FRACTURAS EN MAXILARES

Introduccin Las fracturas faciales han sido objeto de multitud de clasificaciones en la literatura mundial atendiendo no slo al hueso o los huesos afectos, sino tambin segn el nmero de fragmentos, localizacin y disposicin del trazo, existencia o no de dientes a ambos lados del foco de fractura (fracturas mandibulares), estado de la oclusin, afectacin concomitante de los tejidos blandos, y presencia de lesiones asociadas. Aunque al categorizarlas se facilita su comprensin y conocimiento, las fracturas no son tan sencillas como las clasificaciones las hacen parecer. La complejidad de cualquier fractura individual es raramente expresada por la simple inclusin en uno de los grupos.

Fractura Del Maxilar Superior Las fracturas del maxilar superior son mucho menos frecuentes que las de la mandbula, el malar o la nariz. El maxilar superior forma una gran parte de la estructura del tercio medio facial, se encuentra fijado al crneo a travs del arco zigomtico y en su parte medial por la zona naso-etmoidal. Hay un sistema vertical y horizontal de sostn, compuesto por una zona espesa de hueso que forma una compleja arquitectura y estructura en donde se acomodan los diferentes huesos en una masa capaz de resistir grandes fuerzas. El maxilar superior consiste en un cuerpo y cuatro apfisis: frontal, zigomtica, palatina y alveolar. El cuerpo del hueso contiene el seno maxilar, el cual es fracturado frecuentemente en los traumatismos faciales. Los nervios de los dientes atraviesan la pared del hueso y el nervio infraorbitario pasa por el conducto del mismo nombre, para inervar los tejidos blandos del labio superior y la parte lateral de la nariz, la mejilla y el prpado inferior. Las fracturas del maxilar por lo general son el resultado de un impacto directo sobre el hueso. Estas varan desde lesiones simples de la apfisis alveolar hasta fracturas conminutas de todo el tercio medio facial. La contraccin muscular es menos importante en el desplazamiento de estas fracturas. Los msculos insertados en el maxilar superior son los de la expresin facial, por delante y los pterigoideos por detrs. Los de la expresin facial desarrollan poca fuerza e influyen poco en desplazamiento de los fragmentos fracturados. Clasificacin de las fracturas de Le Fort: En las fracturas de Le Fort, el sistema naso-lagrimal puede estar comprometido en los segmentos fracturados. - Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: el trazo de fractura es horizontal Ubicadas por encima de los pices dentarios de los dientes superiores, alcanzan en un solo bloque toda la apfisis alveolar, la bveda palatina y la apfisis pterigoides. La fractura cruza la base del seno maxilar y el piso de la apertura piriforme. Clnicamente las fracturas tipo Le Fort I se caracterizan por: Movilidad de toda la porcin dento-alveolar del maxilar Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor. Suele haber desviacin de la lnea media del maxilar y las piezas de un lado estn ms bajas que las del otro.

No tienen ni equimosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener gran edema en el labio superior, ya que este suele estar lesionado.

- Fractura Le Fort II o piramidal: Comienza por fuera sobre el nivel de las races dentarias y se extiende a travs de la placa pterigoideas igual que en las Le Fort I. Al ir hacia la lnea media la fractura tiende a comprometer la pared medial de la rbita, extendindose a lo largo de la nariz para separar un segmento maxilar en forma piramidal de las estructuras craneales superiores y faciales mediales. Clnicamente las fracturas tipo Le Fort II se caracterizan por: - Edema de los tejidos blandos del tercio medio. - Equimosis bilateral periorbitaria y subconjuntival. - Deformacin notoria de la nariz. - aplastamiento y alargamiento de la cara. - Dificultada al abrir y cerrar la boca - Mordida abierta - No haya movilidad de malares ni arco zigomtico

- Fractura Le Fort III o disyuncin crneo facial: Puede aparecer cuando la fractura se extiende a travs de la sutura frontomalar y nasofrontal, cruzando la rbita y causando una separacin completa de las estructuras faciales medias y el crneo. Clnicamente las fracturas tipo Le Fort III se caracterizan en lneas generales por los mismos signos ya enumerados en las de Le Fort II aadiendo lo siguiente: Gran edema de la cara, que impide separar los parpados para explorar el globo ocular. Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort II, por afectacin del nervio infraorbitario Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos. Rinorrea Movilidad de toda la cara. Obstruccin de las vas respiratorias por descenso del maxilar, y por lo tanto del paladar blando. Hematoma periorbitario bilateral o en antifaz Epistaxis Equimosis conjuntival Aumento de la longitud del tercio medio facial (cara larga, cara de plato). Mala oclusin. Mordida abierta anterior: contacto prematuro de los molares respecto al segmento anterior. Vigilar rinolicuorrea y otorrea.

Otras fracturas son verticales o sagitales del maxilar superior. En las sagitales se secciona el hueso en un plano anteroposterior, la fractura termina adelante entre los dos dientes incisivos y generalmente se asocia con otras fracturas del maxilar.

Fracturas De Mandbula Las fracturas mandibulares son las ms frecuentes en traumatologa facial tras las fracturas nasales, siendo motivo de numerosas consultas en los Servicios de Urgencias. Su etiologa viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara siendo los ms frecuentes los accidentes de trfico, si bien las agresiones, cadas, accidentes domsticos, armas de fuego, explosiones o la prctica de deportes de alto riesgo, son otras causas de menor frecuencia. El agente puede ocasionar la fractura por mecanismo directo (producindose la fractura en el lugar del traumatismo) o indirecto (muy frecuente la fractura condlea en fuertes traumatismos sinfisarios). Los nios presentan una menor incidencia de este tipo de fracturas debido principalmente a que poseen una mayor elasticidad sea. Las fracturas cuya lnea sigue una trayectoria anterioinferior, es decir, hacia abajo y adelante se consideran fracturas horizontales favorables, porque la fractura tiende a la estabilidad por accin de la musculatura anterior y posterior (msculo masetero y pterigoideo interno). En las fracturas verticales desfavorables la lnea transcurre desde atrs hacia delante y hacia dentro. La mandbula es un hueso en forma de U que condiciona su funcin. Se trata de un hueso expuesto, fuerte, mvil e involucrado en el habla y la alimentacin. Es lugar de insercin muscular y ligamentosa siendo los dientes los encargados de la articulacin con el maxilar superior. Podemos distinguir dos divisiones principales: una horizontal (anterior) que soporta la denticin y otra vertical (posterior) donde se insertan los msculos de la masticacin y forma la articulacin tmporomandibular (ATM). Las regiones anatmicas mandibulares son: una alveolar y otra sinfisaria; el cuerpo, el ngulo y la rama mandibular, as como el proceso coronoides y condileo. Las fracturas mandibulares suelen localizarse en regiones que presentan cierta debilidad y en las que la estructura sea tiene una menor resistencia (p.e. el cndilo mandibular) o existe un edentulismo o presencia de dientes retenidos, quistes o largas races dentales. En el nio los puntos dbiles de la mandbula son la regin del germen del canino definitivo, la del segundo molar y el cuello del cndilo. La hilera de dientes de la mandbula est dispuesta de tal forma que los dientes ms frontales estn ms cerca del lado vestibular, mientras que los molares se ubican hacia el lado lingual de la mandbula. El arco dentario de la mandbula semeja una parbola en la que las superficies oclusivas de los molares inferiores tienden a ser rectangulares (las superiores son ms romboidales). Las cspides tienen una disposicin vestibular y lingual. Los molares inferiores presentan dos races, una medial y otra distal. Finalmente, el aporte sanguneo corre a cargo principalmente de la arteria alveolar inferior (rama de la arteria maxilar), interviniendo tambin la arteria facial y la irrigacin a travs de las inserciones de los msculos regionales. Existen dos nervios que pueden verse involucrados en este tipo de trastornos: la rama marginal del nervio facial y la divisin mandibular del nervio trigmino. El

nervio alveolar inferior se introduce en el aspecto medial del hueso a travs del foramen mandibular y atraviesa el ngulo y el cuerpo dentro del canal mandibular. El nervio facial se divide a nivel de la glndula partida en las ramas temporofacial y cervicofacial dando posteriormente las ramas temporal, cigomtica, bucal, marginal, cervical. sta ltima avanza hacia la regin sinfisaria bajo el plano del msculo platisma. Clasificacin De acuerdo con su localizacin, la condicin dental, la direccin del trazo de fractura y sus posibilidades de tratamiento, la presencia de traumas complejos de piel o mucosa y las caractersticas del tipo de fractura.
1) Fracturas horizontales: la lnea de fractura lleva una direccin horizontal. 2) Fracturas verticales: la lnea de fractura lleva una direccin vertical. 3) Fractura favorable: lnea de fractura que debido a su direccin y a su relacin con la traccin ejercida por los msculos tiene poca posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. 4) Fractura desfavorable: lnea de fractura que debido a su direccin y a su relacin con la traccin ejercida por los msculos tiene gran posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. 5) Fracturas en leo verde: hay una discontinuidad incompleta del hueso. La estructura sea puede estar torcida o fracturada parcialmente, son las tpicas fracturas que se encuentran en los huesos de los nios. 6) Fracturas simples o cerradas: no hay comunicacin con el medio externo, la fractura es lineal y hay poco desplazamiento. 7) Fracturas compuestas o abiertas: con comunicacin con el ambiente externo. compromiso de piel o mucosa oral. 8) Fracturas complejas: que presentan fragmentos mltiples con lneas de fractura en diferentes direcciones. Se producen en traumatismos severos. 9) Fracturas conminutas: Donde hay numerosos fragmentos pequeos, algunos de stos pueden estar desvitalizados. 10) Fracturas impactadas: en donde las puntas seas se encuentran encajadas unas en otras y mantienen la posicin. 11) Segn la presencia o ausencia de dientes a los lados de la lnea de fractura ( Kazanjian y Converse): a) Clase I: se encuentran dientes a ambos lados de la fractura, estos pueden ser usados para ayudar en la reduccin de la fractura. b) Clase II: donde los dientes estn presentes solo en un lado de la lnea de fractura, los dientes superiores pueden ayudar en la reduccin de la fractura. c) Clase III: los fragmentos seos no contienen dientes a los lados de la lnea de fractura.

12) Segn la localizacin las fracturas: Fracturas en la arcada dentaria Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Las fracturas aisladas de la snfisis mandibular son raras ya que cuando estn presentes suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a menudo se acompaan de fracturas del cndilo articular o del ngulo de la mandbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar el nervio mentoniano. Fracturas de la regin de los caninos: Se trata del lugar donde con mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la masticacin. Fracturas del cuerpo de la mandbula: Son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ngulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes.

Fracturas fuera de la arcada dentaria

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Fracturas del ngulo mandibular: Las fracturas del ngulo son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a fracturas contralaterales del cndilo o a otro nivel. Encontramos muchas veces lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido seo y hacen el ngulo mandibular ms proclive a la fractura ante impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar o regin qustica). Son fracturas que pueden presentar problemas de osificacin. Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de desplazamiento es lo ms comnmente encontrado. El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo. Fractura longitudinal: No desplazadas. Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo temporal. Fracturas del cndilo mandibular: El cndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o por cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la existencia de una mordida anterior.

Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican segn el desplazamiento y la superposicin de fragmentos. Se considera como desviacin grave aquella que excede los 30 con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la superposicin de los fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularizacin del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar a anquilosis. Clasificacin: -

Fracturas sin luxacin: Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del msculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares). Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se encuentra por debajo del msculo pterigoideo externo (fracturas extra capsulares). Fracturas de la base del cndilo mandibular. Fracturas con luxacin: Luxacin medial: La ms frecuente. Luxacin anterior. Luxacin posterior. Luxacin lateral.

Fractura de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras, por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompaen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del cigomtico. El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden.

Clnica Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada), crepitacin, desplazamiento y anormal movilidad, inflamacin dolorosa a la palpacin, asimetra facial (por fractura o luxacin sea), desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesin del nervio alveolar inferior. Es til preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusin as como por las prdidas dentarias. Un paciente en el que no existan cambios en la oclusin y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentar excepcionalmente una fractura mandibular. La fractura o luxacin de un diente deber ser remitida al odontlogo sin demora, ya que incluso en los casos de avulsin completa, y si ha transcurrido poco tiempo (6-8 horas), es posible el reimplante con xito, sobre todo en los nios. La pieza dentaria debe ser conservada en suero. Las facturas mandibulares son dolorosas si son mviles y deben ser tratadas de urgencia. Conviene, dentro de lo posible, realizar una exploracin fsica antes de que aparezca la tumefaccin tisular, edema, equmosis o hematoma que dificultar la correcta evaluacin. Ante la existencia de una herida sobre el foco de fractura o desplazamiento importante, procederemos a explorar los nervios maxilares inferiores (si bien su reparacin es difcil y poco satisfactoria). En condiciones normales, la amplitud de apertura de la articulacin es de aproximadamente 35-40 milmetros medido del incisivo superior al incisivo inferior, considerndose patolgica por debajo de 30-35 milmetros. La articulacin tmporomandibular permite un deslizamiento de la mandbula hacia delante o la procidencia (el paciente debe ser capaz de situar los dientes de la arcada inferior por delante de los de la arcada superior). Debemos recordar que la limitacin de los movimientos mandibulares, en ausencia de antecedentes traumticos, puede ser secundaria a artritis reumatoide, anomalas seas congnitas, osteoartritis que incluyan la articulacin tmporomandibular o espasmo muscular y anquilosis de tejidos blandos u seos. Las fracturas ms frecuentes en los adultos son las angulares (respecto a la muela del juicio), parasinfisarias y condleas (cervical o basicervical). En los nios hay un predominio de las fracturas a nivel del cndilo. Debemos tener muy en cuenta la asociacin de fracturas bifocales a este nivel (37%): parasinfisarias y angulares (28%); parasinfisaria y condlea (25%) (Muy frecuentes en nios); ramas horizontales y ngulo contralateral (25%). Otras lesiones faciales estn asociadas en el 179% de los casos y en un 12% de los traumatismos mandibulares se presentan con lesiones dentales, llegando a un 49% el nmero de fracturas maxilofaciales que se acompaan de una fractura mandibular. Es frecuente el compromiso de partes blandas y estructuras vsculo-nerviosas, ante lo cual el Cirujano Plstico deber restituir la integridad de las unidades

estticas faciales, desgarros y laceraciones musculares o la prdida de dichos tejidos mediante tcnicas quirrgicas reparadoras complejas o colgajos locales que mejoren la esttica facial y complementen el tratamiento de la fractura sea. Exploracin neurolgica. Pruebas musculares Apertura de la boca: Depresor primario: 1. Msculo pterigoideo externo, nervio trigmino: divisin mandibular, rama pterigoidea. Depresores secundarios: 1. Msculos hiodeos. 2. Gravedad.Cierre de la boca Elevadores primarios: 1. Msculo masetero, nervio trigmino. 2. Msculo temporal, nervio trigmino. Elevador secundario: 1. Msculo pterigoideo interno. El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que engloba la funcin de los msculos masetero y temporal, que estn inervados por el quinto nervio craneal (nervio trigmino) que media el arco reflejo. La ausencia o disminucin de este reflejo nos indicar la existencia de algn trastorno en el trayecto del nervio. Para explorarlo colocaremos un dedo en la regin mentoniana de la barbilla del paciente estando la boca en posicin de reposo (ligeramente abierta). A continuacin se golpea el dedo con un martillo de reflejos desencadenndolo y cerrando el paciente la boca. Exploracin Radiolgica Ante la sospecha de una fractura mandibular fundada en la clnica o en una anormal movilidad que altera la simetra facial, el diagnstico deber siempre apoyarse con mtodos de imagen. Un estudio radiolgico adecuado no slo permitir un tratamiento ms eficiente, sino que podremos evaluar el resultado postoperatorio con una mayor eficacia. En el diagnstico de las fracturas mandibulares la radiografa panormica u ortopantomografa proporciona una primera visin general. En ella podemos ver toda la mandbula y el estado de las piezas dentarias al tratarse de una tomografa no lineal. Suele ser necesario realizar posteriormente radiografas en distintas proyecciones para completar un mejor estudio. La serie mandibular suele incluir una proyeccin antero-posterior, otra de Townes y por ltimo una oblicua lateral derecho e izquierda. Para cada regin mandibular podemos emplear proyecciones ms especficas como en el caso de: Fracturas de cndilo; donde utilizaremos una ortopantomografa, la proyeccin posteroanterior de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schuller y Hofrath.

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En las fracturas sinfisarias o parasinfisarias es til la ortopantomografa y la oclusal inferior, sin embargo es posible que una superposicin de los cuerpos vertebrales artefacte y dificulte el diagnstico en la regin sinfisaria. Para las fracturas de la rama ascendente suele ser suficiente con la proyeccin anteroposterior y la lateral. En la regin del ngulo de la mandbula utilizaremos junto a la ortopantomografa la proyeccin anteroposterior y la lateral. En la articulacin tmporomandibular emplearemos la tomografa axial computarizada (TAC) para visualizar las estructuras seas y sus relaciones; y la resonancia magntica nuclear (RMN) para la visualizacin del menisco articular.

La TAC es un estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horizontal y de los cndilos al existir frecuentemente en stas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano. En ltimo caso, todas las posibles fracturas deben ser estudiadas bajo exploracin en dos planos perpendiculares entre s que permitan valorar posibles desplazamientos. TRATAMIENTO Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusin, sern subsidiarias de ser tratadas nicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales. El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena funcin sin reduccin anatmica completa debido a la pronta movilizacin. El tratamiento quirrgico busca restituir tambin la posicin anatmica lo ms perfectamente posible. Tratamientos conservadores Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares as como una opcin coadyuvante apropiada para otras tcnicas. Ligadura de Ernst: ligadura en ocho. Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitan perpendicularmente ocho varillas semicirculares. Cerclaje plstico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean para el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apfisis alveolares. Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina. Cerclajes de cobertura acrlicos o metlicos: hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.

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Cerclaje de Gunning: cerclaje protsico para mandbulas edntulas. Ligaduras dentarias: o Ligadura sobre un arco. o Ligadura de Ducloz-Farouz. o Ligadura de Dingman. Frulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar. Bloqueo intermaxilar: Tcnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unin de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandbula, de forma que una arcada ejerce presin sobre la otra. El periodo de inmovilizacin requerido para completar el tratamiento depender de la edad del paciente (cuatro semanas en nios, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Despus de un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitacin. El BIM adems de comprometer la alimentacin y provocar una frecuente prdida de peso, deber ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la funcin pulmonar (p.e. neumona, fibrosis qustica, ciruga de reduccin, bronquitis crnica o enfisema), ya que provoca una disminucin en los flujos espiratorios y en menor medida en los inspiratorios. Existen diferentes tipos de arcos: Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais. Arco plano, flexible de gancho de Erich. Arco media caa, flexible o rgido, de gancho soldado de Jacquet. Arco de clavijas.

Tratamientos quirrgicos Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en prdidas de sustancia sea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer material extrao y en traumatismos con prdida de partes blandas que impida la cobertura del material de osteosntesis. Fijacin intramedular: Se trata de una tcnica prcticamente abandonada y sustituida por la osteosntesis con placas, que se emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial. Alambre de acero: Produce una coaptacin para mejorar la estabilidad en las fracturas mandibulares. Es muy til en el ajuste de una reduccin y en

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traumatismos con varios fragmentos que despus pueden ser reforzados o no con miniplacas. Mantienen poco contacto con el hueso y resisten mal las fuerzas de torsin y compresin. Pueden dar la estabilidad suficiente en fracturas en nios debido a la rapidez de osificacin y a que suele tratarse de fracturas incompletas en tallo verde. Osteosntesis de estabilizacin funcional: Tcnica que permite una consolidacin primaria sin formacin de callo seo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparndose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosin, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su integracin y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente. nicamente se retirar en el nio en crecimiento para evitar interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos reconstructivos en los que exista un injerto seo que deber ser remodelado al restituir las fuerzas de estrs. No es aconsejable reducir una fractura con distintos materiales ya que se puede acelerar el proceso corrosivo y presentar una temprana debilidad de la placa. El acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado raramente hoy en da. Del mismo modo se ha ido abandonando paulatinamente el uso de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de las placas de titanio puro de mayor plasticidad, fcil manejo y osteointegracin. A partir de los estudios diseados por la asociacin suiza para la fijacin interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un nuevo sistema AO (Asociacin para la Osteosntesis) que es modificado y desarrollado para la osteosntesis de la regin maxilar por Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y Machtens crean un sistema de maxiplacas de aleacin ligera (Vitallium). Sistema AO de placas: Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa de compresin dinmica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con orificios de deslizamiento por tensin (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con efecto de compresin horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde basilar con tornillos bicorticales evitando las races dentarias y el canal mandibular. As mismo conviene doblar la placa en contacto con la lnea de fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen tambin la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por va extraoral a excepcin de la regin mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de compresin sobre las lneas de fractura y una fuerza de traccin sobre la placa. En fracturas en la arcada dentaria ser necesario utilizar un cerclaje para la traccin. Si sta se encuentra fuera de la arcada se absorben las fuerzas de traccin con una sutura con alambre o con otra placa pequea sin efecto compresivo. Las EDCP presenta unos orificios para ejercer la presin sobre la placa y otros oblicuos y ms alejado de la lnea de fractura que realiza la compresin sobre la apfisis alveolar y as evitar

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disyunciones a nivel del reborde alveolar. Este sistema est indicado en pacientes edntulos. Sistema de placas de Luhr: Estas placas tienen orificios excntricos para la compresin y circulares en los extremos para la estabilizacin, de forma que primero se fijan los tornillos ms cerca de la lnea de fractura y despus los de estabilizacin. Son placas que se colocan por va extraoral. Miniplacas: En un primer momento Michelet y con posterioridad Champy comenzaron a utilizar miniplacas sobre las lneas de fuerza mandibulares (lneas ideales de ostesntesis). Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de dimetro y longitud variable. Existen unos tornillos de recuperacin de 23 mm. Las miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 05 mm con tornillos de 1 mm de dimetro. Los tornillos de fijacin bicortical (Compression Lag Screw Fixation) se emplean en fracturas oblicuas realizando una gran fuerza de compresin sobre todo al colocar los tornillos perpendiculares a la lnea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del hueso. Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la fijacin ya que la utilizacin de uno slo no permite soportar grandes fuerzas de rotacin. Tambin existen placas en tres dimensiones (3D) o en malla. Existen en fase de experimentacin materiales de osteosntesis reabsorbibles con una elasticidad ms parecida a la del hueso que no precisaran ser retirados (p.e. poliglactn, cido pligliclico o polidiaxonona).

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