METODICHE DI STUDIO DELLA MOTILITÀ GASTROINTESTINALE (SARNELLI 23/03)

Gran parte dei disturbi gastrointestinali dipendono dal sistema nervoso enterico (SNE). Questi disturbi nella
stragrande maggioranza dei casi hanno come attore protagonista il cervello della pancia, che si chiama
sistema nervoso enterico. Queste patologie non sono rare, anzi sono molto frequenti. Accade questo
perché c’è un vero e proprio sistema nervoso nella pancia, si chiama enterico perché sta nell’apparato
digerente. Il cervello che sta nella pancia si mette dall’altra parte di quello che è il cervello che abbiamo in
testa e sono in eterno equilibrio tra loro. Il cervello che sta nella pancia è lì perché serve a governare tutta
l’omeostasi o la fisiologia (quello che accade normalmente), questo regola una serie di eventi fisiologici
impensabili. La popolazione mondiale invecchia, aumentano sempre di più le patologie neurodegenerative
Parkinson, Alzheimer. La differenza è che il cervello dà la consapevolezza quando mangiamo; si attiva il
cervello nella pancia, attiva una serie di riflessi, parla con il “big brain” (cervello) fino a che con la parte
consapevole dice “basta sono sazio”. Quindi la sensazione di sazietà e consapevolezza ce la dà il grande
cervello su quelli che sono gli input che gli da il cervello della pancia.
I due mondi sono interconnessi l’uno
con l’altro, sono connessi a più livelli.
Immaginate l’esofago, lo stomaco,
l’intestino, il colon come un unico tubo.
C’è l’organo, l’intestino: il corpo, la
mucosa, la sottomucosa. All’interno
della muscolatura è presente una prima
porzione di sistema nervoso enterico, è
presente anche a livello mucosale. I
neuroni non sono altro che recettori,
sensori. Questi recettori hanno la
capacità di discriminare tra le varie
sostanze solide, liquide, gassose e
quant’altro; quindi, sono recettori di
pressione. Altri neuroni sono recettori
chimici, altri fisici, quindi in grado di
discriminare la temperatura. Siamo
pieni di sensori e questi recepiscono
degli input che arrivano dal lume
dell’intestino che è la porta verso
l’esterno più grande che abbiamo, perché la ci va il cibo di cui abbiamo bisogno per estrarre energia.
Accanto al viscere c’è un secondo livello che sono i gangli paravertebrali, che non sono altro che dei nodi
che abbiamo accanto alla colonna vertebrale. Arrivano delle fibre, dei nervi che salgono via via su,
soprattutto attraverso il nervo vago che poi arriva ai nuclei del cervello e danno questa sensazione di
consapevolezza. Se quindi qualcosa nell’intestino non va, si ha dolore o si è stitico, arriva su e da una
sensazione consapevole.
Qui è descritto come
dall’intestino (questa è una parte
di colon) con il suo SNE, ci sono
delle fibre, null’altro che nervi,
che arrivano ai gangli
paravertebrali attraverso il
midollo spinale arrivano in alto al
cervello. Non finisce qui, dal
cervello una volta che ricevo
questa serie di input, di segnali,
partono delle efferenze. Il
cervello a sua volta manda giù dei
segnali che sono in grado di modificare il movimento, la sensazione di quello che accade nell’apparato
digerente.

Movimento e sensazione ci introducono due concetti fondamentali: motilità e sensibilità.

 Motilità: serve perché il cibo deve essere rimescolato affinché sia adeguatamente digerito e per
assorbire i nutrienti elementari. Essendo rimescolato facilita i processi di assorbimento fino a che
non residua quello che non ha più energia, la cacca e gli scarti vanno allontanati.
 Sensibilità: ragionare con la pancia è la parte di tutto ciò che è un riflesso viscerale (come le
farfalle nello stomaco). Fino a che le cose vanno bene ok, ma quando ci sono dei motivi per cui le
cose non vanno bene, come in alcune patologie, questa sensibilità aumenta e c’è quindi il concetto
della ipersensibilità. Quindi un apparato digerente che sente più del normale, ecco spiegato il
dolore addominale. Ecco perché i bambini quando sono piccoli piangono quando hanno le
colichette gassose; il latte ingerito viene fermentato, si produce gas, distende l’intestino, attiva i
sensori detti pocanzi e il bambino piange perché ha dolore.
Il cervello è in grado di mandare degli stimoli verso l’apparato digerente, soprattutto segnali inibitori, il
cervello può produrre molecole che hanno un’azione antidolorifica.
L’intestino si muove per favorire i processi di digestione attraverso la peristalsi, che è oro-aborale (bocca-
ano). Dalla bocca va via via giù perché man mano che scende il chimo incontra delle zone dove ci sono
alcuni processi fisiologici come quello della digestione. Essa inizia nello stomaco e man mano che scende
nella porzione prossimale dell’intestino avviene il grosso dell’assorbimento; quindi, il cibo dopo essere
digerito deve scendere giù e man mano che scende assorbe
nella porzione prossimale dell’intestino il ferro ad esempio.
Sapendo questo, viene un paziente con un problema del colon
sinistro, a meno che non sia un’emorragia, dubito che possa
avere un problema nell’assorbimento del ferro. Si deve
muovere oltre che per questo perché via via si deve assorbire
acqua ed elettroliti, bisogna mantenere un equilibrio. Dal
piccolo intestino (digiuno,ileo) si arriva nel colon destro e inizia
il riassorbimento di acqua e di elettroliti, dopo di che si va nel
colon sinistro e devo espellere le feci che sono diventate da
liquide a più o meno solide, in qualcuno solidissime. La
peristalsi ha un’altra funzione fondamentale che è quella di
mantenere i batteri che abbiamo nell’intestino, nel
microbioma, in uno stato di perenne equilibrio. Siccome
l’intestino si muove evito che si abbia la produzione eccessiva
di batteri che poi danneggiano l’organismo. I batteri sono
nostri alleati, ci aiutano a produrre sostanze benefiche,
aiutano la digestione di alcuni alimenti; al tempo stesso se se
ne sviluppano troppi questo aiuto non c’è e iniziano a digerire
e mangiare le vitamine, i folati, portando un deficit.
Affinché tutto ciò accada c’è “la legge dell’intestino” in cui il bolo, per progredire, è necessario abbia una
spinta a monte, quindi il muscolo si deve contrarre, e un rilasciamento a valle. L’intestino è come
un’anguilla, in una provetta in determinate condizioni, continua a muoversi da solo perché c’è il cervello
dell’intestino che va da solo, questo fa
progredire il bolo.

Con il tempo si è visto da cosa dipende

questa autonomia dell’intestino, orale-
aborale/bocca-ano: affinché si abbia la
peristalsi è necessario che quello che c’è
all’interno del viscere stimoli alcuni
recettori, che sono recettori di pressione,
quindi spinge. Il contenuto del lume
attiva questi neuroni che sono sensoriali, “sentono”; meccanocettori si attivano e al tempo stesso una volta
attivi comunicano con altri neuroni. Quelli che stanno a monte si chiamano neuroni motori eccitatori; al
tempo stesso se spingendo c’è un blocco e non si riesce ad andare avanti, per cui bisogna rilasciare la parte
che c’è a valle e lo stesso neurone sensiorale parla con un interneurone che va a “parlare” (parlare significa
io mi attivo e ti attivi anche tu, i neuroni sono cellule eccitabili), è un motoneurone inibitorio che rilascia la
muscolatura; dopo di che parte la peristalsi. Se in uno dei punti qualcosa non funziona si blocca la peristalsi.

Come è organizzato il SNE? È

organizzato in plessi e gangli, ha
delle caratteristiche, dei numeri e
delle funzioni che vanno ben oltre
quelle che si pensava.

Questo è come è strutturato:

dalla bocca fino all’ano. I pallini
sono la struttura del SNE,
organizzato in gangli Beismer e
Auerbach. Gangli significa
pacchetti di neuroni. I primi
stanno nella sottomucosa e
hanno una funzione
prevalentemente chimica. L’altro
è tra i due strati di muscolatura
longitudinale e circolare, questo
ha una funzione soprattutto
motoria. Questi regolano la
peristalsi; gli altri gli eventi che
accadono nel lume intestinale.

Se tagliassi una fetta di intestino, sarebbe

organizzato in questo modo: lume, mucosa
con i villi, sottomucosa (plessi o gangli
sottomucosali), muscolatura circolare e
plesso mienterico.
Le funzioni del plesso mienterico è la peristalsi, dà il segnale al muscolo di muoversi.

Gangli: quello bianco è il corpo cellulare e tutte le fibre

l’assone. Un neurone da solo non ha motivo di esistere, i
neuroni si cercano, per comunicare. I neuroni crescono in
cluster,
dopo un
po’
tendono a
stabile
connessioni, le sinapsi.

I neuroni che abbiamo nel SNE hanno un bagaglio di

neurotrasmettitori,di messaggeri; è molto più complesso
del big brain o del midollo spinale perché svolge funzioni diverse. Per cui possono utilizzare come
neurotrasmettitori ammine (adrenalina, noradrenalina...), acetilcolina (che ha un ruolo fondamentale), gas
(ossido nitrico). I due fondamentali, per capire il SNE, sono da un lato l’acetilcolina che spinge e contrae,
perché se un neurone rilascia acetilcolina sul muscolo, il muscolo si contrae. L’ossido nitrico è esattamente
l’opposto: rilascia.
Piccoli peptidi: ormoni gastrointestinali che regolano funzioni, sensazioni:

 La colecistochinina viene
prodotta dopo aver mangiato,
quando il cibo arriva nel
duodeno e rallenta lo
svuotamento gastrico. Questo
accade perchè esistono i
recettori per la
colecistochinina sul SNE;
 La gastrina, tra le più recenti
scoperte, svolge un controllo
sui meccanismi di sazietà
(fame-sazietà);
 La motilina, che prima si
pensava facesse solo
muovere, si è visto che in
qualche modo ha un ruolo
preponderante nel sistema
fame-sazietà

Fenotipo funzionale:
 o ChAt: è l’enzima, la transferasi dell’acetilcolina. Quindi di quelle cellule viste in provetta una parte
produce e rilascia acetilcolina.
o nNOS: Un’altra parte esprime quello che è l’enzima che rilascia l’ossido nitrico. N sta per neuronale,
l’enzima è l’ossido nitrico sintetasi.
o SP: la sostanza P, che ha una funzione analoga all’acetilcolina, è un neurotrasmettitore eccitatorio.
È molto importante questa sostanza perché non solo eccita, ma è coinvolta nel meccanismo del
movimento e nella sensazione dolorosa. Appartiene alle tachichinine (quando punge la vespa è
dolorosa perché rilascia sostanza P).
o VIP: è un altro enterormone, alcuni neuroni esprimono recettori per il VIP.

Questo fa capire perché ci sono i neuroni

nella sottomucosa e perché ci sono i
neuroni che dalla sottomucosa contraggono
rapporti con i neuroni del plesso mienterico.
Esempio: se mangiamo qualcosa di avariato
e ingeriamo la tossina dello stafilococco, più
la tossina resta all’interno del corpo e
maggiore è la probabilità di morte. Siccome siamo macchine che si preservano, le tossine preformate
arrivano nell’intestino, stimolano i chemosensori (neuroni, non c’entra il sistema immune) si attivano,
percepiscono la tossicità e così cercano di allontanarli attraverso la diarrea.
Nell’intestino:
1. Stimolazione della secrezione attiva di cloro;
2. Attivazione dei motoneuroni del plesso mienterico;
3. Aumenta la permeabilità intestinale.
Nello stomaco:
1. Antiperistalsi;
2. Rilasci gli sfinteri;
3. Vomito.
Tecnicamente se bloccassi questa funzione, potrei controllare la diarrea.
Se mettessi la tossina del colera in un intestino di un
animale in vitro, questo si attiva secerne cloro e tutto
quello detto pocanzi; se bloccassi la funzione di
questi neuroni, ad esempio, con anestetici locali si
ridurrebbe l’entità della diarrea.
Quello che è un meccanismo di difesa molto spesso poi diventa un meccanismo di danno, come spesso
accade. Da una condizione fisiologica si passa ad una condizione patofisiologica. La sostanza P è lì per
svolgere il suo ruolo, ma se ce n’è troppa si ha la diarrea; succede ad esempio nelle malattie infiammatorie
croniche dell’intestino. Malattie autoimmunitarie per cui l’intestino distrugge se stesso.
Se si volessero contare tutti i neuroni che
compongono il SNE arriviamo ad un numero di 10 8,
significa ci sono più neuroni nel tubo digerente che
non nel midollo spinale. Sono altamente
complessi, non regolano solo la motilità, la
secrezione e l’assorbimento, ma stanno in un
microambiente in cui accanto al neurone ci sono
altri componenti: le cellule gliali, gli astrociti.
Le cellule gliali fanno da meccanismo di protezione
per i danni a livello intestinale. All’inizio tendono
ad ipertrofizzarsi per contrastare il danno,
rilasciano una serie di molecole, soprattutto
mediatori dell’infiammazione interleuchina. Le
interleuchine infiammatorie principali sono due: 1-β e
6 con effettore finale TNFα. Arriva un quid
patogeno nell’intestino, attiva il SNE, prima di
raggiungere i neuroni trova la glia che difende
attivandosi e producendo mediatori
dell’infiammazione. Questi stessi mediatori vanno
ad agire sui neuroni, essi hanno recettori anche per
le interleuchine e provocano dolore. Accanto a
questo si è visto che esistono altre cellule del
sistema immune, più importanti sono i mastociti
perché regolano l’allerta immunitaria. I mastociti devono pre-allertarsi e contrarre rapporti con i neuroni. I
soggetti con la sindrome dell’intestino irritabile hanno dolore dovuto dall’eccesso di mastociti che si
attivano, rilasciano i propri mediatori (serotonina e istamina). L’istamina non agisce solo sui capillari e
l’endotelio, ma vanno a stimolare i neuroni e danno dolore; il dolore è un segnale di allarme.
Ci sono la glia, i neuroni, i mastociti, le cellule gliari e muscolari.
Accanto alle cellule muscolari che devono muoversi secondo un ritmo
definito ci sono alcune cellule che fanno da pacemaker che si
chiamano cellule del Cajal, hanno un ritmo, tre colpi al minuto. Il
meccanismo della peristalsi è possibile perché va a innescarsi con
questi tre colpi al minuto. Se mancano, per alcune patologie
soprattutto genetiche e rare le cellule del Cajal, salta la peristalsi.
Sono di derivazione neuronale e fanno una maglia
all’interno della muscolatura, 3 colpi al minuto.
La capsacina del peperoncino va ad agire sul recettore
vanilloide che media le vie dolore, si diventa rossi per
l’infiammazione, si ha vasodilatazione, edema e il dolore
viene perché la capsacina si lega a questo recettore che sta
sul neurone, si eccita e arriva il dolore. È un recettore che è
sensibile all’acido, se si aggiunge acido è più potente
(peperoncino+limone).

Per concludere il SNE:

 È indipendente dal sistema nervoso centrale;
 Ha un elevatissimo numero di neuroni, più del midollo spinale;
 Esprime diversi neurotrasmettitori, perché svolge funzioni diverse;
 È organizzato in plessi: sottomucosa (secrezione, assorbimento, controllo omeostasi intestinale,
percezione chimica ad opera dei neuroni della sottumocosa); muscolare (la funzione
motoria=peristalsi, ad opera dei neuroni muscolari).
 Gli ultimi dati della letteratura dicono che: i neuroni sono in grado di percepire anche le differenze
all’interno del microbiota; quindi, un batterio buono da un batterio cattivo. Se hanno questo
potenziale e arriva un batterio cattivo, prima che si attivi il sistema immune, loro intervengono.