Pablo Armas R.

Fisiopatologa

SHOCK CARDIOGNICO
Es un estado de hipoperfusin tisular debido a disfuncin cardiaca. El infarto agudo del miocardio es la primera causa de shock cardiognico. Incluye la disminucin del gasto cardiaco y la presencia de hipoperfusin tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado. Entre los signos clnicos se incluyen oliguria, alteraciones del sensorio y frialdad de las extremidades. Los criterios hemodinmicos son: 1. Hipotensin (presin sistlica <90 mmHg , por lo menos durante 30 minutos). 2. Disminucin del ndice cardiaco (<2,2 L/ min/m 2) en presencia de una presin en cua elevada (>18 mmHg). Se diagnostica despus de haber documentado disfuncin miocrdica y excluido o corregido otros factores tales como hipovolemia, hipoxia y acidosis. La causa ms comn es el infarto agudo del miocardio extenso; infartos pequeos en extensin en un paciente con disfuncin ventricular izquierda previa tambin pueden precipitar el estado de shock. Puede ocurrir por problemas mecnicos tales como insuficiencia mitral aguda, ruptura del septum interventricular o infartos ventriculares derechos extensos. Otras causas de shock cardiognico son: miocarditis, cardiomiopata en fase terminal, contusin miocrdica, shock sptico, enfermedad valvular y disfuncin miocrdica despus de un tiempo prolongado de bypass cardiopulmonar (ciruga cardiovascular). Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de Shock Cardiognico en pacientes con infarto de miocardio estn la edad, diabetes, infarto anterior, enfermedad vascular perifrica y enfermedad cerebrovascular.

PATOGNESIS
Se inicia por isquemia o infarto del miocardio, generalmente de localizacin anterior, transmural y extenso (35% -40% de compromiso de la masa miocrdica). El miocardio isqumico o necrtico disminuye el volumen del latido y por lo tanto el gasto cardaco. La perfusin miocrdica, que depende del gradiente de presin entre el sistema arterial coronario y el ventrculo izquierdo y de la duracin de la distole, resulta comprometida por hipotensin y taquicardia, lo cual aumenta la isquemia. El aumento en la presin diastlica ventricular causada por la falla de bomba, disminuye la perfusin coronaria, que incrementa los requerimientos

de oxgeno por el miocardio, lo cual empeora todava ms la isquemia. La disminucin del gasto cardiaco tambin compromete la perfusin, lo que lleva a acidosis lctica, que a su vez afecta la funcin sistlica. Cuando se compromete la funcin miocrdica se activan mecanismos compensatorios tales como aumento en la frecuencia cardiaca, aumento en la contractilidad y retencin de lquidos para aumentar la precarga, efectos mediados por la activacin del sistema simptico. Estos mecanismos compensatorios empeoran la situacin cuando se presenta el shock cardiognico, lo que da como resultado edema pulmonar e hipoxemia. La vasoconstriccin para mantener una adecuada presin arterial eleva la poscar ga, aumentando la demanda de oxgeno por el miocardio, lo cual empeora la isquemia, y si el ciclo no se interrumpe en forma temprana, termina con la muerte del paciente. Se han propuesto dos trminos importantes: el primero, aturdimiento miocrdico , corresponde a masa miocrdica viable pero no funcional por efectos de la isquemia; el segundo, miocardio hibernante , es un estado de disfuncin de la masa miocrdica en reposo causado por disminucin importante del flujo coronario. La hibernacin puede ser vist a tambin como un mecanismo compensatorio que reduce la funcin contrctil del miocardio hipoperfundido, minimizando el potencial de isquemia o necrosis. El miocardio hibernante mejora con la revascularizacin y el miocardio aturdido mejora con la estimulacin con inotrpicos. Estas entidades son difciles de diferenciar y pueden coexistir al tiempo. En ambos casos la disfuncin es reversible debido a que si se mejora el flujo, mejora la funcin miocrdica, lo cual se traduce en una mejor supervivencia.

DIAGNSTICO CLNICO
SNTOMAS 1. Los correspondientes al dolor de un Infarto Agudo del Miocardio 2. Disnea de severidad variable. 3. Astenia, malestar general. SIGNOS 1. Compromiso del estado general. 2. Palidez, piel fra, diaforesis, cianosis. 3. Ingurgitacin yugular, principalmente en Infarto Agudo del Miocardio ventricular derecho. 4. Vasoconstriccin con pobre llenado capilar. 5. Presin arterial sistlica <90 mmHg. 6. Pulsos perifricos disminuidos en amplitud. 7. Taquicardia y galope por S3. 8. Soplo pansistlico en ruptura de msculo papilar o del septum interventricular. 9. Polipnea. 10. Estertores en cantidad variable. No en IAM ventricular derecho. 11. Signos de taponamiento y disociacin electromecnica en ruptura de pared libre del ventrculo izquierdo.

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES 1. Oxgeno por mscara con FIO 2 de 50% o segn gases arteriales. 2. Catter central, preferiblemente en antebrazo, de tipo drum. 3. Sonda vesical. 4. Monitorizacin de la presin arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, oximetra de pulso, presin venosa central y diuresis.

MEDIDAS ESPECFICAS Dopamina. Dosis: 5-10 mcg/kg/minuto, buscando efecto inotrpico. 10 -20 mcg/kg/minuto como vasoconstrictor. Presentacin: frascos de 200 miligramos. Dobutamina . Dosis: 5-7,5 mcg/kg/minuto. Debido a su efecto B1 agonista, incrementa el inotropismo, gasto cardiaco, volumen latido, trabajo ventricular izquierdo y derecho. Disminuye la presin de fin de distole ventricular sin producir taquicardia excesiva ni hipotensin. Es un vasodilatador pulmonar.