FORM MONITORING OBAT HIGH ALERT

UNIT PELAYANAN :
BULAN :
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV MINGGU V
NO PEMANTAUAN
SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI TIDAK
1 Kondisi suhu penyimpanan
(20⁰C - 25⁰C)
2 Pelabelan (stiker) HIGH ALERT)

3 Kondisi tempat penyimpanan

4 Jumlah item
5 Tanggal kadaluarsa

Supervisi, Mengetahui,
Ka. Instalasi Farmasi

SIPA/SIPTTK : SIPA :