GRFICA DE CRECIMIENTO FETAL NORMAL ESTNDAR REGIONAL GENERALIZADO O ESTNDAR GENERAL INDIVIDUALIZADO?

Por Dr. Rudecindo Lagos Sandoval (1,2) Dr. Rodolfo Espinoza Gonzlez Dr. Patricio Echeverra Gmez (1,2) (2,3) Sr. Juan Jos Orellana.
Maternidad, Hospital Regional Temuco. Facultad de Medicina Universidad (2) de La Frontera (UFRO). Capacitacin Investigacin y Gestin para la Salud (3) Basada en Evidencia (CIGES)
(1)

(1,2,3)

Dr. Rudecindo Lagos Sandoval En perinatologa, antropometra del crecimiento implica, no slo evaluacin del peso, sino que tambin la evaluacin de talla, crneo e ndice ponderal en funcin de la edad de gestacin. Sin embargo el peso al nacer por edad de gestacin es considerado el mejor predictor de crecimiento fetal. Desde 1963 se conoce la utilidad de clasificar al RN segn el peso de nacimiento en funcin de su edad gestacional, clasificando a los RN como pequeo (PEG), adecuado (AEG) o grande (GEG) para su edad de gestacin segn se ubiquen bajo el percentil p10, entre p10 y 90 o sobre p90 de una grfica de crecimiento determinada1,2 Gruenwald 3 propone un rango de normalidad mayor utilizando como punto de corte 2DE o percentiles 3 y 97 siendo de esta forma ms especifico en la identificacin de alteraciones en el crecimiento fetal. La OMS recomienda para los distintos centros perinatolgicos confeccionar y actualizar cada cierto perodo grficas y tablas que permitan valorar mejor las alteraciones en el crecimiento de su poblacin 4. Los estndares de peso fetal y neonatal existentes si bien reflejan distintas realidades como; geografas (altitud), razas, estado nutritivo materno, tradicionalmente se refieren a poblacin tipo (homognea) y no ponderan el efecto de variables individuales no patolgicas (biolgicas) que sabemos modulan el crecimiento fetal generando grandes diferencias incluso dentro de una misma poblacin. Diversos estudios han demostrado que variables biolgicas modifican significativamente el peso de nacimiento, entre las que se destaca el sexo del RN, la talla, paridad, raza materna, ello especialmente en las ltimas semanas de 5,6,7,8,9,10 gestacin. . Considerando que los RN PEG representan una mayor morbilidad, resulta importante identificar adecuadamente a este grupo, haciendo las correcciones con las variables antes mencionadas. El estndar norteamericano publicado por Brenner WE. y col 6 en 1976 seala que a partir de la semana 36 en adelante el peso promedio al nacer para una misma poblacin se hace diferente segn las variables sexo RN, paridad y raza. Figura I.

Figura I :

Am. J. Obstet. Gynecol. 126: 555, 1976

El estndar neonatal chileno7en uso desde 1987 permite adicionalmente categorizar a los RN segn variables; sexo del RN, paridad y talla materna; siendo para este estudio significativas las diferencias en peso promedio desde la semana 38 en adelante8,9,10. Figura II. Considerando que los RN PEG representan una mayor morbilidad, resulta importante identificar adecuadamente a este grupo, haciendo las correcciones con las variables antes mencionadas.

Figura II

Obstetricia y Ginecologia sobre evaluacin ultrasonogrfica de crecimiento fetal y neonatal Figuras III (a, b, c).

14

Sexo de RN

Paridad

Figura II : Juez y col. Rev Chil Pediat 1987. Estudio realizado en 12.580 recin nacidos de 35 a 42 semanas en la ciudad de Temuco a 12 aos de publicado el estudio de Juez, muestra una realidad muy similar a lo descrito por este estndar, encontrando para las distintas categoras, diferencias significativas desde las la 11 semana 37 en adelante . Figuras III (a, b, c).

Talla Materna

Para nuestra poblacin cuando se realiza un ajuste al peso neonatal por sexo, paridad y talla materna, el porcentaje de RN PEG disminuye en 20 % los RN PEG, permitiendo una mejor identificacin de los verdaderos trastornos del crecimiento. La importancia de los RN PEG no es slo en referencia al periodo perinatal, ya que recientes estudios epidemiolgicos sealan la asociacin de malnutricin intrauterina con mayor incidencia de trastornos metablicos y cardiovasculares en la vida adulta12, esto hace que la identificacin oportuna de la restriccin del crecimiento fetal (RCF), sea importante y tambin de utilidad, considerar las correcciones por variables reportada para neonatos13,14,15. Morgelli M, & Gardosi J. para estudio de seguimiento fetal, reportan hallazgos similares, en estudio ultrasonogrficos seriado con 226 embarazos de bajo riesgo, desde las 26 semanas hasta el parto. Observaron mayor aumento del peso fetal en aquellas embarazadas robustas, multparas y europeas versus embarazadas pequeas, primparas, hind y paquistan. En nuestro medio un estudio preliminar presentado al XXIX Congreso Chileno de
13

Lagos y col. Rev. Med. Chile 127(12),1999; 1425 1430

en partos de trmino, ocurridos entre 37 y 42 semanas, se midi la influencia que tienen sobre el crecimiento: sexo, paridad y talla materna, las variables fueron categorizadas en: sexo (femenino masculino), paridad materna(primpara multpara) y talla materna (bajo y sobre el promedio, 155 cm.). Al comparar estos grupos se observaron diferencias estadsticamente significativas en la antropometra neonatal (peso, talla y crneo) Tabla I y en las biometras fetales (crneo, abdomen, fmur y peso fetal estimado) Tabla II. La gua clnica perinatal chilena recientemente publicada (abril 2003) presenta nueva grfica de crecimiento fetal con poblacin general no seleccionada de los registros nacionales de 16 nacimientos de los aos 1993 al 1999, (1.811.772 recin nacidos vivos ambos sexos, partos simples), al superponer ambos criterios Figura IV, se observa que el percentil 10 del

nuevo estndar es sistemticamente inferior al reportado por Juez. Con datos de 47.133 partos de 26 42 semanas, registrados en la base del Sistema Informtico Perinatal (SIP) de Maternidad Hospital Temuco se, categoriz a los RN con ambos estndares obteniendo 9.3 % de RN PEG con Juez y solo 5.0 % con el nuevo estndar (Lagos y col DNP agosto 2003). Tabla III Este nuevo criterio incluye grficas con categorizacin del peso segn sexo del RN, queda aun pendiente valorar el efecto de otras variables, en especial paridad, talla y nutricin materna, sta ltima an cuando es variable patolgica, sabemos que influye significativamente en el crecimiento fetal 15, 17,18 En nuestra IX Regin, se debera investigar el impacto que puede tener el factor tnico (mapuche) en la antropometra neonatal, ya que en nuestra regin representa un tercio de la poblacin. CONCLUSIONES Y COMENTARIOS Definir crecimiento fetal normal es un ejercicio permanente, inicialmente el estndar de Battaglia y Lubchenco define la normalidad como aquel crecimiento situado entre los percentiles 90 y 10. para la edad de gestacin, Gruenwald aumenta el rango de normalidad utilizando como punto de corte 2DE o percentiles 3 y 97, ambos estndares generalizados para poblacin homognea. Brenner en USA y Juez en Chile, aportan nuevos estndares que consideran el sexo y las caractersticas maternas paridad y raza (Brenner) o talla (Juez). Debemos sealar que el nuevo criterio nacional16 construido con poblacin general no seleccionada clasifica una proporcin menor de PEG respecto a Juez Tabla IIII, de esta forma la probabilidad de identificar a los verdaderos RCF es mayor. Finalmente en el mbito fetal; Gardosi sugiere que el ajuste por variables biolgicas debera tenerse en cuenta tambin en la evaluacin del crecimiento intrauterino y seala respecto a los estndares de crecimiento: Para una poblacin heterognea, el mejor parmetro para delinear al RN PEG, no necesariamente es un estndar local generalizado, sino uno que se ajusta para las caractersticas individuales y, por tanto, trasciende los lmites geogrficos. REFERENCIAS 1. Lubchenco O: Hansman CH, Dressier M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liverborn birhweight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatric 1963; 32: 793-800 2. Battaglia FC, Lubchenco LO: A practical classification of newborn infants by weight and

gestational age. Journal of Pediatric 1967; 71: 159-163. 3. Gruenwald P: Growth of the human fetus.Am.J. Obstet. Gynec, 1966;94: 1112-18 4. Org. Mund. Salud: Prevencin de la mortalidad y morbilidad perinatales. Ser Inf Tecn. 1970, N 457. 5.Jun Zhang MB, Bowes WA. Birth-weight for gestational age pattern by race, sex, and parity in the Unites States of America. Obstet Gynecol 1995; 86: 200-8. 6. Brenner WE, Edelman DA, Hendricks CH. A standard of fetal growth for the Unites of States of America. Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 555-64. 7. Juez G, Lucero E, Ventura-Juc P, Tapia JL, Gonzlez H, Winter A: Crecimiento intrauterino en recin nacidos chilenos de la clase media. Rev Chil Pediatr 1989; 60: 198-202. 8. Juez G: Curva de crecimiento intrauterino para el diagnstico apropiado del retardo de crecimiento intrauterino. Rev Med Chil 1989; 117-1311. 9. Juez G, Lucero E Ventura-Junc P : Crecimiento intrauterino segn sexo fetal y paridad materna. Rev Chil Pediatr 1989; 69: 204-7. 10. Gabriela Juez G., Antonio Opazo M. y Eduardo F. Lucero M. Influencia de la talla materna sobre el crecimiento fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(2): 104-108. 11. Lagos RA, Espinoza RH, Echeverra LP, Orellana JJ. Diferencias en peso de nacimiento, Rev Med Chile 1999; 127: 1425 1430. 12. Barker DJP,Ericksson JG, Forsen T, Osmond C. Fetal original of adult diseases: strengths, effects and biological basis. Int J Epidemiol 2002; 31: 1235 1239. 13. Morgelli M. Gardosi J. Longitudinal study of fetal growth in subgroups of a low risk population. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;6:340-344. 14. Lagos RA, Espinoza RH, Echeverra LP, Muoz E, Orellana JJ. Diferencias en biometras fetales segn tres variables fisiolgicas en embarazadas normales de trmino. XXIX Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecologa Santiago Noviembre 2001 15. Lagos RA, Espinoza RH, Orellana JJ. Diferencias antropomtricas fetales promedio segn variables materno-fatales en embarazadas normales. IV Congreso Chileno de Ultrasonografa en Medicina y biologa Santiago Mayo 2002. 16.Gonzlez R, Nien JK, Gmez R y col. Peso Neonatal por edad gestacional 1993 1999 Guas clnicas Perinatologas Chilenas MINSAL 2003 17. Lagos RA, Espinoza RH, Orellana JJ. Antropometra Materna y Peso Promedio de Nacimiento. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66 (2): 99-103. 18. Lagos RA, Espinoza RH, Orellana JJ. Asociacin entre Estado Nutritivo Materno y Crecimiento Fetal. Rev Med del Sur 2000 Dic; 22 (1 y 2).

Tabla I La diferencia en peso promedio de recin nacidos observada en entre los grupos fue de 411 grs. Antropometras RN femenino RN masculino Diferencias Neonatales Primparas Multparas Entre Valor Talla <= 155 Talla > 155 categoras p Peso 3286 grs. 3697 grs. 411 grs. 0.000 Talla 494.8 mm. 512.2 mm. 17.3 mm. 0.000 Crneo 341.8 mm. 353.5 mm. 11.7 mm. 0.000 Lagos y col. XXIX Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecologa Santiago Noviembre 2001 Tabla II La diferencia en peso promedio estimada entre los grupos fue de 445 grs. Diferencias RN masculino Antropometras RN femenino Valor Entre Multparas Fetales Primparas p categoras Talla > 155 Talla <= 155 DBP 90.4 mm. 93.9 mm. 3.4 mm. 0.000 CC 321.5 mm. 334.5 mm. 13.0 mm. 0.000 CA 326.4 mm. 341.2 mm. 14.8 mm. 0.004 LF 71.6 mm. 73.4 mm. 1.8 mm. 0.011 EPF 3187 gr. 3632 grs. 445 grs. 0.000 Lagos y col. XXIX Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecologa Santiago Noviembre 2001

Figura IV Comparacin Peso por EG en RN vivos segn dos grficas Gonzlez R. Nien JK, Gomez R y cols. Chile 1993 - 1999Gabriela Juez y cols Santiago 1987
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Nuevo St.-p90 Nuevo St.-p10 St.de Juez-p90 St.de Juez-p10

Gramos

Semanas

Al superponer ambas grficas el percentil 10 del nuevo estndar es sistemticamente Inferior al del estndar nacional de Juez y col.

Tabla III Grfica de Peso Neonatal Juez y col. Grfica de Peso Neonatal Chile 93-99 N % N % AEG 35781 75.9 36933 78.4 PEG 4373 9.3 2351 5.0 GEG 6979 14.8 7849 16.7 TOTAL 47.133 100 % 47.133 100 % 47.133 partos de 26 42 semanas, registrados en la base del Sistema Informtico Perinatal (SIP) de Maternidad Hospital Temuco. Categorizado los RN con ambas grficas se obtiene 9.3 % de RN PEG con estndar de Juez y solo 5.0 % con el nuevo estndar, la nueva grfica resulta ser menos sensible y mas especifica en la identificacin del recin nacido PEG.