Tuberculosis ganglionar a forma de fiebre de origen desconocido: a propsito de un caso ndice AnteriorSiguiente Rev Cubana Med 2007;46(4) Hospital

Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras" Tuberculosis ganglionar a forma de fiebre de origen desconocido: a propsito de un caso Dr. Manuel A. Fernndez Arias,1 Dr. Alfredo Vzquez Vigoa,2 Dra. Julieta Snchez Ruiz1 y Dr. Julio Csar Prez Surez3 Resumen La tuberculosis, tanto en su forma pulmonar como extrapulmonar constituye una enfermedad reemergente al nivel mundial, asociada con insuficiencias de los programas de control sanitario o con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. El modo de presentacin de las formas extrapulmonares se relaciona con sntomas constitucionales, que incluyen la fiebre y con signos dependientes del rgano afectado. Se present el caso de una adenitis granulomatosa en etapa o categora 3, grupo integrado por aquellos casos nuevos de formas menos grave de tuberculosis extrapulmonar (TBe) con confirmacin histopatolgica del bacilo. Se enfatiz sobre la presentacin a forma de fiebre de origen desconocido (FOD), al reunir los criterios necesarios por haber estado ingresada en otro centro hospitalario por ms de 1 mes, sin haber llegado al diagnstico a pesar de haber sido estudiada, y se resalt la necesidad imperiosa de la bsqueda de este diagnstico ante todo paciente con cuadro adnico febril e historia familiar de TB. Palabras clave: Tuberculosis, adenitis granulomatosa, fiebre de origen desconocido. La tuberculosis es conocida desde la ms remota antigedad, pero su naturaleza infecciosa comenz a expresarse de manera ms concreta a mediados del siglo XVI.1 A pesar de las novedosas armas con que se cuenta en el arsenal teraputico de esta entidad, an se siguen presentando casos con formas proteiformes que han hecho que su prevalencia se incremente, conformando un cuadro epidemiolgico catalogado como reemergente en la actualidad, y la fiebre constituye la expresin sintomtica fundamental de algunos de estos casos.2 Se trata de una enfermedad producida por el Mycobacterium tuberculosis, bacteria cido alcohol resistente, de aproximadamente 0,3 a 6 micras de ancho y 1 a 4 micras de largo; su propiedad bsica est sustentada en el lpido que constituye su pared, el cual es usualmente demostrado por la coloracin de ZielhlNielseen.3 Esta enfermedad constituye un problema de considerable magnitud en muchas partes del mundo, especialmente en pases en desarrollo; en ocasiones, la frecuencia es subestimada en grandes pases como China e India, por pobres reportes.4 En Asia, frica y parte de Amrica Latina, entre el 40 y 80 % de los nios y adolescentes son infectados, segn reportes de la Organizacin Mundial de Salud.5 La tuberculosis ganglionar es una de las formas clnicas extrapulmonares de la enfermedad, y las manifestaciones clnicas dependen de la localizacin del ganglio comprometido; el sitio ms frecuente es el cuello, generalmente con extensin mediastinal como elemento secundario.6 En ocasiones adopta dismiles formas clnicas, que incluyen un sndrome febril prolongado de difcil

diagnstico, y para su confirmacin bacteriolgica se requiere en muchos casos de un proceder invasivo.7 El propsito de este trabajo es la presentacin de una mujer joven con cuadro de FOD secundaria a una adenitis granulomatosa tuberculosa. Presentacin del caso Paciente del sexo femenino, de 30 aos de edad. Motivo de ingreso: fiebre. HEA: paciente con antecedentes de gastroduodenitis crnica que ingresa en nuestro servicio procedente del Hospital "Carlos Manuel de Cspedes" de Bayamo, despus de haber sido estudiada mediante estudios imagenolgicos, que incluyeron radiografa de trax, ultrasonido abdominal, TAC de trax y abdomen, todos con resultados negativos, que no permitieron llegar a conclusin diagnstica por presentar fiebre de ms de 1 mes, de 38 C, que en los primeros 15 d era 3 veces en el da, luego de 1 solo pico febril diario, en la tarde o la noche, que ceda con la administracin de duralgina, de corta duracin, con sudaciones intensas. Esto se acompa de prdida de 15 lib de peso en 6 meses, decaimiento y ligero aumento de volumen de los ganglios cervicales que fueron catalogados de banales. APP: gastroduodenitis crnica. APF: hermano con tuberculosis pulmonar hace 3 aos (convivente con ella). Mucosas: hipocoloreadas. Aparato respiratorio: murmullo Aparato cardiovascular: ruidos Abdomen: blando. Negativo. TCS: no infiltrado. Hemolinfopoytico: adenopatas mviles, elsticas no adheridas Peso actual: 50 kg. Exmenes complementarios Hb: 80g/L. Leucograma con diferencial: normal. Lamina perifrica: anisocitosis, hipocroma. Reticulocitos: normales. Fe: 4,7 mol/L. Velocidad de sedimentacin globular: 74/105 mm. LCR: normal. Urea, creatinina, cido rico, calcio y fsforo: normales. Clulas LE: negativas (no se observan). Factor reumatoideo: negativo. Protena C reactiva: negativa. Urocultivo: 2, negativos. Coprocultivo: negativo. Bilicultivo: negativo. Hemocultivos: 3, negativos. Ultrasonido abdominal: negativo. Gota gruesa: negativa. Test de brucelas: negativo. Paul Bunnel: negativo. ALAT, ASAT, bilirrubina total: normales. Serologa VDRL: no reactiva. VIH: negativo. Radiografa de trax: ensanchamiento del mediastino superior bilateral, de contornos lobulados, que impresiona estar en relacin con adenopatas sin definirse otras alteraciones. US abdominal: imgenes de clculos en vescula biliar. Resto del rastreo abdominal: sin alteraciones. Ecocardiograma: negativo. TAC de pulmn: en el examen simple aparecen mltiples adenopatas al nivel del mediastino. Pequeo ndulo en el vrtice del LSI, de contornos definidos. TAC de pulmn endovenoso: aparece ndulo slido de contornos infiltrantes en vrtice izquierdo de 21 mm asociado con bulas de enfisema. Hay mltiples adenopatas mediastinales y en hilio izquierdo, las cuales muestran un centro vesicular normal, no estertores. cardacos normales. Presin arterial 100/70mmHg. supraclaviculares, de 2 cm, en nmero de 3, a planos profundos, no dolorosas.

hipodenso (necrtico). TAC de mediastino: se aprecian adenopatas parahileares bilaterales y engrosamiento mediastinal. Medulograma: patrn reactivo, no se observa infiltracin medular. Biopsia de mdula sea: mdula hipercelular global con cambios megaloblsticos y dismorfia de la serie megacariopoytica. No infiltracin tumoral. BAAF de ganglio linftico: extendido, constituido por abundante material necrtico. Se solicita realizar exresis del ganglio para histologa. Biopsia de ganglio linftico: adenitis granulomatosa tuberculosa. Comentarios Se trata de una paciente de 30 aos que ingresa por presentar fiebre de 38 C, de ms de 1 mes, que reuna los criterios de una FOD acompaado de un cuadro adnico en regin cervical. La biopsia de ganglio confirm la existencia de una adenitis granulomatosa con presencia de bacilos TB. La tuberculosis es considerada una enfermedad infecciosa reemergente, segn reportes de la Organizacin Mundial de Salud, en ocasiones fatal, con gran repercusin econmica y social. Esta afeccin provoca la muerte a mas de 500 000 personas cada ao en pases como la India, y estudios ms recientes evidencian que menos de la mitad de los infectados reciben un adecuado tratamiento.8 Se ha demostrado la existencia de una elevada resistencia a la teraputica en los ltimos tiempos, de manera tal que ha condicionado el cambio de esquemas teraputicos y enfoques epidemiolgicos de control en muchos pases y poblaciones de riesgo.9 Despus de una detallada evaluacin, consideramos que esta enferma fue infectada por el Mycobacterium tuberculosis, cumpli los criterios clnicos, epidemiolgicos y microbiolgicos de la enfermedad en su forma de presentacin ganglionar.10 El enfoque clnico demostr que la enfermedad estuvo en forma latente durante un perodo prolongado. La FOD constituye una forma de presentacin de numerosas entidades, que van desde las neoplsicas a las conectivopatas y a las enfermedades infecciosas; dentro de estas ltimas el internista no debe olvidar la posibilidad de una TB,11 sobre todo, cuando existe un medio epidemiolgico favorable como en este caso, cuyo hermano, convivente, era portador de una TB pulmonar tratada recientemente. La adenitis observada en el curso de la TB es expresin de la extensin por va linftica del Mycobacterium tuberculosis a los ganglios, y puede adoptar una forma predominantemente inflamatoria, adenitis granulomatosa (figs. 1, 2 y 3), como ocurri en el caso que motiva esta presentacin, o manifestarse con fstulas adenocutneas que constituyen la escrfula.12 La adenitis TB, representa el 29, 9 % de la forma extrapulmonar.13

Fig.1. 1H/E x 10. Granuloma tuberculoide, necrosis caseosa central, presencia de clulas gigantes tipo Langerhans y corona de linfocitos.

Fig. 2. PAS X 10 granuloma tuberculoide. Tcnica de PAS negativa.

Fig. 3. Tcnica de Ziehl Neelsen x 100 positiva. Donde se observan bacilos cido alcohol resistentes. Como enfermedad infecciosa, el diagnstico depende del aislamiento del microorganismo, que en algunos casos es difcil por el escaso nmero de grmenes existentes en la muestra tomada.14 La biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF) en ocasiones resulta insuficiente para hacer el diagnstico, y se precisa proceder a la exresis total del ganglio para confirmar la existencia de cambios histolgicos granulomatosos y la presencia del Mycobacterium tuberculosis, como ocurri en esta paciente.15 Se concluye que la paciente rene los criterios de una TB extrapulmonar de localizacin ganglionar, basado en que presenta al menos un cultivo positivo en un material procedente de una localizacin fuera del pulmn (pleura, ganglios, piel, huesos, mennges y otros). La asociacin de la TB con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se da en el 3-5 % de los casos,16 lo cual se descart en esta paciente al resultar negativa la serologa para el VIH. Summary Ganglionary tuberculosis as fever of unknown origin: apropos of a case Tuberculosis, both in its pulmonary and extrapulmonary form is a reemerging disease in the world associated with insufficiencies of the health control programs or with the acquired immunodeficiency syndrome. The mode of presentation of the extrapulmonary forms is related to constitutional symptoms that include fever, and to signs depending on the affected organ. The case of a stage III granulomatous adenitis, a group composed of those new cases of less severe forms of extrapulmonary tuberculosis with histopathological confirmation of the bacillus, was presented. Emphasis was made on the presentation as a FUO, on having the necessary criteria for having been admitted in another hospital for more than a month without a definitive diagnosis despite having been studied. The pressing need to search this diagnosis in every patient with febrile adenic picture and family history of TB was stressed. Key words: Tuberculosis, granulomatous adenitis, fever of unknown origin. Referencias bibliogrficas Gala A. Capacidad de respuesta a emergencias epidmicas: recomendaciones para la autoevaluacin nacional. Rev Panam Salud Pblica. 2005;18(2):139-48. Khatri GR, Frieden RL. An Update on the diagnosis of tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:736-42. Geng E, Kreiswirth B, Burzynski J, Schluger NW. Clinical and radiographic correlates of primary and reactivation tuberculosis: a molecular epidemiology study. JAMA. 2005;293:2740-5. Pai M, Gokhale K, Joshi R, Dogra S, Kalantri S, Mendiratta DK, et al. Mycobacterium tuberculosis in health care workers in rural India: comparison of a Whole-Blood Interferon (gamma) Assay with Tuberculin Skin Testing. JAMA. 2005;293:2746-55. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America. Controlling Tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1169-227. Calpe JL, Chiner E, Marn J, Armero V. Evolucin de las caractersticas epidemiolgicas de la tuberculosis en el rea 15 de la comunidad valenciana en el perodo 1987-2001. Arch Bronconeumol. 2005;41(3):118-24. Fernndez MA, Ramos L, Ruiz T. Tuberculosis extrapulmonar nuestra experiencia en 10 aos. Arch Bronconeumol. 2001;37:112-3. Khatri GH, Thomas R. Controlling tuberculosis in India. NEJM. 2005;347:1420-5. Nahid P, Pai M, Hopewell PC. Advances in the diagnosis and treatment of

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