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TEMA 62 EXPLORACION INTRAORAL Y EXTRAORAL: tcnicas, material y evaluacin. 1.-INTRODUCCIN.

Toda exploracin consta de una inspeccin visual y una palpacin manual o mediante el instrumental adecuado. La exploracin se realiza siguiendo un orden establecido. En odontologa se comienza realizando una exploracin extraoral y despus se realiza una exploracin intraoral.

2.-EXPLORACIN EXTRAORAL. La exploracin extraoral pretende poner de manifiesto cualquier patologa o anomala existente en la cara o el cuello. Se realiza mediante tcnicas de inspeccin visual y palpacin manual o bidigital, incluyendo: -Observacin de la cara para conocer su simetra o asimetra facial. Ante un proceso infeccioso, puede aparecer un aumento de tamao del lado afectado, en cuyo caso se proceder a la palpacin comparando el lado enfermo con el lado sano. Tambin se producen asimetras por disfunciones mandibulares. -Inspeccin y palpacin de toda la cara, observando las coloraciones, ulceraciones, revisando los huesos, la tonicidad de los msculos de la mmica y masticadores. En este punto es importante fotografiar al paciente de frente y de perfil. Para la exploracin de las mejillas, se palpan los msculos (masetero y buccinador), y se le pide al paciente que trague saliva, para observar el tipo de deglucin. -Estudio de la ATM mediante palpacin lateral de ambas articulaciones: situando ambas manos en dicha regin se le pide al paciente que abra y cierre la boca, en busca de ruido o dolor articular (se puede usar un fonendoscopio para escuchar los chasquidos que se producen durante la apertura y cierre. Para la palpacin de la porcin posterior de la articulacin se introduce el dedo meique en el conducto auditivo externo, tanto en reposo como en movimiento. Se inspeccionarn los movimientos mandibulares y la oclusin. -Examen del cuello, mediante una exploracin ordenada, realizando una palpacin de los ganglios cervicales, as como de los ganglios submentonianos y submandibulares. Exploracin de la glndula tiroidea.

La inspeccin visual se realiza de frente y de perfil. Deben examinarse los siguientes parmetros: -Asimetras faciales, tanto en la propia cara como en el cuello. Estas diferencias entre el lado derecho y el izquierdo pueden deberse a abultamientos, desviaciones del mentn, etc. -Cambios de coloracin en la piel. -Forma del perfil y otros parmetros importantes desde un punto de vista clnico.

Respecto a la palpacin, debemos centrarla en dos grandes parmetros: -Adenopatas: este trmino hace referencia al aumento de tamao de los ganglios linfticos. stos son dos rganos donde los linfocitos, un grupo especializado de glbulos blancos, aprenden a combatir a microorganismos o agentes concretos. Existen zonas ricas en ganglios linfticos por todo el organismo, en especial, la zona submentoniana (bajo la barbilla), la zona submandibular (por dentro del ngulo mandbular), en el cuello, axilas e ingles. La presencia de adenopatas submandibulares suele ser seal de infeccin de algn tejido blando bucal o facial, o de un tumor, sobre todo si se encuentra en el cuello, aunque pueden existir otras causas. -Articulacin temporomandibular (ATM): para su palpacin, normalmente se colocan los dedos ndice y corazn por delante de la entrada al odo, y se pide al paciente que abra y cierre la boca lentamente. De este modo se explora la presencia de ruidos, dolor o sensibilidad en la articulacin: -Chasquidos: se puede palpar o auscultar un clic que corresponde al desplazamiento brusco del menisco dentro de la ATM. Es el caso ms frecuente, y suele asociarse con alteraciones en la mordida u oclusin. -Crepitacin: se producen ruidos continuos y ms suaves, como un burbujeo, derivado de la degeneracin de las superficies por artrosis.

3-EXPLORACIN INTRAORAL: La exploracin intraoral, abarca los tejidos blandos bucales, los dientes y el periodonto. -LA MUCOSA ORAL: Es el tejido blando que recubre el interior de la boca. Consta de varias regiones. -Exploracin de los labios, observando el color, textura, grnulos y cicatrices. Se inspecciona tanto la superficie cutnea como mucosa, las comisuras, el vestbulo, las glndulas salivales menores y los frenillos labiales, tanto superior como inferior. -Exploracin y palpacin del vestbulo bucal y cara interna de las mejillas. Se inspeccionan tambin los orificios de salida de los conductos de Stenon. -Exploracin de la lengua: mediante inspeccin y palpacin, con una gasa se sujeta la punta de la lengua, para observar el estado de las papilas, y la superficie dorsal de sta se mueve hacia un lado y otro para examinar los bordes comisurales y hacia arriba para observar la regin ventral. -Examen del suelo de la boca, la regin retromolar inferior y el paladar.

-Exploracin del sistema dentario: Se observa la oclusin y la situacin de la lnea media, para apreciar las posibles desviaciones. Para explorar las piezas dentarias las tcnicas utilizadas incluyen inspeccin y sondaje, palpacin y percusin. Por inspeccion se valora el grado de higiene oral del paciente, que puede observarse por el acmulo de placa directamente o puede requerir el uso de reveladores de la placa bacteriana. Se inspeccionarn las ausencias, forma, tamao, color y localizacin de los dientes. Se explorarn oquedades visibles a simple vista, coloraciones anmalas. El examen de las piezas dentarias se realiza por cuadrantes, incluyendo todas las piezas y cada una de las cinco caras de cada pieza. Se realiza de forma ordenada, comenzando por la 18 (tercer molar del cuadrante superior derecho) hasta la 28 (tercer molar del cuadrante superior izquierdo) y se contina en 38 para terminar la exploracin con la 48. Para realizar la exploracin comnmente se va secando cada una de las piezas con un chorro de aire sobre las superficies.

INSTRUMENTOS Y MATERIAL UTILIZADOS EN LA EXPLORACION Se debe realizar con guantes desechables, mascarilla y gafas protectoras. En cuanto al instrumental utilizado, ser: -Sonda de exploracin: puede ser monoactivas o biactivas. La parte activa es afilada y punzante, permitiendo, entre otras funciones, detectar desprendimientos en el esmalte. -Pinzas: Suelen ser bianguladas y permiten poner y retirar las torundas de algodn y tomar cualquier elemento que haya en la cavidad oral. Es importante tener en cuenta que para la retirada de las torundas de la cavidad oral, hay que humedecerlas con la jeringa de agua, para evitar adherencias del epitelio de la mucosa al algodn. -Espejo: puede ser cncavos o planos, y permiten una visin indirecta de las distintas caras de las superficies dentales, pero tambin son utilizadas para separar, proteger los tejidos e iluminar. -Sonda periodontal: se utiliza para el examen periodontal. Es un instrumento fino y romo cuya parte activa se encuentra milimetrada, que introducida de forma paralela al eje mayor de la pieza dental (hacia el pice) en el surco gingival recorre la circunferencia de la pieza, indicando la profundidad en milmetros del surco gingival o de una bolsa periodontal. OTRAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS: Existen otras pruebas diagnsticas que deben ser tenidas en cuenta: -Percusin y Palpacin: La percusin nos permite conocer el diente afectado. Se realiza mediante un suave golpe con el mango de un instrumento (generalmente el espejo dental), y puede realizarse vertical u horizontalmente con respecto al eje mayor del diente. Si se presenta dolor durante la percusin vertical nos informa de una lesin periapical; si se presenta ante la percusin horizontal suele deberse a una lesin periodontal, aunque tambin esta ltima informa de la movilidad dental.

-Pruebas de vitalidad: La vitalidad de las piezas dentales es aportada a travs de la pulpa dentaria, y los estmulos externos son transmitidos hasta sta a travs de los tmulos dentinarios. Para conocer el estado y el grado de reaccin pulpar se utilizan medios fsicos, qumicos o elctricos. La conductibilidad trmica se realiza mediante la aplicacin de fro o calor. Si al aplicar fro o calor se produce una respuesta exagerada o bien no se produce, es indicativo del grado de afectacin de la lesin en la pulpa. Para los estmulos fros, se suele realizar con un algodn impregnado en lquido criognico (cloruro de etilo), que se coloca sobre la superficie dentaria, previamente secada, observando la respuesta. Para aplicar calor, se suele utilizar una punta de gutapercha calentada sobre la superficie del diente. El pulpmetro o vitalmetro es un dispositivo que nos permite comprobar la vitavilidad de la pieza dental, basado en los mismos principios que la conductibilidad trmica, pero en este caso el estmulo es elctrico. Hay que tener en cuenta que le paciente no tenga marcapasos para utilizar esta tcnica. -Transiluminacin: Se utiliza para detectar caries interproximales. Para ello se hace incidir una luz perpendicular en la cara vestibular, mientras que se observa el espejo colocado en posicin palatina o lingual. Las piezas dentales sanas son translcidas, mientras que si existe una lesin de caries aparecen opacidades con tonalidad oscura. -Exmenes radiogrficos: En la actualidad constituyen un elemento bsico, junto con la exploracin, para ayudar a establecer un diagnstico. Permite corroborar los datos obtenidos en el examen oral y detectar lesiones que no sean observables clnicamente.

El examen bucodental es la exploracin y evaluacin oral, que incluye: Evaluacin oral general Evaluacin dental Evaluacin oclusal Evaluacin periodontal Evaluacin endodntica Nos sirve para tener un panorama general de la salud del paciente y as establecer un correcto diagnstico seguido de un pronstico y plan de tratamiento individualizado.

EXPLORACIN FSICA El profesional en el rea de salud odontolgica, miembros de un equipo multidisciplinario que vela por el bienestar de la comunidad, debe entender y reconocer las enfermedades del diente y de sus tejidos adyacentes como enfermedades de la cavidad bucal adems del rea peribucal. Todos estos se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal, siendo estas reas fciles de inspeccionar. . En algunos casos las alteraciones en los tejidos se pueden detectar con rapidez tan solo a simple vista, mientras que otras no. Para ello se emplearn mtodos, tcnicas y pruebas especificas. La exploracin deber ser:

Sistemtica. Planeada Ordenada.

Debe ser un requisito en cada consulta, el orden especfico y este depender de cada profesional y su propio mtodo. Es recomendable comenzar siempre por el mismo lugar como as lo orden y plane. La secuencia lgica como base, para de esta manera establecer el orden ser: EXTRABUCALMENTE

Aspecto del paciente. Cara. Ganglios Articulacin Temporo- Mandibular (ATM) Orejas Regin hiodea o tiroidea.

INTRABUCALMENTE

Labios y comisura labial. Carrillos. Encas y maxilares Dientes y oclusin Paladar duro y blando Pared posterior bucal. Lengua Piso de boca

EXPLORACIN EXTRABUCAL: Aspecto general del paciente: Hay que estar atento, ya que desde la entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el silln dental, podemos obtener datos sobre su actitud, problemas fsicos que son obvios a la simple vista. Al observar y palpar la cara, el operador podr apreciar si el paciente presenta asimetra facial producto de patologas infecciosas, de ganglios edematosos, hiper o hipotona muscular, traumatismo. En el caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones pigmentadas (mculas, ppulas o placas), la presencia de lceras, eritemas, ndulos, quistes y cicatrices. La presencia de ganglios edematosos, es seal evidente en procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales. En algunos casos puede presentarse de forma dolorosa o asintomticas a la palpacin, siendo mviles o fijos a los tejidos adyacentes. Para su exploracin se recomienda la palpacin bimanual, es importante practicar la inspeccin completa sin obviar alguna.

Con respecto a la articulacin temporo-mandibular. Uno ubica los dedos por delante del orificio auricular, mientras se le pide al paciente que realice apertura y cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones que el paciente posee. En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos, iatrognias profesionales. Una parte importante que a la mayora siempre pasamos por alto, es la palpacin de la regin tiroidea. Podemos palparle colocando la mano en la lnea media del cuello, se pide que el paciente deglute, esta glndula se desplaza hacia abajo. EXPLORACIN INTRABUCAL. Unos de los reparos anatmicos mas traumatizados por as decirlos, son los labios. En este momento a la exploracin clnica uno busca la presencia de cicatrices, esto indica traumatismo. Pacientes con antecedentes de Labio leporino. Se debe de observar tanto labio hmedo como seco, se deben de palpar para descartar la presencia de quistes o ndulos de implantacin superficial o profunda, ulceras como aftas, adems de vesculas, ulceras y costras como es en el caso de Gingivoestomatitis herptica o Herpes simple, entre otros. Para realizar la exploracin se le pide al paciente que abra la boca y relaj los labios, estos con una gasa hmeda se estiran. Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como candidiasis, deficiencias vitamnicas en caso de anemias o disminucin de la dimensin vertical. Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal, se aprecia la coloracin y texturas de los mismos. Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de ppulas de color amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carcter benigno conocidas como Grnulos de Fordyce. Es importante verificar el cambio de coloracin, forma, tamao y textura de las encas, las caractersticas no normales nos indican procesos gingivales y periodontales letales en la permanencia del diente en boca. De igual manera la inspeccin de los maxilares, los cuales a la palpacin debern tener continuidad, descartando las asimetras de los mismos, siendo los casos de exostosis el nico indicador de normalidad en ellos. Con respecto a los tan apreciados dientes descartamos las patologas comunes como perdida de sustancia descalcifica, anomalas en tamao, forma y numero, oclusin. Para el paladar duro y blanco, la inspeccin directa o indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la porcin anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores de glndulas salivales, exostosis seas conocidos como Torus palatinos. Existe de igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel lingual se les diagnostica como Torus mandibular En el paladar blando se visualiza la vula, en esta zona existen tejidos amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la insercin muscular de la zona que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal. La zona amigdalina conocida tambin como la pared posterior bucal, se aprecian las amgdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Las amgdalas mayores son de mayor tamao situadas a ambos lados del pliego palatogloso y palatofarngeo. El aumento excesivo de las amgdalas palatinas se debe por procesos de reactividad o tumoraciones. Otras amgdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por detrs de la vula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia delante y abajo, pidindole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la exploracin. Con una gasa hmeda podemos estirar y as observar la lengua, es vital observar todas las caras como ventral y dorsal, estas estn tapizadas de papilas filiformes, fungiformes, circuvaladas, folceas. Si el paciente levanta la lengua podremos observar los pliegues sublinguales o carnculas que forman un 'V' que apunta hacia los dientes anteriores, terminando en una elevacin de tejido, ac es donde se ubica el conducto excretor de Wharton. En el caso de pacientes edentulos, la mayora presenta este piso de boca edematoso. RECOMENDACIONES Elabore una historia clnica sencilla en la cual Ud., incluya datos epidemiolgicos bsicos del paciente.

No s de l lujo de contar con su memoria. Lo escrito perdura. El interrogatorio aporta mas del 50% de la informacin referente al paciente. Los antecedentes mdicos odontolgicos tanto del paciente y sus familiares, nos ahorran mucho tiempo al momento del diagnstico. Como examen complementario, una radiografa panormica por ao, es clave en el diagnstico de patologas en tejidos duros. (maxilares, diente, ATM, senos paranasales y frontales) Explore de manera meticulosa los tejidos circundantes a los dientes, hay patologas que pueden quedar como base de una(s) prtesis bucales muy bien confeccionadas. En muchos casos, los odontlogos no nos sentimos capacitados en el tratamiento de ciertas entidades. Confiemos en otros que si lo estn. Muchas enfermedades tienen aparicin primaria en boca, as que este atento.

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