CONTROL DE LAS SOLUCIONES CONCENTRADAS DE ELECTRLITOS

Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente

DECLARACIN IMPACTO:

DEL

PROBLEMA

El cloruro de potasio concentrado ha sido identifi cado como un medicamento de alto riesgo por organizaciones de Australia, Canad y el Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte (RU) (1-8). En los Estados Unidos de Amrica, se denunciaron diez muertes de pacientes por administracin incorrecta de solucin de cloruro de potasio (KCl) concentrado ante la Comisin Conjunta en tan slo los dos primeros aos de su programa de denuncia de eventos centinela: 19961997 (1). En Canad, ocurrieron 23 incidentes relacionados con la administracin incorrecta de KCl entre 1993 y 1996 (2). Tambin existen denuncias de muerte accidental por administracin involuntaria de solucin salina concentrada (3). Si bien todos los medicamentos, productos biolgicos, vacunas y medios de contraste tienen un perfi l de riesgo defi nido, las soluciones concentradas de electrlitos para inyecciones son particularmente peligrosas. Las denuncias de muertes y lesiones o discapacidades graves relacionadas con la administracin inadecuada de estos medicamentos han sido continuas y dramticas. La mayora de las veces no es clnicamente posible revertir los efectos de los electrlitos concentrados cuando no se administran debidamente (por ej., no se diluyen correctamente, se confunden con otro medicamento, etc.) y, por lo tanto, la muerte del paciente es, por lo general, el resultado observado. En resumen, estos agentes son mortales cuando no se preparan y administran debidamente. Es particularmente fundamental la planifi cacin de la disponibilidad, el acceso, el recetado, la orden, la preparacin, la distribucin, el etiquetado, la verifi cacin, la administracin y el control de estos agentes, de modo tal que se puedan evitar y, es de esperar, eliminar los

posibles eventos adversos. La estandarizacin de la dosis, de las unidades de medida y de la terminologa son elementos fundamentales para el uso seguro de las soluciones concentradas de electrlitos. Es ms, debe evitarse la mezcla de soluciones concentradas de electrlitos especfi cas (por ej., confundir el cloruro de sodio con el cloruro de potasio). Estos esfuerzos requieren atencin especial, experiencia adecuada, colaboracin entre profesionales, procesos de verifi cacin y varias funciones obligatorias que garanticen el uso seguro que el personal de sala o de la clnica preparase la solucin intravenosa, aumentaba la posibilidad de administracin involuntaria de electrlitos concentrados, lo cual provoc fatalidades en algunos casos. Afortunadamente, esos errores catastrfi cos pueden eliminarse mediante la adopcin de medidas preventivas simples.

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TEMAS ASOCIADOS: La eliminacin de las soluciones concentradas de electrlitos (especficamente del cloruro de potasio) de las unidades de atencin del paciente, ha tenido un notorio impacto positivo sobre la reduccin de muertes y lesiones incapacitantes asociadas con estos agentes. Varias funciones obligatorias se implementan inherentemente al eliminar estos agentes de las unidades de atencin del paciente; concretamente, el medicamento debe ser recetado y ordenado, debe estar debidamente preparado (es decir, diluido), envasado y etiquetado, y debe ser administrado con el cuidado y la experiencia debidas. Al no tener estos productos en la unidad de atencin del paciente, simplemente no podrn alcanzarse, extraerse ni inyectarse. Si bien algunas personas pueden sugerir que dichos procedimientos obstaculizaran la accin rpida al atender las necesidades del paciente en caso de emergencia, es importante saber que se pueden implementar planes y procedimientos para tales eventualidades, a fi n de que los electrlitos concentrados estn disponibles, en forma segura, para dichos casos. Se recomienda que se realicen esfuerzos de colaboracin entre mdicos, enfermeros y farmacuticos a estos efectos. Puede que sean necesarios cambios institucionales y culturales para asegurar la implementacin de sistemas a toda prueba a fi n de evitar muertes o lesiones incapacitantes asociadas con el uso inadecuado de las soluciones concentradas de electrlitos. Si bien el KCl concentrado es el medicamento ms comn involucrado en los errores de administracin de electrlitos, el fosfato de potasio concentrado y la solucin salina hipertnica (>0,9%) tambin han provocado consecuencias letales al ser administrados indebidamente. Hasta que inquietudes recientes dieron lugar a la revisin de las prcticas, era habitual encontrar soluciones concentradas de electrlitos en las existencias de la unidad o la clnica, ubicadas cerca de otras soluciones menos peligrosas con envases y etiquetas similares. Esta situacin, junto con la prctica de hacer que el personal de sala o de la clnica preparase la solucin intravenosa, aumentaba la posibilidad de administracin involuntaria de electrlitos concentrados, lo cual provoc fatalidades en algunos casos. Afortunadamente, esos errores catastrfi cos pueden eliminarse mediante la adopcin de medidas preventivas simples.

MEDIDAS SUGERIDAS: Las siguientes estrategias debern ser tenidas en cuenta por los estados miembros de la OMS. 1 - Asegurar que las organizaciones de atencin sanitaria cuenten con sistemas y procesos implementados en los que: a - La promocin de prcticas seguras con cloruro de potasio y otras soluciones concentradas de electrlitos sea una prioridad, y donde la evaluacin de riesgos efectiva de la organizacin se ocupe de estas soluciones. b - El cloruro de potasio se trate como una sustancia controlada, incluyendo los requisitos que restringen la orden y establecen los requisitos de almacenamiento y documentacin. c - Lo ideal es lograr la eliminacin de las soluciones concentradas de electrlitos de todas las unidades de enfermera, y que esas soluciones se almacenen nicamente en reas especializadas de preparacin farmacutica o bajo llave. Los viales de potasio, si se guardaran en un rea de atencin especializada a pacientes, deben estar etiquetados en forma individual con una etiqueta fosforescente visible a modo de advertencia, que diga DEBE SER DILUIDO. d - Cuando no haya un farmacutico o un rea de preparacin farmacutica disponible para almacenar y preparar estas soluciones, nicamente una persona capacitada y calificada (mdico, enfermero, tcnico farmacutico) preparar las soluciones. e - Luego de la preparacin de la solucin tenga lugar una verificacin independiente de la solucin de electrlitos por parte de una segunda persona capacitada y calificada. La organizacin debe establecer una lista de verificacin para ser usada en la verificacin independiente. Los puntos de la lista de verificacin deben incluir clculos de concentracin, velocidades de la bomba de infusin y las conexiones adecuadas de la va. f - Se colocar una etiqueta que diga CUIDADO ALTO RIESGO a la solucin preparada antes de su administracin. g - Se utilice una bomba de infusin para administrar soluciones concentradas. Si no hubiera una bomba de infusin disponible, podr tenerse en cuenta el uso de otros dispositivos de infusin, como un equipo buretrol para administracin (una sonda con un receptculo en lnea que limita el volumen que fluir hacia el paciente), pero las infusiones de soluciones concentradas debern controlarse a menudo. h - Una infraestructura de seguridad organizativa respalde la capacitacin de personas calificadas mediante normas, procedimientos, mejores prcticas y renovaciones anuales de certificaciones. Las rdenes del mdico incluyan la velocidad de infusin de estas soluciones. Biblioteca Virtual NOBLE Diciembre 2008
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EXPECTATIVAS: Los estados miembros recomiendan que: Las organizaciones de atencin sanitaria compren las soluciones concentradas de electrlitos slo en concentraciones estandarizadas y limitadas del medicamento. Las organizaciones de atencin sanitaria compren y usen slo soluciones parenterales previamente mezcladas. La organizacin eleve una peticin a la industria farmacutica para que se utilicen etiquetas que digan CUIDADO ALTO RIESGO en todas las soluciones concentradas de electrlitos. Las agencias de reglamentacin y los fabricantes de medicamentos debern comprometerse a mejorar la seguridad en la fabricacin de estos tipos de soluciones concentradas de electrlitos. SOLIDEZ DE LA EVIDENCIA: Consenso de expertos. APLICABILIDAD: Hospitales, establecimientos de atencin ambulatoria, centros quirrgicos ambulatorios, centros de dilisis y cualquier otro establecimiento que utilice y administre soluciones concentradas de electrlitos. OPORTUNIDADES DE PARTICIPACIN DEL PACIENTE Y DE LA FAMILIA: Preguntar qu medicamentos se estn administrando y por qu. Aprender a reconocer que las soluciones de cloruro de potasio y otras soluciones de electrlitos de alta concentracin pueden generar situaciones peligrosas. Pedir una aclaracin respecto a su necesidad y a la va de administracin, si fueran a administrarse. Garantizar la identificacin positiva antes de recibir el medicamento. BARRERAS POTENCIALES: Algunas organizaciones tienen servicios farmacuticos limitados. Necesidad percibida de tener concentrados de electrlitos a inmediata disposicin, en especial para situaciones de urgencia o emergencia. Economa (actual costo bajo de la produccin farmacutica de productos concentrados; tener bolsas de KCl previamente mezclado aumentar los costos). Falta de tecnologa necesaria para la administracin segura (por ej., dispositivos de infusin).

Falta de conciencia del riesgo por parte del personal. Insuficientes investigacin generalmente aceptada, datos y justificacin econmica referentes al anlisis de costo y beneficio o el retorno de la inversin (ROI) para la implementacin de estas recomendaciones. RIESGOS DE CONSECUENCIAS NO DELIBERADAS: Demoras inadmisibles en la obtencin de las soluciones de electrlitos necesarias en la farmacia. Acopio gradual de soluciones no utilizadas en las unidades de enfermera, para uso futuro. REFERENCIAS: Medication error preventionpotassium chloride. Sentinel Event Alert, Issue 1, 27 February 1998. Joint Commission. http://www.jointcommission. org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_1.htm. Alert on potassium chloride solutions. National Patient Safety Agency (United Kingdom), 23 July 2002. DiPaulo M et al. Accidental death due to erroneous intravenous infusion of hypertonic saline solution for hemodialysis. International Journal of Artifi cial Organs, 2004, 27(9):810812. High-alert medications and patient safety. Sentinel Event Alert, Issue 11, 19 November 1999. Joint Commission. http://www.jointcommission. org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_11.htm . Intravenous potassium chloride can be fatal if given inappropriately. Safety and Quality Council (Australia) Medication Alert, October 2003. Update on the implementation of recommended safety controls for potassium chloride in the NHS. National Patient Safety Agency (United Kingdom), 6 November 2003. More on potassium chloride. ISMP Canada Safety Bulletin, 3(11), November 2003. Concentrated potassium chloride: a recurring danger. ISMP Canada Safety Bulletin, 4(3), March 2004.

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OTROS RECURSOS SELECCIONADOS: American Iatrogenic Association. Fatal errors: hospitals learn lessons the hard way, 1997. Brown TR. Institutional pharmacy practice, 4th ed. Bethesda, MD, American Society of HealthSystem Pharmacists, 2006 External Patient Safety Review. Calgary Health Region. June 2004. ISMP Canada potassium chloride safety recommendations summary: http://www.hqca.ca/pages/news_pages/FINAL_ ISMP.pdf Joint Commission Sentinel Event Alert, HighAlert Medications andPatientSafety, November19,1999, Issue11: www.jointcommission.org/SentinelEvents/Sentin elEventAlert/sea_11.htm Manasse HR, Thompson KK. Medication safety: a guide for health care facilities. Bethesda, MD, American Society of Health-System Pharmacists, 2005

United States Department of Defense. Patient Safety Program, Patient Safety Center Alert. Concentrated electrolyte solutions and high dose epinephrine. 21 November 2003.

Organizacin Mundial de la Salud 2007

Medication Safety Recommendations from the Institute of Medicines To Err Is Human: Building a Safer Health System: http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=9728 Medication Safety Taskforce of the Australian Council for Safety and Quality in Healthcare. Intravenous potassium chloride can be fatal of given inappropriately.October 2003. NPSA Alert on potassium chloride concentrate 1 solutions: http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/4 86_riskalertpsa01.pdf National Quality Forum Never Events: http://www.qualityforum. org/pdf/news/txSREReportAppeals10-15-06.pdf Stevenson T. The National Patient Safety Agency. Archives of Disease in Childhood, 90: 2005. Tisdale JE, Miller DA. Drug-induced diseases: prevention, detection and management. Bethesda, MD, American Society of Health-System Pharmacists, 2005 Wright v. Abbott Lab, Inc. Nurses act intervenes to preclude manufacturer liability. 10th Circuit. 6 August 2001.

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