Estudo de caso:

“Um diagnóstico definitivo não esperado”

Autora:

Carina Machado n.º 12445

Guimarães, Março / 2010

 Curso de Licenciatura em Enfermagem
Ensino Clínico:
Cuidar a Pessoa Submetida a Intervenção Cirúrgica
2009 / 2010 - 1º Semestre

Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

Autora:
Carina Machado n.º 12445

Orientadoras:
Enf. Anabela Azevedo
Enf. Paula Costa
Enf. Elsa Silva

Guimarães, 12 Março 2010

Sumári

o
0. Introdução...........................................................................................................................6
1. História Clínica...................................................................................................................8
1.1. Alteração do diagnóstico provisório........................................................................8
2. Abordagem teórica das patologias da doente.............................................................10
2.1. Hipertensão arterial.................................................................................................10
2.2. Vagotomia.................................................................................................................10
2.3. Gastrojejunostomia..................................................................................................11
2.4. Esplenectomia por acidente de viação.................................................................11
2.5. Nódulo da tiróide......................................................................................................11
2.6. Litíase vesicular.......................................................................................................12
3. Processo de Enfermagem..............................................................................................14
3.1. Avaliação inicial........................................................................................................14
3.2. Diagnósticos de Enfermagem................................................................................18
3.3. Planificação de cuidados:.......................................................................................21
3.4. Execução das intervenções...................................................................................25
3.5. Avaliação..................................................................................................................25
4. Prescrições médicas não farmacológicas....................................................................26
5. Prescrições médicas farmacológicas............................................................................28
6. Conclusão.........................................................................................................................29
7. Bibliografia........................................................................................................................30
 Sumário de tabelas
Tabela 1: Identificação de diagnósticos e respectiva justificação.................................20
Tabela 2: Plano de cuidados com diagnósticos, intervenções e avaliação/resultados. 24
Tabela 3: Identificação das prescrições médicas não farmacológicas e intervenções a
elas associadas........................................................................................................... 27
Tabela 4: Identificação e justificação das prescrições médicas farmacológicas..........28
 Índice de Abreviaturas:

 GIST – Tumor do Estroma Gastrointestinal

 HTA – Hipertensão Arterial
 GI – Gastrointestinal
 PAAF – Punção Aspirativa com Agulha Fina
 BO – Bloco Operatório
 CHAA – Centro Hospitalar do Alto Ave
 APA – American Psychological Association
 PO – Via oral
 EV – Endovenosa
 IM – Intra-Muscular
 SC – Subcutânea
 AVD – Actividades de Vida Diária
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

0. Introdução
No âmbito da elaboração de um portfólio de estágio, foi proposta a realização
de um estudo de caso em que fosse escolhido um doente do serviço em questão
(Cirurgia II – CHAA Guimarães) e se fizesse um estudo aprofundado da cirurgia a que
foi submetido, os cuidados que necessitou e o que levou e esta situação.
O nome deste estudo é “Um diagnóstico definitivo não esperado” e está
inteiramente relacionado com a situação que envolveu a cirurgia desta doente.
Inicialmente, quando foi internada, tinha lhe sido diagnosticado um GIST (gástrico) e
litíase vesicular mas durante a realização da cirurgia foi detectado que a doente não
possuía um GIST mas sim um baço (extra ao que já lhe tinha sido removido à cerca de
17anos) e era este que lhe estava a provocar os sintomas que referia e que seriam
indicadores de tumor. A imagem da capa sugere uma ecoendoscopia em que se
consegue ver (destacado) a presença de um GIST.
Os objectivos que traçados para este estudo de caso são:
1. Conhecer a história clínica do doente ao qual me dediquei para a realização do
trabalho;
2. Aprender mais acerca das patologias associadas à sua cirurgia;
3. Ter conhecimento do tipo de cirurgia a que foi submetido e tentar saber mais
sobre esta;
4. Desenvolver capacidade de adequação de cuidados mediante a cirurgia
apresentada;
5. Desenvolver capacidade de comunicação com o doente e com a família;
6. Obedecer à obrigatoriedade de realização desta parte do trabalho.
Este trabalho será realizado com base em informação obtida no processo
individual da doente, na pesquisa bibliográfica pertinente para o tema, em sites
científicos e fidedignos da internet, e em conhecimentos/informação adquiridos em
campo de estágio.
A norma utilizada para a realização do trabalho será a APA.
Ao longo do trabalho a maior dificuldade que será encontrada estará
relacionada com a diminuição do tempo de internamento da doente, e por
consequência o tempo de contacto também.
Assim, começa-se por fazer uma breve apresentação da senhora seleccionada
para o estudo seguida da história clínica, e o motivo que levou ao internamento no
serviço de cirurgia.
O Processo de Enfermagem é um instrumento muito importante para o
desenvolvimento dos cuidados prestados por um enfermeiro. Por esta razão, a
metodologia escolhida para enquadrar os cuidados prestados a esta doente foi o
Processo de Enfermagem. Desta forma, a seguir à abordagem das patologias da

6
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

doente, inicia-se uma aplicação do Processo de Enfermagem no processo de

saúde/doença desta doente. Inicialmente, será colocada a avaliação inicial da doente,
de seguida serão identificados os fenómenos alterados na doente para depois se
conseguir formular os diagnósticos. Depois serão planeadas as intervenções em
função daquela doente e das suas necessidades e por fim serão avaliadas essas
intervenções para se verificar qual a sua acção sobre determinado doente.
Seguidamente serão apresentadas as prescrições médicas não farmacológicas
devidamente justificadas e com as intervenções a elas associadas. As prescrições
farmacológicas aqui referidas foram apenas aquelas com as quais contactei, pois
decidi debruçar-me mais aprofundadamente nos fármacos para colocar no portfólio.
No final, será feita uma reflexão final em jeito de conclusão que explica as
dificuldades que senti, e os objectivos cumpridos ou não.
Assim, a senhora que vou apresentar é a D. Margarida (nome fictício) de 64
anos de idade e entrou no serviço com o diagnóstico provisório de GIST e litíase
vesicular. Este diagnóstico despertou em mim interesse pela vasta diversidade de
cuidados de enfermagem que a doente necessitaria.

7
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

1. História Clínica
Doente do sexo feminino, com 64anos de idade. Teve menarca aos 18anos e
atingiu a menopausa em 2007 (com 62anos). Tem antecedentes de vagotomia e
gastrojejunostomia há cerca de 20anos. Por volta do ano 1993 foi submetida a
esplenectomia e cirurgia ao braço esquerdo por ter sofrido um acidente de viação e em
2002 realizou lipoaspiração. Tem sete irmãos dos quais 2 irmãs têm diabetes mellitus.
O pai faleceu com 84 anos de idade por causa desconhecida (refere que era
hipertenso) e a mãe faleceu com a mesma idade com patologia cardíaca.
Tem como antecedentes patológicos HTA, nódulo na tiróide e litíase vesicular
(diagnosticada em 2007). Tem como medicação habitual de domicílio:
 Alprazolam 0,25 mg – 1xdia (manhã)
 Lisial 2,5 mg - 1xdia (manhã)
 Esomeprazol 40 mg - 1xdia (jejum)
 Domperidona 10 mg – 2xdia (antes das grandes refeições)
 Telmisartan 80 mg ou hidroclorotiazida 25 mg - 1xdia
O seu processo de doença actual iniciou-se em Junho de 2009, com uma dor
epigástrica intermitente de intensidade moderada, que se agravava com a ingestão de
alimentos. Associada a esta dor refere sensação de enfartamento e eructações. A
doente nega ter perdido peso ou apetite aquando destes sintomas e refere também
não ter identificado qualquer tipo de hemorragia digestiva alta ou baixa. Não refere
quaisquer outras queixas GI, urinárias ou cardio-respiratórias.
Em 10 de Dezembro de 2009 realizou ecoendoscopia, que revelou um tumor
mesenquimatoso gástrico, muito provavelmente do estroma, e com características
ecográficas de agressividade (GIST), localizado na grande curvatura do fundo do
estômago. Foi aconselhada a realização de PAAF guiada por ecoendoscopia, ou
ressecção cirúrgica. Foi então acordada e programada com a doente a cirurgia:
Gastrectomia e colecistectomia (litíase vesicular).
Desta forma a doente foi internada dia 2 de Março de 2010 para ser submetida
a gastrectomia e colecistectomia no dia 3 de Março do mesmo ano. Teve alta clínica no
dia 6 de Março de 2010.

8
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

1.1. Alteração do diagnóstico provisório

Esta doente entrou no BO com o diagnóstico provisório de GIST e litíase
vesicular, para ser submetida a uma gastrectomia e colecistectomia. Durante a cirurgia
foi detectado que a massa observada na ecoendoscopia não era um GIST mas sim um
órgão de características comparadas a um baço humano. Tendo em conta que a
doente já tinha sido submetida a uma esplenectomia em 1993 chegou-se à conclusão
que este era um baço acessório (extra). Foi então realizada a exérese desse órgão,
visto ser a razão dos sintomas apresentados pela doente, e foi realizada, como
previsto, a colecistectomia.
Foi realizada uma sutura abdominal anterior mediana supra-umbilical a qual
deu acesso à cavidade peritoneal. Na abertura do peritoneu verificaram-se múltiplas
aderências do epiplon. Foi então realizada a exérese do baço e de seguida a
colecistectomia. Por fim foi colocado um dreno de pezzer nº18 na loca do leito hepático
e foi feito o encerramento da sutura com agrafes. A cirurgia aconteceu sem
intercorrências.
Desta forma a doente fico com um diagnóstico definitivo de baço acessório e
litíase vesicular, tendo sido submetida a colecistectomia e exérese de baço acessório.

9
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

2. Abordagem teórica das patologias da doente

2.1. Hipertensão arterial

A Hipertensão Arterial sistémica consiste num aumento da pressão arterial
acima dos valores normais de referência, sendo estes 120 mmHg para a pressão
sistólica e 80 mmHg para a pressão diastólica (valores OMS). Quando as pressões
sistólica e diastólica são superiores a 140 mmHg e 90 mmHg, respectivamente,
considera-se hipertensão arterial. (Seeley, Stephens, & Tate, 2003)
O diagnóstico de hipertensão só deve ser estabelecido com base em, pelo menos três
medições da pressão arterial. (Crawford, 2005)
Existem várias classificações para a hipertensão, tendo elas como base de
diferenciação os valores da pressão arterial. No entanto, ao diagnosticar hipertensão
arterial é necessário ter em conta a individualidade de cada um.
A D. Margarida apresenta valores de TA que são considerados acima dos
valores normais, mesmo sendo cada pessoa única esta senhora tem uns valores
extremamente altos que se consideram hipertensão arterial. Por este motivo faz
terapêutica anti-hipertensiva.

2.2. Vagotomia
A vagotomia é a incisão do nervo vago ou qualquer um dos seus ramos. É um
tratamento para a úlcera gástrica ou duodenal. (Weller, 2000)
Segundo Phipps, Sands, & Marek (2003), a vagotomia é a cirurgia da úlcera
mais frequentemente realizada. Ainda segundo os mesmos autores, a vagotomia
diminui a estimulação colinérgica das células parietais e limitando a resposta da
gastrina, o que reduz a produção ácida.
Existem várias abordagens possíveis à vagotomia:
 Vagotomia troncular – corta o nervo vago no esófago distal, eliminando o
estímulo colinérgico, reduzindo a sensibilidade das células parietais à gastrina,
entre outras consequências.

10
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

 Vagotomia selectiva – divide e corta os ramos do nervo vago para limitar os

efeitos no estômago e preservar a função do sistema biliar, pâncreas e
intestino delgado, eliminando o estímulo colinérgico, provocando estase
gástrica mas não tendo resultados significativamente melhores do que a
vagotomia troncular.
 Vagotomia altamente selectiva – divide e corta os ramos específicos do nervo
vago que inervam o estômago enquanto preservam os que inervam o antro e o
piloro, sistema biliar, pâncreas e intestino. Esta abordagem minimiza os efeitos
secundários digestivos e preserva a função extra-gástrica. Tecnicamente muito
complicada.
(Phipps, Sands, & Marek, 2003)
A doente em estudo realizou esta cirurgia acerca de 20 anos juntamente
com uma gastrojejunostomia, provavelmente pelo facto de ter úlcera gástrica e
duodenal.

2.3. Gastrojejunostomia
Segundo Barbara Weller (2000), uma gastrojejunostomia é uma anastomose
cirúrgica entre o estômago e o jejuno, isto é, uma ligação artificial entre o estômago e o
jejuno. Esta cirurgia realiza-se, por exemplo, quando existe uma obstrução
gastroduodenal provocada por uma dilatação gástrica. Desta forma, a D. Margarida ao
mesmo tempo que realizou a vagotomia realizou também uma gastrojejunostomia, por
causa desconhecida, referindo que “à uns anos atrás não lhe explicaram o que iam
fazer” (SIC).

2.4. Esplenectomia por acidente de viação

Esplenectomia é a cirurgia de remoção do baço. Este órgão tem como principal
função a destruição dos glóbulos vermelhos envelhecidos. Esta cirurgia é indicada,
normalmente, quando se produz uma ruptura do baço, como consequência de
acidentes, como importantes traumatismos na zona abdominal, o que pode provocar
hemorragias muito intensas que podem pôr a própria vida da vítima em perigo, pois a
sua reparação é extremamente difícil. (Medipédia: Conteúdos de saúde, 2008)
No caso da D. Margarida, durante o acidente de viação pode ter ocorrido
perfuração deste órgão e para evitar complicações, na altura os médicos acharam por
bem submeter a senhora a remoção do baço.

11
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

2.5. Nódulo da tiróide

Segundo Barbara Weller (2000), um nódulo é um pequeno edema ou
protuberância. Estes nódulos na tiróide ocorrem em 4% da população, e em cada 1000
nódulo apenas um é maligno. Para se diferenciar os nódulos malignos dos benignos
são usados três exames: imagiologia com radionuclídeos, ecografia e os testes de
supressão da tiróide.
A imagiologia com radionuclídeos consiste na toma de iodo radioactivo e
depois verificar quais as células que não concentram este iodo, essas são chamadas
células frias e são cancerosas. A ecografia diferencia entre nódulos quísticos e nódulos
sólidos, sendo que os quísticos são normalmente benignos. Os testes de supressão
revelam se existe redução da dimensão do nódulo, se isto acontecer é indicação que é
benigno. (Phipps, Sands, & Marek, 2003)
A D. Margarida está a ser vigiada em relação ao nódulo que possui e, segundo
os exames auxiliares de diagnóstico que realizou, este não apresenta sinais de
malignidade.

2.6. Litíase vesicular

Segundo Barbara Weller (2000) litíase significa a formação de cálculos, que
neste caso se dá na vesícula biliar. Desta forma, a doente iria sofrer de colelitíase, que
segundo a mesma autora é a presença de cálculos na vesícula biliar ou nos ductos.
Assim, foi decidido pelo médico em acordo com a doente que o melhor para ela seria a
realização de colecistectomia, pois de outra forma seria complicado parar esta
formação de cálculos.

2.7. Colecistectomia
Segundo Phipps, Sands, & Marek (2003) a colecistectomia é a cirurgia mais
usada no tratamento da colelítiase/litíase vesicular. Estes autores referem que a
principal vantagem desta cirurgia é o facto de interromper a doença e tendo taxa de
recorrência zero. A principal desvantagem desta cirurgia é o facto de ser uma grande
cirurgia abdominal com a incapacidade e dor a ela associada. O tempo de
internamento varia entre 3 a 7 dias e a convalescença demora 4 a 6 semanas. Esta
cirurgia também pode ser realizada por via laparoscópica que tem mais vantagens
perante a cirurgia tradicional, sendo elas:
 Menos invasiva;
 Cura e tempo de recuparação mais curto;

12
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

 Menos cicatrizes;
 Menor dor.
(Phipps, Sands, & Marek, 2003)
A D. Margarida realizou esta cirurgia pelo método convencional ao mesmo
tempo que a exérese de um baço acessório, logo a desvantagem que este método
tradicional apresenta foi atenuado pelo facto que ter realizado duas cirurgias no mesmo
tempo cirúrgico.

2.8. GIST (Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor) ou Baço

acessório.
Na actualidade este tipo de Tumor é definido como um tumor mesenquimatoso
de células do trato gastrointestinais. Pode surgir em qualquer parte do trato digestivo
mas com mais frequência no estômago, no intestino e mesmo no esófago. A maioria
dos GIST são benignos podendo por vezes ser malignos. Normalmente os GIST
gástricos são benignos e assintomáticos. No caso de D. Margarida os sintomas eram
evidentes e pelo que se observava nos exames auxiliares de diagnóstico existia uma
massa que interferia com o funcionamento do sistema digestivo (estômago).
Depois de estar presente no BO e se iniciar a cirurgia, foi encontrada na
cavidade peritoninal da doente, no local onde se tinha diagnosticado o GIST, um órgão
com características similares a uma baço. O que se deduz é que, visto que a doente já
não tinha baço à cerca de 17anos, se desenvolveu na sua cavidade um baço
acessório, que provavelmente estava a causar todos os sintomas que a doente referia.

13
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

3. Processo de Enfermagem
Segundo Phaneuf (2001), o Processo de Enfermagem é científico, intelectual e
deliberado que requer capacidades cognitivas, interpessoais e técnicas. Este é
estruturado segundo etapas logicamente ordenadas, sendo utilizado para planificar
cuidados personalizados, visando a melhoria do estado de saúde da pessoa cuidada.
O processo de enfermagem encontra-se dividido em 5 etapas: colheita de dados,
análise e interpretação dos dados (diagnósticos), planificação de cuidados, execução
das intervenções e avaliação final. Estas etapas têm como objectivo, a prestação de
cuidados individualizados e de qualidade. Este processo no seu todo permite à equipa
de Enfermagem uma continuidade de cuidados desde o primeiro contacto com o
doente até à última vez que ele precisa de nós.

3.1. Avaliação inicial

É uma recolha sistemática de dados de uma fonte primária (utente) e de fontes
secundárias (família, profissionais de saúde), relativas aos hábitos de vida e
dificuldades relacionadas com o estado de saúde da pessoa. O primeiro passo para
obter uma base de dados, é recolher informações subjectivas em entrevista à pessoa.
É também durante a apreciação inicial que se realiza o exame físico (avaliação dos
sinais vitais e sistemas orgânicos). Aquando da entrevista e do exame físico observa-
se o comportamento a nível de funcionalidade, coerência e congruência.
Uma outra componente é o processo clínico que nos fornece dados sobre a
história médica da pessoa, resultados de análises laboratoriais e de estudos de
diagnóstico e o plano de tratamento proposto pelo médico. Depois de reunir os dados
segue-se uma interpretação destes, e validação dos mesmos, ou seja, compara-los

14
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

com outra fonte. De seguida procede-se ao agrupamento de dados e posteriormente

ao registo dos mesmos. (Potter & Perry, 2006)
A avaliação inicial desta doente foi baseada nos Padrões Funcionais de Saúde da
Gordon (anexo 1) e na avaliação realizada no serviço (anexo 2) à data de entrada da doente
(para que ficasse uma avaliação completa, sem falta de dados).
Gordon desenvolveu um sistema de organização da avaliação inicial baseado em
funções, de modo a determinar o estado de saúde ou o funcionamento de um indivíduo ou de
um grupo. (Carpenito, 1997, p. 61)
Assim sendo a avaliação inicial referente à D. Margarida assume parâmetros que avaliei
quando entrei em contacto com ela e parâmetros que foram avaliados à entrada no serviço.

 Padrão percepção e controlo de saúde:

1. Frequência Cardíaca
 78bt/min.

2. Tensão Arterial
 119/72mmHg, braço esquerdo.

3. Medicação Habitual
 Alprazolam 0,25 mg – 1xdia (manhã)
 Lisial 2,5 mg - 1xdia (manhã)
 Esomeprazol 40 mg - 1xdia (jejum)
 Domperidona 10 mg – 2xdia (antes das grandes refeições)
 Telmisartan 80 mg ou hidroclorotiazida 25 mg - 1xdia

4. Conhecimento acerca da patologia e medicação

A doente apresenta interesse pelas suas petologias e demonstra conhecimento
acerca destas e da medicação.

 Padrão nutrição/metabolismo:
1. Peso Corporal
 65Kg
2. Temperatura

15
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

 36,4ºC.
3. Hábitos Alimentares
 Faz 4/5 refeições por dia;
 Gosta de qualquer comida (sem preferência);
 Tem prótese dentária superior.
 Não tem hábitos etílicos.

4. Avaliação de pele e mucosas

a) Pele e mucosas
 Apresenta pele e mucosas hidratadas.

 Padrão eliminação:
1. Hábitos de eliminação intestinal/vesical
a) Eliminação intestinal
 Dejecções diárias;
 Última dejecção dia 01-03-2010.
b) Eliminação vesical
 Sem alterações.
 A urina apresenta-se amarela e límpida.

 Padrão actividade/exercício:
1. Frequência Respiratória
 Parâmetro não avaliado pelo facto de a doente se apresentar sem
alteração no padrão respiratório.

2. Avaliação da mobilidade
 Mobiliza-se normalmente e sem qualquer dificuldade.

3. Hábitos tabágicos
 Não tem.

4. Capacidade de realizar as AVD

 Demonstra capacidade para realizar as AVD.

 Padrão sono/repouso:
 Dorme, no máximo, 6h por noite e refere insónias.

16
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

 Padrão cognição/percepção:
1. Dor
 Dor não mensurável.

2. Avaliação da percepção
 Diminuição da aquidade visual;

3. Auxiliares de percepção
 Usa óculos.

4. Avaliação de consciência
 Consciente (Glasgow=15).

5. Avaliação do estado mental

 Orientada no tempo e no espaço.

6. Aparência, atitude e comportamento

 Aspecto cuidado, apresentando um comportamento normal.

 Padrão auto percepção/auto conceito:

 A doente não demonstra alterações neste padrão.

 Padrão papel/relação:
1. Identificação do prestador de cuidados
 Marido.

2. Limitação do prestador de cuidados

 Não apresenta limitações.

3. Avaliação da comunicação
 Comunicação eficaz entre o doente e o prestador de cuidados.

 Padrão sexualidade/reprodução:
 Casada, e não tem filhos.

17
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

 Padrão tolerância controlo/stress:

1. Avaliação do cliente e prestador de cuidados
 Pela observação, conclui-se que tem um bom relacionamento com o
prestador de cuidados, sem situações de stress.

 Padrão crenças/valores:
 Religião Católica.

18
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

3.2. Diagnósticos de Enfermagem

Esta fase dá significado aos dados que o Enfermeiro recolheu e organizou durante a apreciação inicial. O diagnóstico de Enfermagem é uma
declaração sobre a reacção real ou potencial do utente a um problema de saúde. Depois de identificados o diagnóstico procede-se ao seu registo.
(Potter & Perry, 2006) Perante o caso clínico escolhido, identifiquei alguns problemas e respectivos diagnósticos, seguidamente apresentados.

Data de identificação Fenómeno de

Nº Diagnóstico de Enfermagem Justificação do diagnóstico
do fenómeno Enfermagem
A doente necessita de ensinos acerca da sua
1. 02/03/2010 Conhecimento Conhecimento insuficiente patologia, dos cuidados a ter no pós-
operatório, das rotinas do serviço.
A partir do momento que alguém fica internado
tem sempre risco de infecção nosocomial, pelo
2. 02/03/2010 Infecção Risco de infecção [nosocomial] facto de ali haver uma grande variedade de
doenças que facilmente se “alojam” em
qualquer outra pessoa.
A doente aparenta estar ansiosa pelo
3. 02/03/2010 Ansiedade Ansiedade demonstrada
diagnóstico e cirurgia a que vai ser submetida.
A doente tem dificuldades visuais. Usa óculos
4. 02/03/2010 Visão Visão diminuída
normalmente.
A doente encontra-se num pós-operatório
Dependente em grau elevado no auto-
5. 03/03/2010 Auto-cuidado higiene imediato e por isso ainda não reúne condições
cuidado higiene
para se auto cuidar.

19
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

Auto-cuidado uso do Dependente em grau elevado no auto- A doente encontra-se algaliada e ainda não
6. 03/03/2010
sanitário cuidado uso do sanitário reúne condições para se dirigir ao WC.
A doente encontra-se num pós-operatório
Dependente em grau elevado no auto-
7. 03/03/2010 Auto-cuidado vestuário imediato e ainda não reúne condições para se
cuidado vestuário
auto-cuidar.
Auto-cuidado Dependente em grau reduzido no auto- A senhora necessita de uma
8. 03/03/2010
deambular cuidado deambular assistência/supervisão na deambulação.
Existe risco de infecção no local de inserção
do CVP, pois é uma “porta de entrada” para
Risco de Infecção por presença de
9. 03/03/2010 Infecção microrganismos existentes em todo o
[Cateter Venoso Periférico]
ambiente em que a pessoa está inserida
(principalmente no ambiente hospitalar).
Existe risco de infecção no local de inserção
do dreno abdominal, pois é uma “porta de
Risco de Infecção por presença de
10. 03/03/2010 Infecção entrada” para microrganismos existentes em
[dreno abdominal]
todo o ambiente em que a pessoa está
inserida.
Existe risco de infecção na região perineal,
pois o local de inserção do cateter vesical é
Risco de Infecção por presença de
11. 03/03/2010 Infecção uma “porta de entrada” para microrganismos
cateter vesical
existentes em todo o ambiente em que a
pessoa está inserida.
A doente refere dor na região abdominal que
12. 03/03/2010 Dor Dor
melhora que se administra analgésico.

20
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

13. 03/03/2010 Náuseas Náuseas A doente refere náuseas quando se levanta.

Dependente em grau reduzido no auto- A doente já adquiriu capacidades para se

14. 03/03/2010 Auto-cuidado Higiene
cuidado higiene auto-cuidar apenas com supervisão.
Auto-cuidado Dependente em grau reduzido no auto-
15. 03/03/2010 A doente já adquiriu capacidade para se vestir.
Vestuário cuidado vestuário
A doente foi desalgaliada e já demonstra
Auto-cuidado uso do Dependente em grau reduzido no auto-
16. 03/03/2010 capacidade para se deslocar ao WC com
sanitário cuidado uso do sanitário
supervisão.
Tabela 1: Identificação de diagnósticos e respectiva justificação.

21
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

3.3. Planificação de cuidados:

O planeamento das intervenções é conseguido através de estratégias de Enfermagem para resolver dificuldades e ajudar a pessoa a
satisfazer as necessidades identificadas. Para escolher intervenções, tem que se ter conhecimentos da base científica das intervenções, ter
competências necessárias a nível psicomotor e interpessoal para as executar e ser capaz de funcionar numa determinada instituição, utilizado
com eficácia com os recursos de saúde disponíveis. Durante o planeamento estabelecem-se prioridades, fixam-se objectivos, formulam-se os
resultados esperados e elabora-se um plano de cuidados, que visa coordenar e promover a continuidade de cuidados. (Potter & Perry, 2006)

Inicio Fenómeno Diagnóstico Intervenções Avaliação/Resultado Termo

 Ensinar sobre medidas de prevenir
A doente teve alta e por
Risco de infecção infecção – SH
02/03/2010 Infecção isso já não está sujeita a 06/03/2010
[nasocomial]  Ensinar sobre medidas de prevenção de
este risco.
infecção - SH
A doente teve alta e
Conhecimento  Ensinar sobre pré-operatório – SH
02/03/2010 Conhecimento assimilou bem os 06/03/2010
insuficiente  Ensinar sobre pós-operatório – SH
ensinos.
 Gerir o ambiente físico – SH
02/03/2010 Visão Visão diminuída
 Supervisionar a acção do doente - SH
 Apoiar a pessoa – SH
 Ouvir a pessoa – SH A doente já se apresenta
Ansiedade
02/03/2010 Ansiedade  Ensinar técnicas de alívio de ansiedade – mais calma em relação ao 04/03/2010
demonstrada
SH seu estado de saúde.
 Promover ambiente físico calmo – SH

22
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

 Dar banho na cama – M

A senhora já possui
Dependente em grau  Aplicar creme – M
Auto-cuidado capacidades para se
03/03/2010 elevado no auto  Lavar a boca – M 05/03/2010
higiene auto-cuidar apenas
cuidado higiene.  Incentivar a pessoa a colaborar – M
com supervisão.

A senhora já possui
Dependente em grau capacidades para se
Auto-cuidado  Vestir a pessoa – M
03/03/2010 elevado no auto- auto-cuidar apenas com 05/03/2010
vestuário  Incentivar a pessoa a vestir-se – M
cuidado vestuário. supervisão.

 Providenciar aparadeira – SH
 Optimizar cateter algália – SH
 Vigiar eliminação intestinal – SH
Dependente em grau A doente foi desalgaliada
 Vigiar eliminação urinária – SH
Auto-cuidado uso elevado no auto- por prescrição médica e
03/03/2010  Trocar algália – SOS 04/03/2010
do sanitário cuidado uso do já reúne condições para
 Remover algália – SOS
sanitário se deslocar ao WC.
 Avaliar as características das fezes – SH
 Avaliar as características da urina – SH

 Assistir a pessoa a deambular – SH

Dependente em grau A doente já adquiriu
Auto-cuidado  Supervisionar a pessoa a deambular – SH
03/03/2010 reduzido no auto- capacidades para 05/03/2010
deambular  Optimizar ambiente físico – SH
cuidado deambular deambular sem ajuda.

23
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

 Optimizar CVP – SH
 Trocar CVP – SOS
 Remover CVP – SOS Foi removido o CVP
Risco de infecção [por
03/03/2010 Infecção  Vigiar sinais inflamatórios no local de porque a doente já não 05/03/2010
presença de CVP]
inserção do cateter. tinha medicação EV.
 Monitorizar Temperatura corporal –
1xTurno
 Optimizar algália – SH
 Trocar algália – SOS
Risco de infecção [por  Remover algália – SOS
03/03/2010 Infecção A doente foi desalgaliada. 04/03/2010
presença de] algália  Vigiar sintomas de infecção – SH
 Vigiar sinais de infecção nos [órgãos do
sistema urinário] – SH
 Vigiar sinais de infecção no local de
Risco de infecção [por inserção do dreno – SH Foi removido o dreno
03/03/2010 Infecção presença de dreno  Optimizar dreno – SH abdominal por prescrição 05/03/2010
abdominal]  Remover dreno – SOS médica.
 Monitorizar temperatura corporal - 1xTurno
 Vigiar sinais de infecção no local de
Risco de infecção [por inserção do cateter epidural – SH
03/03/2010 Infecção presença de] cateter  Optimizar cateter epidural – SH
epidural  Remover cateter epidural – SOS
 Monitorizar temperatura corporal – 1xTurno

24
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

 Vigiar a dor – SH A senhora não refere

03/03/2010 Dor Dor  Monitorizar através da escala da dor – SH queixas álgicas à mais de 06/03/2010
 Gerir analgesia – SOS 48h.

 Vigiar náuseas – SH As contusões encontram-

 Gerir medicação [antiemética] – SOS se com cor amarela e
03/03/2010 Náuseas Náuseas 05/03/2010
 Ensinar sobre posições [antieméticas] – SH para com aspecto de
 Providenciar [material para o vómito] - SH estar em regressão.

Dependente em grau  Vigiar eliminação intestinal – SH

A doente já adquiriu
Auto-cuidado uso reduzido no auto-  Vigiar eliminação urinária – SH
04/03/2010 independência para este 06/03/2010
do sanitário cuidado uso do  Avaliar as características das fezes – SH
auto-cuidado.
sanitário  Avaliar as características da urina – SH
Dependente em grau A doente já adquiriu
Auto-cuidado  Supervisionar os cuidados de higiene – M
05/03/2010 reduzido no auto independência para este 06/03/2010
higiene  Providenciar material necessário – M
cuidado higiene. auto-cuidado.
Dependente em grau A doente já adquiriu
Auto-cuidado
05/03/2010 reduzido no auto-  Supervisionar a pessoa a vestir-se – M independência para este 06/03/2010
vestuário
cuidado vestuário. auto-cuidado.
Tabela 2: Plano de cuidados com diagnósticos, intervenções e avaliação/resultados.

25
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

3.4. Execução das intervenções

A implementação do plano de cuidados estabelecido significa o início do comportamento
de Enfermagem que inclui intervenções de execução das AVD, auxílio, ou orientação na sua
execução, aconselhamento de ensino ao utente e família. A prática de Enfermagem abrange
também competências cognitivas, interpessoais e psicomotoras. (Potter & Perry, 2006)

3.5. Avaliação
A avaliação do processo de Enfermagem mede a reacção do utente às acções de
Enfermagem e o seu progresso no sentido de serem atingidos os objectivos. Durante a
avaliação, decide se as intervenções de Enfermagem se revelaram eficazes para minimizar, ou
resolver, os problemas do utente. Um dos objectivos dos cuidados de Enfermagem é ajudar o
utente a minimizar, a resolver, problemas de saúde, que reage, a prevenir a ocorrência de
potenciais problemas, e a promover a manutenção de um estado de saúde. À medida que os
objectivos vão sendo avaliados, são feitos os ajustes no plano de cuidados, que se considera
serem necessários. (Potter & Perry, 2006)
Esta avaliação encontra-se na tabela 2, referente ao plano de cuidados.

26
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

4. Prescrições médicas não farmacológicas

Data de
Prescrição Intervenções associadas Avaliação/Resultado
início

A doente já pode
 Supervisionar [dieta zero] – 9, 11, 13, 16,
02/03/2010 Dieta Zero iniciar alimentação
20, 22
oral.

Sinais vitais
02/03/2010  Monitorizar sinais vitais – 1xturno
1xturno

 Ensinar sobre banho com antisséptico -

SH
Preparação pré-
02/03/2010  Providenciar antisséptico para o banho – A doente já foi
operatória
02/03 – T; 03/03 – M submetida a cirurgia.
 Realizar tricotomia – 03/03 (M)
 Supervisionar oxigenoterapia – SH
03/03/2010 Oxigenoterapia
 Monitorizar SPO2 – 1xturno
 Supervisionar soroterapia – SH
 Monitorizar débito do soro – SH
03/03/2010 Soroterapia  Remover soro – 8/8h
 [substituir] soro – 8/8h
 Calcular o débito do soro - SOS
 Optimizar [dreno] – SH
03/03/2010 Dreno abdominal  Executar penso ao [dreno] – 2/2dias (5/03)
 Manter penso limpo e seco – SH
 Optimizar algália – SH A algália foi removida
03/03/2010 Algália  Trocar algália – SOS por prescrição
 Remover algália – SOS médica.

 Optimizar CVP – SH
 Trocar CVP – SOS
Foi removido o CVP
 Remover CVP – SOS
03/03/2010 CVP por já não possui
 Executar penso ao CVP – SH
medicação EV.
 Manter penso limpo e seco – SH

27
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

 Optimizar cateter epidural – SH

Foi removido o cateter
 Remover cateter epidural – SOS
epidural por já não
03/03/2010 Cateter epidural  Executar penso ao CVP – SOS
necessitar de
 Manter penso limpo e seco – SH
analgesia por esta via.
 Vigiar a presença de [parestesias] – SH
 Supervisionar [dieta] – 9, 11, 13, 16, 20,
Dieta: Chá e 22 A doente progride na
04/03/2010
água  Incentivar a pessoa a ingerir o chá/água – dieta porque tolerou.
SH
 Supervisionar [dieta] – 9, 11, 13, 16, 20,
22 A doente progride na
04/03/2010 Dieta liquida II
 Incentivar a pessoa a ingerir a refeição – dieta porque tolerou.
SH
 Supervisionar [dieta] – 9, 11, 13, 16, 20,
22
05/03/2010 Dieta Branda
 Incentivar a pessoa a ingerir a refeição –
SH
Tabela 3: Identificação das prescrições médicas não farmacológicas e intervenções a elas associadas.

28
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

5. Prescrições médicas farmacológicas1

Nome do Via de Hora de Motivo de
fármaco administração administração administração
Piperacilina + EV 8/8h Anti-bacteriano que é
tazobactam indicado em doentes no
momento pós-operatório
para infecções
provenientes da
cirurgia.
Metocloperamida EV 8/8h Antiemético prescrito
pelo facto de a doente
apresentar náuseas.
Paracetamol EV 6/6h Analgésico e antipirético
que tem o papel de
controlar/aliviar a dor.
Parecoxib EV 12/12h Anti-inflamatório
indicado no tratamento
de curta duração da dor
pós-operatória.
Brometo de Inalatória 12h Broncodilatador
ipatrópio prescrito para fluidificar
secreções, que
pudessem estar nas
paredes do trato
respiratório.
Enoxaparina Subcutânea 12h, 18h Heparina de baixo peso
sódica molecular, que funciona
como anti-coagulante.
Indicada, normalmente,
em pós-operatórios.
Cloreto de Sódio Endovenosa 8/8h Indicado para regular o
equilíbrio ácido base e o
potencial das
membranas celulares.
Tabela 4: Identificação e justificação das prescrições médicas farmacológicas.

1
Nesta tabela só são mencionados os medicamentos que eu administrei a esta doente, uma vez que
realizei um estudo mais aprofundado que incorpora o meu portfólio e lá estão todos os outros fármacos
mais frequentemente usados no sevrviço.

29
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

6. Conclusão

Durante todo o tempo que estive a realizar este estudo acerca da D. Margarida aprendi
bastante. Não só pelas pesquisas que fui fazendo (por mínimas que fossem) mas também pela
aprendizagem que se consegue na prática e no contacto directo com a pessoa.
Posso dizer que com a realização deste trabalho consegui atingir todos os objectivos a
que me propus. O contacto com esta doente proporcionou-me oportunidade de entrar em
contacto também com o prestador de cuidados, conversar e esclarecer dúvidas. Apesar de a
senhora ser muito introvertida fiquei com a sensação que após o contacto mais prolongado
com ela consegui estabelecer uma relação favorável a ambos os lados. O facto de a senhora
ter uma maneira de ser reservada obrigou-me a criar estratégias de comunicação para poder
estabelecer laços com ela. Isto foi um desafio para mim, pois estou habituada a ser acelerada
nas conversas e nas acções. Esta doente obrigou-me a acalmar um pouco e a seguir o ritmo
dela, pois comecei a notar nela uma defesa inicial e percebi que estava a invadir o seu próprio
espaço.
O diagnóstico provisório desta doente cativou-me porque era algo de que nunca tinha
ouvido falar e incentivou-me à pesquisa. Quando regressou do BO e vi que o diagnóstico tinha
sido alterado fiquei um pouco desiludida, mas depois consegui dar a volta pensando que até
seria interessante revelar/estudar esta mudança de diagnóstico.
A única dificuldade que senti foi em cumprir um dos objectivos a que me propus
(objectivo nº3) pelo facto de não ter conseguido ir assistir à cirurgia no BO. Se tivesse ido até
teria percebido melhor tudo o que esteve relacionado com a alteração do diagnóstico da
doente.

30
 Estudo de caso:
“Um diagnóstico definitivo não esperado”

7. Bibliografia
 Brunner, & Suddarth. (2002). Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica (9ª ed., Vol. II).
Guanabara Koogan S.A.
 Carpenito, L. J. (1997). Diagnósticos de Enfermagem. Portalegre: Lusodidacta
 Crawford, M. H. (2005). Cardiologia: Diagnótico e Tratamento. Brasil: McGraw-Hill.
 Infarmed. (2008). Prontuário terapêutico. Lisboa: Infarmed
 Infarmed. (2007). Simposium terapêutico. Lisboa: Edições Simposium.
 Medipédia: Conteúdos de saúde. (2008). Obtido em 7 de Março de 2010, de
www.medipedia.pt: http://www.medipedia.pt/home/home.php?
module=artigoEnc&id=156
 Phaneuf, M. (2001). Planificação de cuidados: um sistema integrado e personalizado.
Coimbra: Quarteto Editora.
 Phipps, W., Sands, J., & Marek, J. (2003). Enfermagem Médico-Cirurgica. Loures:
Lusociência.
 Potter, P. A., & Perry, A. G. (2006). Fundamentos de Enfermagem (5 ed.). Loures:
Lusociência.
 Seeley, R. R., Stephens, T. D., & Tate, P. (2003). Anatomia e Fisiologia. Loures:
Lusociência.
 Weller, B. (2000). Dicionário de bolsa para Enfermeiros (23ª ed.). Loures: Lusociência.

31