CINETOSE, VERTIGEM E MIGRNEA Tania Thomaz CINETOSE

A cinetose uma desordem causada por certos tipos de movimento. Est presente na literatura mdica desde a antiguidade tendo sida descrita originalmente por Hipcrates. O quadro se inicia com um desconforto epigstrico geralmente acompanhado por eructao e aumento da salivao. Seguem-se a estes, palidez, nusea e vmito (1). O movimento com acelerao constante no capaz de provocar a sndrome, mas quanto maior for a mudana na direo e/ou amplitude do vetor de acelerao, maior a probabilidade do surgimento de cinetose (2). Um dos exemplos mais tpicos a cinetose provocada por viagens de barco ou navio. No a toa que a palavra nusea se origina do grego naus, que quer dizer navio. Estmulos visuais que induzam a movimentos oculares de fixao lateral (reflexo optocintico) podem

p rovocar e, principalmente, agravar a cinetose. Este o motivo pelo qual os indivduos acometidos fecham os olhos ou procuram fixar o olhar num ponto distante quando dentro de um veculo em movimento. No entanto, mesmo de olhos fechados e sem movimentar a cabea, o aparelho vestibular estar detectando a mudana na acelerao. O impulso iniciado no labirinto ir alcanar o cerebelo e acredita-se que atinja tambm o centro do vmito, na formao reticular do bulbo, tronco enceflico, reflexamente. Considerando que o vmito uma atividade reflexa e que todo reflexo se baseia num mecanismo de proteo, a cinetose poderia ser considerada um sinal de alerta ao organismo para proteg-lo de estmulos incomuns, no caso movimento, que no podem ser integrados com a orientao espacial dinmica adequada. A cinetose predomina na infncia a partir dos dois anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer idade dependendo da intensidade do estmulo. As crianas at dois anos so extremamente resistentes e a sensibilidade ao movimento diminui de acordo com o avanar da idade num mesmo individuo (1). uma condio que predomina em determinadas famlias e est associada migrnea tanto em crianas como em adultos (3). Ainda no esta claro como a estimulao do sistema vestibular provoca os sinais e sintomas da cinetose, mas a hiptese do conflito sensorial (4, 5, 6) tem sido amplamente aceita.

A movimentao ao qual o sujeito est submetido percebida pelos rgos otolticos, canais semicirculares, olhos e receptores somticos. Novas informaes sensoriais, oriundas destes trs sistemas so continuamente mandadas a um centro de integrao no crebro que por sua vez envia estas informaes a um comparador entre os padres de estimulao destes rgos sensoriais e o padro adquirido em experincias anteriores e armazenado como memria. Durante viagens de navio, por exemplo, a sada do comparador o sinal conflituoso entre as entradas sensoriais e os padres sensoriais esperados (Figura 1). O sinal conflituoso, resultante da comparao entre os estmulos sensoriais e os padres armazenados na memria, atingiria o centro do vmito provocando os sinais e sintomas caractersticos da cinetose. Esta hiptese nos permite explicar tambm a origem da habituao, fenmeno marcante no caso do sistema vestibular. Com o aporte contnuo de novas informaes sensoriais as reas de memria, os padres sensoriais existentes acabam se modificando. O sinal conflituoso tende a diminuir at desaparecer totalmente. Com base neste esquema possvel fazer algumas consideraes sobre a susceptibilidade de determinados indivduos em relao ao surgimento da cinetose. O fato de alguns indivduos serem mais sensveis movimentao poderia se dar por alterao do sistema vestibular. No entanto, os testes de funo vestibular se mostram normais em indivduos com cinetose quando os testes so feitos fora da situao que provoca a cinetose. Quando se testa indivduos com cinetose durante o estmulo adequado, por exemplo, uma viagem de navio, anormalidades so encontradas (7, 8). Portanto, se existe disfuno vestibular na cinetose, esta s pode ser identificada durante o estmulo timo. mais provvel que a origem da susceptibilidade se localize nos centros de integrao ou de comparao, provocando alterao nos nveis de neurotransmissores responsveis por levar esta informao at o centro do vmito. O uso de determinadas substncias no controle da cinetose, seja como efeito desejado ou efeito coadjuvante, contribuiu para a identificao dos possveis neurotransmissores envolvidos no mecanismo da cinetose. Existem trs sistemas de neurotransmissores principais: o histaminrgico, o colinrgico e o noradrenrgico (9). O sinal conflituoso, originado no comparador seria transmitido atravs de neurnios histaminrgicos at o centro do vmito que por sua vez possui receptores H1 (Figura 1). Portanto todas as substncias tidas como antagonistas do receptor H1 so, de fato, capazes de prevenir o surgimento da cinetose. Tais substncias, no entanto, no interferem com o tempo necessrio para que ocorra habituao naquele indivduo. Como sua ao se restringe ao bloqueio do estmulo ao centro do vmito, no interferindo com os padres sensoriais enviados as reas de memria nem com a comparao dos novos e antigos padres de movimentao, no h interferncia com o tempo necessrio para habituao. Estudos imunohistoqumicos em roedores demonstraram a existncia de neurnios histaminrgicos no hipotlamo posterior (10). O hipotlamo posterior, portanto, um candidato a funo do comparador descrito na hiptese do conflito sensorial. Os antagonistas dos receptores muscarnicos, entre eles a escopolamina, tambm so capazes de fazer a profilaxia da cinetose (11). Os experimentos com roedores demonstraram que a escopolamina no s inibe a cinetose, mas tambm capaz de acelerar o processo de habituao (12). O sistema colinrgico septo-hipocampal tem sido apontado como a estrutura responsvel por comparar os estmulos reais que continuamente atingem o crebro com a previso de estmulos futuros, gerados pelo crtex do giro do cngulo (13). O bloqueio

dos receptores muscarnicos provavelmente impede a transmisso dos padres sensoriais antigos, permitindo que novos padres sejam adquiridos mais rapidamente (Figura 1). O sistema noradrenrgico, ao contrrio dos anteriores, parece agir de forma a impedir o desenvolvimento da cinetose. O uso da anfetamina, substncia que aumenta a liberao de noradrenalina, embora no recomendado devido a suas outras aes, bastante eficaz na preveno da cinetose (11). De fato, observou-se que a estimulao calrica do ouvido mdio, estmulo conhecidamente causador de vertigem e nusea, leva a uma diminuio da atividade dos neurnios noradrenrgicos do locus ceruleus. Esta inibio do locus ceruleus feita atravs de neurnios gabargicos do ncleo prepsito do hipoglosso que por sua vez foram estimulados pelo sinal conflituoso descrito na hiptese do conflito sensorial (Figura 1). Ou seja, o sinal conflituoso capaz de diminuir os nveis de noradrenalina, neurotransmissor envolvido na proteo do individuo ao surgimento da cinetose. Verificou-se que o uso da anfetamina na preveno da cinetose retarda a habituao. Provavelmente a diminuio nos nveis de noradrenalina dificulta a aquisio de novos padres de movimento. Quando o estoque neural no renovado e preenchido com novos padres, a habituao retardada (9). A inibio do locus ceruleus tambm pode explicar a sonolncia comumente associada cinetose j que a atividade neste centro contribui para a viglia.
Figura 1: Hiptese do conflito sensorial e sistemas de neurotransmissores envolvidos na cinetose. Neurnios histaminrgicos, atravs de receptores H1 esto envolvidos na resposta emtica. O sistema colinrgico septo-hipocampal (Ach) est envolvido nos processos de habituao. O sistema noradrenrgico (NA) previne a cinetose. Adaptado de Takeda e colaboradores (9).

VERTIGEM E MIGRNEA
Por definio a vertigem uma iluso de movimento e sua origem sempre atribuda ao sistema vestibular. Por outro lado a tontura, que um sintoma muito mais freqente envolve um amplo espectro de sensaes variando desde a instabilidade at a sonolncia e sua origem tida como no vestibular. Tontura e/ou vertigem concomitante a crise de migrnea com ou sem aura, ou ainda, nos perodos intercrticos em adultos uma situao relativamente comum descrita por diversos autores e com uma nomenclatura ainda no uniforme. Baloh (14)

cunhou o termo vertigem associada migrnea enquanto que Neuhauser (15) prefere o termo vertigem migranosa. A segunda edio da Classificao Internacional das Cefalias (ICHD-II), no entanto, no reconhece estas entidades como formas de migrnea (16). Na classificao a vertigem s considerada como um dos possveis sintomas originados no tronco enceflico, caractersticos da migrnea basilar. Estima-se que a queixa de vertigem em crianas corresponda a 1% das consultas em ambulatrios de neuropediatria (17). necessrio excluir primeiramente os distrbios da orelha mdia como a otite mdia, causa mais comum da queixa de vertigem em crianas. Excludas as patologias do ouvido mdio, podem surgir dificuldades de se fazer o diagnstico e de se obter dados de anamnese por parte da criana com tontura. Tal dificuldade faz com que muitos casos de sndromes vestibulares sejam erroneamente encarados como breves mal-estares, indisposies gastrointestinais ou at epilepsia. A anamnese deve averiguar os sintomas labirnticos clssicos como tontura rotatria ou no, disacusias, zumbidos, plenitude auricular, intolerncia a sons intensos; bem como queixas inespecficas, entre elas, mudana sbita de comportamento, agitao, perturbao do sono, cefalia, medo de altura, medo de escuro, quedas, insegurana psquica, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, nuseas e vmitos. Com o objetivo de estudar as causas mais comuns de vertigem em crianas, Choung e colaboradores (18) investigaram 55 crianas com queixa de vertigem e sem alteraes do ouvido mdio. Os resultados mostraram que 30,9% apresentavam migrnea e 25,5% vertigem paroxstica benigna da infncia. As causas menos freqentes incluam trauma, doena de Menire, hidrops endolinftico, vertigem posicional benigna e um caso de tumor em fossa posterior. interessante ressaltar aqui as sndromes peridicas da infncia comumente precursoras de migrnea: migrnea abdominal, vmitos cclicos e a Vertigem Paroxstica Benigna da Infncia (VPBI) (16). A migrnea abdominal a mais comum das sndromes peridicas, tendo uma prevalncia de 4,1% (19). O acompanhamento destas crianas mostrou que 70% delas efetivamente desenvolveram migrnea (20). Os vmitos cclicos se apresentam como uma condio menos freqente tendo uma prevalncia de 1,9% (21). Tambm a evoluo da sndrome para uma forma tpica de migrnea menos provvel, atingindo 50% das crianas acometidas com vmitos cclicos (22). A VPBI, por sua vez, um evento recorrente, paroxstico, no vinculado epilepsia que se caracteriza por vertigem subjetiva ou objetiva em crianas sem desordem neurolgica. Os sintomas tendem a desaparecer por volta dos cinco anos de idade. A prevalncia de VPBI foi estimada em 2,6% (23). A baixa prevalncia e o carter benigno da sndrome dificultam o acompanhamento destes pacientes. No estudo de Drigo, Carli e Laverda (24), 16% dos pacientes acometidos pela VPBI desenvolveram migrnea. Existia histria familiar de migrnea em 53% e histria familiar de cinetose em 83%. Lindskog e colaboradores (25), numa anlise feita 13 a 20 anos aps o diagnstico de VPBI, observaram que 21% dos pacientes desenvolveram migrnea. Os vmitos cclicos e a VPBI podem facilmente ser sobrepostos ao mecanismo fisiopatolgico da cinetose proposto pela teoria do conflito sensorial (Figura 1). No est claro qual o stio da disfuno, mas considerando a associao destas trs condies, vmitos cclicos, VPBI e cinetose, com a migrnea, torna-se tentador sugerir a existncia de um ponto comum na fisiopatologia destas quatro entidades. Ainda de acordo com esta hiptese poderamos discutir o papel da flunarizina na profilaxia da migrnea na infncia e adolescncia. O consenso da Sociedade Brasileira

de Cefalia (26) indica a flunarizina como droga de primeira escolha na profilaxia da migrnea na infncia e adolescncia, mesmo na ausncia de queixas de tonturas ou cinetose. Apesar de ser o frmaco que apresenta maior nmero de evidncias sobre a sua eficcia, seu mecanismo de ao na vertigem e principalmente como agente profiltico na migrnea, ainda incerto (27). A ao principal da flunarizina parece ser a inibio da vasoconstrico, mas pouco provvel que sua eficcia se deva somente a este fator (28). Alm disso, a flunarizina bloqueia receptores H1 e inibe a atividade colinrgica central (29). Estas duas aes talvez contribuam para a eficincia do medicamento na profilaxia da migrnea infantil, se considerarmos a existncia de um ponto comum na fisiopatologia da migrnea e da cinetose. A histria natural da migrnea ainda apresenta lacunas de entendimento. No entanto, parece que em alguns casos, existe um continuum entre sintomas vestibulares e migrnea. De tal forma que uma criana pode apresentar cinetose, posteriormente desenvolver crises tpicas de migrnea a partir da adolescncia e muitas vezes apresentar, mais tarde, queixas vestibulares relacionadas ou no as crises de migrnea. O acompanhamento mais atento das crianas susceptveis a cinetose, daquelas que apresentam queixas de vertigem ou mesmo daquelas que j expressam crises tpicas de migrnea, aliado ao crescente conhecimento dos mecanismos genticos, certamente nos far compreender esta intrincada relao entre o sistema vestibular e a migrnea.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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