SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO

Colaboracin especial: Prof. Dr. Horacio Deza 1.- Que elementos semiolgicos constituyen la base del examen mental Investigar orientacin temporo-espacial, sin inducir respuestas Valorar memoria inmediata y reciente: Recordar tres palabras Atencin: Marcar todas las letras r de un texto Solicitar clculos simples; sumas y restas Memoria lejana: Infancia y juventud Analizar el lenguaje: Comprensin y expresin Oral y escrito Praxia y gnosia

2.-Que elementos semiolgicos constituyen la base del examen de la motilidad 2a.- Postura. La inspeccin general del paciente, tanto en reposo como en movimiento, nos dar cuenta de posturas anmalas, que pueden originarse en un fenmeno deficitario o irritativo (distonas, compensacin antilgica). Del mismo modo, a travs de la palpacin de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o atrofias. 2b.- Potencia muscular se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de movimientos en forma espontnea o contra resistencia. Si la disminucin de fuerzas es parcial se denomina paresia y si es completa plejia. En cuento a topografa: Si corresponde a una sola extremidad, se habla de monoparesia o monoplejia, Cuando se refiere al miembro superior e inferior del mismo lado se denomina hemiparesia o hemipleja Si compromete ambas extremidades inferiores se tratara de una paraparesia o paraplejia En los casos de compromiso de ambos miembros superiores hablamos de diparesia o diplejia Si afecta las cuatro extremidades, el trastorno motor recibir la denominacin de cuadriparesia o cuadriplejia

2c.- Tono muscular es la resistencia muscular ofrecida al desplaza miento articular. Si est disminuida se llama hipotona y si est aumentada hipertona. La hipotona puede ser de origen perifrico o central: Perifrica: Se debe a interrupcin del arco reflejo espinal entre las cuales se puede citar las lesiones traumticas Central: Aqu estn inhibidos los impulsos facilitadores vestbulo espinales y puede observarse en sndromes cerebelosos, shock medular y en comas de diversas etiologas. La hipertona puede ser Espsticidad, con el signo de la navaja", tpica de lesiones piramidales Rigidez, con el signo de rueda dentada en que existen resaltos sucesivos, es prcticamente patognomnica de lesin extrapiramidal 2d- Reflejos. Podemos distinguir los reflejos tendinosos, superficiales y patolgicos. Los reflejos osteotendinosos se obtienen percutiendo los tendones, observndose una contraccin sbita del msculo. En su evaluacin es til compararlos con la extremidad opuesta antes de catalogarlos de aumentados (hipereflexia) o disminuidos (hiporreflexia). Se consideran elementos de hiperreflexia, la exacerbacin del mismo, el aumento del rea reflexgena y la persistencia en el tiempo ante la elongacin (clonus rotuliano y aquiliano). Los reflejos comnmente examinados son: bicipital, tricipital, braquioradial, rotuliano y aquiliano. Los reflejos superficiales consisten en la contraccin de un grupo muscular determinado en respuesta a la estimulacin de ciertos territorios cutneos. Destacamos los cutneo abdominales y cremasterianos. Los cutneos abdominales se obtienen estimulando la regin umbilical lo que produce una contraccin unilateral de la pared abdominal y sugieren a lesin piramidal. Los reflejos cremasterianos aparecen como una contraccin del msculo cremster ante la estimulacin de la cara interna del muslo y tiene igual significado clnico que el anterior. Los reflejos patolgicos slo estn presentes ante una lesin de la va piramidal. El signo de Babinski, que es el ms clsico consiste en la

dorsiflexin del primer dedo del pie ante la estimulacin del borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexin es plantar) traduce un dao del tracto piramidal. Los reflejos de prehensin (al estimular la palma, la mano se cierra en forma involuntaria), palmomentoniano (contraccin del mentn al estimular la palma de la mano) y succin ( succin al estimular la comisura labial), aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser normales en los primeros meses de vida se denominan arcaicos. 2e.- Coordinacin. El trastorno de la coordinacin del movimiento que no es secundario a paresia o alteracin del tono se denomina ataxia y la mayora tiene lugar en enfermedades del cerebelo o sus vas. Cuando compromete al vermis, es mas frecuente de observar en el tronco, especialmente durante la deambulacin en que la irregularidad del desplazamineto de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la "marcha atxica". La ataxia de extremidades, en cambio, se encuentra comnmente en los problemas hemisfricos. En estos casos la alteracin es ipsilateral y se hace ms notoria pidiendo al paciente que toque alternativamente su nariz y el ndice del examinador. Si esto no ocurre en forma correcta se habla de disimetra. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba talnrodilla, en que el sujeto debe llevar alternadamente su taln a la rodilla y al tobillo opuesto. Adems est dificultada la supinacin y pronacin sucesiva de la mano (adiadococinesia). 2f.-Marcha: Parkinsoniana, hemiparetica, espstica, taloneante, stepaggge .

4-Describa un examen del II par (ptico) Su examen detallado corresponde al oftalmlogo, pero una informacin adecuada es obtenida con el anlisis del fondo de ojo, percepcin visual y campimetria Fondo de ojo. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades sistmicas, el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila ptica. Esta puede estar alterada bsicamente por atrofia o edema. En la atrofia, presenta un aspecto blanco nacarado o grisceo y ocurre como consecuencia de compresin del nervio o secundaria al edema.

El edema de papila se caracteriza por difuminacin de los bordes de la papila (sobretodo el margen temporal), elevacin de esta, existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con prdida de su pulsacin. El edema de papila es la traduccin de hipertensin intra craneana o de neuritis ptica papilar Percepcin visual se logra a travs de la estimacin de la agudeza y del campo visual. La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. y si esto no es posible por la visin cuenta dedos, movimientos de la mano o aplicacin de estmulos luminosos. Si est disminuida hablamos de ambliopa y si existe absoluta falta de visin, de amaurosis o ceguera. Investigar visin de los colores bsicos Campo visual se establece utilizando aparatos especiales, pero una aproximacin puede conseguirse comparndolo con el del observador, es decir, por confrontacin. Para esto, el examinador se instala frente al paciente cerrando un ojo y tapando el correspondiente al paciente. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra, debiendo coincidir con su propia experiencia. La prdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heternima (lesin quiasmtica) y homnima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesin retroquiasmtica). Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesin de las fibras recurrentes en el lbulo temporal Debemos recordar que la aferencia de los reflejos pupilares que veremos mas adelante est dada por el nervio ptico y en consecuencia es otro elemento para evaluar su funcionamiento.

5.-Describa un examen del V par (trigmino) El componente sensitivo puede dar lugar a fenmenos deficitarios o irritativos (dolor). La exploracin de la parte sensitiva se realiza aplicando estmulos tctiles y/o dolorosos en la cara, recordando su distribucin en 3 ramas: Primera u oftlmica: frente, parte anterior de la bveda craneana, prpados superiores, dorso de la nariz y crnea Segunda o maxilar: labio superior, nariz, prpado inferior y arcos cigomticos)

 Tercera o mandibular: labio inferior, mentn, parte inferior de la mejilla, conducto auditivo externo, regin externa del tmpano, mitad superior del pabelln auricular, mucosa mandibular de la cavidad bucal, 2/3 anteriores de la lengua, y dura madre por encima de la tienda del cerebelo Cuando la lesin es nuclear, la alteracin es concntrica ( capas de cebolla) y si es perifrica sigue el trayecto de la rama respectiva. El reflejo corneal, mediado por la rama oftlmica, se logra estimulando la crnea con un trozo de algodn, con lo cual aparece contraccin del orbicular del prpado del mismo lado como tambin del lado opuesto Cuando la eferencia est comprometida (n.facial), el reflejo ipsilateral est ausente pero no as el consensual. La parte motora se examina pidiendo al paciente que apriete los dientes y desve lateralmente la mandbula lo cual pone en accin los msculos maseteros y pterigodeos. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusin del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha funcin.

6.-Indique la evolucin de la circunferencia craneana y las fontanelas desde el nacimiento hasta los 5 aos de edad Al nacer la media en la regin (NOA) es de 35 cm de circunferencia A los 6 meses 40 cm Al ao 45 cm A los dos aos 47 cm A los tres aos 48 cm A los cuatro aos 49 cm A los 5 aos 50 cm Con respecto a las fontanelas deben permanecer abiertas hasta los 12 meses

7.-Principales pautas del desarrollo psicomotor normal: Etapas y adquisiciones A los tres meses mantiene la cabeza erguida, gira la cabeza para seguir un objeto o buscar la fuente de un sonido A los seis meses se mantiene sentado, juega con sus manos y lleva los objetos a la boca para explorar

 A los nueve meses puede sentarse por si solo con la espalda recta, puede gatear y es capaz de asir mantener y dejar objetos, se pone de pie apoyndose Al ao da sus primeros pasos con apoyo, utiliza el dedo ndice para explorar y sealar, coloca un objeto encima de otro A los 2 aos es capaz de comer por si solo si los alimentos estn cortados previamente A los 3 aos controla su vejiga estando despierto A los 4 aos controla la vejiga, durante el sueo

8.-Maniobras semiolgicas para la investigacin de la sensibilidad Se investigan los diferentes tipos: tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. El aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia y lo contrario hipoestesia. Con relacin al dolor hablamos de: Hiperalgesia, si est exagerada, Hipoalgesia, cuando est disminuida Disestesia si la percepcin es anormal. Al estudiar la sensibilidad, debemos recordar su distribucin topogrfica, lo que nos permitir diferenciar y localizar el origen de la perturbacin. El examen de la sensibilidad superficial se lleva a cabo estimulando diferente reas corporales con un trozo de algodn (tacto), objeto punzante (dolor) o tubos con agua caliente y fra (temperatura). En la exploracin de la sensibilidad profunda se pide al paciente que con los ojos cerrados identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el examinador moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del paciente). Otra forma de investigar la sensibilidad profunda es valorar la sensibilidad vibratoria, a tal efecto se hace percibir la vibracin de un diapasn colocado sobre superficies seas (apfisis estiloides, malolos etc.. Este examen neurolgico no demandar un gasto importante de tiempo y evitar pasar por alto algunos signos cuya significacin clnica puede ser fundamental en la formulacin del diagnstico. Deber ser claramente establecido en la hoja clnica del paciente, de manera que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo puedan ser debidamente interpretadas por el equipo mdico lo cual conducir a una mejor orientacin y toma de decisiones. Por otro lado, es un complemento del examen fsico general, el que es necesario consignar oportunamente.

10.-Concepto de praxia y apraxia Se denomina praxia a la funcin cerebral superior por la cual podemos EJECUTAR MOVIMIENTOS APRENDIDOS, simples o complejos, en respuesta a estmulos apropiados, visuales o verbales. El aprendizaje y desarrollo de destrezas tales como lenguaje gestual, ejecuciones musicales, cirugas o representaciones grficas, etc.,, enriquecen la vida del hombre.. APRAXIA por el contrario, es la incapacidad de realizar estas actividades en ausencia de parlisis motora, trastornos del tono postura, y /o dficit sensitivo.

11.-.Enumere las principales formas de apraxias Apraxia ideomotora, en donde no est alterada la utilizacin de los objetos. se manifiesta solo en lo simblico. es frecuente de ver en lesiones del hemisferio izquierdo y cuerpo calloso. Apraxia ideatoria. aqu hay una incapacidad de realizar la secuencia de los movimientos que la actividad requiere. el ejemplo clsico es la incapacidad de encender un cigarrillo Apraxia constructiva. se manifiesta por la dificultad para construir un esquema, o construir un modelo con cubos o ladrillos. se debe a lesiones temporo parieto occipitales. Apraxia del vestir. vinculadas a modificaciones del esquema corporal. obedecen a lesiones del lbulo parietal habitualmente. Apraxia de la marcha. existe una dificultad muy particular, con pasos cortos, inseguros, que no se despegan del suelo, pero a diferencia de los cerebelosos, no amplan la base de sustentacin. se observa en lesiones frontales bilaterales.

12. Concepto de gnosia y agnosias Se denomina GNOSIA al conocimiento obtenido por medio de la elaboracin de experiencias sensoriales. Cada experiencia se confronta con otras ya adquiridas, y de esta confrontacin surge el reconocimiento de rasgos comunes y particulares que la singularizan. AGNOSIA es la perdida de esta funcin cerebral superior con integridad de los canales sensoriales requeridos

13.-Enumere las principales formas de agnosias Se tipifica las agnosias segn del CANAL SENSITIVO SENSORIAL que se utiliza. Agnosias tctiles: el paciente no puede reconocer objetos conocidos al palparlos con los ojos cerrados. Por ejemplo una llave un encendedor. A este trastorno se denomina ASTEREOGNOSIA y en la clnica se manifiesta de dos formas distintas: 1. PRIMARIAS: Cuando no se reconocen la materia ni la forma ni el tamao del objeto 2. SECUNDARIAS, cuando describe el material y la forma, pero no lo reconoce. . Estas agnosias tctiles se presentan especialmente en las lesiones del lbulo parietal. Agnosias auditivas. aqu el paciente es incapaz de reconocer ruidos, palabras o msica. Agnosias del esquema corporal, aqu el paciente no reconoce su propio cuerpo o segmentos o posiciones del mismo Agnosias visuales: Son las ms frecuentes y se observan en lesiones parieto occipitales uni o bilaterales. implican fundamentalmente fallas o defectos en el reconocimiento de objetos o imgenes. esta alteracin puede ser de dos tipos: 1.-Dficit de la percepcin consciente de la impresin sensorial 2.-Defecto de la asociacin del contenido de la percepcin con otros ya conocidos. Otras agnosias, menos frecuentes. como es la ceguera cortical para los colores, imposibilidad de reconocer rostros, agnosias visuales espaciales, agnosias teatrales o de escena.

14.-Concepto de afasias: Semiologia y variedades El lenguaje es un cdigo de sonidos grficos que sirven para la comunicacin social entre los seres humanos. AFASIA es la prdida o trastorno de la expresin, comprensin, o ambas cosas del lenguaje hablado escrito, causada por lesiones enceflicas adquiridas (fronto temporales hemisferio dominante) Tambin se define como la asimbolia del lenguaje Las principales variedades son: 1- Afasia total o global . El paciente no habla, no entiende, y suele estar hemipljico. Se presenta en infartos del territorio de la cerebral media 2- Afasia de expresin tipo Broca. Grave afectacin del lenguaje espontneo, pero conservada la comprensin

3- Afasia de comprensin o de Wernicke. Aqu el lenguaje oral es fluido, incluso logorreico. El defecto radica en el profundo lenguaje semntico generado por la aparicin de parafasias. Es un lenguaje francamente incomprensible. Se suelen acompaar de trastornos de campo visual tales como hemianopsias, cuadrantopsias, etc. por compromisos de las radiaciones pticas. 4- Afasia nominativa donde se destaca la dificultad para nominar los objetos. Por el tipo de servicio asistencial donde tiene sede la ctedra, la vemos frecuentemente.

15.-.-Trastorno de la motilidad y sensibilidad de origen cerebral

LUGAR DE LA LESION
CORTEZA CEREBRAL

MOTILIDAD
HEMIPARESIA/HEMIPLEJIA DESPROPORCIONADA

REFLEJOS
HIPERRREFLEXIA, BABINSKI (HIPO O ARREFLEXIA EN FASE AGUDA) HIPERRREFLEXIA, BABINSKI (HIPO O ARREFLEXIA EN FASE AGUDA)

TONO MUSCULAR
ESPASTICIDAD (HIPOTONIA EN FASE AGUDA)

SENSIBILIDAD

PROFUNDO

HEMIPARESIA/HEMIPLEJIA PROPORCIONADA

ESPASTICIDAD (HIPOTONIA EN FASE AGUDA)

ALTERACION DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA CONTRALATERAL DOLOR CONTRALATERAL (TALAMO)

16.-Trastorno de la motilidad y sensibilidad de origen en tronco enceflico y cerebelo

LUGAR DE LA LESION

MOTILIDAD

REFLEJOS

TONO MUSCULAR

SENSIBILIDAD
ALTERACION VARIABLE DE LA SENSIBILIDAD CONTRALATERAL CON PARES CRANEANOS HOMOLATERAL (SINDROMES ALTERNOS) NO AFECTADA

TRONCO ENCEFALICO

HEMIPARESIA/HEMIPLEJIA CONTRALATERAL CON PARES CRANEANOS HOMOLATERAL (SINDROMES ALTERNOS) DISMETRIA, HIPO O ADIADOCOCINESIA TEMBLOR CINETICO ATAXIA DE TRONCO Y DE LA MARCHA, DISARTRIA (PALABRA ESCANDIDA)

HIPERRREFLEXIA, BABINSKI (HIPO O ARREFLEXIA EN FASE AGUDA)

ESPASTICIDAD (HIPOTONIA EN FASE AGUDA)

CEREBELO

PENDULAR

HIPOTONIA EN GENERAL

17.-Trastorno de la motilidad y sensibilidad de origen en medula espinal LUGAR DE LA LESION SECCION MEDULAR COMPLETA MOTILIDAD
PLEJIA POR DEBAJO DEL NIVEL DE LA LESION

REFLEJOS
HIPERRREFLEXIA, BABINSKI (HIPO O ARREFLEXIA EN FASE AGUDA) POR DEBAJO DEL NIVEL DE LA LESION HIPERRREFLEXIA, BABINSKI (HIPO O ARREFLEXIA EN FASE AGUDA) HOMOLATERAL A LA LESION

TONO MUSCULAR
ESPASTICIDAD (HIPOTONIA EN FASE AGUDA) POR DEBAJO DEL NIVEL DE LA LESION ESPASTICIDAD (HIPOTONIA EN FASE AGUDA) HOMOLATERAL A LA LESION

SENSIBILIDAD
AUSENCIA DE TODO TIPO DE SENSIBILIDAD POR DEBAJO DE LA LESION

HEMISECCION MEDULAR

PARESIA/PLEJIA HOMOLATERAL POR DEBAJO DEL NIVEL DE LA LESION

ALTERACION VARIABLE DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL CONTRALATERAL CON TRASTORNO DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA HOMOLATERAL POR DEBAJO DEL NIVEL DE LA LESION

18.-Trastorno de la motilidad y sensibilidad de origen en sistema nervioso perifrico LUGAR DE LA LESION MOTONEURONA INFERIOR (ASTA ANTERIOR MEDULAR) NERVIO PERIFERICO (RAIZ, PLEXO, NERVIO PERIFERICO) UNION NEUROMUSCULAR TONO MUSCULAR
DISMINUIDO DISMINUIDO

MOTILIDAD
PARESIA, ATROFIA FASICULACIONES

REFLEJOS

SENSIBILIDAD
NO AFECTADA

PARESIA, ATROFIA FASICULACIONES A PREDOMINIO DISTAL

HIPO O ARREFLEXIA

DISMINUIDO

DOLOR, HIPERESTESIA DISESTESIA, PARESTESIA, HIPERPATIA, HIPO O ANESTESIA NO AFECTADA

DEBILIDAD MUSCULAR PROGRESIVA DURANTE EL DIA O CON ESFERZOS PARESIA A PREDOMINIO PROXIMAL

NORMALES NORMALES

MUSCULO

NORMALES O DISMINUIDOS

NORMALES

NO AFECTADA