Unitatea sanitara unde s-a efectuat evaluarea…………………………………………………… Nr.Fisa/Nr de inregistrare…………..

………………………………………………………………………………………………………………………….. Data eliberarii fisei………………………

(denumire, adresa, telefon)………………………………………………………………………………… Data examinarii……………………………

Adeverinta medicala pentru intrare in colectivitate

Numele si prenumele…………………………………………………………………………………………… Sexul…..… Varsta …..……….
Adresa (strada, nr, oras, Judet/sector):…………………………………………………………………………………………………………………….
Institutia la care dorestesa se inscrie (scoala, liceul, gradinita, cresa): …………………………………………………………………..
Numele si prenumele parintelui / tutorelui……………………………………………………Tel. de contact ………...……………………….

Antecedente patologice NU  DA  Cardiovascular normal DA NU  :

- Astm ……………………………………………………………………
- Sindrom de hiperactivitate Abdominal normal DA NU  :
- Otita medie cronica / recurenta …………………………………………………………………..
- Maladii congenitale de cord  Genitourinar normal DA NU  :
- Probleme de invatare / dezvoltare ……………………………………………………………………
- Diabet zaharat Extremitati normale DA NU  :
- Leziuni osteoarticulare ……………………………………………………………………
- Convulsii Tegumente normale DA NU :
- Tulburari de vorbire, auz, vedere ………………………………………………………………..
- Tuberculoza Dezvoltare psihologica normala DA  NU 
- Altele :………………………………………….. ………………………………………………………………..
Daca ati bifat cel putin una dintre acestea, atasati Limbaj normal DA NU  :
documente medicale relevante ……………………………………………………………………
Alergii NU DA  : Comportament normal DA NU  :
- Medicamentoase :…………………………………. ………………………………………………………………
- Alimentare : ………………………………………… Dezvoltare (copii prescolari)
- Altele : …………………………………………………. In limite normale DA  NU  : ……………….
Medicatie pentru afectiuni cronice Daca ati bifat NU precizati tipul de afectare:
NU DA : (listati)………………………….. - Cognitiva…………………………………………………
Vaccinari (vezi aviz epidemiologic) - Comunicare/ limbaj…………………………………..
Examen fizic Inaltime………cm ;Greutate……..kg ; - Emotionala/sociala……………………………………
IMC……………….kg/m2 - Adaptare…………………………………………………….
Examen fizic general (normal/anormal) - Motricitate……………………………………………….
ORL………………………………………………………. Auz Vedere
Dentitie normal DANU: Audiometrie(dupa caz) Acuitate vizuala
…………………………………………………………………… Normal  Normal DA  NU 
Extremitate cefalica – regiune cervicala : Anormal Ochi stang : …………
……………………………………………………………………. Ochi drept : ……….
Ganglioni limfatici normali DANU : . Corectie lentile NUDA
………………………………………………………………. Strabism NU  DA 
Pulmonar normal DANU  : Evaluari suplimentare NU  DA
…………………………………………………………………. care ...................................................................
Necesitatea unui sistem special de educatie
Altele..............................................................
Recomandari
Activitate fizica normal DA NU  restrictii (dupa caz):.......................................
Alimentatie diversificata DA NU  restrictii : ……………………………………
Reevaluarea este necesara: NU DA  pentru……………………......................data programata………………………………
Rezultatul evaluarii Copil Apt  / Inapt  pentruintrare in colectivitate
Observatii……………………………………………………
Semnatura medicului, grad profesional, parafa