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19.- PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS El prolapso uterino y los cuadros relacionados as como su tratamiento constituyen un objetivo fundamental en ginecologa. Especialmente en su etapa avanzada, el prolapso uterino es una causa de grave discapacidad en las mujeres y constituye un desafo a la habilidad de cualquier cirujano ginecolgico que intenta corregirlo. La capacidad de proporcionar un alivio permanente a esta enfermedad clsica y lograr el mantenimiento o reestablecimiento de las funciones normales es fundamental. DEFINICIN. De acuerdo con el reporte del Sub-comit de Estandarizacin de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), es el descenso de uno o ms de: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, el pex de la vagina (crvix/tero) o la cpula vaginal posterior a histerectoma. El prolapso puede estatificarse del I al IV de acuerdo al sistema de cuantificacin de prolapso de rganos plvicos (CPOP). El prolapso de rganos plvico puede ocurrir con asociacin de incontinencia urinaria y otras disfunciones del tracto urinario inferior y en ocasiones puede enmascarar la incontinencia. Podemos observar prolapsos de las paredes vaginales anteriores, apicales y posteriores. Lo ms habitual es encontrar una combinacin de descenso en los tres compartimientos. El nombre especfico que se le da a cada representacin clnica de los prolapsos depende del rgano prolapsado por encima de la pared vaginal correspondiente. As, podemos observar colpouretrocele, colpocistocele, colpouretrocistocele, colporectocele, prolapso uterino y colpoenterocele. EPIDEMIOLOGA. Casi 60 millones de mujeres en el mundo padecen algn factor de riesgo para desarrollar un prolapso de rganos plvicos. Ms de 1 billn de mujeres se encuentra en periodo posmenopusico sin atencin en el mundo. El prolapso no se ha catalogado como una enfermedad sino como una alteracin propia del tejido de sostn de los rganos. FACTORES DE RIESGO. Son muchos los factores de riesgo presentes para desarrollar el estado del prolapso de rganos plvicos. Sin duda el parto vaginal es el ms slido factor de riesgo en esta entidad ocasionado por lesin muscular y nerviosa as como por ruptura de los tejidos. Los partos traumticos (maniobras de Kristeller o uso de frceps, periodo expulsivo prolongado, productos macrosmicos, etc.) aumentan

considerablemente el riesgo. Existen adems factores promotores como el estreimiento y el pujo excesivo, labores cotidianas o deporte rutinario con exceso de presin intra-abdominal, obesidad, la realizacin de procedimientos quirrgicos previos como la histerectoma (an mayor en totales con tcnicas extrafasciales y radicales), radiacin plvica, enfermedades propias de la colgena, bronquitis, enfisema, etc., asociadas a tabaquismo, dficit estrognico y envejecimiento. Las modificaciones fisiolgicas del aparato genitourinario despus de la menopausia son histolgicas, morfolgicas y funcionales: a).- Reduccin del ndice de colgeno b).- Involucin de fascias y ligamentos

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c).- Involucin de msculos estriados plvicos d).- Prdida del tono y la disminucin de la longitud de la vagina, por efecto de carencia estrognica. SINTOMATOLOGA. La sintomatologa es variable. En relacin directa con el prolapso genital, se encuentra una sensacin frecuente de peso o la exteriorizacin de una tumefaccin vulvar que puede acompaarse de sensacin de roce o dolor con la marcha y exigen la reintegracin de la masa cuando la paciente debe sentarse. Pueden existir ulceraciones mucosas con metrorragias o leucorreas. El enterocele suele ser asintomtico, pero puede causar una sensacin de hiperpresin plvica agravada con al bipedestacin. La incontinencia urinaria es frecuente, sobre todo en caso de debilidad de los soportes de la uretra, en caso hipermovilidad uretral. En caso de cistocele, la paciente puede describir una disminucin secundaria de las perdidas urinarias asociada con el desarrollo del cistocele, que enmascara la incontinencia; as tambin acompaado de disuria, y polarquuria diurna o nocturna. El rectocele sobre todo cuando es voluminoso, puede acompaarse de una dificultad para expulsar materias slidas, proporcional al volumen del saco herniario.

CLASIFICACIN. Depende de la severidad del prolapso de los diferentes rganos plvicos. La clasificacin ms usada hasta el momento data de 1972-1976 ideada por Baden y cols., llamado sistema de media distancia tomando en cuenta como punto de medicin estndar al introito vaginal quedando como sigue: Grado I.- El descenso de la pared vaginal no llega al introito. Grado II.- El descenso de la pared vaginal llega al introito. Grado III.- El descenso de la pared vaginal rebasa el plano del introito. Este sistema de clasificacin, usado por ms de 20 aos y hasta la actualidad por muchos clnicos, ha probado no ser del todo eficaz ya que conlleva, sobre todo, diferencias importantes cuando se es usado en la misma paciente por diversos observadores. Se ha propuesto y aceptado recientemente (1996 por la FIGO) el sistema de Cuantificacin del Prolapso de rganos Plvicos. Sistema CPOP: Emplea referencias anatmicas definidas como puntos fijos de referencia y desalienta el empleo de trminos imprecisos. El himen se considera el punto 0 de medicin. Requiere medir 8 sitios para crear un perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales. Todas las mediciones son en centmetros, las mediciones proximales (por arriba del himen) o superiores son consideradas negativas. Las mediciones distales (por abajo del himen) o inferiores son consideradas positivas. Se realiza bajo maniobras de esfuerzo mximo, semi-sentada en mesa de exploracin ginecolgica (45) y realizando traccin de rganos (crvix).

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Aa

Ba

3 cm del meato uretral sobre la lnea media (-3 cm es normal) (unin uretrovesical Hg

Porcin ms distal o inclinada de la pared vaginal anterior

Borde ms distal del cuello uterino o manguito vaginal

Cp

LVT

De la mitad del meato ureteral externo a la lnea media posterior del himen. Ap

Distancia entre la lnea media posterior himeneal al centro de la abertura anal. Bp

Distancia desde el himen hasta el fondo de saco vaginal posterior D

3 cm del himen sobre la lnea media de la pared posterior vaginal

Porcin ms distal o inclinada de la pared posterior vaginal

Fondo de saco posterior o de Douglas.

Debe otorgarse una Etapa Ordinal al prolapso de acuerdo con la gua del prolapso (punto de mximo descenso) como sigue:

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Etapa 0: No se demuestra prolapso, los puntos A y B anteriores (a) y posteriores (p) estn a -3 cm. Etapa I: La porcin ms distal del prolapso o gua del prolapso est a 1 cm por (-1). Etapa II: La porcin ms distal del prolapso se encuentra a no ms de 1 cm. por del himen (+1). Etapa III: La porcin ms distal del prolapso es mayor de +1 cm pero no mayor a Etapa IV: La porcin ms distal del prolapso est a +(LTV-2cm). TRATAMIENTO: El cistocele amerita tratamiento cuando es sintomtico y si se asocia con incontinencia urinaria se realiza tratamiento conjunto. Se puede realizar con colpoperineoplasta anterior en casos de defecto central o mediante reparacin paravaginal a la lnea iliopectnea en casos de defectos laterales con la operacin de Richardson (va vaginal o abdominal). La operacin de Burch resuelve parcialmente cistoceles I y II. En descensos uterinos grado II se puede realizar operacin de Manchester o Histerectoma vaginal. En los grados mayores se realizar histerectoma vaginal o elegir cirugas ms conservadoras en caso de riesgo alto quirrgico, pacientes de edad avanzada, o sin deseo de funcin copuladota como la histerocolpectoma o colpoclisis. En los prolapsos de cpula, cuando la paciente mantiene vida sexual activa la operacin de Nichols es la eleccin. Si se corrige el defecto va abdominal est indicada la colposacropexia con fascia antloga o material sinttico. En pacientes con edad avanzada sin deseo de vida sexual la colpoclesis y colpectoma son la opcin. En los casos de enterocele sintomtico su tratamiento se prefiere por va vaginal, la tcnica depende de otros trastornos de la esttica pelvi genital encontrados. Por va abdominal se puede realizar tcnica de Moschowitz o la obliteracin total del fondo de saco de Douglas. En casos de rectocele se realizar colpoperineorrafia, con defectos moderados debe adems realizarse plasta de la cua perineal con miorrafia de los msculos transversos superficiales del perin. BIBLIOGRAFIA 1.- Prolapso Genital. Actualidades de Dx y Tx. Rev Mex de Gin y Obst2005; 73(10). 2.- Morkved S. Bo K.Effect of pospartumpelvic floor muscle training in prevention and treatment of urinari incontinenece. Br J Obstet Gynecol;107:1022-1028. 3.- The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 187(1):116-126. 4.- Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of life questionnaire: the OAB-q. Qual Life Res 11(6):563-574. 5.- National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. NIH Publication No. 035104 June 2003 6.- Paul Abrahams. Incontinente and pelvic floor disease. Int Cont Soiciety- Edic 2005 +(LTV-2) cm. afuera o debajo arriba del himen

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DIAGRAMA DE FLUJO DEL MOVIMIENTO DE PACIENTES CLINICA DE UROGINECOLOGIA

Paciente con Dx Uroginecolgico. Interconsulta con: -Dx presuntivo Enviar con: -EGO -Urocultivo -Diario miccional

Historia clinica general y exploracin ginecolgica general

Glucemia en pacientes con sospecha de DM.

Clinica de Uroginecologa.

Anexar dx de otras especialidades relacionados con la patologa uro ginecolgica

-Peso y Talla -Regin Abdominal -Valsalva/Marshall/Bonney -Prueba de Q-tip. -Sistema POPQ -Valoracin Neurolgica. -Cistomanometria simple.

Historia Clinica y Exploracin Uroginecolgicas

Realizar Diagnstico Interconsulta a servicios especiales

Incontinencia Urinaria

Prolapso de Organos Plvicos

Otras patologas Uroginecolgicas.

Otras patologas no uroginecolgicas relacionadas

Ver algoritmo especfico

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CISTOCELES.

Compartimiento anterior. CISTOCELES

Etapa Clnica I-II

Etapa Clnica III-IV

Asintomtico

Sntomas leves

Sntomas graves
Contraindicacin quirrgica

Valorar defecto especfico Sin Incontienecia Urinaria Lateral Medial

Reparacin Paravaginal va vaginal o abdominal

Colpoplastia anterior

Tratamiento Mdico. Control de Peso Estrogenoterapia Control de factores predisponentes Ejercicios Kegel Conos Vaginales Electroestimulacin Biorretroalimentacin

Con Incontinencia urinaria Valorar uso de Pesario en EC III y IV

Algoritmo de Incontinencia

Tratamiento especfico

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PROLAPSO DE CUPULA

GRADO I

GRADO II

GRADO III

SINTOMATICO

ASINTOMATICO PROLAPSO SIN OTRO TEPG COEXISTE CON TEPG

NO REQUIERE QX PESARIO SI RECHAZA TX QX COLPOPEXIA AL SACRO O A LIGS. SACROCIATICO MENORES TRATAR CISTOURETROCELE, ENTEROCELE Y/O RECTOCELE

ABORDAJE VAGINAL

ABORGAJE ABDOMINAL

O. DE NICHOLS

COLPOCLESIS

COLPOSACROPEXIA

COLPOTOMIA

CON FASCIA

CON MALLA SINTETICA

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DESCENSO UTERINO

GRADO I

GRADO II

GRADO III Y IV

ASINTOMATICO

SINTOMATICO

NO AMERITA TX QX.

SIN VIDA SEXUAL ACTIVA

CON VIDA SEXUAL ACTIVA

TX QX

TX NO QX

PARIDAD INSATISFECHA

PARIDAD SATISFECHA

HISTERECTOMIA COLPECTOMIA COLPOCLEISIS

ESTROGENOTERAPIA. PESARIO

OP. MANCHESTER HISTERECTOMIA VAGINAL

OP HAENY

W. CASTILLEJOS

HVR + o. NICHOLS

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