Al Consolato/Ambasciata d’Italia in __________________

ELEZIONI POLITICHE – 25 settembre 2022

RICHIESTA DI RILASCIO DEL DUPLICATO DEL PLICO ELETTORALE
AI SENSI DELL’ART. 12, COMMA 5, L. 459/2001

Io sottoscritto/a……………………………….……………………………………….………..,
nato/a a…………………….………………..….……………..…………il……………………,
residente in ……………………………………..………………………………………...……,
via ………………………………………………….……………………. n. …………...…….,
recapito telefonico …………………………………….………………………………………..
DICHIARO
sotto la mia personale responsabilità e consapevole delle conseguenze, anche penali, in cui
posso incorrere in caso di false dichiarazioni, come stabilito dall’art. 76 del D.P.R 28 dicembre
2000, n. 445, di NON aver ricevuto alla data odierna il plico elettorale,
E
consapevole delle conseguenze penali di cui all’art. 18, comma 2, della Legge 27 dicembre
2001, n. 459 (“Chiunque, in occasione delle elezioni delle Camere e dei referendum, vota sia
per corrispondenza che nel seggio di ultima iscrizione in Italia, ovvero vota più volte per
corrispondenza è punito con la reclusione da uno a tre anni e con la multa da 52 euro a 258
euro.”),
CH I E D O
il rilascio del duplicato del plico elettorale.

Chiedo altresì che il suddetto duplicato sia (scegliere una delle opzioni):
o consegnato a mano al/la sottoscritto/a nell’orario che codesto ufficio vorrà indicare;
o spedito all’indirizzo di residenza come risulta nell’AIRE (e sopra riportato).

In fede, ____________________________
(firma del richiedente)

Data, …………………….
NB: allegare un valido documento di riconoscimento.