali conseguente all’accumulo di liquido cefalorachidiano al loro interno.
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180 PARTE SISTEMATICA

Le principali classificazioni della patologia tengono conto del meccanismo fisiopa-


tologico che determina l’accumulo di liquor e dei fattori eziologici che ne sono alla base,
distinguendosi così un “idrocefalo comunicante” e un “idrocefalo non comunicante” o
“ostruttivo”, a seconda che si realizzi o meno il passaggio del liquido cefalorachidiano
tra le strutture ventricolari o tra strutt