ESPAO CREMERS

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Aspectos ticos e legais do atendimento de emergncia

LUIZ AUGUSTO PEREIRA
Mdico e Advogado Vice-Presidente do Conselho Regional de Medicina do RGS

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Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (3): 190-194, jul.-set. 2004

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atendimento de emergncia constitui uma forma especial de atendimento mdico cujas decises so estabelecidas num curto espao de tempo. Uma srie de modificaes na relao mdico-paciente convencional estabelecida nessa forma de prestao de servio. Mdicos no so escolhidos pelos pacientes, intervenes invasivas e de risco muitas vezes so mal informadas ao paciente ou familiares, e a falta de ambiente prprio para a troca de informaes confidenciais impede uma maior aproximao entre ambos. Alm disso, a carncia de recursos e/ou a superlotao da maioria dos hospitais brasileiros e o receio de mdicos e instituies exposio a processos, acabam tornando impessoal a maioria dos atendimentos de emergncia. Pacientes transformam-se em fichas de atendimento e mdicos em meros tcnicos de sade, ambos envoltos numa atmosfera de insegurana e atitudes defensivas. A relao entre mdicos e pacientes, assentada em bases humanitrias, ticas e legais, garante a melhor relao interpessoal e favorece o correto processo diagnstico e teraputico. Assim todos os profissionais que atuam nessa rea da atividade mdica devem familiarizar-se com os principais conceitos ticos e legais comuns no atendimento de emergncia.

Negligncia: constitui a omisso ou a no observncia de determinados deveres por parte do mdico, Por exemplos: exame superficial e desatento, omisso ou retardo de solicitao de consultoria por especialista, retardo de intervenes cirrgicas ou procedimentos vitais, prescrio de medicamentos com superdosagem, anestesias simultneas, permanncia por abandono de corpo estranho aps determinada tcnica cirrgica, colocao indevida de aparelhos gessados, transfuso de sangue incompatvel etc. Imprudncia: constitui a omisso de cautela, precipitao ou audcia do ato mdico. Exemplos: utilizao de tcnica cirrgica inadequada ou no reconhecida para a cincia, adoo de determinado procedimento cirrgico sem o exame prvio adequado, prescrio mdica por telefone etc. Impercia: constitui a inaptido, ignorncia, falta de destreza ou insuficincia de conhecimento tcnico por parte do mdico. Exemplos: seco de ureteres em cirurgia cesariana, introduo de alimentao no trato respiratrio atravs de sonda mal posicionada sem o controle radiolgico prvio, seco da artria femural em cirurgia de varizes etc.

defesa jurdica do que de garantia aos direitos dos pacientes. recomendvel que seja aplicado em situaes como amputaes, cirurgias de alto risco, mas no deve constituir um elemento de constrangimento para o paciente ou para a famlia.

R ESPONSABILIDADES DO PACIENTE
Fidelidade, confidencialidade e veracidade das informaes prestadas so as principais responsabilidades do paciente. O paciente deve ser informado que o correto encaminhamento diagnstico e teraputico da situao clnica por ele apresentada depende da observao desses pressupostos.

R ESPONSABILIDADE CIVIL
O Cdigo Civil normatiza que aquele que por ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia, violar direito ou causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilcito, sendo obrigado a reparar o dano. No gera responsabilidade civil o erro profissional que corresponde ao risco e no apresenta vnculos com a negligncia, impercia ou imprudncia. A medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza. O mdico deve exerc-la com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

C ONSENTIMENTO INFORMADO
Nas urgncias e emergncias no freqente pela prpria situao a obteno de um documento de consentimento informado. Obter o consentimento do paciente um dever do mdico expresso no artigo 46 do CEM, que determina que vedado ao mdico efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente perigo de vida. O documento de consentimento informado (ou esclarecido) tem sido muito mais utilizado como documento de

R ESPONSABILIDADES DO MDICO
Responsabilidade no fenmeno exclusivo da vida jurdica, mas se liga a todos os domnios da vida social. Responsabilidade mdica ocorre quando o mdico no cumpre a obrigao que tem em relao ao paciente, causando-lhe dano. Negligncia, imprudncia e impercia caracterizam o erro mdico. preciso evit-lo ou reduzi-lo, pois o erro faz parte da falibilidade humana.

R ESPONSABILIDADE TICA
O atendimento de urgncia uma obrigao do Estado. O direito ao atendimento de emergncia igual ao direito vida, educao, ao trabalho etc. Essa a questo tica mais importante do atendimento de urgn-

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cia. Alem disso, tambm constitui responsabilidade tica, por parte do diretor tcnico, assegurar o controle de qualidade profissional de todos os que atuam no setor de emergncia. Compete-lhe promover o aprimoramento cientfico de toda equipe de atendimento, de tal modo que toda ao no setor de urgncia deve ser fundamentada em rotinas prprias e protocolos assistenciais previamente aprovados e constantemente revisados, sem esquecer o raciocnio clnico e a autonomia do mdico e que algo correto do ponto de vista tcnico pode no ser do ponto de vista tico.

P RIORIDADE DO ATENDIMENTO
A ordem que devero ser atendidos prioritariamente os mais graves mas todos devem ser atendidos. Pacientes mais angustiados ou com maior ansiedade podem tambm ter prioridade no atendimento. Com relao ao uso de equipamentos, como, por exemplo, respiradores artificiais, o Poder Judicirio tem manifestado que deve ser observada a rigorosa ordem cronolgica da chegada do paciente no local do atendimento. Juridicamente no importa quem tem maiores chances de sobreviver. No se retira aparelho de quem j o est utilizando, nem se substitui aparelho melhor por outro pior. No se antecipa alta de UTI para paciente sem plenas condies, para liberar a outro necessitado. o hospital, atravs do seu Diretor Tcnico, que tem a responsabilidade de prover a existncia de equipamentos imprescindveis para a manuteno da vida de seus pacientes.

e trabalhar pelo perfeito desempenho tico da Medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso. Os pacientes devem ser informados da presena dessas comisses para esclarecer suas dvidas e encaminhar reclamaes. importante ressaltar que as Comisses de tica Mdica no possuem competncia para realizar julgamento e nem estabelecer penalidades nas questes ticas. A Comisso de tica Mdica, ao receber denncia ou tomar conhecimento de eventual infrao tica, dever instaurar uma sindicncia para apurao dos fatos por meio de audincia, devendo lavrar os depoimentos dos denunciantes, dos denunciados e das testemunhas arroladas ou envolvidas, bem como a juntada das provas. Uma vez constatado o indcio de infrao ao Cdigo de tica Mdica, dever encaminhar ao Conselho Regional de Medicina cpia de toda essa documentao, que dever ser mantida arquivada. A Resoluo CFM 1.657/2002 regulamenta as Comisses de tica.

10 (II), considera servio ou atividade essencial a assistncia mdica e hospitalar. O artigo 11 obriga a prestao dos servios indispensveis ao atendimento das necessidades inadiveis da comunidade. aceitvel sob o ponto de vista tico a utilizao de comisses de avaliao e triagem pelo movimento grevista; entretanto o assunto suscetvel de questionamento judicial.

G REVE DE MDICOS RESIDENTES

A Lei 6.932/81 estabeleceu que a Residncia Mdica modalidade de ensino, recebendo o mdico uma bolsa. No h relao de emprego. Mesmo que conceitualmente se trate de uma bolsa, no passa despercebido a ningum que se trata de uma forma de remunerao. A prpria lei o faz contribuinte da Previdncia Social, como segurado autnomo. Como mdicos, o artigo 24 do Cdigo de tica Mdica assegura o direito paralisao dos residentes. Como no so empregados e exercem atividade discentes, em princpio a responsabilidade pelo atendimento da instituio (hospital), que deve providenciar a presena de mdicos para o atendimento, at porque h tambm os preceptores. Entretanto, se o residente est no local e h uma emergncia, ele, como mdico que , no se pode furtar ao atendimento.

G REVE NOS SERVIOS DE EMERGNCIA

O Cdigo de tica Mdica, no seu artigo 24, normatiza: direito do mdico suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituio pblica ou privada para a qual trabalhe no oferecer condies mnimas para o exerccio profissional ou no remunerar condignamente, ressalvadas as situaes de URGNCIA e EMERGNCIA, devendo comunicar imediatamente sua deciso ao Conselho Regional de Medicina. vedado, portanto, aos servios de emergncia a utilizao da greve (suspenso das atividades). A Constituio Federal/88 reconhece expressamente a greve como direito fundamental, tanto para o trabalhador em geral (art. 9), quanto para os servidores pblicos civis (art. 37, incisos VI e VII). Entretanto, a Lei 7.783/89, art.

UPERLOTAO DOS SERVIOS DE EMERGNCIA

C OMISSES DE TICA
As Comisses de tica dos Conselhos de Medicina existentes nos hospitais tm um papel fundamental de zelar

A Constituio brasileira de 1998 estabelece o dever do Estado e o direito de todos sade, acrescentando como essencial, universal e igualitrio o acesso s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade. Nesse sentido o Poder Judicirio, representado pelo Tribunal de Jus-

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tia do RS, tem interpretado questes como a superlotao em unidades de terapia intensiva peditrica da rede pblica como sendo responsabilidade do Estado a contratao de leitos na rede privada nessa situao. Tambm a questo da disponibilidade de medicamentos indispensveis sobrevivncia do cidado, quando este no puder prover o sustento prprio sem privaes, obrigao do Estado a forma de prov-los. Essa a maneira como os pases civilizados agem para que o sistema de sade possa funcionar priorizando o atendimento de emergncia. fundamental que o mdico, atuando num servio de emergncia superlotado, possa transferir aos rgos competentes (direo tcnica e gestores pblicos) e no ao paciente a dificuldade da prestao do servio.

Segundo o Cdigo de tica Mdica (artigo 8o): O mdico no pode, em qualquer circunstncia ou sob qualquer pretexto, renunciar sua liberdade profissional, devendo evitar quaisquer restries ou imposies que possam prejudicar a eficcia e correo de seu trabalho.

O RDEM DE NO REANIMAO
A ordem de no reanimao (ONR) visa a respeitar a autonomia de pacientes e familiares e evitar a adoo de medidas que comprometam a dignidade humana. A obstinao teraputica atravs de medidas ou procedimentos que no mostram eficcia comprovada ou melhora das condies do paciente ou da qualidade de vida deve ser questionada. A adoo da ONR, entretanto, apresenta dificuldades de implantao nos servios de emergncia pela falta de interao necessria entre mdicos, pacientes e familiares para adoo desse tipo de medida. A ausncia de conceitos claros sobre futilidade teraputica, o risco de o mdico avaliar inadequadamente a situao, baseado em informaes incompletas, e o conflito tico em relao ao paciente no que se refere s esperanas de tratamento tornam a adoo da ONR muito restrita na situao de emergncia. Apesar disso, a ONR pode ser empregada por mdicos, pacientes, familiares e instituies quando estiver normatizada previamente. A ONR deve ser restrita ao no incio de manobras de ressuscitao cardiopulmonar quando no houver benefcios clnicos comprovados em termos de sobrevida e qualidade de vida. De maneira prtica, a ONR restringe-se aplicao da massagem cardaca externa, desfibrilao e ventilao assistida. Tratamentos no considerados como parte dessa

atitude so: uso de antibiticos, hemoderivados, tcnicas de dilise, quimioterapia, vasopressores, antiarrtmicos, hidratao e nutrio enteral ou parenteral. Cncer avanado sem possibilidades teraputicas, doena pulmonar obstrutiva crnica avanada, AIDS sem possibilidades teraputicas, acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos extensos, estados vegetativos persistentes e doenas neurolgicas degenerativas avanadas so situaes que podem ser avaliadas para a aplicao da ONR, desde que atenda aos desejos, valores e crenas do paciente e de seus familiares. Contudo, a ONR no constitui normativa a ser seguida indiscriminadamente e no existe responsabilidade tica sobre a deciso tomada. MDICO E DO D EVERES DOEM RELAO HOSPITAL AO PRONTURIO Conforme a Resoluo do CFM no 1.638/2002, art. 1o, o pronturio mdico constitui um documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas e geradas a partir de fatos e acontecimentos relativos sade do paciente e assistncia a ele prestada. O pronturio tem carter legal, sigiloso e possibilita a comunicao entre membros da equipe multidisciplinar, a continuidade da assistncia prestada e pode servir de instrumento cientfico. Todo ato mdico deve estar registrado no pronturio. Quatro so os princpios bsicos das informaes contidas no pronturio: integridade (apenas pessoas autorizadas podem modificar as informaes), confidencialidade (as informaes devem estar restritas a um grupo de pessoas autorizadas); disponibilidade (as informaes devem estar disponveis quando solicitadas, entretanto viola a tica a en-

T ESTEMUNHAS DE JEOV
vedado ao mdico efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e consentimento prvio do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente perigo de vida. A legislao penal em vigor admite como crime deixar de prestar assistncia a pessoas com grave ou iminente risco de vida. Nesse caso o mdico deve agir no cumprimento legal do dever. Assim determina a Resoluo CFM 1.021, de 26 de setembro de 1980. O mdico deve lembrar, entretanto, que o sangue pode ser substitudo por outros fluidos ou estimulantes da eritropoiese para a correo da anemia do paciente testemunha de Jeov, optando sempre pela forma de tratamento que no sacrifique os preceitos religiosos do paciente. Para o ordenamento jurdico brasileiro, cuja base a Constituio Federal de 1988, a vida um bem indisponvel. No confronto entre dois bens, deve prevalecer o de maior valor; no caso, a vida.

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trega de pronturio a companhia seguradora responsvel pelo reembolso das despesas/Recurso Especial 159527-RJ); e legalidade (o pronturio deve atender aos aspectos ticos e legais das informaes, devendo estar disponvel tambm a determinado perito nomeado por um juiz). A guarda do pronturio, conforme estabelece a Resoluo do CFM n o 1.639/2002, deve ser mantida pelo prazo mnimo de 20 anos a partir do ltimo registro. De acordo com o artigo 69 do Cdigo de tica Mdica, vedado ao mdico deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente.

C ONCLUSO
Profundas transformaes da sociedade, ocorridas nas ltimas dcadas, especialmente as relacionadas prtica mdica, tm contribudo para o aparecimento de situaes favorveis ao questionamento da atuao dos profissionais mdicos. O enfrentamento desta questo passa preponderantemente por um maior interesse dos mdicos, principalmente pelos aspectos ticos e legais da profisso. Passa pela preveno; prevenir no para evitar pagar, prevenir para dar um passo adiante no bem-estar dos seres humanos, para melhorar a qualidade de vida.

R EFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. A TICA NA EMERGNCIA, LUIZ CARLOS SOBANIA; Desafios ticos, edio do Conselho Federal de Medicina, Braslia, 1993. 2. TRATAMENTO ARBITRRIO, aspectos ticos e legais, Genival Veloso de Frana; Biotica Clnica, editora Revinter, Rio de Janeiro, 2003. 3. BIOTICA CLNICA, Ccero de Andrade Urban, editora Revinter, 2003. 4. Cdigo de tica Mdica Resoluo CFM no 1246/88. 5. MANUAL TCNICO DISCIPLINAR Cremers, 2004. 6. A INFLUNCIA DO DIREITO NO EXERCCIO DA MEDICINA, Jorge Timi, Editora Revinter, 2004.

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