CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

CEFAC

MOTRICIDADE ORAL

OCLUSO DENTRIA E MASTIGAO A relao entre forma e funo

RITA DE CASSIA FERNANDES

Itaja 2001

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

CEFAC

MOTRICIDADE ORAL

OCLUSO DENTRIA E MASTIGAO A relao entre forma e funo

Monografia de concluso do curso de especializao em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg

Rita de Cassia Fernandes

Itaja 2001

RESUMO

A relao entre ocluso dentria e mastigao o foco central desta pesquisa. J que o desequilbrio na forma desestrutura a funo e vice-versa, ortodontistas e fonoaudilogos precisam trabalhar em conjunto com o objetivo maior de assegurar a permanncia do tratamento aplicado. Com o intuito de se realizar um paralelo entre a atuao desses profissionais, fez-se necessrio detalhar vrios aspectos referentes anatomia e fisiologia mastigatrias e sobre a etiologia da m ocluso e sua classificao. A monografia mostra como imprescindvel o conhecimento anatomofisiolgico de todo o sistema estomatogntico (tambm para a terapia miofuncional), pois no cabe ao fonoaudilogo conhecer apenas as partes moles, to pouco aos dentistas ter conhecimento somente sobre as partes duras. O estudo perseverante ao demonstrar o quanto importante a correta utilizao da terminologia odontolgica durante a comunicao oral e escrita. Para isso, esto expostos em todos os captulos, vrios termos e definies desta natureza que certamente auxiliaro na troca de informaes. No captulo: tipo de ocluso e padro mastigatrio, o leitor ter acesso a grande parte do que j foi escrito a esse respeito, sendo que no existe nenhuma publicao exclusiva sobre tal assunto, apenas alguns trechos contidos em textos. A pesquisa encerrada com uma minuciosa teraputica mastigatria, em que so descritas tambm uma avaliao miofuncional completa, como e quando iniciar a terapia (e seus limites), exames complementares (videofluoroscopia e eletromiografia) e encaminhamentos. Neste ponto os achados do estudo esto relacionados, dando um sentido especial a todos os captulos antecedentes.

ABSTRACT

The relation between dental occlusion and chew is the main focus of this research. Since the lack of equilibrium in the form disarranges the function and vice-versa, orthodontists and speech therapy need to work together with the biggest objective to ensure permanence of the applied treatment. In order to make a parallel between the performance of these professionals, became necessary to detail some referring aspects to the chewing anatomy and physiology, and on the etiology of the bad occlusion and its sorting. The monograph shows as the anatomophysiologic knowledge of all the stomachtologic system is essential, also for the miofunctional therapy, therefore it isnt right the speech therapy to know only the soft parts (muscles), neither the dentists to know only about the hard parts (structure). The study is firm when demonstrating how much it is important the correct use of the odontologic terminology during the verbal communication and writing. For this reason, some terms and definitions of this nature that certainly will assist in the exchange of information are displayed in all the chapters. In the chapter: type of occlusion and chew standard, the reader will have access to great part of what has been already written to this respect, granting that there isnt any exclusive publication about such subject, only some stretches contained in texts. The research is finished with a detailed therapeutical chew, where they are described also a full miofunctional evaluation, how and when to initiate the therapy (and its limits), examinations backing (videofluoroscopy and electromiogram) and

the following procedures. At this point the findings of the study are related to one another, giving a special sense to all the antecedent chapters.

Aos meus pais, Joo Edison e Maria Fernandes.

AGRADECIMENTOS

Ao meu marido Rgis Signor, por tanto amor, carinho, cumplicidade, incentivo e dedicao, sem o qual no seria possvel a realizao de qualquer trabalho. jornalista e amiga Thaise Rodrigues que, gentilmente reviu a monografia. fonoaudiloga Patrcia Junqueira que, mesmo sem saber, orientou meu interesse ao estudo mais aprofundado da funo mastigatria. Ao fonoaudilogo Francisco Pletsch pela disponibilidade e incentivo a turma dispensados. s colegas da turma de Motricidade Oral, por compartilharem seus conhecimentos e tambm pela boa convivncia. Mirian Goldenberg, por orientar a pesquisa.

SUMRIO

Introduo ----------------------------------------------------------------------------------------- 1 Discusso Terica ------------------------------------------------------------------------------- 3 Anatomia e Fisiologia da Mastigao ------------------------------------------------------- 3 Noes de Ocluso Dentria---------------------------------------------------------------- 21 Classificao para a M Ocluso Dentria ---------------------------------------------- 41 Etiologia das Ms Ocluses Dentrias---------------------------------------------------- 56 Tipo de Ocluso e Padro Mastigatrio -------------------------------------------------- 63 Consideraes Teraputicas ---------------------------------------------------------------- 69 Consideraes Finais ------------------------------------------------------------------------- 84 Referncias Bibliogrficas ------------------------------------------------------------------- 90

Introduo:

A atuao fonoaudiolgica vem se aperfeioando ultimamente. A profisso, que surgiu para preencher lacunas de outras profisses, est se fixando como cincia na rea da sade. Inmeras pesquisas tm sido realizadas em todos os campos da fonoaudiologia, e a motricidade oral uma das reas que vem crescendo e se diversificando em ritmo bastante acelerado. Cada vez mais, os fonoaudilogos tm buscado conhecimento tcnico-cientfico das alteraes miofuncionais. O que antes se resumia a uma atuao pouco fundamentada, agora possui bases slidas, e consequentemente, as intervenes tm obtido bons resultados. Dentre os estudos realizados em motricidade oral, a mastigao, uma das funes estomatognticas, tem sido objeto de pesquisa de vrios especialistas (ortodontistas, fisiologistas, mdicos, fonoaudilogos) e parece exercer fascnio. Talvez por ser a funo mais importante do sistema estomatogntico ou mais que isso, por envolver um dos maiores prazeres do ser humano: a satisfao em alimentar-se e a sensao agradvel que a mastigao proporciona. Assim, o distrbio desta funo pode prejudicar um aspecto extremamente relevante da vida do indivduo. E as alteraes dentrias e oclusais so alguns dos fatores causadores deste problema. O principal objetivo desta pesquisa terica verificar a relao entre as alteraes oclusais e a mastigao. O estudo detm-se inicialmente em aspectos da fonoaudiologia e da odontologia em separado, para depois estabelecer uma relao entre eles.

So abordadas noes bsicas de ocluso dentria, bem como as classificaes para a m ocluso e sua etiologia. A fisiologia mastigatria est minuciosamente detalhada, para que a visualizao entre ambas possa ser facilitada posteriormente. A pesquisa destina-se especialmente a estudantes e fonoaudilogos recm-formados, pois, com o escasso tempo das faculdades em cumprir o contedo a ser abordado, a exposio de vrios aspectos, algumas vezes, passam desapercebidos. S o estudo capaz de suprir tais falhas acadmicas. Alm disso, o bom profissional aquele que estuda e pesquisa sempre. O trabalho procura mostrar como um correto diagnstico reflete um bom desenvolvimento teraputico. Para isso, necessrio um profundo conhecimento da anatomia e fisiologia do sistema estomatogntico, sem o qual a avaliao e a terapia podero cair em um imenso vazio.

Discusso Terica:

Anatomia e Fisiologia da Mastigao

Quando se pensa em anatomia e fisiologia da mastigao, a evoluo pela qual passou essa funo no pode ser esquecida. Em pocas mais primitivas, o uso do sistema mastigatrio era diferente do atual, pois, com os avanos tecnolgicos, os alimentos apresentam-se muito mais amolecidos e, alm disso, o homem de hoje no precisa utilizar seu aparelho mastigatrio como instrumento de defesa ou ataque. A tendncia que esse processo evolutivo nunca cesse, levando-se em considerao que, cada vez mais, tem-se feito menos uso da mastigao. Segundo Bianchini (1998), essa evoluo acarreta uma constante transformao anatomofisiolgica, aumentando as chances de que adaptaes ocorram em todo o sistema estomatogntico. Este sistema composto por uma srie de estruturas, tais como msculos, ossos, dentes, articulaes, glndulas, mucosas, vasos e nervos. Estas exercem funes em comum, tendo como caracterstica bsica a participao da mandbula (Douglas, 1998). As estruturas do sistema estomatogntico so divididas em passivas e ativas. Para o autor, as passivas ou estticas esto representadas pelos arcos steo-dentrios, maxila e mandbula, relacionados pela articulao tmporomandibular (ATM), alm do osso hiide e outros ossos do crnio. As estruturas ativas ou dinmicas esto representadas pela unidade neuromuscular, que proporciona mobilidade s partes estticas. Os msculos so estriados

esquelticos e dividem-se em mastigatrios, supra e infra-hiideos, faciais, linguais e cervicais. Segundo Molina (1995), o sistema neuromuscular, que representa a parte ativa estomatogntica, composto pelos proprioceptores do periodonto, ATM, ligamentos, mucosa, regio perioral, cerebelo, crtex, mesencfalo, nervos V, VII, IX, XI, e os msculos da respirao, fonao, postura, deglutio e da mastigao. Esse sistema retroalimentado por informao reflexa em relao ao grau de presso, tipo de contatos oclusais, quantidade de dentes que esto em contato e dimenso vertical. O fenmeno ocorre atravs de terminaes nervosas que partem dos proprioceptores, especialmente periodontais e articulares. Aps recebida a informao, circuitos reflexos saem dos

proprioceptores pelo V par craniano, atingem sua poro sensitiva do mesencfalo e o ncleo espinhal, realizam sinapse e, em seguida, pode ser iniciada uma resposta motora a partir do ncleo motor do V par craniano no crebro mdio. O autor refere ainda que alguns circuitos neuromusculares atingem o tlamo e depois o crtex, para que sejam estabelecidos reflexos mais elaborados e obtidas respostas mais discriminadas. Posteriormente anlise e discriminao da informao que veio da periferia, um circuito nervoso descendente pode ser iniciado em reas mais altas do sistema nervoso (crtex), ou mais baixas (mesencfalo, tlamo), para ser finalizado em regies do sistema estomatogntico, como msculos da cabea, pescoo e mmica. As funes estomatognticas podem ser classificadas em clssicas e de adaptao. As funes clssicas so a mastigao, fonao, suco, respirao e deglutio, cujas finalidades esto especificamente relacionadas com a

alimentao ou a respirao. As funes de adaptao so respostas do organismo frente a estmulos recebidos, podendo ser citadas: o beijo, bocejo, mordida, sorriso, fcies (Douglas, 1998). A mandbula participa de maneira fundamental nas funes

estomatognticas clssicas, e a sade da ATM primordial para que haja um bom funcionamento do sistema estomatogntico. Segundo o autor, a mandbula o nico osso mvel do crnio, unindo-se ao osso temporal pela ATM. Esta uma articulao dupla bilateral, que possui movimentos sincronizados entre as duas articulaes. Seus componentes so a cavidade condilar (osso temporal), eminncia articular do osso temporal, cndilo mandibular, disco articular, cpsula articular e ligamentos. Molina (1995) relata que esta articulao uma das mais especializadas e diferenciadas do corpo, devido realizao de movimentos complexos e a sua ntima relao com as funes estomatognticas. Segundo Bianchini (1998), o disco articular fica entre as superfcies articulares, e tem como funes auxiliar o contato destas nos movimentos da mandbula, controlando-os. O disco prende-se poro posterior da cpsula por meio do tecido retrodiscal, medialmente se prende ao cndilo e, lateralmente, atravs de ligamentos. Os ligamentos possuem importantes receptores mecnicos e nociceptivos (dor), sendo eles o ligamento estilomandibular, esfenomandibular, e tmporo-mandibular. Estes atuam como limitadores de movimento. De acordo com Molina (1995), a regio central do disco articular e as demais superfcies funcionais da ATM no possuem vasos e nervos, justificando a capacidade destas regies de resistir a presses menores. As diversas regies da ATM possuem capacidades diferentes de resistncia a presses.

A cpsula envolve toda a articulao e composta por tecido conjuntivo denso. A articulao sinovial, pois produz o lquido sinovial, que nutriente e lubrificante. revestida por fibrocartilagem, que tem grande capacidade de reparao, j que, devido ao funcionamento da ATM, ocorrem modificaes em suas superfcies articulares (Bianchini, 1998). Os movimentos da mandbula so decorrentes do deslizamento do cndilo dentro da cavidade condilar. A movimentao dos cndilos varia de acordo com a conformao anatmica da ATM. Existem variados tipos de formato da articulao, que do lugar s caractersticas funcionais. Assim, os animais que se alimentam predominantemente de capim possuem uma cavidade condilar ampla e mais plana, possibilitando deslizamento lateral do cndilo (translao lateral) e facilitando, portanto, a ingesto desse tipo de alimento. Os carnvoros a possuem profunda e estreita, resultando em movimento de rotao do cndilo, o que facilita o corte e separao da carne mastigada. Os roedores possuem a cavidade alongada e estreitada no sentido ntero-posterior, favorecendo o movimento nesse sentido (translao ntero-posterior). Os humanos combinam

caractersticas de todas as articulaes comentadas, pois a cavidade condilar ampla ntero-posterior e lateralmente, e relativamente profunda, conferindo propriedades funcionais maiores. As caractersticas morfolgicas e funcionais da ATM humana so definidas por volta dos 7 aos 10 anos de idade (Douglas, 1998). O autor considera que a ATM apresenta dois movimentos principais: translao (deslocamento do cndilo ao longo da cavidade condilar,

acompanhada pelo disco articular) e rotao (ocorre giro do cndilo em torno do seu prprio eixo).

 importante salientar que, quando existe uma desordem na ATM, o padro mastigatrio pode ser afetado. O lado de trabalho muscular durante a mastigao torna-se, principalmente, o lado da articulao mais prejudicada, pois os movimentos de rotao e translao do cndilo sero menos traumticos que no lado de balanceio (Felcio, 1994); (Molina, 1995). Okeson (1992) observa um quadro repetitivo na mastigao de pessoas com alterao na ATM. As mordidas so bem mais reduzidas, ocorrem mais vagarosamente e possuem um trajeto irregular. Parece existir uma relao entre esse trajeto repetido e o movimento problemtico do cndilo, onde o distrbio se situa. Para poder entender o funcionamento do sistema estomatogntico, tornase fundamental a definio bsica dos componentes musculares deste complexo sistema. De acordo com Fehrenbach & Herring (1998), um msculo tem a capacidade de se encurtar sob o comando do sistema nervoso, determinando o movimento de ossos e estruturas moles. Os msculos apresentam duas extremidades inseridas a essas estruturas, que so representadas pelo ponto fixo (origem) e ponto mvel (insero). A origem do msculo est inserida estrutura que no se desloca durante o movimento, enquanto a insero a sua extremidade fixa estrutura que se desloca durante o movimento. Geralmente, a insero vai de encontro origem quando ele se contrai, sendo este movimento denominado de ao muscular. Os msculos possuem inervao especfica. Macedo (1998) refere que essas definies de origem e insero musculares so meramente didticas, pois, ao realizar uma disseco dessas reas, verifica-se que as fibras musculares no tm suas origens e inseres de maneira to definida.

Sero

citados

os

principais

msculos

integrantes

do

sistema

estomatogntico, com nfase nos da mastigao. Estes compreendem os msculos mastigatrios (temporal, masster, pterigideo lateral, pterigideo medial e ventre anterior do digstrico), os supra-hiideos, os infra-hiideos, o bucinador, os msculos da lngua e a musculatura da mmica (Bianchini, 1998). Cabe ressaltar que os mastigatrios esto relacionados exclusivamente realizao dos movimentos mandibulares. Os msculos da mastigao agem de forma sincrnica durante a realizao dos movimentos mandibulares, sendo que alguns contraem-se enquanto outros relaxam para que sejam efetuados os movimentos. Dentre estes, destacam-se os levantadores e abaixadores da mandbula. Os msculos levantadores so o masster, o temporal e o pterigideo medial. O masster potente, curto e largo. Sua principal funo a de levantador da mandbula, mas tambm pode contribuir no movimento de protruso e lateralidade mandibular. palpvel devido a sua superficialidade. Apresenta dois feixes musculares principais, sendo um superficial e outro profundo, que comportam-se diferentemente. Quando no fechamento da mandbula, por exemplo, o feixe superficial trabalha mais no incio deste movimento, enquanto o outro fica encarregado do agarramento terminal. A inervao motora provm do nervo masseterino, ramo do V par craniano (trigmio) (Macedo, 1998); (Douglas 1998, 1999). Segundo Fehrenbach & Herring (1998), o masster pode hipertrofiar-se em pessoas que possuem hbitos de ranger ou cerrar os dentes. O msculo temporal apresenta uma ampla rea de origem na linha temporal dos ossos frontal e parietal, tendo uma nica insero na mandbula.

Possui trs feixes: anterior, mdio e posterior, que podem ser classificados, de acordo com a sua orientao, em vertical, oblquo e horizontal (Macedo, 1998). Douglas (1999) refere que este msculo, alm de exercer sua funo de levantador, age tambm na abertura mxima da mandbula, devido contrao de seus feixes anteriores, e na retrao, pela contrao dos posteriores, alm de participar no deslocamento contralateral. O temporal primordial na determinao do tnus muscular na posio postural da mandbula. Sua inervao provm de ramos do trigmio. Bianchini (1998) coloca a importncia do temporal como auxiliar na estabilidade no movimento de fechamento da mandbula. O pterigideo medial um auxiliar do masster, agindo em conjunto na protruso e lateralidade da mandbula com a boca fechada. Sua inervao provm do trigmio (V par) (Douglas, 1999). A musculatura depressora da mandbula est representada pelo msculo pterigideo lateral e pelos supra-hiideos (principalmente o ventre anterior do digstrico, gnio-hiideo e milo-hiideo) (Douglas, 1999). O pterigideo lateral , para Macedo (1998), um msculo

predominantemente abaixador da mandbula, atuando tambm nos movimentos de propulso e lateralidade. Possui dois feixes, superior e inferior, antagnicos funcionalmente. Bianchini (1998) relata que o feixe superior age

predominantemente na estabilizao do movimento de fechamento bucal. O inferior age na abertura mandibular ao tracionar o cndilo para frente, para baixo e para dentro. Segundo a autora, a lateralizao da mandbula conseguida atravs da contrao do pterigideo lateral do lado oposto ao movimento mandibular, auxiliado pelo pterigideo medial e feixe anterior do temporal desse mesmo lado.

Desse modo, ao lateralizar a mandbula para o lado esquerdo, haver contrao dos msculos citados apenas do lado direito. A propulso mandibular conseguida atravs da ao dos pterigideos laterais, mediais e feixes anteriores do temporal. Os supra-hiideos esto situados acima do osso hiide. Estes msculos so classificados conforme sua situao, posterior ou anterior ao osso. Assim, o grupo anterior dos supra-hiideos inclui o ventre anterior do digstrico, o milohiideo e o gnio-hiideo. Fazem parte do grupo posterior, o ventre posterior do digstrico e o msculo estilo-hiideo (Fehrenbach & Herring, 1998). Para Douglas (1999), o ventre anterior do digstrico basicamente abaixador, mas tambm est relacionado ao movimento de retropulso da mandbula. importante salientar que, na abertura da boca, quem inicia o movimento o pterigideo lateral, seguido pelo digstrico. O gnio-hiideo, alm de retropropulsor da mandbula, puxa o hiide para cima, reduzindo o assoalho da boca e facilitando a deglutio. O msculo milohideo tambm tem certa importncia na deglutio (Douglas, 1999). Os msculos supra e infra-hiideos, como ressalta Macedo (1998), tm importncia na manuteno da postura cervical, na manuteno da

permeabilidade das vias areas superiores e na fixao do osso hiide. Participam dos movimentos de abertura e fechamento mandibulares, na deglutio e fono-articulao. Os infra-hiideos (situados abaixo do osso hiide) esto representados pelos msculos: omo-hiideo, esterno-hiideo, esterno-tireideo e tireo-hiideo. Esta musculatura, unida ao grupo posterior dos supra-hiideos, fixa o osso hiide para que os supra-hiideos (grupo anterior) possam desempenhar seu papel

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(elevao do hiide e da laringe na deglutio, depresso da mandbula quando o hiide est fixo) (Fehrenbach & Herring, 1998). No processo mastigatrio, de grande importncia, como refere Bianchini (1998), a participao da lngua, dos bucinadores e de alguns msculos da mmica facial no direcionamento da comida para a face oclusal dos dentes posteriores, determinando a eficcia do golpe mastigatrio. Os msculos linguais so divididos em extrnsecos e intrnsecos. A lngua consiste em duas metades iguais, separadas por um septo, profundamente situado. Na superfcie, este septo corresponde ao sulco mediano. A lngua apresenta movimentos complexos, resultado da ao combinada de seus msculos (Fehrenbach & Herring, 1998). Macedo (1998) relata a importncia da lngua como fundamental para todo o sistema estomatogntico. Ela apoia-se no osso hiide, na mandbula, no palato e na apfise estilide atravs de sua musculatura extrnseca (estiloglosso, hioglosso, palatoglosso, condroglosso), podendo, desse modo, assumir variadas formas e realizar diversos movimentos. Os msculos extrnsecos tm a funo de apoio na base para que a musculatura intrnseca (longitudinal superior, transverso, vertical, longitudinal inferior) possa deslocar-se. Segundo Okeson (1992), a lngua tem funo preponderante para o paladar, alm de distribuir o alimento na cavidade bucal e auxiliar na diviso deste em pequenas partculas. Aps a deglutio, ajuda na limpeza oral retirando resduos alimentares que ficam aderidos nessa regio. O bucinador forma a parede lateral da cavidade bucal. Para Fehrenbach & Herring (1998), o bucinador puxa lateral e posteriormente a comissura labial, permitindo que a bochecha seja comprimida contra os dentes, como ocorre

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durante a mastigao. Bianchini (1998) relata que este msculo preponderante para o processo mastigatrio, pois ele responsvel pela retirada de alimento da regio de vestbulo bucal, posteriorizando-o na face oclusal dos dentes. A incompetncia do bucinador permite a sobra de alimento na regio do vestbulo durante a mastigao. Dentre a musculatura da mmica, destacam-se, como msculos

proeminentes da funo mastigatria, o j citado bucinador e o orbicular do lbios. Macedo (1998) descreve que as fibras do msculo orbicular da boca envolvem toda a superfcie dos lbios, oferecendo-lhes forma. Essas fibras, tanto do lbio superior quanto do inferior, se encontram nas comissuras labiais, entrelaando-se com as dos bucinadores. De acordo com Fehrenbach & Herring (1998), o orbicular fecha a boca e, ao se contrair fortemente, comprime os lbios. O beb, ao nascer, apresenta certas funes estomatognticas natas, como a suco, deglutio primria e respirao. A mastigao aparece mais tarde, de forma adquirida, e precisa ser aprendida. Para isso, so necessrios treinamento, formao de novas associaes sinpticas, participao do crtex cerebral, ncleos da base e cerebelo. Inicialmente, a mastigao caracterizada como uma atividade instavl, mas, como a associao de estmulos bastante frequente, esta funo logo se estabiliza, de tal modo que se realiza de forma automtica subconsciente, sem um envolvimento maior do crtex cerebral (Douglas, 1999). medida que a influncia cortical vai sendo reduzida, a mastigao passa de um fase aprendida para uma fase reflexa, onde os msculos e ATMs so bastante adaptativos. Nesta fase, provvel que os movimentos e posies mandibulares dependam mais dos proprioceptores articulares e periodontais do que dos dentes (Molina, 1995).

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Felcio (1994) considera a possibilidade da mastigao desenvolver-se a partir da suco. importante que a criana receba manipulaes na cavidade oral, como a introduo de objetos e alimentos de diversas texturas na boca, para que haja uma preparao mastigatria. Segundo a autora, a mastigao infantil caracterizada por movimentos mandibulares em charneira, passando a apresentar movimentos de rotao por volta dos 3 anos de idade. Os primeiros movimentos mastigatrios so descoordenados, como ocorre com a aprendizagem de qualquer fenmeno motor. Primeiro se fixam os mais simples, para depois serem realizados os mais complexos. Com o

amadurecimento do sistema estomatogntico e o desenvolvimento da dentio total, so estabelecidos padres de reflexos aprendidos guiados. Ocorre tambm a informao dos proprioceptores (periodontais, articulares, linguais, periorais e os receptores de tato e presso da mucosa oral) ao sistema nervoso central sobre o que est na boca, direcionando a fora, a velocidade e o aprendizado da mastigao. Em seguida, surgem modificaes menores, que aperfeioam este processo. (Douglas, 1999); (Molina, 1995). Conforme Douglas (1998, 1999), a mastigao a funo de maior relevncia do sistema estomatogntico, sendo considerada a fase inicial do processo digestivo que comea na boca. Para Felcio (1994), esta funo est relacionada ao prprio desenvolvimento do sistema, sendo um estmulo para sua continuidade e para a preservao da sade dos msculos, articulaes e periodonto na idade adulta. Junqueira (1999) relata que, se o beb precisa sugar para desenvolver suas estruturas orais, posteriormente ele necessitar mastigar para que haja prosseguimento neste desenvolvimento e amadurecimento.

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O conceito de mastigao refere-se degradao dos alimentos, transformando-os em partculas cada vez menores, devido moagem e triturao. O bolo alimentar formado pela unio das micropartculas alimentares atravs da ao da saliva (Douglas, 1999). No entender de Okeson (1992), o ato de mastigar alimentos, onde a quebra deste em pequenos pedaos tem por finalidade facilitar a deglutio. O autor discorre sobre a sensao de prazer que esta funo proporciona, a qual envolve sentidos como paladar, tato e olfato. Quando o estmago est saciado, h um estmulo que bloqueia a sensao agradvel de alimentar-se. A mastigao representa um processo complexo e dinmico, onde participam aferncias nervosas que exercem controle sincrnico sobre a musculatura mastigatria, facial e lingual, nas fases de abertura da boca, fechamento da boca e ocluso. A mandbula descreve um ciclo regulado por um hipottico centro mastigatrio de atividade rtmica, controlado por estmulos de origem perifrica, a saber: periodonto, mucosa bucal, proprioceptores musculares e articulares, e sob a influncia reguladora dos centros superiores, sistemas piramidal e extrapiramidal (Douglas, 1999). Okeson (1992) explica que o movimento completo da mastigao pode ser dividido em uma fase de abertura e uma fase de fechamento da mandbula. Na fase de abertura, a mandbula cai em torno de 16 a 18 mm, em seguida deslocase lateralmente de 5 a 6 mm da linha mdia, quando o movimento de fechamento iniciado. No incio da fase de fechamento, o alimento amassado e o movimento lateral da mandbula reduzido para 3 a 4 mm. Conforme continua o fechamento, a comida retida entre os dentes e passa por um processo de triturao. Neste ponto, a mandbula volta para a posio de intercuspidao. Nas

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etapas finais, a triturao do bolo alimentar fica restrito aos dentes de trs e pouco movimento anterior ocorre. Deve-se frisar que o movimento de lateralidade da mandbula varia de acordo com o estgio da mastigao e com a consistncia alimentar. Inicialmente, quando a comida introduzida na cavidade oral, o deslocamento lateral maior e vai diminuindo medida que o alimento vai sendo mastigado. Com relao consistncia, quanto mais duro for o alimento, maior ter de ser o deslocamento lateral. No ciclo mastigatrio (sequncia de aes mecnicas que resultam na desintegrao do alimento) so descritas trs etapas, a saber: inciso, triturao e pulverizao (Douglas, 1999). O autor descreve que a inciso ocorre quando a mandbula se eleva em protruso e segura o alimento entre as bordas incisais, ficando os incisivos em posio de topo. Intensifica-se a contrao da musculatura elevadora, ocasionando o corte do alimento. A mandbula retroposiciona-se. Os bucinadores e a lngua posteriorizam o alimento para a face oclusal dos dentes pr-molares e molares. Ocorre bastante secreo salivar. Esta etapa equivale de 5 a 10% do tempo total do ciclo mastigatrio. A etapa seguinte a da triturao, onde o alimento quebrado em pequenas partculas por degradao mecnica. Ocorre principalmente nos prmolares, pois estes dentes possuem uma maior presso intercuspideana, necessria para triturar partculas maiores, que oferecem mais resistncia. Esta fase a mais duradoura do ciclo, levando de 65 a 70% do tempo total (Douglas, 1999).

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Finalizando, o autor refere que o alimento passa por um processo de moagem, onde as pequenas partculas so transformadas em elementos bastante reduzidos, perdendo totalmente a resistncia inicial. Esta etapa chamada de pulverizao e toma 25-30% do tempo do ciclo. Ocorre predominantemente nos molares. As duas etapas finais no podem ser separadas, j que a utilizao dos dentes pr-molares e molares se alternam. Durante o ciclo, especialmente nas duas primeiras etapas, ocorre grande secreo salivar, que ajuda na mastigao e, consequentemente, na formao do bolo alimentar, alm de conferir ao bactericida aos alimentos que so colocados na boca. Nestas fases, ocorre um forte trabalho muscular, relacionado principalmente com os movimentos de abertura e fechamento bucal. Vale ressaltar que, quando a boca abre, ocorre a contrao isotnica dos msculos abaixadores da mandbula e o relaxamento dos levantadores. Quando a boca fecha, ocorre o contrrio: h contrao isotnica dos levantadores e relaxamento da musculatura abaixadora da mandbula (Douglas, 1999). Bianchini (1998) refere que, de acordo com o tipo de alimento que est sendo mastigado, vo ocorrendo degluties reflexas medida que parte do alimento j pulverizado vai sendo posteriorizado e toca os pilares anteriores da faringe, desencadeando o reflexo da deglutio, enquanto o restante do alimento ainda est sendo preparado . Todas as etapas do ciclo mastigatrio dependem da sade dos dentes e da ATM, da atuao neuromuscular e do comando neural. Os movimentos realizados durante a mastigao so possveis graas ATM. Estes esto relacionados a abertura, fechamento, lateralidade, protruso, retruso e movimentos rotatrios.

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O ato mastigatrio representa, conforme Douglas (1999), estgios sequentes integrantes do ciclo da mastigao. Possui trs fases: fase de abertura da boca, fase de fechamento da boca (estas duas j comentadas) e fase oclusal. Nesta ltima, h contato e intercuspidao dos dentes em ocluso cntrica, criando foras interoclusais pela contrao isomtrica da musculatura elevadora da mandbula. fundamental para a mastigao, pois origina a presso interoclusal, quebrando o alimento entre os dentes. Esta fase denominada tambm golpe mastigatrio. O incio do ato mastigatrio , de acordo com Felcio (1994), dependente da vontade do indivduo. O impulso parte dos centros nervosos superiores, por meio do tracto crtico bulbar, formando um ciclo automtico que possibilita a atuao consciente, ou seja, poder ser interrompido ou modificado a qualquer momento. Okeson (1992) salienta que a mastigao uma atividade automtica e praticamente involuntria, mas, se for preciso, ela pode ter controle volitivo. A funo mastigatria importante para o crescimento dento-facial, pois age como estmulo para o nascimento dos dentes e aumento das arcadas dentrias. Uma mastigao adequada estimula alternadamente as vrias estruturas do sistema estomatogntico (Bianchini, 1998). Para a mastigao ser considerada equilibrada, a distribuio do alimento na cavidade bucal deve ser ora do lado direito, ora do esquerdo. Na bilateral alternada, deve existir tambm uniformidade das foras nos tecidos de suporte dentais, estabilizando o periodonto, harmonizando a ocluso e tornando a atividade muscular sincrnica. Esse padro mastigatrio o ideal e, geralmente, ocorre quando existe integridade antomo-funcional dos componentes do sistema estomatogntico (Douglas, 1999).

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Felcio (1994) explica que a mastigao deve ser bilateral alternada porque, no lado de balanceio, a ATM, juntamente com movimentos de lateralidade, estimula o crescimento da hemi-mandbula desse lado e, no lado oposto (lado de trabalho muscular), ser estimulado o crescimento da hemimaxila, devido ao da fora mastigatria neste lado. Assim sendo, em caso de mastigao unilateral esquerda, por exemplo, haver um desenvolvimento pstero-anterior da mandbula do lado direito e um desenvolvimento para fora e para frente da maxila do lado esquerdo. Jabur (1998) relata que pessoas com mastigao unilateral de longa durao podem ter um crescimento assimtrico da face. Um estudo citado por Douglas (1999) relata que, em situao de normalidade, apenas 10% das pessoas possuem, como padro mastigatrio, o bilateral simultneo (mastigam dos dois lados ao mesmo tempo), 15% possuem uma mastigao exclusivamente unilateral (direita ou esquerda), e o restante, representados por 75%, possuem a mastigao bilateral alternada (adequada). Segundo Okeson (1992), apesar de a maioria da populao, em condies normais, possuir o padro considerado correto (bilateral alternado), 78% dessas pessoas tem um lado de preferncia, onde a mastigao ocorre mais vezes. O lado preferencial , em grande parte dos casos, o que tem maior nmero de dentes se tocando no deslize lateral. Entretanto, h controvrsias em relao aos autores, no que diz respeito ao contato de dentes durante a mastigao. Alguns estudos sugerem que os dentes, na verdade, no se contatam durante o ato mastigatrio e que o simples toque dental seria um dos mecanismos desencadeadores do reflexo de deglutio. O autor acredita no contato dental,

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salientando que, medida que o alimento vai sendo triturado, os dentes passam a encostar-se e, um pouco antes da deglutio, o toque ocorre a cada mordida. Segundo Douglas (1999), a mastigao unilateral pode trazer vrios malefcios, pois so estimuladas apenas as estruturas no lado de trabalho (onde o alimento est sendo mastigado). Isso faz com que, no lado inativo, no haja o desgaste fisiolgico das cspides dentrias, possibilitando o aparecimento de interferncias oclusais prejudiciais e da placa bacteriana. As causas mais comuns desta alterao so: problemas na ATM, ausncia de dentes, doenas periodontais, cries, interferncias oclusais, mordida cruzada posterior e contatos prematuros. Felcio (1994) considera que o consumo de alimentos secos e mais consistentes ajudam no desgaste natural da dentio, evitando que alterao oclusal por falta de uso seja a causa de mastigao unilateral. De acordo com Planas (1994), em sua Lei sobre a mnima dimenso vertical, partindo de uma posio mandibular em ocluso para o movimento de deslizamento durante a mastigao, se o aumento da dimenso vertical for o mesmo para lado direito e o esquerdo, pode-se assegurar que o indivduo possui uma mastigao bilateral alternada. Se h aumento da dimenso vertical em um dos lados apenas, a mastigao ocorrer no lado onde o aumento for menor (mastigao unilateral). Jabur (1998) tem observado que indivduos que possuem mordida cruzada posterior unilateral tm preferncia mastigatria no lado do cruzamento, devido dimenso vertical diminuda neste lado. As foras geradas durante a mastigao unilateral so muito mais fortes no lado de trabalho. comum encontrar, nestes casos, o masster mais forte e encurtado, enquanto que, no lado de balanceio,

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esse msculo torna-se mais fraco e estirado pela falta de uso. Tal situao pode ocasionar assimetria facial e desordens na ATM. A mastigao unilateral pode funcionar como um mecanismo de adaptao para que haja um mnimo de trauma para o periodonto, dentes e articulaes (Molina, 1995). Douglas (1999) acredita que, quando se mastiga de um lado s, a mandbula desce seguindo o sentido do lado passivo. Aps isso, a mandbula cruza a linha mdia para o lado de trabalho, elevando-se novamente na fase do fechamento, at atingir a intercuspidao mxima. A eficincia mastigatria analisada de acordo com o autor,

considerando-se o grau de triturao e moagem ao qual so submetidos os alimentos, aps um determinado nmero de golpes mastigatrios. a razo entre o trabalho mecnico til e a energia gasta para realiz-lo (verificada atravs do consumo de oxignio). Esta medio um tanto complexa, mas costuma ser realizada pedindo-se ao indivduo que mastigue determinada quantidade de alimento durante, por exemplo, vinte vezes (20 golpes mastigatrios), sem engolir nada. A seguir, o contedo da boca deve ser cuspido para ser analisado atravs de sua passagem por uma peneira especial, que retm as partculas maiores. Assim, o rendimento mastigatrio verificado por meio de porcentagem, sendo considerado como eficiente um rendimento igual ou superior a 78%. Os indivduos com boa eficincia mastigatria reduzem os alimentos a partculas finas e pequenas, antes que seja desencadeado o reflexo da deglutio. O limiar de deglutio referente ao grau de moagem das partculas alimentares at que atinjam o ponto certo para que o bolo alimentar possa ser

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engolido. Os indivduos com mastigao ineficiente podem deglutir partculas maiores prematuramente (Douglas, 1999). Para Barbosa (1997), as pessoas com m ocluso comum no possuem alterao na eficincia mastigatria da forma que se supe. Esta a principal razo pelo qual os ortodontistas no realizam testes de mastigao na rotina clnica. Proffit e Ackerman (1996) salientam que os ortodontistas do pouca ateno mastigao, acreditando que, como a consistncia da alimentao atual muito amolecida, o efeito mastigatrio torna-se praticamente irrelevante. Segundo os autores, aproximadamente 25% das pessoas com alterao dentofacial relatam dificuldades para comer. E, como no existem testes eficientes para avaliar o aspecto mastigatrio, fica difcil verificar o grau de dificuldade que o paciente possui. Mas, se a funo est diminuda, razovel acreditar que a teraputica ortodntica possa melhor-la.

Noes de Ocluso Dentria

Para iniciar a discusso sobre a ocluso dental, faz-se necessrio uma breve definio em relao ao rgo dentrio. Segundo Kohler (1992), os dentes correspondem a uma massa dura de colorao esbranquiada e tecido calcificado, situados na cavidade bucal e dispostos em fileiras sobre os maxilares. A erupo dentria um fenmeno resultante de diversas causas, fazendo com que haja a migrao do dente do interior dos maxilares para a cavidade bucal. o movimento em direo ao plano oclusal, quando ele ainda no est

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completamente formado (a coroa e parte da raiz j se encontram formadas antes de seu aparecimento na cavidade bucal). Paralelamente ao surgimento do dente at seu posicionamento definitivo na arcada, edifica-se a raiz, configura-se a loja alveolar para receb-la, bem como se organiza o ligamento alveolodental (Ferreira,1998). As modificaes ocorridas nos dentes, desde a sua formao at a erupo e ocluso nas arcadas, esto relacionadas, de acordo com o autor, edificao e ao crescimento da face. O rgo do esmalte tem como funo o modelamento da coroa e da raiz, e a produo de esmalte (funo amelogentica), restrita coroa. Os dentes possuem funes de relevncia na mastigao, uma vez que preparam os alimentos para serem deglutidos, e na fonao, pois a pronncia dos fonemas dentais, requerem o apoio da lngua ou do lbio na superfcie da arcada dentria (Kohler,1992). Segundo o autor, os dentes ficam fixados nos alvolos pelo ligamento periodontal e recebem nomes especficos de acordo com a funo que exercem, a situao, a forma da coroa e o nmero de razes. Sendo assim encontram-se os incisivos, caninos, pr-molares e molares. Os incisivos tm a coroa com forma cuneiforme e sua funo de cortar os alimentos. Os caninos rasgam o alimento, ou seja, fazem a dilacerao graas a sua forma de lana (lanceolada). Os prmolares participam da perfurao e iniciam a funo dos molares que a de triturao. Os dentes so compostos pelos seguintes tecidos: esmalte ( o tecido mais duro do corpo, porm frgil, pois possui uma taxa muito alta de sais minerais), dentina (forma o corpo do dente, a coroa e a raiz, possui um teor de dureza e

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elasticidade semelhante ao osso), cemento (recobre a raiz dentria; pode ser reabsorvido quando ocorrem alteraes no ligamento periodontal) e polpa (ocupa toda a cavidade central e constituda por tecido conjuntivo, no qual passam vasos sanguneos, linfticos e inervao dos dentes) (Kohler,1992). De acordo com Douglas (1999), so ainda funes do cemento: providenciar o ponto de ancoragem das fibras do periodonto e manter controle sobre a largura e espao do ligamento periodontal. Quanto polpa, suas funes so a de nutrir-se e nutrir a dentina, formao da dentina secundria, transmisso ao crtex de impulsos sensoriais de presso e dor (sensitiva), e funo defensiva, atravs da qual pode proteger e reparar sua integridade tissular. Para Molina (1995), o periodonto uma unidade biolgica e funcionalmente bem definida, possuindo adaptao para aguentar e se acomodar s presses mastigatrias. O termo ligamento periodontal no histologicamente adequado, sendo mais sensato ser referido como membrana periodontal, j que os constituintes desta no so to densos e longos para constiturem um ligamento. Na coroa existem diversas faces (lados dos dentes), que so a face oclusal (quando os dentes esto em ocluso cntrica, as faces oclusais esto em contato), face mesial ( a face lateral do dente que est mais prxima da linha mediana), face distal (est mais afastada da linha mediana), face vestibular (est voltada para o vestbulo bucal), face lingual (oposta face vestibular, voltada para o interior da cavidade bucal) e face cervical (oposta face oclusal, podendo ser representada por um plano de seco que passa rente ao colo do dente) Kohler (1992). Durante a fase de crescimento, as medidas dos dimetros dos dentes, as dimenses dos arcos dentrios e da mandbula e maxila so modificadas de

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diferentes modos. Desta forma, o dimetro dos dentes permanece o mesmo, mas a circunferncia dos arcos diminui, enquanto o comprimento do osso da mandbula e maxila aumenta. Dentre as medidas relacionadas s dimenses do arco, so consideradas a largura, a profundidade e a circunferncia (permetro do arco). A ltima a mais importante, e sua medida realizada a partir da superfcie distal do segundo molar decduo ao redor do contorno do arco sobre os pontos de contato e bordas incisais, em uma curva suave superfcie distal do segundo molar decduo do outro arco (Burdi & Moyers, 1991). Durante a vida, existem trs fases de dentio, que so a decdua, a mista e a ltima fase permanente. No entender de Feres (1992), os dentes decduos comeam a erupcionar por volta dos seis meses de idade e a dentio estar completa quando existirem vinte dentes na boca, sendo dez na arcada superior e dez na inferior. Nesta fase, no existem os pr molares. So, portanto, quatro incisivos, sendo dois centrais e dois laterais, dois caninos e quatro molares em cada arco dentrio. J a definitiva composta por trinta e dois dentes, dezesseis superiores e dezesseis inferiores (quatro incisivos, dois caninos, quatro prmolares e seis molares em cada arcada dentria). A fase mista corresponde, de acordo com Burdi & Moyers (1991), ao perodo em que existem dentes decduos e permanentes ao mesmo tempo na cavidade bucal. Os autores salientam que, ao nascimento, os processos alveolares esto cobertos pelos abaulamentos gengivais, que logo se segmentam para revelar os locais onde os dentes devero desenvolver-se. Quando esses abaulamentos esto em contato, o arco inferior posterior ao superior, mas essa diferena vai sendo reduzida at os 21 meses .

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A erupo da dentadura decdua ocorre em sequncia, seguindo a ordem relatada por Kohler (1992): incisivos centrais inferiores, incisivos centrais superiores, incisivos laterais superiores, incisivos laterais inferiores, primeiros molares superiores e inferiores, caninos superiores e inferiores, segundos molares superiores e inferiores. Conforme aparecem os dentes, a musculatura aprende a realizar os movimentos oclusais funcionais necessrios. Segundo o autor, podem existir diastemas generalizados entre os dentes decduos anteriores, sendo que os espaos mais amplos denominados primatas, geralmente, ocorrem entre o canino e o incisivo lateral na arcada superior e entre o canino e o primeiro molar, na inferior. Apesar de grande parte dos autores considerar estes diastemas como consequncias de crescimento dos maxilares para a obteno de mais espao para acomodao dos dentes permanentes, estudos recentes como o de Moyers (1991), no aceitam tal afirmativa. Atravs de uma srie de medidas do permetro do arco decduo, percebeu-se que h pouca mudana na dimenso deste permetro at a poca de apario dos incisivos. O plano terminal (poro posterior final) na dentio decdua , segundo Ferreira (1998), Kohler (1992) e Moyers (1991), do tipo reto, tendo em vista que os molares inferiores so maiores (distncia entre a face mesial e a distal) que os superiores. Quando a face distal dos segundos molares no termina em um mesmo plano vertical, existir um degrau que pode ser, fora dos padres de normalidade, do tipo mesial ou distal. Isto deve-se a alguns fatores como hbitos inadequados de suco, processos cariosos entre dois dentes (interproximais) e desequilbrios no padro esqueletal. A importncia do plano terminal deve-se, no entender dos autores, ao posicionamento do primeiro molar permanente,

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determinando que este dente, ao erupcionar, tome contato com uma relao topoa-topo. O correto contato entre os primeiros molares superiores (chave de ocluso) s acontecer, em razo do deslizamento dos planos cuspdeos, depois da esfoliao dos segundos molares decduos. Como a dimenso mesiodistal dos molares decduos maior que a dos correspondentes permanentes (pr molares), na queda daqueles permanece um espao, denominado espao livre de Nance. Este faz com que os molares tenham uma boa acomodao no arco dentrio. Isso ocorre, pois a migrao mesial do primeiro molar inferior permanente (1,7mm) maior que a do primeiro molar superior (0,9mm) ( Ferreira, 1998). O autor explica que, na dentio decdua, tambm existe uma chave de ocluso que estabelecida entre os segundos molares. Estes dentes so morfologicamente bastante parecidos com os primeiros molares permanentes. Portanto, na ocluso central dos decduos, a cspide msio-vestibular do

segundo molar superior oclui com o sulco vestibular do segundo molar decduo inferior, e a cspide mesiolingual do segundo molar superior oclui na fssula do seu homlogo inferior. O estudo das relaes oclusais de cada dente decduo permite referir que, de um modo geral, estes dentes possuem uma inclinao axial bem reduzida, quase vertical, tanto no sentido mesiodistal como no vestibulolingual . Na poca compreendida entre a erupo dos incisivos inferiores e a dos molares decduos, os proprioceptores, o ncleo mesenceflico do V par craniano, a formao reticular e o crtex esto frequentemente criando novos circuitos de informao para que a posio da mandbula, dos dentes e da ATM esteja

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adequadamente adaptada. A relao cntrica instvel, mas pode ser reproduzida, bem como as posies assumidas pela mandbula. Estas posies mudam constantemente devido ao crescimento ntero-posterior e lateral, sendo que posies adaptativas podem ser estabelecidas em seguida erupo dos caninos. Em consequncia, pode ser encontrada interferncia oclusal

ocasionando mordidas cruzadas uni ou bilaterais, unida a uma alterao da funo muscular (Molina, 1995). Os dentes que mais apresentam interferncias oclusais na dentio decdua so os caninos. O autor refere que estes dentes comumente conduzem a um deslizamento mandibular lateral e anterior. Se, unido a esse fator, existir pouco overjet (sobressalincia) e pouco overbite (sobremordida) poder ser estimulado um padro classe III desfavorvel. Quanto ausncia congnita de dentes decduos, verifica-se, de acordo com Burdi & Moyers (1991), que menos de 1% de crianas apresentam este tipo de problema. As ausncias mais comuns so de incisivos laterais superiores, incisivos centrais superiores e primeiro molar, nesta ordem. O trmino da dentio decdua referida por Kohler (1992) quando os segundos molares entram em ocluso, aproximadamente vinte e quatro a trinta meses aps o nascimento da criana. Nesta poca, os proprioceptores periodontais esto em constante mudana de circuitos neuromusculares, para que sejam estabelecidos movimentos e posies mandibulares com mais estabilidade. Isso ocorre, segundo Molina (1995), seguindo-se o princpio neuromuscular de realizar a funo da maneira mais estvel possvel com o menor gasto energtico. Os molares possuem uma ampla rea de contato em

vista de sua funo de triturao dos alimentos. As arcadas dentrias

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apresentam-se, nesta fase, em formato ovide ou semi-circular, podendo ou no haver diastemas entre os dentes (Kohler, 1992). A dentio decdua normal permite ao profissional de odontologia maior segurana em relao a um adequado desenvolvimento da permanente. Para Burdi & Moyers (1991), devem ser observados alguns sinais na dentio decdua, para que seja considerado um padro de normalidade: espaos primatas, dentes anteriores separados, sobremordida e sobressalincia pouco profundas, plano terminal reto, relao canina e molar em classe I, inclinao quase vertical dos dentes anteriores e arco de formato ovide. O incio da fase da dentio mista ocorre, como referem os autores, com a erupo dos primeiros molares permanentes, sendo estes dentes considerados fundamentais para o estabelecimento de uma ocluso definitiva dentro da normalidade. Os dentes permanentes, ento, so classificados em duas categorias: sucessores (substituem os decduos que existiam na arcada, sendo eles os incisivos, caninos e pr-molares) e os adicionais (erupcionam alm dos segundos molares decduos; so o primeiro, segundo e terceiro molares). Existem dois aspectos fundamentais neste perodo do ponto de vista clnico, que so a utilizao do permetro do arco e as modificaes na adaptao de uma fase para outra. Este perodo de transio da dentio torna-se ideal para grande parte das intervnes ortodnticas, j que o processo alveolar uma das reas de adaptao mais ativas do crescimento sseo nesta poca. Existem trs aplicaes para o permetro do arco: alinhamento dos incisivos permanentes, pois eles nascem com certo apinhamento; espao para os caninos e pr-molares; e ajuste de ocluso molar (os primeiros molares permanentes que a princpio nascem topo-a-topo tm que se transformar numa

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relao classe I, para que possa ser estabelecida uma ocluso normal). O primeiro molar permanente normalmente atinge uma relao classe I por alguns fatores: um deslocamento mesial tardio, aps a queda do segundo molar decduo; crescimento maior da mandbula para frente do que da maxila; ou a unio dos dois aspectos. A importncia desse fato pode ser explicada atravs de um exemplo: se uma criana apresenta um plano terminal reto na dentio decdua, uma leve classe II esqueltica facial e um espao do permetro do arco insuficiente para que haja o deslocamento mesial tardio dos primeiros molares permanentes, existir alta possibilidade de a ocluso tornar-se do tipo classe II, ao final da dentio mista. Por isso existe grande vantagem na obteno de uma relao molar classe I antes da queda dos segundos molares decduos, pois poder ser utilizado todo o permetro do arco para alinhamento dos dentes e nenhum depender dos ajustes molares (Burdi & Moyers, 1991). Bianchini (1998) ressalta que, na fase mista, geralmente ocorre certa instabilidade das funes estomatognticas, pois, em decorrncia das perdas dentrias, que deixam espaos livres, pode acontecer um desequilbrio na mastigao bilateral. Alm disso, bastante comum a lngua ser colocada nos espaos desdentados gerando certa presso lingual. Durante esta fase de transio de uma dentio para outra, ocorrem vrias modificaes nos maxilares, j que, de 20 dentes da primeira dentio, aparecero 32 definitivos. Segundo Ferreira (1998), o aumento da arcada se faz, principalmente, pelo crescimento sseo da regio distal dos segundos molares decduos. Kohler (1992) verifica que, nesta fase, existem grandes chances de se instalar situaes anmalas no complexo dento-sseo-msculo-esqueletal, como consequncia de discrepncias de posicionamento. Estas podem ocorrer em

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relao aos dentes e parte ssea, s bases sseas entre si, ao muscular como matriz funcional determinante do crescimento sseo, ao de hbitos nocivos e ao desequilbrio de funes de respirao, deglutio e fonao. Verificam-se, na fase mista, grandes modificaes na arquitetura do dente e seu alvolo, com a reabsoro das paredes do osso, do ligamento alvolo dental e da raiz do decduo. A formao da raiz recebe o nome de rizognese e a reabsoro radcula de rizlize (Ferreira, 1998). A sobremordida (trespasse vertical dos incisivos) e a sobressalincia (trespasse horizontal dos incisivos) sofrem importantes mudanas no decorrer das denties decdua e mista. Para Burdi & Moyers (1991), a sobremordida diminui um pouco e a sobressalincia fica quase nula na dentio decdua, enquanto que, no incio da fase mista at o trmino da dentio definitiva, existe uma variao, onde a mdia de trespasse vertical aumenta ligeiramente e depois diminui. A sobremordida tem relao com alguns nmeros de dimenses faciais verticais, como a altura do ramo mandibular, levando-se em conta que a sobressalincia geralmente um reflexo da relao esqueltica ntero-posterior, e portanto sensvel disfuno da musculatura labial e lingual. Com a queda do ltimo dente decduo, encerra-se o perodo da dentio mista e inicia-se a fase da dentio permanente, que, como supe Kohler (1992), acontece por volta dos doze/treze anos de idade. Nesta poca, ainda no existem os terceiros molares, que esto em processo de formao. De acordo com o autor, a sequncia de erupo dos dentes permanentes segue a seguinte cronologia na arcada superior : primeiro molar (seis anos), incisivo central superior (7 anos), incisivo lateral superior (8 anos), primeiro prmolar (dez anos), segundo pr-molar (onze anos), canino (onze anos e cinco

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meses), segundo molar (doze anos). J para a arcada inferior a ordem um pouco diferente: primeiro molar (seis anos), incisivo central (seis anos e cinco meses), incisivo lateral (sete anos e cinco meses), canino (nove anos e cinco meses), primeiro pr-molar (dez anos), segundo pr-molar (dez anos e oito meses) e segundo molar (doze anos). Para Burdi & Moyers (1991), os dentes permanentes no comeam a erupcionar at que a coroa esteja completa. So necessrios de 2 a 5 anos para que os dentes posteriores cheguem at a crista alveolar, e de 12 a 20 meses para que alcancem a ocluso. A partir disso, em geral, as razes so completamente formadas em poucos meses. O aparecimento do dente na cavidade oral denominado poca de erupo. A erupo em poucos meses chega metade da coroa, mas o irrompimento a partir de ento segue em um ritmo mais lento. Os autores referem que a sobremordida e sobressalincia diminuem durante a segunda dcada de vida, bem como o permetro do arco dentrio. As variaes nas relaes sagitais das denties podem ter mais relao com o crescimento dos maxilares do que com problemas dentrios, como por exemplo , o desenvolvimento dos terceiros molares. Estas alteraes oclusais posteriores ocorrem devido tendncia de inclinao mesial, ao pequeno desgaste interproximal e ao contnuo crescimento mandibular. Agora, parte-se mais especificamente para a definio de ocluso dentria que , no entender de Douglas (1999), a oposio das arcadas dentrias e as foras determinadas pelos dentes pela elevao da mandbula. Qualquer movimento mandibular, em que os dentes fiquem em contato, corresponde a uma relao oclusal, motivo pelo qual deve ser analisada dinamicamente,

considerando a existncia da infinidade destas relaes. (Manns & Rocabado,

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1998; Molina, 1995). Molina (1995) relata que, durante muito tempo, este dinamismo no foi considerado. O termo ocluso implicava em um

relacionamento esttico dos maxilares nas posies de fechamento e abertura bucal. O verdadeiro conceito de ocluso deve levar em conta as relaes estticas e dinmicas com maxila, a harmonia de todos os movimentos e posies mandibulares, e o funcionamento do sistema neuromuscular. Com a erupo dos primeiros molares decduos, estabelece-se a primeira relao oclusal tridimensional. Segundo Burdi & Moyers (1991), a ocluso dos decduos posteriores ocorre de tal forma que um canino inferior posiciona-se frente do seu homlogo superior. Barbosa (1997) considera que uma porcentagem significativa de pessoas sofre de alteraes que esto relacionadas com a ocluso dentria e/ou com problemas funcionais do sistema mastigatrio. A ocluso ideal descrita por Douglas (1999) como uma perfeita

adaptao estvel entre as arcadas. Os contatos devem ocorrer simultaneamente entre todos os dentes quando esto apostos. No deve existir interferncias mandibulares, mas uma distribuio equivalente das foras oclusais nas zonas de trabalho, e que a resultante destas siga de preferncia uma direo axial. Deve haver uma situao harmnica e integridade morfo-funcional com a ATM e com todo o restante do sistema estomatogntico, bem como com o sistema neuromuscular da mandbula. Ferreira (1998) considera que a ocluso ideal no existe e nunca existir, pois seria necessrio que o indivduo tivesse uma herana pura, vivesse em um ambiente perfeito, livre de qualquer risco de sofrer acidentes, doenas ou interferncia que, por ventura, viessem modificar o padro auxolgico inerente da

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ocluso. O autor salienta ainda que ocluso normal no significa ideal, que o termo normal refere-se a mais usual. Burdi & Moyers (1991) concordam com tal afirmativa, ressaltando que consideram normal uma boca com a presena de todos os dentes ocluindo de forma estvel, saudvel e agradavelmente, com variaes na posio dental dentro de limites mensurveis. mister esperar ao final da teraputica ortodntica, uma ocluso que no seja nem normal to pouco ideal, mas que possa ser estvel na face de um determinado indivduo. Uma ocluso estvel depende da resultante das foras que agem sobre os dentes e o equilbrio destas serve para manter esta estabilidade. Alm disso, o equilbrio de todo o sistema estomatogntico pode ser considerado em termos de estabilidade oclusal (Molina, 1995; Moyers & Carlson, 1993). Storey (1991) considera significativo para a terapia ortodntica a magnitude e a direo das foras oclusais na mastigao, e a contribuio destas para a movimentao ou a estabilidade dentria. Entretanto, questiona se estas podem realmente mover os dentes, salientando que os poucos estudos realizados a esse respeito falharam, j que as foras ou so continuamente interrompidas, ou tm um componente contnuo significativo. Em um estudo experimental, no publicado, o autor deduziu que, quando os dentes apresentam estabilidade, as foras mastigatrias no so capazes de mov-los, mas, em certas disfunes como o bruxismo, elas podem ser responsveis por mobilidade dental. A fora aplicada aos dentes pode ser determinada atravs de dinammetros eletrnicos. Para Douglas (1999), os valores podem variar, sendo que nos molares chegam atingir 90kg, por causa dos msculos levantadores que tm maior funcionamento perto do ngulo da mandbula. Portanto as foras exercidas nas regies anteriores da mandbula so menores.

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As foras musculares exercidas so maiores nos molares e menores nos incisivos, mas tambm variam de pessoa para pessoa ou em determinadas raas. Os esquims possuem a maior fora mastigatria registrada entre o homem moderno. Isso comprova a relao desta com a alimentao. A fora aplicada sobre os dentes de pessoas que se alimentam de pastosos bem menor do que aquela utilizada por quem tem por hbito comer alimentos consistentes e fibrosos, devido s modificaes fsicas introduzidas na fibra periodontal (Douglas, 1999; Okeson, 1992). importante comentar que a maioria das foras produzidas nos dentes durante a mastigao so, de acordo com Oyen (1993), reabsorvidas primeiramente pelo prprio alimento e, posteriormente, pelos tecidos moles e duros que constituem o complexo: dentes membrana periodontal alvolo. A relao entre ocluso e padro alimentar discutida por vrios autores. Existem alguns relatos que consideram que, no passado, havia um menor predomnio de alteraes oclusais devido aos alimentos consumidos serem predominantemente mais duros que atualmente. Com o passar dos tempos, a correria do dia-a-dia e a procura por maior praticidade, fizeram com que a populao buscasse formas alternativas de consumo, tudo em busca de economia de tempo. A alimentao logo se modernizou tambm, as papinhas prontas, a batata frita e a comidinha congelada tornaram-se rotina para a maioria das pessoas. possvel acreditar que quem tem pouca fora mastigatria por ingerir alimentos mais moles, tem maiores probabilidades de possuir uma alterao oclusal, ou seja, ter algum problema por fazer menos uso da musculatura mastigatria. Para Marchesan(1998), isto no to evidente, j que existem muitas referncias de que os problemas oclusais so antiqussimos e parecidos com os de hoje. Ento, se a alimentao era mais consistente, no

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deveria haver tantas alteraes oclusais. A autora questiona se na realidade o fator alimentar tem relao com a ocluso e a tipologia facial. Burdi & Moyers (1991) salientam que os povos que introduzem em suas dietas alimentos speros e duros como, por exemplo, os montanheses gregos, tm uma grande extenso de desgaste nas superfcies dos dentes. Isto faz com que a mandbula, na fase da dentio decdua, assuma uma posio anterior em relao maxila, pois o crescimento mandibular maior que o maxilar nesta fase. Em consequncia, as crianas montanhesas, por volta dos 5/6 anos de idade, possuem uma relao incisiva topo-a-topo com um definido degrau mesioterminal. Sob tais condies, os incisivos permanentes erupcionam com menor sobremordida e os primeiros molares permanentes erupcionam imediatamente, numa firme neutrocluso. As crianas que no possuem o desgaste oclusal natural se acomodam a uma retrao temporria funcional mandibular durante o fechamento, levando em conta que o crescimento maior da mandbula produz interferncias oclusais naturais, geralmente na regio dos caninos. Em geral, os homens tm mais fora na mordida do que as mulheres. Em uma pesquisa, foi descoberto que nas mulheres esta varia de 35,8 a 44,9 kg enquanto que nos homens vai de 53,6 a 64,4 kg. A fora mxima que j pde ser registrada foi de 443 kg (975 libras) (Okeson,1992). Os indivduos que utilizam prtese dentria ou possuem doenas bucais apresentam, como relata Douglas (1998), uma menor fora mastigatria, j que consomem predominantemente alimentos mais amolecidos. Os desdentados, total ou parcialmente, alm de possurem limitao de fora, chegam at ficar desnutridos, pois a falta dos dentes dificulta a mastigao, levando-os diminuio da prpria ingesto alimentar.

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Molina (1995) refere que a doena periodontal, as foras disfuncionais da musculatura, hbitos como bruxismo, alteraes na posio dos dentes e anatomia dental e mobilidade aumentada, podem levar a um padro desequilibrado de foras que agem sobre os dentes. Este desequilbrio pode resultar em ocluso traumtica, pois as foras podem estar alm do limite adaptativo dos componentes do aparelho oclusal. A presso exercida sobre os dentes corresponde, segundo o estudo de Douglas (1999), fora aplicada de acordo com a rea oclusal funcional. Assim, a presso tem relao direta com a primeira e relao contrria com a rea oclusal (P=F/A). Quando exercida a mesma fora em dentes de diferentes reas, a presso ser muito maior no dente menor, mas no se pode esquecer que a fora aplicada em dentes com reas reduzidas tem que ser menor para compensar o seu tamanho inferior. Com relao s estruturas de suporte dentais, possvel verificar que tecidos sseos no toleram foras de presso, quer dizer, se for exercida fora no osso, este ser reabsorvido. Os dentes esto sempre recebendo foras oclusais, ento o ligamento periodontal que vai ajudar a control-las. Esse ligamento formado por tecido conjuntivo colagenoso que prende o dente no alvolo sseo, ficando entre a raiz e o osso alveolar. Os tecidos sseos no suportam presso, mas a tenso um estmulo para formao de osso. Portanto, o ligamento periodontal pode converter uma fora nociva (presso) em uma fora aceitvel (tenso), sendo considerado como um regulador natural de presso, que absorve as foras de ocluso no osso (Okeson, 1992). Graf, citado por Douglas (1998), descobriu que, em um adulto normal, o tempo de contato dentrio em um perodo de 24 horas de 17,5 minutos, com

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uma mdia de 0,3 segundo por contato dentrio. Esta descrio tem importncia para as funes periodontais, pois se as foras aplicadas durante a mastigao tiverem direo axial e distribuirem-se uniformemente nas fibras do periodonto, estaro contribuindo para a estabilidade da insero do dente. O estudo de Pameijer, tambm citado pelo autor, demostrou que em 71% de golpes mastigatrios, em um total de 959, realizados por adultos normais, houve contatos dentrios, e destes, em 61%, houve intercuspidao mxima. Quando existe um desgaste seletivo das cspides, ocorre uma diminuio importante da durao dos contatos dentrios durante a mastigao e, consequentemente, do tempo de atuao das foras interoclusais. Disto deve-se a relevncia dos receptores periodontais no controle das foras mastigatrias. Douglas (1999) descreve que em condies de normalidade, ou seja, com a presena de todos os dentes na boca, a rea oclusal funcional que equivale a 48,4 mm2, corresponde a aproximadamente 10% da rea oclusal anatmica (489 mm2). A rea funcional oclusal seria, por exemplo, a rea triturante utilizada na mastigao. Quando esta rea est reduzida, h uma diminuio da rea

mastigatria til, levando insuficincia mastigatria por causa oclusiva. A trajetria habitual de fechamento da mandbula corresponde ao movimento de fechar e abrir a boca lenta e automaticamente, sendo realizado pelo indivduo com sua cabea e pescoo erguidos. Tal trajetria finaliza oclusalmente, como discorre Manns & Rocabado (1998), na posio muscular de contato, que coincide com a posio mandibular quando os dentes esto em intercuspidao mxima ou posio intercuspideana (MIC). MIC corresponde relao fisiolgica dos dentes, quando esto realizando funes

estomatognticas, como a mastigao e deglutio. importante ressaltar, que

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na posio intercuspidiana (em cntrica), os dentes molares e pr-molares (posteriores) tm por funo realizar um freio vertical dos movimentos mandibulares de fechamento, impedindo, deste modo, que esta funo seja realizada pelos dentes anteriores (ocluso mutuamente protegida). Para isso, os dentes de trs devem requerer um padro de ocluso com contatos mltiplos, bilaterais, simtricos e simultneos. Para os autores, a ocluso mutuamente protegida ocorre tambm em excntrica, onde os dentes anteriores protegem os posteriores. Nos movimentos mandibulares contactantes excntricos a partir da posio intercuspideana, os dentes anteriores tm por funo direcionar a mandbula para estas posies, desocluindo os posteriores. Essa guia dentria anterior ocasiona uma diminuio da atividade eletromiogrfica da musculatura elevadora da mandbula,

minimizando o efeito patolgico que as foras produzidas por esses msculos, nestas posies excntricas, podem causar ao sistema estomatogntico. Okeson (1992) explica o mecanismo de ocluso mutuamente protegida de forma um pouco mais simplista: os dentes posteriores possuem um bom funcionamento para suportarem foras exercidas durante o fechamento da boca, sendo que esta boa aceitao deve-se ao posicionamento destes na arcada. Os dentes anteriores, ao contrrio, possuem um posicionamento que favorece o suporte das foras dos movimentos mandibulares excntricos. Esta condio oclusal, em que os dentes posteriores contatam ligeiramente com mais fora que os anteriores em relao cntrica, denominada proteo mtua. O espao de inocluso fisiolgica , de acordo com Douglas (1999), a distncia entre as arcadas dentrias quando a mandbula est em sua posio postural habitual, sendo que este espao pode variar de 1 a 3 mm. Okeson (1992)

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considera que o espao de inocluso vai de 2 a 4 mm abaixo da posio intercuspidal, podendo variar de acordo com a posio da cabea. Ferreira

(1998) salienta que a inocluso fisiolgica esttica corresponde a uma posio fisiolgica da mandbula em que ela se separa do maxilar por uma distncia mnima, dependente da contrao muscular necessria para resistir a fora da gravidade. Este espao relaciona-se ao tipo de face e ocluso dentria e quanto menor o espao, ser mais frequente a contrao dos massteres durante a deglutio. A ausncia da inocluso e consequente contrao muscular pode gerar hbitos parafuncionais como bruxismo e alterao na ATM (Bianchini, 1998). Quando os dentes entram em ocluso cntrica este espao desaparece, e segundo Douglas (1999), possvel verificar as tenses da mandbula nesta posio com o gnatotensimetro de Posselt. Existem tambm as posies oclusais excntricas, que esto relacionadas ao deslizamento em ocluso (lateralidade ou protruso), regidas por interferncias cuspdicas. O autor acredita que a posio oclusal da mandbula determinada pela erupo dos dentes, pelo comeo da intercuspidao e pela existncia da maturao neuromuscular. A posio ideal possibilita um mximo contato oclusal e um mnimo de tenso nas razes e ATM. A situao de homeostase oclusal atingida quando existe uma situao de equilbrio entre osso, msculo e dente. Douglas (1999) refere que equivale soma das foras dinmicas que atuam sobre o dente, sendo estas controladas pelo sistema proprioceptivo da boca. Esta afirmao vai de encontro ao estudo de Moyers & Carlson (1993), pois consideram que a homeostase depende de

elaborados mecanismos sensoriais de feedback da ATM, da membrana periodontal e o restante do sistema mastigatrio.

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Outros aspectos relevantes para a homeostase oclusal correspondem s tendncias naturais de deslocamento mesial dos dentes, participao da musculatura, ao componente anterior da fora, ao crescimento craniofacial e ao crescimento e remodelamento do osso alveolar (Moyers & Carlson, 1993). Os autores acreditam na fundamental importncia dos mecanismos neuromusculares e fatores de crescimento sseo para as relaes oclusais. Estas relaes so atualmente consideradas instveis, j que as adaptaes oclusais devem ocorrer constantemente para acomodar possveis alteraes do esqueleto craniofacial e da neuromusculatura. correto supor que talvez a melhor ocluso seja a que mais facilmente se adapta s funes em transformao. Pensando assim so considerados os mecanismos adaptativos como necessrios e acredita-se que h um tipo de regenerao do sistema oclusal que auxilia na manuteno da homeostase oclusal. Qualquer teraputica sem homeostase funcional est destinada ao fracasso clnico (Burdi & Moyers, 1991).

Classificao para a M Ocluso Dentria

Classificar uma m ocluso orden-la em classes de anomalias similares, levando em considerao o tipo e forma do desvio, grau e natureza, tendo em mente a ocluso normal (Petrelli,1992). No estudo da ocluso dentria, o conceito de normalidade associado ao termo mais frequente e admite variaes, pois verifica-se que um desvio em torno da mdia caracteriza a maior parte das ocluses existentes (Ferreira, 1998).

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Segundo Molina (1989), uma dentio equilibrada mantida por mecanismos de adaptao articulares, musculares, periodontais e dentais, que so ajustes fisiolgicos praticamente no percebidos pelo indivduo e que ocorrem durante toda sua vida. J que para o entendimento do patolgico faz-se necessrio ter a concepo de normalidade, sero explicitadas antes das classificaes de Angle, Lisher, Moyers, Simon e Acckerman-Proffit, as chaves de ocluso normal. s seis chaves de ocluso normal propostas por Angle (1907) e Andrews (1972) foram acrescidas quatro chaves, referidas no estudo de Ferreira (1998). So elas: configurao dos arcos dentais; equilbrio dos dentes; guias de ocluso dinmica e harmonia facial, pois estas so essencias ao sucesso do tratamento ortodntico, se o objetivo for atingir uma ocluso normal. A primeira das dez chaves de ocluso a relao molar, ou chave de molar de Angle, em que a cspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mesiovestibular do seu homlogo inferior. Alm disso, para que haja uma ocluso normal deve existir o contato vertente distal da cspide distovestibular do primeiro molar superior permanente com a superfcie mesial da cspide mesiovestibular do segundo molar inferior permanente. A chave dois a angulao mesiodistal dos dentes, e significa que as pores gengivais dos longos eixos de todas as coroas ficam mais distais que as pores incisais. Esta angulao o resultado da atuao de foras provenientes da musculatura mastigatria. Alm desse fator, as estruturas contrteis que seguem a deglutio e os planos inclinados cuspdeos exercem efeito no posicionamento mesiodistal do longo eixo dos dentes, criando um componente da mesializao, favorecendo a movimentao dentria neste sentido.

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A inclinao vestibulolingual representa a chave trs. Os dentes permanentes no so implantados perpendicularmente nos processos alveolares como os de leite, mas seguem a direo dos raios de uma esfera, na qual o centro est a trs milmetros para trs do ponto antropomtrico nsio. A inclinao axial dos dentes tem ntima relao com o torque, representado por uma fora de toro. No arco superior, a raiz dos incisivos centrais esto bastante inclinadas na direo palatina. Esta inclinao menor nos incisivos laterais e caninos, chegando quase a anular-se nos pr-molares e molares. No arco inferior, os incisivos centrais e laterais tm inclinao lingual, que mais reduzida nos caninos. O primeiro pr-molar implantado verticalmente e, a partir do segundo pr-molar, o longo eixo radicular inclina-se vestibularmente, aumentando medida em que o arco distalizado. A inclinao vestibulolingual tem um plano de resistncia em relao aos esforos funcionais que se manifestam sobre o sistema mastigador, no qual se obtm um adequado equilbrio de suas partes. A chave quatro referente s reas de contato interproximal rgidas. Significa que no devem haver espaos entre os dentes e, se por qualquer razo (cries, m posio dental), as reas de contato forem destrudas, ocorrer uma ruptura no equilbrio entre os dentes contguos, ocasionando traumas para o lado das estruturas de suporte dental. Os dentes se contatam por meio de suas faces proximais. Assim sendo, a face distal de um dente est em contato com a mesial do seguinte, com exceo dos incisivos centrais que se tocam pelas faces mesiais, e os ltimos molares que tm suas faces distais livres. O local da rea de contato depende de cada dente. Os incisivos se tocam prximo borda incisal, os caninos, pr-molares e molares, possuem sua rea de contato no tero oclusal do dente, deslocada em sentido oclusocervical.

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A conformao dos arcos dentais corresponde chave cinco. A forma do arco decduo semicircular, sofrendo mudanas aps a erupo do primeiro molar permanente. Quanto configurao do arco permanente, existem diferentes relatos entre os autores que o consideram elptico, parablico, em V, em U, circular, em lira, em elipse, e outros formatos so citados na literatura. A chave seis titulada como ausncia de rotaes dentais. A perfeita ordenao dos dentes nos arcos s possvel se no ocorrerem rotaes nos dentes, pois estas alteram a harmonia dos arcos, modificando suas dimenses, ocasionando um inadequado encaixe entre os antagonistas. A chave sete refere-se curva de Spee. Esta curva corresponde linha que une o pice das cspides vestibulares dos dentes superiores. Seu ponto inferior fica em correspondncia com a cspide mesiovestibular do primeiro molar permanente. Em razo da direo dos dentes decduos ser quase perpendicular a um plano que toca as bordas incisais e oclusais, estes no formam curva de Spee. A curva de compensao dependente do caminho realizado pelo cndilo, que se adapta configurao anatmica da fossa glenide, relacionando-se forma e ao tamanho das cspides dentais e inclinao axial da dentio permanente. Durante os movimentos mandibulares, os dentes estabelecem algum tipo de contato por um perodo de tempo prolongado. A curva de Spee compensa as trajetrias condilar, molar e incisiva durante estes movimentos. A intercuspidao dental melhora quando a curva de Spee suave. Se os dentes fossem implantados perpendicularmente, a resistncia oferecida durante a mastigao exerceria presses no favorveis estabilidade do conjunto.

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A chave oito relativa as guias de ocluso dinmica. Para que haja uma ocluso normal, alguns quesitos precisam ser estabelecidos: as resultantes das foras oclusais devem seguir uma direo axial; deve haver estabilidade mandibular; no pode existir interferncia nos dentes posteriores no lado de trabalho nos movimentos de lateralidade (para isso, necessita existir desocluso no lado de balanceio nos movimentos de lateralidade; desocluso dos dentes posteriores em movimento protrusivo; guia incisal em harmonia com os movimentos bordejantes e espao funcional livre correto). No lado de trabalho, as relaes de contato entre dentes superiores e inferiores podem ser: funo de grupo ( quando, no lado de trabalho, todas as cspides vestibulares superiores e inferiores se tocam, de canino a molar, distribuindo foras laterais a este grupo de dentes) e guia canino (quando atravs do canino h uma desocluso de todos os dentes em excurses laterais). A chave nove o equilbrio dental. Qualquer tratamento, mesmo o puramente esttico, deve levar em considerao as foras funcionais provenientes dos dentes, ligamentos, msculos mastigadores e da mmica, da lngua, do palato e da faringe. A falta de equilbrio entre estes fatores ocasiona a perda da ocluso normal. Alguns aspectos devem ser levados em conta para o estabelecimento do equilbrio dental. So eles: a pequena mobilidade do dente, a necessidade de que o eixo geomtrico e o funcional dos dentes estejam coincidentes, e a teoria adotada pelo profissional. Os fatores mecnicos responsveis pelo equilbrio dental so: foras motoras (provenientes da ao da musculatura da mastigao); foras resistentes e resistncia passiva (reveladas pelos prprios dentes, que se opem ao deslocamento vertical e mesiodistal; pelo alvolo que se ope ao aprofundamento

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do dente; e pela musculatura labioglossogeniana); elementos que distribuem as foras motoras (as foras que atuam sobre os dentes o fazem seguindo vrias direes, sendo que os planos inclinados das cspides que dividem a fora, assim os choques so melhor suportados e a triturao dos alimentos mais perfeita); coxim-elstico (graas a este coxim, representado pelo ligamento alveolodental, os choques que os dentes recebem so amortecidos). Agora, preciso entender como ocorre o equilbrio dental nos sentidos vestibulolingual, mesiodistal e vertical. Vrios quesitos asseguram o equilbrio vestibulolingual, agindo de forma diversa nos dentes anteriores e posteriores, no seu estado esttico e dinmico (durante a mastigao). Nos dentes posteriores, o equilbrio obtido no estado esttico pela dupla ao da musculatura jugo-lingual. No dinmico, o esforo realizado na mastigao produzido de acordo com o prprio eixo do dente. Alm disso, intervm os planos inclinados que, estabelecendo o equilbrio, impedem a ruptura. Com relao aos dentes anteriores, a ao da musculatura lbio-lingual realiza o equilbrio esttico e dinmico. O equilbrio das foras no segue o eixo do dente. Neste caso, a componente horizontal bem superior vertical, e o equilbrio pode romper no sentido vestibular, se no existir a oposio da musculatura labial. Os lbios tambm se opem ruptura do equilbrio durante a fonao, como na pronncia dos fonemas linguais. O aspecto primordial para a manuteno do equilbrio mesiodistal conseguido atravs do apoio dos dentes proximais, em que um dente est encostado no outro. Quando a queda dos decduos ocorre de forma natural, rapidamente o sucessor ocupa o espao vago, com o objetivo de evitar o equilbrio mesiodistal. Quando a queda acontece antes do tempo previsto, o

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desequilbrio total. O mesmo dito com respeito aos permanentes, pois, quando ocorre perda de um ou mais dentes no arco, ocorre a mesializao dos que o tocavam antes. Dois fatores so contribuintes para o equilbrio vertical: a fora mastigatria (impede que o dente saia do alvolo, entretanto ela ocorre intermitentemente, a cada deglutio, onde exercida presso sobre os dentes) e o ligamento alveolodental (evita o aprofundamneto do dente no alvolo, decompondo as foras que agem nos dentes em tenso parede alveolar). A chave dez a harmonia facial. A harmonia das linhas faciais e o equilbrio entre suas partes, incluindo os dentes, imprescindvel para se atingir uma ocluso normal. Angle refere que ao ortodontista cabe moldar a forma facial mediante a ocluso, conferindo ares de escultor a esse profissional. Para classificar uma m ocluso, no basta analisar a relao do primeiro molar permanente separadamente. Devero ser cuidadosamente observados o perfil esqueltico, a relao dos caninos, a relao incisal e a relao da dentio do paciente com suas bases sseas. A classificao realizada por motivos tradicionais, para facilidade de referncia e autocomunicao e para que exista a possibilidade de comparao (Moyers, 1991). Segundo o autor, de todas as propostas de classificao inventadas at hoje, a de Angle e a de Simon so as mais utilizadas, sendo a primeira integralmente, e a segunda usada em sua totalidade por poucos clnicos. O sistema de Angle (1907) baseado nas relaes ntero-posteriores entre mandbula e maxila. Essa teoria baseada na estabilidade do primeiro molar permanente na arcada dentria. Moyers (1991) relata que estudos cefalomtricos no confirmam tal hiptese.

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Durante muito tempo, de acordo com o autor, esta relao dos primeiros molares permanentes levou os clnicos a pensarem somente em posio de dentes, esquecendo-se do prprio esqueleto facial. O desempenho anormal da musculatura e as alteraes no crescimento sseo eram postos de lado e, at hoje, existe uma forte tendncia em centrar ateno demasiada ao

posicionamento dental. A relao do primeiro molar muda durante as diversas fases da dentio. O sistema de Angle no considera as discrepncias num plano vertical ou lateral. A melhor maneira de utilizar este sistema usar os grupos para classificar as relaes esquelticas. Por exemplo, uma relao molar de classe II pode originar em diferentes aspectos, cada um pedindo uma estratgia no tratamento, enquanto o padro esqueltico da classe II tem mais chances de ser bem compreendido, pois controla a ocluso e seu tratamento. Vale lembrar que atualmente os clnicos usam o sistema de Angle de forma diversa da originalmente apresentada, j que as bases da classificao no so mais os molares e sim as relaes esquelticas. Apesar de algumas crticas, a classificao de Angle a mais tradicional, mais prtica, mais popular e, como j comentado, mais usada at os presentes dias (Moyers, 1991). As classes de m ocluso foram divididas em I, II e III. Na classe I, h uma relao ntero-posterior normal, evidenciada pela chave de molar. preciso lembrar que a cspide mesiovestibular do primeiro molar superior permanente deve ocluir no sulco mesiovestibular do homlogo inferior. As anomalias encontradas so apenas de posio dentria, onde os problemas oclusais so geralmente de apinhamentos, diastemas, ms posies dentrias individuais, mordida aberta, mordida profunda, mordida cruzada e biprotruso. Nos casos de mordida aberta ou biprotruso, o perfil facial pode ser

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convexo, mas frequente encontrar, em pacientes classe I, um perfil facial reto e equilbrio na musculatura mastigatria, peribucal e lingual (Ferreira, 1998). So classificadas como classe II de Angle as ms ocluses, onde a cspide distovestibular do primeiro molar permanente superior oclui com o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior. A ocluso dos outros dentes tambm segue esta relao distal, em que os inferiores esto em posio posterior em relao aos superiores (Petrelli, 1992). comum apresentarem desequilbrio na musculatura facial pacientes classe II em decorrncia da

sobressalincia aumentada. O perfil facial geralmente convexo (Ferreira, 1998). Na classe II, diviso 1, a chave de molar est em classe II, mas os incisivos superiores esto vestibularizados. O j citado desequilbrio muscular pode apresentar-se com o lbio inferior hipertnico e o superior hipotnico. A arcada superior pode estar atrsica, a lngua no toca o palato quando em repouso, ficando assentada no assoalho bucal. Na deglutio, existe alterao na musculatura do mento e uma adaptao da lngua, que pode projetar-se anteriormente, favorecendo a lingualizao de pr-molares e molares superiores, e gerando, em alguns casos, mordidas cruzadas. Pode ser encontrado, associado a esta m ocluso, algum hbito vicioso como suco digital ou de chupeta, alm de ser comum este tipo de ocluso em respiradores bucais. tambm frequente a presena de mordida aberta (Petrelli, 1992). Existe a possibilidade de se encontrar mordida profunda na classe II, diviso 1, j que o contato oclusal dos incisivos est alterado pelo trespasse horizontal. E os incisivos tendem a extruir, aprofundando a mordida. Ms posies dentais individuais tambm so encontradas (Ferreira, 1998).

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A classe II, diviso 2, apresenta a chave de molar em classe II, mas os incisivos centrais superiores esto lingualizados ou verticalizados, e os incisivos laterais esto vestibularizados. Em certos casos, pode-se encontrar todos os incisivos superiores lingualizados, bem como os caninos superiores

vestibularizados. Os perfis faciais mais comuns so o reto e o levemente convexo, associados a uma atividade muscular normal ou ligeiramente alterada. possvel encontrar mordida profunda anterior, principalmente se no houver contato entre incisivos. A arcada superior raramente atrsica, sendo maior que o normal na regio intercaninos (Petrelli, 1992). Segundo Moyers (1991), quando a distocluso ocorre somente de um lado da arcada dentria, utilizado o termo subdiviso, que pode ser direita ou esquerda, de acordo com o lado afetado pela m ocluso. As ms ocluses em que h uma relao anterior da mandbula em relao maxila so enquadradas na classe III. O sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior oclui anteriormente cspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior. A classe III pode estar associada a uma hiperplasia mandibular, sendo que, geralmente, existe mordida cruzada anterior, com os incisivos inferiores lingualizados (Petrelli, 1992). De acordo com Ferreira (1998), o perfil facial , em geral, cncavo e a musculatura encontra-se em desequilbrio. Podem ser encontrados problemas de falta ou excesso de espao no arco, mordidas abertas ou profundas e ms posies dentais individuais. Caso somente um dos lados esteja em classe III, tambm empregado o termo subdiviso. Lisher (1911) fez uma classificao onde considerada a posio individual dos dentes. acrescentado o sufixo verso a uma palavra que define a alterao do dente em relao a sua posio normal. So utilizados os

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seguintes termos: mesioverso (significa que o dente est mesializado em relao sua posio normal); distoverso (distal posio normal); linguoverso (lingual posio normal); labioverso (o dente est vestibularizado em relao ao normal); infraverso (a face oclusal do dente est abaixo do plano oclusal); supraverso (acima do plano oclusal); axiverso (alterao da inclinao do longo eixo dental); transverso (o dente est em posio trocada no arco com outro dente); giroverso (rotao do dente em torno do seu eixo) e perverso (impactao do dente, por falta de espao no arco). Estes termos podem ser combinados para denominar um dente que possui mais de uma alterao. Por exemplo, inframesioverso, axiogiroverso, mesiolinguosupraverso, e outras combinaes so possveis. A classificao de Lisher (1911) considera tambm as variaes verticais de grupos de dentes (sobremordida profunda e mordida aberta) e as variaes transversais (mordida cruzada). A sobremordida profunda refere-se ao trespasse exagerado dos incisivos no sentido vertical. A mordida aberta o termo utilizado quando existe ausncia localizada de ocluso enquanto os dentes restantes esto ocluidos; mais comum na parte anterior da boca. J a mordida cruzada representa uma relao vestibulolingual anormal dos dentes. O cruzamento mais encontrado aquele visto quando as cspides vestibulares de alguns dos dentes posteriores do arco superior ocluem lingualmente com as cspides vestibulares dos inferiores. Quando um ou mais dentes superiores esto em mordida cruzada, na direo da linha mdia, denomina-se mordida cruzada lingual. Quando as cspides linguais dos dentes maxilares posteriores ocluem completa e vestibularmente com as cspides bucais dos inferiores, ocorre a mordida cruzada bucal.

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Os arcos dentais no sistema de Simon (1922) esto relacionados a planos antropolgicos baseados em pontos craniomtricos. Os planos so o Frankfurt, o orbital e o sagital mdio. Nas relaes ntero-posteriores (plano orbital), o termo protrao indica anteriorizao de todo o arco dental ou parte dele, enquanto retrao refere-se ao deslocamento de um ou mais dentes para uma posio posterior. As relaes mdio-laterais (plano sagital mdio) ocorrem quando o arco ou parte dele, est mais prximo ao plano sagital mediano, recebendo a denominao de contrao, sendo distrao o termo utilizado para o afastamento em relao ao plano. Nas relaes verticais (plano de Frankfurt), a palavra atrao relativa aproximidade anormal do arco ou parte dele, em relao ao plano de Frankfurt. J o afastamento em relao ao plano chamado de abstrao. Para Ferreira (1998), este sistema de bastante importncia clnica, pois orienta a ocluso em relao ao esqueleto craniofacial, dando uma viso tridimensional da m ocluso. Apesar disso, a classificao de Simon no muito divulgada entre os ortodontistas e, na prtica, os termos mais usados so protrao, retrao e contrao. Por exemplo, um classe II de Angle pode estar relacionado protrao maxilar, retrao mandibular, ou s duas

simultaneamente. Paralelamente, uma arcada atresiada pode ser considerada contrada. Moyers (1991) relata que os conceitos de Simon tiveram bastante impacto no meio da ortodontia, chegando a modificar a maneira como o sistema de Angle utilizado. A classificao etiolgica a classificao de Moyers, onde os casos so considerados de acordo com o tecido envolvido, e o estudo realizado com base

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no provvel local de origem da alterao oclusal. As categorias etiolgicas so divididas em ssea, muscular e dental. A categoria ssea compreende qualquer anormalidade de crescimento sseo do esqueleto craniofacial, alm de problemas de tamanho, forma ou propores anormais de qualquer um dos ossos desse complexo esqueletal. Essa anormalidade pode ocorrer em decorrncia da carga gentica ou devido a uma disfuno mais sria, mas o potencial de crescimento tambm pode ser alterado pelo meio. Qualquer desenvolvimento sseo anormal pode resultar em um problema ortodntico. Os casos de classe III, por exemplo, podem ser semelhantes a uma hipertrofia mandibular. O padro de desenvolvimento do osso pode apresentar certo grau de independncia da rea dental. O processo alveolar reage s necessidades da dentio que ele suporta, podendo sofrer alterao pelos movimentos dos dentes e tambm devido a uma anormalidade muscular. J o osso basal responde menos aparelhagem ortodntica e disfuno da musculatura, que necessitam de muito tempo para chegar a afetar esse osso (Moyers, 1991). O autor relata que as anlises cefalomtricas so extremamente teis para estudar as variaes do esqueleto craniofacial. Vale ressaltar que outras partes podero ser afetadas de forma secundria. Nos casos em que as ms posies de dentes acontecem devido ao crescimento anormal do osso, o tratamento ortodntico deve ser planejado no sentido de corrigir a displasia ssea fundamental ou acomodar a dentio a ela. A desarmonia esqueltica encontrada com muita frequncia nas ms ocluses. A palavra esqueltica usada em larga escala associada s classes II e III de Angle, sugerindo a origem da alterao oclusal. Portanto, um paciente classe II esqueltica possui a relao

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de molar em classe II, acompanhada de envolvimento sseo significativo. Grande parte das ms ocluses classe III so esquelticas na origem, e at alguns problemas que parecem ser puramente localizados, como mordida profunda ou cruzada, podem ter etiologia ssea. A segunda categoria a muscular, onde so includas todas as alteraes decorrentes do funcionamento anormal da musculatura dentofacial. Qualquer alterao duradoura na sincronia dos movimentos mandibulares ou as contraes musculares podem originar alterao no crescimento sseo da face ou posies anormais dos dentes. A suco digital prolongada, por exemplo, pode estreitar a arcada superior, resultando em interferncia dentria, pois a mandbula deslocada para trs pela musculatura. A partir da, pode surgir uma relao de classe II. A posio dos molares pode estar quase correta, mas prevalece a classe II porque a mandbula foi tracionada. Em tais casos, a terapia visa a remoo do hbito ou a sua substituio por outro menos nocivo. O prognstico ser melhor quanto mais rpido o hbito for retirado. As ms ocluses funcionais so geralmente levadas a manifestaes dentais, dentoalveolares ou

esquelticas, tornando mais complicada a teraputica. Essa categoria muscular inclui: registros funcionais na ocluso devido a interferncias oclusais; hbitos de suco prejudiciais; padres anormais de fechamento mandibular; reflexos normais incapazes, como postura labial; e contraes musculares anormais (projeo lingual, respirao bucal e outras) (Moyers, 1991). A ltima das categorias do autor a dental, envolvendo principalmente os dentes e suas estruturas de suporte. A terapia se concentra na movimentao do dente, ou dentes, para seus lugares normais. Inclui o mau posicionamento dental, o nmero e tamanho anormal dos dentes e a conformao ou textura alterada dos

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mesmos. muito difcil encontrar uma ocluso cuja etiologia seja uma alterao puramente ssea, muscular ou esqueltica. O relacionamento entre as estruturas de crescimento to ntimo que, certamente, a interferncia em um tecido acarretar na modificao do outro. Acckerman & Proffit (1969) propuseram um esquema em que a classificao de Angle associada a cinco caractersticas da m ocluso dentro de um diagrama. Quando se classifica uma ocluso com esse mtodo, so considerados o alinhamento e a simetria dos dentes nos arcos e o perfil do paciente. Os arcos so analisados com respeito s dimenses laterais. observada a relao bucolingual em relao aos dentes posteriores. Todos os planos do espao e a influncia da dentio no perfil so considerados, alm da adequada diferenciao entre problemas esquelticos, dentais e de tamanho do arco com ou sem atuao do perfil. A denominao das ms ocluses segue da seguinte forma: sndrome da classe I (neutrocluso), sndrome da classe II (distocluso) e sndrome da classe III (mesiocluso). As neutrocluses possuem relaes esquelticas e molar normais. O perfil reto e os problemas encontrados so geralmente de origem dental. Os lbios e lngua tm maiores chances de estarem adequados do que nas classes II e III. A distocluso a m ocluso severa mais frequentemente encontrada. Caracteriza-se por uma dentio mandibular distal ao maxilar. A causa pode ser devido displasia ssea bsica ou por movimento para frente do arco superior e por um processo alveolar, ou ainda pela unio de fatores esquelticos e dentais. Na classe II, diviso 1, a sobressalincia exagerada e, juntamente com um perfil

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retrognata, exige que a musculatura se adapte a padres anormais de contrao, com hiperatividade do mentoniano (forte contrao para que haja o vedamento labial). A mordida frequentemente profunda. A classe II, diviso 2, possui uma funo labial mais normal, vestibularizao dos incisivos laterais e mordida profunda. A mesiocluso caracterizada por um prognatismo mandibular e/ou por deficincia maxilar, uma relao molar classe III, e pelos incisivos inferiores vestibularizados em relao aos superiores. Pode ser uma displasia esqueltica bem definida, se bem que j foram encontradas classes III funcionais. Nas crianas, o tratamento ortodntico visa dirigir o crescimento para a obteno da correo, enquanto que nos adultos tenta-se camuflar o modelo esqueltico, objetivando melhorar a esttica e a funo. Em casos graves, a cirurgia pode ser considerada como estratgia teraputica. Alguns aspectos devem ser considerados em relao aos esquemas de classificao. Moyers (1991) refere que grande parte desses sistemas classificatrios so provenientes de uma poca de desenvolvimento da ortodontia em que o conhecimento e os conceitos eram menos completos e mais simplistas, por isso, apesar da vasta utilidade das classificaes, existem muitas limitaes. Cabe ao profissional a habilidade de adaptar novos conhecimentos, considerando que nenhum sistema realmente abrangente. Alm disso, existe o problema da m aplicao, onde um equvoco sobre o uso da classificao pode levar a consequncias irreparveis, no que concerne ao diagnstico e tratamento das ms ocluses.

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Etiologia das Ms Ocluses Dentrias

Etiologia o estudo das causas de um fenmeno. Em ortodontia refere-se s causas das anomalias da ocluso dental. O profissional precisa estar atento, tendo em vista que ms ocluses, que parecem ser semelhantes e so classificadas da mesma forma, podem possuir origens diferentes. A discusso apresentada vai ser, principalmente, em torno do tecido que parece estar inicialmente envolvido. Segundo Moyers (1991), a capacidade de adaptao de cada sistema tecidual extremamente varivel, sendo gradativamente reduzida com o passar do tempo. Por isso, a mesma etiologia pode ter consequncias diversas entre as pessoas e no decorrer dos anos (no mesmo indivduo em idades diferentes de sua vida). Os locais primariamente envolvidos so os ossos do esqueleto facial, os dentes, o sistema neuromuscular e as partes moles. Os ossos, msculos e dentes no possuem um mesmo ritmo e forma de crescimento, adaptando-se ao ambiente tambm de maneira diversa. Essas diversidades so fundamentais na diferenciao entre os inmeros problemas clnicos de aparncia semelhante. raro o envolvimento de um tecido apenas. O que ocorre de fato que um local denominado primariamente afetado, enquanto os outros esto secundariamente envolvidos. O resultado uma m ocluso (dentes), malfuno

(neuromusculatura) ou displasia ssea (esqueleto craniofacial), ou ainda uma possvel combinao das trs. Como exemplo, podem ser citados trs casos de mordida cruzada, com um nico sistema tecidual envolvido no incio. A origem do primeiro caso est relacionada a uma assimetria esqueltica, o outro alterao funcional da mandbula pelos msculos, e o terceiro simples inclinao dos

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dentes. Isto quer dizer que todos os casos so de mordida cruzada, ainda que completamente diferentes em seus comeos, seus prognsticos e tratamentos. O autor relata que o sistema neuromuscular possui um papel primrio na etiologia das deformidades dentofaciais por contraes reflexas no esqueleto sseo e na dentio. Alguns padres de contrao so adaptveis desarmonia esqueltica ou alterao no posicionamento dentrio, enquanto outros so fatores etiolgicos primrios. Estes padres quando no equilibrados so uma parcela representativa da maioria das ms ocluses. J os ossos faciais, especialmente a mandbula e a maxila, servem como apoio aos arcos dentrios, o que significa que desvios em seu crescimento podem acarretar modificaes nas relaes oclusais. Muitas das ms ocluses resultam em desequilbrios esquelticos craniofaciais. Os dentes podem ser o local primrio da deformidade dentofacial de vrias formas, como em extremas variaes no tamanho (alterao no dimetro), forma (alterao anatmica na coroa e/ou raiz), nmero ou posicionamento, determinando a m ocluso. importante lembrar que ms posies nos dentes podem gerar malfunes e, indiretamente, alterar o crescimento dos ossos. Finalmente, a m ocluso pode ser resultado de uma doena periodontal e perda de fixao dentria e de uma varivel quantidade de leses de tecido mole, incluindo estruturas da ATM (Moyers, 1991). Para Schwartz & Schwartz (1992), os freios labiais so inseres que, em condies de normalidade, no interferem na ocluso. Mas, quando se apresentam hipertrofiados e com insero muito baixa, acarretam alteraes oclusais, como os diastemas inter-incisivos que no diminuem fisiologicamente. Com a descrio anterior em relao ao tecido envolvido, fica mais fcil discutir os vrios grupos de causas e suas manifestaes clnicas especficas. A

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nfase ser dada aos seguintes aspectos: hereditariedade, defeitos de desenvolvimento de origem desconhecida, traumatismo, agentes fsicos, hbitos, enfermidades e m nutrio. De acordo com Mercadante (1998), existe um componente hereditrio que prejudica a morfologia dentofacial, podendo ser modificado pelo ambiente antes do nascimento. Nas populaes sem misturas raciais quase no so encontradas ms ocluses, pois o determinante gentico tem grande influncia no padro de crescimento e desenvolvimento. Os trs tipos de face existentes (face longa, mdia e curta), esto em ntima relao com o tamanho e forma dos arcos dentais. Com relao aos defeitos de desenvolvimento de origem desconhecida, Moyers (1991) refere que so bastante raros, provavelmente advindos de falha de diferenciao no perodo embrionrio, e cita como exemplos ausncia congnita de alguns msculos, micrognatia, fendas labiopalatinas, oligodontia, anodontia e algumas sndromes craniofaciais. Segundo o autor, os traumatismos pr e ps-natais podem resultar em deformidades dentofaciais. Quanto aos traumas ocorridos na gestao e durante o parto, podem ser citados: hipoplasia mandibular; inibio do crecimento da mandbula devido anquilose da ATM; assimetria ( o joelho do feto pode pressionar a face). Aps o nascimento, ocorrem com maior frequncia fraturas dos maxilares e dentes; microtrauma produzido por hbitos; traumatismo da ATM. Os agentes fsicos relatados por Moyers (1991) so a extrao prematura de decduos, causada por cries e padro alimentar. A dieta essencialmente amolecida parece desempenhar um papel na etiologia de algumas ms ocluses,

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pois a falta de funo adequada resulta em contrao dos arcos, ajuste oclusal insuficiente e ausncia do tipo de ajuste observado na maturao da dentio. Mercadante (1998) afirma que a perda prematura de decduos ocasiona reduo no permetro do arco, gerando falta de espao para erupo do permanente. A queda precoce do segundo molar decduo causa mesializao do primeiro molar permanente e extruso do antagonista. A perda dos incisivos propicia interposio lingual anterior durante a deglutio e queratinizao do tecido gengival. Os hbitos podem levar instalao de uma alterao na ocluso e so objeto de estudo de muitos especialistas envolvidos na rea da sade oral. Os que parecem ser mais preocupantes so a suco digital e de outros dedos, a projeo lingual, a suco e mordida dos lbios, a postura, e a onicofagia. Segundo Schwartz & Schwartz (1992), o que deve ser considerado a durao, frequncia e intensidade ao qual o hbito submetido. A pr disposio individual outro fator importante, que pode trazer consequncias totalmente diferentes para situaes bastante semelhantes, no que o tipo facial e raa dos pais da criana exercem papel preponderante. Moyers (1991) considera inmeras as razes pelas quais uma criana comea a sugar o dedo, geralmente o polegar. Mas a preocupao deve existir somente se esse hbito estiver causando ou mantendo uma m ocluso, j que vrias crianas o praticam sem nenhuma alterao dentofacial evidente. A suco do lpis, chupeta ou outros objetos duros tambm pode ser danosa ao crescimento facial. A suco de dedo pode no estar relacionada m ocluso, mas, em alguns casos, a presso que esse hbito exerce pode ser uma causa direta de

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alterao oclusal grave. Est relacionado com distocluso, mordida aberta, mordida cruzada e mordida profunda. O tipo da m ocluso depende de algumas variveis como a posio do dedo, as contraes da musculatura oral associadas, a postura da mandbula durante a funo, a tipologia facial, entre outras. O aparecimento deste hbito durante as primeiras semanas de vida do beb pode ter relao com problemas de alimentao. Com mais idade, parece estar envolvido com a liberao de tenses emocionais (Mercadante, 1998). Moyers (1991) salienta que a interposio lingual pode ter relao com histria de suco digital, mesmo que o hbito j tenha cessado h muito tempo, pois a lngua tem que se projetar durante a deglutio para garantir o selamento labial. As degluties adaptadas esto relacionadas a respirao bucal e outros problemas naso-respiratrios crnicos, amigdalite e faringite. Quando as tonsilas palatinas esto aumentadas em volume tambm tendem a empurrar a lngua para a frente. Mercadante (1998) salienta que a postura corporal inadequada geralmente acompanha uma posio anormal da cabea, podendo resultar em anormalidade de crescimento das bases sseas. A posio habitual do corpo resultante de grupos musculares, por isso passvel de mudana e correo. A postura anormal da lngua, na maior parte dos casos, acarreta problemas oclusais, e no deve ser confundida com projeo lingual. A onicofagia um hbito que pode procovar o mal posicionamento dental. Talvez os desajustes psicolgicos devam ser considerados para que haja a remoo do hbito e correo da ocluso (Moyers, 1991). Quanto s enfermidades, a poliomielite, a distrofia muscular,

endocrinopatias principalmente da hipfise, a tireide e paratireide so algumas

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doenas que podem acarretar alterao oclusal. As glndulas patireides regulam a produo de clcio e fsforo, e o hipoparatireoidismo pode causar interferncia na mineralizao das razes dos dentes. O esmalte pode ter problemas desta natureza. As disfunes endcrinas acarretam hipoplasia dentria, diminuio ou acelerao do crescimento, distrbios no fechamento das suturas, na erupo e reabsoro dos decduos e aumento na sensibilidade dos tecidos periodontais e gengiva. O hipotiroidismo acarreta algumas consequncias como diminuio do arco dental, retardo no perodo de erupo do dente, macroglossia e hipoplasia de esmalte (Mercadante, 1998). As enfermidades nasofarngeas so objeto de preocupao de muitos profissionais: otorrinolaringologistas, pediatras, fonoaudilogos, alergistas e ortodontistas. A literatura vasta no que concerne associao entre respirao, morfologia facial e ocluso dentria, mas no est claramente explicado como o crescimento e desenvolvimento podem ser alterados em funo da respirao. A suposio que os cientistas mais concordam que a hipertrofia das tonsilas farngeas obstrui a passagem do ar via nasal, causando a respirao bucal, modificaes na postura lingual, labial e mandibular. A desarmonia nos tecidos moles provoca mudanas na morfologia craniofacial e induz a m ocluso. Aumento no tero inferior da face, palato atrsico e profundo, incisivos retroinclinados, aumento da largura inferior da face, mordida aberta e mordida cruzada, so algumas alteraes que a respirao pela boca pode causar. Aps retomada a respirao nasal (geralmente por procedimento cirrgico), possvel que tecidos moles retornem normalidade, mas o distrbio oclusal permanece (Moyers, 1991).

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Conforme o autor, os distrbios na sequncia de erupo dos permanentes podem permitir deslocamentos de dente, resultando em perda de espao. A patologia periapical de decduos apressa o aparecimento do sucessor. Em casos mais graves, o dente permanente pode nascer em posio, antes que haja desenvolvimento suficiente da raiz para estabiliz-lo. Tumores e dentes supranumerrios podem comprometer a sequncia eruptiva, bem como a reteno prolongada de decduos. A vinda precoce do segundo molar permanente pode causar encurtamento do permetro do arco. A queda de um permanente acarreta um distrbio na funo fisiolgica da dentio, pois a ruptura de contato entre os dentes provoca a inclinao mesiodistal deles. Segundo Mercadante (1998), entre os distrbios sistmicos que

comprometem o desenvolvimento da dentio esto os nutritivos com carncia protica, vitamnicas e de minerais e a deficincia de cidos graxos essenciais. A carncia nutricional severa nociva aos germes dentais em formao, j que acarretam alteraes morfolgicas e celulares. Qualquer deficincia na nutrio capaz de provocar distrbios na amelognese, devido alta sensibilidade dos ameloblastos (clulas do epitlio interno que secretam substncias necessrias formao do esmalte). A carncia de vitamina A interfere no metabolismo dos ameloblastos, afetando seu sistema enzimtico. Assim, no ocorre a produo normal de dentina, formando osteodentina em seu lugar. A vitamina C fundamental para a elaborao do colgeno (protena fibrosa, responsvel pela formao da matriz da dentina), e sua deficincia prejudica as diversas clulas envolvidas na odontognese, principalmente os odontoblastos. A carncia de vitamina D (responsvel pela absoro do clcio no tratogastrointestinal) altera o processo de mineralizao da matriz da dentina, devido eliminao de clcio.

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O que deve ser considerado em relao etiologia das ms ocluses que pouquissmas alteraes oclusais possuem uma causa especfica. Moyers (1991) considera que a maioria dos tipos graves de origem ssea, onde so acrescidos os componentes dental e muscular. A origem principal est em um desequilbrio dos sistemas em desenvolvimento que geram o complexo craniofacial, desarmonia esta que a face no tem como impedir.

Tipo de Ocluso e Padro Mastigatrio

H muito tempo considerada a importncia da inter-relao forma e funo. Questiona-se se as alteraes funcionais causam a m ocluso ou o contrrio. Jabur (1998) afirma que o desenvolvimento muscular e sseo esto em ntima relao. A ao modeladora dos msculos junto s arcadas dentrias, quando em equilbrio, pode gerar uma ocluso adequada. Pensando assim, qualquer alterao na parte funcional poder acarretar desvios e deformaes sseas. Apesar do osso ser um dos tecidos mais duros do organismo, tambm um dos mais plsticos e que mais responde s foras funcionais. Jabur (1994) relata que aqueles que crem na m ocluso como resultado de uma alterao funcional consideram que a funo determina a forma. J os que acreditam no contrrio, depem a favor do condicionamento que a primeira gera sobre a funo, onde a correo oclusal seria suficiente para que esta fosse normalizada. Este captulo visa expor os padres mastigatrios estabelecidos nos diversos tipos de ocluso dentria.
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Existem muitos estudos que provam que o aspecto funcional pode alterar o crescimento facial e, consequentemente, as relaes oclusais. Burdi & Moyers (1991) referem que variaes nos padres oclusais ocasionam novas reaes neuromusculares, modificando a morfologia esqueltica e podendo gerar graves ms ocluses. H uma forte probabilidade de que a maioria destes problemas tenha se iniciado na funo oclusal e neuromuscular alterada desde muito cedo. Bianchini (1998) ressalta que a forma e a funo tm forte relao com fatores hereditrios e componentes ambientais, sendo os problemas na ocluso dentria um empecilho ao trabalho fonoaudiolgico, pois as alteraes na forma levam a mecanismos funcionais adaptativos. Com respeito ao discutido toque dental, verifica-se, conforme afirma Okeson (1992), que a condio oclusal pode influenciar o movimento completo mastigatrio, j que a qualidade e quantidade de contatos dentrios informam, ao sistema nervoso central, o tipo de mordida que deve ser estabelecido. Esse mecanismo possibilita a alterao da funo de acordo com o tipo de alimento. Geralmente, as cspides altas e as fossas profundas favorecem uma mastigao mais vertical, enquanto os dentes desgastados ou planos induzem a uma mastigao mais ampla. Quando os dentes posteriores se tocam em movimento lateral indesejvel, a m ocluso produz uma mordida irregular e menos repetitiva. Ao nascimento, as condies estruturais do aparelho mastigador no esto adequadamente avanadas para que a funo ocorra. Assim, mediante adaptaes e com o decorrer da amamentao, os componentes mastigatrios adquirem um tempo prolongado para poderem crescer. As alteraes estruturais que surgem precedentes mastigao podem estar relacionadas a alguns fatores

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como, por exemplo, a um problema na margem alveolar das maxilas, reduzindo a rea relativa superfcie plana do palato, gerando uma rea pequena de foco de foras oriundas da elevao mandibular. Poucas mudanas esquelticas acontecem neste processo inicial de maturao, devido mastigao ser uma funo aprendida, onde o beb, pela prpria explorao oral, se d conta do sistema mastigatrio e comea a us-lo. Quando esse processo de aprendizagem comea, simultaneamente inicia-se o desenvolvimento da musculatura elevadora da mandbula. O uso desses msculos impe novas demandas aos ossos nos quais esto inseridos e exercem foras. Neste momento, podem ser observadas modificaes especficas do sistema msculo-esqueltico associadas funo (Oyen, 1993). A maturao deste sistema fundamental para a existncia da face. O autor salienta que isso leva bastante tempo, e que nunca cessa. O incio desse processo se d quando os dentes decduos erupcionam o suficiente para exercer alguma fora sobre um determinado objeto. O beb at os 6 meses de vida tem como alimento principal, muitas vezes nico, o leite materno. Quando introduzida alimentao slida nesta fase, a mastigao realizada atravs de amassamento da comida com a lngua e a mandbula se movimenta exclusivamente de cima para baixo (abertura e fechamento). De acordo com Junqueira, o contato dos incisivos centrais estabelece um estmulo neural que proporciona a lateralizao mandibular durante a mastigao, que, at ento, era realizada por movimentos verticalizados (at 7 meses de idade). Se a criana tiver uma mordida aberta anterior, no haver o toque dos

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incisivos, impossibilitando a lateralizao da mandbula. Provavelmente, isso dificultar o ato mastigatrio, induzindo a uma dieta alimentar pouco consistente. A mastigao constitui a primeira fase da digesto. Deve ser encarada como uma funo dependente do sistema nervoso central e dos fatores-guias da ocluso. Se h uma guia lateral adequada, observa-se uma atividade neuromuscular harmnica e sincronia na contrao dos msculos envolvidos (Molina, 1995). A partir do amadurecimento da mastigao e da ocluso, observa-se uma modificao de todos os componentes articulares, como o que ocorre com a fossa, cndilo e tubrculo para se adaptar s mudanas nos novos padres de ocluso, guias oclusais, profundidade da fossa e altura cuspdea, encontradas no estabelecimento da dentadura permanente (Molina, 1995). Segundo o autor, algumas das caractersticas da dentio decdua apresentar uma fossa glenide relativamente rasa, tubrculo articular menos desenvolvido, cspides baixas, dentes com posio verticalizada (pouca inclinao vestibulolingual dos dentes de trs), quase nenhuma concavidade palatina nos incisivos superiores e sulcos profundos. Este padro de ocluso possibilita que movimentos mandibulares bordejantes e intrabordejantes sejam instalados, estimulando a funo dos msculos mastigadores. Problemas oclusais podem, com frequncia, gerar alterao na postura labial, sendo comum a adaptao desta postura em repouso com relao aos incisivos. Essa variao, de acordo com Bianchini (1998), depende de alguns aspectos, como o posicionamento dos dentes, o comprimento e espessura dos lbios e as foras exercidas por eles, bem como sua altura em relao ao processo alveolar. Os lbios so fundamentais para a harmonia dentria, pois

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impedem a inclinao dos incisivos superiores em direo vestibular. O lbio inferior, em neutrocluso, cobre todos os incisivos inferiores mais o tero inferior dos superiores. O lbio superior cobre os 2/3 restantes. A autora relata que, em uma ocluso classe II, diviso 1, o lbio inferior geralmente localiza-se atrs dos incisivos superiores, tanto em repouso como em funo, podendo estar em hiperfuno, enquanto seu antagonista entra em hipofuno. Na classe III, pode ocorrer de o lbio inferior estar posicionado bem mais a frente que o superior, e este estar apoiado nos incisivos inferiores. Em casos de biprotruso dos incisivos e mordida aberta, existe bastante dificuldade de vedamento labial, com hiperfuno do mentoniano, pois este msculo que auxilia o lbio inferior a alcanar o superior. Se o superior for realmente curto pode ocorrer a vestibularizao dos incisivos superiores, devido mnima altura em relao ao processo alveolar. A alterao oclusal exerce um papel preponderante no que concerne mastigao, pois, graas ao mecanismo adaptativo, esta funo fica viciosa na procura por uma facilitao do padro alterado como, por exemplo, mastigar no lado do cruzamento, em caso de mordida cruzada posterior unilateral. Com relao ao padro mastigatrio, os estudos de Bianchini (1998) salientam que, de maneira geral, na classe II esqueltica tem-se uma anteriorizao da mandbula durante a mastigao, com dificuldade de selamento dos lbios e consequente anormalidade da musculatura dos orbiculares e bucinadores. Pode haver esmagamento do alimento. Os movimentos de rotao mandibular vo ser menores quanto maior for a severidade da m ocluso. Na classe III esqueltica, observa-se movimentos mandibulares mais verticalizados.

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Pode haver lateralizao do alimento com a lngua dentro da cavidade oral, onde a comida amassada pelo meio e dorso lingual contra o palato duro. Em casos de mordida aberta anterior, a falta de contato dos incisivos dificulta a inciso do alimento, que pode ser feita com os dentes laterais, alm de prejudicar ou impossibilitar a lateralizao mandibular, j que o toque dos incisivos que possibilita esse movimento. No entanto, o alimento pode ser lateralizado pela lngua dentro da cavidade bucal. Predominam movimentos verticais de mandbula durante a funo. Na mordida aberta posterior unilateral, o lado de predomnio mastigatrio ser o oposto ao da mordida aberta, devido a necessidade de intercuspidao dental. Seguindo a Lei de Planas (1994), o lado de preferncia mastigatria ser o que possuir a menor dimenso vertical, facilitando o alcance mandibular no arco maxilar, implicando em menor gasto energtico (mecanismo cerebral). Existem diversas caractersticas observadas na mastigao de indivduos com alteraes oclusais, dentre as quais podem ser citadas: mastigao muito rpida ou muito lenta, interposio lingual, contrao da musculatura perioral, tenso do mentlis, dificuldade de inciso dos alimentos, anormalidade no volume de alimento introduzido na boca, resduos nos lbios, esforo muito grande para manter a boca fechada, movimento anormal da lngua como anteriorizao ao invs de lateralizao, ausncia de vedamento labial, consistncia alimentar exclusivamente amolecida, amassamento do alimento, postura de cabea alterada, auxlio com lquidos, alterao nos movimentos mandibulares e apoio do lbio no dente. Cada caso possui suas peculiaridades, lembrando que a capacidade de adaptao humana excepcional e diverge entre as pessoas. s

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vezes, um caso severo de alterao dentoesqueltica pode ter um padro mastigatrio mais adequado do que em um indivduo menos acometido.

Consideraes Teraputicas

Avaliao

e terapia so dois

processos

que esto intimamente

relacionados, j que durante a avaliao so levantadas hipteses e estabelecidas estratgias teraputicas de acordo com elas. Por fim, durante o tratamento, so realizadas constantes observaes que, geralmente, confirmam a acertividade do diagnstico, possibilitando o redirecionamento da terapia, se necessrio. O fonoaudilogo experiente dificilmente erra no diagnstico, mas se depois de uns dois meses de teraputica os resultados no comearem a aparecer, sinal que algo est errado e todo o processo necessita ser revisto. Segundo Marchesan (1997), a terapia iniciada durante a avaliao, pois todos os procedimentos, tem que ser contnuos e interligados. No devem existir momentos estanques, em que cada segmento segue uma linha. Para avaliar e, consequentemente, tratar uma alterao nas funes estomatognticas, torna-se imprescindvel o conhecimento anatomofisiolgico de todo o sistema. A autora salienta que no adianta o fonoaudilogo conhecer apenas as partes moles, s porque um profissional que trabalha com as funes, como tambm no justificvel que o dentista conhea apenas as partes duras. Junqueira (1998) considera como principal objetivo da avaliao miofuncional o exame dos rgos
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fonoarticulatrios,

das

funes

estomatognticas, ocluso dentria e ATM. Os dados obtidos devem ser suficientes para a obteno do diagnstico, prognstico, plano teraputico e encaminhamentos quando preciso. O fonoaudilogo necessita de preciso ao saber em que momento o tratamento pode ser iniciado, pois, em certos casos, o paciente no tem condies anatmicas suficientes ainda. Deve verificar os limites da terapia (s vezes, o mximo a ser conseguido uma adaptao menos feia), e por fim realizar encaminhamentos a profissionais competentes. Ao avaliar as estruturas que fazem parte do sistema, necessrio relacion-las entre si, j imaginando o que pode acontecer. Marchesan (1997) relata que sobre os ossos (partes duras) esto os msculos (partes moles), e ao examinar as partes duras, pode-se ter noo de como ocorrem as funes. Qualquer desequilbrio, especialmente nos dentes, leva a alterao do sistema. Como o ser humano est em contnuo processo de modificao, no pode ser tomado um nico parmetro de normalidade para a avaliao. A avaliao composta pela entrevista e exame clnico. Estas fases se completam e, por isso, melhor que sejam realizadas em conjunto (Junqueira, 1998). Durante a entrevista, inicialmente procura-se saber a queixa do paciente. O principal neste momento fazer perguntas tendo em vista a explorao desta queixa. bastante comum encontrar fonoaudilogos realizando tantas perguntas na entrevista, sem nem saber a finalidade de tais questionamentos. necessrio verificar se o paciente tem conscincia da necessidade de interveno e seu real interesse nesse trabalho. mister o envolvimento dele (e famlia, em caso de crianas) no processo teraputico, sem o qual no ser obtido nenhum resultado satisfatrio. papel do fonoaudilogo buscar o envolvimento de seu paciente,

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utilizando-se das mais variadas estratgias, especialmente a conscientizao. Se no for possvel, melhor esperar algum tempo, pois a terapia pode tornar-se invivel e improdutiva. Para Marchesan (1993), na entrevista com pacientes mais velhos, com o crescimento sseo j completo, melhor direcionar as perguntas para aspectos atuais, porque o que importa so os fatores que esto mantendo o quadro, muito mais do que os que o desencadearam. Bianchini (1998) salienta que o exame tem incio quando o paciente chamado na sala de espera, onde devem ser observados alguns aspectos como sua postura, posio ao sentar-se, postura de lbios e a possibilidade de algum hbito inadequado. Ao andar, interessante notar a postura cervical e global e seu modo de caminhar. Algumas questes so essenciais em relao alterao da motricidade oral. No que se refere aos aspectos respiratrios, pergunta-se se o paciente possui algum problema como asma, bronquite, rinite (que tipo), sinusite, resfriados constantes, amigdalite, hipertrofia de amgdalas (tonsilas palatinas) e/ou adenides (tonsila farngea), respirao bucal, ronco noturno, baba no travesseiro, apnia noturna. Verifica-se se a patologia foi diagnosticada por um mdico ou mera suposio do paciente, alm de certificar-se em relao a tratamentos j realizados ou em andamento. Os hbitos bucais tambm precisam ser minuciosamente investigados, bem como sua durao, intensidade e grau de prejuzo ao sistema estomatogntico. Os mais comuns so o bruxismo, briquismo (apertar os dentes), suco digital, chupeta e mamadeira.

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Quanto aos aspectos alimentares, deve-se questionar sobre o aleitamento materno, poca do desmame, desenvolvimento da consistncia alimentar, dieta atual (como come, quando, tempo disponvel, dinheiro investido e hbito alimentar da famlia). Isso pode auxiliar no entendimento de parte das alteraes atuais. conveniente perguntar ao paciente sobre suas preferncias alimentares e se ele tem alguma dificuldade em mastigar alimentos mais consistentes, se mastiga muito rpido ou muito devagar, se a funo ruidosa, se realizada com os lbios fechados, se ingere lquidos durante as refeies e se alterna a comida nos dois lados da cavidade bucal. Se o paciente for criana, podem ser realizadas vrias perguntas diretamente para ele e as demais devem ser feitas para os pais, de preferncia na frente da criana (Junqueira, 1998). Finda a anamnese, inicia-se o exame. O correto relacionar o exame entrevista todo o tempo, verificando se as informaes recebidas vo de encontro ao que est sendo observado. Em caso contrrio, fazer novas perguntas em relao ao que no faz sentido, ou perguntar algo importante que havia passado desapercebido anteriormente. Esta a principal razo pela qual exame e anamnese so realizados em conjunto. Mesmo assim, nem tudo ser ou poder ser dito naquele primeiro momento, seja porque foram esquecidos ou por ainda no existir um vnculo suficiente entre terapeuta e paciente. O que ocorre que at o ltimo dia de tratamento consideraes estaro sendo realizadas sobre o caso, mostrando o alto grau de interligao entre avaliao e terapia (Marchesan 1997). Junqueira (1998) refere que o objetivo do exame avaliar a morfologia facial e a postura dos rgos fonoarticulatrios do paciente, com ele sentado confortavelmente e com seus ps apoiados.

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Observar se os lbios do paciente esto abertos, fechados ou entreabertos, alm de verificar se existe a possibilidade de vedamento. Se o selamento no for possvel isso pode ocorrer devido ao encurtamento do lbio superior, a um nariz com ngulo muito aberto, ao freio labial curto ou projeo acentuada da maxila. Observar se o lbio inferior est evertido, se o superior fino ou se ambos possuem um volume exagerado. Em relao lngua, deve-se analisar sua forma, se existem marcas ou ferimentos nas laterais e o freio lingual, Observando o local de seu repouso na cavidade bucal. Considerar a impossibilidade dela posicionar-se na papila palatina, podendo estar no soalho bucal, regio alveolar inferior ou entre os dentes. interessante perguntar ao paciente onde sua lngua fica quando est parada. Verificar se as bochechas apresentam marcas internas, se so simtricas. A assimetria pode indicar mastigao unilateral e se estiverem cadas pode ser em decorrncia de respirao bucal. Observar a presena ou ausncia de tonsilas palatinas, se so volumosas e possuem aspecto e colorao normais. Sua hipertrofia pode dificultar o adequado posicionamento lingual. Com relao aos dentes, deve-se verificar a quantidade, o estado, uso de prtese dentria, alm do tipo de dentio e ocluso dental. Vale lembrar que durante a fase decdua ou mista, devem ser levadas em conta anomalias no sentido anterior e vertical: mordida aberta anterior, mordida cruzada,

sobremordida e mordida em topo. Na ocluso normal, os incisivos superiores encobrem os inferiores em um tero. J na fase da dentio permanente so analisadas tambm as anomalias no sentido ntero-posterior, segundo a classificao de Angle.

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O palato duro tem que ser avaliado em seu formato. Quando estreito ou ogival, fica difcil a lngua assumir uma postura adequada, tendo que ser expandido para que a postura lingual possa ser corrigida. s vezes, o melhor a ser conseguido coloc-la na regio alveolar inferior. Avaliar tambm a forma da vula. Quanto ao nariz, imprescindvel analisar aspectos que podem ser decorrentes de respirao bucal. Narinas estreitas, desvio de septo, hipertrofia de cornetos e base alargadas so algumas das caractersticas que podem ser encontradas. Observar tambm se os olhos so simtricos e se existem olheiras (tambm caracterstica de respirador bucal). Durante a avaliao miofuncional, devem ser verificados o tnus e a mobilidade das estruturas. Segundo Marchesan (1993), o tnus pode estar normal, hipertnico (massa muscular rgida) ou hipotnico (massa muscular flcida). Na verdade, esses termos so utilizados com muita frequncia, mas so inadequados. Seu uso destina-se a pacientes com comprometimento neurolgico. O correto so os termos hiperfuncionante e hipofuncionante. A mobilidade complementa a avaliao do tnus, na medida que um tnus alterado pode prejudicar a movimentao dos rgos fonoarticulatrios. Um detalhe fundamental que s vezes o tnus pode ter um aspecto de hipotonicidade em repouso, mas se realizar as funes adequadamente, considerado normal. As funes estomatognticas so a respirao, mastigao, deglutio e fala. Como esse estudo referente mastigao, a avaliao e terapia esto relacionadas a esta funo especificamente. Lembrar o bvio, no importa a queixa, todas as funes devem ser avaliadas, tambm porque a alterao em

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uma funo pode levar ao desequilbrio das demais. Na avaliao da respirao, aconselhvel realizar higienizao nasal antes. Para avaliar a mastigao necessrio um alimento que facilite a visualizao da funo. Nas faculdades, costuma-se usar a bolacha de gua e sal. Muitos fonoaudilogos utilizam o po francs, alegando sua fcil aquisio e boa aceitao por parte dos pacientes. Outros ainda utilizam frutas secas e alguns profissionais usam diversos alimentos durante a avaliao. Na verdade, o que interessa em relao a isso no bem o tipo de alimento utilizado e sim o conhecimento de suas caractersticas, o que fundamental para que no sejam criadas atipias durante a avaliao. Por

exemplo, a bolacha gera pouca fora e amplitude de movimentos. Estes so mais verticais, a mastigao mais rpida, no forma bolo nico (vai mastigando e engolindo), o alimento se espalha na cavidade bucal, gruda, tem mais amassamento que mastigao propriamente dita e h resduo alimentar aps a deglutio. J o po francs exige muito mais fora, os movimentos so amplos, forma bolo alimentar, a mastigao mais lenta e os movimentos mandibulares so verticais no incio e depois rotatrios. A cenoura possui um predomnio de movimentos verticais e, depois, rotatrios com pouca amplitude, solta lquido, praticamente no tem amassamento do alimento, a mastigao realizada com movimentos mais rpidos, no forma bolo nico, espalha e h muito resduo. Ao avaliar, o fonoaudilogo deve considerar esses aspectos. bastante interessante que o examinador faa o teste consigo, ingerindo o(s) alimento(s) que pretende utilizar durante sua prtica clnica, prestando ateno em todas as caractersticas. No podem ser esquecidas as condies que o indivduo tem para mastigar e que esta funo varia de pessoa para pessoa, de acordo com o tipo de

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ocluso, ATM, quantidade de alimento colocado na boca e tipologia facial. Segundo Bianchini (1998), a mastigao em um indivduo face curta mais vigorosa, mais intensa, com mais vedamento labial, enquanto que na face longa, devido menor potncia da musculatura, mais lenta e menos vigorosa. Ao avaliar a mastigao, Junqueira (1998) relata que deve ser oferecido o alimento ao paciente, deixando-o comer como de costume. O fonoaudilogo deve estar atento a como foi realizada a inciso, se com os dentes anteriores ou laterais, a quantidade introduzida na boca, rudos, mastigao de boca aberta ou fechada, contrao da musculatura perioral, movimentos mandibulares,

interposio de lbio inferior, lateralizao do alimento, mastigao uni ou bilateral (simultnea ou alternada), e o tempo levado para mastigar. Os msculos masster e temporal devem se palpados para que sejam verificados a fora de contrao e simetria. De acordo com Marchesan (1997), aps o paciente ter dado algumas dentadas no alimento que foi oferecido, conscientiz-lo perguntando em que lado ele consegue mastigar melhor. Em seguida, sugerir que mastigue de um lado s, depois s do outro lado, relatando o que achou. Por fim, o paciente dever comer normalmente. Ele deve sempre dizer o que sentiu e quais as dificuldades encontradas durante os testes. Desta forma, j est sendo ajudado, na medida em que comear a ficar mais atento em relao sua mastigao. Filmar o exame fundamental para que sejam feitas comparaes posteriores. Na mastigao considerada adequada, o corte do alimento feito com os incisivos, com lbios vedados, sem envolvimento exagerado da musculatura perioral, sem rudos, com lateralizao do alimento, com movimentos mandibulares rotatrios e com fora muscular simtrica, alm de ser bilateral

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alternada. Contudo, para que isso acontea, so necessrias condies anatmicas favorveis. Na presena de falhas dentrias, uso de prtese, cries, dentio mista, respirao bucal, m ocluso e hipotonia da musculatura, esta funo poder estar alterada (Junqueira, 1998). Para que seja estabelecido um diagnstico diferencial, pode ser necessria a utilizao de exames complementares, bem como a discusso do caso com outros profissionais, definindo-se o trabalho em conjunto ou uma hierarquia. Dentre esses exames esto a eletromiografia e a videofluoroscopia. Segundo Storey (1991), a eletromiografia o instrumento mais usado para avaliar a atividade dos msculos orofaciais, e um dos principais motivos a facilidade de gravar a atividade eltrica. Os eletrodos so colocados na pele ou inseridos diretamente no msculo, sendo que os primeiros gravam uma maior quantidade de fibras musculares. Os eletrodos so selecionados de acordo com o tipo de estudo que se quer realizar: grande poro de msculo ou para pequenas unidades motoras de uma regio especfica. Entretanto, todos os tipos gravam em uma nica unidade motora o potencial de atividade da membrana, que chega de cada fibra at as muitas fibras, dando um aviso quela unidade at que o eletrodo no se mexa. Por meio da eletromiografia obtm-se potenciais eltricos espontneos (patolgicos), ou bem, aqueles gerados no crebro. Mello (1998) considera que, no estudo eletromiogrfico, observam-se os potenciais em trs situaes: repouso, contrao mnima e contrao mxima. Em uma pessoa sem alterao, tem-se os seguintes achados: No repouso no h potenciais espontneos. O sinal audiofnico nulo. Na contrao mnima pede-se ao paciente para contrair levemente o msculo estudado, onde obtm-se

potenciais isolados, com amplitudes variveis de acordo com o tipo de msculo

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(no podem exceder 12 mV). O sinal audiofnico pouco grave e descontnuo. Na contrao mxima, solicita-se ao paciente que faa a maior contrao muscular possvel. Observa-se o padro de recrutamento completo (interferncia). No h espaos isoeltricos, sendo impossvel individualizar os potenciais. O sinal audiofnico como um chiado grave e contnuo. O autor refere que, em casos patolgicos, pode-se verificar potenciais espontneos durante a fase de repouso, como ondas positivas, fibrilaes, fasciculaes, descargas de alta frequncia, descargas bizarras, de ondas positivas, e descargas miotnicas ou pseudo-miotnicas. Durante a contrao mnima, observa-se amplitude excedendo 12 mV. Na contrao mxima, pode-se encontrar padro de recrutamento rarefeito (com espaos isoeltricos). A eletromiografia importante para verificar se est havendo contrao muscular durante as funes estomatognticas e em que sequncia est ocorrendo (se estiver). Esse exame tem sido aplicado em padres de atividade muscular durante a mastigao e deglutio, padro de atividade muscular em pacientes com problemas de m ocluso anatmica, posio de repouso postural da mandbula, distrbios da ATM, bruxismo, reflexos mandibulares e biorealimentao. Com a mastigao, pode-se observar a sequncia de eventos, como a atividade muscular alternante entre msculos antagonistas (levantadores e abaixadores), durante, por exemplo, ao mascar um chiclete. O padro observado dos dois lados, mesmo que seja unilateral. Neste exemplo, o ciclo mdio leva em torno de 0,75s e o perodo de contrao da musculatura levantadora da mandbula ocupa 38% deste perodo. J a abertura mandibular (atividade dos abaixadores) comea 0,3s depois da atividade dos levantadores (Mello, 1998).

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A videofluoroscopia permite, com a utilizao de fluoroscopia, observar o trajeto percorrido pelo alimento da boca at o estmago. O paciente posto em posio ortosttica lateral e ntero-posterior, e deve deglutir as consistncias slidas e pastosas. Utiliza-se um plano oblquo, evitando a sobreposio de imagens com a coluna vertebral. O esfago inteiramente examinado, acompanhando a coluna de contraste no percurso da faringe at o estmago. Neste perodo, usa-se brio engrossado e brio fino. Aps isso, o paciente colocado em decbito dorsal a 30 graus em relao ao plano horizontal para que degluta de novo as consistncias pastosa, lquido grosso e lquido. Ao trmino do exame, o paciente em decbito dorsal realiza uma rotao em torno do eixo longitudinal, faz uma respirao profunda e estimulado para tossir (Bilton & Lederman, 1998). Esse procedimento, segundo os autores, registrado em fita de vdeocassete e permite verificar alguns aspectos: vedamento labial, movimento mastigatrio, controle do bolo alimentar, elevao anterior e posterior da lngua, elevao do palato mole, aduo da laringe, abertura do esfncter esofgico superior, ondas peristlticas propulsivas e abertura do esfncter esofgico inferior. O exame um instrumento de grande valia, pois aumenta as possibilidades de diagnstico e observao de fenmenos dinmicos. O profissional precisa estar atento ao solicitar exames complementares, na medida em que necessita compreender seu significado e sua aplicabilidade na prtica clnica (Bianchini, 1998). Em relao terapia da funo mastigatria, o que tem que ser visto inicialmente so as condies anatmicas do paciente. Por exemplo, no adianta trabalhar a mastigao bilateral com um indivduo que tem mordida cruzada

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posterior unilateral, porque a tendncia ser a de mastigar no lado do cruzamento. O paciente necessita iniciar o tratamento ortodntico e, quando a ocluso comear a ser corrigida, a terapia miofuncional poder ser realizada. Qualquer alterao oclusal pode comprometer a mastigao, sendo condio indispensvel terapia ortodntica concomitante ou anterior fonoaudiolgica. Em alguns casos aps estabilizada a ocluso, a funo automaticamente normalizase mas, se o fonoaudilogo no for consultado e a mastigao estiver viciosa poder ocorrer recidiva do tratamento ortodntico. A respirao bucal tambm causa problemas oclusais e mastigatrios, por isso se existir obstruo nasal, o mdico otorrinolaringologista precisa ser procurado. Em certas situaes, necessita-se recorrer a outros profissionais, tudo em busca de melhorar as condies anatmicas do paciente, para que as funes possam ser exercidas adequadamente. s vezes, o indivduo possui boas condies estruturais e mesmo assim, possui alterao mastigatria. Em todos os casos, a forma de mastigar pode ser modificada para melhor, mesmo que no fique completamente adequada. A terapia passa primeiramente pela conscientizao. O paciente precisa estar ciente de um ato que at ento era automtico. Esse aspecto primordial precisa ser constantemente retomado. De acordo com Marquesan (1997), existem algumas maneiras de fazer a conscientizao em relao mastigao, como pedir para o paciente comer prestando ateno em todos os movimentos realizados com seus rgos: como corta o alimento, o que a lngua faz, como a comida vai virando uma pasta, notando tudo o que ocorre dentro da cavidade oral, e tambm o movimento mandibular. O paciente deve notar como o terapeuta realiza a funo, dentro da normalidade. O fonoaudilogo precisa explicar

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basicamente a fisiologia mastigatria. Ambos podem trabalhar na frente do espelho, utilizando alimentos de diversas texturas, observando os movimentos realizados com cada um. Mastigar s de um lado, depois s do outro lado, com o paciente revelando suas dificuldades. Em casa, ele tambm pode continuar com este exerccio, observando, inclusive, a mastigao de sua famlia. A autora refere que deve-se treinar com o paciente uma mastigao com os lbios ocludos, com a utilizao dos dois lados da boca alternadamente, prestando ateno quantidade de alimento colocado na boca, e controlando a velocidade que se mastiga. Pr muita comida na boca e mastigar muito rpido ou muito devagar pode prejudicar a eficincia mastigatria. Trabalhar a

propriocepo com alimentos de diversas texturas, usando os tipos que o paciente gosta de comer. Se for criana, conversar com os pais sobre hbitos alimentares e formas de alimentao. Geralmente, necessrio trabalhar com exerccios para fortalecer a musculatura (isomtricos). Estes devem ser realizados tambm em casa, algumas vezes ao dia, por alguns minutos. Como pacientes no gostam de fazer exerccios fora do consultrio, o fonoaudilogo pode sugerir que estes sejam realizados dentro de seu cotidiano. Por exemplo, na hora de escovar os dentes, utilizar a escova para exercitar a musculatura da lngua e bochechas, ou quando estiver vendo televiso, lendo, tomando banho. O importante possuir uma rotina em que os exerccios faam parte da vida do indivduo, sem transtornos maiores. Oferecer uma lista de exerccios tambm no resolve, o ideal dar um ou dois por vez. Treinar a mastigao com o elstico ortodntico nos lbios. O chiclete pode ser usado moderadamente (mastiga-se no lado com mais

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dificuldade cinco vezes, depois no outro lado mais cinco vezes). A respirao e a postura corporal e cervical tambm devem ser trabalhadas, se necessrio. Quanto ao tempo de terapia, este no deve ultrapassar os quatro meses. Adultos podem ser atendidos uma vez por semana, durante trinta minutos. Com as crianas, o ideal so duas sesses semanais, tambm com trinta minutos de durao. Em todos os casos deve estar claro para o terapeuta e o paciente, os objetivos a serem alcanados, bem como os limites impostos pelas condies apresentadas (que podem no estar totalmente adequadas), e a importncia da terapia. Assim, o final do tratamento no ser uma surpresa para ambos e os resultados sero muito mais favorveis.

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Consideraes Finais:

A motricidade oral uma rea da fonoaudiologia que, em geral, necessita do trabalho em conjunto com outros profissionais. Entre estes est o ortodontista que, unido ao fonoaudilogo, compartilham objetivos, preocupaes e um mesmo desafio: assegurar a permanncia do tratamento aplicado. Alguns desses profissionais relutam em encaminhar pacientes para a terapia miofuncional, julgando que com a correo da forma, a funo certamente seja estabilizada. Os pacientes, nesses casos, nem realizam uma avaliao mais aprofundada, j que os ortodontistas, em sua grande maioria, apresentam limitaes quanto ao manejo com as partes moles. O que pode ocorrer que o paciente fique muitos anos com o aparelho ortodntico e, ao final do tratamento, receba como devolutiva que a ocluso no ficou perfeita porque era impossvel, mas que foi feito o melhor, foi atingido o limite. claro que, em algumas situaes, assim que ocorre, principalmente quando o paciente precisa de um procedimento cirrgico e no pode ou no quer ser submetido cirurgia. Mas, pela prtica clnica e experincia pessoal, possvel relatar casos de pessoas usando aparelho h seis, oito, dez anos, com alteraes miofuncionais severas, sem nunca sequer ter sido avaliado por um fonoaudilogo. Casos assim podem ser observados com frequncia em triagens realizadas em escolas. Felizmente, h bastante tempo, vrios ortodontistas tm encaminhado seus pacientes clinica fonoaudiolgica. Fazem isto para facilitar seu prprio trabalho e para evitar a reincidncia das alteraes oclusais. Foi realizada uma pesquisa com 72 pessoas que tinham sido submetidas terapia ortodntica. Encerrado o

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tratamento, os padres oclusais foram considerados aceitveis. Depois de vrios anos, a ocluso dentria dessas pessoas passou por uma reavaliao. Percebeuse que metade dos indivduos estavam com padres oclusais inaceitveis. Essa tendncia de retorno situao anterior ao tratamento ortodntico ocorreu nos casos de overjet, sobremordida e alteraes nas dimenses e estreitamento dos arcos mandibular e maxilar (Hanson & Barrett, 1988). Ambos profissionais, segundo os autores, necessitam estar atentos ao desenvolvimento infantil. Quanto ao dentrio, o perodo da dentio mista o que, em geral, preocupa mais, j que durante esta fase os dentes esto nascendo, caindo, se deslocando e buscando um estado permanente de equilbrio. Sendo que certas situaes que podem parecer anormais nesta poca, na verdade constituem mera rotina de desenvolvimento. Apesar de muitas ms ocluses iniciarem neste perodo, como a mordida aberta, outras podem at fechar, os dentes mal posicionados podem se alinhar e os primeiros molares permanentes, com a chegada dos pr-molares, inter relacionarem-se normalmente. Este um momento em que as foras musculares, especialmente da mastigao e deglutio, desempenham um papel preponderante no desenvovimento da dentio. importante que o fonoaudilogo mantenha contato com o dentista, pois ele est apto a diferenciar o que rotina de uma anormalidade incipiente. A inter-relao forma e funo to marcante que praticamente impossvel estudar esses aspectos em separado. No importa o que causou determinada alterao. O desequilbrio da forma desestrutura a funo e viceversa. Durante a avaliao do indivduo, devem ser considerados o padro esqueltico, os tecidos moles, as relaes dentrias e os aspectos funcionais, tudo conjuntamente.

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Fica difcil imaginar, nesta relao forma x funo, um indivduo mastigar sem os dentes ou possuir a dentadura completa e no ter o que comer. A falta de um s dente j pode trazer prejuzos para a funo, alterando-a. O sistema mastigatrio bastante complexo. composto basicamente por ossos, msculos, ligamentos e dentes. O ato de mastigar regulado por um intrincado controle neurolgico. Cada movimento realizado tem por finalidade aperfeioar a funo, causando o mnimo dano estrutura. Precisos movimentos mandibulares feitos pelos msculos so fundamentais para movimentar os dentes sincronicamente sobre si mesmos durante a funo. O mecanismo e a fisiologia deste movimento so essenciais para o estudo da ocluso (Okeson, 1992). Quando se pretende realizar um estudo sobre ocluso dentria e suas implicaes, o considerado pai da ortodontia, H. Angle citado em toda a extensa literatura sobre o assunto, sendo mencionado com mais frequncia em relao ao seu sistema de classificao das ms ocluses. Angle no teve o benefcio da tecnologia atual, e muitas de suas idias mostraram-se incorretas, mas sua classificao ainda mais usada hoje do que na poca em que foi publicada, em 1907. O autor considerava a posio do primeiro molar permanente como o alicerce sobre o qual se construiria a chave de ocluso. A sua concepo de que a ocluso era uma relao horizontal esttica de arco para arco negligenciava aspectos relacionados aos planos vertical e lateral, como tambm a dinmica de funcionamento dos dentes. Hanson & Barrett (1988) referem que a m ocluso uma tentativa natural do organismo em manter o equilbrio dos componentes do sistema

estomatogntico. O fonoaudilogo deve conhecer um conceito muito difundido entre os ortodontistas: a m ocluso no tratada encontrar a qualquer momento

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o equilbrio dinmico. Este no pode ser quebrado impunemente, pois a dentio pode sofrer prejuzos se for tratada com descuido. Ao pensar nas presses leves utilizadas pela ortodontia para obteno de uma resposta fisiolgica considervel no osso alveolar, pode-se observar a importncia do equilbrio que, em muitos casos, mantm-se precariamente na boca. Quem se propor a interferir nele, deve possuir uma boa viso da dinmica envolvida, bem como compensar qualquer alterao, de forma que o resultado seja um novo equilbrio e no um desequilbrio ainda mais nocivo. As foras de ocluso so poderosas, ocorrem apenas durante a mastigao e a deglutio normais, sendo bem reduzidas em um funcionamento alterado. Esta fora saudvel e fundamental para manter a sade da boca, fortalecendo a musculatura antigravitacional, estimulando o posicionamento adequado dos dentes em uma arcada simtrica e incentivando a formao de um osso alveolar firme e de textura densa. Devido frequente necessidade de comunicao entre fonoaudilogo e dentista, essencial que o primeiro detenha um conhecimento considervel da terminologia odontolgica. Os termos que definem as diferentes alteraes nas arcadas dentrias devem ser usados corretamente tanto na comunicao oral quanto escrita. Como j mencionado no decorrer do estudo, no cabe ao fonoaudilogo conhecer somente as partes moles, s porque um profissional que realiza terapia miofuncional. extremamente relevante ao trabalhar com profissionais de outras reas, que se tenha uma linguagem comum, para que as desagradveis tradues de termos no sejam to necessrias, pois, assim, a discusso dos casos torna-se mais fluente. A confiana mtua entre profissionais um aspecto essencial para um adequado desenvolvimento teraputico. O conhecimento

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abrangente fundamental para que se possa encaminhar pacientes, discutir e analisar casos, discordar com o outro profissional, se necessrio. Para isso, o fonoaudilogo precisa estar constantemente estudando, frequentando congressos (de odontologia tambm), se especializando, para que possa conversar em igualdade de condies com todos os profissionais relacionados a motricidade oral. Dragone, Coleta, Bianchini (1998) ressaltam a importncia da atualizao permanente, j que a graduao apenas um referencial, que deve direcionar o futuro profissional para a pesquisa cientfica e aprofundamento, atravs de muito estudo dos problemas encontrados na prtica clnica. A possibilidade de trabalho em equipe fundamental, onde quem tem mais a ganhar o prprio paciente. As alteraes da motricidade oral passaram, de acordo com os autores, por algumas fases. Na primeira fase, os casos de recidiva de tratamento ortodntico no eram relacionados a alteraes funcionais. A forma era considerada a nica causadora das alteraes oclusais. Posteriormente, houve uma inverso neste processo e a maioria dos casos de recidiva eram encarados como decorrente da funo. Agora existe uma terceira fase marcada por uma maior compreenso sobre as possveis etiologias de cada caso, ou seja, h um questionamento em torno do que verdadeiramente alterao funcional ou uma adaptao frente a tipologia facial, ou ocluso dentria do paciente. A ltima fase da motricidade oral parece ser a melhor de todas, na medida em que existe um questionamento, uma busca de compreenso em relao aos problemas encontrados. Essa procura geralmente reflete em pesquisa, em atualizao, em achados compatveis. Pode-se comear tentando entender porque essas fases ocorreram dessa forma. Por que, por exemplo, naquela

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primeira fase, as alteraes funcionais eram totalmente desconsideradas? Na verdade, o que parece ter ocorrido que durante muito tempo essa relao dos primeiros molares permanentes (estveis) de Angle levou os clnicos a pensarem somente em posio de dentes, esquecendo do prprio esqueleto facial, das possveis alteraes no crescimento e do desenvolvimento anormal da musculatura. O que importa que parece que o caminho certo est sendo trilhado, pois segundo Marchesan (1998), somente a partir do entendimento de um problema, o indivduo torna-se capaz de enfrent-lo, criando solues para tentar resolv-lo.

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Referncias Bibliogrficas BARBOSA, A. C. Alteraes da Ocluso Dentria. In: ARAJO, R. B.; PROCOWNIK, A.; SOARES, L. S. D. Fonoaudiologia Atual. Rio de Janeiro, Revinter, 1997. p. 163-9. BIANCHINI, E. M. G. A Cefalometria nas Alteraes Miofuncionais Orais Diagnstico e Tratamento Fonoaudiolgico. So Paulo, Pr Fono, 1998. 107p. BIANCHINI, E. M. G. Mastigao e ATM Avaliao e Terapia. In: MARCHESAN, I. Q. Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos Clnicos da Motricidade Oral. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. p. 37-49. BILTON, T. & LEDERMAN, H. M. Anatomia, Fisiologia e Normatizao da Videofluoroscopia da Deglutio. Tpicos em Fonoaudiologia, 4:261-4, 1998. BURDI, A. R. & MOYERS, R. E. Desenvolvimento da Dentio e da Ocluso. In: MOYERS, R. E. Ortodontia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991. 483p. DOUGLAS, C. R. Patofisiologia Oral. So Paulo, Pancast, 1998. 657p. DOUGLAS, C. R. Tratado de Fisiologia Aplicada Cincia da Sade. So Paulo, Pancast, 1999. 1338p. DRAGONE, M.L.O.S.; COLETA, R.D.; BIANCHINI, E.M.G. Encaminhamentos Fonoaudiolgicos e Ortodnticos. Tpicos em Fonoaudiologia, 4:307-10, 1998. ENLOW, D. H. Crescimento Facial. So Paulo, Artes Mdicas, 1993. 503p. FEHRENBACH, M. J. & HERING, S. Anatomia Ilustrada da Cabea e do Pescoo. So Paulo, Manole, 1998. 335p.

FELCIO, C. M. Fonoaudiologia nas Desordens Temporomandibulares Uma Ao Preventiva Teraputica. So Paulo, Pancast, 1994. 134p.

89

FERES, M. A. Componentes do Aparelho Estomatogntico. In: PETRELLI, E. Ortodontia para Fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1992. 318p. FERREIRA, F. V. Ortodontia Diagnstico e Planejamento Teraputico. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. 503p. HANSON, M. L. & BARRETT, R. H. Fundamentos da Miologia Orofacial. Rio de Janeiro, Enelivros, 1988. 399p. JABUR, L. B. Avaliao Fonoaudiolcia. In: FERREIRA, F. V. Ortodontia Diagnstico e Planejamento Teraputico. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. 503p. JABUR, L. B. Inter-relao entre Forma e Funo na Cavidade Oral. Tpicos em Fonoaudiologia, 1:223-5, 1994. JUNQUEIRA, P. Avaliao Miofuncional. In: MARCHESAN, I. Q. Fundamentos em Fonoaudiologia Aspectos Clnicos da Motricidade Oral. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. p. 13-8. JUNQUEIRA, P. Amamentao, Hbitos Orais e Mastigao Orientaes, Cuidados e Dicas. Rio de Janeiro, Revinter, 1999. 26p. KOHLER, G. I. rgo Dentrio. In: PETRELLI, E. Ortodontia para Fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1992. 318p. KOHLER, G. I. Desenvolvimento da Ocluso. In: PETRELLI, E. Ortodontia para Fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1992. 318p. MACEDO, F. J. M. Anatomia Funcional do Sistema Estomatogntico. In: DOUGLAS, C. R. Patofisiologia Oral. So Paulo, Pancast, 1998. 657p. MANNS, A. & ROCABADO, M. Patofisiologia do Sistema Estomatogntico. In: DOUGLAS, C. R. Patofisiologia Oral. So Paulo, Pancast, 1998. 657p. MARCHESAN, I. Q. Motricidade Oral. So Paulo, Pancast, 1993. 70p.

90

MARCHESAN, I. Q. Avaliando e Tratando o Sistema Estomatogntico. In: LOPES FILHO, O. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo, Roca, 1997. p. 763-80. MARCHESAN, I. Q. Uma Viso Compreensiva Fonoaudiolgicas. So Paulo, Pancast, 1998. 238p. das Prticas

MARTINS, A. S. & FERREIRA, F. V. Classificao das Ms ocluses. In: FERREIRA, F. V. Ortodontia Diagnstico e Planejamento Teraputico. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. 503p. MELLO, P. Fundamentos de Eletroneuromiografia. In: DOUGLAS, C. R. Patofisiologia Oral. So Paulo, Pancast, 1998. 657p. MERCADANTE, M. M. N. Etiologia das Ms Ocluses Dentais. In: FERREIRA, F. V. Ortodontia Diagnstico e planejamento Teraputico. So Paulo, Artes Mdicas, 1998. 503p. MOLINA, F. O. Fisiopatologia Craniomandibular. So Paulo, Pancast, 1995. 677p. MOYERS, R. E. Ortodontia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991. 483p. MOYERS, R. E. & CARLSON, D. S. Maturao da Neuromusculatura Orofacial. In: ENLOW, D. H. Crescimento Facial. So Paulo, Artes Mdicas, 1993. p. 260-4. Fundamentos de Ocluso e Desordens OKESON, J. P. Temporomandibulares. So Paulo, Artes Mdicas, 1992. 449p. OYEN, O. J. A Funo Mastigatria e o Crescimento e Desenvolvimento Facial. In: ENLOW, D. H. Crescimento Facial. So Paulo, Artes Mdicas, 1993. 503p. PLANAS, P. Rehabilitacion Neuro Oclusal. Barcelona, Masson-Savat, 1994. 366p. PETRELLI, E. Ortodontia para Fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1992. 318p.

91

PROFFIT, R. & ACKERMAN, W. J. L. Diagnstico e Planejamento do Tratamento Ortodntico. In: GRABER, T. M. & VANARSDALL, R. L. Ortodontia Princpios e Tcnicas Atuais. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996. p. 41. SCHWARTZ, E. & SCHWARTZ, E. Etiologia da M Ocluso. In: PETRELLI, E. Ortodontia para Fonoaudiologia. So Paulo, Lovise, 1992, 318p. STOREY, A. T. Maturao da Musculatura Orofacial. In: MOYERS, R. E. Ortodontia. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991. 483p.

92