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Hipertrofia ventricular esquerda

Nelson Samesina, Celso Amodeo

Resumo Com o desenvolvimento tecnolgico, principalmente na rea da biologia molecular, pode-se entender melhor os intrincados mecanismos responsveis pelo desenvolvimento da HVE em hipertenso arterial. O corao constitudo basicamente de clulas musculares, fibras elsticas e uma quantidade varivel de colgeno duro e colgeno mole. A proporcionalidade desses elementos no corao normal determinada geneticamente. A hipertrofia das clulas cardacas acontece por modificaes no processo de sntese protica atravs de vrios estmulos hemodinmicos e neuro-humorais. Os estmulos hemodinmicos determinam estiramento mecnico das fibras miocrdicas, enquanto os fatores neuro-humorais (fatores ativadores de receptores alfa-1-adrenrgicos, da angiotensina II, da endotelina, dos receptores hormonais tireoideanos e

insulnicos) determinam um aumento do influxo de ons sdio, clcio e hidrognio para dentro da clula. Alm disso, h uma ativao da sntese de protenas G, AMPc, e desencadeamento de uma srie de cascatas de eventos bioqumicos que, atravs de modificaes nos mecanismos de transduo celular, determinam uma mensagem errada na formao de novas protenas que determinaro a formao de um tecido miocrdico com proporcionalidade de fibras diferentes do tecido normal no que concerne a fibras elsticas, colgenos e clulas musculares cardacas. Atravs de estudos epidemiolgicos, principalmente aqueles realizados na cidade de Framingham, EUA, sabe-se que a hipertrofia ventricular esquerda considerada um fator de risco independente para arritmias e morte sbita. Este artigo tem como finalidade fazer uma atualizao sobre hipertrofia ventricular esquerda, abordando aspectos epidemiolgicos, fisiopatolgicos, seu diagnsticos e de tratamento.

Palavras-chave: Hipertrofia ventricular; Hipertenso arterial; Gentica; Sntese protica; Epidemiologia cardiovascular.
Recebido: 27/08/01 Aceito: 13/09/01

Rev Bras Hipertens 8: 316-20, 2001

Introduo
Em seu livro Principles and Practice of Medicine, editado h mais de 100 anos, Sir William Osler descreveu as trs fases de desenvolvimento da hipertrofia ventricular esquerda (HVE): 1) um primeiro perodo de desenvolvimento da HVE; 2) uma segunda
Correspondncia: Celso Amodeo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Av. Dr. Dante Pazzanese, 500, 10o andar CEP 04012-909 So Paulo, SP Tel./Fax: 5573-4797

fase de compensao completa, na qual o corao, mesmo com sua estrutura modificada, consegue manter um fluxo sanguneo tecidual adequado s necessidades metablicas teciduais; 3) a fase de perda da compensao completa e incio do desenvolvimento da insuficincia cardaca congestiva. Seqncia similar de eventos pode ser

descrita nos pacientes com hipertenso arterial primria no-tratada. Com o desenvolvimento tecnolgico, principalmente na rea da biologia molecular, pde-se entender melhor os intrincados mecanismos responsveis pelo desenvolvimento da HVE na hipertenso arterial. Inicialmente, acreditava-se que a HVE seria um

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processo de adaptao do corao perante o aumento da ps-carga. Tal afirmao no deixa de ser correta. Entretanto, sabemos hoje que no somente o efeito hemodinmico do aumento da presso arterial, mas tambm a ativao de mecanismos neuro-humorais, so os principais responsveis pela hipertrofia ventricular esquerda na hipertenso arterial. Estudos epidemiolgicos, principalmente aqueles realizados em Framingham, EUA, mostraram que a hipertrofia ventricular esquerda considerada fator de risco independente para arritmias e morte sbita. Assim sendo, este artigo tem como finalidade fazer uma atualizao sobre hipertrofia ventricular esquerda, abordando aspectos epidemiolgicos, e fisiopatolgicos, alm do diagnstico e do tratamento.

Epidemiologia
Em mais de 30 anos de seguimento de aproximadamente 5.200 pessoas na cidade de Framingham, identificou-se a prevalncia de HVE pelo eletrocardiograma (ECG) relacionada com a idade dos pacientes. Na faixa etria de 49 a 54 anos, a prevalncia de HVE pelo ECG de aproximadamente 2%, nmero que aumenta at 10% nos indivduos na faixa etria de 75 a 82 anos1. Atravs desses estudos, pode-se observar tambm que a identificao de HVE pelo ECG no se correlaciona com o estudo radiolgico do corao. Somente 35% a 50% dos pacientes com HVE pelo ECG so identificados pelo exame de raios X de trax. Na identificao de aumento do corao pelo exame de raios X com ECG normal, os estudos de Framingham demonstraram que apenas em 16% dos pacientes h o desenvolvimento subseqente de alteraes eletrocardiogrficas correspondentes a HVE. Tais observaes sugerem que os achados radiogrficos e eletrocardiogrficos esto, provavelmente, avaliando fenmenos diferentes.

A incidncia de HVE em homens maior que em mulheres. Baseandose no estudo de Framingham de 26 anos de seguimento, a taxa de incidncia de HVE pelo ECG, em 10 anos para cada 100 pessoas, foi de 1,2 em homens com idade abaixo de 40 anos, de 3,1 em homens com idade entre 40 e 49 anos e de 10,7 naqueles com idade superior a 50 anos. Nas mulheres, os valores para as mesmas faixas etrias foram 0,3, 1,1 e 6,4, respectivamente. O ecocardiograma um outro mtodo que identifica a HVE mais precocemente que o ECG. Importante salientar que o ecocardiograma tem maior sensibilidade que o ECG, alm de maior especificidade. A hipertrofia ventricular esquerda, diagnosticada pelo ecocardiograma, apresenta uma prevalncia de 14% e 18% entre homens e mulheres, respectivamente, na populao de indivduos da raa branca adulta estudada. Tal prevalncia vai desde 6% nos indivduos com idade abaixo de 50 anos at 31% nos homens e 67% nas mulheres com idade prxima dos 80 anos de idade. H relatos de que a prevalncia de HVE mais elevada na populao de afroamericanos quando comparada populao branca. Do ponto de vista clnico h a necessidade de fazermos algumas importantes consideraes em relao ao diagnstico de HVE pelo ecocardiograma: trata-se de um exame que leva em conta a espessura das paredes do ventrculo esquerdo, bem como do dimetro de sua cavidade. A determinao especfica de tais medidas sofre muitas variaes de acordo com o observador. muito comum na prtica clnica diria a comparao de vrios ecocardiogramas realizados em momentos diferentes da evoluo do seguimento mdico, no qual encontramos o chamado efeito sanfona na massa ventricular esquerda determinada pelo ecocardiograma. Isso acontece

devido aos vieses existentes entre os observadores. Para solucionar esse importante erro metodolgico, sempre aconselhvel que o clnico aprenda a identificar a parede livre do ventrculo esquerdo e de seu septo para, dessa forma, ter uma avaliao pessoal do comportamento da cavidade ventricular esquerda ao longo da evoluo clnica do paciente. s vezes, critrios clnicos subjetivos criteriosos de seguimento do paciente hipertenso acabam nos trazendo mais informaes do que laudos ecocardiogrficos realizados por ecocardiografistas diferentes com equipamentos tambm diferentes. Fato bem estabelecido a relao entre presso arterial constantemente elevada e desenvolvimento de HVE. Por esse motivo, outro aspecto que deve ser levado em considerao, quando se aborda prevalncia de HVE, a interao entre hipertenso e envelhecimento, uma vez que este ltimo no s agrava as alteraes hipertensivas como a incidncia de hipertenso arterial e hipertrofia ventricular esquerda aumentam com a idade.

Prognstico
A hipertrofia ventricular esquerda, por ser uma resposta sobrecarga crnica de presso ou de volume, est associada a um risco independente de morte em pacientes com hipertenso. Vrios estudos demonstraram que a HVE aumenta o risco de doena cardaca coronria (reduo da reserva de fluxo coronrio), insuficincia cardaca congestiva, acidente vascular cerebral, isquemia cerebral transitria, mortalidade total e morte sbita.

Fisiopatologia
A capacidade de diviso das clulas cardacas vai diminuindo progressivamente aps o nascimento, podendo desaparecer por completo por volta

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do terceiro ao sexto ms de vida. Aps esse perodo os micitos sofrem processo no mais de diviso, e sim de crescimento, fazendo com que o corao aumente de tamanho, podendo chegar a um tamanho at 20 vezes maior na idade adulta2. O corao constitudo basicamente de clulas musculares, fibras elsticas e uma quantidade varivel de colgeno duro e colgeno mole. A proporcionalidade desses elementos no corao normal determinada geneticamente. A hipertrofia das clulas cardacas ocorre por modificaes no processo de sntese protico atravs de vrios estmulos hemodinmicos e neuro-humorais. Os estmulos iniciadores da hipertrofia da clula cardaca dependem de fatores hemodinmicos, que determinam estiramento mecnico das fibras miocrdicas, fatores ativadores de receptores alfa-1-adrenrgicos, da angiotensina II, da endotelina, dos receptores hormonais tireoideanos e insulnicos3. O estmulo de tais receptores determina um aumento do influxo de ons sdio, clcio e hidrognio para dentro da clula. Alm disso, h uma ativao da sntese de protenas G, AMPc e desencadeamento de uma srie de cascatas de eventos bioqumicos que, atravs de modificaes nos mecanismos de transduo celular, determinam uma mensagem errada na formao de uma nova protena. No caso do corao, essa interferncia no cdigo gentico de sntese protica determinar a formao de um tecido miocrdico com proporcionalidade de fibras diferentes do tecido normal no que concerne a fibras elsticas, colgenos e clulas musculares cardacas. As protenas ligadas ao DNA e as codificaes pelos protooncogenes, como o c-myc, c-fos e c-jun, so as principais envolvidas no processo de hipertrofia. A reversibilidade da hipertrofia ventricular esquerda com o tratamento poder ou no acontecer, na dependncia

da vida mdia da protena anmala formada4,5. O estresse hemodinmico constituise em um dos principais determinantes da hipertrofia cardaca6. Apesar disso, a relao entre HVE e medida isolada da presso arterial no to forte. Melhores correlaes entre presso arterial e HVE foram encontradas com a monitorizao ambulatorial da presso arterial nos pacientes sem o chamado descenso fisiolgico da presso arterial com o sono. Tambm existe uma melhor correlao da presso arterial sistlica com a mdia das presses arteriais durante o dia e durante o perodo de trabalho7. O sexo feminino apresenta menor massa ventricular em relao aos aumentos de presso arterial, fato talvez relacionado com os hormnios sexuais. A ao andrognica provoca maior ao trfica no msculo cardaco, enquanto o estrgeno produz efeitos vasodilatores perifricos e protetores em relao ao desenvolvimento de HVE. A obesidade est associada com o aumento da mortalidade cardiovascular. O perfil hemodinmico do paciente hipertenso obeso o de expanso de volume e aumento da pr-carga e da massa ventricular esquerda. O aspecto anatmico predominante mais freqente nessa situao o de hipertrofia ventricular do tipo excntrico8. possvel identificar quatro tipos de padres geomtricos de adaptao do ventrculo esquerdo (VE) hipertenso, considerando o nvel de massa do VE e a relao entre a espessura da parede do VE e o tamanho da cmara (espessura relativa da parede) 1. HVE concntrica (aumento da massa e da espessura relativa da parede); 2. HVE excntrica (aumento da massa com espessura relativa da parede normal); 3. Remodelamento concntrico (aumento da espessura relativa da parede com massa normal); 4. Geometria do VE normal. A hi-

pertrofia concntrica est associada com elevados nveis de presso arterial, enquanto a hipertrofia excntrica est associada com a obesidade e a elevada carga de volume. Embora a hipertenso seja reconhecida como um forte determinante de HVE, a presso arterial consegue explicar apenas uma magnitude limitada de variaes interindividuais de massa ventricular esquerda. Alm disso, a hipertrofia ventricular esquerda pode ocorrer na ausncia de hipertenso e, em alguns casos, pode preced-la8,9. Ainda est sob investigao o papel do xido ntrico (NO) na HVE. Atualmente existem evidncias de que o NO participa no controle do crescimento hipertrfico miocrdico, uma vez que sua produo endotelial parece estar diminuda em vrios tipos de circulao hemodinamicamente sobrecarregada; fatores estimulantes da produo de NO so capazes de diminuir ou modificar a extenso e a natureza da HVE em alguns modelos de crescimento miocrdico hipertrfico; a hipertenso arterial pode ser induzida pela inibio da atividade da enzima xido ntrico sintase. Esse tipo de hipertenso est relacionado com o desenvolvimento de HVE concntrica, fibrose miocrdica e remodelamento do ventrculo esquerdo10.

Diagnstico
A implicao prognstica salienta a importncia dos mtodos diagnsticos. O eletrocardiograma apresenta alta especificidade em identificar pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, porm sua sensibilidade baixa. Na tabela 1 encontram-se os principais critrios de voltagem utilizados para o diagnstico de HVE11. O ecocardiograma possui alta sensibilidade e tambm fornece importantes informaes, como o padro da geometria do ventrculo esquerdo, que

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tem importncia prognstica, e a presena de disfuno diastlica, que a alterao inicial na evoluo da hipertrofia ventricular esquerda hipertensiva. Uma das primeiras alteraes ecocardiogrficas observadas a inverso da onda E-A, que indica modificao na presso de enchimento do ventrculo esquerdo decorrente de alteraes de relaxamento dessa cmara esquerda. Hipertrofia septal (> 1 cm) poder ser o primeiro achado, e um aumento da espessura da parede livre do ventrculo esquerdo maior que 1 cm tambm indica HVE. O aumento da massa ventricular esquerda sugere HVE, porm tal ndice leva em conta o dimetro da cavidade ventricular esquerda, que diferente entre mulheres e homens (menor que 100 g/m2 e maior ou igual a 131 g/m2, respectivamente). O volume do ventrculo esquerdo tambm pode variar de acordo com a variao do peso corpreo e com o volume intravascular.

Tratamento
O melhor tratamento da HVE a preveno. Nesse contexto, a reduo da presso arterial a principal atitude a ser tomada. Para isso, todos os agentes anti-hipertensivos que no produzam taquicardia reflexa podero ser teis na abordagem inicial do paciente hipertenso. Aps se estabelecer a re-

lao entre hipertrofia ventricular esquerda e aumento da mortalidade, em indivduos com ou sem hipertenso arterial, iniciaram-se estudos com antihipertensivos em pacientes portadores de HVE. Os resultados preliminares mostraram que a regresso da HVE reduzia as complicaes cardiovasculares. Portanto, a reduo da HVE tornouse o objetivo a ser atingido em indivduos portadores de hipertenso arterial com HVE diagnosticada pelo ecocardiograma. A partir desse momento, vrios estudos foram realizados com o objetivo de identificar os melhores anti-hipertensivos para o tratamento da HVE. Os resultados comparativos de metanlises demonstraram que os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) apresentaram a maior reduo da massa ventricular esquerda quando comparados aos antagonistas dos canais de clcio, betabloqueadores e diurticos (12% x 11% x 5% x 8%, respectivamente). Alm disso, verificou-se que a reduo foi semelhante entre a parede posterior e septal12. Os efeitos dos novos antihipertensivos, como os bloqueadores dos receptores de angiotensina II AT1, parecem similares aos dos IECA13,14. Cuidado especial deve ser tomado com o uso de diurticos no intuito de preveno de possveis episdios de

hipocalemia e hipomagnesemia nos paciente com HVE, devido ao fato de a HVE predispor a arritnias e morte sbita. Tal fato se torna mais relevante se o paciente j estiver em uso de digitlicos.

Concluso
J est bem estabelecida a associao entre desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda e aumento de mortalidade e complicaes cardiovasculares. O paciente com HVE apresenta mais extra-sstoles ventriculares e arritmias complexas que so proporcionais ao aumento da massa ventricular esquerda. O mecanismo pelo qual a HVE desenvolve arritmia ainda no est totalmente esclarecido. O fenmeno de reentrada est relacionado s modificaes anatmicas, como o crescimento dos micitos e o aumento da fibrose miocrdica. O estiramento da fibra miocrdica leva ao aumento da automaticidade. A reserva de fluxo coronrio diminuda e a isquemia subendocrdica contribuem para o surgimento das arritmias complexas. Dessa forma, o diagnstico precoce de HVE, independente do mtodo utilizado, implica medidas a serem tomadas com o objetivo de tentar mudar o mau prognstico inerente a essa doena. Todos os anti-hipertensivos de primeira linha mostraram varivel reduo da hipertrofia ventricular esquerda, sem, no entanto, at o momento, apresentar evidncias definitivas de superioridade entre eles em diminuir o risco de complicaes, independentemente do controle da presso arterial. Atualmente, as recomendaes de tratamento em pacientes com HVE devem ser baseadas na presena de doena cardaca de base e condies no-cardacas, levando em considerao que as principais classes de agentes anti-hipertensivos provavelmente reduziro a hipertrofia ventricular esquerda.

Tabela 1 Critrios eletrocardiogrficos de sobrecarga ventricular esquerda Critrios de voltagem Sensibilidade (%) Especificidade (%) RI + SIII > 25 mm 10,6 100 R aVL > 7,5 mm 22,5 96,5 R aVL > 11 mm 10,6 100 R aVF > 20 mm 1,x3 99,5 S V1 + R V5-6 35 mm 42,5 95 V1-V6: maior S + maior R > 45 mm 45 93 R V5-6 > 26 mm 25 98 Romhilt-Estes 60 97

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Abstract Left ventricular hypertrofy With the technological development, mainly in the molecular biology field, the complex mechanisms responsible for the left ventricular hypertrophy (LVH) in arterial hypertension have been better understood. The heart basic constitution is muscle cells, elastic fibres, and both hard and soft collagen. The proportionality between these elements in the normal heart is genetically determined. The cardiac cells hypertrophy is caused by protein synthesis modifications through several hemodynamic and neurohumoral stimulus. The hemodynamic stimulus determine the myocardial fibres mechanic distension while the neurohumoral factors (alpha(1)adrenergic receptor activator, angiotensin II, endothelin, thyroid hormonal receptors, and insulinic factors) determine

an increase in natrium, calcium, and hydrogens ions influx into the cell. Furthermore, there is G and AMPc protein synthesis activation and a several of biochemical event cascades that, through modifications in the cellular transduction mechanisms, stipulate a wrong message throughout the proteins formation. These new proteins will settle a myocardical tissue formation with fibre proportionality distinct from the normal one, regarding the elastic fibres, collagens, and cardiac muscle cells. By means of epidemiologic studies, principally those realized in Framingham, USA, its known the LVH is considered an independent risk factor for arrhythmia and sudden death. This article updates about LVH, and approaches epidemiologic, physiopathologic, diagnostic and treatment aspects.

Keywords: Ventricular hypertrophy; Arterial hypertension; Genetics; Protein synthesis; Cardiovascular epidemiology. Rev Bras Hipertens 8: 316-20, 2001

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