Dokumen - Tips - Modulo Per La Rilevazione Dellincidente Stradale

( Timbro identificativo C omando )
MODULO
PER L RILEV ZIONE
DELL’INCIDENTE STR D LE
Data incidente ora incidente Protocollo
Località
Orario chiamata senza feriti  foto planimetrici 
Orario intervento INCIDENTE con feriti  RILIEVI solo fotografici 
Orario fine intervento mortale  solo planimetrici 
RESPONSABILE ACCERTAMENTI
Cognome e nome Qualifica
MOVIMENTO FASCICOLO INCIDENTE
Consegnato il: a:
/ /
VERBATEL s.r.l. - MILANO - Informatica Applicata Infortunistica Strada le - @ 1996 Riproduzione a nche pa rziale vietata .

(Timbro lineare identificativo Comando)
Data incidente giorno festivo ora incidente
Nel territorio del comune di provincia di
in prossimità del civico

del palo luce n.
in corrispondenza
della chilometrica
____________________________________________________ all’intersezione con
Specificare la prima località
* all’intersezione
(via \ piazza \ SS \ SP \ autostrada ecc.) semaforizzata con
da specificare
funzionante regolarmente /
completamente spento /
(*) Impianto semaforico:
funzionante su giallo intermittente /
f unzionante irregolarmente: - si accoda a  Accertava che l’impianto semaforico presentava le seguenti anomalie:
CCERT TORI
cognome nome
Agente /ufficiale di P.G. :

cognome nome
Agente /ufficiale di P.G. :
N TUR DELL ’INCIDENTE
1  Scontro frontale fra veicoli in marcia 406  Veicolo in marcia contro veicoli fermi
2  Scontro frontale/laterale Dx fra veicoli in marcia 506  Veicolo in marcia contro veicoli in arresto
102  Scontro frontale/laterale Sx fra veicoli in marcia 7  Veicolo in marcia contro veicolo in sosta
3  Scontro laterale fra veicoli in marcia 107  Veicolo in marcia contro veicoli in sosta
4  Tamponamento 8  Veicolo in marcia contro ostacolo fisso
104  Tamponamento multiplo 108  Veicolo in marcia contro ostacolo accidentale
5  Investimento di pedone 9  Veicolo in marcia contro treno
6  Veicolo in marcia contro veicolo fermo 10  Fuoriuscita dalla sede stradale
106  Veicolo in marcia contro veicolo in arresto 110  Ribaltamento senza urto contro ostacolo fisso
206  Veicoli in marcia contro veicoli fermi 11  Infortunio per sola frenata improvvisa
306  Veicoli in marcia contro veicolo fermo 12  Infortunio per caduta da veicolo (riferito al passeggero)
Altro:
(Questa descrizione, da utilizzare per particolareggiare l’incidente, va comunque abbinata ad un codice affine della tabella ISTAT)
CD / CDI = Codice da scegliere dalle tabelle di consultazione rispettivamente della penultima e dell’ultima pagina del modello
2

LOC LIZZ ZIONE INCIDENTE
NELL’ABITATO FONDO STRADALE

1  Strada Urbana 1  Asciutto
2  Provinciale entro l’abitato 2  Bagnato - pioggia
3  Statale entro l’abitato 102  Bagnato - umidità in atto
0  Regionale entro l’abitato 202  Bagnato - brina
Fuori dell’abitato 3  Sdrucciolevole - fango
4  Comunale extraurbana 103  Sdrucciolevole - pietrisco
5  Provinciale 203  Viscido da liquidi oleosi
6  Statale 303  Sdrucciolevole - sabbia
7  Autostrada 403  Sdrucciolevole - terriccio
8  Altra strada 4  Ghiacciato
9  Regionale 5  Con neve
TRONCO DI STRADA STATALE O AUTOSTRADA 105  Con grandine
1  SS diramazione ; dir. A PAVIMENTAZIONE
2  SS dir. B ; radd. 1  Asfaltata
3  SS bis; dir. C 201  Lastricata
4  SS ter: bis dir 301  In conglomerato cementizio
5  SS quater; racc. : bis racc. 401  Acciottolata
6  Autostrada carreggiata Sinistra 501  Con buche
7  Autostrada carreggiata Destra 601  In cubetti di porfido
8  Autostrada svincolo Entrata 2  Strada pavimentata dissestata
9  Autostrada svincolo Uscita 3  Sterrata
10  Autostrada svincolo tronco d.c. 103  Inghiaiata
11  Autostrada stazione SEGNALETICA
12  Altri casi 1  Assente
PARTICOLARITA’ DELLA STRADA - Intersezione 2  Verticale
1  Incrocio 3  Orizzontale
2  Rotatoria 4  Verticale ed orizzontale
3  Intersezione stradale segnalata 5  Temporanea di cantiere
4  Intersezione semaforizzata CONDIZIONI ATMOSFERICHE
104  Intersezione regolata da Agente 1  Sereno
5  Intersezione non regolata / non segnalata 101  Nuvoloso
6  Passaggio a livello - custodito 2  Nebbia
106  Passaggio a livello - incustodito 3  Pioggia in atto
Altro 4  Grandine in atto
7  Rettilineo 5  Nevicata in atto
102  Rotatoria 6  Vento forte
8  Curva a visuale libera 7  Sole radente
108  Curva senza visuale libera
9  Dosso CONDIZIONI DI TRAFFICO
109  Cunetta 1  Intenso
209  Strettoia 2  Normale
309  Cavalcavia 3  Scarso
10  Pendenza
11  Galleria illuminata VISIBILITA’
111  Sottopasso illuminato 1  Buona
12  Galleria non illuminata 2  Sufficiente
112  Sottopasso non illuminato 3  Insufficiente
TIPO DI STRADA
1  Una carreggiata a senso unico di marcia ILLUMINAZIONE
101  Una carreggiata a senso unico alternato 1  Ore Diurne
2  Una carreggiata a doppio senso 2  Ore notturne con illuminazione pubblica Sufficiente
3  Due carreggiate 3  Ore notturne con illuminazione pubblica Insufficiente
4  Più di due carreggiate 4  Ore notturne con illuminazione pubblica Inesistente
DESCRIZIONE N LITIC DELL LOC LITÀ
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3

VEICOLO “A” IN MARCIA IN SOSTA ALLONTANATOSI PEDONE

vehicle vehicule Fahrzeug running - en marche - fahrend stationary - en stationnement - stehend went out – circulait - weggefahren pedestrian-pietons-Fußgänger
CD Tipo veicolo-Vehicle type-type de vèhicule-Fahrzeugtyp marca - make - marque - Marke modello - model – modèle - Modell colore - colour - couleur - Farbe
CD Km. Cilindrata data (date - Datum) data

propulsione percorsi cylinder capacity 1a immatricolazione revisione
TARGA - N. PLATE - N° D’IMMATRICULATION - KENNZEICHEN telaio - chassis - chassis - Fahrgestell nazione - state - pays - Nation
persone a bordo veicolo
people on board
Assicurazione - insurance - assurance - Versicherung polizza n. - insurance policy n. - n° police d’assurance - Police Nr. scadenza – exp. date
CD posizione finale veicolo veicolo rimosso rapporto al cambio (marcia) CD conseguenze veicolo
DANNI VISIBILI - VISIBLE DAMAGE - DOMMAGES VISIBLES - SICHTBARE SCHÄDEN
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
CD caso CD =7 annotare i dati
destinazione veicolo della persona che ritira il veicolo
CDI circostanze presunte
depositeria Per difetti o avarie al veicolo
Se veicolo per trasporto merci: - conto proprio - conto terzi natura carico trasportato
Rimorchio: tipo marca / modello TARGA
tara peso totale a pieno carico q.li

PROPRIETARIO – OWNER – PROPRIÈTAIRE - FAHRZEUGHALTER
cognome - surname - nom - Nachname nome - forename - prènom - Vorname nato a - place of birth - li eu de naissance - geboren in il giorno - date of birth
residente nel comune di - resident in - lieu de domicile - wohnhaft in provincia indirizzo residenza - street - adresse résidence - Wohnadresse
CONDUCENTE – DRIVER – CONDUCTEUR - FAHRER
cognome - surname - nom - Nachname nome - forename – prènom - Vorname sesso infortunato
nato a - place of birth - lieu de naissance - geboren in nazione - state - pays il giorno - date of birth residente nel comune - resident in - lieu de domicile provincia
indirizzo residenza - street - adresse résidence - Wohnadresse professione
generalizzato -in luogo -ospedale -altro

CD Tragitto
indagato Airbag -esploso -inesploso -inesistente Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato Casa-Lavoro
Tel. Fax E-Mail
DOCUMENTI – IDENTIFY PAPERS (driving license) – DOCUMENTS (permise de conduire) - DOKUMENTE (Führerschein)
Patente cat. Numero - number - numèro rilasciata il - date rilasciato a - issued at - delivrè pàr - ausgestellt in valida fino a-validity
Prescrizioni: - ness una - obbligo lenti - retr ovisore - apparecchio acustico - limitazioni art. 117 - altro _________________________
-C.Q.C. -C.A.P. -C.F.P. tipo n. rilasciato il a scade
Documento n. rilasciato il a
place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthalsort in Italien
domicilio
CDI circostanze presunte incidente solo se unico veicolo 2° CDI CDI condizioni stato psicofisico persona consenso per ISTAT
INFRAZIONI
 contesto art. descrizione  V.d.C. n.
 notifica  bolletta
 contesto art.
notifica
descrizione  V.d.C. n.
  bolletta
(Contesto / Notifica: 1  nel tempo e luogo 2  negli altri casi - sp ecificare nelle NOTE data, ora e località)
-/
4

TRACCE AL SUOLO VEICOLO “A”

sx m. 1  Effettuati i Rilievi foto planimetrici -/
 Frenata SX DX
FS FD SC A
dx m. 2     Terminanti prima del punto d’urto/investimento di m.
 Scarrocciamento m. 3     Terminanti dopo il punto d’ urto/investimento di m.
 Abrasioni m. 4     Terminanti in corrispondenza del punto d’ urto/investimento
INTENSITÀ FORMA ANDAMENTO (*)

FS FD SC A FS FD SC A FS FD SC A
  marcata     larga     Rettilineo  
  leggera     media     Obliquo verso dx  
  discontinua     stretta     Obliquo verso sx  
  crescente     irregolare     Curvilineo verso dx  
  decrescente     Curvilineo verso sx  
(*) Rispetto a
Veicolo munito di impianto antibloccaggio ruote (ABS o similari): /
PASSEGGERI VEICOLO “A” GENERALIZZATI

cognome - surname - nom - Nachname nome - forename - prènom - Vorname sesso infortunato
nato a - place of birth – lieu de naissance – geboren in nazione - country il giorno - date of birth residente nel comune - resident in provincia
indirizzo di residenza - address – adresse résidence - Wohnadresse
indagato Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato
Airbag -esploso -inesploso -inesistente Posizione sul veicolo: -ant. dx -post. sx -post. dx altro CD Tragitto
Casa-Lavoro
Documento n. rilasciato il a DICHIARA:
Casa-Lavoro
nato a - place of birth – lieu de naissance - geboren in nazione - country il giorno - date of birth residente nel comune - resident in provincia
indirizzo di residenza - address - adresse résidence - Wohnadresse
Casa-Lavoro
Casa-Lavoro
5

VEICOLO “B” IN MARCIA IN SOSTA ALLONTANATOSI PEDONE


people on board
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________


CD Tragitto
Tel. Fax E-Mail
domicilio
INFRAZIONI
 contesto art.
notifica
  bolletta
-/
6

TRACCE AL SUOLO VEICOLO “B”

 Frenata SX DX
FS FD SC A

(*) Rispetto a
PASSEGGERI VEICOLO “B” GENERALIZZATI

Casa-Lavoro
Casa-Lavoro
Casa-Lavoro
Casa-Lavoro
7

VEICOLO “C” IN MARCIA IN SOSTA ALLONTANATOSI PEDONE


people on board
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________


CD Tragitto
Tel. Fax E-Mail
domicilio
INFRAZIONI
 contesto art.
notifica
  bolletta
-/
8

TRACCE AL SUOLO VEICOLO “C”

 Frenata SX DX
FS FD SC A

(*) Rispetto a
PASSEGGERI VEICOLO “C” GENERALIZZATI

Casa-Lavoro
Casa-Lavoro
Casa-Lavoro
Casa-Lavoro
9

TESTI OCUL RI N.B. - Qui vanno annotate SOLO le persone che, estranee al sinistro, hanno conferito con l’operante
TESTE OCUL RE
cognome - surname - nom - Nachname nome - forename - prènom - Vorname sesso
nato a - place of birth - lieu de naissance - geboren in nazione - country - pays - Land il giorno - date of birth
residente nel comune - resident in - lieu de domicile - wohnhaft in provincia indirizzo residenza - street - adresse résidence - Wohnadresse CD dichiarazione
documento – identify paper numero - number - numèro rilasciato il - date a - issued at - delivrè par - ausgestellt in
domicilio - place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthaltsort in Italien
TESTE OCUL RE
TESTE OCUL RE
TESTE OCUL RE
1 Teste che dichiara sul luogo dell’incidente (versione da riportare in allegato nell’apposito)
CD DICHIARAZIONE TESTI 2 Teste che dichiara presso il pronto soccorso (da specificare negli accertamenti all’ospedale)
3 Teste che dichiara in un prosieguo di tempo (da specificare nelle NOTE)
NB – tutte le dichiarazioni vanno assunte sull’apposito verbale predisposto su modulo separato.

10

INTERVENTO
INT RV NTO
Pattuglia con veicolo
Lo scrivente Quartiere
in servizio Mobile in in corrispondenza
di Viabilità in all’intersezione con
Controllo traffico in all’intersezione semaforizzata con
Altro
Descrizione analitica della dinamica dell’incidente – Alle ato n. Vai a “Rilievi Foto/Planimetrici”. Dopo gli accertamenti presso il Pronto Soccorso Vai a “Rilievi foto/planimetrici”
Era presente (*Allegato n. ___ recatosi sul luogo incidente
Inviato direttamente al pronto soccorso Vai dirittamente alle Note
al momento Inviato alle ore giunto alle ore
dell’evento
Inviato dalla C.O.
Accertato alle ore di passaggio in luogo ? Informato da più testi oculari /
sull’accaduto informato da testi oculari
Informato da astanti non testi /
In luogo vi erano In luogo, sull’accaduto, Informato da più testi oculari / * Allegato n. _

Dopo gli accertamenti sul luogo dell’incidente,
Tutte le persone coinvolte elementi oggettivi informato da testi
Informato da astanti non testi / recatosi presso il pronto soccorso
nell’incidente si erano già per i primi rilievi
Infortunati
recate all’ospedale o
comunque allontanate Recatosi al pronto soccorso (*Allegato n. __ ). Dopo gli accertamenti al pronto soccorso, tornato
sul luo o dell’incidente Vai direttamente alle “Note
-/
Materiale per i rilievi in dotazione
Rilievi Ausilio autoradio C. P. A ente / Ufficiale di
fotografici
l’area interessata al sinistro i danni visibili subiti dal veicolo / dai veicoli coinvolti
planimetrici la provenienza e direzione del veicolo / dei veicoli le tracce di frenata
 foto planimetrici
la provenienza e direzione del pedone / dei pedoni le tracce di scarrocciamento
il punto d’urto / i punti d’urto le abrasioni del manto stradale
Rilievi  solo fotografici concernenti
il punto d’investimento / i punti d’investimento le macchie di sangue
la posizione del cadavere / dei cadaveri i danni visibili riportati dai manufatti
 solo planimetrici
la posizione statica del veicolo / dei veicoli altro ________________________________
 Non accertato
Usava/no L’illuminazione pubblica disposta a _______________
Investimento l’ombrello Più pedoni usavano l’ombrello era di giorno  Non accertato
Pioveva Vestiva/no abiti scuri ___________________________________________
di pedone Più pedoni /
________________________ era sufficiente /
( ) questo allegato presso il pronto soccorso è prevalente sulle specifiche di cui alle persone infortunate
11

cognome nome cognome nome

PERSONA INFORTUNATA Conducente veicolo Passeggero veicolo Pedone
Deceduto sul osto - Sanitario inviato dalla Centrale Radio O erativa - Ufficiale di P.G. inviato da Centrale Radio O erativa Posizione del deceduto :
Deceduto durante trasporto Infortunato già trasportato con autolettiga Ospedale

Decedutoduranteprimecure

Infortunato L’infortunato tornato
 Centrale Operativa 1Rimandato dimesso dopo cure in luogo ha riferito in
Prognosi riservata già
trasportato Notizie sulle 2Rifiuta ricovero Tornato merito alla dinamica
Ricoverato  Referto medico
L’infortunato Infortunato
LESIONI in luogo
Rimandatodimesso acquisite da 3 Allontanatosi senzaresponso
prima del trasporto trasportato
 Infortunato tornato -/
ha riferito in merito con 4 Allontanatosi prima dellecure
alla dinamica in luogo
autolettiga
 Recatosi, al termine dei rilievi, personalmente all’ospedale – accertamenti da specificare nelle NOTE (#)
Rifiuta trasporto per cure mediche immediate

specificare lesioni accusate
Autolet iga Codice 118 Referto N.  Referto NON Steso  Referto NON Pervenuto
(#) Ques te specifiche sono subordinate e da utilizzare solo se NONsussiste ALLEGATO OSPEDALE della pagina “Intervento”

Deceduto sul posto - Sanitario inviato dalla Centrale Radio Operativa - Ufficiale di P.G. inviato da Centrale Radio Operativa Posizione del deceduto :

già  Centrale Operativa 1Rimandato dimesso dopo cure in luogo ha riferito in
Prognosi riservata
Ricoverato
LESIONI  Referto medico in luogo
 Infortunato tornato -/
ha riferito in merito con 4 Allontanatosi prima dellecure
autolettiga

12


Deceduto sul osto - Sanitario inviato dalla Centrale Radio O erativa - Ufficiale di P.G. inviato da Centrale Radio O erativa Posizione del deceduto :


 Centrale Operativa 1Rimandato dimesso dopo cure in luogo ha riferito in
Prognosi riservata già
Ricoverato  Referto medico
LESIONI in luogo
 Infortunato tornato
ha riferito in merito con 4 Allontanatosi prima dellecure -/
autolettiga


Deceduto sul posto - Sanitario inviato dalla Centrale Radio Operativa - Ufficiale di P.G. inviato da Centrale Radio Operativa Posizione del deceduto :

già  Centrale Operativa 1Rimandato dimesso dopo cure in luogo ha riferito in
Prognosi riservata
Ricoverato
LESIONI  Referto medico in luogo
 Infortunato tornato
ha riferito in merito con 4 Allontanatosi prima dellecure -/
autolettiga

13

LOCALIZZAZIONE PUNTO D’URTO INVESTIMENTO
più punti d’urto -/
punto d’urto
-/ effettuati rilievi
foto lanimetrici schizzo planimetrico (non in scala)-/
Localizzazione
più punti d’investimento
punto d’investimento
-/ descrizione analitica  si accoda a 
i punti/il punto d’urto /investimento veniva /venivano così localizzati /o: ____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
POSIZIONE STATICA DEI VEICOLI
-/ - /
Rilievi foto planimetrici
veicoli tutti rimossi schizzo planimetrico (non in scala) -/
descrizione analitica  si accoda a  si trovava ancora nella posizione

statica assunta nella fase terminale dell’evento e così localizzata: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
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OSSERVAZIONI DINAMICA
- Giova
- Giovaprecisare che __________________________________________________________________
che
precisare __________________________________________________________________
OSSERVAZIONI
OSSERVAZIONI
-/ -/
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
N.B.
_______________________________________________________________________________________________________
• Questo è lo spazio riservato all’Operatore per descrivere gli elementi oggettivi, rilevati nell’area interessata all’evento, che ritiene possano
risultare utili finalizzati alla completezza della dinamica dell’incidente.
_______________________________________________________________________________________________________
• Se le dichiarazioni delle parti interessate al sinistro mancano o risultano insufficienti per la determinazione dell’evento incidente, si potrà
descrivere la presunta dinamica, dedotta attraverso gli elementi oggettivi rilevati nell’area interessata al sinistro. In mancanza di elementi
N.B. oggettivi
In casoevitare
di investimento di prive
ricostruzioni pedone, ove sianoma
di fondamento, stati effettuati
limitarsi i rilievi
a specificare chefoto-planimetrici , descrivere
nell’area interessata al sinistro la
nonlarghezza
vi erano della carreggiata,
elementi oggettivi il
senso d’attraversamento
finalizzati e l’immissione del pedone nonché la distanza dal più vicino attraversamento.
alla dinamica dell’evento.
Negli altri casi si potrà specificare tutto quello che si ritiene possa risultare utile.
ATTENZIONE: In caso di investimento di pedone, ove siano stati effettuati i rilievi foto-planimetrici, descrivere sempre la larghezza
•
della carreggiata, il senso d’attraversamento e l’immissione del pedone nonché la distanza dal più vicino attraversamento pedonale.
15

INTERVENTO ENTI
- -azienda elettrica -gas -acquedotto -vigili del fuoco -azienda telefoni -protezione civile
Intervento Enti -nettezza urbana -azienda trasporti -altro
-/
se intervenuti i Vigili del Fuoco : Comando di provenienza capo pattuglia

già intervenuti
Motivazione:
(per ogni ente) - si accoda a  i cui componenti provvedevano: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
D NNI COSE
si accoda a  a causa del sinistro il veicolo _____ aveva provocato: _______________________________

Danni a cose
-/
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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NOTE GGIUNTIVE
_____________________________________________________________________________________________
Note
-/
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
N.B. - spazio riservato all’Operatore per descrivere tutti gli accertamenti effettuati in tempi successivi ai rilievi dell'incidente.
CD INDIRIZZI
PROVVEDIMENTI REVISIONE
al veicolo
MODELLO B veicolo A veicolo B veicolo C veicolo D veicolo E veicolo F
alla persona
MODELLO C veicolo A veicolo B veicolo C veicolo D veicolo E veicolo F
LLEG TI L MODULO
 n. _____ verbali dichiarazioni  n. _____ foglio/i allegato ospedale
 n. _____ referti medici  n. _____ foglio/i osservazioni - note
 n. _____ foglio/i planimetria  n. ____________________________
 n. _____ foglio/i misure ortogonali  n. ____________________________
17

Pagina _____ dell’incidente protocollo N° ________ schizzo NON in scala)
PUNTO D’URTO iNVESTIMENTO SANGUE PALO LUCE ALBERO ALTRO
FRENATA _________ SCARROCCIAMENTO ========= ABRASIONI __________________ CADAVERE
VELOCIPEDE CICLOMOTORE MOTOCICLO MOTOCARRO
AUTOVETTURA AUTOCARRO AUTOTRENO
AUTOARTICOLATO AUTOBUS FILOBUS
AUTOSNODATO VETTURA TRANVIARIA
18

CD ALLEGATO DI CONSULTAZIONE
CD TIPO VEICOLO COINVOLTO CD DESTINAZIONE VEICOLO
1 Autovettura privata 1 Ritirato dal conducente

101 Autoveicolo trasporto promiscuo 2 Immesso in deposito autorizzato a disposizione dell’Autorità Giudiziaria
2 Autovettura con rimorchio 3 Immesso in deposito autorizzato a disposizione dell’Autorità Prefettizia
3 Autovettura pubblica 4 Immesso in deposito a disposizione dell’avente diritto
4 Autovettura di soccorso 5 Affidato in custodia al trasgressore
104 Autovettura di Polizia 6 Posteggiato regolarmente dal conducente prima del trasporto all’ospedale
5 Autobus urbano 7 Affidato dal riferente ad incaricato dal conducente
105 Filobus 8 Affidato dal conducente ad un conoscente prima del trasporto all’ospedale
205 Autobus turistico 9 Affidato al genitore - tutore del minore
6 Autobus di linea
106 Autobus in extraurbana
7 Vettura tranviaria CD POSIZIONE FINALE VEICOLI CD PROPULSIONE
8 Autocarro NELLA CARREGGIATA 1 benzina
108 Rimorchio DI MARCIA 2 gasolio
9 Autotreno 11 stesso senso 3 gas GPL
10 Autoarticolato 12 senso opposto 4 gas metano
110 Autosnodato 13 nella carreggiata opposta 5 elettrico
11 Veicolo speciale 6 idrogeno
111 Autoambulanza NELLA SEDE STRADALE 7 Benzina / GPL
211 Autopompa 1 su banchina, marciapiede, ecc. 8 Benzina / metano
311 Autogrù 2 contro paracarro 9 Benzina / elettrico
411 Autocaravan 3 contro albero 10 altro
511 Macchina operatrice 4 contro palo
12 Motrice 5 contro muro parapetto
112 Trattore stradale 6 contro guardrail CD CONSEGUENZE AI VEICOLI
13 Trattore agricolo 1 senza danno

14 Velocipede FUORI SEDE STRADALE 2 danneggiato ma può ripartire
15 Ciclomotore 7 finito contro ostacolo fisso 3 ribaltato
115 Ciclomotore con passeggero 8 finito in scarpata o burrone 4 incendiato
16 Motociclo a solo 9 finito in acqua (canale, mare, ...) 5 danneggiato non può ripartire
116 Motociclo di Polizia 10 altro 6 non visionato
17 Motociclo con passeggero
18 Motocarro
118 Motocarrozzetta CD TRAGITTO Casa - Lavoro
19 Veicolo trazione animale 1 NON accertato

119 Veicolo a braccia 2 nel tragitto casa - lavoro
20 Veicolo ignoto perché datosi alla fuga 3 nel tragitto casa - scuola
21 Quadriciclo leggero 4 in mobilità per lavoro
25 Altro 5 negli altri casi
CD INDIRIZZI
1 ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA DI @PROCURA@ 10 AI SERVIZI TECNICI DEL COMANDO
2 AL GIUDICE DI PACE DI @GDP@ 11 ALL’UFFICIO ECONOMATO COMANDO - Ufficio Assicurazioni
3 AL DIPARTIMENTO DEI TRASPORTI TERRESTRI DI @MCTC@ 12 ALL’AVVOCATURA COMANDO - Ufficio Responsabilità Civile
4 12 AL MINISTERO DEGLI AFFARI ESTERI - Servizi cerimoniale Roma
5 ALL’ U. T. G. DI @PREFETTURA@ 14 ALLA DIREZIONE DELLA P.S. - Div. Affari Generali - Roma
6 15 ALL’ASSESSORATO TRASPORTI REGIONE @REGIONE@
7 ALLA DIREZIONE U.C.I. c/so Sempione, 39 – 20145 Milano – solo dati 16 ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA -Tribunale Minori
8 ALL’ARCHIVIO RAPPORTI DEL COMANDO 17 ALL’UFFICIO PERSONALE - Ufficio Infortuni -
9 ALLA SEZIONE PERSONALE DEL COMANDO 18 ALLA DIREZIONE GENERALE MOTORIZZAZIONE CIVILE Roma
19

(CDI) CIRCOSTANZE PRESUNTE DELL’INCIDENTE

CDI Riquadro 1 INCIDENTE TRA VEICOLI IN MARCIA CDI Riquadro 2
INCIDENTE SULL’INTERSEZIONE STRADALE INCIDENTE NON ALL’INTERSEZIONE STRADALE
1 - Procedeva regolarmente senza svoltare 20 - Procedeva regolarmente
2 - “ con guida distratta o andamento indeciso (art. 140) 21 - “ con guida distratta o andamento indeciso (art. 140)
3 - “ senza mantenere la distanza di sicurezza (art. 149) 22 - “ senza mantenere la distanza di sicurezza (art. 149)
4 - “ senza dare la precedenza a destra (art. 145) 23 - “ con eccesso di velocità (art. 141)
5 - “ senza rispettare lo STOP (art. 145) 24 - “ senza rispettare i limiti di velocità (art. 142)
6 - “ senza rispettare il segnale “dare precedenza” (art. 145) 25 - “ non in prossimità delmarginedestrodellacarreggiata (art. 143)
7 - “ contromano (art. 143) 26 - “ contromano (art. 143)
8 - “ senza rispettare le segnalazioni semaforiche (art. 41) 27 - “ senza rispettarei segnali di divieto, transito o accesso (art. 6-7)
9 - “ senza rispettare le segnalazioni dell’agente (art. 43) 28 - “ con le luci abbaglianti incrociando altri veicoli (art. 153)
10 - “ senza rispettare, segnali,i divieto, transito o accesso (art. 6-7) 29 - Sorpassava regolarmente
11 - “ con eccesso di velocità (art. 141) 30 - “ irregolarmente a destra (art. 148)
12 - “ senza rispettare i limiti di velocità (art. 142) 31 - “ in curva, dosso o in condizioni di insufficiente visibilità
13 - “ con le luci abbaglianti incrociando altri veicoli (art. 153) 32 - “ un veicolo che ne stava sorpassando un altro (art. 148)
14 - Svoltava a destra regolarmente 33 - “ senza osservare l’apposito segnale di divieto (art. 6-7)
15 - “ “ irregolarmente (art. 154) 34 - Manovrava in retromarcia o conversione
16 - “ a sinistra regolarmente 35 - “ per immettersi nel flusso della circolazione
17 - “ “ irregolarmente (art. 154) 36 - “ per svoltare a sinistra (passaggio privato, distributore, ecc.)
18 - Sorpassava (all’incrocio) (art. 148) 37 - “ regolarmente per fermarsi o sostare
38 - “ irregolarmente per fermarsi o sostare
39 - Si affiancava ad altri veicoli a due ruote irregolarmente
CDI Riquadro 3 INVESTIMENTO DI PEDONE CDI Riquadro 4
VEICOLO COINVOLTO PEDONE INVESTITO
40 - Procedeva regolarmente 140
Camminava o sostava mantenendosi su marciapiede o banchina
41 - “ con eccesso di velocità (art. 141) 141 “ regolarmente sul margine della carreggiata
42 - “ senza rispettare i limiti di velocità (art. 142) 142 “ contromano (art. 190)
43 - “ contromano (art. 143) 143 “ in mezzo alla carreggiata (art. 190)
44 - Sorpassava veicolo in marcia (art. 148) 144
Sostava, indugiava o giocava sulla carreggiata (art. 190)
45 - Manovrava 145
Lavorava sulla carreggiata protetto da apposito segnale
46 - Non rispettava le segnalazioni semaforiche o dell’agente (art. 41 - 43) 146 “ sulla carreggiata non protetto da apposito segnale
47 - Usciva senza precauzioni da passo carrabile 147
Saliva su veicolo in marcia
48 - Fuoriusciva dalla carreggiata investendo il pedone 148
Discendeva da veicolo con prudenza
49 - Non dava la precedenza al pedone sugli appositi attraversamenti (art. 191) 149 “ da veicolo con imprudenza
50 - Sorpassava un veicolo fermatosi per consentire l’attraversamento pedoni (art. 148) 150
Veniva fuori improvvisamente da dietro/davanti un veicolo in sosta o fermata
51 - Urtava con il carico il pedone 151
Attraversava la strada ad un passaggio pedonale protetto da semaforo, o da
52 - Superava irregolarmente un tram fermo per la salita e discesa dei passeggeri agente rispettando le segnalazioni
152 Attraversava la strada ad un passaggio pedonale protetto da semaforo o da
agente non rispettando le segnalazioni (artt. 41 - 43)
153 Attraversava la strada su passaggio ped. non protetto da semaforo o agente
154 “ la stradaregolarmente, non ad un passaggio pedonale (art. 190)
155 “ la strada irregolarmente (art. 190)
CDI Riquadro 5 VEICOLO IN MARCIA CHE URTA VEICOLO FERMO O ALTRO OSTACOLO CDI Riquadro 6
VEICOLO IN MARCIA VEICOLO FERMO O ALTRO OSTACOLO
60 - procedeva regolarmente 160 - Ostacolo accidentale
61 - “ con guida distratta o andamento indeciso (art. 140) 161 - Veicolo fermo in posizione regolare
62 - “ senza mantenere la distanza di sucurezza (art. 149) 162 - “ fermo in posizione irregolare
63 - “ contromano (art. 143) 163 - “ fermo senza collocare regolarmente il prescritto segnale
64 - “ con eccesso di velocità (art. 141) 164 - “ fermo regolarmente segnalato
65 - “ senza rispettare i limiti di velocità (art. 142) 165 - Ostacolato fisso nella carreggiata (isole, colonnine, transenne, barriere ecc…)
66 - “ senza rispettare i segnali di divieto, transito, accesso (art. 6-7) 166 - Treno in passaggio a livello con barriere
67 - Sorpassava un altro veicolo in marcia 266 - “ “ “ con semi barriere e segnalazioni luminose
68 - Attraversava imprudentemente il passaggio a livello 366 - “ “ “ senza barriere con segnalazioni luminose
466 - “ “ “ senza barriere né segnalazioni luminose
INCIDENTE A VEICOLO IN MARCIA SENZA URTO CON VEICOLO O OSTACOLO SULLA CARREGGIATA
CDI Riquadro 7 VEICOLO COINVOLTO VEICOLO PEDONE OSTACOLO NON URTATO CDI Riquadro 8
70 - Sbandamento con fuoriuscita per evitare l’urto 170 Ostacolo accidentale
71 - “ con fuoriuscita per guida distratta o indecisa 171 Pedone
72 - “ con fuoriuscita per eccesso di velocità 172 Animale
73 - Frenata improvvisa con conseguenze ai trasportati 173 Veicolo
CADUTA DI PERSONA DA VEICOLO PER : 174 Buche, ecc.
74 - a) - apertura di portiere 175 senza ostacolo né pedone né altro
75 - b) - discesa da veicolo in moto 176 Ostacolato fisso nella carreggiata (isole, colonnine, transenne, barriere ecc…)
76 - c) - essersi aggrappato o sistemato inadeguatamente
CDI Riquadro 9 ANOMALIE CDI Riquadro 10
CONDIZIONI PRESUNTE DELL’INCIDENTE
CIRCOSTANZE PRESUNTE PER DIFETTI O AVARIE DEL VEICOLO
PER STATO PSICO-FISICO DEL CONDUCENTE O PEDONE
80 - Rottura o insufficienza dei frenI 90 - Anomalie per ebbrezza da alcool
81 - “ o guasto allo sterzo 91 - “ per condizioni morbose in atto (febbre, influenza ecc.)
82 - Scoppio o eccessiva usura dei pneumatici 92 - “ per improvviso malore
83 - Mancanza o insufficienza dei fari o delle luci di posizione 93 - “ per sonno
84 - “ o insufficienza lampeggiatori o segnalazioni luminose di arresto 94 - “ per ingestione di sostanze stupefacenti o psicotrope
85 - Rottura degli organi di agganciamento dei rimorchi 95 - Mancato uso di lenti correttive o apparecchi di protesi
86 - Deficienza delle attrezzature per trasporto di merci pericolose 96 - Abbagliamento
87 - Deficienza degli adattamenti prescritti per i veicoli condotti da minorati fisici 97 - Per aver superato i periodi di guida prescritti
88 - Distacco di ruota
89 - Mancanza o insufficienza dei dispositivi visivi del velocipede
Altre circostanze:
20

Riferimento prot. n._______________
 Spontanee dichiarazioni ai sensi dell’art. 350 u.c. C.p.p. ( 1 )

 Sommarie informazioni art. 351 C.p.p. ( 2A)
VERBALE
 Spontanee dichiarazioni ( 2B )
 Sommarie informazioni testimoniali art. 351 C.p.p. ( 3 )
Sig. ______________________________________ nata/o a ________________________________ ( )
il ______ /_____ /___________ residente a ____________________________________________________ ( )
in via /p.zza __________________________________________ n. ____________ telefono ________________
documento di identificazione _____________________________ n. ____________________________________
Il giorno ___ /____ /_______, alle ore ___________ in via /p.zza ___________________________________
innanzi al sottoscritto____________________________________________________ , è presente il sunnominato
il quale, nella sua qualità di _________________________________________________________________ ( 4 )
in merito al fatto spontaneamente dichiara: “ ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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Letto, confermato e sottoscritto

IL DICHIARANTE
_________________________________________
Si da atto che il dichiarante non ha sottoscritto il verbale perché _______________________________________
______________________________________________________________________________________ ( 5 )
IL VERBALIZZANTE
_________________________________ ( 6 )
( 1 ) barrare la casella per dichiarazioni rese da conducenti o pedoni indagati ;

( 2A ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni NON indagati in incidente con feriti;
( 2B ) barrare la casella per informazioni assunte da conducenti o pedoni in incidenti senza feriti;
( 3 ) barrare la casella per informaziioni assunte da testi oculari o passeggeri;
( 4 ) Indicare se conducente, pedone, teste oculare o passeggero;
( 5 ) Ne caso in cui il dichiarante non possa o non voglia sottoscrivere il verbale indicarne il motivo;
( 6 ) Indicare la qualifica di Ufficiale o Agente di P.G.


VERBALE
Sig. ______________________________________ nata/o a ________________________________ ( )
il ______ /_____ /___________ residente a ____________________________________________________ ( )
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________

IL DICHIARANTE
_________________________________________
______________________________________________________________________________________ ( 5 )
IL VERBALIZZANTE
_________________________________ ( 6 )



VERBALE
Sig. ______________________________________ nata/o a ________________________________ ( )
il ______ /_____ /___________ residente a ____________________________________________________ ( )
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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IL DICHIARANTE
_________________________________________
______________________________________________________________________________________ ( 5 )
IL VERBALIZZANTE
_________________________________ ( 6 )


VEICOLO “__” IN MARCIA IN SOSTA ALLONTANATOSI PEDONE


people on board
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Se veicolo per trasporto merci: - conto proprio - conto terzi Natura carico trasportato

nato a - place of birth - lieu de naissance - geboren in

nazione - state - pays il giorno - date of birth residente nel comune - resident in - lieu de domicile provincia

CD Tragitto
Tel. Fax E-Mail
domicilio
INFRAZIONI
-/

TRACCE AL SUOLO VEICOLO “__”

 Frenata SX DX
FS FD SC A

(*) Rispetto a
PASSEGGERI VEICOLO “__” GENERALIZZATI

Casa-Lavoro
Casa-Lavoro
Casa-Lavoro
Casa-Lavoro

FIANCATA DESTRA
Parte anteriore fianco DX Parte centrale fianco DX Parte posteriore fianco DX
Parte anteriore DX Parte posteriore DX
Parte anteriore centrale Parte posteriore centrale
Parte anteriore SX Parte posteriore SX
Parte anteriore fianco SX Parte centrale fianco SX Parte posteriore fianco SX
FIANCATA SINISTRA
Specifica dei punti di applicazione degli urti sui veicoli e terminologia dei danni
Abrasione Asportazione superficiale della vernice, senza alterazione del profilo del lamierato
Strisciatura Abrasione estesa della superficie con o senza asportazione della vernice e senza alterazione
del lamierato
Ammaccature Deformazione, incavo del lamierato verso l’interno, piccola ondulazione
Deformazione Alterazione del profilo del lamierato, piccola ondulazione
Ondulazione Deformazione ad onda di lamierato di notevole estensione ( tetto, fiancate, porte ecc…)
Piegamento Forma marcatamente deformata del lamierato con angoli di deformazione nette
Rigonfiamento Solitamente è danno di consenso da un urto con applicazione della forza ad una estrema
parte o ad una parte adiacente (interessa solitamente il tetto, le fiancate, le porte ecc)
Incisione Taglio superficiale ma netto e sottile del lamierato
Lacerazione Taglio, rottura, strappo della lamiera con taglio sinuoso e slabbrato, asportazione parziale di
lamierato
Recisione Taglio netto, rottura con distacco della parte
Rottura Generico per significare la frammentazione in due o più pezzi di un intero, solitamente per
fanaleria, vetri ecc…
Danno di consenso Deformazione, rigonfiamento, dequadratura, insaccatura, che possono interessare, come
danno di consenso, il tetto, le fiancate ed in genere i lamierati lunghi
Dequadratura Deformazione del vano luce porte e di tutti i vani che alloggiano lamierato mobile, ed anche
del vano luce parabrezza o lunotto
sfondamento Effetto dello sfondare, intromissione violenta con deformazioni da urto di notevole intensità
Introflessione Deformazione del lamierato verso l’interno caratteristico del lamierato esteso: porta,
parafango, tetto ecc
Estroflessione Deformazione del lamierato verso l’esterno caratteristico del lamierato esteso (come sopra)
Intensità dell’urto
Urto di lieve intensità Causa solo piccole deformazioni ai soli lamierati esterni
Urto di media intensità Causa deformazioni ai lamierati esterni con interessamento dei lamierati adiacenti e con
l’eventuale lieve interessamento anche dei lamierati interni
Urto di notevole intensità Causa deformazioni notevoli ai lamierati esterni, con interessamento notevole dei lamierati
interni e della struttura stessa del veicolo (solitamente necessita far sottoporre a revisione il
veicolo)
Urto di estrema intensità Causa la distruzione del veicolo. La riparazione risulta antieconomica. In questo caso, oltre
alla pratica per la revisione del veicolo, bisognerebbe inviare segnalazione agli Uffici
Giudiziari com etenti
VERBATEL S.r.l. - Milano - Informatica Applicata Infortunistica Stradale - @ 1996 Riproduzione anche parziale vietata-

PROSPETTO RIASSUNTIVO DEI CODICI “ISTAT” IN RELAZIONE ALLA NATURA DELL’INCIDENTE STRADALE
NATURA INCIDENTE (TRA VEICOLI IN MARCIA) CD NATURA INCIDENTE RANGE CODICI ALL’INTERSEZIONE RANGE CODICI NON ALL’INTERSEZIONE
Scontro frontale fra veicoli in marcia 1 1 – 18 20 – 39
Scontro frontale/laterale fra veicoli in marcia 2 – 102 1 – 18 20 – 39
Scontro laterale fra veicoli in marcia 3 1 – 18 20 – 39
Tamponamento 4 – 104 1 – 18 20 – 39
Localizzazione incidente - Nella rotatoria:
 se l’incidente si è verificato in corrispondenza di un braccio (strada laterale), è da considerare intersezione (Particolarità della strada - codice 2 );
 se invece il sinistro si è verificato nel tratto curvilineo della rotatoria (tratto che non interseca con alcuna strada laterale) si può considerare una curva
con ipotetiche corsie di marcia (particolarità della strada – Altro - cod. 102 )
NATURA INCIDENTE CD NATURA INCIDENTE CODICE CIRCOSTANZE VEICOLO RANGE CODICI CIRCOSTANZE PEDONE
Investimento di pedone 5 40 – 52 140 – 155
NATURA INCIDENTE CD NATURA INCIDENTE RANGE 1° VEICOLO RANGE CODICE CIRCOSTANZE 2° VEICOLO
Veicolo in marcia contro veicolo fermo* 6 60 - 68 161 – 164
Veicolo in marcia contro veicolo in arresto ** 106 60 – 68 161 – 164
Veicoli in marcia contro veicoli fermi* 206 60 – 68 161 – 164
Veicoli in marcia contro veicolo fermo* 306 60 – 68 161 – 164
Veicolo in marcia contro veicoli fermi* 406 60 – 68 161 – 164
Veicolo in marcia contro veicolo in arresto** 506 60 – 68 161 – 164
Veicolo in marcia contro veicolo in sosta*** 7 60 – 68 161 – 164
Veicolo in marcia contro veicoli in sosta*** 107 60 – 68 161 – 164
* FERMO – Deve intendersi veicolo in fermata, cioè quello che temporaneamente sospende la marcia per consentire la salita e la discesa delle persone, il
conducente deve essere presente e pronto a riprendere la marcia.
** ARRESTO – Deve intendersi l’interruzione della marcia dovuta ad esigenze della circolazione (es. colonna al semaforo)
*** SOSTA - Si intende la sospensione della marcia protratta nel tempo con possibilità di allontanamento del conducente
NATURA INCIDENTE CD NATURA INCIDENTE RANGE VEICOLO RANGE 2° CODICE

Veicolo in marcia contro ostacolo fisso 8 60 – 68 165
Veicolo in marcia contro ostacolo accidentale 108 60 – 68 160
Veicolo in marcia contro treno 9 60 – 68 166 - 169
Fuoriuscita dalla carreggiata 10 70 – 72 170 – 176

Ribaltamento senza urto contro ostacolo fisso 110 70 – 72 170 – 176
N.B. Questa sezione riguarda gli incidenti verificatisi a veicoli isolati in marcia senza urto né con altro veicolo né pedone o altro ostacolo sulla carreggiata o(
immediatamente ai margini ). Si ricorda che per carreggiata viene intesa la parte della strada destinata allo scorrimento dei veicoli. Quindi un veicolo che esce di
strada e finisce contro palo luce, albero o altro viene considerato come fuoriuscita cod. 10.
NATURA INCIDENTE CD NATURA INCIDENTE RANGE VEICOLO RANGE 2° CODICE

Infortunio per sola frenata improvvisa 11 73 170 – 176
Infortunio per caduta da veicolo 12 74 – 76 170 – 176
N.B. Deve intendersi “l’infortunio per caduta da veicolo -CD 12”, l’ipotesi assimilabile ai seguenti esempi: passeggero di motociclo che cade perché non saldamente
aggrappato; passeggero di autobus che cade perché non solidamente aggrappato in caso di frenata improvvisa o durante la discesa dal mezzo durante la fermata. Non
deve intendersi tale il caso di conducente di motociclo che si ribalta al suolo con il mezzo - in quest’ultimo caso CD 110 -.
VERBATEL S.r.l. - Milano - Informatica Applicata Infortunistica Stradale - @ 1996 Riproduzione anche parziale vietata-

Dokumen - Tips - Modulo Per La Rilevazione Dellincidente Stradale

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( Timbro identificativo C omando )

Data incidente ora incidente Protocollo

Orario chiamata senza feriti  foto planimetrici 

Orario intervento INCIDENTE con feriti  RILIEVI solo fotografici 

Orario fine intervento mortale  solo planimetrici 

Cognome e nome Qualifica

MOVIMENTO FASCICOLO INCIDENTE

(Timbro lineare identificativo Comando)

Data incidente giorno festivo ora incidente

Nel territorio del comune di provincia di

in prossimità del civico

Agente /ufficiale di P.G. :

N TUR DELL ’INCIDENTE

LOC LIZZ ZIONE INCIDENTE

NELL’ABITATO FONDO STRADALE

DESCRIZIONE N LITIC DELL LOC LITÀ

VEICOLO “A” IN MARCIA IN SOSTA ALLONTANATOSI PEDONE

CD Km. Cilindrata data (date - Datum) data

DANNI VISIBILI - VISIBLE DAMAGE - DOMMAGES VISIBLES - SICHTBARE SCHÄDEN

Rimorchio: tipo marca / modello TARGA

tara peso totale a pieno carico q.li

CONDUCENTE – DRIVER – CONDUCTEUR - FAHRER

indirizzo residenza - street - adresse résidence - Wohnadresse professione

generalizzato -in luogo -ospedale -altro

Tel. Fax E-Mail

-C.Q.C. -C.A.P. -C.F.P. tipo n. rilasciato il a scade

place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthalsort in Italien

TRACCE AL SUOLO VEICOLO “A”

 Scarrocciamento m. 3     Terminanti dopo il punto d’ urto/investimento di m.

 Abrasioni m. 4     Terminanti in corrispondenza del punto d’ urto/investimento

INTENSITÀ FORMA ANDAMENTO (*)

Veicolo munito di impianto antibloccaggio ruote (ABS o similari): /

PASSEGGERI VEICOLO “A” GENERALIZZATI

indirizzo di residenza - address – adresse résidence - Wohnadresse

indagato Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato

indirizzo di residenza - address – adresse résidence - Wohnadresse

indagato Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato

cognome - surname - nom - Nachname nome - forename – prènom - Vorname sesso infortunato

indirizzo di residenza - address - adresse résidence - Wohnadresse

indagato Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato

indirizzo di residenza - address - adresse résidence - Wohnadresse

indagato Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato

VEICOLO “B” IN MARCIA IN SOSTA ALLONTANATOSI PEDONE

CD Km. Cilindrata data (date - Datum) data

DANNI VISIBILI - VISIBLE DAMAGE - DOMMAGES VISIBLES - SICHTBARE SCHÄDEN

Rimorchio: tipo marca / modello TARGA

tara peso totale a pieno carico q.li

CONDUCENTE – DRIVER – CONDUCTEUR - FAHRER

indirizzo residenza - street - adresse résidence - Wohnadresse professione

generalizzato -in luogo -ospedale -altro

Tel. Fax E-Mail

-C.Q.C. -C.A.P. -C.F.P. tipo n. rilasciato il a scade

place of dwelling in Italy - lieu de residence en Italie - Aufenthalsort in Italien

TRACCE AL SUOLO VEICOLO “B”

 Scarrocciamento m. 3     Terminanti dopo il punto d’ urto/investimento di m.

 Abrasioni m. 4     Terminanti in corrispondenza del punto d’ urto/investimento

INTENSITÀ FORMA ANDAMENTO (*)

Veicolo munito di impianto antibloccaggio ruote (ABS o similari): /

PASSEGGERI VEICOLO “B” GENERALIZZATI

indirizzo di residenza - address – adresse résidence - Wohnadresse

indagato Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato

indirizzo di residenza - address – adresse résidence - Wohnadresse

indagato Cintura/casco -utilizzato -non utilizzato -non accertato

cognome - surname - nom - Nachname nome - forename – prènom - Vorname sesso infortunato

indirizzo di residenza - address - adresse résidence - Wohnadresse

si accoda a  a causa del sinistro il veicolo _ aveva provocato: ___________________________

Pagina _ dell’incidente protocollo N° ____ schizzo NON in scala)

FRENATA _ SCARROCCIAMENTO ========= ABRASIONI __________ CADAVERE