PORTARIA N 156/GM DE 19 DE JANEIRO DE 2006.

Dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS). O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e Considerando que, no Brasil, a sfilis congnita ainda se constitui grave problema de sade pblica em todas as regies do Pas, com um diagnstico esperado de aproximadamente 13.000 casos novos a cada ano; Considerando a ocorrncia de aborto espontneo, natimorto e morte perinatal em 40% de crianas infectadas a partir de mes no tratadas; Considerando que o Pas signatrio da resoluo CE 116.R3, da Organizao PanAmericana da Sade (OPAS), de junho de 1995, que recomenda a eliminao da sfilis congnita nas Amricas; Considerando que a droga recomendada para o tratamento da sfilis a penicilina, sendo a nica droga capaz de atravessar a barreira placentria e, conseqentemente, beneficiar o feto protegendo da sfilis congnita; e Considerando que as reaes anafilticas graves aps o uso da penicilina so raras, ocorrendo entre 0,5 a 1/100.000, R E S O L V E: Art. 1 Determinar a utilizao da penicilina nas unidades bsicas de sade, e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS), para situaes em que seu uso se impe, segundo esquemas padronizados pela Secretaria de Vigilncia em Sade. Art. 2 Aprovar, na forma do Anexo a esta Portaria, a norma referente aos esquemas teraputicos para situaes em que o uso da penicilina se impe, os procedimentos a serem tomados, materiais necessrios e os sinais e sintomas de anafilaxia. Art. 3 Determinar que compete Secretaria de Vigilncia em Sade a adotar de medidas tcnicas e administrativas necessrias ao fiel cumprimento desta Portaria. Art. 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. SARAIVA FELIPE ANEXO O USO DA PENICILINA NA ATENO BSICA SADE E DEMAIS UNIDADES DO SISTEMA NICO DE SADE 1. Patologias com esquemas teraputicos padronizados para o uso da penicilina. a) Sfilis: Intervalo entre as Estadiamento Esquema Teraputico sries Penicilina G Benzatina 1 Srie* Sfilis primria Dose nica Dose Total: 2.400.000 UI IM Sfilis secundria ou latente Penicilina G Benzatina 2 Sries 1 semana com menos de 1 ano de Dose Total: 4.800.000 UI IM evoluo Sfilis terciria ou com mais Penicilina G Benzatina 3 Sries 1 semana de um ano de evoluo ou Dose Total: 7.200.000 UI MI com durao ignorada Penicilina G Cristalina aquosa 18 a 4/4h diariamente por Neurossfilis 24 milhes de UI por dia 10 dias

b) Sfilis Congnita: se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas: penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e 8/8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000 UI/kg, dose nica diria, IM durante 10 dias; se houver alteraes liquricas: penicilina G cristalina 50.000 UI/Kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiro 7 dias de vida) e 8/8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; se no houver alteraes clnicas, radiolgicas hematolgicas e/ou liquricas e a sorologia for negativa: penicilina G benzatina - 50.000 UI/Kg IM dose nica. c)Febre Reumtica a dose recomendada de penicilina G benzatina de 600.000 UI para crianas com menos de 25 Kg e 1.200.000 para os pacientes com 25Kg ou mais. Para profilaxia primria (erradicao do estreptococo) recomenda-se uma nica aplicao e para a profilaxia secundria (para evitar novos surtos de febre reumtica), uma aplicao a cada 21 dias; d) So ainda indicaes para o uso isolado da penicilina: I. infeces do trato respiratrio superior (amidalites, faringites, otites etc.); II. infeces de tecidos moles (erisipela, impetigo); III. pneumonias por Streptococcus peneumoniae sensveis; IV. endocardite bacteriana por Strptococcus viridians; V. gangrena gasosa; VI. difteria; VII. actinomicose e antraz; VIII. ps esplenectomia (por 3 anos). 2. Reaes de Hipersensibilidade ao uso da Penicilina: em geral essas reaes dependem do uso prvio (sensibilizao) da medicao. As reaes de hipersensibilidade s penicilinas podem ser divididas em: a) reaes imediatas: ocorrem em at 20 minutos aps a administrao de penicilina por via parenteral e, em at 1 hora, quando por via oral. O sinais e sintomas traduzem-se por urticria, prurido difuso, rubor cutneo e, em menor freqncia, as mais graves como, edema larngeo, arritmia cardaca e choque. So reaes mediadas por IgE e, em cerca de 95% dos casos, dirigidas contra os determinantes antignicos principais da penicilina. b) reaes tardias: so as mais comuns, ocorrem aps 72 horas e observam-se erupes cutneas benignas, mobiliformes e de boa evoluo, menos freqentes so as reaes no cutneas como febre, doena do soro-smile, anemia hemoltica imune, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda, infiltrado pulmonar com eosinofilia e vasculite de hipersensibilidade. c) aps a dose teraputica inicial da penicilina, na sfilis recente, poder surgir a reao febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas e evoluo espontnea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas cuidado sintomtico e no se justifica a interrupo do esquema teraputico. Essa reao no significa hipersensibilidade droga, todo paciente com sfilis submetido teraputica penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade de desenvolver tal reao. 3. Tratamento das Reaes de Hipersensibilidade Penicilina: a anafilaxia uma emergncia mdica aguda que requer a instituio de um tratamento adequado. O sucesso do tratamento, bem como a preveno de complicaes mais graves, depende fundamentalmente do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas que caracterizam o quadro clnico e da rpida implementao e execuo de medidas teraputicas apropriadas. Aps a injeo de penicilina, o paciente deve permanecer sob observao por pelo menos trinta minutos. Os portadores de doena cardaca congestiva e os portadores de doena arterioesclertica coronariana apresentam risco de reaes anafilticas mais graves (disritmias, diminuio das foras de contrao ventricular e infarto agudo do miocrdio) e para utilizar penicilinas injetveis devem ser encaminhados para servios de referncias. 4. Aspectos Gerais do Tratamento da Anafilaxia o tratamento direcionado para trs importantes manifestaes: a) manifestaes cutneas (angioedema, urticrias);

b) dificuldades respiratrias (estridor, laringoedema, laringo-espasmo e broncoespasmo); e c) hipotenso. A epinefrina (adrenalina) a droga mais importante para o manejo da anafilaxia e deve ser administrada por via intramuscular. A droga deve ser administrada para todos os pacientes com manifestaes sistmicas de anafilaxia, tais como dificuldade respiratria e hipotenso. 4.1 Tratamento principal: a) a soluo de epinefrina (adrenalina) 1: 1.000 deve ser administrada na dose de 0,3 a 0,5 ml (adultos) e 0,01 ml/Kg at no mximo 0,3 ml (crianas), via intramuscular, com intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses (mximo de 3 doses); b) prometazina injetvel: 0,25 a 1,00 mg/Kg a cada 12 horas, IM ou EV (diluir a 25 mg/min). Os anti-histamnicos, antagonistas H1 e H2 tm papel adjuvante no tratamento da anafilaxia, especialmente quando esto presentes: hipotenso, distrbios cardacos, obstruo de vias areas superiores, urticria, angioedema e hipersecreo brnquica. Os corticosterides podem produzir o risco de recorrncia ou de prolongamento da anafilaxia. Suprimem a progresso da urticria e do angioedema associados anafilaxia, mas o estabelecimento da ao se d aps 4 a 6 horas da primeira dose; e c) Utiliza-se a hidrocortisona 5 a 10 mg/Kg/dose IM ou EV (infuso), preferencialmente de 30 segundos (100mg) a 10 minutos (500 mg) a cada 6 horas. A dose mdia para adulto de 500 mg. Outra opo o succinato de metilprednisosna IM ou EV (dose de ataque de 2mg/Kg IM ou EV e manuteno 0,8 a 1,0 mg/Kg/dia IM ou VE a cada 6 horas). fundamental monitorar os sinais vitais (freqncia cardaca, presso arterial, pulso e freqncia respiratria) e manter o paciente aquecido. 4.2. Tratamento de Suporte se o paciente apresentar hipotenso deve ser colocado em posio deitada com as pernas elevadas. Caso o problema dominante seja dificuldade respiratria, deve ser assegurada uma adequada oxigenao mantendo o paciente em decbito dorsal, com o pescoo em extenso. Deve ser administrado oxignio mido por mscara (100% - 4 a 6 L/min), com a finalidade de manter boa oxigenao tissular, prevenindo assim a fibrilao ventricular e o sofrimento cerebral, se houver sintomas de asma, deve ser utilizada soluo de Cloreto de Sdio 0,9% (3ml) e Fenoterol (soluo para inalao 0,5 1 gota/5Kg de peso, mximo de 8 gotas), repetir at duas vezes, com intervalo de 20 a 30 minutos. A epinefrina por nebulizao (epinefrina 1:1000, 2,5 a 5ml em adulto ou 0,1mg/Kg em crianas diludos para nebulizao) uma alternativa epinefrina intramuscular em edema larngeo leve a moderado. Se os medicamentos da teraputica inicial no forem efetivos para o choque, fluidos intravenosos devem ser utilizados para restaurar a perda de lquido para o espao extra vascular: Cloreto de Sdio 0,9% ou Ringer Lactato IV 1000 2000ml. 5. Materiais para atendimento anafilaxia: toda Unidade Bsica de Sade (UBS) dever contar com os seguintes materiais/equipamentos e medicamentos para o atendimento anafilaxia: a) pessoal/materiais/equipamentos: a.1) equipe para administrao de solues parenterais; a.2) agulhas hipodrmicas e descartveis; a.3) seringas; a.4) mscara plstica para a administrao de oxignio mido; e a.5) cilindro de oxignio, com vlvula e manmetro em local de fcil visualizao com sada para fluxmetro e umidificador. b) medicamentos: b.1) soluo de epinefrina aquosa 1:1000 (ampola = 1ml = 1mg); b.2) prometazina (ampola = 2ml = 50mg); b.3) oxignio; b.4) fenoterol soluo 0,5%; b.5) soluo de cloreto de sdio 0,9% (soluo salina fisiolgica, soro fisiolgico frasco de 250 e 500ml); 6. Medidas Gerais: toda reao leve penicilina deve ser manejada pelos servios de ateno bsica que devem dispor de pessoal capacitado para o diagnstico, tratamento, bem como de material necessrio a sua abordagem. Os casos mais graves de anafilaxia penicilina devero ser diagnosticados pelas unidades de sade da Ateno Bsica, que aps as medidas iniciais, devero ser encaminhados para os servios de referncia estabelecidos.