Aspecto Bioticos en el tratamiento del paciente terminal y los serviicos de urgencias

Resumen: Las investigaciones con seres humanos durante los ltimos aos, los Rating: adelantos cientficos tcnicos, la misma evolucin del concepto de muerte, Tell a Friend comprendida actualmente como un proceso, ms que como un evento aislado, as como la prolongacin artificial de la vida en el marco de los servicios de Urgencias, han propiciado que la medicina considerada antes como una mezcla de arte y de ciencia, por dedicarse a una actividad eminentemente humanitaria y altruista, hoy da posee una fuerte carga experimental y permite que surjan extrapolaciones desde el laboratorio de investigaciones que necesitan ser iluminadas por una reflexin tica que posibilita la preservacin de la dignidad de la persona. 161 visitas

Autor: Dra. Loannia Montoto Alfonso y Otros Autores

Introduccin
no basta con ser un buen mdico, necesitamos adems ser mdicos buenos (1) Las investigaciones con seres humanos durante los ltimos aos, los adelantos cientficos tcnicos, la misma evolucin del concepto de muerte, comprendida actualmente como un proceso, ms que como un evento aislado, as como la prolongacin artificial de la vida en el marco de los servicios de Urgencias, han propiciado que la medicina considerada antes como una mezcla de arte y de ciencia, por dedicarse a una actividad eminentemente humanitaria y altruista, hoy da posee una fuerte carga experimental y permite que surjan extrapolaciones desde el laboratorio de investigaciones que necesitan ser iluminadas por una reflexin tica que posibilita la preservacin de la dignidad de la persona (2). El envejecimiento es un proceso evolutivo que depende de los factores hereditarios, del medio ambiente y de la edad, que trae consigo la aparicin de enfermedades crnicas que quebrantan su salud, llevndolo irreversiblemente hacia un estadio terminal, y su posterior muerte. El mundo actual, enfrenta grandes retos, y uno de ellos es que el grupo de edad integrado por las personas de 60 aos o ms es el sector de la poblacin que ms rpidamente aumenta. Se espera que este grupo poblacional para el ao 2025 se multiplicar por cinco y el de ms de 80 aos se multiplicar por siete en igual fecha (2) En nuestro pas donde existe un Sistema de Salud que se ocupa de la atencin especializada de este sector de la poblacin a travs de diversas formas de servicios tales como; Servicios de Geriatra, Equipos multidimencionales de atencin al Geritrico en APS, Casas de Abuelos, Hogares de Ancianos, Crculos de Abuelos, etc. Se enfrenta a la necesidad de buscar soluciones alternativas a una futura demanda creciente, dada en potencia por el nmero de pacientes terminales, que implica mayores gastos econmicos derivados de un manejo no siempre adecuado a todos los niveles de salud, por lo cual los profesionales de la salud, deben ser entrenados en el enfrentamiento Biotico de forma tal, que pueda ser utilizado como un instrumento ms en beneficio de estos pacientes. En el ejercicio de la profesin mdica, he transitado por diferentes servicios (salas de medicina, servicios de urgencia) y he notado que arriban a los mismos con frecuencia pacientes en estado terminal, con los cuales surgen en la mente del personal mdico algunas interrogantes tales como: Qu se debe tratar en estos pacientes? Cmo tratar a estos enfermos? Cundo tratar a estos casos? Dnde se deben tratar?

Interrogantes que trataremos en el transcurso de este trabajo, debido a que en estas situaciones surgen dilemas ticos que deben ser esclarecidos de forma particular cuando el paciente se encuentra en estadio terminal. En este momento se sita el facultativo ante la disyuntiva de escoger lo que l entiende como bueno, con respecto a su paciente. Esta es la razn por la cual necesitamos una reflexin que nos posibilite, de acuerdo a una fundamentacin adecuada, un acompaamiento calificado de nuestro enfermo. No existe un mbito del actuar humano libre, en el que la tica no tenga algo que hacer y muy particularmente en el paciente moribundo. Deber encontrarse a la cabecera del paciente en las decisiones ms escabrosas, ayudando a clarificar conceptos y an ayudar a promover al hombre sufriente, dentro de la propia enfermedad, sobre todo cuando parezca que la vida haya llegado a su fin.(3) Considero importante para definir mis objetivos en este trabajo plasmar el concepto de Biotica, que se define como un trabajo interdisciplinario, un proceso creciente de bsqueda de valores morales a favor de la salud y de la humanidad, de la investigacin en torno a la vida del hombre desde su concepcin hasta su muerte. (13) Basado en este concepto y lo observado cotidianamente es que me siento motivado a realizar estas reflexiones que considero puede serle til al personal de la salud relacionado con el paciente en estado terminal, con el que no siempre se asume una conducta uniforme y adecuada, y que constituye el problema base a analizar a travs de mi objetivo, cuyo fundamento Biotico es que el acto mdico comienza con el diagnstico, pero no termina hasta el fallecimiento del paciente.

OBJETIVOS
Profundizar en el conocimiento del tratamiento y manejo del enfermo en estado terminal desde una perspectiva tico social

DESARROLLO
Antes de dar respuesta a nuestras interrogantes considero oportuno recordar algunos conceptos que por dems se encuentran internamente relacionados con la conducta que se debe tomar frente a tales situaciones. Para hablar de tica es preciso tener en cuenta que se trata de la ciencia que estudia el origen, la estructura y las regularidades del desarrollo histrico de la moral. Como ciencia filosfica ha estado tradicionalmente dedicada al anlisis cientfico de los procesos, relaciones y comportamiento moral de los hombres en sociedad como tambin a investigar, fundamentar y valorar tericamente el sistema de ideales, valores, cualidades, principios y normas morales. En ella se expresa el estudio y el juicio sobre la conducta humana. Etimolgicamente el trmino tica deriva de etikos que significa costumbre por lo que se le suele definir, como la doctrina de las costumbres. Aristteles, al hablar de las virtudes, hace una distincin entre las virtudes ticas y las virtudes danoticas. De esta distincin surge claramente que el vocablo tico es tomado solamente en un sentido adjetivo y por tanto es un trmino que define la calidad de una costumbre, de un comportamiento, o de un que hacer. La tica mdica define la calidad de conducta mdica (9) Para la Enciclopedia Britnica, tica es la rama de la filosofa que tiene que ver con lo que es moralmente bueno o malo, justo e injusto, un sinnimo para ella sera la filosofa moral (10) La tica conocimiento organizado de la moral, surge con Scrates. Segn Aristteles, lo que es confirmado por Sneca quien seala que Scrates defini que la sabidura suprema es distinguir los bienes de los males Aldo Leopold (1933) escribi en el Journal of Foresty un artculo titulado tica de la

conservacin y por ello se considera el precursor de la Biotica (10,11) Retomando la interrogante Qu se debe tratar en estos pacientes?, debe tenerse presente la reflexin Biotica que plantea: La preservacin de la dignidad del ser humano la cual es mucho ms que un sujeto de experimentacin y el lmite de sus fronteras no se encuentran en al mbito de lo posible, sino de lo debido. (11) A partir de 1970, los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su condicin de agentes morales autnoma libres y responsables que no quieren establecer con sus mdicos relaciones de padres e hijos sino como la de personas adultas que mutuamente se necesitan y respetan (11) En 1971 Van Resselaer Potter, onclogo y profesor de la Universidad de Wiscousin introdujo por vez primera el termino Biotica en su obra Biotica un puente al futuro y sealaba que la denomina de este modo para enfatizar los dos ms importante ingredientes; el conocimiento biolgico y los valores humanos (3) La Biotica trata de vincular la Etica con la Biomedicina, trata de humanizar la medicina y defender los derechos del paciente (13) A travs de esta disciplina se demanda que la valoracin estrictamente tcnica de los hechos cientficos sea completamente con la estimacin de los valores acompaantes pblicos e individuales, humanos, autonmicos, sociales o sea, que para el mdico que trabaja en los servicios de urgencias y en especial para los intensivistas ser la sustitucin de la mentalidad tecnolgica de limitarse a optimizar parmetros tecnolgicos alterados por otra actitud mas racional. Hacemos referencia de las Unidades de Cuidados Intensivos (UTI), porque muchas veces hemos visto llegar un paciente terminal al Cuerpo de Guardia y es pasado a la (UTI) ya sea por presin familiar, o por no haberse hecho una adecuada valoracin del caso por el personal mdico desconocimiento de los objetivos de la Federacin Mundial de Sociedades Intensiva que son: - Mantener una vida de calidad - Aliviar el sufrimiento - Evitar riesgos al paciente - Restaurar la salud - Respetar los derechos de los pacientes (4) Deontolgicamente la Biotica se fundamental en cuatro principios lo que significa que deben ser respetados cuando no existe conflictos entre ellos: Beneficencia Autonoma Justicia No maleficencia. Beneficencia tiene entre sus acepciones la relacin activa del bien y la proteccin de los intereses para el paciente como tal como lo entiende la medicina, la definicin del bien como abstraccin y la advertencia de prevenir el mal innecesario. La ciencia sin conciencia puede ser quizs ms peligrosa que la conciencia sin ciencia. La posesin de las dos, sin duda, har del mdico el profesional ideal, el verdadero mdico virtuoso. El fin moral ltimo del principio de Beneficencia ser promocionar los mejores intereses del paciente desde la perspectiva de la medicina. Esos intereses no son otros que su vida, su salud y su felicidad. El Beneficio positivo que el mdico est obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evitar el dao cuando haya esperanza razonable de recuperacin. Al mdico, en principio, le est vedado hacer dao a no ser que ste sea la va para llegar a la curacin. La Beneficencia entonces supone la obligacin de balancear el dao que se va a inflingir y los beneficios que se van a recibir (14,3)

Analizando estos parmetros vemos a las claras que los Servicios de Urgencias no se adecuan para el tratamiento y atencin del paciente terminal. Cuestin que analizaremos ms adelante. Por tratarse del objetivo de nuestro trabajo, se hace necesario hacer referencia al concepto y definiciones en relacin con lo que se considera un paciente en Estado Terminal. Este estado se define como la etapa de enfermedad aguda sin posibilidades de recuperacin en la que el proceso patolgico ha inducido cambios en el organismo que hacen que la muerte sea inevitable a corto o mediano plazo. (4) Desde el punto de vista Biotico, la muerte es el fin inevitable de la vida, doloroso, pero normal; que debe ocurrir en su momento, sin ser acelerada, pero tampoco posponerla intil y cruelmente (Distanasia). (14,5)

Qu se debe tratar en estos pacientes?

Consideramos que pudiramos clasificar la problemtica de salud de estos pacientes en tres aspectos: - Problemas curables - Problemas tratables - Problemas cuidables

Problemas curables: Son aquellos procesos que se consideran pueden ser resueltos y que estn
sobreaadidos a la enfermedad de base del paciente terminal, entendindose como enfermedades de base a los procesos neoplsicos, enfermedades neurolgicas, degenerativas, cirrosis hepticas, insuficiencia renal crnica, etc. y que por lo general se trata de pacientes inmunolgicamente deprimidos por dos razones; la primera por su enfermedad crnica de base, y la segunda porque con frecuencia se trata de pacientes seniles que por esta condicin per se son inmunolgicamente deprimidos siendo fcil presa de grmenes oportunistas, que les ocasionan procesos spticos respiratorios, renales y dermatolgicos (lceras de decbito).Hemos visto pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida que en su base final ha presentado ulceras de decbito, los que se han sentido Psicolgica, fsica y moralmente muy deteriorado, pues de todos es sabido que hay cierta tendencia al rechazo de este tipo de pacientes, sin embargo hemos visto al personal mdico y de enfermera comportarse ticamente al establecer conexin desde el punto de vista Psicolgico, moral y fsico con estas personas dndole atencin mdica adecuada, apoyo psicolgico y sobre todo tratando de restablecer su dignidad en momentos tan difciles por los que estaba pasando y por los que se le avecinaban. En resumen con esta actitud mantenida llegan estas personas a arribar con dignidad a su estado terminal y posterior muerte. Entendindose por dignidad comportamiento con gravedad y decoro Cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de los dems. (14) Cuando decimos que el hombre es persona deseamos expresar su singularidad, adems de la dignidad expresada anteriormente. Su dimensin ontolgica radica en que todos el es persona y por tanto su dignidad lo acompaa siempre por muy precario que se encuentre su estado de salud (14) y esto debe tenerse en cuenta por el personal mdico y paramdico en todo momento. Dentro de los problemas curables pudiramos incluir los Disbalances Hidrominerales, tan frecuentes en estos pacientes que generalmente hacen negacin a la ingestin de alimentos (slidos y lquidos), por propia voluntad o porque la afeccin que lo ha llevado a esta fase terminal les impide la ingestin de alimentos, o porque ya presentan toma de conciencia producto de la evolucin de su enfermedad de base. Tales problemas deben ser resueltos por el mdico dado que son capaces de deteriorar la calidad de

vida del enfermo y aumentar su sufrimiento. Problemas tratables: Consideramos como problemas tratables aquellos enfermedades crnicas no terminales que pueden asociarse con los que deterioran su calidad de vida an ms como; Diabetes Mellitus, las Cardiopatas Isquemias Crnicas, Hipertensin arterial y otras. Enfermedades que si no se compensan o estabilizan adecuadamente, pueden ir a dar al traste con la vida del paciente.

Problemas cuidables: Aqu se incluyen todos los sntomas que se derivan directamente de la
enfermedad de base y que determinan su estado terminal, estos son: Control del dolor Control de las nauseas y vmitos Control de la disnea Teniendo en cuenta lo que anteriormente hemos expresado sobre el principio de Beneficencia frente a la pregunta. Qu se debe tratar? Surge otra Qu no se debe tratar? Y la respuesta es. La reanimacin del paciente terminal. Orden de no reanimacin (ONR): Es aquella mediante la cual un facultativo responsable contraindica las maniobras de Resucitacin Cardiopulmonar ante una parada cardiorrespiratoria. Ser una orden mdicamente electiva, pues debe de existir una contraindicacin mdicamente razonable y ticamente opcional pues puede ser a peticin del paciente. La existencia de una ONR no supone ni la modificacin del tratamiento, ni la negacin del ingreso en UCI. Lo ideal sera que la ONR se emitiera a travs del Consentimiento Informado del propio enfermo, pero dadas nuestras condiciones culturales, en nuestro pas aun no existe la tendencia de recibir o solicitar un Consentimiento Informado a los pacientes, lo que trae como consecuencia que en no pocas ocasiones el mdico se ve presionado por familiares allegados al enfermo a recurrir a maniobras de reanimacin que son desproporcionadas e intiles.

La ONR se dar si:

La calidad de vida es baja antes de las maniobras de reanimacin. Se espera mala calidad de vida despus de las maniobras de resucitacin. No se espera ningn beneficio mdico de la resucitacin. No deber practicarse Reanimacin Cardiopulmonar en enfermos terminales en la etapa final de sus padecimientos, ni en pacientes con deterioro de sus funciones cerebrales que el impidan tener autoconciencia (estado vegetativo persistente o demencia senil avanzada), as como tampoco en aquellos enfermos que hayan manifestado sus voluntades de no ser sometidos a este tratamiento a travs de un Consentimiento Informado (3,11)

Cmo tratar a estos enfermos?

Los pacientes terminales deben ser tratados de forma integral, pero se debe establecer una fuerte conexin mdico-enfermo-familiares para que se obtenga un deceso digno. El avance de las nuevas tecnologas ayuda a mantener vivas a las personas cuando muchas veces ya no se puede hacer nada por ellas. Ahora que el paciente tiene un enorme peso decisorio y que, en la mayor parte de los casos tanto el afectado como sus familiares buscarn todos los medios posibles para alargar la vida Cmo se decide cuando parar si mecnicamente se puede evitar la muerte de una persona?.(13,14) Esto se logra a travs de la limitacin del esfuerzo teraputico. Hay que saber cuando poner la tecnologa, pero tambin cuando retirarla. (14) Lo expresado en los dos ltimos prrafos se relaciona con los Servicios de Urgencia, en los que en ocasiones por complacencia de los familiares o por inseguridad mdica se mantiene al paciente vivo en

forma artificial violndose principios Bioticos como el de la no maleficencia el cual hace referencia a que slo se debe tratar aquello que est indicado y que proporcione un beneficio cientficamente probado. Los procedimientos diagnsticos y teraputicos respetarn en forma escrupulosa el equilibrio entre el riesgo y el beneficio y no causaran dao fsico ni Psquico. (14)

A pesar de que no siempre es pertinente hacer uso de todos los recursos teraputicos disponibles, el mdico al enfrentarse a un paciente terminal no debe aplicrsele conceptos como:
Eutanasia. (buena muerte) Muerte natural, suave, indolora, sin agona o muerte criminal provocada sin sufrimiento, por agentes adecuados. La palabra eutanasia deriva del griego en bien y thanatos; muerte. Segn el diccionario de la Real Academia significa muerte sin sufrimiento fsico y en sentido estricto la que as se provoca voluntariamente. (4) Eutanasia activa directa, involuntaria. Muerte provocada por la accin del mdico sin consentimiento del paciente; se aproxima o iguala al homicidio y fue practicada por los nazis(5) El paciente es competente mentalmente pero se procede sin su consentimiento y no se brinda informe al respecto, en realidad, nunca se le ha preguntado sobre la eutanasia. No es legal en ningn lugar. ( 5) Eutanasia activa directa, voluntaria. Ser la muerte inducida por el mdico con consentimiento del paciente terminal (8) Tambin llamada; eutanasia activa voluntaria, slo aceptada en los territorios del nordeste de Australia, Holanda y Blgica. Eutanasia activa indirecta. Muerte no solicitada por el paciente terminal y facilitada por un efecto indirecto no buscado mdicamente, ejercitada bajo el principio moral del doble efecto; cuando de un acto mdico puede derivarse un efecto perjudicial y otro beneficioso, el acto es lcito, an apareciendo el primer efecto, siempre que el fin fuese lograr la aparicin del segundo. Ejemplo: usamos opiceos para calmar el dolor en un paciente terminal y se provoca la muerte por depresin respiratoria (13) se considera legal y ticamente correcta, es practicada en muchos pases. (8) Eutanasia pasiva u ortanansia. Equivale a respetar el fallecimiento biolgico sin actuar para retrasarlo, lo que se considera moral y jurdicamente aceptado (13) Algunos plantean que la eutanasia pasiva incluye la prctica de terminar con tratamientos que sostienen la vida en el enfermo terminal; ventilacin y nutricin artificial con el consentimiento del paciente o tutor (4) Distanasia o ensaamiento teraputico. Muerte lenta, dolorosa, agona prolongada (8) Es la prctica que tiende a alejar lo ms posible la muerte usando no slo los medios ordinarios, sino los extraordinarios. Aplicacin conciente de tratamientos desproporcionados al paciente terminal.(13) Desde el punto de vista tico el exceso teraputico puede vulnerar los principios bioticos ya citados pues la prolongacin estril de los sufrimientos sin esperanzas es una situacin de dependencia de medidas artificiales, pues llega a resultar cruel y atenta contra la dignidad de la persona violando el principio de no maleficencia. Nuestra tica clnica rechaza estas formas de tratamiento, a la vez que rechaza el Encarnizamiento Teraputico, o sea, cuidados desproporcionados en los pacientes terminales. Admisin a UCI, o cuidados especiales, monitorizaciones invasivas, aplicacin de soportes mecnicos de la vida, trasplantes, etc., es una actitud teraputica que conlleva agresividad y no tiene probabilidades razonables de conseguir los objetivos para lo que se instala; frente a la identificacin primer mundista del derecho a morir dignamente por medio de la Eutanasia Activa se, promueve el modelo de Cuidados Paliativos, que siempre que la situacin del paciente lo permita podr desarrollarse en el hogar rodeado del cario de sus familiares y atendido por el mdico y enfermera de la familia.

El papel de todo profesional de la salud consta de dos facetas; curar cuando se pueda, algo que muchas veces es muy difcil y cuidar. En los casos terminales el profesional asume el papel de cuidador, funcin que tuvo histricamente la medicina.(19) Tambin desempea un papel tcnico que consiste en diagnosticar el momento evolutivo de la enfermedad, los sntomas, controlando las diferentes manifestaciones y aplicando los medios teraputicos mas adecuados para cada caso y en cada momento. Saunders, en 1967 sent las bases de lo que actualmente conocemos por Medicina Paliativa. El propsito (del cuidado de hospicio) es dar apoyo y cuidado a las persona en las ltimas fases de su enfermedad, de modo que puedan vivirlas: tan plena y confortablemente como sea posible.(18) La Medicina Paliativa no es un conjunto de omisiones teraputicas que buscan poner trmino a la brevedad posible a un sufrimiento y por ningn motivo debe confundirse con la Muerte Asistida o la Eutanasia. (19) La Medicina Paliativa por el contrario, ofrece al paciente una alternativa diferente a la muerte asistida o la eutanasia en una filosofa que encierra el concepto de morir con dignidad, considerando a la muerte como un fin inevitable, esta debe ocurrir sin ser acelerada, pero tampoco debe ser pospuesta intil y cruelmente en base a consideraciones muchas veces errneas tanto por el personal profesional que le presta atencin como por los familiares que creen estar as distancindose de la eutanasia. El autor de este trabajo ha comprobado como en ocasiones sobre todo en los Servicios de Urgencias el nivel de atencin al paciente terminal flucta entre una atencin insuficiente, a una atencin mdica excesiva. Nos referimos a que en ocasiones el paciente recibe por parte del mdico desde el punto de vista de las drogas a administrar lo adecuado, pero falta en teraputica el apoyo de un equipo en el que tambin estn presente Psiclogos, Psiquiatras y Trabajadores Sociales, con el objetivo de equilibrar en lo posible a este paciente desde los puntos de vista fsicos, social, econmicos, psico y espiritual y decimos espiritual porque en nuestra sociedad existen mltiples tendencias religiosas en las cuales se afilian numerosas personas, luego si el paciente se encuentra cursando por este trance tan difcil de su vida, la cual ya se agota, consideramos debe permitrsele que espiritualmente se acoja a sus dogmas y preceptos religiosos, independientemente de los credos o filosofas que tenga el personal que le presta atencin, pues el apoyo religioso, cuando es factible o pertinente, facilita la aceptacin y resignacin frente a la enfermedad y a la muerte, atenuando el sufrimiento.

Se plantea que si las acciones de un mdico cumplen con los siguientes tres requisitos son cuidados paliativos adecuados. - Evidencia subjetiva u objetiva que indica que el paciente tiene dolor.
- Que la respuesta teraputica sea proporcional al nivel del dolor y haga en crculo de realimentacin progresiva entre los sntomas del paciente y la respuesta teraputica mdica. - La intencin del mdico ser aliviar el dolor y no matar al paciente..(17) Este ultimo requisito plantea una reflexin en la que los protagonistas de este evento (mdico-paciente), presentan gran ansiedad. El primero, por querer aliviar lo ms rpidamente posible el dolor de su paciente, el segundo, porque le sea aliviado con prontitud su dolor. El mdico debe saber que el uso de opiceos en forma no dosificada adecuadamente, al igual que los sedantes, pueden dar al traste con la vida del paciente y su funcin es la deliberadamente aliviar y disminuir el estado de conciencia del paciente para evitar sufrimiento inaceptable o ante sntomas refractarios que hagan insostenible la situacin. Consideramos que dar el mdico el derecho de quitar la vida, en cualquiera de sus formas es ir en contra de lo natural, la funcin del mdico es curar, dar esperanza o vida, nunca quitarla; prima el respeto por la

vida. Nosotros los mdicos debemos dar apoyo, no falsas esperanzas, somos un arma de aliento o consuelo pero no instrumento de infortunio. No debemos de olvidar a la familia del enfermo terminal, a los que tambin se le debe dar apoyo desde el punto de vista Psicolgico para que puedan afrontar la situacin por la que atraviesan y explicarles como deben ser cuidados, adems de brindarle apoyo social, y econmico si lo necesitan a travs de contactos de los familiares con los trabajadores sociales y adems es necesario crearle las condiciones mnimas en su hogar que verdaderamente es el lugar idneo para que estos pacientes terminen su vida. Todos estos elementos. Deben girar en torno a darle un mejor cuidado. Una de las reas de trabajo que cubren los objetivos del programa de cuidados paleativos es el cuidado total que es le que se corresponde al manejo de situaciones que puedan generar malestar al paciente (ajustado a las necesidades de este y no a los del tratante). La magnitud de esta accin alcanza esferas espirituales, fsicas, emocionales, intelectuales, sociales, econmicas. (19) En el de cursar del tiempo en el ejercicio de mi profesin durante la atencin a pacientes terminales, cuando casi parece que se acerca la hora del desenlace final e irreversible, de una enfermedad, he podido ver pacientes incurables, pero jams in cuidables. Siempre hemos considerado que el mdico para con sus pacientes terminales y familiares debe adoptar en ocasiones una posicin comprensiva aunque tenga que limitar la autonoma de los mismos, entendiendo por autonoma la capacidad de fijar una posicin propia con respecto a determinados hechos y poder asumir la responsabilidad de sus propios actos. Este principio implica la capacidad de comprender las situaciones propias y de perseguir objetivos personales sin estar dominado por coacciones. (15) En oposicin a tales criterios existe el paternalismo, que no es mas que la suposicin de que el mdico tiene mayor capacidad para determinar cuales son los mayores intereses del paciente, limitando su autonoma con el fin de protegerlo de consecuencias cuyas dimensiones el enfermo podra no apreciar. (13) No debemos olvidar que de ordinario en el enfermo terminal es un sujeto, en inferioridad de condiciones fsicas y anmicas que requieren comprensin, orientacin y apoyo. Inclusive cuando estos pacientes se encuentran en el umbral del fin de su existencia presentan toma de conciencia, o tal vez se trata de que el paciente se encuentre sedado y no este plenamente conciente, se deduce que tiene un grado de autonoma cuestionable o limitada. Ante determinadas intervenciones diagnsticas o teraputicas, necesita imperativamente de las decisiones mdicas, siempre que no exista un Consentimiento Informado. El paternalismo puede considerarse un recurso lcito. Siempre y cuando no se utilice de manera constante y radical. Si el mdico, cualquier mdico, careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejara de ser mdico, en el sentido ms noble y trascendente de la palabra; en el humanitario. Existen mltiples variedades de terapia para el paciente terminal pero consideramos que la terapia de apoyo la fundamental, pues con la informacin adecuada sobre la naturaleza de la enfermedad, el cario de sus terapeutas y familiares y la satisfaccin de sus necesidades bsicas todo ello es importante para disminuir la percepcin de disnea o dolor. Lo mas importante y quizs lo ms difcil en nuestra experiencia es lograr el conocimiento ntimo del paciente, su enfermedad y su familia, para anticiparse a manejar angustias y ajustar la terapia mdica lo ms preciso posible para as asegurar confort y dignidad sin retardar acelerarle innecesariamente la muerte para que quede en la conciencia la sensacin que hemos hecho un bien y no un dao.

Cundo tratar estos casos?

El control de sntomas implica prevenir y tratar los sntomas que aparecen en forma corriente en el proceso de la muerte y las variables impuestas por las caractersticas de la enfermedad. Sntomas frecuentes son: dolor, nauseas, vmitos y disnea. (17) Estos pacientes terminales deben ser tratados en todo momento, inclusive cuando se encuentren en el hogar, es en este momento donde se debe movilizar el equipo de atencin primaria para que el mdico establezca terapia adecuada, pues hemos tratado a pacientes en estas condiciones o sea donde se produce una exacerbacin de sntomas propio de su estadio terminal en el hogar, frente al reclamo por parte de los familiares producto de la sensacin de impotencia frente a su familiar enfermo, los cuales hemos encontrado con sensacin de disnea intima y le hemos aplicado broncodilatadores, sedacin y Psicoterapia, mejorando marcadamente su cuadro clnico. Finalmente llegamos a la conclusin de que a pesar de tener el diagnstico de que el paciente se encuentra en estado terminal, debe ser tratado y apoyado en todo momento y que las medidas a tomar estarn en dependencia de la situacin del enfermo y/o familiar en cada caso.

Dnde deben ser tratados?

En pases desarrollados, la mayora (71 %) de los pacientes mueren en instituciones, especialmente hospitales, y slo el 24% en la casa; sin embargo, al preguntarle a los pacientes donde preferan morir, la gran mayora eligi su casa. (19) Hemos sido testigos de que muchos de estos pacientes al hospital (Cuerpo de Guardia) a pesar de haber estado atendidos por mdicos y enfermeras de los consultorios del mdico de la familia correspondientes, pues es poltica de nuestro Ministerio de Salud la de tener puertas abiertas a todo tipo de pacientes y a todos los niveles. Decimos esto porque a veces hemos presenciado a pacientes terminales los cuales se han estado atendiendo en el nivel primario con las condiciones necesarias establecidas como; oxgeno por baln, sedantes, antibiticos y sobre todo terapia de apoyo dada por el mdico y la enfermera de la familia y los familiares, pero ha sido insuficiente para yugular la problemtica a este nivel y como no es tico, ni humano que estos pacientes sufrean o padezcan pudindose al menos aliviar de alguna manera, son llevados por los familiares al Servicio de Urgencias del Hospital (Cuerpo de Guardia), donde el mdico le es necesario en ocasiones acudir al concurso de otras especialidades, inclusive quirrgicas y en otros casos han tenido que ingresarlos en Salas de urgencias (Cuidados Especiales, Terapia Intermedia de Medicina o Ciruga) donde desde su arribo se le da la atencin requerida en base a su urgencia y posteriormente a las pocas horas o das hacen su deceso. Consideramos que verdaderamente los Servicios de Urgencia no es el lugar indicado y tampoco cuenta con el personal adecuado, pues la sedacin u aplicacin de otras teraputicas en estos pacientes es una decisin muy difcil y compleja, adems deben ser tomada estas decisiones con el mdico y la familia del paciente. En cambio en urgencias el enfermo llega sin que le conozcan y con la presin asistencial propia del servicio. Hemos presenciado en ocasiones por parte de los familiares el reclamo de que su familiar sea ingresado en UCI, pero cuidados desproporcionados como son monitorizaciones invasivas, aplicacin de soportes mecnicos de la vida, trasplantes, hidratacin y equilibrio electrnico, hiperalimentacin, dilisis antibiticos. Desafortunadamente no siempre la calidad de vida que se ofrece haciendo uso de estos medios, est acorde con la dignidad de la persona. Hay algo ms las Unidades de Cuidados Intensivos y Especiales no fueron creadas ni diseadas pensando en la parte afectiva o sentimental del paciente. Son espacios reducidos en los cuales hay inevitables promiscuidad con perdida de la privacidad de los pacientes. Como hay restriccin de las visitas queda el enfermo aislado del medio familiar negndosele uno de los apoyos emocionales ms importantes. Los equipos mecnicos monitorizados, con sus tubos, cables, luces y alarmas movimientos de mdicos y enfermeras, ordenes voz en cuello, carreras, equipos y aparatos que se movilizan, camillas que ingresan pacientes crticos y en que sacan cadveres. Todo

esto hacen el ambiente ms ttrico e inducen mayor ansiedad en un enfermo que est all sin posibilidades de solucin definitiva. Indudablemente que lo adecuado para la atencin de los pacientes terminales son los Cuidados Paleativos. En las Unidades de Servicios Paleativos transcurren semanas atendiendo al enfermo, estableciendo una relacin de confianza con el y su familia (19) En nuestro pas no contamos an con salas de servicios Paleativos, pero los pacientes terminales son atendidos tanto en los niveles de atencin primarios (mdico de la familia), as como en los de atencin secundaria (Hospitales) a pesar de que este ltimo no es el lugar idneo. En lo que respecta a la atencin primaria son atendidos en el hogar por los mdicos y enfermeras del mdico de la familia, a que corresponden as como apoyados Psicolgicamente por sus familiares y encontrndose en su medio lo cual les genera menos ansiedad y cuando llegue el momento final tendrn una muerte digna. Claro que consideramos en que se debe, capacitar a travs de cursos a los MGI en los que se imparta como controlar mejor en estos pacientes sus manifestaciones fsicas, psquicas y fisiolgicas, como el dolor, la sensacin de disnea, estreimiento, sed, as como tambin este equipo debe estar formado por Psiclogos que frecuentemente visiten a estos pacientes que generalmente tienen afectada su auto estima y se encuentran deprimidos psicolgicamente, establecer una relacin interpersonal a travs de la cual se intenta que la persona vaya asumiendo comprendiendo el proceso vital en el que se encuentra. En atencin secundaria debe ser visto el paciente terminal, cuando se produce una agudizacin de los sntomas propios de su estado como intenso dolor, vmitos, disnea, deshidratacin, etc. y se dirigir el Servicio de Urgencia, con los fines nicos de estabilizarlos , para su posterior retorno al hogar donde cuente con personal mdico y de enfermera entrenados en pacientes terminales. Estos pacientes no requieren de medios diagnsticos muy sofisticados, ni de abuso o encarnizamiento teraputicos que lejos de mejorarlo, le hagan sufrir ms.

CONCLUSIONES
El enfermo en estado terminal es merecedor de atencin mdica y paramdica integral personalizada y continua, hasta el final de la vida. Es preciso discernir ante un caso terminal cuales son; los problemas de salud curables y darles solucin, los tratables para mantenerlos estabilizados y los cuidables para ofrecer la atencin especfica. El lugar idneo para que un saso terminal llegue a una muerte digna es siempre su hogar y el cuidado de su familia. En nuestro medio la APS ofrece el apoyo profesional necesario para enfrentar el fin de los casos terminales en el hogar. No es lcito llegar al encarnizamiento teraputico ni realizar estudios invasivos en enfermos terminales en los cuales no proceden ninguna conducta fuera de la paliacin. El mdico est ticamente obligado a contar en todo momento con el enfermo y sus familiares para cualquier decisin. El consentimiento informado es un medio a travs del cual el enfermo puede hacer la a eleccin que entienda mas oportuna para terminar su vida, cuando an conserve la capacidad de hacerlo.

RECOMENDACIONES
- Es preciso crear Programas de Capacitacin de Posgrado para MGI que les ofrezca nuevas formas de enfrentar el manejo de los enfermos terminales. - Ser oportuno estudiar la posibilidad de implementar servicios o salas de Cuidados Paleativos a donde dirigir aquellos personas que no cuentan con el apoyo familiar necesaria para obtener una muerte digna.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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