EL EXAMEN CLNICO EL EXAMEN FISICO REGIONAL EL APARATO DIGESTIVO Divisin topogrfica del abdomen La pared anterior del abdomen

puede dividirse en cuatro cuadrantes que son determinados por dos lneas imaginarias perpendiculares entre si que se cruzan a nivel del ombligo. Los cuadrante son; superior derecho e izquierdo; el inferior derecho e izquierdo. Otra forma de dividir topogrficamente la pared anterior del abdomen es trazando una lnea horizontal superior que una o pasa inmediatamente por debajo de las dcimas costillas, una lnea horizontal inferior que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, dos lneas verticales que unen las ramas horizontales del pubis con los extremos anteriores de las dcimas costillas. Las zonas que de esta manera quedan determinadas son las siguientes: 3 superiores (hipocondra derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo), 3 medias (flanco derecho, mesogastrio, flanco izquierdo), 3 inferiores (fosa iliaca derecha, hipogastrio, fosa iliaca izquierda). En la pared posterior se ubican los fosos lumbares derecha a izquierda Es importante conocer la proyeccin normal de los rganos abdominales en las regiones sealadas: A) Hipocondra derecho.- Lbulo derecho del hgado, vescula biliar, ngulo heptico del colon, dos tercios superiores del rin derecho y suprarrenal derecha. B) Eoigastrio.- Hgado, estmago, bulbo duodenal y parte de la segunda porcin del duodeno, aorta, vena cava inferior, plexo celiaco y formaciones peritoneales. C) Hipocondrio izquierdo.- Lbulo izquierdo del hgado, cuerpo del pncreas, cuerpo del estmago ngulo esplenico del colon, bazo, cola del pncreas, rin y suprarrenal izquierdo. D) Flanco derecho.- Colon ascendente, tercio inferior del colon derecho. E) Mesogastrio o regin umbilical.- Parte inferior del estmago, segunda a cuarta porcin del duodeno, cabeza y cuerpo del pncreas, colon transverso, intestino delgado, pelvis renal, parte superior de los urteres, aorta abdominal, vena cava inferior, esipion y mesenterio. F) Flanco izquierdo.- Colon descendente, tercio inferior del rin izquierdo. G) Fosa Iliaca derecha.- Ciego, apndice, Ilen Terminal, psoas derecho. H) Hipogastrio.- Parte del intestino delgado, extremo, extremo inferior de los urteres, vejiga, colon sigmoideo. I) Fosa Iliaca izquierda.- Sigmoides, psoas izquierdo.

Inspeccin Variacin del volumen y forma del abdomen. Aumento difuso del volumen abdominal.- Sobrecarga grasa, edema de pared, ascitis libre, neumoperitoneo, mateorismo. Aumentos de volumen parcial.- Hernias (Salida o protrusin a travs de un orificio o debilidad de la pared abdominal, natural o adquirido), eventraciones (hernias postoperatorias), meteorismo localizado, masas lquidas o semilquidas enquistadas (ascitis, hematomas, abscesos, etc.), masas estercorceas; no debe dejar de tomarse en cuenta las vsceras abdominales que corresponden a otros aparatos distintos del digestivo: tero grvido, globo vesical, etc. Retracciones difusas o localizadas del abdomen.- La disminucin generalizada del volumen abdominal (abdomen excavado) se ve en enfermos muy enflaquecidos por estados consuntivos graves. Cicatriz umbilical.- Retracciones prominencia, borramiento, enrojecimiento y secrecin (onfalitis). Piel del abdomen.- Las cicatrices (son indicativas de intervenciones quirrgicas o heridas abdominales accidentales, debe describirse su ubicacin y longitud ya que el tipo de cicatriz orienta fcilmente hacia la naturaleza de la intervencin quirrgica, as una cicatriz oblicua en fosa iliaca derecha es indicativa de apendicectoma, una cicatriz paramediana derecha supraumbilical es indicativa de colecistectoma, una cicatriz mediana infraumbilical es indicativa de cesrea), las estras (blancas en multparas, purpricas en el Sndrome de Cushing), la circulacin venosa colateral (se observan venas prominentes y puede ser de tipo porto-cava si las venas son centrales, en cabeza de medusa, y el flujo de la sangre es centrfugo con respecto al ombligo; de tipo cavacava si las venas se ubican en las partes laterales del abdomen y el flujo de sangre es ascendente), el signo de Turner (equmosis en epigastrio o regin periumbilical en pancreatitis aguda hemorrgica). Palpacin La palpacin superficial se realiza xxxxxxxxxxxxx extendida paralela a la pared abdominal y efectuar una leve flexin de los dedos en cada zona abdominal. La finalidad dddd hay circulacin colateral para determinar el sentido del flujo para comprobar al poema de pared (huella en el sitio de la presin ligera, es el signote la fovea), grosor de la pared, hiperestasia cutnea, presencia a puntos dbiles en la pared, temperatura, turgor, elasticidad, humedad de la piel. La palpacin profunda se destina a percibir los caracteres de las vsceras abdominales, la sensibilidad abdominal o la palpacin profunda, la sensibilidad abdominal de rebote, en caso de tumoraciones abdominales la maniobra de Galambos permite definir si la tumoracin es de pared o de vsceras (observando los movimientos respiratorios profundos aumenta la movilidad anteroposterior si el tumor es de pared, en cambio si es de enfermo los msculos abdominales si el tumor es de pared se hace ms evidente, pero si es de vsceras se hace menos aparente o se oculta).

Mediante la palpacin profunda se determinan puntos o zonas dolorosas importantes: El punto epigstrico (estmago), el punto vesicular (interseccin del borde inferior de las costillas y la lnea medioclavicular), la maniobra de Murphu (dolor en punto vescula. A la palpacin profunda ya que durante la inspiracin profunda baja la vescula y si est inflamada al chocar con los tejidos que la mano que palpa moviliza, acusa un vivo dolor que el paciente manifiesta con una mueca, detencin brusca de la inspiracin o contractura de la musculatura de la zona), el signo de Mayo Robson (Murphy izquierdo durante la inspiracin profunda y es signo de pancreatitis); los puntos apendiculares son el punto de Mac Burney (mitad de la lnea umbilicoiliaca derecha), y el Lanz (unin del tercio derecho y tercio medio de la lnea bi-iliaca); en casos de apendicitis aguda son importantes los siguientes aspectos semiolgicos: Maniobra de Blumbang (dolor a la descompresin brusca de fosa iliaca derecha), el signo de Rowsing (la presin en el hemiabdomen izquierdo regresa, aire del colon y distiende el apndice inflamado produciendo dolor), la triada de Diealafpy (hiperestesia cutnea, dolor y defensa muscular en fosa iliaca derecha). Palpacin del hgado.- Normalmente no debe pasardel reborde costal a nivel de la insecin externa del recto anterior del abdomen. El aumento de volumen se acostumbra a expresar en centmetros o en traveses de dedo bajo el reborde costal. Se debe dejar, constancia de las caractersticas del reborde costal. Se debe dejar constancia de las caractersticas del reborde heptico, consistencia, superficie (lisa o modular), sensibilidad, etc. Los mtodos principales de palpacin del hgado son el de Chauffand monomanual clsico y bimanual) el de Mathieu (enganche), el de Glenard (palpacin a tres manos) Palpacin del bazo.- Normalmente no se palpa. El enfermo debe estar en decbito lateral derecho con la pierna izquierda flexionada y el brazo del mismo lado sobre la cabeza. Deben anotarse cuidadosamente las caractersticas semiolgicas en caso de que el bazo sea palpable (esplenomegalia). Palpacin del colon.- Normalmente no se palpa. Anormalmente el colon izquierdo ms frecuentemente se palpa como una cuerda dura y sensible (colon espstico). A) Palpacin del colon sigmoides.- Normalmente se percibe como una masa blanda y no dolorosa. B) En casos de TBC enteroperitoneal, es clara la palpacin de plastrones y el signo del uraco. Percusin El abdomen es sonoro en toda su extensin, salvo en reas de matidez correspondiente a hgado y bazo. Normalmente mediante la percusin se determina el lmite superior del hgado a nivel del quinto espacio intercostal en la lnea medioclavicular y el lmite inferior a nivel del reborde costal entre la 9 y 11 costilla, por su poco espesor su percusin es difcil y requiere de una tnica muy preciso, se percute en forma sucesiva partiendo de la regin subaxilar anterior entre la 9 y 11 costillas existe esplenomegalia. El resto del abdomen se percute en forma radiada a partir del apndice xifoides estando el enfermo en decbito dorsal, aunque en ocasiones se recurre a otras posiciones.

Algunos aspectos percutorios del abdomen son los siguientes: Ascitis.- La presencia de lquido asctico de le denominada matidez hdrica. Si el lquido asctico est en cantidades superiores a los 1 500cc. Es fcilmente determinada por el examinador, la ascitis libre en cantidad detestable da un xxxxx matidez abdominal de concavidad superior, desplazable el caxxxxx al decbuto lateral, adems es clsico el signo de la oleada (mediante pequeos pero enrgicos golpes en un hemiabdomen, mientras una tercera persona coloca perpendicularmente la mano en la lnea media abdominal, el examinador percibe la onda lquida en el hemiabdomen contralateral). La ascitis enquistada de reas de matidez fija, no desplazable, como sucede en casos de TBC enteroperitoneal en donde alternan reas fijas de matidez con reas de sonoridad constituyendo el signo del tablero de ajedrez. Tumores abdominales.- Algunos alcanzan a tener volmenes grandes, aumentando considerablemente el volumen del abdomen. En estos casos la percusin determinar tambin un rea de matidez pero que describe una curva de convexidad superior. Signo de Jovert.- Consiste en la desaparicin rpida de la matidez heptica que es reemplazado por sonoridad e incluso timpanismo se produce en casos de ruptura de vscera hueca, pues sale aire de ella y se acumula debajo del diafragma por delante del hgado. A) Signo de Chilaiditi.- Se produce cuando el colon se interpone entre el diafragma y el hgado descendido, existe timpanismo entre la base del trax y la matidez heptica. Meteorismo.- Por acumulo de gases en el tracto intestinal y en menor medida en el estmago, existir hipersensoriedad o timpanismo abdominal. B) Neumoperitoneo.- Es la presencia de gases acumulados en la cavidad peritoneal. Puede ser diagnstico (paso previo de las laparoscopas), o espontnea (ruptura de vscera hueca). Hay timpanismo estando el estmago vaco se dice que el espacio de Traube est ocupado y ocurre cuando hay derrame pleural izquierdo, en la pericarditis con derrame en las grandes hepatomegalias y esplenomegalias. C) Auscultacin Normalmente se auscultan en cantidad variable de persona a persona los ruidos provocados por la peristaisis intestinal conocidos como los ruidos hidroareos. Hay aumento de los ruidos hidroareos, se hacen intensos, de tonalidad alta y a veces metlica cuando el peristaltismo intestinal est aumentado (diarrea aguda en la lucha intestinal de la primera fase de la obstruccin mecnica intestinal, se conocen los ruidos con el nombre de gorgoteos o mejor aun borgborismos). La ausencia completa de los ruidos hidroareos se conoce semiolgicamente como silencio abdominal y es signo de peritonitis generalizada, leo paraltico. La auscultacin abdominal permite ademas valorar el estado de rganos extradigestivos (soplos del aneurisma de aorta abdominal, soplos de estenosis de aorta, soplos de estenosis de arteria renal, ruidos cardiacos totales desde la 18 semanas de embarazo, etc.

Tacto rectal Debe constituir un examen impostergable como parte del examen del aparato digestivo. La mejor posicin tanto para el examinado como examinador es la genupectoral. Previa inspeccin de la zona en busca de patologa regional(hemorroides, fisuras, fstulas), se introduce el ndice enguantado y lubricado para examinar primeramente la tonicidad del esfnter anal (normalmente es indoloro y eutnico, hipotonicidad se observa en patologa neurolgica, hipertonicidad en sujetos tensos o con patologa neurolgica, adems, dolor en casos de hemorroides inflamados, criptitas, adems, dolor en casos de hemorroides inflmaados, criptitas, papilas inflamadas, fisuras, etc.). Seguidamente se procede a examinar la ampolla rectal en lo que respecta a amplitud, regularidad de sus paredes, anomalas como estenosis, tumores, etc. En casos de apendicitis aguda se puede comprobar dolor en fondo de saco derecho al rectosigmoides o palpar una masa tumefacto si existe absceso apendicular. Finalmente es necesario sealar que el tacto rectal se emplea para palpar la prstata en el hombre; y tambin en ginecologa. EXAMEN FSICO REGIONAL APARATO GENITAL MASCULINO Pene La simple inspeccin permite demostrar alteraciones cutneas y mucosas, para lo cual debe replegarse el prepucio permitiendo el exmen del meato urinario, glande y surco balanoprepucial. Deben describirse todas las lesiones debidas a procesos inflamatorios e infeccio0sos (balanitis, postitis, balanopostitis, son trminos que indican los mencionados procesos patolgicos en glande, surco balanoprepucial, y piel del prepucio). Las balanitis o el cncer producen secrecin turbia o purulenta externa, peor no hay secrecin al a compresin uretral. De los procesos ulceorosos es importante distinguir el chancro sifiltico y el chancro blando (El chancro sifiltico constituye la primera manifestacin clnica de la sfilis adquirida y se conoce tambin con el nombre de chancro duro, aparece casi siempre en el glande o en la superficie interna del prepucio despus de un periodo de inoculacin de 12 a 30 das se inicia como una ppula que en pocos das se transforma el ndulo que se ulcer rodendose de zona de bordes bien definidos, despus de cuatro semanas desaparece dejando en su lugar una pequea cicatriz hipocrmica. En el chancro blando al H. ducregil aparece luego de un periodo de intubacin de 3 a 10 das, aparece una lesin nica o mltiple en forma de ppula que evoluciona a vescula, pstula y lcera necrtica de bordes bien definidos de 1 a 3 cm.). De los procesos tumorales deben destacarse las lesiones premalignas, los condilomas y el carcinoma. La lesin premaligna ms importante pero rara es la eritroplasia de Queyrat que afecta con predileccin el glande y constituye una placa aterciopelada, rojo brillante, bien definida y ligeramente elevada, no da sntomas e irremediablemente se convierte en cncer. Los condilomas acumulados son verrugas simples que se ve en la superficie del glande o inmediatamente dentro de la uretra, se presenta en personas jvenes y el origen es vrico. Los condilomas planos son elevados y aplanados con superficies verrugosas, se dan en la sfilis secundaria y son lesiones altamente infecciosas. El cncer de pene rara vez se ve antes de los 50 aos de edad se asocian a fimosis, balanitis, irritacin crnica por el esmegma puede constituir lesiones elevadas o ulcerativas tomando glande superficie interna del prepucio). Los

traumatismos del pene pueden producirse accidentalmente, lo intencionalmente es sssssssssssssssssssss mentales que pueden colocare ligaduras, anillos, etc. Que provocan isquemia y gangrena. Mediante la palpacin es posible determinar la cavernositis fibrosa o enfermedad de Peyronie, en la que se desarrolla placas fibrosas cerca del glande o en el dorso del pene provocando incurvacin, hinchazn, dolor a la ereccin o dificultades para el coito. Escroto La patologa del escroto es muy poco frecuente, cuando se presenta lo hace generalmente como proceso secundario a inflamaciones o infecciones de tejidos vecinos. Se observa alergia cutnea, quistes sebceos o edema por bloqueo linftico. Testculo El testculo del adulto normal mide 4x3x2.5 cm. Y puede disminuir de tamao por atrofia secundaria por criptorqudea (falta o descenso incompleto del testculo), torsin, orquitis (inflamacin). Si el testculo no se encuentra en el escroto se le debe buscar en la regin inguinal (criptorquidea) o en regiones femoral, parapubiana, inguinal superficial (testculo ectpico). El testculo normal se fija con los dedos tercero y cuarto y se palpa con el primer y segundo dado, anotndose las caractersticas de tamao, consistencia, superficie, sensibilidad. Toda masa instraescrotal que haga cuerpo con el testculo debe considerarse tumoral si el epiddimo es normal. A continuacin alguna terminologa Anorqudea (ausencia bilateral de testculo), menorquidea (ausencia unilateral), sinoqudea (fusin), poliorqudea (multiplicidad), hidrocele (cantidadde lquido aumentada en la cavidad vaginal, ya que normalmente existe algunas gotas de lquido seroso lubricante), hematocele (cavidad vecinal con presencia de sangre). Varicocele (vrices del plexo pampiniforme). Epiddimo Se palpa entre los dedos pulgar e ndice buscando el borde posterior del testculo. En los procesos inflamatorios como la TBC genital est indurada principalmente la cola. En las epididimitos agudas por gonococo chlamidea el dolor intenso y la adherencia al testculo son caractersticas semiolgicas de importancia. De las tumoraciones, los quistes espermticos comprometen principalmente la cabeza. Cordn Espermtico Puede palparse aumento de volumen slido (tumores del tejido conectivo raros), aumento de volumen qustico (quistes espermticos, hidrocele, etc.) Prstata El tamao normal de la prstata es de 4x4 cm. se palpa mediante el tacto rectal solo los lbulos laterales a travs del lbulo posterior que es muy delgado, no se puede palpar el lbulo anterior ni el medio. Se explica de esta manera el hecho de un tacto prosttico normal en un paciente con retencin completa de orina por un lbulo medio obstructivo. La consistencia de la prstata es firme-elstica, si existe hiperplasia del componente glandular saldr abundante lquido prosttico por la uretra, pero esto no suceder si el crecimiento prosttico es el del estroma. La consistencia es ms firme en la abstinencia sexual o prostatitis crnica leve, y es dura en infecciones crnicas o cncer.

En casos de lesin cancerosa inicial existe un rea indurada de lmites netos que no hace eminencia en el contorno glandular. Los ndulos duros, prominentes., son frecuentemente procesos inflamatorios , prostatitis granulomatosas, TBC, litiasis. La movilidad de la prstata en casos de cncer avanzado sobrepasa y fija la glndula. Las vesculas seminales Normalmente no se palpan. Solamente cuando se distienden por proceso obstructivo se palpan qusticas, ceflicas a la prstata, oblcuas da dentro o afuera. En procesos inflamatorios o tumores primitivos se palpan las vesculas seminales induradas. EXAMEN FSICO REGIONAL APARATO GENITAL FEMENINO Estando la paciente en posicin ginecolgica se procede primeramente a examinar los genitales externos, explorando los labios mayores y menores de la vulva anotando su tamao, desarrollo, presencia de procesos inflamatorios, erosiones, lesiones herpticas, cambios de coloracin, atrofias, melanomas, nevus, etc. Seguidamente se inspecciona el cltoris buscando hipo e hipertrofias. Los dedos pulgar e ndice separan los labios mayores exponiendo de esta manera el vestbulo, la abertura bvaginal y uretral, pudiendo en este momento examinar las glndulas periuretrales de Skene, y las vulvovaginales de Barthelino. Se solicita a la paciente que puje para poder objetivar relajacin del piso plvico e incontinencia urinaria, asimismo esp osible detectar cicatrices por episiotomas, desgarros, etc. A continuacin se procede a introducir con delicadeza, el dedo ndice y seguidamente el medio a la vagina anotando datos acerca de la amplitud, elasticidad, profundidad. Si la amplitud de la vagina es normal o estrecha, si es elstica (de paredes que se distienden adecuadamente) o rgida, si la profundidad es normal o no acompandose en este ltimo caso de ausencia de los fondos de sacos vaginales como sucede en la menopausia. Seguidamente examinar la consistencia del cuello uterino, normalmente tiene la consistencia de la nariz, si es resblandecido como la consistencia de los labios es signo de probabilidad de embarazo. Tambin es posible mediante el tacto valorar las caractersticas de los orificios cervicales (en la nulpara el orificio cervical interno y externo estn cerrados siendo el externo puntiforme, en la multpara el orificio interno est cerrado y el externo entreabierto y transversal, el aborto incompleto adems se puede palpar restos trofoblsticos). La palpacin bimanual (una en la vagina y la otra explora el abdmen) sirve para valorar las caractersticas del tero. Normalmente l tero es un cuerpo piriforme aplastado en sentido anteroposterior, de 7 a 8 cm. d longitud y 5 a6 cm. de ancho en la base de situacin superior y opuesta al cuello. Un aumento de volumen del tero con el antecedente de amenorrea es signo de embarazo hasta no demostrar lo contrario, si no hay el antecedente de amenorrea debe sospecharse de tumoraciones (miomas, adenomiosis, etc.) La palpacin bimanual sirve tambin para explorar ambas regiones anexiales, normalmente los ovarios miden 3.5x2.5 cm. y se palpan difcilmente, entonces un aumento de volumen puede significar ovarios poliqusticas (si concomitantemente existe olipomenorrea, hirsutismo e infertilidad) o cualquier otro tipo de tumor. Asimismo las trompas uterinas solo se palpan en proceso inflamatorio (pioselpinx, hidrosalpinx).

A continuacin debe inspeccionarse mediante el espculo que permite identificar y comprobar los hallazgos anteriores y evidencian otros como flujos o leucorreas, grietas, desgarros, lceras, tumoraciones, etc. Aspectos semiolgicos del embarazo Sntomas o signos presuntivos.- a) Alternaciones mamarias (ms notorias en las primigestas que en las multigestas, aparecen desde la sexta semana de gestacin y consiste en sensacin de plenitud mamaria, hiperestasia. Red venosa superficial o red de Haller, crecimiento de las glndulas sebceas de las areolas o tubrculos de Montgomery, salida de calastro a partir de la octava semana), b) Molestias digestivas (nuseas, sialorrea, vmitos ocasionales, estreimiento, etc.) c) Modificaciones pigmentarias (cloasma gravdico, hiperpigmentacin del pezn, areola, lnea alba) y estras del embarazo, d) aumento del volumen abdominal, e) Alteraciones sensoriales (Aversin a ciertos olores, alteraciones del gusto, desaparecen durante el tercer mes), f) Alteraciones neuropsquicas (vrtigos, lipotmias, neuralgias, insomnio, somnolencia), g) Trastorno urinario. Sntomas o signos de probabilidad.- a) Amenorrea (debe tenerse en consideracin que patolgicamente puede presentarse amenorrea en casos de desnutricin, enfermedades agudas y crnicas, transtornos metablicos, transtornos endrocinos, transtornos psquicos, lesiones ovrica, alteraciones del endometrio, intenso trabajo fsico e intewlectual), b) modificaciones uterinas.- el cuerpo uterino en las primeras semanas se torna ligeramente globuloso (signo de Dickinson), el tero se reblandece pudindose apreciar asto a nivel del itsma a partir de la sexta semana signo de Hegar), ewsto ltimo se debe tambin a la gran movilidad que adquiere el cuerpo uterino (signo Gauss), desde la sexta semana tambin es posible apreciar cianosis del cuello uterino (signo de ccccc), desde el segundo mes el cuello uterino se palpa y se obtiene la sensacin de estar presionando los labios pero en cccccccccccccc gestante tiene la consistencia del cartlago nasal, en el tercer mes el tero es francamente esfrico y sus paredes laterales son fcilmente palpables a travs de los fondos de saco vaginales (signo de NobleBudin), el cuerpo uterino muestra en los primeros meses cierta asimetra en el ngulo