1

Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama

2003, Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra , desde que citada a fonte. Ministrio da Sade Humberto Costa Secretaria de Ateno Sade Jorge Solla Instituto Nacional de Cncer Jos Gomes Temporo Tiragem: 2.000 exemplares Criao, Redao e Distribuio Instituto Nacional de Cncer (INCA) Coordenao de Preveno e Vigilncia (CONPREV) Rua dos Invlidos, 212 - 3o andar CEP: 20.231-020 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 3970-7400 Fax: (21) 3970-7505 E-mail: conprev@inca.gov.br

NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CITOPATOLGICOS CERVICAIS E CONDUTAS CLNICAS PRECONIZADAS 2003

INTRODUO
Para que as estratgias, normas e procedimentos que orientam as aes de controle do cncer do colo do tero no pas estejam em consonncia com o conhecimento cientfico atual, o Ministrio da Sade tem realizado parcerias com sociedades cientficas e considerado a opinio de especialistas nacionais e internacionais. Como parte integrante destas aes, o Ministrio da Sade e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social promoveram, nos dias 23 e 24 de outubro de 1988, a reunio de consenso sobre a Periodicidade e faixa etria no exame de preveno do cncer crvico-uterino. Em 1993, nos dias 5 e 6 de outubro, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto Nacional de Cncer e da Sociedade Brasileira de Citopatologia, promoveu o Seminrio nacional sobre nomenclatura e controle de qualidade dos exames citolgicos e preveno do cncer crvico-uterino. Esta nomenclatura, baseada no Sistema de Bethesda - 1988 (Instituto Nacional de Cncer dos Estados Unidos), somente foi incorporada universalmente pelos laboratrios de citopatologia que prestam servios ao Sistema nico de Sade (SUS) a partir de 1998, com a implantao, em todo o pas, do Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama. Com a atualizao do Sistema de Bethesda em 2001 e considerando a necessidade de incorporar as novas tecnologias e conhecimentos clnicos, morfolgicos e moleculares, o Instituto Nacional de Cncer e a Sociedade Brasileira de Citopatologia promoveram o Seminrio para discusso da nomenclatura brasileira de laudos de exames citopatolgicos CITO 2001, que ocorreu nos dias 22 e 23 de novembro de 2001, no Rio de Janeiro. Com o apoio da Sociedade Brasileira de Patologia, Sociedade Brasileira Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia e FEBRASGO, foi elaborada uma proposta de nomenclatura, amplamente divulgada por correio e internet, estimulando-se contribuies e sugestes. Em um segundo encontro, ocorrido em 21 e 22 de agosto de 2002, representantes da Sociedade Brasileira de Citopatologia, Sociedade Brasileira de Patologia, Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia, Secretarias Estaduais de Sade, IBCC, Hospital A.C. Camargo, INCA, UNICAMP, ANVISA, Ncleo Estadual Rio de Janeiro do Ministrio da Sade e Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia do Rio de Janeiro aprovaram a nova nomenclatura brasileira para laudo dos exames citopatolgicos. Foram iniciadas ento discusses sobre seu impacto nas condutas clnicas e laboratoriais. Durante o XVII Congresso Brasileiro de Citopatologia, ocorrido de 4 a 8 de setembro de 2002, na cidade de Foz do Iguau, no Paran, a nova proposta foi oficializada. Nos dias 28 e 29 de novembro de 2002, uma terceira oficina resultou em recomendaes para as condutas clnicas e apontou pontos polmicos nas recomendaes de rastreamento que pudessem resultar na correo dos rumos do Programa. Baseando-se, sempre que possvel, em evidncias cientficas publicadas na literatura mdica e na experincia de grandes servios da rede do Sistema nico de Sade e
5

respeitando-se as particularidades regionais e intrnsecas do servio pblico, obteve-se consenso para as condutas frente s diversas alteraes cito e histopatolgicas. Este evento contou com a participao de representantes da Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia, Sociedade Brasileira de Citopatologia, Sociedade Brasileira de Patologia, FEBRASGO, USP, EPM, UERJ, UNICAMP, INCA, Fiocruz, Coordenao de DST/AIDS, IBCC, Hospital A.C. Camargo, Ncleo Estadual/ Rio de Janeiro do MS, Secretarias Municipais e Estaduais de Sade e de diversos especialistas identificados como essenciais para a definio de novas estratgias. As recomendaes emanadas destas oficinas de trabalho buscaram estabelecer, com base em evidncias cientficas, condutas destinadas ao Sistema nico de Sade (SUS), de acordo com os recursos disponveis. Em funo da rpida evoluo do conhecimento mdico, novas tecnologias podem ser introduzidas, em benefcio da mulher, sempre que houver evidncias clnicas significativas. Posteriormente, nos dias 15 e 16 de maio de 2003, o Instituto Nacional de Cncer, em parceria com a SBP e SBC, promoveu o Frum sobre o monitoramento externo da qualidade dos exames citopatolgicos. A divulgao da nova nomenclatura para laudos de exames citopatolgicos e das respectivas condutas clnicas preconizadas faz parte de um conjunto de estratgias que tm por objeto sua implantao a partir do segundo semestre do ano 2003.

Captulo I

NOMENCLATURA BRASILEIRA PARA LAUDOS CITOPATOLGICOS CERVICAIS

A nomenclatura brasileira para laudos citopatolgicos cervicais 2002 contempla aspectos de atualidade tecnolgica, e sua similaridade com o Sistema Bethesda - 2001 facilita a equiparao dos resultados nacionais com aqueles encontrados nas publicaes cientficas internacionais. So introduzidos novos conceitos estruturais e morfolgicos, o que contribui para o melhor desempenho laboratorial e serve como facilitador da relao entre a citologia e a clnica. Sua estrutura geral facilita a informatizao dos laudos, o que permite o monitoramento da qualidade dos exames citopatolgicos realizados no Sistema nico de Sade. Alm disso, a anuncia das sociedades cientficas envolvidas com a confirmao diagnstica e o tratamento das leses torna possvel o estabelecimento de diretrizes para as condutas teraputicas.

NOMENCLATURA BRASILEIRA
I. Tipo da amostra:
CITOLOGIA

EM MEIO LQUIDO

CONVENCIONAL

Nota explicativa: Com a recente introduo da citologia em meio lquido, em suas diferentes apresentaes, indispensvel que seja informada a forma de preparado, uma vez que a adequacidade do material avaliada de forma diversa para cada meio. ainda de fundamental importncia que o laboratrio informe, em caso de citologia em meio lquido, que sistema foi usado.

II. Avaliao pr-analtica:

Amostra rejeitada por: -Ausncia ou erro de identificao da lmina e/ou do frasco; -Identificao da lmina e/ou do frasco no coincidente com a do formulrio; -Lmina danificada ou ausente; -Causas alheias ao laboratrio (especificar); -Outras causas (especificar). Nota explicativa: Este conceito foi introduzido como uma inovao, visando estabelecer a diferena entre rejeio por causas alheias e anteriores chegada ao laboratrio e aquelas relacionadas colheita, colorao ou anlise microscpica. A causa da rejeio dever ser identificada, de preferncia, no momento da entrada da lmina no laboratrio e seu registro. Contudo, o profissional responsvel pelo exame quem ir assinar o laudo contendo o motivo da rejeio.

III. Adequabilidade da amostra:

-Satisfatria -Insatisfatria para avaliao onctica devido ao: - Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregao) Leitura prejudicada (> 75% do esfregao) por presena de: - sangue - picitos - artefatos de dessecamento - contaminantes externos - intensa superposio celular - outros (especificar)

Epitlios representados na Amostra: - Escamoso - Glandular - Metaplsico Nota explicativa: A questo da adequacidade da amostra vem, ao longo do tempo, suscitando inmeros questionamentos e modificaes, comprovando ser esta uma matria conflitante e de difcil conceituao, o que plenamente aceitvel. A disposio em um sistema binrio (satisfatria x insatisfatria) melhor caracteriza a definio da viso microscpica da colheita. No atual Sistema de Bethesda (2001), a adequacidade da amostra tambm est colocada nestes dois parmetros. Contudo, nesse sistema a caracterizao da juno escamo-colunar faz parte desta definio, o que no ocorre aqui. Deve-se considerar como satisfatria a amostra que apresente clulas em quantidade representativa, bem distribudas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualizao permita uma concluso diagnstica. Observe-se que os aspectos de representatividade no constam desse item, mas devero constar de caixa prpria, onde ser dada a informao (obrigatria) dos epitlios que esto representados na amostra. A definio de adequacidade pela representatividade passa a ser da exclusiva competncia do responsvel pela paciente que dever levar em considerao as condies prprias de cada uma (idade, estado menstrual, limitaes anatmicas, objetivo do exame etc). Insatisfatria a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razes expostas acima, todas de natureza tcnica e no de amostragem celular.

IV. Diagnstico descritivo:

-Dentro dos limites da normalidade, no material examinado -Alteraes celulares benignas -Atipias celulares Nota explicativa: O acrscimo da expresso no material examinado visa estabelecer, de forma clara e inequvoca, o aspecto do momento do exame. Aqui tambm ocorre uma diferena importante com o Sistema Bethesda 2001, no qual foi excluda a categoria das alteraes celulares benignas. Tal manuteno deve-se ao entendimento de que os fatores que motivaram a excluso no se aplicam realidade brasileira. Alteraes celulares benignas: -Inflamao -Reparao -Metaplasia escamosa imatura -Atrofia com inflamao -Radiao -Outras (especificar)
9

Nota explicativa: Em relao nomenclatura anterior, a nica mudana ocorre pela introduo da palavra imatura em metaplasia escamosa, buscando caracterizar que esta a apresentao que deve ser considerada como alterao. Assim sendo, a Metaplasia matura, com sua diferenciao j definida, no deve ser considerada como inflamao e, eventualmente, nem necessita ser citada no laudo, exceto na indicao dos epitlios representados, para caracterizar o local de colheita. Atipias celulares: Clulas atpicas de significado indeterminado -Escamosas - Possivelmente no neoplsicas - No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau -Glandulares - Possivelmente no neoplsicas - No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau -De origem indefinida - Possivelmente no neoplsicas - No se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau Nota explicativa: Esta mais uma inovao da nomenclatura brasileira, criando-se uma categoria separada para todas as atipias de significado indeterminado e, mais ainda, a categoria de origem indefinida destinada quelas situaes em que no se pode estabelecer com clareza a origem da clula atpica. Deve-se observar que foi excluda a expresso provavelmente reativa, a qual foi substituda pela possivelmente no neoplsicas, e introduzida a expresso no se pode afastar leso intraepitelial de alto grau. Com isto pretende-se dar nfase ao achado de leses de natureza neoplsica, diminuindo assim o diagnstico dbio. Objetiva-se identificar as clulas imaturas, pequenas e que por sua prpria indiferenciao podem representar maior risco de corresponder a leses de alto grau. Sempre que o caso exigir, notas explicativas devem ser acrescentadas, visando orientar o responsvel pela paciente nos procedimentos adotados. Deve-se observar a excluso total dos acrnimos (ASCUS e AGUS), cujo uso desaconselhado, devendo sempre constar por extenso os diagnsticos. Em clulas escamosas -Leso intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citoptico pelo HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I) -Leso intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intra-epiteliais cervicais graus II e III) -Leso intra-epitelial de alto grau, no podendo excluir micro-invaso -Carcinoma epidermide invasor
10

Nota explicativa: Foi adotada a terminologia leso intra-epitelial em substituio ao termo neoplasia, alm de estabelecer dois nveis (baixo e alto graus), separando as leses com potencial morfolgico de progresso para neoplasia daquelas mais relacionadas com o efeito citoptico viral, com potencial regressivo ou de persistncia. Foi ainda includa a possibilidade diagnstica de suspeio de micro-invaso. Recomenda-se enfaticamente que seja evitado o uso de outras nomenclaturas e classificaes, alm das aqui j contempladas, evitando-se a perpetuao de termos eventualmente j abolidos ou em desuso, os quais nada contribuem para o esclarecimento diagnstico. Em clulas glandulares -Adenocarcinoma in situ -Adenocarcinoma invasor:

Cervical Endometrial Sem outras especificaes

-Outras neoplasias malignas -Presena de clulas endometriais (na ps-menopausa ou acima de 40 anos, fora do perodo menstrual) Nota explicativa: A introduo da categoria Adenocarcinoma in situ reconhece a capacidade de identificao morfolgica desta entidade e acompanha a nomenclatura internacional. O item sem outras especificaes refere-se exclusivamente a adenocarcinomas de origem uterina. Quando for identificada neoplasia de origem glandular extra-uterina, deve ser colocada no quadro das outras neoplasias malignas, especificando qual o tipo em nota complementar. As clulas endometriais somente necessitam ser mencionadas quando sua presena possa ter significado patolgico. Assim sendo, seu achado nos primeiros doze dias que sucedem ao perodo menstrual, somente dever ser referido se houver importncia para a identificao de algum processo patolgico.

V. Microbiologia:
-Lactobacillus sp -Bacilos supracitoplasmticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus) -Outros bacilos -Cocos -Candida sp -Trichomonas vaginalis -Sugestivo de Chlamydia sp -Actinomyces sp -Efeito citoptico compatvel com vrus do grupo Herpes -Outros (especificar)
11

Nota explicativa: Foram mantidas as informaes de Chlamydia, cocos e bacilos por considerar-se a oportunidade, por vezes nica, em um pas continental e com grandes dificuldades geogrficas e econmicas, de estabelecer uma teraputica antimicrobiana baseada exclusivamente no exame preventivo. A introduo da expresso Bacilos supracitoplasmticos busca indicar a apresentao morfolgica de agentes microbianos de difcil distino pelo exame corado e fixado pela tcnica citolgica mas que, de modo geral, respondem aos mesmos tratamentos.

12

Captulo II

CONDUTAS CLNICAS PRECONIZADAS

Estas diretrizes visam orientar as condutas clnicas frente s mulheres com alteraes no exame citopatolgico crvico-vaginal. importante ressaltar que elas so resultado do consenso entre as sociedades cientficas e especialistas na rea e no tm carter limitante, mas devem ser encaradas como recomendaes que, luz do conhecimento cientfico atual, se aplicam maioria dos casos clnicos tpicos. Apesar disso, cabe sempre ao mdico decidir que conduta adotar, baseado em sua experincia profissional e nas melhores evidncias cientficas, tendo o compromisso com a boa prtica clnica. Portanto, a recomendao de diretrizes para a prtica clnica no deve diminuir a capacidade global de deciso e a responsabilidade do mdico. Tendo em vista os contnuos avanos da cincia, tornam-se necessrias constantes revises e atualizaes destas diretrizes.

13

I. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado

1. Reviso de Literatura (adaptado do Consenso de Bethes da 2002) Diagnstico de difcil reproduo entre citopatologistas experientes. 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentaram diagnstico de neoplasia intra-epitelial cervical II e III e 0,1% a 0,2% de carcinoma invasor no exame histopatolgico; Mulheres imunodeprimidas apresentam risco aumentado de apresentarem neoplasias intra-epiteliais, sendo recomendado exame mais detalhado. A repetio do exame citopatolgico possui baixa sensibilidade (67 85%) e no existe informao suficiente para definir o intervalo e o nmero de repeties. Esta conduta pode retardar o diagnstico de uma leso mais grave, e a necessidade de visitas repetidas s unidades de sade diminui a adeso, dificultando o seguimento. A colposcopia detecta a presena de leso e a sensibilidade para identificar o tecido anormal de 96%, com especificidade de 48% (com colposcopias realizadas por colposcopistas altamente treinados, sugerindo que a sensibilidade e especificidade deste exame possa ser menor na rotina). Muitas mulheres consideram o procedimento desconfortvel e o encaminhamento para a colposcopia gera um aumento da ansiedade, no descartando a possibilidade do superdiagnstico e o sobretratamento. A captura hbrida tem uma sensibilidade (83 a 100%) superior do exame citopatolgico de repetio. Cerca de 31 a 60% das mulheres com clulas atpicas de significado indeterminado em clulas escamosas apresentam HPV de alto risco. A conduta em mulheres portadoras de HPV de alto risco sem leso intraepitelial ainda no est estabelecida. 2. Condutas Recomendadas pelo Programa Viva Mulher A seguir, sero apresentadas as condutas preconizadas pelo grupo de consenso para as pacientes com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas (Figura1), com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas, na ps-menopausa (Figura 2) e com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado quando no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau (Figura 3).

14

Figura 1 Recomendaes para condutas frente a pacientes com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas.
Citologia negativa Citologia negativa Nova citologia em 6 meses Nova citologia em 6 meses Citologia positiva Rotina

Citologia negativa

Mesmo diagnstico

Encaminhar para colposcopia

Colposcopia com leso?

No

Nova citologia em 6 meses

Sim
Bipsia Diagnstico mais grave Citologia positiva

Conduta especfica

Figura 2 Recomendaes para condutas frente a pacientes com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no neoplsicas, na menopausa.

Sinais clnicos ou citolgicos de atrofia

Estrogenioterapia

Nova citologia em at 2 dias

Citologia negativa

Citologia positiva

Colposcopia

Nova citologia em 6 meses

Citologia negativa

Rotina

15

Nota Tcnica: O mtodo de estrogenizao aceito como o mais adequado pelo grupo foi o de administrao oral de estrognios conjugados por sete dias, com a realizao do exame citopatolgico em at dois dias aps o trmino do tratamento. Outros esquemas podem ser propostos em bases individuais. Figura 3 Recomendaes para condutas frente a pacientes com clulas escamosas atpicas de significado indeterminado quando no se pode excluir leso intraepitelial de alto grau.

Encaminhar para colposcopia

Colposcopia satisfatria?

Sim

Conduta especfica

Colposcopia com leso? No No

Sim

Bipsia No

Reviso de lmina possvel? No

Sim

Laudo inalterado

Sim

Nova citologia + Colposcopia em 6 meses

Rotina aps 2 citologias negativas

II. Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado

1. Reviso de Literatura (adaptado do Consenso de Bethes da 2002) Categoria associada a um maior risco de neoplasia cervical quando comparada a das clulas escamosas atpicas de significado indeterminado ou das leses intraepiteliais de baixo grau. 9% a 54% das mulheres com esta atipia apresentaram diagnstico de leso intra-epitelial graus II e III no exame histopatolgico, 0% a 8% apresentaram diagnstico de adenocarcinoma in situ e 1% a 9% de carcinoma invasor. O exame citopatolgico do colo do tero apresenta uma sensibilidade de 50% a 72% na identificao de neoplasias glandulares.
16

A leso intra-epitelial o achado mais freqentemente identificado nas bipsias de mulheres com diagnstico citolgico de atipias de significado indeterminado em clulas glandulares. A idade um marcador de risco na determinao da freqncia e do tipo de neoplasia encontrada na mulher com diagnstico citolgico de clulas glandulares atpicas de significado indeterminado. 2. Condutas Recomendadas pelo Programa Viva Mulher A seguir, ser apresentada a conduta preconizada pelo grupo de consenso para as pacientes com clulas glandulares atpicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente no neoplsicas, quanto para aquelas em que no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau ou com clulas atpicas de origem indefinida (Figura 4).

Figura 4 Recomendao para condutas frente a pacientes com clulas glandulares atpicas de significado indeterminado

Encaminhar para colposcopia

No

Colposcopia com leso?

Sim

Nova citologia em 6 meses

Bipsia

Citologia positiva

Citologia negativa

Bipsia positiva

Bipsia negativa

Conduta especfica

Nova citologia em 6 meses

Conduta especfica

Nova Citologia em 6 meses

Citologia negativa

Rotina

17

Nota Tcnica: Grande parte das bipsias ter como resultado histopatolgico uma leso escamosa. As alteraes em clulas glandulares ou de origem indefinida, sem leso colposcpica, devem ser seguidas obrigatoriamente de uma investigao endometrial e anexial, com realizao de ultrassonografia transvaginal e obteno de material histopatolgico endometrial, por meio de curetagem uterina fracionada ou histeroscopia, se possvel.

III. Leso intra-epitelial de baixo grau

1. Reviso de Literatura (adaptado do Consenso de Bethes da 2002)

Aproximadamente 15% a 30% das mulheres com leso intra-epitelial de baixo grau no exame citopatolgico recebero diagnstico de leso intra-epitelial de alto grau no exame histopatolgico. 53% a 76% das mulheres com leso intra-epitelial de baixo grau apresentam anormalidades no resultado do exame citopatolgico de repetio e so submetidas colposcopia. O teste de captura hbrida para o HPV e a cirurgia de alta freqncia no parecem ser teis no manejo inicial da mulher com leso intra-epitelial de baixo grau. Existem poucos estudos sobre o manejo da mulher com diagnstico citolgico de leso intra-epitelial de baixo grau com colposcopia satisfatria e sem leso cervical. Alguns estudos apontam que o risco de no diagnosticar uma leso mais grave em mulheres com leso intra-epitelial de baixo grau e colposcopia insatisfatria baixo. 2. Condutas Recomendadas pelo Programa Viva Mulher A seguir, ser apresentada a conduta preconizada pelo grupo de consenso para as pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau (Figura 5). Nesta deciso houve a ponderao da relao benefcio-custo do encaminhamento colposcopia de todas as pacientes com este tipo de alterao e tambm se levou em conta a dimenso da rede de referncia, considerada insuficiente para este encaminhamento.

18

Figura 5 Recomendaes para condutas frente a pacientes com leso intra-epitelial de baixo grau.

Nova citologia em 6 meses Citologia negativa

Citologia positiva

Nova citologia em 6 meses

Citologia positiva

Citologia negativa

Encaminhar para colposcopia Rotina

No

Colposcopia com Leso?

Sim

Bipsia

Conduta especfica

IV. Leso intra-epitelial de alto grau

1. Reviso de Literatura (adaptado do Consenso de Bethes da 2002) 70% a 75% das mulheres com diagnstico citolgico de leso intra-epitelial de alto grau apresentam confirmao diagnstica histopatolgica e 1% a 2% tero diagnstico histopatolgico de carcinoma invasor. 2. Condutas Recomendadas pelo Programa Viva Mulher A seguir, ser apresentada a conduta preconizada pelo grupo de consenso para as pacientes com leses intra-epiteliais de alto grau (Figuras 6 e 7).

19

Figura 6 Recomendaes para condutas frente a pacientes com leso intra-epitelial de alto grau com colposcopia satisfatria.

Ver e tratar Colposcopia satisfatria Sim Sim Leso compatvel com a citologia? No Bipsia Leso de alto grau Sim Sim Conizao Nova citologia em 3 meses

Conduta especfica

Colposcopia com leso? No

No

Bipsia negativa ou leso de baixo grau? No Conduta especfica

Nota Tcnica: A indicao mais precisa de cirurgia de alta freqncia reside na concordncia citocolposcpica de leso intra-epitelial de alto grau. Figura 7 Recomendaes para condutas frente a pacientes com leso intra-epitelial de alto grau com colposcopia insatisfatria.
Colposcopia insatisfatria

Nova citologia

No

Colposcopia

Sim
Conizao

Conduta especfica

No

Citologia com leso de alto grau?

Sim
Conduta especfica

20

Nota Tcnica: O risco de se ter uma leso mais grave em uma colposcopia insatisfatria que no se visualiza leso na ectocrvice baixo, o que abona a recomendao de nova citologia e colposcopia.

V. Adenocarcinoma a in situ

1. Reviso de Literatura (adaptado do Consenso de Bethes da 2002) Existe um alto ndice de confirmao histopatolgica deste diagnstico (48% a 69%) ou de adenocarcinoma invasor (38%). Embora a sensibilidade da coleta de material endocervical para deteco de neoplasia glandular no esteja bem definida, muitos casos de adenocarcinoma in situ confirmados por bipsia no apresentavam alteraes colposcpicas e em alguns estudos a coleta de material endocervical foi capaz de detectar neoplasia glandular no identificada colposcopia. Existe um maior risco de ocorrncia de adenocarcinoma in situ e neoplasia intra-epitelial graus II e III em mulheres na pr-menopausa do que em mulheres na ps-menopausa. Aproximadamente 50% das mulheres com adenocarcinoma in situ confirmado por bipsia apresentam anormalidades em clulas escamosas concomitantes, fato que no altera a conduta a ser tomada. As evidncias cientficas at o momento no permitem recomendar a captura hbrida para o HPV com estratgia de acompanhamento das mulheres com diagnstico citolgico de adenocarcinoma in situ.

2. Condutas Recomendadas pelo Programa Viva Mulher A seguir, ser apresentada a conduta preconizada pelo grupo de consenso para as pacientes com adenocarcinoma in situ (Fig. 8).

21

Figura 8 Recomendaes para condutas frente a pacientes com adenocarcinoma in situ.

Encaminhar para colposcopia

Sim

Colposcopia com Leso?

No

Bipsia

Conizao

Bipsia sem invaso

Bipsia com invaso

Conizao

Conduta especfica

Nota Tcnica: A recomendao da realizao de conizao como a conduta preconizada para as colposcopias sem leso se baseia na literatura cientfica, que revela uma grande concordncia histopatolgica da citologia com adenocarcinoma in situ ou invasor e com o fato de grande parte das colposcopias realmente no apresentarem leso. Constitui boa prtica, simultaneamente com a realizao da conizao, a investigao do epitlio endometrial do corpo uterino, por meio de histeroscopia ou ento de curetagem uterina.

22

Captulo III

MONITORAMENTO EXTERNO DA QUALIDADE DOS EXAMES CITOPATOLGICOS (MEQ)

Este conjunto de recomendaes para o monitoramento externo da qualidade (MEQ) dos exames citopatolgicos visa contribuir para a garantia da qualidade dos laboratrios do Sistema nico de Sade, por meio da implementao de normas, definidas em reunio de consenso, da qual participaram representantes da Sociedade Brasileira de Citopatologia, Sociedade Brasileira de Patologia, Instituto Nacional do Cncer e especialistas nacionais. Este texto, atualizado luz da Nomenclatura brasileira para laudos citopatolgicos cervicais 2002, baseia-se em documento produzido pelas mesmas sociedades cientficas no ano 2000, que tem uma verso resumida publicada como Manual Tcnico: Preveno do Cncer do Colo do tero Laboratrios e disponibilizada na pgina do Instituto Nacional de Cncer-INCA na Internet : www.inca.gov.br (opo: ENSINO E PESQUISA PUBLICAES)

23

Monitoramento externo da qualidade dos exames citopatolgicos (MEQ)

Todos os laboratrios que realizam exames citopatolgicos para o SUS devem se submeter ao sistema de monitoramento externo da qualidade (MEQ), conforme definido em portaria ministerial. A necessidade do MEQ de exames citopatolgicos, executados na rede de sade, pode ser justificada pelos seguintes motivos: O MEQ parte integrante da estratgia de garantia e melhoria contnua da qualidade em citopatologia; Oferecer servios de qualidade populao um dever constitucional dos prestadores de servios e um dos componentes na garantia de bom atendimento; O MEQ oferece uma oportunidade para a releitura de exames negativos selecionados, reduzindo o percentual de casos falso-negativos; O MEQ gera uma melhoria da acurcia dos laudos, funcionando como um mecanismo de fortalecimento da uniformizao de padres diagnsticos nos locais onde encontra-se implantado; Os estados que implantaram o MEQ so favorveis sua continuao; O MEQ pode ser utilizado pelo gestor como um instrumento de acompanhamento da qualidade dos exames realizados na rede de laboratrios; O MEQ pode aumentar a eficincia do processo de diagnstico citopatolgico, diminuindo os custos finais; O MEQ um mecanismo necessrio para resguardar juridicamente a responsabilidade civil do gestor; Em geral, h reconhecimento pela populao da necessidade de garantia da qualidade, recomendando-se a divulgao da realizao de MEQ pelos laboratrios e pelos gestores, aumentando sua credibilidade junto populao. 1. Recomendaes Em todos os Estados e em municpios de gesto plena do sistema municipal (GPSM) devem ser identificadas unidades laboratoriais para atuar nas atividades de monitoramento externo da qualidade (Unidades de Monitoramento Externo da Qualidade UMEQs). As UMEQs devero possuir um setor administrativo e um setor tcnico-cientfico. O setor administrativo dever ser composto por uma gerncia e secretaria, sendo responsvel pela organizao do material que ser revisado, distribuio dos exames para releitura (mantendo sigilo quanto ao nome da mulher, laboratrio de origem e profissional que realizou a leitura primria) e pela emisso dos laudos finais aps a reviso. O setor tcnico-cientfico dever ser composto por profissionais devidamente habilitados, definido em portaria ministerial, reconhecidamente capacitado a execu24

tar este procedimento. Recomenda-se para o MEQ a participao de associaes locais constitudas por filiados das sociedades cientficas, estimulandose parcerias com universidades e rgos pblicos ou privados com experincia reconhecida na rea. O MEQ dever ser feito com o conhecimento do laudo anterior. O laboratrio de origem dever enviar as lminas e o laudo inicial para a UMEQ em at 30 dias, aps a solicitao. A falta do envio da totalidade das lminas requeridas para o MEQ deve ser justificada pelo laboratrio credenciado e a reincidncia deste evento deve ser informada ao INCA e ao gestor para as providncias. O envio das lminas deve respeitar as normas vigentes, sendo a presena da lamnula um dos indicadores de qualidade. A UMEQ ter no mximo 90 dias, a contar do recebimento do material, para a concluso da avaliao, devoluo das lminas e elaborao de relatrio de avaliao do laboratrio de origem. fundamental que o MEQ no seja feito pelo laboratrio que realizou a leitura primria da lmina. Quando um profissional trabalhar em mais de um laboratrio, deve-se cuidar para que ele no faa o MEQ dos seus prprios exames. Nos casos em que o estado ou o municpio possui apenas um laboratrio credenciado, o monitoramento externo deve ser feito em outro estado ou municpio. O INCA, caso solicitado, poder indicar UMEQs a estados que no tenham estrutura para a realizao deste procedimento. Recomenda-se que a carga mxima de trabalho na UMEQ seja de at 20 casos por dia, para cada profissional devidamente habilitado a emitir laudos, definido em portaria ministerial. 2. Critrios de seleo de lminas para releitura nas UMEQs Para o monitoramento externo, devem ser selecionados, no mnimo, 10% do total dos exames realizados, obedecendo os seguintes critrios: todas as lminas com casos positivos (atipias, leses intra-epiteliais de baixo grau, leses intra-epiteliais de alto grau, carcinomas e adenocarcinomas); todas as lminas insatisfatrias; mnimo de 5% dos exames normais, selecionados pelo SISCOLO aleatoriamente. 3. Grau de discordncia A discordncia diagnstica obtida pelas UMEQs dever ser avaliada caso a caso, buscando o consenso entre o laboratrio de origem e a UMEQ. Sero considerados discordantes os casos em que haja mudana de conduta clnica, conforme demonstrado a seguir:
25

insatisfatrio

- negativo

- reacional

- atipia escamosa provavelmente no neoplsica - leso intraepitelial de baixo grau

- atipia escamosa provavelmente neoplsica - atipia glandular - atipia de origem indefinida - leso intra-epitelial de alto grau - carcinoma - adenocarcinoma

Os exames discordantes sero imediatamente comunicados ao gestor e ao laboratrio de origem, que poder recorrer do diagnstico da UMEQ, caso no concorde com o laudo final. A UMEQ dever se comprometer a discutir os resultados discordantes com o laboratrio de origem. Caso o laboratrio de origem concorde com o laudo final, caber a ele reemitir o laudo, mencionando que a reviso foi realizada em conjunto com a UMEQ de referncia. Os laudos discordantes, aps reemitidos pelos laboratrios de origem, sero encaminhados s unidades de sade, que devero localizar as mulheres e reprogramar o tratamento baseado no laudo de reviso. importante que a busca ativa da paciente cujo laudo foi alterado seja realizada sob superviso do gestor (o laboratrio que realiza o monitoramento externo da qualidade no possui responsabilidade sobre os procedimentos ps-analticos). Poder ser tambm atribuio da UMEQ emitir parecer nos casos de discordncia entre os achados clnicos e o laudo citopatolgico, caso o mdico da paciente solicite reviso da lmina ao laboratrio de origem. 4. Laboratrios discordantes A estatstica a ser padronizada para a avaliao dos laboratrios discordantes ser o Kappa ponderado em funo da necessidade de se atribuir diferentes pesos para as discordncias. Assim, uma atipia que recebeu equivocadamente um laudo de leso intra-epitelial de baixo grau ter um peso menor na construo do Kappa que uma leso intra-epitelial de alto grau que recebeu um laudo negativo. Esta estatstica ser elaborada e divulgada pelo INCA. Os laboratrios discordantes sero notificados e monitorados pelas UMEQs e coordenaes estaduais por trs meses, com o objetivo de reduzir o grau de discordncia. Os responsveis pelos laboratrios tero obrigatoriedade de participar de atividades de educao continuada. As UMEQs devero se reunir com o laboratrio discordante, se possvel com a participao do coordenador estadual ou municipal do Programa Viva Mulher, para o desenvolvimento de aes visando a melhoria da qualidade dos diagnsticos emitidos. O gestor e o INCA devero ser notificados destas aes. A manuteno de percentuais elevados de discordncia implicar na recomen26

dao de reduo da cota mensal de exames, conforme definio do gestor, at que haja a correo da deficincia. No caber UMEQ medida punitiva junto aos laboratrios de origem. 5. Participao das Sociedades Cientficas A Sociedade Brasileira de Citopatologia e a Sociedade Brasileira de Patologia iro disponibilizar, aos participantes do programa, instrumentos de proficincia e educao continuada. Alm disto, em concordncia com os gestores locais, as sociedades cientficas podero auxiliar na formao de profissionais para atuar nas UMEQs, bem como seu acompanhamento visando uma melhoria contnua da qualidade do sistema.

Observao: Para mais informaes sobre recepo e registro de amostras, arquivamento de lminas, digitao no siscolo e controle interno da qualidade, consulte o Manual Tcnico: Preveno do Cncer do Colo do tero Laboratrios, na pgina do INCA na Internet: www.inca.gov.br escolhendo a opo ENSINO E PESQUISA PUBLICAES.

27

Recomendaes Gerais dos Participantes do Frum de Monitoramento Externo da Qualidade: Prope-se uma remunerao diferenciada do MEQ, que deve ser entendido como um procedimento de auditoria e no apenas como uma releitura, uma vez que, no raro, feita por mais de um profissional. Alm disso h a necessidade de orientao e discusso dos resultados discordantes com os servios de origem. Portanto, o termo releitura dever ser modificado para auditoria. H necessidade de agilizao na adequao do Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero-SISCOLO junto ao Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade-DATASUS para atender s necessidades do MEQ, como a impresso das informaes clnicas e dos laudos dos exames selecionados. Prope-se que haja padronizao do SISCOLO para permitir a visualizao simultnea dos laudos de controle da qualidade e do laudo original. Foi estabelecido um grupo de estudos para apresentar sugestes. A Portaria de instituio do Monitoramento Externo da Qualidade dos Exames Citopatolgicos deve prever, como um dos critrios de credenciamento do laboratrio junto ao SUS, a obrigatoriedade da participao no sistema de MEQ e da cesso das lminas para a UMEQ. Recomenda-se a elaborao de um termo de compromisso, a ser assinado pelos laboratrios credenciados, especificando, com clareza, as obrigaes quanto ao MEQ. O no cumprimento implicaria em advertncia, alerta e descredenciamento pelo gestor; Em situaes excepcionais os casos podero ser encaminhados para um frum superior dirigido pela cmara tcnica nacional de MEQ composto por trs membros da Sociedade Brasileira de Patologia e trs membros da Sociedade Brasileira de Citopatologia, que ser definida e nomeada posteriormente.

28

29

Leitura recomendada:
Diane Solomon, MD; Diane Davey, MD; Robert Kurman, MD; Ann Moriarty, MD; Dennis OConnor, MD; Marianne Prey, MD; Stephen Raab, MD; Mark Sherman, MD; David Wilbur, MD; Thomas Wright, Jr, MD; Nancy Young, MD; for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System. Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology. JAMA. 2002; 287:2114-2119.

Thomas C. Wright, Jr, J. Thomas Cox, L. Stewart Massad, Leo B. Twiggs, Edward J. Wilkinson, and for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus Conference. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological Abnormalities. JAMA 2002 287: 2120-2129.

30

LISTA DE PARTICIPANTES DA 1a OFINICA DE TRABALHO Rio de Janeiro, 22 e 23 de novembro de 2001 Alvaro Piazetta Pinto Antonio Luiz Almada Horta Carlos Alberto Fernandes Ramos Carlos Alberto Ribeiro Carlos Alberto Temes de Quadros Celso di Loreto Denise Barbosa lbio Cndido de Paula Elias Fernando Miziara Elza Baia de Brito Estefania Mota Araripe Pereira Ftima Edilza Xavier de Andrade Francisco Jos Batista da Silva Gleyce Juventelles de Oliveira Anunciao Henrique Costa Ilzia Doraci Lins Scapulatempo Ivana Porto Ribeiro Joo Batista da Silva Jorge Henrique Gomes de Mattos Laudycia de S. Oliveira Luclia Zardo Luiz Carlos de Lima Ferreira Luiz Fernando Bleggi Torres Luiz Martins Collao Maria da Conceio Aguiar Lyra Maria Jos de Souza Ferrera Maria Raymunda de Albuquerque Maranho Marilene Filgueira Nascimento Marina Lang Dias Rego Maura Raquel Ferreira Sousa Vidal Midori Piragibe Nilza Maria Sobral Rebelo Horta Olimpio F. de Almeida Neto Paulo Sergio Peres Fonseca Roberto Junqueira de Alvarenga Srgio Tavolaro Pereira Sheila Rochlin Sueli Aparecida Maeda Valria de Andrade Valria Hora de Melo Virglio Augusto G. Parreira Virginia Borges Nassralla Wilhermo Torres Wilna Krepke Leiros Dias

31

LISTA DE PARTICIPANTE DA 2aOFICINA DE TRABALHO Rio de Janeiro, 21 e 22 de agosto de 2002 Ana Maria Castro Morillo Antonio Luiz Almada Carlos Alberto Ribeiro Carlos Alberto Temes Quadros Celso di Loreto Claudio Bernardo H.Pereira Oliveira Delia Maria Rabelo Delly Cristina Martins Elias Fernando Miziara Elizabeth Cristina de Souza Mendes Elsio Barony de Oliveira Elza Gay Pereyra Estefania Mota Araripe Pereira Fatima Edilza Xavier de Andrade Fatima Regina Gomes Pinto Fernando Azeredo Francisco de Assis Leite Filho Gerson Botacini das Dores Ilsa Prudente Isa Maria de Melo Jos Mauro Secco Jupira Mesquita Jurandir Moreira de Andrade Katia Regina Santos Lima Letcia Katz Luciane Maria Oliveira Brito Luclia Zardo Luiz Clice Cintra Luiz Carlos de Lima Ferreira Luiz Carlos Zeferino Luiz Fernando Bleggi Torres Maria da Conceio Aguiar Lyra Maria Jos de Souza Ferreira Maria Lcia Prest Martelli Maria Raymunda Albuquerque Maranho Marina Andrade Amaral Maristela V.Peixoto Neil Chaves de Souza Nelson Cardoso de Almeida Nilza Maria Sobral Rebelo Horta Norma Imprio Meyrelles Olimpio de Almeida Neto Risoleide Marques Figueiredo Rui Luzzaito Sergio M. Bicalho Sheila Rochelin Therezinha Sanfim Cardoso Valeria Hora de Mello Valeria de Andrade Vera Lucia Motta da Fonseca Virgilio Augusto Parreira Wanuzia Queila de Miranda

32

LISTA DE PARTICIPANTES DA 3a OFICINA DE TRABALHO Rio de janeiro, 28 e 29 de novembro de 2002 Afrnio Coelho Ana Cristina Lima Pinheiro Andreia Xavier Polastro Antonio Luiz Almada Carlos Alberto Ribeiro Carlos Eduardo Polastri Claro Claudia Jacinto Claudia Marcia Pereira Passos Claudio Aldila Oliveira da Costa Clovis dos Santos Andrade Deise de Carvalho Dias Elias Fernando Miziara Elizabeth Cristina de Souza Mendes Elsio Barony de Oliveira Elza Gay Pereyra Estefania Mota Araripe Pereira Euridice Figueiredo Fabio Russomano Gerson Botacini das Dores Gerson Botacini das Dores Gulnar Azevedo Gutemberg Leo de Almeida Filho Henrique de Oliveira Costa Herclio Fronza Jnior Ilsa Prudente Isa Maria de Melo Jose Anselmo Cordeiro Lopes Jos Eluf Neto Jos Helvcio Kalil Jucelei Escandela Jupira Mesquita Jurandyr Moreira de Andrade Katia Regina Santos Lima Leonel Ricardo Curcio Junior Luclia Zardo Luiz Carlos de Lima Ferreira Luiz Carlos Zeferino Luiz Fernando Bleggi Torres Luiz Martins Collao Manoel Afonso Guimares Gonalves Marco Antnio Oliveira Apolinrio Maria da Conceio Aguiar Lyra Maria Jos Camargo Maria Jos de Souza Ferreira Maria Midori Piragibe Maria Raymunda Albuquerque Maranho Marilene Filgueiras Nascimento Maristela V.Peixoto Morgana Martins dos Santos Nabiha Taha Neil Chaves de Souza Nelson Cardoso de Almeida Nelson Valente Martins Ney da Silva Pereira Nilza Maria Sobral Rebelo Horta Norma Imprio Meyrelles Olimpio de Almeida Neto Paula Maldonado Paulo Giraldo Renata Aranha Risoleide Marques Figueiredo Ronaldo L. Rangel Costa Rui Luzzaito Sergio M. Bicalho Sheila Rochelin Snia Maria Lima S. Marcena Tnia Maria Cruz Werton Veras Terezinha Castelo Branco Carvalho Therezinha Sanfim Cardoso Valeria de Andrade Vnia Reis Girianelli Virgilio Augusto Parreira Wanuzia Queila de Miranda Wilhermo Torres

33

LISTA DE PARTICIPANTES DO FRUM DE MONITORAMENTO EXTERNO DA QUALIDADE Rio de Janeiro, 15 e 16 de maio de 2003 Adhemar Longatto Filho Antnio Luiz Almada Carlos Alberto Ribeiro Celso di Loreto Delia Maria Rabelo Elias Fernando Miziara Estefania Mota Araripe Pereira Fabio Russomano Ftima Edilza Xavier de Andrade Heitor Paiva Herclio Fronza Jnior Ilsa Prudente Jos Anselmo Cordeiro Lopes Ktia Regina dos Santos Lima Liz Maria de Almeida Luclia Zardo Luiz Clice Cintra Luiz Carlos de Lima Ferreira Luiz Fernando Bleggi Torres Luiz Martins Collao Maria Cristina Westin Maria da Conceio Aguiar Lyra Maria Jos de Souza Ferreira Maria Raymunda Albuquerque Maranho Norma Imprio Meyrelles Rita Goreti Amaral Rui Luzzatto Samuel Rgis Arajo Sheila Rochlin Terezinha Castelo Branco Carvalho Wilna Kreppe Leiros

34

ANEXO

35

ELABORAO: Coordenao de Preveno e Vigilncia Eduardo Franco (coordenador interino) Diviso de Aes de Deteco Precoce Luiz Claudio Thuler (chefe) Equipe Tcnica Alexandre Jos Peixoto Donato Bruno Cortezo Arruda Cleide Regina da Silva Carvalho Ethel Cristina Souza Santos Fatima Meirelles Pereira Gomes Jos Guilhermo Berenguer Flores Luiz Claudio Thuler (organizador) Marcus Valrio Frohe de Oliveira Maria do Carmo Esteves da Costa Maria Ftima de Abreu Paula Fernandes de Brito Equipe de Apoio Eliane Pinto Paulo Victor de Amorim Saundarya Marinho Notas tcnicas da Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatolgicos Cervicais Elias Fernando Miziara Notas tcnicas das Condutas Clnicas Preconizadas Alexandre Jos Peixoto Donato Traduo das recomendaes de Bethesda 2002 Marcus Valrio Frohe de Oliveira Reviso Luiz Claudio Thuler Projeto Grfico Diviso de Comunicao Social/INCA
36

Projeto Grfico: Diviso de Comunicao Social/ INCA