ARTRITE REUMATIDE

A Artrite Reumatide (AR) uma doena inflamatria crnica sistmica que afeta as articulaes e outros rgos. O fentipo da doena pode variar de uma doena benigna e lentamente progressiva at uma doena grave com destruio articular, incapacidade funcional grave e doena coronariana precoce. O American College of Rheumatology estabelece os seguintes critrios para o diagnstico da doena: - rigidez articular matinal com durao 1 hora; - edema (inchao) de 3 ou mais articulaes; -edema das articulaes das mos (dedos), interfalangeanas, metacarpofalangeanas, ou pulso; - edema simtrico (bilateral) dos tecidos moles periarticulares; - presena de ndulos subcutneos; - Fator Reumatide no sangue positivo; - eroses articulares e/ou periarticulares com diminuio da densidade ssea nas mos ou pulsos, observadas em exames radiolgicos. O diagnstico de Artrite Reumatide confirmado mediante a observao contnua por 6 semanas ou mais de pelo menos 4 dos 7 critrios presentes. AArtrite Reumatide tem seu aparecimento por volta da 4 e 6 dcada de vida (exceto a forma juvenil). As mulheres so 2 a 3 vezes mais freqentemente acometidas que os homens. a doena reumtica auto-imune mais comum afetando por volta de 0,5-1% da populao mundial. O Diagnstico da Artrite Reumatide dificultado pela janela teraputica que a doena apresenta, pois demora cerca de 3-6 meses para o incio dos primeiros sinais. O Fator Reumatide O Fator Reumatide so anticorpos que podem ser do tipo IgA, IgG ou IgM (Fig. 1) e que reconhecem eptopos presentes na frao cristalizvel (Fc) das molculas de IgG naturais circulantes.

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Figura1 Fator Reumatide do Tipo IgM

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Alm da Artrite Reumatide a produo de Fator Reumatide ocorre comumente em outras doenas ou distrbios em que existe estimulao antignica crnica, como endocardite bacteriana, sfilis, tuberculose, calazar, infeces virais, abuso de drogas endovenosas e cirrose. Indivduos normais podem produzir FR, especialmente com o envelhecimento. O FR est presente em cerca de 50-90% dos casos de AR clssicos, poucos meses aps o incio da doena, e desse percentual, 17% em mdia, apresentam-se negativos nas fases mais precoces da doena. Durante a fase ativa, so encontradas concentraes mais elevadas, podem decair medida que o paciente evolui para a remisso clnica, mantendo-se positivas em nveis e estveis e tornando a se elevar nos perodos de reativao da doena. O FR est aumentado tambm nos quadros de sndrome de Sjgren, nos pacientes com doena mista do tecido conjuntivo (DMTC), em 15 a 35% dos casos de lpus eritematoso sistmico (LES), em 20 a 30% dos casos de esclerodermia, em outros casos de colagenoses e em outras patologias, como nefropatia e crioglobulinemia. Sabe-se hoje que o FR no produzido apenas sob condies patolgicas, e uma pequena parcela da populao normal, especialmente os idosos, pode apresentar positividade para FR. Esses percentuais de incidncia, tanto nas patologias como nos pacientes normais, assim como a ocorrncia de falsos positivos, variam de acordo com a sensibilidade e a especificidade do mtodo utilizado. Mtodos de Deteco do Fator Reumatide Testes de Aglutinao Fator Reumatide Ltex (Fig. 2) - Detectam principalmente o fator reumatide do tipo IgM; - Apresenta Sensibilidade baixa em comparao com os mtodos imunoturbidimtricos, porm mais sensvel que a hemaglutinao; - Semi-quantitativos: o resultado corresponde ltima diluio em que ainda h aglutinao - Leitura subjetiva - Impreciso inter-laboratorial alta: CVs de 30-50% - Valores no podem ser comparados com os de outros mtodos - Sujeito reaes falso-positivas: aglutinao cruzada causada por fibrina, C1q e crioglobulinas;

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Figura 2-Prova FR Ltex

Waaler-Rose (Fig 3)

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- Pesquisa de Fatores Reumatides do Tipo IgM, IgG e outros; - Apresenta menor Sensibilidade quando comparada a outros mtodos, porm apresenta maior especificidade em relao ao teste em Ltex; - Semi-quantitativos: o resultado corresponde ltima diluio em que ainda h aglutinao; - Leitura subjetiva, dificuldade de padronizao na leitura da placas; - Grande variabilidade entre marcas visto que h variao nas hemcias de carneiro sensibilizadas, bem como na IgG obtida para fixao (comumente de coelho); - Sujeito reaes falso-positivas;

Figura 3- Representao da Reao de Waaler Rose

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Fator Reumatide Turbidimetria (Fig. 3) - Metodologia mais sensvel que os testes de aglutinao; - Passvel de ser padronizada pois calibrada em relao a um padro internacional (OMS); - Detecta principalmente fator reumatide do tipo IgM; - Utiliza como Antgeno: IgG humana ou Ltex com IgG humana/coelho; - Teste Quantitativo: capaz de detectar alteraes absolutas nos nveis de FR em estgios precoces; - Precisas: CV inter-laboratorial de 11% - Apresenta resultados mais reprodutveis, no depende de avaliao subjetiva;

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Figura 3-Esquema do ensaio de Turbidimetria

Dentre os critrios de diagnstico para a Artrite Reumatide o Fator Reumatide o nico critrio laboratorial; Apresenta significativa sensibilidade: 80% para AR ativa; Est presente em aproximadamente 15% dos pacientes maiores de 1,5 anos e em at 30% dos pacientes menores de 1,5 anos, antes mesmo do incio dos sintomas; Possui valor prognstico: sua presena em ttulos elevados esta associada doena mais agressiva, com maior possibilidade de debilitao articular e outras manifestaes sistmicas.

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Limitaes do Teste de Fator Reumatide Est presente em at 10% da populao normal, a prevalncia e os ttulos aumentam com a idade especialmente nos idosos. Baixa especificidade para Artrite Reumatide: 80% Baixo Valor Preditivo Positivo: 84% Ainda que no momento do diagnstico os ttulos evidenciem correlao com o prognstico da doena seus ttulos no devem ser utilizados para o acompanhamento da evoluo da doena uma vez que aumentos e declnios nos nveis de Fator Reumatide podem no apresentar correspondncia com a situao clnica dos pacientes. Outras Doenas que apresentam reaes positivas para FR:
Doena Sfilis Sndrome de Sjgren Lpus Artrite psorisica Hepatite C Crioglobulinemia Rubola Artrite reativa Endocardite Bacteriana Cirrose Tuberculose FR (% positivo) 37 At 70 30 <15 25 At 70 15 <5 40 20 15

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Os mtodos de aglutinao em partculas de ltex e o teste de Waaler-Rose devem ser considerados como testes complementares. Estudos demonstram uma correlao de at 90% entre os mtodos, porm essa correlao diminui em amostras com ttulos menores devido s possibilidades de fatores que podem interferir nesses ensaios bem como as dificuldades de interpretao dos testes. Variveis como: hemcia utilizada, anticorpo purificado, tamanho do ltex no permitem uma correlao direta entre esses mtodos, bem como a comparao de resultados entre fabricantes diferentes. Os mtodos de aglutinao no devem ser utilizados como triagem de testes Imunoturbidimtricos tendo em vista os diferentes desempenhos apresentados por estas metodologias. Outros Achados Laboratoriais da Artrite Reumatide. A anemia condio ocasional, assim como o nvel de baixo de Ferro srico. Anticorpos antinucleares detectados por imunofluorescncia so encontrados em 30 a 40% dos casos, em geral em baixa titulao. O acompanhamento do tratamento da Artrite Reumatide normalmente realizado pelo VHS e Protena C Reativa sendo que o aumento desses cursa com piora do estado clnico dos pacientes.

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