Geoffrey es un nifio de 14 meses que nacié con atresia biliar (ausencia de arbal iar). Se comunica a sus padres que Ia Unica posibilidad de curacidn y de que lleve una vida normal es el erasplante de higada. Oada la excaser de donantes, el cirujano. cexplica los rieegosylas vertajas de los trasplantes de partentes vivos. Sus padres estan deseoses de dar su concencimiento como donances, pera se cree que el padre ‘es mas compatible, La intervencian quinirgica consiste en el trasplance del lebulo hepatice i2quierde del padre en et hijo, Ambas incervenciones quinirgicas se desarrallan can nermalidad y la recuperacién de los dos pacientes es excelente, por Jo que regresan a su domicilio 1 semana despuss de la intervencion. No se producen complicaciones adicionales en la evolucién del padre, Pero, unas 4 semanas después del crasplante, Geoffrey presenta exantema eritematoso descamative en el tronco, las ppiernas y los brazes, fiebre baja y diarrea. Sus padres le llevan al centre de trasplante y muestran una gran preecupacin. No se ha praducida ningan cambio mporcante en la terapia iamunosupresora postrasplante de Geoffrey. El andlisis de sangre parece relativamence normal, con cierto aumente moderaclo on las prucbas de funcidn hepdtiea, La diarvea es bastante abundante, aunque el coprocultiva para micronrganismos infecticsos es negative. De hecho, ne se identifica ninguna causa infecciosa de la enfermedad en el hemacultiva, la orina, el esputo provocade nila puncidn lumbar, a pesar de la febricula continua. Durante el tereer dia de hospitalizacién, Geoffrey esta taquipneico (disnea) pero, de nueva, la radiografia de tdrax ne indica singde proceso patalégico evidente, El paciente mantiene una saturacion de oxigen aceptable Gnicamente cuando se le administra oxigenc al 100% a alto flujo. Preocupa especialmente el hecho de que na se haya podido determinar a causa del ‘exantema y también que el paciente s6lo mantenga una diuresis normal porque ‘existe una intensa reposicién de su volemia, La enfermera de la unidad de cuidades Intensives comenta que séle ha visto un exantema similar en casas de pacientes quemadas. PREGUNTAS PARA EL DEBATE EN GRUPO. munoléygica ele lon tejidaselel huésped! par parte del Injen. Dado que una de lay exracteristicas princi palesele ln GrFID evel exantema deseam Gia qué antigens del hudspetl se dirige est rechaze agudo-y crdiniee del injert por parte de) 178 . Laas huésped se conoce como enfermestad huésped con tra injerw (WeGD). Compare estos dos tipos de HVGD en relacin con his etlulas efectoras, el mo feito de inicio y el eatansiento ( casa 42) Expligae par qué la terapia inmunosupresora es eseneial para todos los trasplantes excepto. para los procedemes de gemclos idéacicos. jentes que seciben terapiaiamunasapeese Fa prsentan Factores de siesgo que no estin rela iunados con el injerto come tal. Descrbalos. Ninguao de las fartores de ricgo Cs peegunta 3) se proventars com un cxantema descamativn (de proniimiento de fa capa externa de [a pielZepiler- nis). Ades, esta eonmplieacién se peaduce silo fas uasplaatcs de intestine, médula ésca e higado. Qué tienen estas tejndas en conn La enfermedad anjerto conta huésped (GUD), como st nombre indica, consiste en fy agresidn n= puesta imwuniear Efi respietos iummiiaine de fa FvGD GvHD estin implieados las saisimas. compan dll sistema inmunitatio. En la HyGD, el bugsped reacciona frente al injerta, miemtras que en fa GvHD el injerto reacciona frente a los tejidos del hhucsped: En estas dos situaciones, los linfocitos ThI CD dsempehn un papel importante, Eau die fas respuestas inmunitarias en kis que se necesi- tan fas citocinas detivadas de los linfocitos Thi (Empiece mencinnando las citocinas tipo 1.) En relacidn a la pregunta 6, secme tataria usted la GuHD? Se sabe que lt GvHD es una éomplicacién del tase plante de higada, pero una vee que ha desaparecide se produce una aceptacidn del injerto por parte del huesped misdirecta que en el caso de orrostipos de injerto, Una explicacién posible consiste en que elens Fcep i ten aw a. bgndo eablece un miroquinerimne Exige of técmnino matrogitmerizne y yoé forma po- trtacontribuir'f tleranca de un tj sjeno- 9. Suponiendo que de hecho el modelo de microqui- merismo to sea e] mecanisme mediante cl que se induce la tolerancia del aloinjerte- hepitico, cexplique el motivo. por el que fa inmunosupresiéin intensa inmediatamente después del traxplante ha- fa que el paciente tuviera que recibir terapia inmu- nnasupresora de por vida, 10. La acepracién del injerto hepities como tal puede facilitar I ave de un aloinjer posterior de tun Grgano (diferente) peacecente del mismo slo- nante. Explique las posibles implicaciones dle este trasplante de éngano, ENFOQUE RECOMENDADO Implicaciones /andlis de los antecedentes familiares La atresia billar es un trastorne que se caracteriza por Is susencia u obstruceién de las conductos biliares que normalmente transportan bilis af intestino delgado o la vesicula biliar para su almacenamiento. La rerencién-de Ia bilis en el higado produce daito celular y cicatrizacivin posterior que puede dar lugar a cirrosis, No se nos facilitan antecedentes fa caso de la presentaciéa clinica de atresia billar esto no esesencial, ya que no existen datos sugestivos de un vin- culo genético en este trastorno. Por tanto, por lo gene- ral, este trastorna se presenta en un soto hijo de una fa- milla o en uno de los gemelos. La incidencia de este trastorno esbaja, afecta silo de 1:1.500 12.000 miem- bbros de la poblacidn general. Curiosamente, es mis pro= bable que se vean afectados los assiticos y los afroarme- reamos que las personas de raza blanca, Implicaciones/andlisis de los antecedentes clinicos En genera, los pacientes que presentan atresia biliar pa- recen normales al naver ¢ inicialmente tienen un. au- mento de peso:normal; cuando tienen de? a3 meses de cdad presentan icterica, irtabilidad y adel garamiento. Las muestras de orina son oxcuras y las de heces pre= sentan wna coloraciGn sil ‘Cuanda se realiza el diagnéstico de atresia biliar antes de que el nifio tenga 3 meses, [a intervencivin quindrgica puede restablecer el uo biliar. Si esta intervencién no tiene Gita 0 si el diagndstico no: se realiza dentro del marco temporal que permite la cirugta, la nica opeisn es elmsplant de gad psa de que noe os propor conan los datos clinicos inciales, se nas dice que se rea- ling un trasplante de bigado a Geoffrey cuando tenia CASON 179, 14 meses, Esto hace que sea necesaria la terapia inmuno- supresora, a pesar de que no se nos proporcione esta in- ormaciéin, Cuatro semanas después del trasplante de hi sgado, sus padres levana Geoffrey al centro de trasplantes porque éte presenta exantema critematoso slescamativa ‘la mayor parte del cuerpo, febriculay diarrea, Dados los antecedentes, nuestra preocupacivn inme- dliata ex el rechazo agude de! injerto 0 una complica ide la terapia inmunasupresora como la infeecivin, el tu mor maligno o los efectas secundarias farmacalégicos. Implicaciones/andlisis. de las pruebas de laboratorio ‘Nuestra primera preoeupacign es el rechazo del injerta (HSGD). Sin embango, las pruchas de funcion hepstica "muestra un aumento tan slo moderado de és, Aun- que las complicaciones de la ter i ignos y acaligicos. ademis de infeccin, el hecho de que farm: ‘Geoffrey presente fiebre y diarrea abundante hace que Ia infeccidn encabece la lista. Sin embargo, mo se detec- twsninggin agente infecciosa en los copracultivos, los he= mocultivas, a orina, el espute provocado ni la puncidin Tumbat, A psa de que un dinghtatco ico pores ha- ter explicade baste abundante yl fibres ao explt rexaneerna. Una reseeién alergica iiosinerisiea a tun Firmaco podefs presentarse como un exantema des« -camative, pera no como fecbre y diarrea.. Se debe considera el hecho de ae el trasplante de higado, mécula sea y los injertos de intestine som ink- -005, dado aque estos injertos contienen. muchos lin tos del donante. Una complicacion de los: injertos que ppresentan muchos linfocitos del donante es la GvEID, que se produce euando las células inrmunitarias del do- hnante atacan los tejidas del huésped. Pruebas de laboratorio complementarias Se relia el estudio histologico de la biopsia de lapel y tos datos eran earacteritieos de los exmmbias que se pro- ducen en el GvHD_ Coincidienda can este dia ti se observaron datos tives de infiltracién linfocitica on muerte de las células basales epidérmicas, vacvoliza- can de las eeluls epidermicas mas superficial y cuer- pos eosinofilieas, Se uss la BCR para determinar si los antigenos levcocitarios humans presentes en el tea cuties y los linfocitos de sangre periférica (fleboramnia) procedian del donante (padre}o del receptor. ‘Basindose en estas pruebas de Inboratorio y en la pre- sentaciGn elfnica, se diagnosticé GvHD. En el GxHID,180 Seoeme Vw TRASPLANTE, las células del donante que proceden del alonjerte se di- rigen contra el antigeno del huésped presente a los epi- telios intestinal, pulmonar y del sebol biliar. Estas reac Clones ee caracterizan por fa inflamaciém, ef edema y el rpemto de la permeailidad vascular alos liquids y las células TRATAMIENTO Se dehe aumentar la iamunodepresin. ETIOLOG/A: TOLERANCIA, DEL ALOINJERTO HEPATICO Se han propaesto muchos inéeanisiias eiferentes para cxplicar el hecho ele que Ta tolerancia del allinierto produce con mayor frecuencia en el case de trasplante {ie higad que en el de ocros 6 algunos de Jos mecanisinos propuestos se encuentran la produecivia dle proteinas solubles del MHC clae I, la produecidn de linfoxitos T supresores inmunorreuladores, la induc- coin de células reguladoras y el miernquimerisma, Eh cconeeptn de microquimerismo es espe ride deque propane que jentes con micrequimerismo estable sin que wluzea pénica del injerto (toleraneia estable espe- ciiea de injert, Microquimerisma En el smundes del easplante, una situacivin ideal sorta aquélla en ta que el paciente desarralle twlerancia al de terapia inmunasupresort a large plaza. Aungué todavia es poo lreeuent, informes confirmadas de t ‘rasplante de higado. La explicaciin puede dad cl higado para extablecer un mic Tolar. En este contexto, el microquimerismo se reficre 2 Ia sembra de los tejidos periféricas con e¢hulas sanguine: as presentes-en el injerto, Envain modelo, la tolerancia e indocida porque las céhulas del domante atacan a las del huésped tinjero contra huésped, lo que podria cawsar Ia ‘enfermedad injerto comira huéspeds miemiras que si las -edlulas del huésped atacan a Tas ce! donante (huéspel ‘contra injerto), esto daria ugar ala enfermedad huésped ‘contra injerto. Después de su activacién, anbas paobla- ‘ciones celulares suffen apopsosis, lo que da lugar a vale= rancia. Existen estucios que han anastrado que la avepta ‘in previa del injerto hepitien puede facilitar eoeno tal la acepracion subsiguiente del alotrssplane posterior de un drgano (diferente) procedente del mist donante wumeresas ocasiones se ha aloinjerto sin necesid datos sagestives de microquimerisme en pac injertos permanentes que reciben una eantidad rinima de terapia mmunosupresora (0 no Ia reciben en absaly nto, no se dispone de datos sdlidos que indiquen que e] microquirmerisme constituya el factor cconnin que explique la tolerancia en estos casas y Sta sigue sienda ante desde el pun welectual, aunque avin. no clemastrada,