REPERCUSIONES LEGALES, ECONOMICAS Y SOCIALES DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO Ruben Sabogal*, M.

D; Alejandra Pineda**, Elas Garca**, Daniela Jimnez**, AlixPortela**, Lus Mendoza**, Estefany Romero**. RESUMEN INTRODUCCIN: El trauma craneoenceflico (TCE) agrupa una serie de lesiones que se presentan sobre la cabeza y su contenido, generalmente causados por accidentes de trnsito. La palabra accidente no implica que sea un suceso fortuito e inevitable, pues la mayora de los casos son consecuencia de la actitud y las acciones de las personas involucradas; y son por lo tanto prevenibles. Por tanto, si tenemos en cuenta la complejidad que entraan dichas lesiones cerebrales, su implicacin posterior en la vida del sujeto y sus repercusiones legales, se hace necesario realizar un detallado estudio de dicho traumatismo, y los factores asociados como la accidentalidad vial para que se realice una indemnizacin en su justa medida. EJES TRANSVERSALES: El traumatismo o como muchos autores prefieren denominarlo Enfermedad Traumtica, representa un grave problema de salud pblica en los pases desarrollados y subdesarrollados siendo el Traumatismo Craneoenceflico (TCE) la primera entidad como causa de mortalidad. La mayora de pacientes son adultos jvenes en sus aos ms productivos econmicamente. El impacto empieza con los efectos econmicos que enfrenta la familia del traumatizado. En 1985, se gastaron 4.500 millones de dlares en costos directos y 33.000 millones en costos indirectos. Un estimativo posterior calcula que se emplearon 48.300 millones de dlares por efecto del TCE, de los cuales 31.700 corresponden a gastos de hospitalizacin.Son mltiples las diferentes problemticas que surgen durante las distintas etapas por las que pasan los afectados del TCE. El objetivo es informar y concienciar a los profesionales y a la sociedad en general de la complejidad del abordaje de esta patologa y de la gran escasez de recursos, sobre todo sociales, para dar respuesta a las necesidades de un colectivo cada vez ms numeroso.El contexto sociofamiliar del afectado debe ser incluido y tratado en el proceso de rehabilitacin de las secuelas por TCE y es fundamental la enseanza a personas funcionalmente discapacitadas para que puedan convivir con sus discapacidades. DISCUSIN Y CONCLUSION: El enfoque de las intervenciones que actualmente se estn realizando para disminuir el gran impacto socioeconmico de los accidentes y los traumatismos craneoenceflicos debe ser complementado, debido a que se prioriza en modificaciones en el estado de las vas de transporte y la implementacin de sealizacin de trnsito, y el verdadero problema sigue. La gran mayora de las secuelas de TCE secundarios a accidente de trnsito son producidas por el factor PERSONA es de obligatoria necesidad que el enfoque en la prevencin de esta situacin se dirija a educar a la comunidad para planeacin de estrategias que conduzcan a mejorar el bienestar personal secundariamente disminuir las secuelas de TEC. Lo ms importante para disminuir el TCE y todas las secuelas que de ah se desprenden es prevencin de la accidentalidad. * Profesor departamento de neurociruga Universidad de Cartagena y Hospital Universitario del Caribe. ** Estudiante facultad de medicina Universidad de Cartagena.

PALABRAS CLAVES: Trauma Creneoenceflico, accidentes, economa, social, secuelas, rehabilitacin. INTRODUCCIN El trauma craneoenceflico (TCE) agrupa una serie de lesiones que se presentan sobre la cabeza y su contenido; se incluyen el cuero cabelludo, el crneo y los tejidos incluidos en la cabeza. El punto clave es la lesin cerebral, real o potencial en la que se centra el inters mdico en los casos de golpes en la cabeza. El trauma Cerebral es un problema de salud pblica, pues constituye la primera causa de incapacidad y muerte entre la gente joven en todo el mundo y especialmente entre los colombianos. De acuerdo con mltiples estudios locales, slo en Cali hay alrededor de 1.200 casos anuales de muerte por trauma cerebral; de stos el 55% es debido a accidentes y el resto a agresiones. La palabra accidente no implica que sea un suceso fortuito e inevitable, pues la mayora de los casos son consecuencia de la actitud y las acciones de las personas involucradas; y son por lo tanto ACCIDENTALIDAD EN COLOMBIA Y CARTAGENA. Teniendo en cuenta la casustica relacionada con el TCE, es necesario hacer una revisin de manera exhaustiva de la accidentalidad en la literatura en busca del estado actual de este tema en nuestro pas Cada vez es ms frecuente encontrarse delante de pacientes que sobreviven a importantes lesiones cerebrales traumticas gracias a la rapidez de las actuaciones y a los avances tcnicos. Esta reduccin de lamortalidad y la mejora en la intervencin han disparado la aparicin de mltiples y diversas secuelas enpersonas que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE) de carcter moderado-grave, asocindose todo tipo de complicaciones, no solo El traumatismo o como muchos autores prefieren denominarlo Enfermedad Traumtica, representa un grave problema de salud pblica en los pases desarrollados y subdesarrollados. Dentro de este grupo de procesos el Traumatismo la primera Craneoenceflico (TCE) constituye y sobretodo en nuestro medio, la ciudad de Cartagena. prevenibles. Por otro lado, una vez ocurrido el trauma, el pronstico depende mucho de las cosas que hagan las personas que los presencian y de que se brinde ayuda adecuada y pronta a la vctima. (1) EJES TRANSVERSALES. por supuesto el cerebro y sus diferentes partes. Es el producto de una fuente externa de energa, como la fuerza mecnica, que causa lesin fsica de cualquiera o de todos. desde el punto de vista fsico, sino tambin sicocognitivo, econmico y social, que dilatan, entorpecen y agravan el cuadro clnico de cualquier paciente. Por tanto, si tenemos en cuenta la complejidad queentraan dichas lesiones cerebrales, su implicacin posterioren la vida del sujeto y sus repercusiones legales, se hace necesario realizar un detallado estudio dedicho traumatismo (anamnesis, exploracin fsica-cognitiva vial para y que revisin se de la documentacin), y los factores asociados como la accidentalidad realiceuna indemnizacin en su justa medida.

entidad como causa de mortalidad. En la sociedad actual, el desarrollo tecnolgico en los diversos mbitos tambin ha supuesto un notable incremento de los riesgos de TCE. Estos riesgos tan elevados estn relacionados con el desarrollo industrial, la construccin o el trfico desorbitado de nuestras ciudades y carreteras (2). Un TCE se produce como consecuencia de un impacto fuerte que conduce a una lesin craneal o intracraneal. La mayor parte de las lesiones de TCE son producidas como consecuencia de un accidente de trfico y es uno de los problemas ms graves de salud pblica que un pas puede enfrentar. Existen varias causas atribuidas a los accidentes como lo son las vas y los vehculos, pero la mayora de los accidentes pueden ser atribuidos a factores humanos, pues estos aportan el 90% de las causas de los accidentes y ms importante an, las estadsticas demuestran que pocos accidentes son debidos a problemas fsicos, sino que ms bien los accidentes de trnsito responden a los comportamientos humanos. Los accidentes de trnsito dejan una gran cantidad de lesionados, lo cual no slo implica un gran gasto para los pases, sino tambin implica la prdida de gran cantidad de fuerza de trabajo, afectando tambin la esfera sociofamiliar. Esta morbilidad adquiere adems un enorme significado en las secuelas fsicas y psicolgicas, por lo tanto en la dignidad de la persona enferma.

Entre las caractersticas que afectan la seguridad de las vas, estn la curvatura, las superficies lisas, los huecos, la ausencia de seales, la ausencia de demarcacin y los obstculos en la va. Las fallas en los frenos, en las llantas, en el sistema elctrico y en las luces son algunos de los factores en los vehculos que ocasionan accidentes. En relacin a los factores que afectan a los conductores se encuentran la edad, usar celular, manejar bajo el efecto de drogas o alcohol, la fatiga, la velocidad y la percepcin de las distancias. Segn el Ministerio de transportes, las principales causas de accidentes de trnsito en Colombia en orden descendente son el Exceso de velocidad, fallas mecnicas, embriaguez, desobedecer seales, transitar fuera del carril, peatn que cruza sin observar, impericia en el manejo, no respetar prelacin, distraerse y no guardar distancia. Datos epidemiolgicos de la Ciudad de Cartagena de Indias, en el ao 2008 ocurrieron 77 muertes por accidentes de trnsito, cifra que signific un aumento del 20,3% frente a los casos registrados en 2007 (64 casos). La tasa de mortalidad por esta causa fue de 8,34 muertes en accidentes de trnsito por cada 100 mil habitantes, resultando superior en 1,41 puntos a la registrada en 2007 (3). El 35,1% (27 casos) de las MAT se produjo por

Las causas de los accidentes pueden ser atribuidos al hombre, al vehculo y a la va, siendo el factor humano la causa principal, ya que ste tiene influencia directa sobre los dems factores. Es importante mencionar que el factor humano es responsable del 90% de los accidentes.

colisiones entre vehculos en movimiento, y el 32,5% (25 casos) correspondi a peatones atropellados, siendo estos los contextos de mayor frecuencia. Frente al 2007, periodo en el que se registraron 17 peatones atropellados, se observa un incremento del 47% en este tipo de Muerte por Causa Externa (8

casos adicionales). El 56% de los peatones atropellados (14 casos) eran personas mayores de 60 aos (11 de ellas, mayores de 70 aos), lo cual pone de manifiesto tanto las dificultades que las personas de la tercera edad tienen para movilizarse en el trfico de Cartagena, cmo las insuficientes medidas de control y prevencin implementadas por conductores y peatones. Durante el 2008 se registr la MAT de 43 personas que se desplazaban en motocicletas, (34 conductores y 9 pasajeros). Esta cifra representa el 55,8% de todos los casos del ao y significa un incremento del 10,2% (4 casos adicionales) con respecto a las MAT reportados en el 2007. Las vctimas fatales de accidentes de trnsito pertenecen principalmente al grupo etreo comprendido entre los 25 y 34 aos, rango que concentra el 31,2% de las MAT (24 casos) registradas en 2008. El 83,1% (64 casos) de las Muertes en Accidentes de Trnsito ocurrieron dentro del permetro urbano de Cartagena, y el 16,9% (13 casos) sucedieron en zona rural del distrito. El 18,2% (14 casos) de las vctimas de MAT se desempeaban como mototaxistas, siendo esta la ocupacin de mayor participacin sobre el total de los casos reportados en el 2008. REPERCUSIONES ECONMICAS. No hay una forma fcil de documentar todos los efectos econmicos del TCE. La mayora de pacientes son adultos jvenes en sus aos ms productivos econmicamente. El impacto empieza con los efectos econmicos que enfrenta la familia del traumatizado. En1985, se gastaron 4.500 millones de dlares en costos directos y33.000 millones en costos indirectos

(4).Un estimativo posterior calcula que se emplearon 48.300 millones de dlares por efecto del TCE, de los cuales 31.700 corresponden a gastos de hospitalizacin (5). En Colombia, en 1993 el Ministerio de Salud estim en $ 600 mil pesos el costo promedio de la atencin de un caso de trauma y en$ 80.000 millones el costo anual de la atencin de la violencia y el trauma en el pas. El Hospital San Vicente de Pal en Medelln, calcul que en 1989 la tercera parte del presupuesto total se emple en cubrir la atencin de personas con lesiones personales (6). No existen cifras sobre los costos econmicos de la rehabilitacin de las vctimas de trauma en nuestro medio; en Espaay EEUU se han calculado en alrededor de US$ 300.000 por persona (7) cifras no extrapolables a Colombia. Un estudio prospectivo multicntrico, (Nivel de Evidencia III.2), realizado en EEUU (8) demostr que el tiempo de hospitalizacin en la etapa aguda es de 33 das para adultos mayores de 55 aos y de 24 das para aquellos entre 18 y 54 aos; el tiempo de rehabilitacin empleado tuvo un promedio de 56 das en los mayores y 30 das en los ms jvenes. Los costos fueron de U$3.200 diarios en la fase aguda y U$ 1.000 en la fase de rehabilitacin para los jvenes; as como de U$ 2.700 diarios en fase aguda y U$ 1.000 en fase de rehabilitacin para los mayores. La distribucin de severidad del TCE fue homognea en los dos grupos con fines comparativos. Aunque las personas mayores requieren ms das de hospitalizacin y costos ms altos, su nivel de mejora funcional es menor que en los jvenes. Un meta-anlisis llevado a cabo por Malec et al (9) concluye que hay ventajas demostrables costobeneficio de peso a favor de la rehabilitacin de pacientes con TCE; la mayora de los estudios sin

embargo

son

de

evidencia

grado

III;

la

sensitivas.Las hemiparesias y las paresias son las afectacionesmotoras ms frecuentes. Asimismo, la alta frecuenciade lesiones difusas puede acabar afectando vas de interconexin,produciendo en ocasiones trastornos enel control del movimiento o signos extrapiramidales, que pueden afectar a la coordinacin de movimientos,el equilibrio o la marcha (12). Las lesiones sensoriales ms frecuentes son las delII par (nervio ptico), el I par (nervio olfatorio) y el

rehabilitacinaumenta la vida independiente, mejora el retorno al trabajo independiente; en la mayora de casos la rehabilitacin temprana es ms efectiva que la tarda; pero lo que no se ha demostrado es una correlacin directa entre costos o tiempo de tratamiento con resultado final. Conclusiones que son vlidas enlos Estados Unidos y deberan validarse en nuestro medio con estudios de costo beneficio.

SECUELAS MS HABITUALES. Estado vegetativo postraumtico La situacin ms dramtica tras un TCE sera quedar en un estado vegetativo postraumtico (definido porJennett y Plum en 1972)(10), que se caracteriza por la prdida de todas las funciones de la corteza cerebral,de forma permanente y sin respuesta al tratamiento. Clnicamente corresponde a la ausencia de conciencia de uno mismo y del medio, aunque existen ciclos desueo-vigilia con preservacin parcial o completa de las funciones del sistema nervioso vegetativo e hipotalmicas.El consenso actual mayoritario estima que parahablar de estado permanente sera necesario un perodo de 12 meses (11). Este tipo de secuelas seasocian con factores complementarios como la ayudade una tercera persona, la adecuacin de la vivienda,etc., as como la calificacin de una gran invalidez. Secuelas neurolgicas De las lesiones neurolgicas que surgen en un primermomento tras un TCE, hay que centrarse en las queproducen secuelas motoras, sensoriales y

VIIIpar (nervio estatoacstico). Dentro de la lesin delnervio ptico y de las vas pticas hemos de considerarla afectacin de la agudeza visual y las alteracionesdel campo visual o hemianopsias. Si la lesindel nervio es por fractura de la base o de la rbita,produce ceguera o reducciones drsticas del campovisual. Las lesiones del nervio olfatorio pueden pasarinadvertidas, en especial en TCE graves. La lesindel nervio estatoacstico produce disfuncin vestibularcon cuadros de vrtigo-ataxia, aparte de la lesinsensorial o hipoacusia. Esta ltima se produce casisiempre por fracturas del peasco del temporal. Lasoftalmoplejas postraumticas son los dficits ms frecuentesque provienen de lesiones de los pares cranealesoculomotores (III, IV y VI). La lesin del nervio facial (VII par) tambin tiene unafuerte presencia en los TCE. Su lesin puede ser perifrica(frecuentemente por fractura del peasco deltemporal) o central (normalmente asociada a hemiplejas).La parlisis del facial superior es una lesinestrictamente perifrica.Los pares craneales inferiores (IX, X, XI y XII par) selesionan en fracturas de la base del crneo, de la fosaposterior. Son poco frecuentes pero de gran gravedadporque afectan la deglucin, la fonacin y las funcionesvegetativas.

En relacin con las vas sensitivas, stas suelen estarafectadas especialmente en el dao axonal difuso,produciendo alteraciones complejas de la sensibilidadpropioceptiva, que se manifiestan en alteracionesinespecficas de la marcha, lentitud de movimientos yapraxia. De las secuelas tardas, la epilepsia postraumtica esuna de las ms frecuentes tras un TCE grave y puedeser de aparicin precoz o tarda (hasta al cabo de tresaos). Otras de presentacin infrecuente son las hidrocefaliasy las fstulas osteodurales, contempladas comosecuelas neurolgicas, y las alteraciones traumtico. Secuelas no neurolgicas De las secuelas no neurolgicas secundarias al TCE,hay que valorar los defectos craneales o las prdidasde sustancia sea, tanto si precisan craneoplastia comosi no, y las complicaciones secundarias al encamamientoprolongado o a las maniobras teraputicas(entre las ms frecuentes: afectaciones osteoarticularesa distancia, pseudoartrosis, retrasos de consolidaciny callos hipertrficos). stas no suelen evolucionarhacia una discapacidad grave. Secuelas neuropsicolgicas A diferencia de las secuelas expuestas hasta el momento(visibles y de gran evidencia), las de carcter neuropsicolgicoson las que mayor discapacidad no visiblegeneran y mayor implicacin mdico-legal tienen.El dao cerebral traumtico se vincula con una seriede dficits cognitivos, algunos de los cuales son mscomunes que otros. stos vascularesenceflicas de origen

incluyen problemas tantodel nivel de activacin como de atencin, concentracin,memoria (tanto verbal como no verbal),lenguaje, rapidez en el procesamiento de la informacin,flexibilidad mental y funciones ejecutivas (13,14).Las alteraciones en el funcionamiento planificacin, impulsos. INVESTIGACIONES ACTUALES Si bien algunos investigadores (3) han sugerido que losdficits cognitivos pueden ser ubicados en cuatro intervalostemporales correlativos (fase de coma, fase deamnesia postraumtica, fase de recuperacin y fasede estabilidad), el inters mdico-legal hace que la valoracinse centre principalmente en las dos ltimas fases.Por este motivo hemos recogido estudios que analizandichas etapas. Dickmen et al (15) desarrollaron un estudio prospectivode casos-controles en el que se valoraban las secuelasneuropsicolgicas presentes en personas que habansufrido un TCE (n = 436) haca un ao, respectoa un grupo de sujetos sin TCE (n = 121). Se examinaronla funcin mayora de los dominios ejecutiva, verbales, Los dficits neuropsicolgicos(atencin, motora,memoria, manipulativasy indicaron habilidades resultados funcin habilidades de ejecutivo incluyenuna pobre organizacin, secuenciaciny

razonamiento y una mayor dificultad en elcontrol de

razonamiento).

lapresencia

estadsticamente significativos(p < 0,01) en todas las funciones evaluadas en laspersonas con TCE en relacin con las que no lo habansufrido. En relacin a este estudio, la presenciade otros estudios realizados con anterioridad al ao(6 meses) (16) y otros con evaluaciones ms focalizadasa funciones especficas 7-10 no hace ms que reafirmary

complementar sus resultados. Por ejemplo,estos ltimos estudios indicaban que los dficits dememoria, los problemas de atencin (sostenida, selectivay dividida), la disminucin del tiempo de reacciny el enlentecimiento en el procesamiento de la informacineran de especial evidencia y consistencia ensujetos con un TCE moderado-grave. Por su parte, Millis et (17) al realizaron un estudio en el quese valoraba qu dficits neuropsicolgicos tenan tendenciaa persistir al cabo de 5 aos de la lesin.Teniendo en cuenta que las funciones analizadas incluantodas las mencionadas en el punto anterior, lasatencionales simples, las visoconstructivas, la memoriainmediata, la fluencia fontica y la agilidad y la rapidezmental eran las que lograban una cierta mejoraen detrimento de las ejecutivas, las atencionales complejas,la memoria en sus fases de almacenamiento yrecuperacin de la informacin y la velocidad motora,que se mantenan sin cambios. Por ltimo revisamos un estudio en donde se haca hincapien el grado de afectacin de las secuelas, el cual nos obliga a considerar que determinadas lesiones generanmayores problemas en determinadas secuelas. Porejemplo, en estudios recientes con pacientes con undao axonal difuso (18) consecuencia de un TCE, se concluaque los dficits ms frecuentes eran de memoriay de funciones ejecutivas, pero que los primeros presentabanuna afectacin mayor (ms grave) que lossegundos. REPERCUSIONES SOCIALES Son mltiples las diferentes problemticas que surgen durante las distintas etapas por las que pasan los afectados del TCE. El objetivo es informar y

concienciar a los profesionales y a la sociedad en general de la complejidad del abordaje de esta patologa y de la gran escasez de recursos, sobre todo sociales, para dar respuesta a las necesidades de un colectivo cada vez ms numeroso. (19) No es posible entender el alcance social de una lesin cerebral por traumatismo craneoenceflico (TCE), sin aclarar primero que ste va a comportar la adquisicin de una discapacidad, un deterioro del organismo que tendr un impacto importante sobre la funcin social de quin lo padece. Por tanto, el contexto sociofamiliar del afectado debe ser incluido y tratado en el proceso de rehabilitacin de las secuelas por TCE y en esta lnea el objetivo de la rehabilitacin no es slo la curacin en s misma, sino la enseanza a personas funcionalmente discapacitadas para que puedan convivir con sus discapacidades y a pesar de ellas. Es ayudar al afectado a adaptarse a una discapacidad que se ha presentado de manera brusca y traumtica en un momento determinado de su vida. Para lograr su finalidad, la rehabilitacin se constituye como un espacio teraputico interdisciplinar, prolongado en el tiempo y con una atencin personalizada, que permita un conocimiento ms ntimo del paciente y su entorno, planteando el tratamiento en funcin de las variables ambientales y personales que en l confluyen, adems de las orgnicas. El programa teraputico debe ser individualizado dada la heterogeneidad de las secuelas y los factores ambientales asociados, y tambin debe contemplar cules son los recursos de que dispone la comunidad del afectado para dar respuesta a determinadas situaciones.

La

atencin

personalizada entre otras

permite cosas, un

los mejor

sto supone. Es indiscutible que el entorno familiar cumple, una funcin asistencial de primer orden, tanto en la fase hospitalaria como en la del retorno del paciente al domicilio, pero esta funcin con el transcurso del tiempo, se extiende al resto de los mbitos de la vida tales como el ocio, las relaciones sociales, la integracin laboral, etc. Durante el tratamiento se debe lograr una alianza entre el equipo, el paciente y la familia, siempre teniendo en cuenta que estn sometidos a una situacin de estrs muy considerable. La actitud y los sentimientos de los familiares son contradictorios y cambiantes, dependiendo de diversos factores: La gravedad de las secuelas y pronstico. Evidentemente cuanto ms severa es la discapacidad ms difcil es adaptarse a ella y mayores las dificultades de aceptacin. Lo incierto del pronstico, caracterstico en los TCE, produce un alto nivel de angustia especialmente en las primeras etapas. Muchas veces los familiares se quejan de no recibir suficiente informacin por parte de los profesionales y mantienen unas expectativas de recuperacin poco reales. En la mayora de los casos no existe una desinformacin real, sino una clara dificultad emocional para comprender y asimilar toda la informacin. La evolucin de las secuelas en el tiempo. Evidentemente los profesionales detectan un alto nivel de angustia en la fase del coma y la intervencin debe ir dirigida hacia la contencin y el apoyo emocional. Es en la fase subaguda o de rehabilitacin con una tendencia hacia la estabilizacin de las secuelas, donde se debe empezar a trabajar la adaptacin a la discapacidad. La reaccin de pacientes y familiares en este estadio suele ser de

profesionales,

conocimiento del paciente y su entorno, valorar las posibilidades o las limitaciones que ste ofrecer en el momento de la reintegracin y consecuentemente gestionar los recursos oportunos para que el individuo se adapte a su nueva realidad. Las secuelas fsicas son con frecuencia muy evidentes y mensurables, mientras que las modificaciones de comportamiento son difciles de analizar por el entorno y repercuten directamente sobre la capacidad de relacin familiar y sociolaboral, produciendo un mayor impacto sobre las relaciones y la funcin social del afectado. Desde el punto de vista social, podemos afirmar que un TCE es sobre todo un traumatismo familiar, de ah el importante rol que juega la familia en todo el proceso de rehabilitacin, entendiendo por familia, claro est, el entorno afectivo ms inmediato. Los avances tecnolgicos en medicina han sido espectaculares en los ltimos aos, permitiendo un mayor ndice de supervivencia de las vctimas y un aumento espectacular del nmero de lesionados que presentan una discapacidad severa. Los afectados por TCE se han convertido en un colectivo con unas necesidades asistenciales muy concretas para las que la sociedad no tiene todava respuestas, debido a que el soporte institucional, los recursos sociales especficos e incluso los sanitarios en el mbito de las atenciones socio-sanitarias para pacientes en coma vegetal, no han evolucionado con la misma rapidez que la tecnologa. La ausencia de conciencia social sobre la problemtica de este colectivo provoca que el cuidado a largo plazo del discapacitado, recaiga inevitablemente sobre la familia con todo el coste emocional y econmico que

negacin de la realidad, con una carga importante de estrs para todos. El lugar que ocupa el afectado en la estructura familiar.Aqu estaramos hablando del rol, entendiendo como tal aquella funcin que realiza un individuo dentro de la estructura familiar. La presencia de un deterioro fsico, comporta de entrada una prdida de la funcin social del individuo que la padece, por lo tanto, el entorno debe reorganizarse para asumir las funciones que el afectado realizaba y restablecer as el equilibrio perdido. En la lesin cerebral hay modificaciones del comportamiento que ataen a la motivacin y la capacidad de juicio y que tambin comportan una prdida del rol social. En el ncleo familiar pueden surgir dificultades en el polo psicolgico para cambiar planes, y reorganizar tareas. La redistribucin de roles es ms o menos dificultosa segn la funcin que hasta entonces desempeaba el afectado en la dinmica familiar. Nos estamos refiriendo, a si el lesionado es el cnyuge femenino, el masculino, un hijo, etctera. La reorganizacin tiene como preservar la integridad familiar y por supuesto, la de determinar quin ser el cuidador principal. Se debe asignar no solo quin se encargar del cuidado del paciente, sino quien deber realizar su funcin en el hogar. La solidez anterior del tejido familiar. Este factor hace referencia especficamente a las relaciones afectivas y la dinmica familiar premrbida. Si previamente la relacin afectiva y la convivencia estn deterioradas o son conflictivas, la reaccin de los familiares es fra y reacia a las modificaciones. Esto suele manifestarse en la falta de colaboracin y participacin en el proceso de rehabilitacin:por el contrario, si la estructura familiar es slida y estable, la familia se

implica en el proceso, desempea un papel irremplazable en todo el tratamiento, y proporciona al paciente unos estmulos enormes que favorecen su recuperacin. Durante el ingreso hospitalario, que suele ser largo, pueden surgir problemas de tipo jurdico, financiero, administrativo, etc. Podemos decir que son problemas coyunturales, pero que interaccionan y que se han de tener en cuenta. Las repercusiones econmicas y los problemas financieros como consecuencia de la disminucin de ingresos, unidos a los gastos extraordinarios derivados del largo ingreso, constituyen un problema importante para la mayora de las familias, sobre todo para aquellas en las que el TCE, es consecuencia de un accidente que no implica una cobertura ms all de las propias del Sistema Nacional de la Seguridad Social. Por todos es sabido, que las indemnizaciones de las compaas aseguradoras suelen ser millonarias en caso de secuelas importantes. Esto es un hecho muy beneficioso para aquella persona que tiene esta opcin. La vuelta a casa necesita de entrada, trabajar adecuadamente en la integracin familiar; se debe producir una reorganizacin de las tareas para y en torno al afectado y evidentemente adecuar el espacio a la discapacidad para que el individuo y sus familiares puedan desarrollar una vida social, familiar e incluso laboral, lo ms normalizada posible. Durante el ingreso, el trabajador social, junto con el resto del equipo asistencial, informa a los familiares y afectados sobre las posibles ayudas econmicas pblicas, para la supresin de barreras arquitectnicas, ayudas tcnicas y prestaciones ortopdicas, servicios de atencin domiciliaria, centros de da, e inclusos equipamientos

residenciales, gestionando

centros muchos de

socio-sanitarios, estos recursos

etc., y

aumento marcado de la pobreza. Adems existen otros sucesos que empeoran la situacin, y es el hecho de que los afectados por lo general requieren de ser cuidados por un familiar, lo que refleja no solo la prdida de un ingreso potencial sino de dos. De igual manera el tratamiento para estas personas tambin implica un gasto econmico considerable, por lo que si no se dispone de esta ayuda se establecer un crculo vicioso que va a dificultar las relaciones familiares y sociales del afectado. La reintegracin laboral requiere con de un centros equipo

acompaando a la familia en todo el proceso. El alta hospitalaria no es un alta mdica en la mayora de los casos; los pacientes continan el proceso de rehabilitacin en el mbito ambulatorio, lo que permite realizar tambin el seguimiento social e ir trabajando las dificultades a medida que stas surgen y a medida que los afectados lo piden. Se intenta paliar as la sensacin de abandono y desproteccin que sienten cuando se rompe el vnculo con el entorno hospitalario. Desde los profesionales, se est detectando que, a falta de alternativas, los afectados crean relaciones de dependencia con los recursos sanitarios e intentan prolongar los tratamientos de rehabilitacin, como nica manera de mantener las expectativas de recuperacin. Sera fcil romper este vnculo patolgico si se dispusiera de una red adecuada de equipamientos y recursos sociales con un objetivo menos teraputico y ms integrador, que contemplase como continuidad del tratamiento mdico la reinsercin socio-laboral y el soporte al entorno. Es importante que a estas personas no solo se les garantice una independencia funcional y una adecuada reintegracin familiar, sino que adems se logre su reinsercin en el mbito laboral, ya que se constituye en un aspecto primordial para la mejora de la calidad de vida de estas personas y de su familia. Esto es fundamental, ya que los resultados arrojados por investigaciones sobre discapacidad en Colombia, apuntan al aumento de sta en hogares con menores ingresos, lo cual es grave debido a que si estas personas no cuentan con una reinsercin laboral apropiada, se dispondra de menos ingresos econmicos en su familia, y por consiguiente un

ocupacionales

que

cuenten

multidisciplinario que evalu varios aspectos del afectado: la edad, el sexo, el grado de discapacidad y el trastorno neuropsicolgico, los factores laborales y la capacitacin profesional previa, ya que todos estos permitirn establecer cul es el empleo que va ms acorde con la particularidad y necesidad de estos individuos. Adems de esta valoracin, los centros y dems asociaciones de integracin laboral deben de garantizar el ingreso a un mbito laboral que encaje con las condiciones y capacidades residuales del afectado. Aunque tambin estas entidades deben brindarle a estas personas una amplia informacin y orientacin laboral, y ofrecerles reas de formacin y asesoramiento legal. A pesar de que las personas con lesiones por trauma craneoenceflico se benefician con estos servicios, es importante que la ayuda a stas sea ms especfica y con gran variedad de enfoques y servicios, ya que en la mayora de los casos, presentan mltiples y graves secuelas fsicas y mentales, que se acompaan con una percepcin propia y de su situacin no acorde a la realidad, con lo cual se

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dificulta su adaptacin al entorno laboral. Por esto resulta importante un proyecto global de reintegracin laboral, que tenga presente las caractersticas propias de los afectados por lesiones cerebrales traumticas. Una vez comprendida la importancia y el impacto general de este fenmeno, resulta importante resaltar que no siempre es posible realizar tal intervencin, debido a que depende de la peticin del afectado y de los recursos que dispone el gobierno, que por lo general son escasos. Por otra parte, existen otros factores limitantes, como es el caso de la oferta de trabajo, que si bien es muy difcil en algunos casos para personas sin discapacidades, para estas lo es an mayor, por eso es importante tenerla en cuenta, a la hora de crear polticas que favorezcan la participacin laboral de stas personas. (20) Tambin se han considerado dificultades para el acceso al lugar de trabajo, y por consiguiente a la reinsercin laboral, las barreras urbansticas y arquitectnicas, y la carencia de un transporte adecuado para estas personas, por eso se deben implementar polticas de inclusin social orientadas a permitir o facilitar el acceso y el uso por los discapacitados de los espacios y del transporte pblico. DISCUSIN Y CONCLUSIONES El traumatismo craneoenceflico como problema de salud pblica tanto en pases desarrollados como en los que estn en va de desarrollo contribuye con un alto porcentaje a la mortalidad general y a prdidas econmicas debido a que afecta principalmente a las personas que ponen en movimiento la produccin laboral; en los ltimos aos ha tenido un gran

incremento. En parte las causas de este incremento son atribuidas al desarrollo tecnolgico e industrial que tiene un impacto directo en la configuracin de las carreteras y en el transporte en general, pero eso es solo la minora de los factores originarios de este gran problema, la gran mayora de las causas son atribuibles a factores humanos. Los accidentes de trnsito dejan una gran cantidad de lesionados, lo cual implica no slo un gran gasto econmico para los pases, sino tambin implica la prdida de gran cantidad de fuerza de trabajo, afectando tambin de manera directa la esfera social y familiar, esta morbilidad adquiere adems un enorme significado en las secuelas fsicas y psicolgicas, por lo tanto en la dignidad de la persona enferma. Despus del tratamiento inicial no se ha disminuido la morbilidad de los pacientes con traumatismo craneoenceflico en gran medida, el desafo tanto para el mdico como para el todo el personal del grupo interdisciplinario que debera atender al apaciente comienza inmediatamente despus de la estabilizacin inicial, debido a que las secuelas del accidente generan ms impactos econmicos y sociales que los generados por el traumatismo El manejo por parte de propiamente dicho.

rehabilitacin debe incluir el contexto tanto familiar como social del afectado, no solo se debe enfocar en la curacin de las discapacidad sino tambin en procesos de enseanza-aprendizaje para que las personas puedan convivir con las discapacidades que presentan, es necesario enfatizar en la necesidad de realizar cambios con el fin de que el individuo se adapte a su nueva realidad para llevar a cabo una buena calidad de vida. Socialmente hablando el TCE debe considerarse un traumatismo familiar y es la familia la que juega el

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papel ms importante en el actuar para mejorar las condiciones tanto individuales del paciente como de la familia y la sociedad. Lo ms importante en este punto no son las secuelas fsicas si no las secuelas neuropsicolgicas que pueden presentar debidas a la incapacidad de servir a la familia y es aqu donde se debe hacer el mayor nfasis en el abordaje. No quiere decir que las secuelas fsicas no sean importantes, de hecho los son, pero pasan a un segundo plano de importancia. Durante el tratamiento se debe lograr una alianza entre el equipo, el paciente y la familia, siempre teniendo en cuenta que estn sometidos a una situacin de estrs muy considerable. La actitud y los sentimientos de los familiares son contradictorios y cambiantes a lo largo del todo el proceso, dependiendo de diversos factores que relacionados entre s, nos proporcionan datos sobre cul es el nivel de repercusin sociofamiliar de la discapacidad y consecuentemente de la integracin social posterior, para poder as disear un plan de intervencin. REFERENCIAS 1. ErnestSenz Salazar; Cartas de la Salud, Publicacion Nro. 78, Santiago de Cali, Diciembre de 2002. 2. Boletn de accidentalidad vial, Cmara de Comercio de Bogot - Universidad de Los Andes, No. 2, ISSN. 2027-1026. 3. Programa de vigilancia en salud pblica Departamento Administrativo Distrital de Salud DADIS, Cartagena de Indias D. T. y C, 2008. 4. Max, W., MacKenzie, E. J., Rice, D.P. (1991). Head injuries: costs and consequences. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 6, 76.

Las intervenciones que actualmente se estn realizando para disminuir el gran impacto socioeconmico de los accidentes y los traumatismos craneoenceflicos debe ser cambiado de enfoque, debido a que priorizan en modificaciones en el estado de las vas de transporte y la implementacin de sealizacin de trnsito, pero esto estara disminuyendo en parte el 10 % de los accidentes debidos al estado de las vas, y el verdadero problema sigue. Debido a que la gran mayora de las secuelas de TCE secundarios a accidente de trnsito son producidas por el factor PERSONA es de obligatoria necesidad que el enfoque en la prevencin de esta situacin se dirija a educar a la comunidad para planeacin de estrategias que conduzcan a mejorar el bienestar personal y secundariamente disminuir las secuelas de TEC. Lo ms importante para disminuir el TCE y todas las secuelas que de ah se desprenden es prevencin de la accidentalidad.

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