Adolescentes TP Congreso Vigo 2009

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LA ADOLESCENCIA 1.
INTRODUCCIN La adolescencia es una etapa complicada, llena de
cambios, de experiencias y de sentimientos que en cierto modo, ayudan a forjar la personalidad. Es frecuente que los adolescentes experimenten crisis existenciales, que tengan comportamientos desproporcionados y variables, que pongan a prueba a sus padres y que busquen su identidad de diferentes formas. Todo lo anterior es esperable y forma parte de una adolescencia normal. Pero, qu pasa cuando estas crisis existenciales son y estos e su de comportamientos la calidad de desproporcionados vida de estos recurrentes y en
interfieren de manera muy significativa y preocupante en adolescentes esa capacidad para funcionar como se espera de ellos a una determinada edad?, qu ocurre cuando bsqueda identidad se manifiesta de manera desesperada y les lleva a realizar conductas que conllevan un riesgo para ellos y en ocasiones, para los dems? 2. QU ES LA PERSONALIDAD? El objeto de ni este un sino apartado anlisis no es hacer el los una del concepto trastornos profunda trmino para o
revisin
exhaustivo con
personalidad posteriormente
introducir
enlazarlo
afectaciones de la personalidad. Para definir personalidad, recurro a Theodore Millon,
quien seala que la personalidad no es slo lo que hace que cada persona sea esa persona, sino lo que hace a cada persona distinta de los dems. Adems de esto, destaca
Trastornos de personalidad en la adolescencia. Congreso Psicologa Clnica. Vigo. 2009 Dolores Mosquera. Centro LOGPSIC www.centrologpsic.com
que la individualidad es el resultado de una historia nica de transacciones y que leyes un que cada entre factores es biolgicos un y contextuales aplicacin de personalidad Para de producto autor, matriz la de y
singular; que por eso no puede entenderse mediante la universales. patrn de una este personalidad psicolgicas patrn de es complejo caractersticas
surgen
complicada pensar,
determinantes biolgicos y aprendizajes y, comprenden el percibir, sentir, afrontar comportarse de un individuo (5). John M. Oldham, seala que cada persona tiene un tipo de personalidad que es nico e irrepetible, casi como una huella heredado dactilar. Segn este en autor, diferentes el temperamento grados, el determina,
comportamiento de los recin nacidos. A este factor se aaden las influencias del modelado provenientes de las personas que los cuidan, de la familia y del ambiente. Este proceso es bidireccional; el comportamiento innato del lactante puede provocar una serie de conductas en los padres y en otras personas que cuidan al nio, conductas, que a su vez, refuerzan el comportamiento del pequeo. Los lactantes tranquilos y felices pueden provocar en los adultos comportamientos de ternura, proteccin y cuidado; por el contrario, los lactantes irritables pueden provocar en los padres conductas caracterizadas por la negligencia y la impaciencia (5). 3. CUNDO PODEMOS PENSAR EN UN TRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD? Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en
una amplia gama de contextos sociales y personales. Segn el DMS-IV-TR, estos rasgos slo constituyen trastornos de la personalidad y (TP) cuando un son inflexibles y desadaptativos causan deterioro funcional
significativo o un malestar subjetivo. Un problema psicolgico simple, se suele desencadenar por un conflicto concreto (una experiencia dolorosa, una situacin inesperada, una ruptura sentimental, etc.) y se puede manifestar con diversos sntomas pero, una vez averiguado el desencadenante y/o resuelto el problema, la persona afectada, recupera la totalidad de su carcter y funcionalidad. Es decir, suelen ser desencadenados por situaciones caracterizan o eventos por ser puntuales y por lo general, problemas se de transitorios. Los
personalidad, son mucho ms complejos y aunque pueden ser similares en la manifestacin de los sntomas difieren de los problemas la puntuales en varios y aspectos, entre A del ellos: de la cantidad, intensidad afectan a perpetuidad. el carcter
diferencia de las dificultades puntuales, los trastornos personalidad, todo individuo, a su forma de funcionar en el mundo y no le permiten hacer frente a las dificultades de una manera adaptada y/o efectiva, al menos no a largo plazo. Es decir, en los TP, las dificultades no se limitan a periodos de estrs; estn presentes casi todo el tiempo. Las personas con TP desarrollan unos esquemas cognitivos que no les permiten la una relacin de un TP normalizada cuando la con forma los de dems ni un autoconcepto adecuado. Por esto, se puede considerar presencia percibirse de uno mismo, de relacionarse con los dems y de pensar acerca de las diferentes situaciones que surgen en su vida causan un deterioro relevante.
Para pensar en un posible TP, estos rasgos deben de ser de larga duracin (aos), intensos, inflexibles y producir un malestar y sufrimiento en la vida de las personas que los poseen (y/o en algunos casos, en las de las personas que les rodean). 4. REQUISITOS PARA REALIZAR UN DIAGNSTICO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD EN ADULTOS Segn el DSM-IV-TR, un Trastorno de la Personalidad es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. En el apartado son anterior mencionaba que los de rasgos formas de de
personalidad
patrones
persistentes
percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Tambin mencionaba que segn cuando el DMS-IV-TR, funcional (segn estos rasgos slo o se constituyen y un causan TP un son inflexibles, desadaptativos
deterioro Personalidad
significativo el DSM-IV-TR),
malestar que
subjetivo. Para realizar un diagnstico de Trastorno de tienen presentar los siguientes criterios:
Un patrn permanente de conducta y experiencia interna que se desva notablemente de las expectativas afectividad, culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas: cognicin,
funcionamiento (criterio A)
interpersonal
control
de
impulsos
El patrn de personalidad:
Es
inflexible gama
y de
desadaptativo situaciones
se
extiende y
una
amplia
personales
sociales o
(criterio B) Provoca malestar clnicamente significativo deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad de la persona (criterio C)
Es estable y de larga duracin; su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta (criterio D)
No
es
atribuible
una
manifestacin
una
consecuencia de otro trastorno (criterio E)
No es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni de una enfermedad mdica (criterio F)
En general se puede decir que la forma de ser limita las posibilidades de desarrollo de la persona y su manera de relacionarse con los dems. 5. CUNDO PODEMOS PENSAR EN UN TRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD EN LOS ADOLESCENTES? Si retomamos los criterios sealados en el punto 4 y tenemos en cuenta que el DSM-IV-TR sugiere una evaluacin de los patrones de actividad de la persona a largo plazo, podemos afirmar que en muchos de los adolescentes que cumplen tenemos definen estos criterios, los que se los patrones de de actividad se que las remontan a edades tempranas. Si adems de lo anterior presente los TP rasgos que personalidad de tienen diferenciar
caractersticas que surgen como respuesta a estresantes situacionales especficos o a estados mentales ms transitorios, podremos tener en cuenta que las historias biogrficas de los adolescentes ms problemticos, estn repletas de conductas problema que se manifiestan de manera intensa, recurrente e inflexible, sin que estn asociadas a hechos puntuales o transitorios. problema. Segn el DSM-IV-TR las categoras de los Trastornos de la Personalidad pueden ser aplicables a nios o adolescentes en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad desadaptativos particulares parezcan ser tendentes a extenderse, a persistir y a no limitarse a una etapa particular del desarrollo. Para diagnosticar un trastorno de la personalidad en un sujeto de menos de 18 aos, las caractersticas deben haber estado presentes durante al menos 1 ao, aunque hay excepciones (por ejemplo el Trastorno Antisocial de la Personalidad, que no puede ser diagnosticado hasta los 18 aos). Un nio o adolescente normal, segn Kernberg, Weiner y Es decir, existe una continuidad y persistencia de las conductas
Bardenstein, puede ser descrito como aquel que funciona de acuerdo con las normas de desarrollo con respecto a las expectativas de gnero, que ha establecido un sentido de identidad apropiado a su edad, y que tiene acceso a niveles altos de defensa aceptados normativamente para dicha edad. De acuerdo con la investigacin y los hallazgos clnicos, se de espera una que un trastorno incluyendo: de el personalidad tenga en un el impacto serio en la mayor parte de las esferas de la vida persona, comportamiento
trabajo, en la escuela, la interaccin con compaeros y familia y el funcionamiento cognitivo y emocional, que se refleja en el sentido de s mismo y de otros y en su relacin con la realidad en general (Paulina Alan S. Weiner, Karen K. Bardenstein). Segn Beck, Freeman, Davis y otros, la presencia de los siguientes tems (entre otros) nos puede hacer pensar en la presencia de un TP: Un conocido del paciente informa: Siempre ha hecho eso, desde que era nio, o bien el paciente dice Siempre he sido as Los pacientes no parecen tener la menor conciencia del efecto de su conducta provocativa o disfuncional Los problemas de personalidad del paciente le parecen aceptables y naturales. Ve los problemas como aspectos fundamentales de su yo y habla de ello en los siguientes trminos: As es como soy; esto es lo que soy. No me veo de otra forma He seleccionado estos tems porque considero que reflejan la realidad que los clnicos nos encontramos en consulta cuando nos encontramos con un adolescente con problemas de comportamiento. Es habitual que las dificultades que refiere la familia estn (y en raras desde ocasiones hace el propio que el afectado) presentes tiempo, Kernberg,
paciente no parezca tener conciencia del efecto de su conducta y que incluso, considere que l no tiene ningn problema porque siempre ha sido as o es as. Aunque esto podra describir algunas de las etapas por las que pasan la mayora de los adolescentes en su camino a la adultez, posible intensidad la y diferencia de frecuencia con la de los las adolescentes radica con en un la la trastorno personalidad
conductas
problema,
duracin
lo
largo
de
los
aos
las
graves
interferencias que stas suponen para su calidad de vida y su capacidad de adaptacin al entorno. Si bien es cierto que la mayora de los adolescentes pueden tener dificultades para entender el efecto que su conducta tambin produce es en ellos que (y slo una en los que le rodean), de estos o cierto una minora
adolescentes,
necesitar
atencin
especializada
acabar ingresando en unidades de agudos por conductas desproporcionadas que en muchas ocasiones requieren una atencin inmediata y de contencin, especialmente cuando estas conductas ponen en peligro su vida e incluso la de las personas que les rodean. 6. SE PUEDE HABLAR DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD EN LOS ADOLECENTES? Los adolescentes con problemas cuando de identidad, un pueden de con se
presentar dilemas existenciales, inseguridad y conflictos diversos, sustancias. TP pero se si especialmente Estos se existe se abuso aspectos la manifiestan biogrfica,
comportamientos que pueden dar la impresin errnea de un explora historia muy comprobar que estos comportamientos son transitorios y aunque pueden manifestar intensamente, nunca llegarn a alcanzar la intensidad de los comportamientos asociados a los TP (no de manera duradera, persistente e inflexible). Estos adolescentes suelen ser ms receptivos a intervenciones breves y responder bien a los tratamientos. En cierto modo los problemas son puntuales y habitualmente tienen un desencadenante concreto. Los adolescentes con un TP, sin embargo, presentarn grandes dificultades en muchas reas de su vida y se har
evidente la necesidad de intervenciones ms intensivas a medio-largo plazo. Carlos M. Grilo y Thomas H. McGlashan sealan que si se pudieran identificar los precursores infantiles de los TP (como en el caso de los trastornos de la conducta para el Trastorno Antisocial de la Personalidad), podran formar parte de los criterios diagnsticos y crear de este modo algn grado de continuidad longitudinal en el sistema diagnstico. En este sentido, son varios los autores que han observado que los rasgos temperamentales especficos de la infancia son precursores de diversos trastornos de la personalidad (Paris 2003; Rettew et al 2003; Wolff et al, 1991), adems de serlo para las diferencias en el funcionamiento interpersonal en la edad adulta (Newman et al, 1997). Por ejemplo, extraos los y estudios de han detectado para el patrones tempranos retraimiento
trastorno esquizotpico de la personalidad en los adultos (Wolff et at, 1991) y de timidez para el trastorno de personalidad por evitacin (Rettew et al, 2003), (5). Segn los anteriores autores, se puede decir que aunque el grado de estabilidad para los rasgos de personalidad es mayor durante la edad adulta que durante la infancia y la adolescencia (Roberts y DelVecchio, 2000), los anlisis longitudinales de los datos de la personalidad han revelado que la transicin de la adolescencia a la edad adulta se caracteriza ms por la continuidad de la personalidad que por el cambio (Roberts et at, 2001), (5). Para Widiger, los trastornos de la personalidad necesitan ser conceptualizados con mayor claridad y caracterizados con mayor cuidado cuando tienen un inicio ms temprano.
Sin embargo, la validez de los TP en la adolescencia sigue siendo controvertida (Drueger y Carlson, 2001). De manera conceptual, persiste una resistencia a creer que el nio en desarrollo pueda tener un trastorno de tal magnitud que interfiera en su relacin con el medio y con l mismo, aunque la realidad, es que el impacto de un TP, puede ser tan intenso para una persona joven como para una adulta (3). el Sin 15% ir de ms lejos, algunos con estudios reflejan que adolescentes tentativas
autolticas presentan un TP (1), (2), (4). Una largo reciente de toda que revisin la vida, crtica revel la de edad los de que la los literatura rasgos (Roberts de de y la
longitudinal acerca de los rasgos de personalidad a lo personalidad eran menos estables durante la infancia y la adolescencia de durante acerca adulta DelVecchio, 2000). Sin embargo, los hallazgos clnicos y investigacin Trastornos Personalidad enfatizan sus precursores en el desarrollo temprano y cada vez es ms frecuente que se describan patrones de personalidad duraderos que hacen su aparicin al final de la edad preescolar. stos incluyen patrones de agresividad, estrategias de afrontamiento inflexibles y apego inseguro que llevan a conductas persistentes en la infancia y caractersticas relacionadas con trastornos subsecuentes tales como depresin, abuso de sustancias y comportamiento antisocial y criminal (National Advisory Mental Health Council, 1995), (3). En el apartado de Weiner 5 un y de nio este o artculo, aquel transcriba normal, que funciona la de
descripcin Kernberg,
adolescente
segn
Bardenstein:
acuerdo con las normas de desarrollo con respecto a las expectativas de gnero, que ha establecido un sentido de
identidad dicha
apropiado Estos con con la
su
edad,
que
tiene que un
acceso nio
a o y
niveles altos de defensa aceptados normativamente para edad. autores esta otros y consideran adolescente relaciones humor y y descripcin, anticipar Tambin por puede establecer ejecutar que y
sucesos,
completar tareas no acadmicas y utilizar el sentido del sublimacin. una tener las comentan los y las la relaciones sociales reflejaran una capacidad de empata mutualidad, de consideracin amigos de dems no habilidad puede verdad simples la
amistades casuales. Adems de lo anterior, el adolescente retardar de reacciones y y impulsivas, un sentido que mostrar de todas son capacidad introspeccin Resulta conductuales realidad estas las que
desarrollado. capacidades
evidente
relacionales
brillan por su ausencia en los adolescentes con TP. A diferencia de los adolescentes normales, aquellos con un TP tendrn mltiples dificultades para integrar los aspectos anteriores pues no estas se capacidades habrn definido o ni caractersticas esperadas
establecido en ellos. 7. CONCLUSIONES Cada vez se acepta ms que los TP son variaciones
acentuadas o extremas de una personalidad normal. Las dificultades suelen general haberse se han a que experimentan a edades en del una las personas y de en con por TP lo
iniciado lo
tempranas parte y
convertido largo
ellos,
manifestndose ocasiones.
tiempo
numerosas
Las necesidades, los motivos, los rasgos, los esquemas y las defensas forman parte de la personalidad pero nunca constituyen fundamental la tener historia en completa. la Por esto, es la cuenta individualidad,
complejidad y la singularidad de cada persona. Aunque resulta evidente que cada persona es nica, esto parece olvidarse cuando nos referimos a los TP pues es frecuente escuchar generalizaciones en torno a las personas con este diagnstico y a la problemtica que presentan. En este sentido tambin es frecuente que se generalice esto no es en torno a la posibilidad la que de que se un est es esto adolescente pueda presentar un TP, dando por hecho que posible cuando al porque igual del personalidad en los Si formando, la historia adultos, tenemos
importante tener presente las diferencias individuales y biogrfica paciente. presente resultar evidente que en algunos casos, hacer un pre-diagnstico puede tener un carcter preventivo; facilitando identificaciones tempranas e intervenciones que se adapten mejor a la problemtica y necesidades del paciente (algo ms til que esperar a que cumpla 18 aos para tomarse en serio las dificultades del menor). En este sentido coincido con Kernberg, Weiner y Bardenstein, pues aunque conviene ser cautelosos a la hora de realizar un diagnstico de TP a edades tempranas (por la posible repercusin que esto tenga en el trato que recibe el afectado), el no diagnosticar un TP en un adolescente (cuando existe), puede poner en peligro su futuro, haciendo difcil o imposible que obtenga el tratamiento apropiado (3).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Cervera, G., Haro, G, Martnez-Raga J. y otros. Trastorno Lmite de la Personalidad. Paradigma de la comorbilidad psiquitrica. 2005. Editorial Mdica Panamericana. 2. Gunderson, J. Trastorno Lmite de la Personalidad. Gua Clnica. 2002. Barcelona: Ars Mdica 3. Kernberg, P, Weiner, A, y Bardenstein, K. 2002. Trastornos de Personalidad en nios y adolescentes. Manual Moderno. 4. Rubio, V, Perez, A y otros. 2003. Trastornos de la Personalidad. Madrid: Elsevier (ed). 5. Oldham John, M, Skodol, Andrew E, Bender Donna, S y otros. 2007. Tratado de los Trastornos de la Personalidad. Elsevier Masson.

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consecuencia de otro trastorno (criterio E)

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