CUESTIONARIO FINANCIERO

Sumas Aseguradas de 1 milln en adelante incluyendo cmulos de vida individual en otras aseguradoras

No. de Solicitud:____________ Nombre del Asegurado Propuesto:_____________________________________________

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I.FINALIDAD DEL SEGURO
Proteccin Familiar _____
Previsin para la vejez (Jubilacin) _____
Pago de impuesto de sucesin ______
Seguro Hombre Clave (favor completar la pregunta No.2)________
Cobertura de Prstamos (favor completar la pregunta No.3)_______
Cobertura de Negocios entre socios/compra de acciones.4)________
Otros Motivos Cules) 5)_____
II. PREGUNTAS
Por favor responda Ud. Cada pregunta de manera completa; no es suficiente poner un guin:

1. Si el fin de la pliza consistente en una Proteccin Personal o una Inversin, por

favor d Ud. Detalles:
a. Los Ingresos netos (del trabajo y del capital) Incluir declaracin de renta personal
del ltimo ao
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b.

Alguna(s) plizas(s) de Vida actualmente en vigor

________________________________________________________________

2. Si se requiere un seguro de Hombre Clave:

a. Cul es el tipo de negocio?
_________________________________________________________________
b. Cuntos aos lleva operando?
_________________________________________________________________
c. Cuntas personas emplea?
_________________________________________________________________
d. Por qu se considera al solicitante un Hombre Clave?
__________________________________________________________________
e. Cmo se ha calculado su valor para la Compaa?
__________________________________________________________________

f.

Cunto tiempo lleva trabajando para la Compaa?

__________________________________________________________________

g. Existe algn contrato de prestacin de servicios?

__________________________________________________________________
h. Qu sueldo o retribuciones ha tenido el Hombre Clave durante los ltimos tres
aos?_____________________________________________________________
________________
i.

Posee el Hombre Clave acciones de la Compaa? Si es as, qu porcentaje de

todo el capital social de la Compaa tiene?
__________________________________________________________________

j.

Existe una decisin de la Junta Directiva u otra autorizacin escrita para justificar
la pliza?
__________________________________________________________________

k. Existen otras personas clave aseguradas? Si no es as, se tiene la intencin de

contratar coberturas sobre sus vidas?
__________________________________________________________________
l.

Cul ha sido el desarrollo de negocios y qu ganancias ha tenido la Compaa

durante los ltimos dos aos? (por favor , proporcione Ud. Estados Financieros
Auditados)
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m. Segn qu criterio se ha seleccionado el tipo de pliza?

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n. Tiene usted otra pliza Hombre Clave a favor de la empresa?
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o. A cunto asciende el total de la suma asegurada de la pliza en la otra

Compaa?_________________________________________________________
3. Si se requiere seguro para Proteccin de un Prstamo o como garanta adicional
para un Prstamo:
a. Qu objeto tiene el crdito y quin lo concierta?
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b. Por favor, de Ud. Detalles sobre:
-el solicitante del crdito (si no es la persona a ser asegurada)
__________________________________________________________________
-el importe del prstamo
__________________________________________________________________
-la duracin del prstamo
__________________________________________________________________

-las condiciones de su amortizacin

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c. Quin est contratando la pliza? Si es la persona a ser asegurada, ser
endosada la pliza Inmediatamente?
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d. Ser garantizada la amortizacin de prstamo en forma distinta a esta pliza de
Vida? Si es as, d
Ud. Detalles?
__________________________________________________________________
e. Representa la contratacin de esta pliza de Vida una condicin para obtener el
prstamo?__________________________________________________________
f.

Existen algunos otros prstamos?

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g. En caso de que el importe y la duracin de la pliza difieran de los prstamos, favor

dar detalles
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4. Si se requiera contratar el seguro como parte de un Convenio entre Socios:
a. Qu naturaleza tienen las actividades de la Sociedad?
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b. Qu ganancias anuales ha tenido la sociedad en los ltimos dos aos? (Por favor
proporcione Ud.
Estados financieros auditados). Qu porcentaje de los beneficios correspondi a
la persona a ser asegurada?___________________________________________
c.

Qu obligacin surgen en caso de muerte de la persona a ser asegurada? Si

existe un contrato de compra/venta por favor, d Ud. Breves detalles
__________________________________________________________________

d. Qu relacin existe entre el/los solicitante (s) y la persona a ser asegurada?

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e. Existen plizas en vigor que aseguran las vidas de los otros socios? Si no es as,
est previsto solicitar un seguro de Vida para ellos?
__________________________________________________________________
e. Ser endosada la pliza, y si es as, a quin?
__________________________________________________________________
f.

Es usted accionista? Si ________ No ________

la Empresa? ____________________

En que porcentaje del capital de

5. Si se requiere el seguro para otros fines, por favor, d UD. Las razones en la forma
ms detallada posible
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Declaro que respond a todas las preguntas de este cuestionario con todo conciencia, sinceridad,
de forma correcta y
completa. Soy responsable por la exactitud de las declaraciones, aunque no las haya completado
solo (a).
El da _______ del mes ______ del ao ____________firmado en ___________________________________________

__________________________________
FIRMA DEL TESTIGO

_____________________________________

Firma del Dueo de la Pliza

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FIRMA DE LA PERSONA A SER ASEGURADA