Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 430-6.

Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 2 Parte Captulo I

ABDMEN AGUDO
ACUTE ABDOMEN

Omar Feres1, Rogrio Serafim Parra2

Docente, 2 Mdico Residente. Diviso de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Correspondncia: Omar Feres. Diviso de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Av. Bandeirantes, 3900. CEP: 14048-900 - Ribeiro Preto /SP. (email: feresomar@netsite.com.br)

Feres O, Parra RS. Abdmen agudo. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 430-6.

RESUMO: O abdome agudo configura um quadro clnico de dor dos mais importantes e freqentes na prtica clnica. Pela sua gravidade necessita de condutas diagnsticas e terapeuticas urgentes. Pode ser decorrente de inmeras doenas. O texto discorre sobre diferentes etiopatogenias e as bases do quadro clnico, essenciais para o diagnstico e tratamento. Descritores: Abdome Agudo.

1- DEFINIO Quadro clnico abdominal caracterizado por dor, de incio sbito ou de evoluo progressiva, que necessita de definio diagnstica e de conduta teraputica imediata. Muitas doenas, algumas das quais no necessitam de tratamento cirrgico, causam dor abdominal, de modo que a avaliao de pacientes com dor abdominal deve ser metdica e cuidadosa. Como existe, com freqncia, um distrbio intra-abdominal progressivo, o retardo do diagnstico e do tratamento afetam o prognstico. A conduta para o paciente com abdmen agudo deve ser ordenada e completa. O tratamento adequado de pacientes com dor abdominal aguda necessita de uma deciso em tempo hbil quanto necessidade de cirurgia. Esta deciso exige avaliao da histria e do exame fsico, exames laboratoriais e exames de imagem. A anamnese e o exame fsico costumam sugerir as provveis etiologias e orientar a escolha dos exames diagnsticos iniciais. O mdico deve decidir se h exigncia de observao em regime hospitalar, se so necessrios exames adicionais ou se j existe indicao cirrgica imediata. 430

Todos os mdicos e estudantes de medicina devem estar familiarizados com as causas mais comuns de abdmen agudo (Quadro 1). Alm disto, devem reconhecer os padres de doena especficos para a regio e o local em que atuam.
Quadro 1: Causas comuns de abdmen agudo Distrbios do trato gastrintestinal Dor abdominal inespecfica* Apendicite aguda* Obstruo intestinal* Ulcera pptica perfurada* Hrnia encarcerada Perfurao intestinal Diverticulite aguda* Diverticulite de Meckel Sndrome de Boerhaave Distrbios intestinais inflamatrios Gastrenterite aguda e gastrite aguda Adenite mesenttica Infeces parasitrias Distrbios do fgado, bao e trato biliar Colecistite aguda* Colangite aguda Abscesso heptico ntegro ou roto

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Tumor heptico roto Rotura espontnea do bao Infarto e abscesso esplnicos Clica biliar Hepatite aguda Distrbios pancreticos *Pancreatite aguda, pseudocistos do pncreas infectados, abscessos pancreticos Distrbios do trato gnito-urinrio *Clica renal ou ureteral Pielonefrite aguda Cistite aguda Infarto renal Orquiepididimite Distrbios ginecolgicos Prenhez ectpica rota Toro de tumor de ovrio Ruptura de cisto de folculo ovariano Salpingite aguda* Dismenorria Endometriose, endometrite Distrbios vasculares Rotura de aneurisma: aorto-ilaco, heptico, renal, esplnico e outros. Colite isqumica aguda Trombose mesentrica Distrbios peritoneais e retroperitoneais Abscessos intra-abdominais Peritonite primria Hemorragia retroperitoneal *Condies mais comunsesto marcadas com asterisco.

A dor abdominal pode ser referida ou se deslocar para stios diferentes dos rgos primariamente afetados, indicando sensaes cutneas, percebidas em um local diferente daquele do estmulo primrio. A localizao da dor serve apenas como uma orientao para o diagnstico. As descries tpicas ocorrem em dois teros dos casos. Os pacientes com abdmen agudo geralmente esto apreensivos e amedrontados quando se apresentam ao mdico. A sndrome da dor abdominal aguda pode acometer todas as faixas etrias, de ambos os sexos e todos os grupos scio-econmicos. 1.2- Anatomia A anatomia evolutiva da cavidade abdominal e de suas vsceras determina a estrutura normal tem relao direta com as manifestaes clnicas da maioria das doenas abdominais. Doenas do duodeno proximal (intestino anterior) estimulam os aferentes do tronco celaco a produzirem dor epigstrica. Estmulos no ceco ou apndice (intestino mdio) ativam nervos aferentes que acompanham a artria mesentrica superior, provocando dor periumbilical. A doena do clon distal induz as fibras aferentes da artria mesentrica inferior a provocarem dor suprapbica. Estmulos para o diafragma causam dor referida no ombro. 1.3- Avaliao, diagnstico e exames complementares A dor o item principal na avaliao de um paciente com suspeita de abdmen agudo. A anamnese deve caracterizar a dor de maneira precisa. A durao da dor, sua localizao, como se iniciou e outras caractersticas como tipo de dor e evoluo podem ajudar no diagnstico diferencial. A dor visceral causada por distenso, inflamao ou isquemia difusamente localizada na regio mesogstrica. Doenas renais ou ureterais causam dor nos flancos. Sangue ou pus subdiafragmtico esquerda podem gerar dor no ombro esquerdo, doena biliar pode causar dor referida no ombro direito ou dorso. Doenas supradiafragmticas, como uma pneumonia basal, podem causar dor referida no pescoo ou ombro. Dor abdominal no andar superior do abdmen sugere lcera pptica, colecistite aguda ou pancreatite. Por outro lado, cisto de ovrio, diverticulite e abscessos tubo ovarianos causam dor na poro inferior do abdmen. Geralmente, a obstruo do intestino delgado causa dor no mesogstrio, que, s vezes, referida no dorso. 431

1.1- Caractersticas gerais Em virtude da complexa rede sensorial visceral e parietal dupla que inerva a rea abdominal, a dor no localizada com tanta exatido quanto nos membros. Felizmente, alguns padres gerais emergem, fornecendo indcios para o diagnstico. Diferentemente da dor cutnea, a dor visceral provocada por distenso, por inflamao ou isquemia, que estimulam os neurnios dos receptores, ou por envolvimento direto dos nervos sensoriais (p.ex., infiltrao neoplsica). A dor visceral mais frequentemente percebida na linha mdia, por causa do suprimento sensorial bilateral para a medula espinhal. J a dor parietal gera sensao mais localizada, aguda e ntida. A irritao direta do peritnio parietal somaticamente inervado (principalmente as partes superior e anterior) por pus, bile, urina ou secreo gastrintestinal leva dor localizada.

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A dor que se move do epigstrio para a regio peri-umbilical, at chegar na fossa ilaca direita, sugere o diagnstico de apendicite aguda. Outro exemplo de dor migratria a da lcera duodenal perfurada. O extravasamento do contedo duodenal causa dor epigstrica intensa e localizada. No entanto, se o contedo extravasado gravitar pelo corredor parietoclico direito, o paciente pode referir dor na fossa ilaca direita. Embora a localizao da dor possa ser til principalmente nas fases precoces da evoluo de uma doena, pode no ser tpica em todos os pacientes e, em fases avanadas, pode se tornar generalizada em virtude de uma peritonite difusa. O sangramento para o peritnio livre tambm causa dor difusa e quadro de peritonismo (Quadro 2).
Quadro 2: Causas de hemoperitnio Gastrintestinais Lacerao traumtica do fgado, bao, pncreas, mesentrio, intestino. Ginecolgicas Rotura de prenhez ectpica Rotura de folculo de Graaf Rotura de tero Vascular Rotura de aneurisma: aorto-ilaco, heptico, renal e esplnico. Urolgica Rotura de bexiga Hematolgica Rotura de bao

corresponde apresentao habitual de doenas que comumente produzem abdmen agudo, tais como colecictite aguda, pancreatite aguda e obstruo de delgado proximal. Algumas doenas iniciam-se com desconforto abdominal, vago generalizado, que evolui para dor abdominal em algumas horas. A dor torna-se mais intensa e subsequentemente se localiza. Este grupo de doenas inclui a apendicite aguda, hrnia encarcerada, obstruo de delgado distal, obstruo de clon, diverticulite e perfurao de vscera bloqueada (Quadro 3).
Quadro 3: Dor abdominal secundria a leses inflamatrias do sistema digestrio Estmago lcera pptica perfurada (gstrica ou duodenal) Vias biliares Colecistite aguda litisica ou alitisica Pncreas Pancreatite aguda, recidivante ou crnica Intestino delgado Doena de Crohn Divertculo de Meckel Intestino grosso Apendicite Diverticulite

A dor abdominal pode-se iniciar repentinamente ou instantaneamente, sem sintomas prvios. O incio sbito ou explosivo sugere perfurao de uma vscera para o peritnio livre, como o duodeno ou estmago, ou isquemia intestinal aguda, em virtude de embolia arterial visceral. A dor de carter progressivo

A qualidade, gravidade e periodicidade da dor podem colaborar no diagnstico. A lcera duodenal e a apendicite perfurada causam dor constante e aguda. Dor precoce de obstruo de delgado vaga e profunda. A partir da, esta dor assume caractersticas crescentes e decrescentes, tipo clica (Quadro 4). Se a obstruo causar infarto intestinal, a dor se tornar prolongada e constante. A dor da obstruo ureteral extremamente intensa. Dor aguda no abdmen superior, no trax inferior ou regio interescapular sugere disseco artica.

Quadro 4: Dor abdominal secundria a leses obstrutivas do tubo digestivo Jejuno leo Doena maligna Doena maligna Volvo Volvo Aderncias Aderncias Intussuscepo Intussuscepo Crohn Crohn Actnica

Clon Doena maligna Volvo de ceco Volvo de sigmide Diverticulite Colite isqumica Colite actnica

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Outros sinais e sintomas podem ocorrem juntamente com a dor abdominal. Com freqncia, os vmitos antecedem a dor na gastrenterite, enquanto na apendicite aguda, a dor abdominal ocorre por algum tempo, antes do surgimento dos vmitos. Freqentemente ocorrem vmitos nos pacientes com colecistite aguda, pancreatite e obstruo intestinal. A obstruo distal ampola de Vater provoca vmitos biliosos, enquanto a obstruo proximal ampola provoca vmitos claros. A diarria aquosa associada dor abdominal sugere gastrenterite aguda. A impossibilidade de eliminar gases ou fezes sugere obstruo intestinal mecnica. importante colher uma histria menstrual cuidadosa em mulheres com dor abdominal. A ovulao pode produzir dor abdominal significativa. Alm disto, mulheres com atraso menstrual com dor abdominal podem estar com problemas relacionados a uma gravidez no diagnosticada ou ectpica. A historia medicamentosa tambm importante. Os corticoesterides predispem ulcerao gastrintestinal e possibilidade de perfurao, alm de induzirem imunossupresso nos pacientes em uso crnico, ofuscando manifestaes de doena intra-abdominal aguda. O uso de anticoagulantes orais ou antiagregantes plaquetrios podem levar a hemorragias intra-abdominais espontneas. O exame fsico geralmente fornece importantes informaes no diagnstico diferencial e tratamento de pacientes com dor abdominal aguda. Avaliar o aspecto geral do paciente, bitipo e sinais de dor. Febre baixa geralmente acompanha a diverticulite, apendicite ou colecistite aguda. Febre mais elevada, na maioria das vezes, acompanha a pneumonia, pielonefrite, colangite sptica, e afeces ginecolgicas. Aumento da freqncia cardaca e hipotenso podem significar doena complicada com peritonite. A peritonite causa hipovolemia medida que o volume plasmtico estravasa do espao intravascular. Iniciar o exame fsico pela inspeo a procura de cicatrizes, hrnias inguinais e escrotais, distenso, massas e defeitos da parede abdominal (Figura 1). A seguir a palpao, etapa fundamental na avaliao do

paciente com abdmen agudo. Dor localizada na fossa ilaca direita, no ponto de McBurney sugere apendicite aguda (Figura 2). Dor no hipocndrio direito sugere inflamao da vescula biliar. Diverticulite aguda freqentemente causa dor na fossa ilaca esquerda. Dor desproporcional ao exame fsico sugere isquemia intestinal e dor difusa sugere peritonite generalizada. A deteco de aumento do tnus muscular abdominal, durante a palpao chamada de defesa da parte abdominal. Ela pode ser voluntria ou no, e localizada ou generalizada. A irritao peritonial um sinal de peritonite. Para sua deteco, o examinador, com a mo, comprime profundamente o abdmen do paciente e a retirada sbita da mo causa aumento agudo da dor. Na colecistite aguda, a palpao da regio subcostal direita,durante inspirao profunda, pode provocar dor (sinal de Murphy). A ausculta de um abdmen silencioso sugere leo paraltico, enquanto movimentos peristlticos hiperativos ocorrem na gastrenterite aguda. Perodos de silncio abdominal intercalados com peristalse hiperativa caracterizam a luta contra a obstruo mecnica do intestino delgado. A percusso abdominal pode revelar dor, sugerindo inflamao (irritao peritoneal). O hipertimpanismo percusso do abdmen significa distenso gasosa do intestino ou estmago e timpanismo percusso sobre o fgado sugere ar livre intra-peritonial e perfurao de vscera oca. Realizar sempre o toque retal nos pacientes com quadro de dor abdominal aguda procura de sangue, massas ou dor, e em mulheres sempre realizar o exame plvico bimanual em procura de massas ou sensibilidade uterina ou anexial (Quadro 5). Apndice plvico inflamado ou abscesso plvico podem causar dor ao toque retal ou mesmo toque vaginal. A investigao laboratorial geralmente inclui hemograma. A inflamao intra-abdominal causa leucocitose, porm esse um dado inespecfico. A dosagem de amilase e lipase auxilia no diagnstico de pancreatite aguda. No entanto, outras doenas, tais como lcera duodenal perfurada e infarto de delgado podem gerar aumento da amilase srica. O exame de

Quadro 5: Dor abdominal secundria a leses ginecolgicas Ovrio Trompas Rotura do folculo de Graaf Prenhez ectpica Toro de ovrio Salpingite aguda

tero Rotura Endometrite

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urina pode auxiliar no diagnstico de infeco urinria e litase renal. Mulheres em idade gestacional devem ter a dosagem de gonadotrofina corinica srica realizada. A histria e exame fsico so passos principais na avaliao dos pacientes com dor abdominal. Os exames de imagem melhoram a eficcia diagnstica e o tratamento global dos pacientes que se apresentam com dor abdominal aguda. Uma radiografia de abdmen com incidncia no diafragma (ortosttica) pode detectar pneumoperitnio de at 1ml. Se o paciente no puder ficar sentado, a radiografia pode ser realizada em decbito lateral esquerdo, e o pneumoperitnio ser visvel se houver de 5 a 10ml na cavidade peritoneal. setenta e cinco porcento das lceras duodenais perfuradas causam pneumoperitnio e as perfuraes de estmago e clon, geralmente, provocam grandes pneumoperitnios (Figura 1).

na avaliao de abscessos intra-abdominais, pncreas, rins e demais estruturas intra e retro-peritoneais. 1.4 Tratamento As informaes obtidas pela histria clnica, exame fsico, exames laboratoriais e de imagem geralmente permitem um diagnstico, mas ainda pode permanecer uma incerteza . O cirurgio deve tomar a deciso de operar ou no, baseado nas informaes obtidas. prudente dividir, baseado no raciocnio clnico, o abdmen agudo em "sndromes": inflamatria, perfurativa, obstrutiva, vascular e hemorrgica. - Inflamatrio: a dor de inicio insidioso, com agravamento e localizao com o tempo. O paciente apresenta sinais sistmicos, tais como febre e taquicardia. As doenas mais comuns so: apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite, anexite aguda. A apendicite a causa mais comum de abdmen agudo cirrgico no mundo. Pode ocorrer em qualquer faixa etria, mas mais comum em adolescentes e adultos jovens (Figuras 3 e 4).

Figura 1: Radiografia de trax evidenciando pneumoperitneo com ar entre a cpula frnica e o fgado direita e entre a cpula frnica e o estmago esquerda.

Dez por cento das colelitases e 90% dos clculos renais so radiopacos e demonstrveis pelo exame radiolgico no contrastado de abdmen. Calcificaes pancreticas e vasculares, sugerindo pancreatite crnica e doenas vasculares, respectivamente, so achados radiolgicos que auxiliam no diagnstico. O leo paraltico pode provocar distenso intestinal com mltiplos nveis hidroareos (Figura 2). A ultrassonografia de baixo custo, rpida e segura, podendo ser utilizada em mulheres grvidas. bastante sensvel e especfica para doenas da vescula biliar, e tambm pode ser utilizada para avaliao do bao, rins e sistema coletor, apndice, tero e anexos. A tomografia de abdmen capaz de ajudar 434

Figura 2: Radiografia no contrastada de abdmen mostrando dilatao de alas de intestino delgado com nveis hidroareos.

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- Obstrutivo: a dor em clica, geralmente periumbilical. Associadamente surgem nuseas, vmitos, distenso abdominal, parada da eliminao de flatos e fezes. Acontece na ocluso mecnica por bridas,hrnias, neoplasias e invaginao (Figura 6).

A
Figura 3: Pea cirrgica de apendicite aguda. Nota-se edema e hiperemia secundrios ao processo inflamatrio.

Figura 6: A- Grande hrnia inguinal encarcerada e B- Invaginao intestinal hrnia umbilical Figura 4: Colecistite aguda. Nota-se parede espessada e inflamada e grande quantidade de clculos em seu interior.

- Perfurativo: a dor sbita e intensa, com defesa abdominal e irritao peritoneal. H derrame do contedo de vscera oca no peritnio, geralmente secundrio lcera gastroduodenal, diverticulite, corpos estranhos e neoplasias (Figura 5).

- Vascular: a dor difusa e mal definida, h desproporo entre a dor e o exame fsico e as causas mais comuns so embolia e trombose mesentrica, com isquemia intestinal (Figura 10).

Figura 5: lcera ptica perfurda.

Figura 7: Radiografia de abdmen mostrando dilatao difusa do intestino delgado, secundria trombose mesentrica.

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- Hemorrgico: a dor intensa, com rigidez e dor descompresso; h sinais de hipovolemia, tais como hipotenso, taquicardia, palidez e sudorese. As causas mais comuns so prenhez ectpica rota, ruptura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de bao (quadro 2). O cirurgio no precisa saber o diagnstico, mas precisa saber se h ou no necessidade de cirurgia.

Existem causas no-cirrgicas de dor abdominal (quadro 6). O cirurgio deve ser capaz de avaliar o paciente e decidir sobre a necessidade de cirurgia. Os antigos cirurgies experientes diziam: "No se deve esperar amanhecer para operar um paciente com abdmen agudo".

Quadro 6: Causas no cirrgicas de dor abdominal. Cardacas Infarto agudo do miocrdio Pericardite aguda Pulmonares Pneumonia Infarto pulmonar Endcrinas Cetoacidose diabtica Insuficincia adrenal aguda Hematolgicas Crise de falcizao SNC e perifrico Compresso de raiz nervosa Intoxicao pelo chumbo Gastrintestinais Pancreatite aguda Gastroenterite Hepatite aguda Metablicas Porfiria aguda Hiperlipidemia Msculo-esquelticas Hematoma msc. reto abdominal Genitourinrias Pielonefrite Cistite Salpingite aguda

Feres O, Parra RS. Acute abdomen. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 430-6.

ABSTRACT: The acute abdomen is one of the major and most frequently occurring syndromes in clinical practice and, since it can be caused by various different diseases, it demands an urgent diagnosis and treatment. The present text expatiates upon the different etiopathogeneses of this syndrome as well as upon its bases, which are crucial for the diagnosis and treatment of an acute abdomen. key words: Abdomen, Acute.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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