Artigo Original

Variabilidade na mensurao das medidas orofaciais Variability of orofacial measures

Fernanda Veloso Rodrigues1, Fabiana Rodrigues Cerqueira Mono2, Michelle Barroso Rocha Moreira3, Andra Rodrigues Motta4

RESUMO
Objetivo: Verificar o grau da variabilidade das medidas orofaciais, entre fonoaudilogos especialistas em Motricidade Orofacial. Mtodos: Estudo longitudinal prospectivo, tendo 30 fonoaudilogos especialistas em Motricidade Orofacial realizado, em dois momentos distintos, com uso de paqumetro digital, a mensurao de dez medidas orofaciais de um sujeito padro. Foram comparados os dados inter e intra-examinador por meio das medidas de tendncia central, das medidas de disperso e de testes de hipteses, com nvel de significncia de 5%. Resultados: Nove dos dez parmetros investigados foram considerados como homogneos na avaliao inter e intra-observadores. A abertura mxima da boca com lngua na papila apresentou coeficientes de variao altos, indicando dados heterogneos, apesar dos valores de correlao inter-observadores terem sido considerados semelhantes. J na avaliao intraexaminador para este parmetro foi evidenciada uma diferena significante (p=0,0384). Na anlise dos dados, observou-se ainda diferenas prximas ao ponto de corte estabelecido no estudo, na mensurao intra-observador do tero mdio da face (p=0,0711) e da abertura mxima da boca (p=0,0677). Dentre as dez variveis analisadas, no foi observada diminuio do coeficiente de variao da 1 para 2 mensurao apenas nos parmetros tero mdio da face e lbio superior. Concluso: No foi observada variabilidade nas mensuraes orofaciais realizadas, exceto para o parmetro abertura mxima da boca com lngua na papila, indicando que dados produzidos por diferentes profissionais podem ser considerados parcialmente confiveis. Descritores: Antropometria; Face; Sistema estomatogntico; Terapia miofuncional

INTRODUO A Fonoaudiologia caracteriza os distrbios miofuncionais orofaciais quando so diagnosticadas alteraes posturais, morfolgicas, de fora e mobilidade dos rgos fonoarticulatrios e, tambm, das funes estomatognticas. Desta forma, a avaliao miofuncional deve ser completa e detalhada, relacionando cada dado obtido(1). Na prtica fonoaudiolgica, de extrema importncia avaliar os aspectos morfolgicos das estruturas faciais devido participao que as funes de mastigao, deglutio e respirao requerem destas estruturas, sendo a mensurao
Trabalho realizado no CEFAC Sade e Educao Belo Horizonte (MG), Brasil. (1) Especialista em Motricidade Orofacial , Fonoaudiloga da Prefeitura Municipal de Francisco S Francisco S (MG), Brasil. (2) Especialista em Motricidade Orofacial, Fonoaudiloga da Clnica SISO Sete Lagoas (MG), Brasil. (3) Especialista em Motricidade Orofacial, Fonoaudiloga da Clnica Habilitar Infantil Uberlndia (MG), Brasil. (4) Ps-graduanda em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo (SP), Brasil; Professora Assistente do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil. Endereo para correspondncia: Fernanda Veloso Rodrigues. R. Coriolano Gonzaga, 1220, Major Prates, Montes Claros MG, CEP 39403-215. E-mail: fefevrs@hotmail.com Recebido em: 1/11/2007; Aceito em: 8/9/2008 Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(4):332-7

das medidas faciais um dos aspectos morfolgicos mais importante(2). So descritos na literatura alguns procedimentos que podem ser utilizados por fonoaudilogos na avaliao da morfologia orofacial(3-5), tais como: a antroposcopia e a antropometria direta indireta. No que diz respeito s medidas antropomtricas da regio orofacial e aos seus padres de normalidade, observa-se escassez na literatura nacional, sendo que por vezes na avaliao do sistema estomatogntico, tais medidas so desconsideradas(6). Entretanto, recentemente muitos estudos tm sido conduzidos no Brasil, buscando-se minimizar esta falta de padronizao(1-2,6-7). A mensurao das estruturas orofaciais na avaliao fonoaudiolgica contribui tanto para o estabelecimento da conduta teraputica, como para o acompanhamento dos resultados da fonoterapia(8). Dessa forma, torna-se fundamental investigar se os dados coletados pelos fonoaudilogos apresentam confiabilidade. Alguns estudos sobre reprodutibilidade em antropometria tm sido conduzidos ao longo do tempo(9-12); entretanto, nenhum no campo fonoaudiolgico. No que se refere aos aspectos orofaciais verifica-se que os pontos antropomtricos por vezes refletem os pontos cefalomtricos de cada indivduo(13). Todavia, algumas medidas realizadas a partir da cefalometria tendem a ser menores que as realizadas na face do indivduo(14). Cuidados especiais quanto qualidade dos dados devem ser tomados, especialmente em estudo multicntricos(15).

Variabilidade das medidas orofaciais

333

Assim, o objetivo da presente pesquisa foi verificar o grau da variabilidade das mensuraes orofaciais entre fonoaudilogos especialistas em Motricidade Orofacial. MTODOS Neste estudo longitudinal prospectivo, um total de 30 fonoaudilogos, especialistas em Motricidade Orofacial, realizaram a mensurao das medidas orofaciais de um sujeito padro. As avaliaes foram realizadas na cidade de Belo Horizonte (MG), sendo que o sujeito padro (uma das pesquisadoras) se deslocou at o local de trabalho de cada profissional. Os critrios de seleo neste estudo foram: ser especialista em Motricidade Orofacial com prtica clnica de pelo menos um ano; alm de fazer uso do paqumetro rotineiramente. Aps a apresentao da pesquisa aos profissionais, os mesmos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram solicitados a realizar com o mesmo paqumetro digital as seguintes mensuraes(4,5): tero superior da face (tr-g); tero mdio da face (g-sn); tero inferior da face (sn-gn); filtro labial (sn-ls); lbio superior (sn-sto); lbio inferior (sto-gn); distncia comissura direita x canto do olho direito e a distncia comissura esquerda x canto do olho esquerdo (ch-ex); bem como(16) abertura mxima da boca e abertura mxima da boca com lngua na papila. O sujeito padro permaneceu sentado com os ps apoiados no cho, com a cabea na posio habitual e lbios ocludos(5), uma vez que, em decorrncia da relao entre o sistema estomatogntico e o complexo crnio-cervical, a postura durante a mensurao pode alterar os resultados(17). Entretanto, nenhuma outra orientao foi ministrada, uma vez que o direcionamento da conduta, como solicitar a realizao da marcao dos pontos antropomtricos ou estabelecer o nmero de medidas a cada dia, poderia interferir na rotina real praticada por cada profissional. Para a realizao desta pesquisa os materiais utilizados foram: protocolo de avaliao para anotao individual das medidas, luvas descartveis, algodo, lcool etlico hidratado, detergente e paqumetro digital (Paqumetro Digital 100.176 BL/Digimess Instrumentos de Preciso Ltda.). Ao final de cada avaliao foi realizada a higienizao do instrumento. O perodo de cada avaliao para coleta das medidas foi de aproximadamente dez minutos. Para cada parmetro, uma pesquisadora fez a leitura do paqumetro, anotando os valores encontrados em um protocolo (Figura 1). Aps um perodo mnimo de 30 dias, o mesmo procedimento foi repetido, sem que o profissional tivesse acesso s anotaes do protocolo anterior. Foram comparadas as medidas inter e intra-examinador. O banco de dados foi estruturado a partir do programa estatstico SPSS, tendo sido os dados analisados por meio das medidas de tendncia central, das medidas de disperso e de testes de hipteses, considerando-se para tanto, um nvel de significncia de 5% (p< 0,05). A anlise da variabilidade em cada dia de mensurao (inter-examinador) foi realizada por meio das medidas de tendncia central e disperso. As anlises das caractersticas da disperso dos resultados foram baseadas no desvio padro e no coeficiente de variao. O coeficiente de variao uma

Figura 1. Protocolo de respostas empregado no estudo

medida adimensional e sua utilidade fornecer uma medida para a homogeneidade do conjunto de dados. Um valor de coeficiente de variao menor ou igual a 0,25 geralmente indicar que o conjunto de dados razoavelmente homogneo. Uma classificao(18) que pode ser utilizada : baixo (inferior a 0,10); mdio (de 0,10 a 0,20); alto de (0,20 a 0,30); e muito alto (superior a 0,30). Para a anlise da variabilidade do 1 para o 2 dia de mensurao, foram considerados os dados inter-examinadores, empregando o teste de correlao de Pearson. Na anlise de seus valores, considera-se a hiptese invertida, ou seja, a hiptese nula neste caso caracteriza ausncia de correlao entre os dados. Por fim, para a anlise intra-examinador foi utilizado o teste de Wilcoxon, uma vez que todas as variveis apresentaram distribuio no gaussiana, exceto no que se refere distncia canto do olho x comissura, sendo neste caso empregado o teste t-pareado. Esse trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do CEFAC Sade e Educao sob o n 31/06. RESULTADOS O tempo mdio de experincia clnica em Motricidade Orofacial na amostra estudada foi de 4,4 anos. Cada fonoaudilogo participante realizou dez medidas orofaciais em cada dia, totalizando 600 mensuraes. Os dados gerais da 1 e 2 mensurao, assim como a anlise estatstica so descritas nas Tabelas de 1 a 4. DISCUSSO Com os resultados obtidos, foi possvel verificar a variabilidade das medidas orofaciais realizadas por 30 fonoaudilogos,
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(4):332-7

334 Tabela 1. Dados referentes mensurao dos teros da face Anlises Mdia Mediana Limite superior Limite inferior Desvio padro Coeficiente de variao Valor-p* Valor p**
* Teste de Correlao de Pearson; ** Teste de Wilcoxon

Rodrigues FV, Mono FRC, Moreira MBR, Motta AR

Tero superior 1 dia 50,4 mm 50 mm 54 mm 46 mm 2,54 mm 0,050 0,0002 0,6091 2 dia 50,2 mm 50 mm 54 mm 46 mm 2,10 mm 0,042

Tero mdio 1 dia 53,5 mm 54 mm 57 mm 47 mm 3,01 mm 0,056 <0,0001 0,0711 2 dia 54,2 mm 55 mm 58 mm 46 mm 3,27 mm 0,060

Tero inferior 1 dia 59,3 mm 60 mm 63 mm 54 mm 2,93 mm 0,049 <0,0001 0,2059 2 dia 59,8 mm 60 mm 65 mm 54 mm 2,59 mm 0,043

Tabela 2. Dados referentes mensurao dos lbios e filtro labial Anlises Mdia Mediana Limite superior Limite inferior Desvio padro Coeficiente de variao Valor-p* Valor p**
* Teste de Correlao de Pearson; ** Teste de Wilcoxon

Lbio superior 1 dia 19 mm 19 mm 23 mm 17 mm 1,67 mm 0,088 0,0002 0,1683 2 dia 19,5 mm 19 mm 27 mm 15 mm 2,56 mm 0,131

Lbio inferior 1 dia 43,3 mm 45 mm 51 mm 35 mm 5,09 mm 0,117 <0,0001 0,1415 2 dia 44,2 mm 47 mm 51 mm 37 mm 4,66 mm 0,106

Filtro labial 1 dia 12,9 mm 13 mm 15 mm 12 mm 1,08 mm 0,084 0,0020 0,2809 2 dia 13,2 mm 13 mm 15 mm 12 mm 1,02 mm 0,077

Tabela 3. Dados referentes mensurao da abertura da boca Anlises Abertura mxima da boca 1 dia Mdia Mediana Limite superior Limite inferior Desvio padro Coeficiente de variao Valor-p* Valor p** 38,0 mm 41 mm 46 mm 27 mm 6,12 mm 0,161 2 dia 39,4 mm 40 mm 48 mm 26 mm 5,55 mm 0,141 Abertura mxima da boca com lngua na papila 1 dia 24,5 mm 24 mm 41 mm 16 mm 6,77 mm 0,276 2 dia 25,4 mm 25 mm 43 mm 16 mm 6,54 mm 0,258

Tabela 4. Dados referentes mensurao da distncia da comissura labial e do canto do olho Anlises Distncia do lado direito 1 dia Mdia Mediana Limite superior Limite inferior Desvio padro Coeficiente de variao Valor-p* Valor p** 69 mm 69 mm 76 mm 61 mm 4,19 mm 0,061 2 dia 68,7 mm 69 mm 75 mm 61 mm 4,01 mm 0,058 Distncia do lado esquerdo 1 dia 68,3 mm 69 mm 75 mm 61 mm 4,38 mm 0,064 2 dia 68,4 mm 69 mm 75 mm 61 mm 3,81 mm 0,056

<0,0001 0,0677

<0,0001 0,0384

<0,0001 0,4086

<0,0001 0,7885

* Teste de Correlao de Pearson; ** Teste de Wilcoxon

* Teste de Correlao de Pearson; ** Teste T Pareado

em um indivduo padro, em dois momentos diferentes. As mensuraes utilizadas, bem como as orientaes para realizlas encontram-se descritas em publicaes nacionais na rea fonoaudiolgica(3-7); entretanto, cabe ressaltar que nenhum participante marcou na pele do sujeito padro os pontos antropomtricos a serem utilizados como referncia ou realizou as medidas mais de uma vez a cada dia. Como estudos de reprodutibilidade em antropometria(9-12)
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(4):332-7

empregam metodologias diversas, sendo estas distintas do presente trabalho, no foi possvel comparar diretamente os dados encontrados. Ao se analisar as medidas de tendncia central e disperso do tero superior da face no 1 dia de mensurao, observou-se que o limite superior e inferior indicaram uma diferena de 8 mm; a mdia e a mediana apresentaram valores prximos e o desvio padro (2,54 mm) pode ser considerado baixo,

Variabilidade das medidas orofaciais

335

assim como o coeficiente de variao (5,0%). Desta forma, verificou-se pouca variao entre as medidas do tero superior, realizadas pelos 30 participantes no 1 dia. Na 2 mensurao valores prximos ao do 1 dia foram verificados, tendo o teste de correlao de Pearson confirmado que as medidas do 1 dia podem ser consideradas semelhantes s do 2 dia. O teste de Wilcoxon indicou no haver diferena entre cada examinador da 1 para 2 mensurao. O mesmo raciocnio pode ser empregado para os teros: mdio e inferior da face, observando-se, entretanto, que no tero mdio a diferena entre o extremos encontrados nas medidas foi de 10 mm na 1 avaliao e 12 mm na 2 e que o desvio padro mostrou-se o mais elevado entre os teros, assim como o coeficiente de variao. Por fim, ressalta-se o baixo valor-p verificado no teste de Wilcoxon (p=0,0711) que, apesar de no ser considerado significante, encontra-se muito prximo ao ponto de corte estabelecido (p<0,05). Assim, o tero mdio indicou ser, ainda que reprodutvel, a mensurao com maior variabilidade entre os trs teros da face. Quanto aos dados referentes ao lbio superior, analisando-se os valores encontrados no limite superior e inferior, verificou-se uma diferena de 6 mm na 1 mensurao e de 12 mm na 2 mensurao, caracterizando a maior diferena de limites entre dias, obtida nesse estudo. Observou-se neste parmetro tambm a maior diferena entre os desvios padres das duas mensuraes. O coeficiente de variao do primeiro dia (8,8%) caracterizou-se como baixo e do segundo, como mdio (13,1%). Desta forma, os dados da 1 mensurao podem ser considerados mais homogneos do que na 2, apesar de, pelo teste de correlao empregado, sem diferena estatstica, tanto na anlise inter quanto intra-examinador. Para o lbio inferior, os valores do coeficiente de variao foram classificados como mdios, sendo de 11,7% no primeiro dia e 10,6% no segundo. Estes valores, por serem menores que 25%, podem ser considerados como homogneos(16). Novamente, os dados mostraram-se semelhantes entre os dias, considerando-se todos os fonoaudilogos em conjunto ou cada pesquisado individualmente. Na anlise das caractersticas dos resultados do filtro labial, pode-se constatar baixo coeficiente de variao e pequena amplitude (3,0 mm) nas duas mensuraes, indicando pouca variao. Entre os dias tambm no foram observadas diferenas inter ou intra-observadores. Esta varivel apresentou o menor desvio padro do estudo, alm da menor diferena entre desvios padres, ressaltando-se que o filtro labial foi o menor parmetro avaliado. Estes dados discordam de estudo(9) que indicou ser a magnitude da medida um fator de interferncia direta na reprodutibilidade e preciso dos dados. Outro trabalho(10) tambm ressalta o impacto negativo do tamanho reduzido da estrutura a ser mensurada, na avaliao da preciso e acurcia inter-observadores. No que se refere aos dados de abertura mxima da boca, verificou-se grande diferena entre os valores mximos e mnimos obtidos em cada dia e coeficientes de variao classificados como mdios (16,1% no primeiro dia e 14,1% no segundo). No foram observadas diferenas entre o grupo como um todo, comparando-se os dias, mas na avaliao intra-examinador verificou-se valor muito prximo ao significante (p=0,0677).

Assim, apesar de dados homogneos, a abertura mxima de boca mostrou-se como um parmetro mais varivel. A nica diferena significante do presente estudo foi verificada na anlise dos dados de abertura mxima da boca com lngua na papila. Observou-se, neste caso, as maiores diferenas entre os limites: mximo se mnimos, 25 mm no 1 dia e 27 mm no 2, alm de coeficientes de variao classificados como altos (27,6% e 25,8% respectivamente). Desta forma, verificou-se que os dados coletados nos dois dias so heterogneos. Entretanto, os valores de correlao inter-observadores foram considerados como semelhantes; assim, a mesma variao presente na 1 medida, manteve-se na 2. J na avaliao intra-examinador o teste de Wilcoxon evidenciou diferena significante (p=0,0384) indicando que apesar de em grupo os fonoaudilogos se comportarem de forma semelhante, as mensuraes feitas por cada participante diferiram de um dia para o outro. Na avaliao clnica, as medidas da abertura mxima da boca com e sem a lngua na regio da papila palatina so fundamentais, especialmente para verificao do impacto do frnulo lingual no sistema estomatogntico(16). Considerandose os resultados do presente estudo, os dados obtidos para um mesmo paciente com objetivo de reavaliao no se mostram confiveis, mesmo sendo realizados pelo mesmo profissional. Entretanto, o maior impacto se refere s pesquisas, uma vez que dados de publicaes sobre o parmetro acima descrito podem no apresentar confiabilidade, caso as medidas sejam tomadas em momentos diferentes. Este fato pode interferir negativamente na comparao de informaes, comprometendo o estabelecimento de parmetros norteadores da prtica fonoaudiolgica. Assim, cabe aos fonoaudilogos atentarem para este aspecto, buscando melhorar a qualidade das informaes produzidas. Por fim, quanto aos dados da distncia entre comissura labial e canto externo do olho, do lado direito, apesar de uma diferena entre os limites superiores e inferiores nos dois dias, os coeficientes de variao apresentaram-se baixos, 6,1% e 5,8%, respectivamente. O teste de correlao de Pearson no indicou variao entre os dias, assim como o Teste t-pareado na avaliao intra-observador. Na avaliao do lado esquerdo, os dados apresentaram-se de forma bastante semelhante. Algumas consideraes podem ser realizadas, apesar de nove dos dez parmetros investigados terem sido considerados como homogneos na avaliao inter e intra-observadores. Na comparao inter-observadores, entre os dois dias de mensurao, observou-se no lbio superior diferena de classificao dos coeficientes de variao (baixo e mdio respectivamente), entretanto, nenhuma diferena foi observada por meio do teste de correlao de Pearson. Quanto aos aspectos intraobservador, foram obtidos valores prximos aos significantes, na mensurao do tero mdio da face e da abertura mxima da boca. Apesar de estudos(9-10) fazerem referncia aos erros inerentes antropometria, especialmente nos casos em que os pontos de referncia so estimados e no visualizados diretamente, no presente estudo, o mais baixo coeficiente de variao foi verificado na avaliao do tero superior da face, que envolve determinao de ponto por estimativa.
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(4):332-7

336

Rodrigues FV, Mono FRC, Moreira MBR, Motta AR

Dentre as dez variveis analisadas, em apenas duas no foi observada diminuio do coeficiente de variao da 1 para 2 mensurao, a saber: tero mdio da face e lbio superior. Estudo anterior(10) verificou melhora da reprodutibilidade no 2 dia; entretanto, foi realizada nova calibrao entre os examinadores, entre as duas mensuraes. Apesar deste aspecto no ter feito parte da metodologia empregada na presente pesquisa, acredita-se que os profissionais possam ter buscado sanar possveis dvidas que tenham surgido no momento da avaliao. Sabe-se que tanto o conhecimento sobre o protocolo empregado, quanto o treinamento e experincia clnica influenciam diretamente na reprodutibilidade das medidas antropomtricas(11). essencial que o profissional que busca utilizar as medidas antropomtricas orofaciais na rotina clnica tenha conhecimento dos pontos de referncia e habilidade para manusear o paqumetro(5). Apesar de ter sido verificado na amostra estudada que no ocorreu marcao dos pontos antropomtricos ou repetio das medidas para realizao da mdia, os fonoaudilogos especialistas em Motricidade Orofacial produzem dados consistentes, fato fundamental quando se compara dados de profissionais distintos. Ressalta-se que, alm de registrar os dados de mensurao

dos aspectos orofaciais, de suma importncia que o profissional relacione e interprete estes. Caber, ainda ao fonoaudilogo descrever as possibilidades e limites da fonoterapia(19). Portanto, fundamental tambm o conhecimento dos padres de normalidade existentes(4,5) para que seja possvel compreender os dados obtidos. Em decorrncia do reduzido tamanho da amostra e, considerando-se que de uma maneira geral, os fonoaudilogos avaliaram de forma semelhante o indivduo padro do estudo, novos estudos devem ser conduzidos, buscando-se a confirmao dos dados, uma vez que, contrariamente ao observado no presente trabalho, a literatura aponta para erros maiores inter-observadores do que intra-observadores nas avaliaes antropomtricas(10). CONCLUSO No foi observada variabilidade nas mensuraes orofaciais realizadas por fonoaudilogos especialistas em Motricidade Orofacial, exceto para o parmetro abertura mxima da boca com lngua na papila, indicando que dados produzidos por diferentes profissionais podem ser considerados parcialmente confiveis.

ABSTRACT
Purpose: To verify the degree of variability of orofacial measures, among speech pathologists who are specialists in orofacial myology. Methods: A prospective study was carried out, where 30 speech pathologists who are specialists in orofacial myology measured, in two different moments, with the use of a digital sliding caliper, ten orofacial measures of a standard subject. Withinand between-examiner data were compared using measures of central trend and dispersion, and hypothesis testing, with the level of significance of 5%. Results: Nine out of the ten parameters investigated were considered as homogeneous in both within- and between-observers analyses. The maximum mouth opening with the tongue in the papilla presented high coefficients of variation, indicating heterogeneous data, although between-observers values were considered similar. In the within-examiner analysis for this parameter, a significant difference was evidenced (p=0.0384). In the data analysis, it was also observed differences next to the cut point established in the study, in the within-observer mensuration of the midfacial height (p= 0.0711) and the maximum mouth opening (p= 0.0677). Among the ten analyzed variables, it was not observed decrease in the coefficient of variation from the first to the second mensuration only for the parameters midfacial height and superior lip. Conclusion: It was not observed variability in the orofacial mensuration carried out in this study, except for the parameter maximum mouth opening with the tongue in the incisor papilla, indicating that data produced by different professionals can be considered partially trustworthy. Keywords: Anthropometry; Face; Stomatognathic system; Myofunctional therapy

REFERNCIAS
1. Cattoni DM, Fernandes FD, Andrade CR, Latorre MR. Estudo sobre as medidas faciais em crianas: correlaes com alterao de mordida e uso de aparelho ortodntico. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2005;10(1):1-6. 2. Cattoni DM, Fernandes FD. Medidas e propores faciais em crianas: contribuies para a avaliao miofuncional orofacial. Pr-Fono. 2004;10(1): 7-18. 3. Silva HJ, Cunha DA. Consideraes sobre o uso do paqumetro em motricidade oral. Rev Fonoaudiol Brasil. 2003;2(4):59-66. 4. Cattoni DM. Avaliao quantitativa das estruturas orofaciais. In: Krakauer LH, Di Francesco RC, Marchesan IQ. Respirao oral. Abordagem interdisciplinar. So Jos dos Campos: Pulso; 2003. p. 8188. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(4):332-7 5. Cattoni DM. O uso do paqumetro na motricidade orofacial. Procedimentos de avaliao. Barueri: Pr-Fono; 2006. 6. Parro FM, Toledo MR, Gomes ICD, Marchesan IQ. Diferenas antropomtricas entre mulheres brancas e negras aps crescimento puberal. Rev CEFAC. 2005;7(4):459-65. 7. Cattoni DM, Fernandes FDM, Marchesan IQ, Latorre MRDO Medidas antropomtricas faciais em crianas segundo os perodos da dentio mista. Rev CEFAC. 2003;5(1):21-9. 8. Jardini RSR. Avaliao facial a partir da relao eletromiogrfica e antropomtrica do msculo bucinador. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2005;10(3):161-7. 9. Ward RE, Jamison PL. Measurement precision and reliability in

Variabilidade das medidas orofaciais craniofacial anthropometry: implications and suggestions for clinical applications. J Craniofac Genet Dev Biol. 1991;11(3):156-64. Kouchi M, Mochimaru M, Tsuzuki K, Yokoi T. Interobserver errors in anthropometry. J Hum Ergol (Tokyo). 1999;28(1-2):15-24. Vegelin AL, Brukx LJ, Waelkens JJ, Van den Broeck J. Influence of knowledge, training and experience of observers on the reliability of anthropometric measurements in children. Ann Hum Biol. 2003;30(1):65-79. Mommaerts MY, Moerenhout BA. Reliability of clinical measurements used in the determination of facial indices. J Craniomaxillofac Surg. 2008; 36(5):279-84. Budai M, Farkas LG, Tompson B, Katic M, Forrest CR. Relation between anthropometric and cephalometric measurements and proportions of the face of healthy young white adult men and women. J Craniofac Surg. 2003;14(2):154-61.

337 14. Farkas LG, Tompson BD, Katic MJ, Forrest CR. Differences between direct (anthropometric) and indirect (cephalometric) measurements of the skull. J Craniofac Surg. 2002;13(1):105-8. 15. Farkas LG, Katic MJ, Forrest CR, Alt KW, Bagic I, Baltadjiev G, et al. International anthropometric study of facial morphology in various ethnic groups/races. J Craniofac Surg. 2005;16(4):615-46. 16. Marchesan IQ. Frnulo lingual: proposta de avaliao quantitativa. Rev CEFAC. 2004;6(3):288-93. 17. Villanueva P, Valenzuela S, Santander H, Ziga C, Ravera MJ, Miralles R. Efecto de la postura de cabeza en mediciones de la via area. Rev CEFAC. 2004;6(1):44-8. 18. Soares JF, Siqueira AL. Introduo estatstica mdica. 2a ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2002. 19. Costa TLS, Silva, HJ, Cunha DA. Anlise quanlitativa inter-observadores e avaliao morfomtrica do palato duro. Rev CEFAC. 2005;7(3):32635.

10. 11.

12.

13.

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;13(4):332-7