WGO Practice Guidelines: M absoro

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:

M absoro

Sees:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Definies Mecanismos de m absoro Estratgia diagnstica para m absoro Estratgia diagnstica para m absoro: Concluses Referncias de literatura Links para websites teis Questes e sugestes

Traduo:
S.G. Jorge

1.

Definies

M digesto: reduo na quebra de nutrientes ( carboidratos, protenas, gorduras ) em subprodutos absorvveis ( mono, di ou oligossacarideos; aminocidos; oligopeptdeos; cidos graxos, monoglicerdeos ) M absoro: reduo na captao e transporte de nutrientes adequadamente digeridos ( incluindo vitaminas e oligoelementos ) pela mucosa. Nota: Os processos digestivo e absortivo so to intrinsecamente ligados, que um terceiro termo, m assimilao, tem sido cunhado para refletir essa situao. Apesar dessas distines, refletindo a fisiopatologia subjacente, m absoro ainda amplamente utilizada como o termo global para todos os aspectos do comprometimento da digesto e absoro.

2.

Mecanismos de m absoro

Os processos integrados de digesto e absoro podem ser descritos em trs fases:

Fase luminal Fase mucosa Fase de remoo

<P.Distrbios linftica. ou sangunea circulao entram absorvidos nutrientes os remoo, fase a 3. Estratgia diagnstica para m absoro
Estratgia diagnstica para m absoro

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3.1.

Introduo

A apresentao da m absoro varia consideravelmente, desde esteatorrea e emagrecimento severos at alteraes mnimas e incidentais em exames laboratoriais bioqumicos e hematolgicos.

3.2. M absoro: apresentao e dicas diagnsticas

Do ponto de vista prtico, o objetivo primrio da estratgia diagnstica encontrar ou descartar uma doena ou condio que cause a m absoro, enquanto que provar a presena de m absoro secundrio. Nos casos mais severos, a diarria e a perda de peso so os sinais tpicos; no entanto, em formas mais brandas ou oligossintomticas pode ser at difcil suspeitar que m absoro seja a causa para as queixas do paciente. , portanto importante uma anamnese detalhada, particularmente em relao a queixas de fezes amolecidas, um aumento da freqncia de evacuaes, fadiga, fraqueza, desconforto abdominal, perda de peso no justificada, alteraes de pele e dores sseas. Uma sntese da correlao entre sintomas, sinais e achados laboratoriais mostrada na tabela 1: Tabela 1: Achados clnicos e laboratoriais na m absoro Sinais e sintomas Achados laboratoriais Nutriente mal absorvido

diarria esteatorria perda de peso anemia anemia perniciosa e glossite

peso fecal aumentado, potssio srico reduzido gordura fecal aumentada, colesterol srico reduzido gordura fecal aumentada, quimotripsina ou elastase reduzidas, teste da xilose reduzido ferro srico e contagem de hemcias reduzidos, hemcias hipocrmicas e microcticas contagem de hemcias reduzida, hemcias hipercrmicas e megaloblsticas, teste de Schilling anormal osteoporose, osteomalcia, clcio srico reduzido, fosfatase alcalina aumentada, alteraes radiolgicas tempo de protrombina aumentado protena total e albumina sricos reduzidos, clareamento de alfa-1-antitripsina fecal aumentado alteraes radiolgicas e ecogrficas abdominais, teste respiratrio com glicose-H2 aumentada teste respiratrio com lactose-H2 aumentada, lactase na mucosa intestinal reduzida funo nervosa perifrica reduzida retinol e zinco sricos reduzidos

gua e eletrlitos lipdios e cidos biliares gorduras, carboidratos e protenas ferro vitamina B12 e cido flico

dor em membros e ossos, fraturas sseas patolgicas e sinal de Chvostek sinais de sangramento, fragilidade da pele e hemorragia petequial edema ( perda intestinal de protenas ) distenso abdominal e flatulncia intolerncia a lactose neuropatia perifrica hiperqueratose, paraqueratose e acrodermatite

potssio, magnsio, clcio, vitamina D, protenas e aminocidos vitaminas K e C protena

carboidratos lactose vitaminas B1,B6 e B12 vitamina A, zinco

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cegueira noturna

retinol srico reduzido

vitamina A

3.3. M absoro: dicas diagnsticas adicionais

Em complemento aos sinais, sintomas e achados laboratoriais da tabela 1, outras dicas diagnsticas podem ser descobertas na anamnese:
histria de cirurgia gastrintestinal prvia o gastrectomia parcial ou total o resseces do intestino delgado ( jejuno ? leo ? vlvula ileocecal ?

extenso da resseco ?) resseco parcial ou total do pncreas histria de pancreatite crnica histria ou evidncia de colestase crnica histria de radioterapia
o

Algumas doenas relacionadas a m absoro tem maior incidncia familiar, devendo ser questionadas na anamnese:

doena celaca doena de Crohn mucoviscidose ou fibrose cstica deficincias de dissacaridases ( como a lactase )

O exame clnico pode revelar alguns dos sinais encontrados na tabela 1. No entanto, nenhum desses sinais especfico da m absoro. A investigao laboratorial "de rotina" pode dar dicas adicionais como anemia ( e suas caractersticas ), reduo srica de ferro, ferritina, clcio, magnsio, protenas totais, albumina, colesterol e elevao no tempo de protrombina. Se a anamnese, exames clnicos e laboratoriais levantarem a suspeita de doena mal absortiva, as fezes devem ser examinadas em busca de esteatorria evidente, alm da avaliao do volume e presena de parasitas.

3.4. M absoro: investigao diagnstica

Antes do desenvolvimento de tcnicas endoscpicas e de imagem avanadas ( ecografia, ecografia endoscpica, raios-X, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, etc. ), testes funcionais para as capacidades digestivas dos sucos gstrico, biliar e pancretico e para a capacidade de absoro intestinal de numerosos nutrientes tinham uma posio de destaque na investigao diagnstica. Essa situao mudou e hoje, por motivos prticos, no se recomenda mais aplicar uma grande quantidade de testes para cada paciente com suspeita de m absoro. Hoje, a estratgia consiste primariamente em estabelecer o diagnstico da doena ao invs de provar ou excluir a presena de "sndrome de m absoro". O algoritmo diagnstico abaixo baseado na experincia prtica e integra arbitrariamente conceitos fisiopatolgicos, testes funcionais modernos e investigao morfolgica. ALGORITMO DIAGNSTICO:

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Colha anamnese detalhada, incluindo informaes sobre uso de medicaes, viagens e alimentos, bebidas ou doces especiais. Considere a histria familiar Observe dicas de m absoro no exame fsico Examine as fezes em relao a volume, aparncia e presena de muco, sangue e parasitas Colha sangue para o rastreamento laboratorial de dicas adicionais
Se o caso exigir prosseguir investigao, siga com: Testes respiratrios para m absoro de carboidratos ( lactose, frutose ); anticorpos antiendomsio, antigliadina e/ou anti transglutaminase tissular ( doena celaca ); investigar Giardia sp., bactrias enteropatognicas, parasitas e ovos.

Ecografia abdominal ( vescula biliar, fgado, pncreas, aspecto da mucosa intestinal, adenopatia, etc. )

Esofagogastroduodenoscopia incluindo bipsias gstrica ( gastrite autoimune ? Helicobacter pylori ) e duodenal ( doena celaca ? doena inflamatria intestinal ? - envolvimento duodenojejunal est associado a m absoro - tabela 2 )

Ileocolonoscopia incluindo bipsias do clon e leo ( doena ileal ?); reduo de sais biliares ? reduo da vitamina B12 ?

Se houver suspeita de doena pancretica com insuficincia secretora, considerar:

testes para funo secretora, como elastase ou quimotripsina nas fezes tomografia computadorizada, colangiorressonncia ou colangiografia endoscpica retrgrada

O padro ouro ainda o teste secretina-pancreozimina; este teste no realmente necessrio na investigao de rotina, mas pode ser til em casos isolados; do mesmo modo, a determinao quantitativa de gordura nas fezes raramente necessria nas decises clnicas envolvendo doenas pancreticas, pela possibilidade do uso emprico e diagnstico de suplementao enzimtica.

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Se houver suspeita de doena no intestino delgado, considerar:

teste de Schilling ( vitamina B12 ) teste respiratrio com glicose-H2 ( supercrescimento bacteriano ) clareamento de alfa-1-antitripsina ( perda intestinal de protenas ) radiografia do intestino delgado ( fstulas, divertculos, ala cega, intestino curto, etc. ) angiografia das artrias celaca e mesentrica ( isquemia mesentrica )

3.5. Comentrios sobre o algoritmo diagnstico

A determinao quantitativa da excreo fecal de gorduras geralmente aceita como um teste global adequado para m assimilao. Este teste, no entanto, no facilmente acessvel, pois a maioria dos hospitais e laboratrios considera desagradvel trabalhar com uma amostra completa de 3 dias de fezes e o teste depende da ingesto de uma dieta rica em gordura por um perodo de 5 a 6 dias. Este teste no necessrio na maioria das situaes, uma vez que atualmente doenas pancreticas, do intestino delgado e mais complexas podem ser diagnosticadas por outras tcnicas, mencionadas no algoritmo acima. Mais recentemente, espectrometria quase-infravermelha tem sido sugerida como um mtodo novo, rpido e preciso para a mensurao de gordura fecal que correlaciona bem com a determinao quantitativa de gordura nas fezes. O mtodo cido esteatcrito tem sido proposto como outro teste til para o rastreamento e monitorao dos pacientes com esteatorria. Se a presena de doena celaca suspeita, a determinao de anticorpos para endomsio, transglutaminase tissular ou gliadina geralmente recomendada em associao ou antes da bipsia da mucosa duodenal. Testes respiratrios com hidrognio marcado ( lactose, frutose, glicose ) so agora mais acessveis e usados amplamente para a investigao de m absoro de carboidratos no intestino delgado. Parmetros de teste para m absoro de lactose ou frutose e para supercrescimento bacteriano esto bem estabelecidos. Exames das fezes so particularmente teis na busca por parasitas, bactrias ou presena de sangue oculto; um teste positivo para o ltimo pode significar evidncia indireta de processo inflamatrio ou neoplsico no trato gastrintestinal. Se h suspeita de doena no intestino delgado, a gastroduodenoscopia um procedimento apropriado para examinar a poro proximal do intestino enquanto que a ileocolonoscopia uma tcnica adequada para avaliar a poro distal. Quando bipsias dessas duas pores so realizadas, a anlise histolgica e seus complementos pode auxiliar a estabelecer diagnsticos resumidos na tabela 2:
Tabela 2: Significncia diagnstica da bipsia do intestino delgado

Evidncia diagnstica de apoio ou definitiva de:

doena celaca sprue tropical sprue colgeno doena de Whipple parasitas ( como Giardia sp. ) enterite eosinoflica

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linfoma intestinal primrio linfangiectasia intestinal primria sndrome de imunodeficincia A-b-lipoproteinemia outros achados

As bipsias por pinas endoscpicas geralmente so suficientes para a avaliao diagnstica e o uso de bipsia por suco ( nica ou mltipla ) s cegas no mais necessria. Como mencionado, a insuficincia pancretica excrina pode ser uma causa de m absoro importante. Testes prticos no invasivos para avaliar a funo pancretica podem comear pela mensurao quantitativa da excreo fecal de quimotripsina ou elastase. A sensibilidade e especificidade destes testes so de cerca de 60 a 90%, o que pode ser um problema na prtica clnica - especialmente naqueles casos com insuficincia pancretica hmais leve. H alguns poucos testes no invasivos que tambm merecem ser mencionados, como o teste do pancreolauril e o da bentiromida (PABA ). Ambos so bem estabelecidos, apesar de seu valor limitado em pacientes com graus leves de insuficincia pancretica. Se, por algum motivo, a investigao da funo pancretica excrina for crucial para algum paciente, ento a colocao de um cateter nasoduodenal seguida de estimulao pancretica pela aplicao endovenosa de secretina e pancreozimina e coleta de material considerada o padro ouro para a determinao sensvel e especfica da capacidade de secreo pancretica. Este teste geralmente feito em centros de pesquisa apenas. Portanto, como a quantificao de gordura fecal, o teste de pancreozimina secretina ( teste de Lundh ) geralmente no est disponvel na prtica clnica. Mas na maioria dos casos nenhum dos dois necessrio do ponto de vista clnico.

4.

Estratgia diagnstica para m absoro: concluses

M digesto, m absoro e m assimilao so termos sinnimos descrevendo a captao e utilizao insuficiente de nutrientes pelo trato gastrintestinal. Essa sndrome pode ser causada por muitas doenas diferentes e levar a um amplo espectro de sinais, sintomas e achados bioqumicos incluindo sndromes de deficincias nutricionais ou vitamnicas. Quando frente a essa situao, importante ter em mente que menos significativo provar a existncia de m absoro do que investigar a doena de base, que permite a base para o tratamento e o aconselhamento apropriados.

5.

Referncias de literatura
8. S.A. Riley, M.N. Marsh: Maldigestion and Malabsorption; Chapter 88, pages 15011522 In: Sleisenger and Fordtran's, Gastrointestinal and Liver Disease, Pathophysiology/Diagnosis/Management, 6th Edition, Volume 2, W.B. Saunders company 1998 9. Malabsorption syndromes Julio C. Bai Digestion 1998;59:530-546 Pubmed-Medline 10. Near-infrared spectrometry analysis of fat, neutral sterols, bile acids, and shortchain fatty acids in the feces of patients with pancreatic maldigestion and malabsorption Nakamura T., Takeuchi T., Terada A., Tando Y., Suda T.: Int. J. Pancreatol. 1998 Apr.; 23(2):137-43 Pubmed-Medline

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11. Clinical use of acid steatocrit Van den Neucker A., Pestel N., Tran T.M., Forget P.P., Veeze H.J., Bouquet J., Sinaasappel M.: Acta Paediatr. 1997 May; 86 (5):466-9 Pubmed-Medline 12. The clinical relevance of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome Bohmer C.J., Tuynman H.A Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996 Oct.;8 (10):10136 Pubmed-Medline 13. Accuracy of measurement of dual-isotope Schilling test urine samples: a multicenter study Krynyckyi B.R., Zuckier L.S. J. Nucl. Med. 1995 Sep; 36 (9):1659-65 Pubmed-Medline 14. Fecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test. Loser C., Mollgard A., Flsch UR Gut 1996 Oct; 39 (4): 580-6. Pubmed-Medline

6.

Links para websites teis

Digite: "Malabsorption" no campo de busca Viso geral sobre m absoro para consumidores e pacientes Avaliao de alergias alimentares; doena celaca; avaliao e conduta na diarria crnica; desnutrio em pacientes com HIV; sndrome do intestino irritvel Parmetros prticos para tratamento da colite ulcerativa Diretrizes prticas para a identificao, avaliao e tratamento do sobrepeso e obesidade em adultos Diretrizes prticas para o manuseio da diarria infecciosa Diagnstico e conduta nas doenas alimentares: uma fonte para mdicos

National Guidelines Clearing House MedlinePlus: American Gastroenterological Association

American Society of Colon and Rectal Surgeons National Heart, Lung, and Blood Institute (U.S.)/National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (U.S.) Infectious Diseases Society of America Centers for Disease Control and Prevention/American Medical Association/Food Safety and Inspection Service/Center for Food Safety and Applied Nutrition

7.

Questes e sugestes

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