TERAPIA ORIENTADA A LA CRISIS.

Gerald Jacobson, M.D. Psychiatric Clinics of North AmericaVol. 2 No. 1 Abril 1979.

Hay pocos conceptos que han sido crisis.

definidos de manera divergente

como aquellos de intervencin en crisis o el tratamiento orientado a la Se cree ampliamente que el tratamiento de la crisis este limitado a situaciones que involucren las emergencias que amenacen con la vida; que abarque solamente contactos telefnicos o a lo ms una o dos visitas y que consista de actividades que puedan ser rpidamente llevadas a cabo por voluntarios u otros entrenados como especialistas en salud mental. Ninguna de estas afirmaciones caracteriza a la terapia orientada a la crisis como ser discutida en este trabajo. En el presente contexto, La Terapia orientada a la crisis es definida como una modalidad teraputica la cual difiere de otras terapias en que esta basada en la teora de la crisis y esta exclusivamente interesada en la identificacin, naturaleza y manejo de la crisis. Esta contribucin est basada en una revisin de la literatura y en la prctica y teora desarrolladas por m y mis colaboradores en el Benjamn Rush Center, una clnica de crisis, originalmente parte de los Angeles Psychiatric Service y ahora divisin del Didi Hirsch Community Mental Health Center./// Los Angeles Psychiatric Service. El Benjamn Rush Center ha ofrecido la terapia orientada a la crisis en los ltimos diecisis aos. Han sido vistos un total de 15.000 individuos por un mximo de seis visitas y un promedio de cuatro, con

la meta de restablecerlos al menos a sus niveles previos de funcionamiento y esperanzadamente a uno mejor. El tratamiento est basado en la teora de la crisis y requiere el mismo tipo de habilidades bsicas encontradas en cualquier psicoterapia y es, por tanto, llevada a cabo por profesionales entrenados en salud mental. El tratamiento orientado a la crisis se ofrece a cualquiera que perciba que sus problemas debieran ser dirigidos sin dilacin. psiquitrica aguda. DEFINICIONES. En esta seccin sern definidos tres trminos claves relacionados a la intervencin en crisis: 1. Crisis 2. Riesgo (peligro) 3. Conducta Adaptativa 1. La crisis es definida por Caplan como un estado el cual es provocado cuando una persona encara un riesgo o peligro a importantes metas vitales esto es por un tiempo insuperable a travs de la utilizacin de los mtodos habituales de resolver problemas (Conducta Adaptativa). Sigue un perodo desorganizacin, perodo de Vuelco (Crisis) durante el cual se hacen muchos y diferentes intentos abortivos. Eventualmente se alcanza algn modo de adaptacin el cual puede o no estar en los intereses mejores de estas personas o sus compaeros. Notar que la crisis est limitada en tiempo y que sus resultados pueden ser ms o menos adaptativos. 2. El Peligro o Riesgo Se define como un evento que amenaza un equilibrio psicolgico previamente existente. Este evento puede relacionarse a cambios en los alrededores fsicos (por 2 Las indicaciones incluyen pero no estn limitadas a la emergencia

Ej. : desastres naturales), esfera social (por Ej.: prdida de una persona significativa) o una esfera biolgica (por Ej.: enfermedad fsica), Un volcarse psicolgico (por Ej.: un ataque de ansiedad o una explosin de clera) no es un riesgo aunque pueda ser parte de la crisis. Esta distincin es importante. cambios no Puede resultar un riesgo en una crisis si los pueden ser sostenidos por mecanismos

adaptativos existentes. 3. La Conducta de Acoplamiento o Adaptativa se define al principal de los procesos psicolgicos el cual sirve para mantener o restaurar el equilibro psicolgico. Esto se incluye pero no esta limitado a los bien conocidos mecanismos de defensa. Esto tambin se refiere a patrones interpersonales habituales, los cuales encuentran ciertas necesidades, tales como dependencia sobre otra persona para encontrar los requerimientos emocionales, financieros y sexuales. Primero uno mira la adaptacin cuando exista antes que el riesgo en el rea vital en el cual ocurri el riesgo; prxima a la adaptacin despus que ocurri el riesgo; y despus las fluctuaciones de la adaptacin durante el curso de la crisis y finalmente a la adaptacin despus que finalizan la crisis.

Cuando se utiliz en otros contextos, el trmino acoplamiento (coping) est frecuentemente limitado por la definicin a la conducta adaptativa; mientras otros trminos tales como defensa han sido utilizados para describir patrones mal adaptativos. En la teora de la crisis la adaptacin (ajuste) no lleva aun juicio de valor; este puede ser adaptable o inadaptable. Por ejemplo, un adolescente (teenager) puede enfrentar un conflicto parental por abuso de drogas. Esta conducta adaptativa puede ser interrumpida por

las drogas llegando a ser inaprovechable y, entonces, l puede reaccionar con intentos de suicidios, beber excesivamente y/o por expresin abierta de clera contra sus padres. l puede alcanzar un equilibrio en donde logre establecer mejores relaciones con sus padres o por una separacin ms efectiva de ellos, aparejados con el establecimiento de otras relaciones significativas o llegar a ser un alcohlico, desarrollar enfermedad mental o cometer suicidio. El balance de este trabajo discutir primero la teora de la crisis ms completamente y despus describir la terapia orientada a la crisis. TEORIA DE LA CRISIS.

HISTORIA.
Los antecedentes de la teora de la crisis son encontrados sobre todo en la literatura del psicoanlisis. Hay, tambin, importantes contribuciones de la sociologa, especialmente con respecto a la teora de los cambios en rol social. Freud, cuya obra es vista frecuentemente como antittica a las consideraciones no relacionadas con el desarrollo infantil, estaba mucho ms consciente de que los eventos de la vida cotidiana as como los factores histricos eran importantes para precipitar las neurosis, aunque dej este aspecto para que lo desarrollaren otros. Erikson contribuy al concepto de crisis del desarrollo. l revis el ciclo vital y describi las crisis tpicamente encontradas de manera sbita, cada una de las cuales presentaba al individuo en desarrollo con labores especficas, las cuales eran o no resueltas adaptativamente durante un perodo crtico. El crdito por la formulacin de la teora de la crisis como un marco de referencia especfico bajo este nombre puede pertenecer a Eric Lindemann y Gerald Caplan. El trabajo clsico de Lindemann sobre el duelo trata sobre sus investigaciones de los familiares de gente que haba perecido sbita y trgicamente en un incendio. Describi el 4

duelo normal y lo distingui de las respuestas inadaptativa al luto (duelo). Al final de este tiempo o haba habido un funcional a travs del duelo o, en algunos casos, un resultado inadaptativo llevndolos a una enfermedad psictica o psicosomtica La teora de la crisis fue elaborada subsecuentemente por un nmero de autores incluyendo a Harris, Jacobson, Kalis, Kaplan y Mason, Kardener, Langsley, Morley, Rapoport, Small, Strickel y otros.

Concepto Clave:
El siguiente es un concepto clave relacionado a la teora de la crisis: La crisis es un fenmeno limitado en tiempo con un resultado que no es predeterminado por el inicio de la crisis. Este resultado tiene mayor significado para el bienestar futuro del individuo puede hacerse una analoga con la crisis de la neumona antes de la era de los antibiticos. Esta crisis duraba unos pocos das, al final de la cual el paciente o se recuperaba o se mora. Similarmente, cada crisis psicolgica tiene un potencial para una gran variedad de resoluciones eventuales. Este aspecto se dice que es simbolizado por el ideograma chino para crisis, el cual era una combinacin de los de peligro y oportunidad; peligro por la insuficiencia de los mecanismos de ajuste existentes resulta en riesgo al funcionamiento previo, con la posibilidad de la disfuncin Psicolgica nueva o aumentada; la oportunidad por el dominio exitoso de la situacin que ha causado la crisis a aumentado el repertorio adaptativo y ayuda al individuo a sobrellevar exitosamente no solamente con la presente crisis sino tambin con las futuras crisis. Para ampliar la analoga mdica, ciertas enfermedades infecciosas, mientras tienen su curso producen anticuerpos los cuales protegen al paciente de los mismos y algunas veces de algunas enfermedades relacionadas. este fenmeno cuando dijo: O para examinar la materia en trminos ms filosficos, Benjamn Franklin tuvo en mente Las frustraciones y las prdidas nos 5

hacen ms tristes pero ms sabios. As dijo Nietsche: Lo que no nos mata nos hace ms fuerte.

Relacin con otros marcos de referencia:

Cuando introdujimos los conceptos de crisis dentro de nuestro pensamiento clnico en el Rush Center, la cuestin vino a ser cmo las formulaciones clnicas podran ser integradas a la mayora de los conceptos descriptivos y dinmicos usuales. La misma pregunta Nosotros ocurrira tambin indudablemente con los otros clnicos.

encontramos que no haba contradiccin entre los diferentes enfoques utilizados para conceptuar los datos clnicos; ms que la distincin descansa en que la informacin toda la enfatiza selectivamente. La psiquiatra clnica trata de la descripcin, explicacin y tratamiento de los estados de enfermedad y el psicoanlisis se interesa ( sobre simplificando la materia) por los componentes genticos y dinmicos de los procesos psicolgicos, generalmente aquellos prevalecen por largos perodos de tiempo la teora de la crisis, por otro lado, trata de los fenmenos de la crisis cotidiana, sus antecedentes inmediatos y sus resultados. La patologa es una consideracin secundaria, porque las crisis pueden ocurrir y ocurren en las bien llamadas crisis. Por tanto, es posible hacer en cualquier paciente (a) un diagnstico descriptivo tratando su estado patolgico y por tanto tambin (b) un diagnstico dinmico que trate de los conflictos, incluyendo procesos inconscientes y (c) un diagnstico de crisis delineando el equilibrio preexistente, uno o ms eventos azarosos y un estado de crisis resultante.

Tipos de crisis.
Volvemos a los tipos de crisis. Algunos autores diferencian entre las crisis del desarrollo y las accidentales. Las crisis del desarrollo, como ya mencione con relacin con Erikson, son perodos prolongados,

durante los cuales el cambio ocurre a una velocidad mayor que el promedio de toda la vida. menopausia. Ejemplo son la adolescencia y la Las crisis accidentales son disparadas por eventos

especficos de la vida los cuales ocurren en un punto nico en el tiempo. Casi toda la teora de las crisis ha estado interesada en este ltimo tipo. Mi propia preferencia es considerar que cada crisis sea separada con un dato especfico de inicio. Yo no pienso en trminos de crisis como tal. Ms bien utilizo un concepto de una matriz crtica la cual es definida como un perodo de varios meses a varios aos, durante los cuales un individuo muy probablemente tenga que experimentar mltiples riesgos emocionales y tambin sea ms vulnerable a las crisis. Por ejemplo, un adolescente puede experimentar una crisis despus de un rompimiento con un compaero de cita o sexual, una segunda al dejar el hogar para ir al colegio o al trabajo o posiblemente una tercera si los padres se divorcian. Esta manera de mirar el asunto es de importancia prctica: la agitacin ( inquietud) que es observada en un adolescente o en una persona menopusica no es completamente explicada por el adolescente o la persona menopusica misma, pero debera ser entendida en trminos de los eventos vitales especficos recientes en sus secuelas. FENMENOS DE LA CRISIS Riesgos nicos y mltiples. Como la mayora de los autores sobre crisis lo ven, una crisis deviene de un peligro especfico. Cuando mi pensamiento desarroll con los aos este punto como que ha sido modificado. Yo todava pienso en trminos de un ltimo evento que cause que la persona busque ayuda y volver a la discusin de cmo este ltimo evento se identifica. Sin embargo, ahora trato de entender los eventos anteriores a la crisis en trminos de una serie de sucesos relacionados. El individuo es capaz de confrontar cada evento menos 7

el ltimo, por algunas razones, y la incapacidad de ajustarse a la instancia final tiene el efecto del colmo que precipita la crisis. Si uno o ms eventos son actualmente riesgosos pueden ser determinados solamente despus del hecho si una crisis se desarrolla verdaderamente. Hay una analoga con un virus o una bacteria la cual es solamente un agente potencialmente infeccioso si el cuerpo tiene resistencia insuficiente para resguardarlo del ataque. Si se desarrolla una crisis, sta esta caracterizada por la desorganizacin y disgusto los cuales ya han sido mencionados. El estado de crisis es caracterizado al principio por sentimientos de ansiedad, depresin, desesperanza, y la incapacidad y un sentimiento de estar atrapado. puedo andar de all para ac. En trminos populares esto puede ser descrito como la percepcin de que no Para escapar de este dilema son utilizados muchos mecanismos adaptativos alternantes rpidamente cuando la persona en crisis trata de todas las maneras posibles de resolver la dificultad. Caplan describi este ltimo aspecto como anlogo a una amiba enviando sus seudpos en diferentes direcciones.

La Relacin con la Psicologa del Ego.

Observando el fenmeno del punto de vista de la psicologa del ego vemos que una persona que no puede resolver un problema despus de un perodo de tiempo puede regresar y utilizar mecanismos de defensas ms primitivos, as bien como estar amenazada por una ruptura en la conciencia de los conflictos anteriores. Esto explica que la observacin de que una persona en crisis opera temporalmente de una madera menos racional y menos orientada a la realidad en La intervencin esta relacin con su lnea basal anterior a la crisis.

diseada para limitar y revertir eventualmente esta regresin y ayudar a las fuerzas del ego ms madura a que efecten una resolucin del problema anterior.

Curso y Resultado.
Durante el curso de la crisis, van resultando gradualmente nuevos ajustes (coping) y se restablece un equilibrio. crisis precedente. Una crisis tiene una terminacin natural, porque un estado continuo de crisis probablemente sea incompatible con la vida. El concepto de una crisis crnica la cual se ha propuesto no ha sido de utilidad para m. Yo puedo observar individuos cuya conducta adaptativa frecuentemente caracterolgica en su naturaleza, involucra relaciones tormentosas continuas en el ambiente. ocurrir en esta gente si Una verdadera crisis puede por alguna razn no son capaces por ms El nuevo nivel de funcionamiento puede ser mejor que, lo mismo que, o peor que la

tiempo de comprometerse en estas interacciones tormentosas. Una simple crisis terminar de una forma u otra en no ms de cuatro a seis semanas de la fecha desencadenante. Esta situacin es a veces complicada por la aparicin de mltiples situaciones delicadas, a veces el ltimo riesgo sea el resultado de una conducta adaptativa o desaptativa del primer riesgo. Por tanto una crisis que comienza con una amenazada de separacin puede resultar en separacin actual y la separacin actual puede llegar a ser un riesgo en su propio. El resultado de la crisis, como ya mencion, puede variar grandemente en adaptatividad, oscilando desde el resolver problemas orientados a la realidad para las manifestaciones neurticas o psicticas, hasta la muerte por medio del suicidio o incapacidad para el cuidado fsico por si mismo. Consecuentemente la naturaleza termina la crisis; la intervencin no puede finalizarla pero si afectar el resultado.

Tipos de Riesgo.
Cualquier evento puede ser virtualmente un riesgo, dependiendo de su significado subjetivo para un individuo particular sin embargo, algunos 9

eventos vitales tienen que constituir riesgos considerablemente ms potenciales que otros. Los investigadores han recopilado listas de tales eventos, incluyendo a Holmes y Rays, Paykel, Prown y otros. La mayora de ellos consideran que sobre todo el riesgo ms severo sera la prdida de la esposa o un hijo por muerte y la prdida de la esposa por separacin o divorcio. Otros eventos generalmente riesgosos incluyen la muerte de otro miembro familiar, el encarcelamiento, el inicio de una severa enfermedad fsica, el desempleo o la jubilacin. Pueden ser importantes para producir riesgos en diferentes reas de la vida en diferentes edades y para ambos sexos. Pues los eventos relacionados a la emancipacin delos jvenes adultos con respecto de los padres son fuentes importantes de riesgo todos de inters; la cita, el compromiso, el matrimonio, la espera de un nio puede producir riesgos en los jvenes adultos. La separacin marital y el divorcio son fuentes comunes de peligro en los adultos desde los 20 a los 60. Los xitos y fracasos en la vida laboral pueden precipitarlos en cualquier edad para los hombres, y cada vez ms en las mujeres. Las crisis que siguen a la enfermedad en duelo y el envejecimiento ocurren en la etapa final de la vida. Kardener sugiere una investigacin en cada caso de crisis del mundo escolar laboral, el mundo familiar, el mundo social y el mundo intra psquico. . Yo considerara los primeros tres con el riesgo y el ltimo como parte de la crisis.

TCNICAS DE TERAPIA ORIENTADA A LA CRISIS.

Como se mencion, algunas formas de terapia orientada a la crisis requieren un alto nivel de entrenamiento profesional. Otras pueden Esta ser llevadas a cabo por personas de variable preparacin.

seccin describir cuatro clases de tratamiento orientada a la crisis y discutir el antecedente requerido para cada uno de ellos. Las partes concluyentes de este capitulo se describirn en 10

mayor detalle en aquellas tcnicas que debern ser llevadas a cabo solamente por profesionales. Tratamiento de Crisis No Especfica. El tratamiento de la crisis no especifica, algunas veces llamada humana, puede ser llevada a cabo por cualquiera capaz de establecer una relacin de apoyo y compasiva con la persona en crisis y que puede evitar ser arrastrada en las distorsiones emocionales que son caractersticas de las crisis. Este tipo de intervencin es A lo ms es llevada tcnicamente fcil pero emocionalmente difcil.

por alguien que tenga especial inters por la persona en crisis pero que no esta sumamente identificada con l o ella y cuya propia mascara psicolgica sea tal que no encuentre su propia habilidad para confrontarla sobre cargada por el estado de crisis del otro. El terapeuta podra ser un amigo o un miembro de la familia o cualquiera que se site en un papel de ayudar por profesin o accidente tales como un clrigo, abogado, maestro, bartender, peluquero o la persona que se sienta prxima al individuo en crisis en un avin o autobs. Muchos tipos de actividad en va de ayuda caen en esta categora. La herramienta ms importante del mediador no especifico es escuchar con inters y sin a la abstencin emocional que es una reaccin comn al estado trastornado de la persona en crisis. Adems, el mediador acepta y dentro de sus limites nima la expresin apropiada de la emocin tal como la pena y el enojo al dejar a la persona en crisis llorar en su hombro. Adems, l debera ser suficientemente objetivo para ayudar a la persona en crisis a esclarecer algunos de los asuntos involucrados y entonces ayudarle a construir vallas alrededor de lo que parece una situacin difusa e inmanejable. ltimamente, si el ayudante anterior cree que la ayuda 11

profesional est indicada, la persona en crisis, puede ser guiada hacia otros recursos. El dar el consejo especfico en crisis. Solamente es una espada de dos filos, porque el consejo de podra ser correcto para el dador pero no para la persona se debera de dar cuando el mediador puede mirar la situacin desde el punto de vista del otro y entonces de una manera que permita que la otra persona acepte o rechace el consejo sin perder la ayuda del mediador. En la nica ocasin en que el consejo debera ser disuadida de un curso obviamente inadaptativo, tal como una conducta irreversible y obviamente destructiva (p.e. el suicidio) Intervencin en la crisis ambiental. En el enfoque dirigido al ambiente, el mediador est en posicin de hacer algo acerca del riesgo y por tanto cambiar o finalizar la crisis. Por ejemplo, un abogado puede prevenir un desahucio ( embargo) y un abogado comunitario puede apurar un pago de salud demorado. Este tipo de actividad es comn en reas de indigencia. Es importante tener en mente, sin embargo, que las situaciones que involucran similarmente slo lo externo, tales como lo econmico, los problemas pueden tener otras facetas que no pueden ser examinadas en este enfoque. En otra aplicacin de este concepto nosotros podemos pensar en un psiquiatra como comprometido (involucrado) en la intervencin de crisis ambiental cuando hospitaliza a un paciente y entonces remueve temporalmente el riesgo relacionado a las dificultades en varias relaciones cotidianas. Pensar en un aspecto de la hospitalizacin de un paciente como intervencin de crisis ambiental nos permite alcanzar algunas cuestiones que podran ser de otra manera pasadas 12

por alto.

Es verdaderamente la hospitalizacin el mejor modo de

resolver el problema para el paciente y para la familia? Est buscando el paciente o otro importante (?) evitar un problema interpersonal al remover al paciente a un hospital? He visto casos en los cuales fue propuesta la hospitalizacin psiquitrica como una alternativa a una forma ms ordinaria de separacin marital, a causa de discordia entre los esposos. esposo est Tal hospitalizacin puede ser adaptativa cuando un tan trastornado como para requerirlo durante la

separacin pero tambin puede ser inadecuada cuando este no es el caso y cuando la hospitalizacin mejora la visin de uno de la pareja como loco a sus propios ojos o a los ojos de los dems. La intervencin en la crisis ambiental es un instrumento poderoso que necesita ser ejercido con precaucin y comprensin. Tratamiento genrico orientado a la crisis. El trmino fue acuado en el Rush Center para describir un tipo de intervencin desarrollada por Gerald Caplan y colaboradores en Harvard y en cualquier otra parte. La intervencin genrica comenz con el reconocimiento por Lindemann de que las formas adaptativas del duelo deberan ser diferenciados de las formas maladaptativas. El principio de que los patrones de conducta adaptativa y maladaptativa pueden ser identificados y la respuesta adaptativa puede ser enseada. Los mecanismos adaptativos al tratar con las situaciones vitales particulares han sido descritos en relacin con el nacimiento de los nios prematuros, la entrada de un nio al Kindergarden y la luna de miel. La intervencin genrica no requiere entrenamiento especfico en salud mental. Ello requiere un conocimiento a profundidad de los tipos particulares de riesgos y maneras de adaptacin que son utilizadas al tratar un riesgo particular. Por ejemplo, las enfermeras en 13

salud pblica posiblemente estn familiarizadas con los patrones de conducta con relacin al nacimiento y la infancia, mientras que el sacerdote puede estar familiarizado con las maneras de tratar el duelo. La intervencin genrica en la crisis es un foco importante de algunas organizaciones de autoayuda. Los A.A. ofrecen una forma prescrita de adaptacin para el peligro de abandonar el alcohol. Los Padres Sin Parejas es un recurso semejante para los nuevos viudos o divorciados, donde ellos pueden aprender acerca de conductas de ajuste de aquellos que han tenido una experiencia similar anterior. Un nmero de gentes que tiene los mismos problemas de salud o han llegado a tener la misma ciruga puede tambin formar un grupo de apoyo mutuo. La ventaja de la intervencin en crisis genrica es que no requiere que uno trate las caractersticas nicas de cada individuo por separado. Para los propsitos para este tipo de intervencin, todos los individuos que ha experimentado un peligro, riesgo dado (duelo, prematurez, divorcio etc.) se supone que tengan patrones similares de respuestas. El trmino genrico se refiere a la visin de que toda esta gente pertenece a la misma clase o gnero. Por lo tanto es posible aplicar esta tcnica a gran nmero de personas. individuos son de hecho parecidos. nmero de riesgos en los Esta caracterstica, Sin embargo, tambin constituye una desventaja porque no todos los Lo que puede ser adaptativo para Adems, hay un una persona, puede ser maladaptativo para otra.

cuales se obtiene poca o ninguna

informacin acerca de la conducta adaptativa genrica.

Tratamiento orientado a la crisis individual.

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Se desarroll el tratamiento en la crisis individual porque las otras tres clases de tratamiento en crisis frecuentemente son insuficientes. Esta puede ser utilizada en adicin a una o ms de los tres mtodos arriba mencionados o por s misma. Requiere de las habilidades de los profesionales de salud mental. Difiere del tratamiento genrico de la crisis en que no supone que cualquier manera de acoplamiento particular es deseable para una persona dada. Adems est interesada en la atencin nica del (de los) riesgos dentro del contexto de las circunstancias individuales y en formar un plan para la intervencin la cual es derivada de esta valoracin. El resto de este trabajo tratar del tratamiento orientado a la crisis del individuo. TRATAMIENTO INDIVIDUAL EN LA CRISIS. CONSIDERACIONES GENERALES. Nmero de Visitas. Debera ser puesto un lmite fijo en el nmero de visitas desde el principio. El nmero de visitas mximo utilizado ms frecuentemente es de seis, generalmente con intervalos de una semana. Como la duracin de una crisis no complicada es de cuatro a seis semanas despus de la fecha del (ltimo) riesgo, la intervencin semanal de la crisis por arriba de las seis visitas concuerda naturalmente con el curso de la crisis. Si el paciente y el terapeuta trabajan juntos ms tiempo no ser dirigida ninguna crisis relacionada con los sujetos y una vez que esto ocurre no hay un punto final natural para la intervencin. Adems la experiencia indica que un lmite de tiempo prefijado produce un tipo de situacin de olla de presin que motiva el terapeuta y al paciente a invertir el esfuerzo mximo en la labor de resolver la crisis ptimamente. Las visitas de ms de seis deberan 15

ocurrir muy raramente y estar limitadas a las circunstancias cuando la terminacin dejara al paciente en una situacin de amenaza vital o cuando un segundo riesgo, que ocurri durante el primer periodo de tratamiento de la crisis, puede ser identificado claramente. Escenario Un lmite predeterminado del nmero de visitas es ms prctico en los campos de la comunidad donde el tratamiento puede ser llevado a cabo en una clnica de crisis separada de otros programadas, como es en el caso de Benjamn Rush Center. Y si adems cuando se necesita el tratamiento al final de la intervencin en la crisis, el paciente puede y debera ser referido a otra especialidad o rama de la misma especialidad. Tal arreglo funciona mejor que tratar de llevar a cabo intervencin en crisis como actividad pobremente definida dentro de una clnica general de consulta externa. En la prctica privada tal Sin diferenciacin entre la crisis y otro tratamiento es menos fcil.

embargo, uno puede entrar en un contrato inicial con un nuevo paciente para llevar a cabo la intervencin en crisis por arriba de las seis visitas y entonces reconsiderar la cuestin de si se requiere subsecuentemente tratamiento. Frecuencia y duracin de las visitas. Generalmente, son adecuadas las visitas semanales, aun con personas muy trastornadas. Es importante que el terapeuta (o si es necesario un colega capaz de conocer el caso) est disponible por telfono a cualquiera hora. El abuso de las llamadas telefnicas nocturnas o de fin de semana puede ser frenada por una actividad firme de que la mayora del trabajo necesita (para) ser dirigido durante la entrevista y 16 ms tratamiento o una clase diferente de

que las llamadas telefnicas deberan ser limitadas a las emergencias que amenace con la vida. La duracin usual de la entrevista de crisis es el mismo que el de una sesin ordinaria de terapia, que es de, 45 a 50 minutos. Bajo algunas circunstancias las entrevistas despus de la primera pueden ser reducidas a 30 minutos. Se debera establecer alguna medida a la no asistencia a las visitas. Uno puede proponer la terminacin automtica despus de dos ausencias consecutivas o tres ausencias en total, por supuesto, la excepcin de las situaciones que amenazan con la vida. Uno tambin puede contar las sesiones no asistidas hasta un mximo de 6 visitas. Panel de la medicacin. Hay un papel especfico para la medicacin en el tratamiento orientado a la crisis. Debera ser utilizado y/o cuando hay evidencia de el descompensacin abrumantes. psictico una ansiedad y depresin

Es necesario tener en cuenta el riesgo de que

paciente ver la medicacin como la respuesta a la crisis y abandonar sus esfuerzos para resolver la meta de la intervencin en crisis no es el alivio de los sntomas, sino ms bien la resolucin definitiva al problema vital que ha precipitado la crisis. Dar una prescripcin puede mejorar la dependencia del paciente para con el psiquiatra. como el de un colaborador que resuelve un problema vital. Este puede mostrar esta tendencia a estructurar su relacin con el paciente

VALORACIN

Valoracin del suicida y homicida potencial. 17

La valoracin del suicida y homicida potenciales debe ocurrir como parte de la primera sesin en toda terapia orientada a la crisis. El tipo de evaluacin involucrada y una descripcin del manejo de estos riesgos son bien revisados en la literatura sobre suicidologa y no sern discutidos aqu. Valoracin del Riesgo. Ocasionalmente, si no raramente, un evento accidental es obvio tal como ocurre cuando una separacin marital se lleva a cabo. Tpicamente, Sin embargo, un paciente se presenta con sentimientos de disgusto, incapacidad y desesperanza (los cuales son caractersticas de la crisis) pero sin ninguna informacin voluntaria al observar los recientes e importantes cambios vitales. Como Harris y Kalis han sealado, la mayora de los solicitantes a una clnica no estn conscientes de los eventos que han Cuando ocurre esto, el psiquitrica

desencadenado su peticin de ayuda.

terapeuta no orientado a la crisis puede llegar a la conclusin de que el cuadro clnico no est relacionado a los eventos cambiantes de la vida. Segn mi experiencia, tal suposicin est en un error. No importa cun obvia pueda ser la existencia de los sntomas, signos y patologa de larga duracin, debe ser tenido en cuenta que la gente vive con stos por perodos extensos sin buscar ayuda. Dejando de lado los trastornos orgnicos y los asuntos controvertidos de que o hay estados endgenos puros totalmente independientes de los eventos de la vida, la gente busca ayuda cuando los cambios en su mundo los han perturbado suficientemente como para requerir hacerlo as. En otras palabras, puede ser identificado un elemento de crisis en cualquier paciente, solamente suponiendo que el paciente sea visto rpidamente 18

despus de pedir ayuda.

Si han transcurrido ms de dos semanas

ser difcil identificar los cruciales cambios recientes. La afirmacin de que un elemento de crisis puede ser identificado en todos los nuevos y resolicitantes de ayuda puede ser sobresaliente para algunos pero puede ser confirmado rpidamente con la observacin. Para hacer esto uno necesita cambiar el enfoque usual de la entrevista y preguntar especficamente acerca de los eventos que precedieron inmediatamente a encontrar la ayuda. Uno comienza con el ltimo suceso o justamente antes de la primera llamada telefnica o la entrada y entonces se regresa a investigar dentro de otros cambios vitales recientes. Esta investigacin contina hasta que la naturaleza del equilibrio pre-existente y son identificados los cambios que aumentan la crisis. verdadero trabajo de detective. No es raro encontrar que un evento importante en la vida tales como una separacin marital o un cambio significativo de trabajo haya ocurrido varias semanas o unos pocos meses anterior a la solicitud de ayuda. Bajo tales circunstancias, la persona sobrellev por un tiempo, de algunas formas que previnieron la crisis hasta llegar a estar completamente derrotado. Con el tiempo ocurri otro evento, que aunque quizs era relativamente menor, finalmente estableci que ninguna forma de conducta adaptativa existiera, lo cual fue factible por largo tiempo. En este punto se desarroll un estado de crisis. P.e., una persona puede haber manejado una separacin por negacin, luego retornando a la casa de sus padres, despus tratando de vivir con amigos y el ltimo acontecimiento puede ser alguna amenaza de arreglarse para vivir con el amigo. Tambin puede pasar que hay una reaccin en cadena a causa de la manera en la cual una crisis se resuelve y crea nuevos problemas, tales como cuando una esposa deja a un paciente porque tiene una grave enfermedad fsica. 19 En este esfuerzo se requiere un

Como que es arbitrarlo volverse tan lejos para identificar los cambios relevantes en la vida, porque cada acontecimiento vital est influenciado por el anterior. cuadro razonablemente claro. La determinacin de cundo parar es En la mayora de los casos el tiempo

hecha por el clnico sobre la base de su juicio que ha surgido de un implicado es unos meses antes de la solicitud de ayuda. En algunos casos puede volverse a varios aos en la adolescencia y la infancia y los sucesos calves pueden ser considerados. Adems para identificar los eventos, el terapeuta debe comprender su significado emocional para entender por qu y cmo ellos constituyen un peligro. El duelo por ejemplo puede tener un sinnmero de significados, incluyendo la prdida del apoyo emocional, la prdida del apoyo econmico, la prdida de la satisfaccin sexual, y el papel social de la esposa. Un adolescente que se ha ido de la casa puede perturbar a la madre porque ella teme una prdida del control, porque est preocupada pues estar carente de la compaa del hijo, porque ha recordado su propia delincuencia como adolescente (teenager), o por otro sinnmero de razones. En general, encontramos que los sucesos que preceden a la crisis implican, al menos subjetivamente, las prdidas potenciales o actuales con respecto a otras importantes o en las reas de autoestima y sentido de dominio. El resultado final de esta investigacin es una lnea de tiempo que puede ser dibujada en una pieza de papel hoja. Al final de la lnea est la fecha y el tiempo del primer contacto con el recurso de ayuda y es registrado el evento que ocurri ms cercano a este contacto. Adems a lo largo de la lnea estn las fechas ms tempranas y los antecedentes (eventos) asociados que son relevantes para la crisis. Los acontecimientos son registrados, tan anteriores como sea

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necesario para hacer la lnea tan completa que sea una representacin grfica de la gnesis de la crisis. VALORACIN DE LA CRISIS. Adems para trazar un lmite de tiempo, el terapeuta valora tambin la intensidad de la crisis y el reservorio existente de la fuerza del ego. Este entendimiento es necesario para determinar si el tratamiento del paciente es posible externamente o si se indica la hospitalizacin. Ms all (detrs) de esto, es de utilidad poner de sobre aviso al terapeuta de la fragilidad o fortaleza del ego. El terapeuta obtendr tambin, como parte de su valoracin de la crisis, una comprensin de los mecanismos encubridores de ms larga duracin, adaptativos o maladaptativos, as bien como de los mecanismos de emergencia o de corta duracin utilizados en la crisis y de aquellos que l cree disponibles y tiles para resolver la crisis del paciente. TRATAMIENTO. En general, el terapeuta lgicamente debe estar interesado,

involucrado, atento y emptico. (El o ella) necesita estar activo al explorar la situacin pero no basado en la autoridad de imponer una solucin. Ms especficamente, el tratamiento puede ser dividido en comprensin, cognitiva; conocimiento de la emocin del afecto y la institucin de nuevos acoplamiento. Comprensin Cognitiva. Los aspectos cognitivos del tratamiento de la crisis ayudan al paciente a obtener una mejor comprensin y por tanto un mayor dominio para comprender la naturaleza de la crisis y los sucesos que la han generado. Con este fin el terapeuta comunica al paciente su 21

comprensin de la cadena de eventos a un nivel que el paciente pueda integrar dentro de un tiempo til. En todos los casos la formulacin debera incluir la identificacin de los eventos peligrosos especficos, el significado de estos eventos para el paciente, los mecanismos encubridores previos utilizados, las razones de por qu ellos no son disponibles a largo plazo y una exploracin de qu mecanismos adaptativos pueden ser puestos en juego ahora. asuntos estos asuntos (materiales), las Al discutir estos que se formulaciones

relacionan a las funciones del ego y a la realidad (generalmente son empleadas. Por ejemplo, un paciente puede aprender que lo que parece ser una clera o depresin inexplicable est relacionada a la salida reciente de la esposa en un viaje prolongado. Similarmente, un paciente puede darse cuenta que la llegada inesperada de un familiar molesto ha derramado su previo balance y requiere de medidas para resolver los problemas. Tales explicaciones son ms fcilmente integradas que aquellas que se enfocan en los conflictos intra psquicos y lo pueden llevar tambin directamente a la formulacin de cursos de accin adecuados. En otras palabras, la intervencin Hay unas pocas excepciones debera permanecer relativamente cerca de la superficie en trminos de un continuo superficie-profundidad. que se relacionan con individuos con mucha fortaleza yoica y/o considerable terapia de advertencia anterior. En tales situaciones la crisis proporciona la oportunidad de aprender o reconfirmar insights. El terapeuta no debera criar problemas de larga duracin no relacionados a la crisis. Un ejemplo clsico es el de no relacionar a los individuos en la fase aguda de la separacin marital. Demasiado frecuentemente el terapeuta, quizs en el ruego de un paciente deprimido y culpndose de todo, caer en todos los errores que el paciente deprimido y culpndose de todo, caer en todos los errores que el paciente hizo y que contribuyeron al fracaso del matrimonio. Tal posicin resultar en la incapacidad de trabajar para resolver los 22

problemas acerca de la separacin, sino que adems reducir la autoestima, trastornar la integracin del ego, y generalmente empeorar el estado clnico. Aqu la accin adecuada para la crisis trata de determinar si la separacin es o no permanente y trabajar a travs de la prdida, si es posible. Una vez que la crisis se formula en un nivel apropiado, no es raro que el paciente responda con un suspiro de alivio literal o figurado. El determinar que los problemas especficos construyen vallas alrededor de lo que previamente pareca ser una multitud de tensiones inmanejables. Mucho del trabajo teraputico se hace justamente aqu y all. Reconocimiento de la Emocin. El terapeuta debe estar abierto genuinamente al reconocimiento y expresin de los sentimientos adecuados tales como la pena y la ira y debera ser cuidadoso no sea que un acercamiento pedante con la porcin cognitiva del tratamiento de la crisis bloqueo tales emociones. Si hay una prdida real, el reconocimiento, y la expresin del duelo es muy importante. Otras emociones relacionadas con la crisis como la clera, deberan ser llevadas a la conciencia. Sin embargo el paciente debera ser animado a tratar incluyendo la culpa mas que la ira en canales apropiados y orientados a la realidad. Las emociones reprimidas aquellas basadas principalmente en la proyeccin no deberan ser reproducidas o animadas. Establecer nuevo ajuste ( Conducta encubridora). Cuando el tratamiento en crisis funciona mejor, la comprensin de la naturaleza de la crisis se obtuvo y comparti en la primera o a lo ms 23

en la segunda visita. Las visitas para el tratamiento por arriba de las seis consisten en la accin conjunta del paciente y el terapeuta para determinar cul acercamiento es el mejor para tratar los problemas ya definidos. Mientras algo del acercamiento de la crisis puede ser intra psquico, esto incluye las discusiones de la conducta apropiada para resolver el problema en cual mejora en un sentido de dominio. Generalmente no es til ni necesario el consejo. Frecuentemente el paciente es mucho mejor juez de lo que es posible y aceptable para l que el terapeuta. Los lmites que pueden ser alcanzados en la va de la adaptatividad (adaptacin) difieren para cada persona y el terapeuta debe ser muy sensitivo para estos lmites. Es completamente posible para el terapeuta esperar, en su mente, demasiado o poco con respecto al resultado final. Una dificultad particular en la cual el interventor, que generalmente est orientado hacia sus logros (metas), frecuentemente cae, es esperar demasiado de la accin independiente, de la cual el paciente no puede ser capaz. El paciente, consciente de que ha desilusionado al terapeuta, puede llegar a desanimarse y no volver. Durante la fase del desarrollo y consolidacin de la nueva conducta adaptativa, el terapeuta puede ofrecer informacin de recursos y/o referir al paciente a otros lugares donde tal informacin est disponible. Finalizacin. En la ltima fase de la intervencin en la crisis se revisaron las ganancias hechas. Son discutidos los posibles peligros posteriores y las maneras de tratarlos. Este paso completa la intervencin. Solamente despus que la intervencin ha terminado, el paciente y el terapeuta deberan discutir la cuestin de que si est indicado proseguir el tratamiento para los problemas que permanecen todava. 24

Idealmente tal terapia no debera ser para la persona que hizo la intervencin en crisis, aunque en la practica privada generalmente es imposible tener un terapeuta diferente para la fase de tratamiento de mayor duracin. mayora de la seguimiento. Hemos encontrado que en una clnica de crisis la gente no son referidas para tratamiento de el terapeuta trata los sentimientos de

Finalmente,

separacin, relacionando este problema pata tratar las prdidas que han precipitado las crisis, cuando esto es adecuado. Con esta nota la terapia finaliza. Otros Problemas (Asuntos). El propsito de este trabajo permite solamente mencionar

superficialmente un nmero de otros temas. La intervencin en crisis orientada a la familia utiliza mucho de los mismos principios de la individualidad pero tambin considera a la familia como el foco del proceso de crisis. El tratamiento en grupo orientado a la crisis es una empresa peligrosa ms interesante la cual combina los aspectos del grupo y el tratamiento en crisis y es efectivo cuando los terapeutas tienen habilidades en ambas reas. El criterio para la intervencin en crisis puede ser estrecho o amplio, dependiendo no solamente del paciente sino tambin de los intereses y orientacin del terapeuta.

RESUMEN Y CONCLUSIN. El tratamiento orientado a la crisis es un acercamiento promisorio a la resolucin definitiva de las crisis erigindose como un resultado de los sucesos cambiantes de la vida los cuales han trastornado un equilibrio previo. Basados en la teora de la crisis, la modalidad teraputica 25

implica un relativo nfasis sobre la patologa como tal y un enfoque sobre la identificacin clara de la cadena de eventos que han llevado a la crisis, primero para el terapeuta y posteriormente para terapeuta y paciente. La meta ms alta del tratamiento en crisis es un entendimiento compartido de los sucesos dainos y sus secuelas al nivel de la conciencia lo cual es adecuado a la estructura yoica del paciente. Junto con la formulacin cognitiva, el tratamiento a la crisis provee a la expresin de emocin adecuada y para la formulacin conjunta del paciente y el terapeuta de estrategias defensivas para tratar los problemas nuevamente definidos. La alusin al tratamiento a largo trmino, si se requiere despus de todo, solamente debera suceder al final de la terapia de crisis.

Traduccin: Carlos Jos Fletes Gonzlez.

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