La teorizzazione migliore, che ci consente di capire il paziente tossicodipendente, è la teoria del

condizionamento classico e operante, motivo per cui è necessario conoscerle a menadito.

Alcune domande pratiche per i professionisti?

Con un paziente depresso, con un problema da uso di sostanze è consigliabile porre attenzione
prima al rapporto con la sostanza o agli aspetti depressivi?
Le sostanze non sono un disturbo qualunque, perché le sostanze hanno un’influenza psicoattiva
sull’individuo. L’alcool è neurodeprimente per cui se un alcolista viene da noi per depressione il
dubbio è: la depressione è sua o è indotta dalla sostanza neurodeprimente?
Non importa partire a lavorare dalla depressione o dalla dipendenza, ma intervenendo non si può
non tenere conto dell’interazione che sostanza e disturbo hanno tra di loro.
Importante è partire dall’effetto che la sostanza fa sull’individuo.

Ad un paziente tossicodipendente meglio consigliare l’evitamento delle situazioni a rischio o

incrementare le abilità di fronteggiamento?
La dipendenza è un problema biologico, non filosofico. Gli stimoli, prima di passare alla
neocorteccia, passano tutti dal sistema limbico e questo spiega l’irrazionalità delle persone. L’uomo
di fronte alla scelta del sistema limbico non riesce a dire di no. Per questo motivo per le dipendenze
l’evitamento non solo è consigliato ma assolutamente necessario (a differenza di altri disturbi);
perché il dipendente non sa dire di no a causa del suo sistema limbico, anzi sono vittime di
autoinganni (il sistema limbico spinge talmente forte che la neocorteccia non riesce a fermarlo).
Evitamento che sarà costruito a step insieme al paziente.

Quanto dura una psicoterapia per la dipendenza? E’ sufficiente un incontro settimanale?

10 +/- 2 incontri (10-12 mesi) per la terapia cognitivo comportamentale. Per le dipendenze questo
non è concepibile: un paziente che dopo 6 mesi non ha attacchi di panico si può considerare in
remissione, per un paziente in astinenza, 6 mesi sono solo un primo passo. Il dipendente quando
arriva a chiedere aiuto di norma ha raggiunto il fondo dopo un periodo di “luna di miele” con la
sostanza.
Una terapia per la dipendenza può quindi essere molto lunga, iniziando con obiettivi a breve e
medio termine per poi navigare a vista. Nella tossicodipendenza il concetto di guarigione è molto
difficile e complicato perché abusando della sostanza il paziente è come se avesse riempito una
stanza chiusa di gas. Smettendo di abusarne, la stanza non si vuota del gas accumulato per il quale
basta una piccolissima scintilla per dare tutto a fuoco.
La psicoterapia per la dipendenza è una psicoterapia alla vita, perché se ogni volta che uno si
arrabbia, si droga e abusa di qualche sostanza, bisognerà insegnargli strategie utili per gestire la
rabbia. Il dipendente purtroppo non sa come gestire certe emozioni, non ha mai imparato a farlo ma
ha imparato a gestirle attraverso l’abuso, perché non sapeva fare altrimenti.
Prendendo in carico il dipendente bisogna creare intorno a lui un sistema che permetta al paziente di
essere sostenuto ogni giorno. Se possibile sarebbe più opportuno vedersi due volte a settimana
(valutazione costi/benefici) ma intorno a lui bisogna costruire un piano.

Come gestire la “fiducia” in un percorso terapeutico con il pz dipendente? Si fa firmare un

contratto di impegno all’astinenza?
Il tema della fiducia è molto delicato nella relazione con il dipendente. Talvolta utilizzare lo
screening dell’urina potrebbe aiutare ad avere un dato certo e a mantenere alta la motivazione (se
sai che verrai controllato il lunedì mattina, forse il sabato sera provo ad evitare di abusare).
Va bene far firmare il contratto ma mantenere sempre le giuste aspettative verso il paziente perché
nella psicoterapia con il dipendente hai a che fare con due persone diverse: quella davanti a te che
vuole ed è molto motivato a smettere e la persona a cui si attiva il sistema limbico in base ad uno
stimolo e cede all’impulso.
Si chiede a un paziente depresso di firmare un contratto in cui si impegna a non essere depresso?
Ugualmente con il tossicodipendente non si firma un contratto di non uso di sostanza, ma di piccoli
obiettivi. Si deve creare un’alleanza tra terapeuta e paziente contro la parte limbica del paziente
stesso. La dipendenza è una malattia molto grave perché va ad alterare la biologia del soggetto,
biologia che talvolta è più forte della motivazione, dell’amore per i familiari e delle promesse fatte.

Incidenza
I numeri che noi abbiamo sulle dipendenze non sono una stima realistica perché si basano sugli
accessi al SerD, ma non tutti i soggetti che abusano fanno accesso ai servizi.
Nel 2015 i Ser.D. hanno assistito complessivamente 143.020 soggetti tossicodipendenti: il 19,6%
sono nuovi utenti e l’86,3% sono utenti di genere maschile, percentuale che raggiunge l'89,3% tra i
nuovi utenti e l’85,6% tra quelli in carico dagli anni precedenti.
I soggetti in trattamento hanno mediamente 38,9 anni.
Il 70% degli utenti risulta in carico per uso primario di eroina, il 16% per cocaina e l'11% per
cannabinoidi: nel corso degli anni si osserva un progressivo decremento della quota di soggetti
trattati per eroina e un incremento della quota dei trattati per cocaina.

Tempo medio di latenza stimato tra inizio uso e richiesta di primo trattamento è di 6.1 anni,
(oscillante tra i 3,9 e gli 8, 8 anni) differenziato da sostanza a sostanza (oppiacei 5,5 anni; cocaina
8,5 anni; cannabis 5,5 anni).

Questo dato porta a dare estrema importanza agli interventi di prevenzione, soprattutto nelle scuole.
Bisogna assolutamente ridurre questo tempo di latenza e quindi far capire alle persone che prima si
chiede aiuto, prima ci si ferma meglio è più. Più avanti vai più sarai fregato.
Criteri di classificazione delle droghe d’abuso

La nicotina ha un’emivita piuttosto breve e tra una sigaretta e l’altra si va già in astinenza, per
questa quando si fuma si ha la sensazione di rilassamento, perché allieva l’attivazione e la
sofferenza dell’astinenza (rinforzo negativo – tolgo qualcosa di spiacevole). La fase di luna di miele
finisce quando il “farsi” passa da essere rinforzo positivo a rinforzo negativo.

L’alcool ha un’azione bifasica: prima è stimolante e poi deprimente. L’accoppiata alcool-cocaina è

molto funzionale: l’alcool diminuisce la parte stimolante della cocaina che, a sua volta, gestisce la
parte deprimente dell’alcool.

Una persona, ex bambino adhd, quale sostanza preferisce?

In Italia ai bambini ADHD viene dato il Ritalin, uno stimolante (perché aumenta le capacità di
gestione di regolazione del bambino aumentandone così il controllo). Ne consegue che
probabilmente sceglierà uno stimolante, come la cocaina.

Sono andato da un terapeuta per cocaina ma mi ha dato l’antabuse?

Antabuse è un farmaco gastrointestinale che blocca l’enzima che metabolizza l’alcool provocando
vomito se si ingerisce alcool (problema: funziona solo se lo si prende, per questo viene dato al
familiare). L’alcool è il grilletto principe per l’uso di cocaina, è un buon apripista per cui il
terapeuta ha fatto una buona cosa. Stessa cosa per smettere di fumare spesso viene consigliato di
prendere qualche caffè in meno.
Il miglior modo per fare prevenzione nelle scuole sull’abuso di sostanze è non parlare di sostanze.
Non è assolutamente da fare in adolescenza. Questo perché induce in primis curiosità negli alunni e
in adolescenza la percezione del danno fisico è davvero scarsa.

Il gioco d’azzardo patologico (GAP)

Non esistono però solo dipendenze da sostanze. Esiste anche la dipendenza da gioco di azzardo o
meglio chiamato Gioco d’Azzardo Patologico (GAP).
Il gioco d’azzardo fino al 2017 non rientrava nei LEA. I LEA sono i Livelli essenziali di assistenza,
ergo se io cado dalla bicicletta vado al ps costo zero e tempo di attesa quasi a 0. Il passaggio dal
DSM-IV-TR in cui il GAP era tra i disturbi del controllo degli impulsi al DSM-5 in cuirientra tra le
addiction è molto importante. Ne consegue che il GAP passa di competenza ai SerD.
Si parla di “New Addiction” in riferimento a quelle forme di dipendenza in cui non è implicato
l'intervento di alcuna sostanza. Si tratta di comportamenti e relazioni disfunzionali e problematici
riferiti a oggetti, attività, stili di vita, consumi, stili di attaccamento, rapporto con la realtà. Le nuove
dipendenze non sono ancora tutte riconosciute ufficialmente dal mondo accademico scientifico, ma
si impongono sempre più frequentemente all’attenzione dei clinici (si veda l’uso problematico di
internet per alcune categorie a rischio, come gli adolescenti).

Il GAP è anche un ambito di potenziale sviluppo per lo psicologo.

Se un soggetto va in un bar, inizia a bere e diventa alterato il barista deve smettere di dargli alcool
se no incorre nel penale.
Le finanziare offrono piccoli prestiti ad interessi altissimi e nel caso particolare dei soggetti affetti
da GAP la situazione come è diversa dal barista che serve troppo da bere un alcolista? Di fatto se io
ho un GAP e continuo a chiederti soldi perché sono malato e tu continui a darmeli allora sei
incriminabile. Molti gambler per questo poi impugnano il prestito e fanno causa a queste finanziarie
ma per farlo hanno bisogno di una certificazione.

Per il GAP, siamo in alto mare rispetto alla visione popolare e i pregiudizi legati ad esso. Molti
ancora credono sia un vizio ma in realtà, anche se non c’è una sostanza, i sistemi neuropsicologici
sono gli stessi. La dipendenza rimane una malattia.
Soprattutto con i famigliari andrà chiarita la cosa, altrimenti continueranno a remare contro la
persona. Va riconosciuto al paziente il suo impegno, non colpevolizzarlo le volte che ricade.
Bisogna far sì che il familiare capisca si tratta di una malattia e si rivolga ad essa come tale.

Il giocatore d’azzardo patologico è colui che:

• gioca più denaro
• gioca più a lungo
• gioca più spesso del previsto e di quanto si può permettere
Questo schema vale anche benissimo per l’alcool (consumo – consumo problematico – consumo
patologico).
Ma quanto è facile vincere?
- Superenalotto: 1 su 622.614.630
- Lotto: 1 su 43.949.268
- Morire colpiti da un fulmine in Italia: 1 su 12.000.000
Il tipo I è quello che è rimasto fregato dal rinforzo positivo della vincita
Il tipo II è quello vulnerabile emotivamente
Il tipo III è il soggetto antisociale

La limitazione all’accesso al denaro consiste nel limitare i soldi alla persona, negandogli ogni
accesso al credito e concedendogli dai 2 ai max 5 euro al giorno. Agli inizi è molto dura ma poi
viene apprezzato dagli utenti. O si danno pochi soldi o si chiede di riportare ogni scontrino (cosa
che però va bene solo in una fase più avanzata del percorso perché il giocatore potrebbe giocare i
soldi dati convinto che vince e spenderà quei soldi e coprirà le sue tracce, ma perde e così si è
innescata la cascata negativa).

Ci sono giochi ad alta additività (bingo, slot) e giochi a bassa additività (totocalcio, tombola) e
talvolta, anche se raramente, potrebbe essere utile consigliare un cambio di gioco da alta a bassa
additività.

Orientare un familiare
Buongiorno dottore, mi rivolgo a lei per avere informazioni su come muovermi per aiutare Matteo,
un mio familiare che ha problemi di dipendenza da cocaina. Non sappiamo cosa fare. In casa
nostra le sostanze sono sempre state viste come una cosa fuori dal mondo.
Nel rispondere, cercare di essere equidistante e esporre tutte le vie perseguibili.
Opzioni possibili:
- Ser.D
Servizio ad accesso diretto, senza appuntamento ed è sempre presente un equipe di
riferimento (medico, psicologo, assistente sociale, educatore). Offre farmaci e consulenze
gratuiti, esami gratuiti e accesso alla comunità senza pagare nulla. Svantaggio sono i tempi
di attesa di un servizio pubblici che purtroppo presenta poca elasticità.
- Medico di famiglia
Per prescrivere alcuni farmaci (antabuse o altri) ma essendo di famiglia probabilmente
conoscerà i famigliari e forse non si vuole fare sapere
- Clinica
Dura 21 giorni, serve per diminuire la fase acuta dell’uso (utile farla prima di una comunità).
- Comunità
 Ce ne sono di varia natura e a grandi linee dovremmo conoscerle. Quelle brevi sono a
indirizzo cbt e durano circa 6 mesi e fanno parte di una revisione del metodo in uso in
precedenza. L’ottica è tenere il sogg lontano dal contesto per diminuire la fase iniziale di
abuso e poi ti inserisco sul territorio con collaborazione con il servizio territoriale. Sono
generalmente terapeutiche (attività quotidiane come lavanderia, cucina e poi attività di
gruppo).
Quelle lavorative hanno come strumento principale è il lavoro
Quelle di vita, ci si sta per un lungo periodo, anche anni. Nel primo anno, non fai nulla da
solo sei sempre accompagnato in tutto (scelta quando le altre hanno fatto .
- Percorso privato individuale
Scegli tu il professionista e tempi ma ha lo svantaggio di essere solo un’ora a settimana che
non è sufficiente.
- Gruppi Auto Aiuto
Sul territorio ci sono quasi in ogni città (es. Alcolisti Anonimi che comprendono però molti
altri gruppi per i figli e per i familiari). Mondo dei 12 passi
AA hanno una discreta rigidità: ci va solo l’interessato (non professionisti), tutti possono
intervenire (per 3 minuti e poi si passa la parola) e una volta al mese fanno una riunione
aperta a tutti per mostrare la loro realtà. Per AA se hai abusato, non potrai mai più bere un
goccio.
ACAT ci si va con un familiare o amico, non c’è la ritualità dei 12 passi e quindi manca
l’aspetto più spirituale, non c’è la rigidità dei 3 minuti.
Bisogna essere bravi a consigliare il gruppo giusto rispetto al paziente che si ha davanti.
- Carcere e morte
Di solito non ne se ne parla mai. Forse non temi da introdurre in fase di orientamento ma
sicuramente temi che prima o poi nel percorso vanno messi sulla bilancia, per
responsabilizzare e per essere chiari con la persona.
- Gruppi
- Farmaci
Efficace per alcool, eroina ma non per cocaina e GAP
- Terapia familiare
Quando si ammala un paziente si ammala tutta la famiglia.

Aspetto importante è creare rete con il territorio.

CARATTERISTICHE DELLA DIPENDENZA

Il comportamento maladattivo è la variabile dipendente da:
- Capacità di risposta del soggetto (variabile interne)
- Natura della situazione stimolo
- Effetti che le risposte producono sull’ambiente
La dipendenza è una modalità prevalente o esclusiva di funzionamento individuale, in relazione agli
effetti della sostanza, alla vulnerabilità individuale e al contesto socio-ambientale. È una strategia
adattiva, (se pur disfunzionale) che funziona come filtro selettivo degli stimoli, per colmare il
divario tra realtà e scopi.
Nel qui ed ora infatti funziona molto bene; il problema con i pazienti infatti è ampliare la
prospettiva del momento attuale e guardare oltre, anche solo al medio termine.
Normalmente un soggetto ha una produzione di una determinata quantità di neurotrasmettitori che
viene recepita dal neurone ricevente e trasmessa. Quando uso una sostanza il numero di
neurotrasmettitori nel canale di comunicazione è molto più ampio e in un primo momento il
neurone ricevente è super contento ma poi il cervello tende all’equilibrio e non tollera questa sovra-
esposizione, decidendo così di chiudere alcuni dei recettori sul neurone ricevente.
Interrompendo l’uso della sostanza ci ritroviamo in una situazione in cui i neurotrasmettitori nel
canale saranno tornati alla normalità ma alcuni canali saranno ancora chiusi determinando un sotto
equilibrio e una situazione poco piacevole. Bisogna che il paziente abbia pazienza fino a che non si
ristabilisce la condizione iniziale e giusta, con la riapertura dei canali chiusi per la sovra
stimolazione.

La dipendenza porta a condotte a rischio, ovvero patterns comportamentali che prevedono una
ricompensa immediata (Marlatt e Barrett) nonostante gli svantaggi a lungo termine. Conoscenza che
i pazienti hanno ma la risposta immediato ha maggiore peso. È una strategia atta a fronteggiare
situazioni-stimolo difficilmente controllabili: regolare le emozioni, fronteggiare lo stress,
modificare lo stato di coscienza (evitamento del dolore e ricerca del piacere). Tutti vogliono una
scorciatoia per il benessere, per questo cominciano ad utilizzare droghe.

Le dipendenze come comportamento appreso

Le droghe ( e non solo) agiscono sul circuito del piacere-ricompensa e interferiscono con i processi
di apprendimento ed è difficile poi tornare indietro.
Tale comportamento è rinforzato dai suoi stessi effetti immediati (condizionamento operante o
Skinneriano). L’uso di droga è condizionato a un’infinità di stimoli inizialmente “neutri”
(condizionamento classico o Pavloviano); il soggetto ha associato una marea di stimoli neutri degli
stimoli condizionati legati all’uso di droga. Quando si smette, sembra di vedere da tutte le parti
qualcosa legato alla sostanza.
L’aspettativa del rinforzo è più potente del rinforzo stesso (Marlatt).

L’uomo è l’unico animale che sa godere dell’aspettativa del rinforzo. Ad esempio, l’eccitamento
sessuale talvolta è meglio dell’atto in sé. Capita quindi un aspetto paradossale: il cervello ricorda
delle sensazioni piacevoli delle prime volte e dopo 10 anni abuso in cui è stato di merda, il cervello
invierà solo il segnale del ricordo della gratificazione iniziale.
Certe difficoltà quando si smette quindi sono normali perché il cervello sta cercando di riadattarsi e
ritornare all’equilibrio.

Aspetti comuni nelle dipendenze:

- Perdita di controllo
- Compulsione nel mettere in atto un certo comportamento.
- Malessere se non è possibile metterlo in atto.
Un eroinomane in crisi di astinenza farebbe qualsiasi cosa per avere una dose, per questo viene
dato il metadone. Il metadone si lega agli stessi recettori dell’eroina e aiuta a gestire l’astinenza
di eroina. Va dato e poi scalato (anche se non sempre è possibile). È come consistenza e aspetto
simile all’acqua e per evitare che venga confuso creando problemi si dà agli inizi una dose
giornaliera.
- Riduzione temporanea dell’ansia dopo aver messo in atto il comportamento.

Possiamo tutti diventare dipendenti?

Esperimento Ratto 34 → Ad una serie di topolini veniva data una scarica elettrica e tutti
mostravano un’avversione tranne che al ratto 34. Cosa era successo? Il
suo elettrodo si era spostato andando ad agire sul sistema limbico.
Allora gli sperimentatori hanno cambiato gli elettrodi su tutti i topolini
puntandolo a tutti sul sistema limbico. A questo punto tutti hanno
messo in atto lo stesso comportamento, prediligendo la stimolazione
anche al cibo.
Sì tutti possiamo diventare dipendenti. Poi ogni individuo è il risultato tra fattori predisponenti,
fattori di rischio e fattori protettivi.

Fattori predisponenti:
 Stati depressivi
 Stati ansiosi
 Solitudine e isolamento sociale
 Noia
 Bassa autostima
 Basso senso di autoefficacia
 Scarse abilità comunicative
 Abusi fisici o psichici durante l’infanzia
 Alterato funzionamento del circuito della gratificazione
 Disturbi di personalità
 Espressione di un disturbo psichico sottostante (es. disturbo bipolare)
  Alto livello di sensation seeking (la noia molto spesso è un trigger per l’abuso)

Fattori scatenanti/precipitanti
Sono difficilissimi da identificare, perché talvolta è proprio il caso che ti fa ritrovare in una certa
situazione. A maggior rischio sono gli eventi in grado di provocare un forte cambiamento con
sconvolgimento emotivo (lutto, perdita, trauma, forte litigio, abbandono, delusione amorosa,
interruzione della vita lavorativa, cambio di residenza, ma anche inaspettata disponibilità di denaro
contante e/o di tempo libero …)

Fattori perpetuanti:
Le sostanze stesse.

Il processo terapeutico nelle dipendenze

Assessment
- Valutazione motivazionale
Primo step nelle dipendenze, ma anche per tutte le terapie in generale, è fare una valutazione
motivazionale. Durante il percorso, il paziente non avrà sempre la motivazione alle stelle per cui
essere bravi terapeuti significa anche essere dei buoni motivatori.
- Valutazione multidisciplinare delle diverse dimensioni-aree
- Specificazione del problema (come, quando, dove, con chi e con che effetti)
- Storia del problema, conseguenze e tentativi di soluzione
- Ipotesi sul mantenimento del problema
- Aspettative – motivazione e autoefficacia
Approfondire le aspettative del cliente riguardo al trattamento e ai suoi risultati.
- Valutazione delle risorse
- Restituzione e condivisione; costruzione di un programma terapeutico per tappe
Ipotesi di trattamento con precisazione di obiettivi di trattamento possibili e realistici sia per il
breve sia per il lungo periodo.
 In chiusura, fornire ampie informazioni sui risultati principali di tutte le analisi che li hanno
integrati (test, registrazioni psicofisiologiche, ...). Prospettare la propria formulazione del caso.
Esporre una ricostruzione dei principali meccanismi che possono aver dato origine ai problemi.
Indicare le principali variabili che mantengono la situazione attuale. Sollecitare il cliente a fare
domande.

Il clinico deve scegliere, fra i molti strumenti a disposizione, quelli che ritiene essere più utili per
perseguire il suo obiettivo. Non è necessario utilizzare un numero elevato di reattivi per migliorare
l’efficacia dell’assessment. Una procedura spesso condivisa, prevede l’utilizzo di un test di
personalità in associazione alla valutazione di alcune dimensioni cliniche (ex asse 1). Esempi:
MMPI + CBA + APPROFONDIMENTI SPECIFICI oppure MILLON + APPROFONDIMENTI
SPECIFICI

GAP e valutazione
Se c’è un interesse economico (risarcimento o questioni legali) prestare attenzione a questo dettagli
nella scelta del test da utilizzare (il cba difficilmente identificherà chi mente, cosa che MMPI invece
fa).
Batteria utilizzabile:
Danno sostegno alla diagnosi che deve essere sempre basata sul colloquio clinico (con domande su
dsm).
1 coll = raccolta della storia e della situazione del paziente
2 coll = minnesota
3 coll = test su GAP
4 coll = colloquio su dsm
5 coll = restituzione della relazione finale (carta intestata)

I principali avversari nella relazione

- Il frate indovino: il paziente non hanno bisogno di frasi ad effetto
- La nonna: evitare le frasi tipiche da nonna “ma sei così intelligente, se vuoi lo so che puoi
smettere”
- Nostradamus: evitiamo di prevedere il futuro
Sono le modalità che vengono più naturali per una persona, quindi anche per il terapeuta, ma vanno
totalmente evitate perché deleterie per la relazione
Affinché la relazione con un paziente con disturbo da uso di sostanze, bisogna avere un
atteggiamento attento, non giudicante e validante (comunicare alla persona che le sue reazioni
hanno un senso).

Non bisogna indurre, ma far uscire dal paziente. Il paziente non è stupido ma ha trovato la strategia
che al momento per lui era migliore. Bisogna sempre favorire il cambiamento durante il colloquio.
“Io penso che il suo mal di schiena peggiori notevolmente a causa del suo peso. Le prescrivo una
dieta che vorrei che lei seguisse nei prossimi sei mesi. Sono sicuro che allora la Sua schiena dovrà
sopportare uno sforzo minore e quindi ne trarrà giovamento…”
“Se invece non seguirà le indicazioni probabilmente il suo dolore aumenterà e potrebbe andare in
contro a seri problemi”.
Un tempo il paradigma era

Il nuovo modello, più usato, si basa sul colloquio motivazionale (che si basa su ascolto empatico;
dissonanza cognitiva; autopercezione al cambiamento) e sul modello transteorico di Prochaska e Di
Clemente.

PRECONTEMPLAZIONE
Gli aspetti positivi di un comportamento sono percepiti maggiori di quelli negativi
Cosa fare?
→ seminare ed ispirare fiducia
→ mantenere il contatto
→ ridurre il danno
→ aumentare la consapevolezza e i dubbi
CONTEMPLAZIONE
Si inizia a percepire gli aspetti negativi ma non si è pronti a pensare al cambiamento (ambivalenza).
Cosa fare?
→ Esaminare i pro e i contro
→ Esplicitare - restituire la ambivalenza
→ Amplificare le contraddizioni
→ Bilancia decisionale

PREPARAZIONE
Si fa strada l’idea di cambiare ma non c’è chiarezza sul fine e sulle azioni da intraprendere per
cambiare. Il paziente ha deciso e noi con le nostre competenze lo dobbiamo guidare.
Cosa fare?
→ Aiutare a determinare le scelte
→ Fornire opportunità praticabili
→ Essenziale è anche conoscere il contesto nel quale si opera quindi conoscere quali iniziative
e attività sono presenti e sono consigliabili al paziente.

AZIONE
Vengono decise azioni che portano ad un cambiamento (autoefficacia).
Cosa fare?
→ Aiutare a determinare le scelte
→ Fornire opportunità praticabili

MANTENIMENTO
Spesso il cambiamento richiede azioni atte a mantenerlo e rafforzarlo.
Cosa fare?
→ Sostenere i cambiamenti (piccoli passi)
→ Prevenire le ricadute

RICADUTA
Cosa fare?
→ Recuperare eventuali errori
→ Mantenere il contatto
→ Facilitare il rientro in fase di determinazione - azione
Cosa “usare” durante i colloqui

Immaginiamo che queste aree siano tre bicchieri, il cambiamento scatta quando tutti e tre i bicchieri
sono pieni. Se vogliamo favorire la motivazione dobbiamo lasciar perdere la dimensione già
presente e concentrarsi su quelle non presenti.
Esempio: Anna e smettere di fumare
Ritieni sia importante? Si
Ritieni di essere capace di riuscire a smettere? No
Questo è un buon momento per smettere? No
 dovremo concentrarci su fiducia e disponibilità e lasciare in secondo piano l’importanza perché
già presente in lei.

Domanda da non fare al paziente ma da farsi mentalmente e verbalizzare con il paziente nella fase
persuasiva.
Bilancia decisionale (utile agli inizi di ogni gruppo in modalità di brainstorming perché amplifica
l’ambivalenza).
Fac-simile
USO NON USO
VANTAGGI
SVANTAGGI

Bilancia fatta da dipendenti

Oltre ad essere utile farla al paziente è utile per noi per capire quali sono i rinforzi che mantengono
la dipendenza e quali sono i freni che impedirebbero un successo nel percorso. Gli svantaggi del
non uso diventano i nostri obiettivi terapeutici.
Unica accortezza, procedere in modo tale che non si finisca con i vantaggi dell’uso perché per
effetto recency sarà la cosa che ricorderanno di più.

Perché una terapia CBT? Lo dicono le linea guide internazionali

Non esiste un protocollo unico per il trattamento delle dipendenze ma quasi tutti prevedono un
lavoro sull’incremento delle abilità sociali, un lavoro di problem-solving, un lavoro sul riconoscere
l’abc cognitivo e comportamentale e un lavoro sulle false ideazioni dietro le dipendenze.
La cbt si presta bene al trattamento anche per le sue caratteristiche:
 Pratica e concreta
 “Pedagogica”
 Centrata sul “Qui e ora”
 A breve termine
  Orientata allo scopo
 Attiva
 Collaborativa
 Utilizza Homework
 Valutazione standardizzata

L’approccio cognitivo comportamentale alle dipendenze rappresenta un tipo di approccio breve e

quindi adatto alla maggior parte dei programmi clinici.
È un approccio
- ampiamente valutato tramite rigorosi test clinici ed ha una solida base empirica nel trattamento
dell’abuso. In particolare sono evidenti, come punti di merito della TCC, sia la durata degli
effetti sia la sua efficacia con sottogruppi costituiti da cocainomani;
- è strutturato, orientato e focalizzato verso i problemi immediati cui si trovano di fronte i
tossicodipendenti che stanno iniziando il trattamento per liberarsi dall’uso della sostanza;
- è flessibile, rappresenta un approccio personalizzato che può essere adattabile a un’ampia
gamma di pazienti così come a diversi tipi di setting e forme di terapia;
- è compatibile con altri trattamenti che il paziente deve ricevere come, ad esempio, la terapia
farmacologica;
- è una terapia che racchiude al suo interno una serie di importanti obiettivi comunemente usate
con successo nel trattamento dell’abuso di sostanze.

Vantaggi della Terapia Cognitivo Comportamentale

• Non colpevolizza e attiva il paziente
• normalizzazione della ricaduta (per pazienti, familiari e terapeuti)
• Rafforza l’autostima e l’autoefficacia
• Discriminazione tra errore e ricaduta fa della ricaduta un’esperienza apprendimento
• Abitua all’anticipazione dei problemi e alla loro soluzione
• E’ flessibile e personalizzabile
• Consente l’utilizzo strategico dei farmaci
• La ricaduta è vista come opportunità di apprendimento
• Craving: da fattore di gravità a focus terapeutico
• Evita la regressione motivazionale
• Riduce il pensiero dicotomico (tutto/niente):
• Il cambiamento è pensato come “percorso”
Prevenzione della ricaduta
4 strategie

Non basta togliere la sostanza, perché lascia un vuoto che va riempito perché se rimane vuoto primo
o poi la sostanza lo riprende.