GENERALIDADES Se define como trauma de cuello toda lesin traumtica que afecte la regin comprendida entre el borde de la mandbula

y la base del crneo en su lmite superior y el borde de la clavcula y la sptima vrtebra cervical, en su lmite inferior. Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el msculo platisma. En el cuello, cuya rea slo representa 1% de la superficie corporal, se ubican numerosas estructuras y rganos vitales: laringe, trquea, canal torcico, cartidas y venas yugulares, arterias y venas subclavias y vertebrales, columna cervical y mdula espinal, nervios craneanos, plexos nerviosos, faringe, esfago, tiroides, paratiroides y glndulas salivales. Por ello toda herida del cuello debe ser considerada como potencialmente letal. Tradicionalmente el cuello se ha dividido en tringulos segn las zonas anatmicas, as: ZONA I: se extiende desde el borde superior de las clavculas, hasta el borde inferior del cartlago cricoides. El control proximal de los grandes vasos contenidos en esta rea generalmente requiere toracotoma. ZONA II: va desde el borde inferior del cartlago cricoides hasta el ngulo de la mandbula. Las lesiones en esta rea son las de ms fcil exposicin y acceso. ZONA III: se extiende del ngulo de la mandbula hasta la base del crneo. El acceso a las lesiones en esta rea es difcil y generalmente requiere desarticulacin de la mandbula. La zonificacin de las heridas no es lo ms importante; s lo es poseer un buen conocimiento anatmico del cuello y tratar de establecer la trayectoria de la herida. La decisin quirrgica se fundamenta en la demostracin de compromiso de rganos vitales o de una sospecha fundamentada de que estn afectados. Las heridas penetrantes de cuello pueden involucrar: la va area (trquea y laringe); el tracto digestivo superior (hipofaringe y esfago cervical); el sistema vascular (arterias cartidas, subclavia y vertebral, o venas yugulares); los rganos (tiroides, paratiroides, glndulas salivares); sistema seo (vrtebras, base del crneo, clavcula, mango esternal, mandbula); y el sistema nervioso (mdula espinal, plexo braquial). TIPOS DE TRAUMA

El mecanismo del trauma puede ser: CERRADO: se produce por procesos de aceleracin y desaceleracin, contusin, ahorcadura o estrangulacin. Puede producir fractura o dislocacin de la columna cervical, oclusin de las arterias cartidas, lesiones de la laringe y trquea, o hemorragia y hematomas internos. ABIERTO: por lesiones con armas blanca (cortante y punzante) y de fuego (cargas y mltiple). ASPIRACION: casi siempre por ingestin de cuerpos extraos. IATROGENICO: despus de procedimientos como endoscopias, colocacin de catteres y sondas e intubacin. NORMAS DE TRATAMIENTO AL INGRESO DEL PACIENTE. Se debe hacer la reanimacin si ella fuere necesaria, es decir, garantizar la permeabilidad de la va area, reponer las prdidas de sangre, controlar la hemorragia y lograr, en definitiva, la estabilidad hemodinmica. En el curso de este proceso, el paciente debe ser manejado bajo la presuncin de que existe fractura o luxacin de la columna cervical con riesgo de lesin raquimedular. La permeabilidad de la va area se obtiene con la intubacin orotraqueal, nasotraqueal o por medio de una traqueostoma. En casos extremos se puede hacer una cricotiroidotoma transitoria por medio de una o varias agujas gruesas. La traqueotoma est indicada en las siguientes condiciones: falla de la intubacin; fracturas o destruccin evidente de la laringe o de la trquea; luxacin cricofarngea o laringo-traqueal; y trauma maxilofacial concomitante que impide hacer intubaciones o las hace difciles y de riesgo grave. El control de la hemorragia suele lograrse con compresin digital, emplacamiento con gasa o mediante suturas. La estabilizacin hemodinmica se consigue reponiendo el volumen, ojal a travs de un catter central, primero con cristaloides y coloides y luego con sangre. Luego de este proceso es importante descartar una lesin raquimedular o fracturas y luxaciones de la columna cervical. Antes de comprobarse esto, el paciente debe atenderse como si las tuviera.

DESPUES DE ESTABILIZAR EL PACIENTE. Realizar historia clnica completa y examen fsico minucioso del enfermo, definir naturaleza y mecanismo del agente causal, establecer si existe penetracin y la trayectoria de las heridas. Con esto se trata de identificar ciertas lesiones que en un comienzo pueden pasar desapercibidas y ordenar los exmenes ms apropiados. En este momento se determina si el paciente va a ciruga inmediata o si requiere observacin y exmenes complementarios. CIRUGIA INMEDIATA. Las indicaciones son:
y y y y y y y

Obstruccin de la va area Hemorragia activa (arterial o venosa). Hematoma en expansin o pulstil Aparicin de soplos Herida soplante o enfisema subcutneo que no se explique por el tamao de la herida o la exploracin. Salida de saliva a travs de la herida traumtica Dficit neurolgico

Existe controversia acerca de si se debe emprender la ciruga como conducta rutinaria o un manejo quirrgico selectivo. La ciruga inmediata rutinaria, o sea la que se realiza bajo el precepto de que toda herida que penetre el platisma requiere exploracin quirrgica inmediata, se defiende con los siguientes argumentos: evitar que algunas lesiones, como las heridas vasculares y las del esfago, pasen desapercibidas; la morbilidad y la mortalidad por una exploracin negativa son mnimas, a diferencia de las que resultan cuando no se diagnostican precozmente las heridas; no hay diferencias en cuanto a los tiempos de hospitalizacin entre los pacientes observados y aquellos sometidos a exploraciones negativas; la observacin requiere un mayor nmero de evaluaciones y exmenes complementarios. El trauma cervical cerrado muy rara vez requiere tratamiento quirrgico directo, pero s puede estar indicada una traqueostoma cuando los tejidos contusionados y los hematomas causan obstruccin respiratoria. El manejo quirrgico selectivo es defendido por otros con las siguientes razones: el porcentaje de exploraciones negativas es muy alto; las disecciones del cuello en casos negativos necesitan ser muy amplias; y la observacin no aumenta la mortalidad, como lo han demostrado diversos trabajos, mxime si el porcentaje de observados que necesitaron ciruga es bajo (slo del 2%).

En el Hospital San Vicente de Pal, en 1987, en un trabajo prospectivo con 297 pacientes se demostr: slo el 9% de los operados tuvieron exploraciones negativas; apenas un 11% presentaron indicacin quirrgica en el momento inicial; las complicaciones en los operados ocurren en el 11% de los casos, mientras que en los observados slo en el 4%; la mortalidad relacionada con el trauma fue 3.7% en los operados y 1.9% en los observados. OBSERVACION Si el enfermo no presenta indicacin de ciruga inmediata, debe observarse bajo vigilancia estrecha de los signos vitales, de los sntomas y de la aparicin de signos fsicos sugestivos de lesin. La observacin implica que se deben realizar exmenes complementarios en forma racional de acuerdo con la evolucin o las sospechas clnicas. Si durante el seguimiento aparece cualquiera de las indicaciones quirrgicas, el paciente debe intervenirse de inmediato. Si a las 48 horas no hay sntomas o signos y los exmenes son negativos, se da de alta. Los exmenes complementarios pueden incluir: ARTERIOGRAFIA CAROTIDEA: en los pacientes hemodinmicamente estables pero con hematomas en el trayecto vascular y ausencia o disminucin transitoria o persistente de los pulsos distales a la lesin. RADIOGRAFIAS DE CUELLO, LARINGOSCOPIA Y BRONCOSCOPIA: en los pacientes con enfisema subcutneo, disfona, disnea inspiratoria o hemoptisis. ESOFAGOGRAMA CON BARIO Y ENDOSCOPIA: en los pacientes con disfagia, odinofagia, enfisema subcutneo, regurgitacin de sangre por la va oral o presencia de ella en el examen fsico, siempre y cuando no sea explicable por una lesin en la cavidad oral. Si estos exmenes demuestran lesin de cualquiera de los rganos, los pacientes debern llevarse a ciruga. ABORDAJE QUIRURGICO Las incisiones utilizables son: CERVICOTOMIA LATERAL LONGITUDINAL: Se hace a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo; se puede extender desde la mastoides hasta el esternn y si es necesario puede fracturarse o luxarse la mandbula para lograr

exposicin de la Zona III. Es la incisin ms aconsejada en urgencias, sobre todo vasculares o con compromiso del esfago. INCISION SUPRACLAVICULAR. Util en el abordaje de los vasos subclavios o del plejo braquial. CERVICOTOMIA TRANSVERSA. Ms aconsejable cuando la urgencia es relativa y el compromiso es de la trquea. COMBINADAS: La longitudinal puede continuarse con esternotoma si se necesita control de los grandes vasos o prolongarse hacia la regin supraclavicular cuando se combinan heridas de esfago y de cartidas con heridas del plejo braquial o de los vasos subclavios. A veces la esternotoma debe asociarse con toracotoma lateral (en libro abierto) para el abordaje de los vasos subclavios. En otros casos, la exploracin del cuello debe ser bilateral por incisiones longitudinales. CONDUCTA OPERATORIA Al efectuar la exposicin del rea lesionada la prioridad es el control de la hemorragia y luego la exploracin de los dems rganos de acuerdo con la trayectoria de la herida. LESIONES VASCULARES El tratamiento de las heridas de la cartida se revisa en un captulo aparte. Heridas de venas yugulares: las venas yugulares externas se pueden ligar. En las de la vena yugular interna, si el paciente est estable y las condiciones lo permiten, se debe hacer la reparacin, bien sea la rafia primaria, la reseccin y anastomosis o el parche con otra vena. Si el paciente est inestable o las condiciones locales no permiten la reconstruccin, se har ligadura. En ningn caso se debe hacer ligadura bilateral. Arteria vertebral: en general se prefiere la ligadura de los dos cabos. Si esto no es posible, se deben taponar los agujeros para buscar la trombosis. Si la lesin de arteria vertebral se descubre por arteriografa y hay trombosis del vaso, slo se har observacin. LESIONES DE LA VIA AEREA SUPERIOR Laringe: Las fracturas simples estables y no desplazadas se suturan con monofilamento, sin incluir la mucosa para evitar los granulomas. Las fracturas conminutas con colapso larngeo han requerido traqueostoma previa de urgencia.

En tal circunstancia se debe hacer laringotoma para corregir las fracturas y luxaciones. Los defectos de la mucosa se corrigen con rotacin de colgajos; las suturas deben hacerse con material reabsorbible. Los cartlagos se suturan con material no absorbible. No se recomiendan los desbridamientos extensos, sino slo los estrictamente necesarios. En todos ellos debe dejarse soporte interno durante dos o tres semanas y es conveniente el uso racional de antibiticos. De ser posible debe solicitarse el concurso del otorrinolaringlogo. Trquea: Las lesiones simples sin colapso ni destruccin de ms de dos anillos se suturan con monofilamento, absorbible o no. Si es absorbible, debe ser del tipo que se absorbe despus de cuatro o seis semanas. Las lesiones complejas con avulsiones de ms de seis centmetros se pueden manejar con reseccin y anastomosis termino-terminal, movilizando previamente la trquea. Una alternativa para avulsiones con ms de un treinta por ciento de la circunferencia de los anillos es el colgajo mioperistico del esternocleidomastoideo. Hipofaringe y esfago. Se discute en un protocolo especial. Tejido glandular: Para reparar heridas de glndula tiroides basta con la hemostasis y el desbridamiento del tejido desvitalizado. En cuanto a las paratiroides, podra resecarse el tejido desvitalizado si el compromiso es parcial. Cuando se sospeche avulsin total, debe reimplantarse por lo menos una de ellas en el msculo esternocleidomastoideo o en el antebrazo. Las lesiones de las glndulas salivales se tratan con desbridamiento, hemostasia y drenaje. Si la lesin es severa, puede resecarse la glndula con ligadura del conducto de Wharton. Si se va a conservar la glndula y hay lesin del conducto, ste debe reconstruirse sobre un tutor, que se saca a travs del orificio en la mucosa bucal. Nervios: Se tratan inicialmente con reconstruccin, suturando el perineuro con material absorbible. En general el pronstico es malo, a excepcin del hipogloso y de la rama mandibular del facial. Los resultados con reparacin del larngeo recurrente no han sido buenos.