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ARTICLE IN PRESS
Arch Bronconeumol. 2011;xxx(xx):xxxxxx

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Editorial

El esputo inducido como mtodo para el estudio de la inamacin bronquial


Induced Sputum as a Method for the Study of Bronchial Inammation
Luis Prieto
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Odontologa, Universidad de Valencia, Valencia, Espaa n

Sr. Director: El examen citolgico de las muestras de esputo obtenidas de pacientes con patologa inamatoria, infecciosa o tumoral del aparato respiratorio se ha utilizado en clnica desde hace ms de un siglo. Hallazgos como los cristales de Charcot-Leyden, espirales de Curschmann o cuerpos de Creola se han considerado como caractersticos en los pacientes con asma. Adems, la determinacin del nmero de eosinlos en las muestras de esputo se ha postulado como un parmetro til para el diagnstico y control evolutivo del asma1,2 . No obstante, muchos pacientes con patologa inamatoria crnica del aparato respiratorio no presentan expectoracin de manera espontnea, lo que evidentemente representa un importante inconveniente para la implementacin clnica de este tipo de estudios. En 1989, Gibson et al3 describieron un mtodo para obtener especmenes de esputo incluso en individuos que no presentaban expectoracin de manera espontnea, basado en la inhalacin de solucin salina hipertnica. El estudio de los especmenes de esputo obtenidos de esta manera (esputo inducido) despert importantes expectativas, pues representaba un mtodo para acceder al estudio de la inamacin en el pulmn mediante una exploracin poco invasiva4 . En particular, el estudio citolgico de las muestras de esputo inducido y de los marcadores de inamacin eosinoflica o neutroflica, as como de determinadas citocinas y quemocinas ofreca, por primera vez, la posibilidad de progresar, utilizando mtodos poco cruentos, en el conocimiento de los mecanismos y de monitorizar la evolucin de las enfermedades inamatorias del aparato respiratorio, entre las que el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son especialmente relevantes5 . En pacientes con asma o EPOC, el estudio de marcadores en esputo inducido que faciliten la identicacin de grupos de pacientes con diferentes grados de severidad y de control, as como la prediccin de la respuesta al tratamiento con frmacos antiinamatorios (esteroides inhalados, antagonistas de cisteinil-leucotrienos) y el desarrollo de estrategias teraputicas para diferentes fenotipos inamatorios resultan especialmente atractivos desde un punto de vista clnico. Concretamente, podra resultar interesante

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desarrollar marcadores en muestras de esputo inducido que permitan identicar a la poblacin con riesgo elevado de desarrollar un determinado proceso. Un ejemplo podra ser la descripcin de marcadores en esputo tiles para identicar el riesgo de desarrollar EPOC en individuos con sntomas mnimos o en fumadores asintomticos. Un segundo escenario podra estar representado por la identicacin de marcadores en esputo que permitan evaluar el riesgo de desarrollar asma en los pacientes con rinitis alrgica, pues algunos datos experimentales sugieren que una proporcin de pacientes con rinitis alrgica sin asma presenta un incremento de eosinlos en muestras de esputo inducido6 y quizs un riesgo elevado de desarrollar asma. Es indudable que, en estos casos, slo los estudios prospectivos podrn aportar informacin relevante desde el punto de vista pronstico, pero desgraciadamente la investigacin de estos aspectos se ha abordado muy excepcionalmente. La utilidad de la identicacin de marcadores de inamacin en muestras de esputo inducido para el control del asma ha sido estudiada por algunos autores durante los ltimos anos. Estos estudios79 han comparado un algoritmo para ajustar el tratamiento basado en las guas clnicas con el ajuste del tratamiento guiado por el nmero de eosinlos en esputo. En el algoritmo teraputico basado en la citologa de esputo, las dosis de esteroides se adecuaron al grado de reduccin de los eosinlos en esputo y tambin se redujeron cuando la eosinolia era < 3%. Se utilizaron broncodilatadores cuando los sntomas persistan a pesar de la disminucin del porcentaje de eosinlos hasta valores inferiores al indicado previamente. Los resultados fueron consistentes en los tres estudios y demostraban una reduccin signicativa de las exacerbaciones del asma cuando la enfermedad se manej utilizando el recuento de eosinlos en esputo. Ms recientemente se ha comunicado que la concentracin de interfern gamma en las muestras de esputo inducido obtenidas de asmticos durante una exacerbacin de origen vrico alcanzaba su nivel mximo al cabo de 3 a 5 das del inicio del proceso, lo que permite postular la hiptesis de que intervenciones teraputicas instauradas durante este perodo pudieran ser exitosas10 . Lgicamente esta hiptesis debe conrmarse en futuros estudios prospectivos. Desde otro punto de vista, el estudio de muestras de esputo inducido ha permitido progresar denitivamente en el conocimiento de los mecanismos patognicos involucrados en el desarrollo del asma y en la relacin entre inamacin e hiperrespuesta bronquial. Investigaciones realizadas en Canad hace

0300-2896/$ see front matter 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.arbres.2011.03.006

Cmo citar este artculo: Prieto L. El esputo inducido como mtodo para el estudio de la inamacin bronquial. Arch Bronconeumol. 2011. doi:10.1016/j.arbres.2011.03.006

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L. Prieto / Arch Bronconeumol. 2011;xxx(xx):xxxxxx

algunos anos identicaron pacientes con tos crnica que respondan al tratamiento con esteroides, pero que no presentaban hiperrespuesta bronquial. Estos pacientes no sufran asma, pero fueron tratados con xito con medicacin antiasmtica (concretamente, con esteroides inhalados). El anlisis citolgico de las muestras de esputo inducido permita identicar un marcado aumento de eosinlos y la entidad se ha denominado bronquitis eosinoflica sin asma11 . Estos hallazgos permitieron aventurar las primeras dudas acerca de la hasta entonces rmemente establecida relacin entre inamacin eosinoflica e hiperrespuesta bronquial. Unos anos despus, Turner et al12 describieron individuos con asma que presentaban sntomas, necesidad del -adrenrgico de rescate e hiperrespuesta bronquial, pero cifras normales de eosinlos en esputo. Estas observaciones entraban en directa confrontacin con la naturaleza eosinoflica del asma y condujeron al concepto de asma neutroflica. Estudios posteriores han concluido que, en una proporcin considerable de casos, el predominio de neutrlos en las muestras de esputo de estos individuos con asma poda deberse al tratamiento con esteroides inhalados. Adems, parece claro que el predominio de neutrlos o de eosinlos en las muestras de esputo inducido de los pacientes con asma no es un hallazgo persistente y que ambos patrones inamatorios pueden desarrollarse en un mismo paciente en diferentes momentos y situaciones clnicas. Probablemente esto indica que la clasicacin del asma en fenotipos eosinoflico, neutroflico y paucigranuloctico, como han propuesto algunos autores13 , no es realista. No obstante, parece evidente que la identicacin de un patrn citolgico no eosinoflico en el esputo inducido de un paciente con asma que permanece sintomtico a pesar del tratamiento con esteroides permite presuponer que el incremento de las dosis de esteroides probablemente no aportar benecio alguno para el control del proceso. Aunque la mayora de las investigaciones en muestras de esputo inducido se han realizado en pacientes con asma o EPOC, el estudio de muestras de esputo obtenidas mediante nebulizacin ultrasnica de salino hipertnico ha mostrado utilidad para progresar en el conocimiento de la patogenia de otras enfermedades pulmonares, como tumores, enfermedades infecciosas y procesos que predominantemente afectan al parnquima pulmonar1416 . En lo que se reere a la patologa pulmonar intersticial, el anlisis de muestras de esputo inducido se ha utilizado en estudios de pacientes con brosis pulmonar idioptica, sarcoidosis, alveolitis alrgica extrnseca, enfermedades pulmonares intersticiales asociadas a conectivopatas, enfermedad de Crohn y bronquiolitis obliterativa en trasplantados de pulmn. Una revisin de los hallazgos y de la utilidad clnica del estudio de muestras de esputo inducido en estos procesos se ha publicado recientemente17 . En el presente nmero de Archivos de Bronconeumologa, BellidoCasado et al18 han estudiado el perl inamatorio de las muestras de esputo inducido obtenidas de pacientes con sndrome de Sjgren primario, un proceso sistmico de origen autoinmune que se caracteriza por un inltrado linfocitario de las glndulas exocrinas, con la consiguiente destruccin y atroa glandular. En esta poblacin, los autores han analizado tambin las manifestaciones clnicas, funcin pulmonar y respuesta bronquial a la inhalacin de un broncoconstrictor directo (metacolina). Utilizando un punto de corte para el porcentaje de linfocitos en esputo inducido del 2,6%, los autores encontraron un incremento de estas clulas en 24 de los 35 pacientes analizados (69%). Curiosamente, la tos se identic ms frecuentemente en el grupo de pacientes con perl citolgico de esputo normal (73%) que en aqullos con perl patolgico (29%, P = 0,02), mientras que la presencia de labilidad bronquial (hiperrespuesta bronquial o broncodilatacin signicativa tras la inhalacin de 200 g de salbutamol) se identicaba ms frecuentemente en el grupo de pacientes con perl citolgico patolgico. Finalmente, los pacientes con perl citolgico de esputo patolgico presentaban un incremento del volumen residual, comparado con

los individuos con perl citolgico normal. Todos estos hallazgos sugieren que, en muchos pacientes con sndrome de Sjgren primario, existe tambin un inltrado inamatorio linfocitario en el pulmn, que probablemente es responsable de ciertas alteraciones estructurales en los bronquios y en el parnquima. Estas alteraciones de la estructura se maniestan mediante un incremento de la labilidad bronquial y probablemente de la respuesta bronquial a agonistas broncoconstrictores directos, aunque esto ltimo necesita conrmarse en estudios realizados sobre un nmero mayor de pacientes. Todos estos hallazgos sugieren que el estudio citolgico de muestras de esputo inducido puede resultar til para identicar la afectacin inamatoria pulmonar en los pacientes con sndrome de Sjgren y que, como arman los autores del estudio18 , esta entidad debera incluirse en el diagnstico diferencial de la tos crnica. A la vista del evidente inters de la informacin aportada por el estudio de las muestras de esputo inducido, resulta difcil comprender que no se haya introducido en la prctica clnica rutinaria. Una importante limitacin de este mtodo de estudio de la inamacin es la laboriosidad de la tcnica, lo que hace difcil su incorporacin a la rutina clnica. Una solucin para este inconveniente podra residir en la automatizacin del mtodo de anlisis de los especmenes de esputo, pero los intentos realizados en este sentido o bien no han tenido xito o no han sido aceptados universalmente. Bibliografa
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Cmo citar este artculo: Prieto L. El esputo inducido como mtodo para el estudio de la inamacin bronquial. Arch Bronconeumol. 2011. doi:10.1016/j.arbres.2011.03.006

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