Projeto 3

Impacto das doenas respiratrias infecciosas e alrgicas na sade da criana e do adolescente e suas repercusses na idade adulta: possvel minimizar os seus efeitos? Joaquim Carlos Rodrigues (Instituto da Criana Departamento de Pediatria da FMUSP) Dirceu Sole (Departamento de Pediatria da UNIFESP EPM)

Estado da Arte
As doenas respiratrias, particularmente em crianas, constituem o maior problema de sade pblica em todo mundo, particularmente nos pases em desenvolvimento (Berman et al,1990; Shann,1986). Os dados da Organizao Mundial de Sade (OMS) indicam que as doenas respiratrias so a maior causa de atendimento ao nvel ambulatorial, em prontosocorro e maior motivo de internaes. Estimativas recentes da OMS sugerem que 1,9 milhes de crianas morrem a cada ano por infeco respiratria aguda (Shann,1986). Em cidades muito poludas, a prevalncia de doenas respiratrias infecciosas e alrgicas em crianas cerca de trs a quatro vezes maior. As doenas do trato respiratrio inferior so responsveis por 90% das mortes por doena respiratria e determinam 10% de mortes por todas as causas em crianas menores de 1 ano (McIntosh,2002). No Brasil, as pneumopatias agudas so responsveis por 11% das mortes em crianas com idade inferior a 1 ano e 13% na faixa etria entre 1 e 4 anos (Ministrio da Sade,1997). Muitas crianas sofrem de afeces respiratrias agudas e crnicas relacionadas a problemas pulmonares, infecciosos, ambientais, alrgicos e otorrinolaringolgicos. Estas doenas causam freqentemente dficit no crescimento, no desenvolvimento neuro-psico-motor, na audio, distrbios de linguagem e do sono, alteraes ortodnticas ou provocam seqelas respiratrias em longo prazo. Por outro lado, algumas das doenas respiratrias que principiam na infncia podem ter repercusses na idade adulta resultando no desenvolvimento de doena pulmonar crnica, perda progressiva de funo pulmonar, piora da qualidade de vida, baixa produtividade, incapacidade fsica laborativa, reduo da longevidade e constituem nus considervel para a sociedade e para sistema pblico de sade (Van den Akker-van Marie,2005). Alguns trabalhos tm aventado a possibilidade de que aspectos relacionados gestao e ao perodo perinatal, como baixo peso ao nascimento e prematuridade, alm de displasia broncopulmonar e infeces respiratrias virais precoces, possam resultar em risco aumentado de doenas pulmonares na vida adulta, como asma e DPOC (Lange et al,1998). Fatores ambientais com poluio e tabagismo ativo e passivo podem exercer continuamente papel deletrio

aumentando a morbidade por doenas respiratrias e comprometendo a funo pulmonar ao longo do tempo (Svanes et al,2004). A asma uma das doenas crnicas de maior prevalncia na infncia que, associada a outras doenas alrgicas, especialmente a rinite alrgica, vem apresentando aumento em sua prevalncia nas ltimas dcadas alm do aumento na sua morbimortalidade e, conseqentemente em seus custos diretos e indiretos (Busse et al,2004 ; Fischer et al,2005). Foi estimado recentemente, nos Estados Unidos, um custo anual de 12,7 bilhes de dlares para o tratamento da asma (Gendo et al,2005). Os dados de mortalidade por asma e outras doenas respiratrias so escassos no Brasil. No Estado de So Paulo, no perodo de 1970 a 1996, a taxa de mortalidade por asma na faixa etria entre 5 a 34 anos duplicou de 0,2 mortes /100.000 habitantes em 1970 para 0,4 em 1996 (Salto Junior et al,2002). Nos Estados Unidos, por exemplo, a asma em crianas responsvel por 7,3 milhes de dias restritos ao leito e 10,1 milhes de dias de faltas escolares por ano. Em Londres, a falta escolar por asma foi relatada por 12% das crianas e estimou-se uma perda mdia de 30 dias por criana por ano acadmico. Por esta razo, a taxa de repetio escolar duas vezes maior em crianas asmticas (O Connell, 2004). A investigao da prevalncia de asma em estudos epidemiolgicos tem sido baseada em diferentes tipos de questionrios de sintomas, por apresentarem baixo custo, podendo ser aplicado em grandes populaes. As dificuldades em se comparar as prevalncias de doenas atpicas em diferentes regies no mesmo pas e mesmo entre os diferentes pases com questionrios de sintomas, levaram criao em 1991 de um questionrio padronizado com perguntas especficas sobre asma e outras doenas alrgicas conhecido como estudo ISAAC -International Study of Asthma and Allergies in Childhood . utilizado um questionrio escrito e um vdeo-questionrio onde so avaliados os sintomas relacionados asma, rinite e eczema. O mtodo foi traduzido e validado em vrios pases, inclusive no Brasil (Sole et al,1998), confirmando sua aplicabilidade e reprodutibilidade, passando a ser utilizado em todo o mundo. O questionrio escrito padronizado inclui oito questes sobre asma, seis sobre rinite e seis sobre eczema, traduzido para diferentes lnguas, inclusive para o portugus, sendo recomendado uma amostra de 3000 crianas de seis a sete anos e outra de 3000 adolescentes entre 13 e 14anos. Atravs do questionrio do projeto ISAAC, aplicado em varias cidades brasileiras, verificou -se que a prevalncia de asma no Brasil est situada entre 10 e 30%. Os estudos epidemiolgicos tambm tm estudado os fatores de risco para a asma, sugerindo formas de preveno para a mesma (Keller et al,2002; Pekkanen & Pearce, 1999; Peat et al,2001). Entre os fatores de risco para asma destacam-se fatores genticos e ambientais tais como: histria familiar de alergia, fumo passivo, sexo masculino, ausncia de aleitamento materno e a exposio e sensibilizao a aeroalrgenos do ambiente (Martinez et al,1995 ; Wahn et al,1997). A hiptese mais citada para explicar o aumento nas doenas alrgicas nos pases desenvolvidos conhecida como a hiptese da higiene, proposta por Strachan (1989). Esta hiptese sugere que os ambientes mais higinicos e com poucas infeces na infncia, poderiam

ser responsveis pelo aumento nas doenas alrgicas. Da mesma forma vrias publicaes demonstraram a menor prevalncia de doenas alrgicas entre crianas com maior incidncia de doenas infecciosas (especialmente hepatite A, toxoplasmose e herpes), que freqentavam creches, que conviviam com outros irmos mais velhos e com uma microflora intestinal composta de enterococos, bifidobactrias e bacterides. A colonizao do trato intestinal se completa nas primeiras semanas de vida, promovendo uma maturao ps-natal do sistema imunolgico mais relacionado resposta TH-1. A possibilidade de cepas de Lactobacillus produzirem IL-12, explicaria a inibio da produo de IgE induzida por alrgenos nos pacientes onde estes agentes albergam seu intestino. Recentemente tm sido demonstrado que a exposio precoce aos elevados nveis de endotoxina da poeira pode proteger contra o desenvolvimento de doenas atpicas em indivduos susceptveis, sugerindo induo da resposta TH-1 (Von Mutius et al,2000 ; Weiis,2002; Braun-Fahrlander et al, 2002; Gereda et al,2000). Em estudos populacionais comparando-se moradores de reas rurais e urbanas, mostrou-se uma relao inversa entre os nveis de endotoxinas no ambiente e a presena de rinite, asma e sensibilizao a aeroalrgenos. Em relao aos aeroalrgenos, a sensibilizao aos alrgenos intradomiciliares (caros, co, gato e baratas) parece ser mais importante que os extradomiciliares, com maior desenvolvimento de asma nos casos onde o nvel mais elevado (Von Mutius et al,1994; Sporik et al,1990; Ehnert et al,1992; Cullinan et al,2004). Entretanto, Platts-Mills et al mostraram menor sensibilizao alrgica em um grupo de crianas expostas nos primeiros anos de vida a elevada concentrao do alrgeno de gato. Estudos epidemiolgicos de coorte tm sido conduzidos em diferentes pases com o objetivo de identificar fatores que influenciam o incio e a progresso da atopia e asma, alm da funo pulmonar e outros sintomas respiratrios, desde a infncia at a idade adulta (Vonk et al,2004; Illi et al,2001). Muitos estudos relacionam as infeces virais e bacterianas nos primeiros anos de vida como fator de proteo para subseqente asma, mas infeces virais nas vias areas inferiores poderiam estar relacionadas a um risco aumentado na prevalncia de asma, sibilncia e mesmo hiperresponsividade brnquica (Sigurs et al,2000; Taussig et al,2003). As infeces por RSV, principalmente bronquiolite nos primeiros anos de vida, so consideradas fatores de risco para o desenvolvimento subseqente de asma e sensibilizao a alrgenos inalantes, particularmente em indivduos com predisposio gentica para atopia e asma (Wlelliver et al,1986; Reijonen et al,1997; Sigurs et al,1995). Em estudo recente de coorte, Sigurs mostrou que crianas hospitalizadas com bronquiolite pelo virus respiratrio sincicial tem maior risco de desenvolver sensibilizao alrgica e asma (Sigurs 2002). Nos ltimos anos, ficou demonstrada, nos pases em desenvolvimento, a importncia epidemiolgica do VRS como agente de doenas respiratria agudas e causador de importante morbidade e seqelas em longo prazo, particularmente em crianas nos primeiros anos de vida. No incio da dcada de 1980 o NAS Board on Science and Technology for International Development (BOSTID) iniciou um programa com o intuito de estudar a etiologia das infeces agudas do trato

respiratrio nos pases em desenvolvimento (Bale et al,1990). Foram realizados estudos etiolgicos em 12 paises geograficamente distintos na frica, sia e Amrica Latina. Os principais resultados e concluses destes estudos foram: a incidncia de infeces respiratrias agudas e pneumonias e a taxa de mortalidade por essas causas so mais elevadas em crianas com idade inferior a 18 meses; a mortalidade em crianas hospitalizadas variou de 3,2% a 15,8% dos casos; a maior mortalidade ocorreu nas Filipinas; os vrus causam maior nmero de episdios de infeco respiratria aguda do que as bactrias; o VRS o agente mais freqente; as bactrias mais freqentes so o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae; No Brasil, os estudos etiolgicos de pneumonias agudas realizados anteriormente em crianas, utilizando-se da cultura de aspirado pulmonar e da anlise microbiolgica do lquido pleural, demonstraram que o Streptococcus pneumoniae era o agente bacteriano predominante em todas as faixas etrias, seguido pelo Haemophilus influenzae (Rodrigues et al,1999; Ejzenberg et al,1986). Estudos mais recentes em crianas hospitalizadas com doena do trato respiratrio inferior demonstraram um papel importante do VRS, particularmente nos lactentes (Vieira et al,2001; Miyao et al,1999). Vieira et al avaliaram prospectivamente a ocorrncia de infeces virais em 239 crianas brasileiras hospitalizadas com doena do trato respiratrio inferior , atravs de cultura viral e imunofluorescncia de material de nasofaringe. O vrus respiratrio sincicial foi identificado em 41,8% das crianas o adenovrus em 4,6 % , Influenza em 0,8% e o parainfluenza em 0,4%. O agente bacteriano, detectado atravs de hemoculturas e cultura de lquido pleural, foi identificado em apenas 5,8 % dos casos. O VRS esteve associado a outros vrus ou bactrias em 6 casos.A maioria das crianas com infeco pelo VRS tinham idade inferior a 1 ano e eram portadoras de pneumonias ou bronquiolite . Em publicao anterior os mesmos autores salientaram que o VRS esteve associado a 84 % dos casos de bronquiolite e a cerca de 47%das pneumonias (Miyao et al,1999). As infeces respiratrias virais podem resultar em grande morbi-letalidade para grupos especficos de pacientes, como prematuros e portadores de doenas crnicas como cardiopatias, asma, fibrose cstica e displasia broncopulmonar, entre outras. Utilizando mtodos clssicos e biologia molecular, vrios vrus respiratrios tm sido identificados em episdios de chiado em crianas e em cerca de 50% das exacerbaes de asma em adultos nos Estados Unidos e Inglaterra, principalmente rinovrus (RV), vrus sincicial respiratrio (RSV) e coronavrus (coV) (Atmar et al,1998; Rakes et al,1999; Henrickson,2004). Vrios estudos tm mostrado que lactentes que tiveram bronquiolite causada por este agente tendem a subseqentemente desenvolver chiado e asma at os 3 anos de vida, principalmente se h histria familiar de asma (Sigurs et al,1995). Vrios autores demonstraram efeitos tardios da infeco precoce por RSV na funo pulmonar (Voter et al,1988; Strope et al,1991). Stein et al, em um estudo de coorte de crianas em Tucson, Arizona, mostraram que a infeco do trato respiratrio inferior pelo VRS antes dos trs anos de idade est associada com maior risco de sibilncia at os 6 anos de idade, embora este risco diminua com o passar do tempo

(deixa de ser significante por volta dos 13 anos de idade) (Stein et al,1999). Vrios fatores tm sido aventados para explicar esta associao de infeco viral com maior risco subseqente de chiado, como a induo de resposta imune de padro TH-2 por infeco precoce por RSV e a induo de alteraes no remodelamento/desenvolvimento de vias areas inferiores. Vale ressaltar que no estudo de Stein et al, a infeco precoce por RSV no esteve associada a maior risco de atopia. Apesar do grande nmero de estudos e dos resultados de estudos de coorte realizados em outros pases, a natureza da associao entre infeco respiratria viral e episdios subseqentes de sibilncia e asma permanece ainda desconhecida. Outros vrus respiratrios como rinovrus, coronavrus, parainfluenza, influenza e adenovrus so tambm identificados em episdios de sibilncia e crises de asma. Os rinovirus so os mais freqentes agentes causais de resfriado e so os vrus mais freqentemente detectados em associao com episdios de chiado. Embora os mecanismos envolvidos na patognese de chiado e exacerbaes de asma nas infeces virais no estejam totalmente compreendidos, sabe-se que infeco experimental por RV, embora restrita a pequeno nmero de clulas do trato respiratrio superior (Arruda et al,1995), potencializa a histamina e aumenta a hiper-reatividade brnquica em indivduos alrgicos (Calhoun et al,1991). Alm dos efeitos indiretos, via mediadores inflamatrios, possvel que a infeco de clulas do trato respiratrio inferior, ocasione diretamente a reao inflamatria neste local. H ainda evidncias experimentais de que RV infecta clulas de msculo liso de vias areas (Gern & Busse,2000), o que sugere a possibilidade de mecanismos envolvendo diretamente hiper-responsividade muscular brnquica a infeces por RV na gnese de asma. A poluio atmosfrica extremamente deletria sade humana, visto os inmeros estudos relacionando os poluentes morbidade e mortalidade tanto em crianas como em adultos e idosos e crianas, sendo, esses dois ltimos considerados grupos de maior risco (Schwartz,1996; Dockery et al,1992; Dockery et al,1996, Saldiva et al,1994; Saldiva et al,1995;Lin et bal,1999).Os estudos epidemiolgicos realizados para verificar os efeitos da poluio atmosfrica da cidade de So Paulo sobre a sade da populao mostraram uma associao significante entre mortalidade infantil por causas respiratrias e os nveis dirios de xidos de nitrognio (Saldiva et al,1994). A mortalidade de idosos (acima de 65 anos) por causa respiratria apresentou forte associao com nveis dirios de PM10 (Saldiva et al,1995). Em adio existe uma associao significativa entre o aumento de atendimentos e de internaes de crianas por doenas respiratrias nos servios de urgncia e nveis aumentados de poluentes (Lin et al,1999; Braga et al,2001; Farhat,1999). Gouveia e Fletcher encontraram associao positiva entre internaes de crianas menores de 5 anos por doenas respiratrias e PM10, O3 e NO2 .Braga et al realizaram um estudo dos efeitos dos poluentes do ar sobre as internaes por doenas respiratrias, estratificando a anlise por faixas etrias. As crianas menores de 2 anos e os adolescentes foram os grupos mais afetados. Os resultados desses estudos evidenciando os efeitos deletrios da poluio atmosfrica sobre a morbidade infantil,

somados aos resultados de estudos realizados nas mais diversas partes do mundo vm confirmar a susceptibilidade da faixa etria peditrica (Sobral,1989). Um outro aspecto de grande interesse a avaliao funcional do sistema respiratrio de lactentes e pr-escolares, com suas possveis repercusses na vida adulta. A avaliao funcional do sistema respiratrio, atravs de espirometria e pletismografia, est muito bem estabelecida para estadiamento e classificao de doenas, alm de avaliao de intervenes teraputicas de toda a espcie em adultos e crianas acima dos 6 anos de idade (Rodrigues et al,2002). A avaliao de funo pulmonar em lactentes e pr-escolares, por outro lado, dificultada pela impossibilidade de realizar espirometria nos pacientes abaixo de dois anos e pela falta de reprodutibilidade e dificuldade de se obter fluxos mximos em crianas abaixo dos 6 anos de idade. Outras tcnicas como as medidas de resistncia atravs da tcnica do interruptor (Rint) e tcnicas de oscilao forada apresentam tambm grandes dificuldades para execuo e interpretao, e so influenciadas por diversos fenmenos, como a posio da lngua e a sustentao da bochecha durante as medidas (Ljungberg,2004). A avaliao de funo pulmonar de lactentes uma rea de grande potencialidade cientfica, e no existe um centro no Pas adequadamente equipado para capacitao de profissionais neste sentido. O exame consiste da medida de fluxos e volumes pulmonares, atravs de tcnicas de pletismografia e de compresso torcica rpida. J existem padronizaes e definies de valores normais para lactentes e pr-escolares. Trata-se de um campo em franca expanso na ltima dcada, com aplicaes voltadas tambm para classificao de distrbios respiratrios e resposta teraputica, mas tambm para melhor conhecimento do crescimento e desenvolvimento do sistema respiratrio nesta faixa etria (Ljungberg,2004). Os exames funcionais em lactentes vm sendo usados para avaliar ainda a progresso de doenas como a fibrose cstica e a bronquiolite obliterante e na avaliao de resposta teraputica a broncodilatadores ou outras drogas como mucolticos e antibiticos inalatrios nestes grupos de pacientes e em outras patologias (Jones et al,2000). Alguns autores tm utilizado mtodos de avaliao da funo pulmonar para o estudo de intervenes teraputicas em lactentes com sibilncia recorrente, o que possibilita um melhor conhecimento da patologia em si e uma escolha mais fundamentada do tratamento a ser empregado (Stocks et al,2000; Hayden et al,1998). Cabe ainda determinar se as intervenes teraputicas e a conseqente mudana do curso da sibilncia recorrente de lactentes pode eventualmente resultar em modificao de risco ou padro de doena pulmonar na vida adulta.

Justificativas do projeto: Este projeto tem como objetivos estudar as doenas respiratrias de causas infecciosas, genticas e alrgicas na populao peditrica, sua prevalncia, fatores de risco, morbidade e propor meios de preveno, com o intuito de minimizar o seu impacto e suas repercusses na infncia, adolescncia e idade adulta resultando no desenvolvimento de doena pulmonar crnica,

perda progressiva de funo pulmonar, piora da qualidade de vida, reduo da longevidade e nos custos para a sociedade e para sistema pblico de sade. A asma a principal doena crnica da infncia que durante os primeiros dois anos de vida muitas vezes motivo de erro diagnstico que gera retardo no incio do seu tratamento e potenciais complicaes. A determinao da freqncia dos quadros de sibilncia recorrente em lactentes passo fundamental para que possamos entender melhor a sua evoluo para a asma mais tardiamente. Outro ponto avaliado neste projeto a relao entre exposio ambiental e expresso de asma ou doenas alrgicas em pacientes com risco elevado para manifest-las. A participao do potencial gentico e do ambiente na expresso clnica da asma ser avaliada pelo estudo de escolares japoneses, filhos e/ou netos de japoneses, nascidos no Brasil, de pais/ou avs exclusivamente japoneses. A anlise comparativa entre a prevalncia aqui observada e a em escolares japoneses (habitando o Japo) permitir aclarar essa relao entre gentica e ambiente. Entretanto, a melhor caracterizao da asma, observada em vrias regies do pas fundamental para que possamos compreender as significativas diferenas na prevalncia da asma em escolares ao longo do pas. Estes questionamentos sero respondidos pelo estudo sobre a caracterizao da asma de adolescentes identificados pelo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): Prevalncia de sensibilizao a aeroalrgenos e identificao de fatores de risco para asma e doenas alrgicas. Outro ponto que merece considerao o estudo das diferentes apresentaes da asma na criana e no adolescente, que mecanismos genticos estariam envolvidos e seriam determinantes das diferentes expresses clnicas. O estudo de polimorfismos de genes de molculas do sistema imune, de receptores beta adrenrgicos e de leucotrienos cistenicos na asma em crianas nos permitir identificar que alteraes se acompanham por qual forma clnica e certamente prevermos a evoluo da asma mesmo antes dela se manifestar. Entre os pacientes com formas graves de asma so comuns as infeces de vias areas de repetio. O estudo da imunidade humoral nesses pacientes mandatria e permitir elucidarmos o real papel do tratamento prolongado e/ou com doses elevadas de corticosterides inalados a que muitos deles so submetidos. Apesar do vasto conhecimento relacionado importncia das infeces respiratrias virais em crianas, seu impacto na origem da sibilncia e da asma ainda motivo de grande controvrsia. Em parte isso decorre das dificuldades no diagnstico de infeces respiratrias virais, outrora baseado em sorologias com amostras pareadas e isolamento viral. Em um dos estudos, estamos focalizando a importncia das infeces virais, particularmente em lactentes, como fator de risco para o desencadeamento de asma em crianas com historia familiar da doena. Em outro estudo empregamos a metodologia de biologia molecular como mtodo rpido ,especfico e sensvel para o diagnstico de infeces virais A avaliao de funo pulmonar de neonatos e lactentes uma outra rea de grande potencialidade cientfica, com enorme desenvolvimento na ltima dcada. Trata-se de uma rea de pesquisa ainda incipiente em nosso pas, e existem poucos profissionais com capacitao para

realizao de provas funcionais nos pequenos pacientes. Os estudos aqui propostos tem objetivos de utilizar a medida da funo pulmonar para discriminar populaes de lactentes sibilantes e estudar lactentes com doena de base (broncodisplasia, fibrose cstica) com maior potencial de comprometimento funcional com intuito de determinar o prognstico e evoluo da doena e avaliar a resposta teraputica

Objetivos e Metodologia: 1- Estudo Internacional sobre prevalncia de sibilncias recorrentes em crianas no primeiro ano de vida: Coordenador Geral do Projeto - Javier Mallol (Universidade de Santiago do Chile); Coordenador para o Brasil - Dirceu Sol (UNIFESP-EPM). Ser realizado no Brasil, Chile, Portugal e Espanha. No Brasil participaro os seguintes centros: Aracaju (Profa Dra Jackeline Motta, Universidade Federal de Sergipe, Depto de Pediatria), Belm (Profa Dra Elaine Xavier, Universidade Estadual do Par, Departamento de Pediatria), Belo Horizonte (Prof Dr Paulo de Augusto Camargos, Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Pediatria e Dr Wilson Rocha Filho, Hospital Felcio Rocho), Braslia (Prof Dr Wellington Borges, Hospital de Base), Caruaru (Prof Dr Emanuel Sarinho, Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Pediatria), Campinas (Prof Dr Jos Dirceu Ribeiro, Universidade Estadual de Campinas, Departamento de Pediatria), Curitiba (Prof Dr Nelson A Rosrio Filho, Universidade Federal do Paran, Departamento de Pediatria), Fortaleza (Prof Dr lvaro Madeiro Leite, Universidade Federal do Cear, Departamento de Pediatria), Nova Iguau (Prof Dr Fbio Kuschnir, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Pediatria), Porto Alegre (Prof Dr Paulo S Silva, Hospital Santo Antnio, Pneumologia Peditrica e Prof Dr Gilberto Bueno Fischer, Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas do Rio Grande do Sul, Depto de Pediatria), Santo Andr (Profa Dra Neusa F Wandalsen, Fundao Faculdade de Medicina do ABC, Departamento de Pediatria), So PauloOeste (Prof Dr Antonio C Pastorino, Universidade de So Paulo, Departamento de Pediatria), So Paulo-Sul (Prof Dr Dirceu Sol, Universidade Federal de So Paulo, Departamento de Pediatria), Recife (Prof Dr Enmanuel Sarinho, Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Pediatria).

Introduo As sibilncias recorrentes e as infeces respiratrias agudas (IRA) em lactentes exercem papel muito importante na morbidade e mortalidade por causas respiratrias em pases em desenvolvimento. Desconhecem-se as razes para a diferena das freqncias de prevalncia e gravidade desses quadros em lactentes que habitam pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Especula-se que essa diferena seja determinada principalmente por exposies a fatores de risco

ambiental, especialmente aqueles relacionados a uma condio scio-econmica baixa. De modo geral, na Amrica Latina, estas doenas que se manifestam freqentemente sob a forma de sibilncia recorrente no tm evoluo benigna como se considerava tradicionalmente, e tm gerado um grande nmero de consultas e uso dos recursos de sade e contribudo fortemente para a alta morbi-mortalidade em lactentes, devido a complicaes respiratrias, procedentes em sua maioria de populaes pobres. No h relato de estudos colaborativos, nacionais ou internacionais, realizados por mltiplos centros, que tenham utilizado mtodo padronizado, sobre a verdadeira taxa de prevalncia das sibilncias recorrentes (trs ou mais episdios) no primeiro ano de vida em lactentes que vivem em pases em desenvolvimento. Estudos isolados sugerem que as sibilncias seriam mais freqentes e graves em locais em desenvolvimento que em pases desenvolvidos. provvel que, como aconteceu com estudos sobre a asma, possam existir verdadeiras diferenas entre a prevalncia e os fentipos entre centros do mesmo pas e entre pases. Este estudo permitir avaliar diferentes aspectos das sibilncias recorrentes durante o primeiro ano de vida em pases que compartilham a mesma lngua e costumes, mas que diferem notavelmente quanto ao nvel de desenvolvimento scio-econmico. Pela primeira vez, um estudo proporcionar informaes importantes para colocar prova as diversas hipteses atuais sobre sibilncia em lactentes de estudos realizados nos pases desenvolvidos, para ver se so aplicveis de maneira geral e se as recomendaes de instituies sanitrias internacionais se podem confirmar.

Objetivos: Este estudo tem por objetivos: a) verificar a real prevalncia de sibilncia recorrente em lactentes (12 a 15 meses de vida) de vrias localidades, b) proporcionar um marco para a investigao adicional sobre fatores etiolgicos e patognicos da sibilncia recorrente, c) determinar possveis fatores de risco envolvidos na gnese desses quadros, e d) obter medidas de referncia para avaliar tendncias futuras na prevalncia e gravidade desta doena.

Casustica: Em cada centro participante, sero avaliados 3000 lactentes entre os atendidos em clnicas de imunizao, postos de sade, postos de puericultura por consultas de rotina e entre os matriculados em creches e/ou berrios. Os pais e/ou responsveis sero convidados a responderem o questionrio escrito padro com questes referentes a sintomas no ltimo ano, condies de nascimento, antecedentes pessoais e familiares atpicos, tipo de parto, tempo de aleitamento natural exclusivo, alimentao no ltimo ano, esquema vacinal, doenas apresentadas, condies de habitao, exposio passiva a fumaa de tabaco, exposio a animais entre tantos outros. Estima-se avaliar 48 000 crianas nos centros brasileiros. Isto certamente nos fornecer material capaz de nos proporcionar o melhor conhecimento sobre as sibilncias recorrentes em lactentes bem como a sua evoluo.

2- Exposio a alrgenos e a endotoxina, sensibilizao e expresso clnica da doena alrgica: Estudo de Coorte Estudo desenvolvido pela Disciplina de Alergia Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo (Profa Dra Vera EV Rullo, Prof Dr Dirceu Sol, Prof Dr Charles K Naspitz e a graduanda Vivian Valente de Souza) e Servio Social do Hospital Israelita Albert Einstein (Prof Dr Fernando Jos de Nbrega). Conta com apoio Pesquisa FAPESP processo n03/01745-8 de Auxlio Pesquisa e processo n 03/01746-4 referente a bolsa de Ps-Doutor.

Introduo Vrios fatores tm sido apontados como responsveis pelo aumento da prevalncia da asma e das doenas alrgicas. A demonstrao de relao entre atopia, higiene e tamanho das famlias suscitou na elaborao de outros e na Hiptese da Higiene. Nesta a prevalncia elevada da asma alrgica seria ento atribuda a mudanas nas interaes entre os humanos e os micrbios, associadas s mudanas no estilo de vida ocidental e s melhores condies de higiene dessas populaes. Assim como as outras teorias que relacionam poluio, hbitos alimentares e maior exposio a alrgenos, a Hiptese da Higiene se baseia em muitos dados conflitantes, sustentados por evidncias in vivo e in vitro. Dentre os fatores que j foram apontados como protetores para o aparecimento de alergias esto includos: a) nmero de irmos mais velhos e grandes famlias, baixa renda, nascer e viver em fazendas, exposio ambiental a nveis elevados de endotoxinas, estilo de vida antroposfico, exposio a doenas infecto-contagiosas e imunzaes, uso precoce de antimicrobianos, tipo de aleitamento, durao do aleitamento natural exclusivo e tipo de alimentao no primeiro ano de vida. As doenas alrgicas so a expresso clnica resultante da interao entre o potencial gentico e a exposio ambiental. Estudos evolutivos tm documentado, embora de modo no unnime, que a exposio de lactentes com risco elevado para desenvolverem asma ou doenas alrgicas, no comeo da vida a fatores ambientais especficos, so protegidos contra o aparecimento das mesmas. A exposio a nveis elevados de endotoxina (ET), derivada da parede de bactrias gram negativas, no incio da vida tem sido associada reduo na freqncia de sensibilizao atpica e desenvolvimento de doena alrgica. Postula-se que a ET seja importante na induo de desvio imunolgico de linfcitos Th0 para um padro de linfcitos Th1 que no caracteriza o das doenas alrgicas. Todavia em indivduos com asma a exposio a nveis elevados de ET, por sua atividade prinflamatria, culmina com o seu agravo.

Objetivos: Este estudo teve por objetivos: investigar a relao entre a exposio a endotoxina (ET) e a alrgenos domiciliares, encontrados em ambientes fechados (residncias e creches), e o desenvolvimento de sensibilizao atpica e doena alrgica em crianas com alto risco para asma e/ou doena alrgica.

Casustica e Mtodo: Sero selecionadas 100 crianas, menores de um ano de vida, recm matriculadas no servio social do Programa Einstein na Comunidade Paraispolis (PENC) do Hospital Israelita Albert Einstein (So Paulo). Todas as crianas sero de risco elevado para desenvolverem doenas alrgicas (pais com doena atpica) e sero acompanhadas por perodo mnimo de um ano, a partir da data de incluso no estudo. admisso, alm do preenchimento do questionrio padro, elas sero submetidas a exame fsico completo. Amostras de poeira de colcho e de roupas de cama sero colhidas na residncia e no PEC. A intervalos trimestrais as crianas sero acompanhadas clinicamente e por questionrio tendo-se em conta: presena de chiado, nmero e gravidade das crises de broncoespasmo, infeces, uso de antibiticos, exposio a tabaco e a animais domsticos. Ao final de um ano de acompanhamento as crianas sero submetidas a testes cutneos de hipersensibilidade imediata a aeroalrgenos mais comuns (D.pteronyssinus, D.farinae, Blomia tropicalis, Blatella germnica, Periplaneta americana, epitlio de co e de gato). Nas amostras de poeira coletadas sero quantificados os nveis de alrgeno de caro (Der p 1 + Der f 1), barata (Bla g 1), gato (Fel d 1), co (Can f 1) (ELISA com base em anticorpo monoclonal) e de ET (Limulus cintico turbidimtrico). No segundo ano de seguimento as crianas sero acompanhadas clinicamente e nova avaliao com testes cutneos e/ou determinao de IgE srica especfica para os mesmos aeroalrgenos sero realizados ao final do perodo.

3- Poluio ambiental urbana e outros fatores relacionados ocorrncia de chiado na infncia: um estudo de coorte na cidade de So Paulo, Brasil (projeto Chiado). Pesquisador Responsvel: Maria Regina A. Cardoso - PROISA-USP (Programa de Informao em Sade e Ambiente da Universidade de So Paulo)

PESQUISADORES / INSTITUIES ENVOLVIDAS: Luiz Vicente Ferreira da Silva Filho (1, 2) Cludio Srgio Pannuti (2) Clarisse Martins Machado (2) Joaquim Carlos Rodrigues (1) 1. Instituto da Criana Hospital das Clnicas da FMUSP 2. Laboratrio de Virologia Instituto de Medicina Tropical de So Paulo LIMHC Departamento de Doenas Infecciosas e Parasitrias - FMUSP Este projeto pretende estudar a influncia da poluio atmosfrica gerada pelo trfego de veculos, e sua interao com a exposio a condies meteorolgicas e ambientais intradomiciliares adversas, no desenvolvimento das doenas sibilantes, alergia e sensibilizao atpica em crianas com histria familiar de asma residentes no Municpio de So Paulo. Um desenho de coorte prospectiva ser usado. Esta coorte ser constituda por 900 recm-nascidos, estratificados de acordo com a localizao de suas residncias em relao densidade do trfego e histria de asma e/ou atopia da me (reas com trfego intenso: n=450, sendo 350 crianas com histria de me asmtica e/ou atpica e 100 crianas sem essa histria; reas com trfego local: n=450, sendo 350 crianas com histria de me asmtica e/ou atpica e 100 crianas sem essa histria). Os recm-nascidos sero acompanhados at os dois anos de idade. O recrutamento ser realizado em maternidades pblicas do Municpio de So Paulo entre recm-nascidos residentes em reas onde existem estaes da CETESB para monitoramento da qualidade do ar. Dentre as crianas desse estudo, 700 (350 que residem em reas com trfego intenso e 350 em reas com trfego local, sendo que em cada um desses grupos haver 100 crianas sem histria familiar de asma) sero acompanhadas regularmente por mdicos pediatras e testes diagnsticos de infeces virais sero realizados em situaes de crise de sibilncia ou de infeco respiratria sem sibilncia. Alm disso, todas as crianas sero submetidas a um teste de
o funo pulmonar no 1 ms de vida e aos 12 e 24 meses de idade e amostras de fezes sero

coletadas para realizao de exames parasitolgicos. Ser selecionada uma subamostra de 200 crianas para avaliao evolutiva da resposta imune visando a identificao dos primeiros sinais

laboratoriais de atopia (dosagem de IgE srica total e especfica, fenotipagem de linfcitos, avaliao da capacidade linfoproliferativa frente a mitgenos (PHA) e a antgenos de D. pteronissinus, avaliao da produo de citocinas para identificar um desbalano das populaes linfocitrias Th1/Th2 e dosagem de anticorpos especficos aps vacinao). A exposio a componentes organoclorados e a presena de endotoxinas sero avaliadas por meio da anlise do leite materno coletado durante o primeiro ms de vida das crianas. Visitas domicilirias peridicas para aplicao de questionrios e coleta de amostras para avaliao ambiental sero realizadas para as 700 crianas, com o objetivo de monitorar sua sade nos meses em que no houver consulta peditrica agendada e recolher informaes sobre exposio a agentes nocivos do ambiente domstico. As demais 200 crianas com histria de me asmtica e/ou atpica (100 que residem em reas com trfego intenso e 100 em reas com trfego local) no sero acompanhadas pelos pediatras da pesquisa. Entretanto, visitas domicilirias sero realizadas para aplicao de questionrios para monitoramento da sade destas crianas na primeira semana de vida e, subseqentemente, aos 6, 12 e 24 meses de idade. Estas crianas sero submetidas avaliao da funo pulmonar aos 24 meses de idade. Nesses domiclios no sero realizadas avaliaes ambientais. Este grupo atuar como controle para avaliar um possvel vis do estudo devido ao impacto da interveno. Nesse estudo, as medidas de exposies individuais poluio atmosfrica ambiental para as crianas da coorte sero estimadas por um modelo matemtico construdo a partir dos dados fornecidos pela CETESB e por uma rede de super-sites (parmetros relativos qualidade do ar), CET (tipo e volume de trfego) e estaes meteorolgicas (parmetros meteorolgicos) localizadas no Municpio de So Paulo. Periodicamente sero instalados termo-higrgrafos, para medir a temperatura e umidade relativa do ar, e tubos de difuso passiva para medir a concentrao de NO2 nas 700 casas das crianas com acompanhamento mdico regular. Amostras de poeira domstica tambm sero coletadas para quantificao de alrgenos (fungos, caro, barata, gato e cachorro) e endotoxinas bacterianas. As caractersticas da construo da casa da criana sero registradas em um formulrio especfico, o qual incluir a planta baixa com as medidas de rea de piso, p direito e rea de janelas. Alm disso, medidas relativas iluminao natural, orientao solar e umidade nas paredes e piso sero registradas. Sero realizadas ainda amostragens de ar para quantificar fungos e material particulado (PM10 e PM2,5) usando os equipamentos RCS High Flow Air Sampler e Harvard impactor. Informaes sobre vrios possveis fatores de confuso, tais como histria familiar de asma e atopia, condio scio-econmica, imunizao, aleitamento materno, abastecimento de gua, saneamento bsico, aglomerao intradomiciliar, freqncia de creche, tabagismo, entre outros sero tambm coletadas atravs de questionrios para todas as 900 crianas.

4- Prevalncia de asma em filhos e/ou netos de japoneses, nascidos no Brasil, de pais/ou avs exclusivamente japoneses Estudo desenvolvido pela Disciplina de Alergia Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicna (Profa Dra Ins C Camelo-Nunes, Prof Dr Flvio Sano, Prof Dr Dirceu Sol, Prof Dr Charles K Naspitz e especializando Thales.)

Introduo: No h dvidas de que determinados fatores ambientais exercem papel importante na expresso da asma. Contudo, as evidncias disponveis apontam para a necessidade da obteno de conhecimentos mais precisos sobre aspectos hereditrios da doena. Na verdade, a quantificao da influncia dos fatores genticos na asma fundamental, no apenas para tornar vivel a diferenciao dos distintos aspectos etiolgicos envolvidos na doena, mas tambm, porque existe um consenso, cada vez maior, de que tais fatores exercem papel crucial na determinao dos diferentes fentipos herdados. Nesse sentido, a asma parece no seguir o padro caracterstico de doenas subordinadas a um nico gene. Os dados disponveis sugerem que vrios genes ou, ainda, vrias interaes entre genes e o meio ambiente estejam envolvidos em sua manifestao. Seja como forem, as interaes entre o gentipo e o meio ambiente na asma, no esto totalmente esclarecidas. Assim a caracterizao do gentipo de determinada populao e a anlise do fentipo manifestado em dois ambientes diferentes constitui rara oportunidade para a elucidao de uma questo de importncia capital: Qual a importncia relativa do gentipo e do meio ambiente na prevalncia da asma? O estudo de populaes com origem gentica nica e expostas a diferentes aes do meio ambiente possibilitaro o melhor entendimento da importncia de cada um deles. Dados do International Study of Asthma and Allergies in Childhood demonstram ser a prevalncia de asma 21,1% no Brasil e ao redor de 13,4% no Japo. Crianas japonesas, nascidas no Brasil descendentes exclusivamente de imigrantes japoneses, ou seja, cujos avs paternos e maternos sejam japoneses constituem populao que, apesar de terem um aparato gentico semelhante ao das crianas japonesas nascidas no Japo, nasceram e vivem num ambiente distinto: o Brasil.

Objetivos: objetivo deste estudo determinar em escolares de origem tnica japonesa (filhos e/ou netos de japoneses, sete a 17 anos de idade), nascidos no Brasil de pais ou avs exclusivamente japoneses ou de casamentos mistos, as prevalncias de asma, rinite alrgica e eczema atpico de acordo com o tipo de origem: exclusivamente japonesa (sem casamentos mistos), japonesa (com casamentos mistos), e no japonesa. Alm disso, identificar potenciais fatores de risco para o

aparecimento de asma e de doenas alrgicas (fatores ambientais, alimentares, familiares) nesses escolares.

Casustica e Mtodos: Sero objeto deste estudo crianas japonesas, nascidas no Brasil descendentes exclusivamente de imigrantes japoneses (avs paternos e maternos japoneses). Eles sero identificados entre os alunos de escolas direcionadas predominantemente a crianas de origem japonesa, localizadas no municpio de So Paulo. Esses escolares (adolescentes) ou seus responsveis (idades entre sete e 12 anos) respondero o questionrio escrito padro do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) e a outro de fatores de risco. Para seleo das escolas direcionadas a crianas de origem japonesa contamos com o apoio do Consulado do Japo em So Paulo, que nos forneceu a listagem das existentes na regio Sul do municpio. As escolas sero selecionadas conforme o padronizado pelo protocolo ISAAC. Os Diretores e/ou Orientadores pedaggicos dessas escolas sero inicialmente contatados por telefone e uma entrevista ser agendada. Nessa ocasio o projeto ser apresentado e uma vez que eles concordem ser agendada a data de entrega dos QEs que sero distribudos em sala de aula a todos os alunos, preenchidos pelos adolescentes maiores de 12 anos e recolhidos. J, no caso dos escolares menores de 12 anos, os QEs devero ser preenchidos pelos pais ou responsveis e devolvidos em data combinada. De acordo com o tipo de origem ser feita a anlise estatstica tendo-se em considerao o diagnstico epidemiolgico de asma, rinite alrgica e eczema atpico.

5- Caracterizao da asma de adolescentes identificados pelo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): Prevalncia de sensibilizao a aeroalrgenos e identificao de fatores de risco para asma e doenas alrgicas Coordenador Nacional: Prof Dr Dirceu Sol e est sendo realizado em: Manaus (Profa Dra Maria do Socorro Cardoso, Universidade Federal do Amazonas, Depto de Clnica Mdica), Belm (Prof Dr Bruno Paes Barreto, Universidade Estadual do Par, Departamento de Fisologia), Fortaleza (Prof Dr Luciana Ribeiro, Universidade Federal do Cear, Departamento de Pediatria), Caruaru (Prof Dr Almerinda R Silva, Prof Dr Emanuel Sarinho, Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Pediatria), Nova Iguau (Prof Dr Fabio Kuschiner, Prof Dr Antonio J Ledo Cunha, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Pediatria), So Paulo-Oeste (Prof Dr Antonio Pastorino, Prof Dr Antonio C. Pastorino, Prof Dr Rejane R. Dalberto, Prof Dr Renata Gontijo Lima de Souza, Prof Dr Claudio Leone, Prof Dr Cristina M A Jacob, Universidade So Paulo, Departamento de Pediatria da FMUSP), So Jos do Rio Preto (Prof Dr Eliana C Toledo,

Faculdade Estadual de Medicina de So Jos do Rio Preto, Departamento Materno Infantil), Curitiba (Prof Dr Nelson Augusto Rosrio Filho, Universidade Federal do Paran, Departamento de Pediatria) e Itaja (Prof Dr Claudia Benhardt, Faculdade de Medicina de Itaja, departamento de Clnica Mdica). Conta com a colaborao do Prof Dr Javier Mallol (Universidade de Santiago do Chile, Setor de Pneumologia Peditrica) coordenador para Amrica Latina para o projeto ISAAC

Introduo: At o desenvolvimento do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) pouco era conhecido sobre a dimenso da asma na populao infantil, sobretudo habitando pases em desenvolvimento. O estudo ISAAC foi idealizado para maximizar o valor dos estudos epidemiolgicos em asma e doenas alrgicas e por empregar instrumento padronizado permitiu a avaliao de mais de meio milho de escolares das mais diferentes localidades do mundo. No Brasil, a primeira fase mostrou ser a asma um problema de sade pblica uma vez que a prevalncia mdia de asma, observada entre adolescentes de 13 e 14 anos, atingiu os 20% e foi a oitava em ordem decrescente de grandeza quando comparada de todos os centros participantes. As taxas mais elevadas de prevalncia de asma foram observadas no Reino Unido e Nova Zelndia. Em nosso meio, as maiores taxas foram observadas em Recife e em Porto Alegre e superaram os 20%, sem no entanto, identificar-se uma razo para esse fato. Aps um interstcio de sete anos foi realizada a terceira fase do ISAAC, ampliando-se em muito o nmero de centros brasileiros participantes. Ela teve por finalidade verificar a tendncia de crescimento ou no na prevalncia da asma, rinite alrgica e eczema atpico tendo-se como base de comparao os dados obtidos na primeira fase. Apesar de terminada ainda se desconhecem os resultados dessa fase. Todavia, chamou-nos ateno a divergncia observada na prevalncia da asma nos diferentes centros brasileiros participantes e tornou-se imperativo o estudo desses adolescentes com o intuito de identificar possveis fatores de risco bem como etiolgicos da asma nas localidades participantes da fase # do ISAAC.

Objetivos: Tendo-se como base a possvel heterogeneidade da asma na populao de escolares brasileiros e recm concluda a fase III do ISAAC so objetivos desta pesquisa, em amostras populacionais de escolares brasileiros (13 e 14 anos): a) determinar a prevalncia de sensibilizao a alrgenos inalantes em adolescentes caracterizados como asmticos ou no; b) comparar a prevalncia de sensibilizao e tipo de aeroalrgeno segundo o local de nascimento, c) estudar a exposio a fatores ambientais e alimentares, no primeiro ano e ltimo ano de vida, em escolares caracterizados como asmticos ou no, d) determinar a importncia dos diferentes fatores ambientais documentados na expresso da asma, segundo localidade de nascimento, e) identificar os principais fatores de risco envolvidos na sensibilizao alrgica e expresso da asma

e f) identificar os fatores de risco envolvidos na sensibilizao alrgica e expresso da asma, segundo o local de nascimento.

Casustica e Mtodo Participaro deste estudo os centros integrantes da fase 3 do ISAAC, recm concluda. De acordo com o padronizado pelo estudo, da amostra de escolares avaliados sero formados dois grupos segundo a resposta questo de nmero dois do questionrio escrito mdulo asma: Voc teve sibilos (chiado no peito) no ltimo ano?. Os que responderam sim constituiro o Grupo I e os que responderam no o Grupo II. Aps seleo, os adolescentes dos dois grupos respondero um questionrio complementar sobre fatores de risco, condies de habitao entre outras, e sero submetidos a testes cutneos de hipersensibilidade imediata com alrgeno inalantes (ALC do Brasil, Dermatophagoides pteronyssinus, epitlio de gato e co, fungos incluindo Alternaria alternatum, polens, Blatella germnica, e Periplaneta americana. Como controle positivo, ser utilizado cloridrato de histamina (10mg/ml) e controle negativo (soluo fenolada a 0,5% e glicerinada). O clculo amostral foi realizado tendo-se como base um estudo caso-controle: dois controles (no-asmticos) para um caso (asmtico), alfa de 5%, prevalncia populacional de asma aproximada de 20% e prevendo-se um fator de proteo aproximado de 50% (ODDS = 0,5) e poder de teste de 80%, atingimos a amostra de 150 casos (Grupo I sibilantes) e 300 casos (Grupo II controle no sibilante), em cada centro participante (total 9 centros).

6- Avaliao Imuno-epidemiolgica da Asma em uma Populao de Escolares de Baixa Renda: importncia das infeces e infestaes intestinais Pesquisador responsvel: Renato T. Stein, M.D., M.P.H., Ph.D Professor Assistente, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, PUCRS INSTITUIO: Pontifcia Universidade Catlica do RGS (PUCRS)

Resumo Os dados de prevalncia de asma no Brasil tm revelado um grande impacto da doena em nossa populao. A asma afeta, em mdia, 20% de nossa populao (REF). Levantamento recente em uma populao de escolares de baixa renda na cidade de Uruguaiana, RS mostrou uma prevalncia de 24% de sibilncia nos 12 meses anteriores entrevista em crianas com mdia de idade de 10 anos (Stein RT, et al. comunicao pessoal, trabalho encaminhado publicao). Embora estes nmeros no sejam diferentes dos encontrados em outras populaes brasileiras ou no exterior, surpreendentemente, o estudo de resposta para testes alrgicos

cutneos a alergenos ambientais mostrou muito baixa positividade, diferente do que classicamente descrito em populaes do hemisfrio norte, de mais alto padro scio-econmico. Somente 14% de uma populao de 1200 crianas testadas em Uruguaiana apresentou teste cutneo positivo a pelo menos um dos alergenos testados. Mais interessante ainda, que apenas 20% das crianas com sibilncia recente apresentavam testes cutneos positivos, indicando que a maioria desta populao apresenta sibilncia do tipo no alrgica. Fatores ambientais e genticos podem influir a distribuio de asma atpica ou no-atpica em populaes. Em pases desenvolvidos, as razes para o observado aumento na prevalncia de asma ainda no so entendidos completamente, mas certamente vem acompanhado de um aumento significativo de alergia e outras doenas alrgicas. Vrios fatores podem contribuir para este aumento: atraso na maturao da resposta imune; menor exposio microbiana; mudanas na dieta; aumento da exposio a alergenos e irritantes ambientais. Em pases mais pobres (e especificamente em populaes de baixa renda e com padro de higiene deficiente) so poucos os estudos que tentaram entender como se comportam estes fentipos distintos de asma atpica e no atpica. A maturao normal do sistema imune adaptativo acontece sob a influncia de estimulao do meio ambiente (14), que certamente diferente em comunidades de caractersticas to distintas. O paradigma vigente na ltima dcada entende que asma e alergia envolvem uma resposta celular do tipo Th1/Th2, sendo que citocinas do tipo Th2 estariam associadas significativamente ao desenvolvimento e manuteno dessas doenas. Sabe-se, porm, que os padres de resposta imunolgica de clulas T a alergenos inalados varia em populaes geneticamente diversas e que agresses do meio ambiente podem exercer papel importante nessa resposta. Um estudo recentemente publicado sugere que em uma populao australiana de bom nvel scio-econmico apresentou asma atpica (por testes cutneos) associada a interleucina 4 (IL-4), IL-5, IL-9, IL-13, enquanto IL-10, TNF-? e IFN-? eram comuns a asmticos atpicos e noatpicos (Heaton T et al. Lancet 2005). Asma, em atpicos estava associada estava fortemente associada com eosinofilia e IL-5 aumentado. Hiper-reatividade brnquica (HRB) em pacientes noatpicos estava relacionada produo elevada de resposta alrgica especfica e aumento de IL-10. Em concluso este estudo sugere haver resposta especfica de interleucinas em pacientes atpicos e no-atpicos. Este estudo mostra mais uma vez a heterogeneidade dos fentipos de asma, porm no foi capaz de estudar com mais detalhes a populao de asmticos no-atpicos, pois a prevalncia desse fentipo no era muito significativa dentre estas crianas australianas. Como esta populao que estudamos no RS apresenta altos ndices de infeco parasitria, a qual altamente indutora da produo de IL-10, trabalharemos com a hiptese de que a alta prevalncia de asma no-atpica nessa populao esteja relacionada a uma exposio exagerada a estmulos infecciosos (parasitoses, infeces por vrus respiratrios e gastrointestinais), desde o incio da vida. O estudo de fatores de risco nesta populao e os mecanismos

imunolgicos associados a formas mais brandas (no-atpicas) ou mais severas (ligadas atopia) de asma podem ajudar no desenvolvimento de futuras molculas ou medidas de controle ambiental capazes de interferir na progresso da doena.

Objetivos 1. Determinar a prevalncia de asma em uma coorte de 1.200 crianas de 12-13 anos de idade, em escolas da cidade de Uruguaiana, RS; 2. Determinar a prevalncia de marcadores de alergia: testes cutneos para aeroalergnicos comuns e IgE especfico aos mesmos alergenos e IgE epecfico para scaris; 3. Determinar a resposta de HRB estimulao com soluo salina hipertnica; 4. Avaliar a resposta de produo de um grupo de interleucinas estimulao de linfcitos em sangue perifrico: IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-10, TNF-? e IFN-?? 5. Determinar nveis de infeco por parasitas intestinais em amostras de fezes coletadas da mesma populao; 6. Determinar nveis de endotoxina nas casas de um sub-grupo de 300 crianas; 7. Determinar nveis de resposta imunolgica a agentes microbianos intestinais ou orofecais: Toxoplasma gondii, Helicobacter pilori, e Vrus da Hepatite A.

Mtodos Uma populao de 1200 escolares, com idade entre 11 a 13 anos, na cidade de Uruguaiana, RS ser escolhida para participar do estudo, atravs de sorteio. Os familiares das crianas respondero a um questionrio detalhado e validado (estudo ISAAC-fase II) sobre asma, fatores de risco ambientais, pessoais e familiares. Sero realizados testes cutneos alrgicos a aero-alergenos comuns e coletado sangue para a dosagem de nveis sricos de IgE total e especfica a alergenos comuns e para helmintos. Este mesmo sangue ser separado para dosagem de anticorpos de Toxoplasma gondii, Helicobacter pilori, e Vrus da Hepatite A. Ainda com o mesmo sangue coletado, sero separados os linfcitos, congelados para cultivo e, posterior estimulao com fito-hemoaglutininas para dosagem das citocinas IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-10, TNF-? e IFN-??? Uma sub-amostra de 300 crianas ser selecionada e reas determinadas de suas casas devero ter a poeira domiciliar aspirada para dosagem dos nveis de caro e endotoxinas. Estas mesmas 300 crianas realizaro testes de funo pulmonar com broncoprovocao, atravs de inalao de soluo hiper-tnica.

7- Influncia de polimorfismos de genes de molculas do sistema imune, de receptores beta adrenrgicos e de leucotrienos cistenicos na asma em crianas. Estudo desenvolvido pela Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina (Profa Dra Maria Gerbase DeLima, Mestranda Isabel Rugu Genov, Prof Dr Andrei Morgun, Prof Dr Dirceu Sol e Prof Dr Charles K Naspitz) com participao do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP (Prof DrVirgnia Paes Leme Ferriani).

Introduo Na asma, o processo inflamatrio tem a contribuio de muitas protenas (citocinas, molculas de adeso, fatores de regulao, quimiocinas, etc.) e clulas. A extenso da leso tecidual provocada pela ao de mediadores que seriam liberados pelas clulas quando da exposio a determinados alrgenos em indivduo previamente sensibilizado, e tambm a ao das clulas, sejam elas do prprio tecido ou provenientes de atrao quimiottica ao stio pulmonar, o que potencialmente responde pela clnica varivel na asma. O avano recente dos mtodos laboratoriais de investigao gentica permitiu elucidar a participao de genes no controle da sntese e expresso dessas protenas identificando os vrios polimorfismos associados s diferentes expresses das mesmas. Na asma so identificadas como de importncia: Interferon gama (INF-), Interleucina-10 (IL-10) e Fator de transformao de crescimento beta (TGF- e TGF?1), IL-10, IL-6, IL-4, IL-5, IL-13 e o Fator de necrose tumoral alfa (TNF-). Considerando que muitas dessas molculas envolvidas na resposta imune apresentam polimorfismo gentico, que algumas variantes genticas esto relacionadas com o nvel de produo e atividade das mesmas, que ainda relativamente pouco conhecido o impacto destes polimorfismos, isolados ou em combinao, sobre aspectos quantitativos e/ou qualitativos da resposta imunolgica, nosso objetivo estudar a relao entre polimorfismos de algumas destas molculas e a resposta imunolgica em pacientes peditricos com asma.

Objetivos: intuito desde estudo avaliar os possveis polimorfismos dos genes de IL-10, TGF-, TNF, INF-? e IL-6 em crianas com asma de diferentes intensidades e verificar a sua relao com parmetros clnicos e laboratoriais de gravidade, tais como: produo de IgE, resposta a 2adrenrgicos, freqncia de necessidade de uso de corticosterides inalados e/ou sistmicos. Em parte desses pacientes sero avaliados tambm os polimorfismos para os receptores beta2 adrenrgicos e em pacientes diagnosticados como intolerantes a agentes anti-inflamtrios no hormonais ser avaliado o polimorfismo para os receptores de leucotrienos cistenicos.

Casustica e Mtodos: Participaro do estudo crianas e adolescentes (brancos e pardos) com asma de diferentes intensidades (III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma), matriculados e acompanhados h pelo menos um ano nos servios de Alergia Peditrica das Disciplinas de Alergia, Imunologia Clnica e Reumatologia Infantil da UNIFESP-EPM e Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto USP. Na sua totalidade sero recrutados 400 pacientes assim como seus pais ou irmos no acometidos (N=800). Os pacientes tero idade superior a quatro anos e sero classificados conforme a intensidade da asma e os de maior idade realizaro espirometria antes e aps o uso de agente beta2 agonista inalado. Todos sero submetidos a testes cutneos de hipersensibilidade imediata com os seguintes extratos: D. pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropicalis, Blatella germanica, Periplaneta americana, mix de fungos, Aspergillus fumigatus, co, gato e plens. Os parmetros: tempo de doena, idade de incio, freqncia de exacerbaes agudas, hospitalizaes no ltimo ano e medicao em uso e avaliao espiromtrica (quando possvel) sero utilizados para comparar os diferentes polimorfismos encontrados. Amostra de sangue perifrico (10 mL) do paciente e de seus pais biolgicos ou, na impossibilidade destes, irmos no afetados, filhos dos mesmos pais, para realizao dos seguintes exames: estudo de polimorfismos de genes de IL-10, TGF-, TNF-, INF- e IL-6 e de receptores beta2 agonistas. Outro grupo de pacientes com intolerncia a agentes antiinflamatrios no hormonais, confirmada por desencadeamento aberto, sero avaliados quanto ao polimorfismos de receptores cistenicos tipo 1 tendo-se como base o efeito protetor ou no apresentado pelo uso prvio de montelucaste, antagonista seletivo de receptores de leucotrienos cistenicos de tipo 1. Aps extrao de DNA de amostra de sangue perifrico as amostras sero submetidas a genotipagem por PCR-SSP.

8-Avaliao da resposta humoral em pacientes com asma grave em tratamento com corticosterides inalados e/ou sistmico Trabalho a ser realizado na Disciplina de Alergia, Imunologia Clinica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP-EPM e no Laboratrio de Imunologia de Mucosas do ICB USP com a participao de Mestranda Fabiana Ghillardi, Prof Dr Magda M S Carneiro Sampaio e Thelma S. Okay (Depto de Pediatria FMUSP), Prof Dr Beatriz T Costa Carvalho (UNIFESP-EPM), Prof Dr Dirceu Sol (UNIFESP-EPM), Prof Dr Charles K Naspitz (UNIFESP-EPM)

Introduo: Pacientes com asma grave podem apresentar infeces respiratrias recorrentes. Muitas delas tm sido creditadas imunossupresso determinada pelo uso prolongado de corticosterides inalados e/ou sistmicos. Estudos anteriores documentaram nveis normais de imunoglobulinas A, M, G e suas subclasses, todavia sem avaliao de atividade funcional destes anticorpos. A aquisio de resposta apropriada a antgenos polissacardicos adquirida mais tardiamente na infncia e desconhece-se o efeito do tratamento com altas doses de corticosteride inalado sobre tal resposta.

Objetivos: Avaliar a imunidade humoral de pacientes com asma persistente grave (III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma) submetidos s tratamento com corticosterides inalado em doses elevadas (> 1000 mcg de beclometasona ou equivalente) ou por tempo prolongado. Amostras de sangue perifrico sero obtidas desses pacientes e os nveis sricos de IgG e subclasses, IgM e IgA sero determinados por nefelometria. Nveis de anticorpos aos polissacardeos capsulares do Streptococcus pneumoniae sero determinados antes e quatro a seis semanas aps imunizao ativa com vacina pneumoccica 23valente, para tanto quatro a seis semanas aps a primeira coleta e a aplicao da vacina, nova amostra de sangue ser colhida.

9- Eosinofilia e/ou nveis elevados deIgE srica total em pacientes portadores de asma e/ou rinite alrgica Pesquisadores: Prof. Emanuel Sarinho, Profa Almerinda Rgo Silva, Prof. Jos ngelo Rizzo, Prof. Dcio Medeiros Instituio: Centro de Pesquisas em Alergia e Imunologia Clnica em Pediatria Hospital das Clnicas Universidade Federal de Pernanbuco

Resumo: De uma forma geral, nas doenas alrgicas alm de eosinofilia sangunea encontram-se elevados nveis de IgE srica total1. Estudo demonstrou associao entre altos nveis de IgE srica total em cordo umbilical, eosinofilia aos trs meses de idade e resposta positiva ao prick test aos 18 meses de vida, sugerindo que esses dois marcadores tm um valor preditivo para atopia e asma1. A eosinofilia, presente na atopia, importante na manuteno do processo inflamatrio que caracteriza a asma e a rinite alrgica2. Porm, nas doenas alrgicas alm de eosinofilia encontram-se ainda altos nveis de IgE, que o anticorpo produzido em resposta exposio alergnica1. Reviso de dados da literatura demonstra que a IgE srica nas doenas alrgicas encontra-se mais elevada que nos indivduos saudveis e os nveis em asmticos e em indivduos com rinite alrgica pode variar de 200 a 1500UI/ml3. Contudo, apesar do eosinfilo e da IgE srica serem apontados como marcadores de atopia, existem situaes em que outros fatores podem influenciar na anlise destes parmetros no indivduo atpico4,5,6,7. O objetivo do presente estudo ser verificar se pacientes portadores de asma e/ou rinite alrgica com eosinoifilia sangunea e/ou IgE em nveis elevados(acima de 1500 UI/dl) apresentam concomitantemente parasitose intestinal por geohelmintos, filariose, toxacarase ou aspergilose broncopulmonar.

Mtodos Ser desenvolvido um estudo de srie de casos com pacientes atendidos no ambulatrio de alergia infantil do Hospital das Clnicas UFPE na faixa etria de 06 a 18 anos portadores de asma e/ou rinite alrgica(Global Initiative for Asthma)8. Aps a assinatura do TCLE(termo de consentimento livre e esclarecido) ser realizada anamnese, exame fsico e o teste de hipersensibilidade imediata(prick test)9 para os caros Dermatophagoide pteronissinus, Dermatophafoide farinae, Blomia tropicalis, para os fungos Aspergilus fumigatus e Alternaria alternata, epitlio de co e de gato e para baratas(Blatella germanica e Periplaneta americana). Em seguida ser recolhida uma amostra de fezes recm emitidas ao que se seguiro mais duas em dias consecutivos para pesquisa de geohelmintos(mtodo de Hoffman e Baerman). Ser colhido ainda uma amostra de sangue para realizao de IgE total(Pharmacia UNICAP System (Pharmacia

Upjonh

Uppsala,

Sweden)

de

sorologia

para

ascaridase(IgE-Elisa/Enzima-Linked

Immunosorbent Assay), toxocarase (IgG-Elisa), estrongiloidase (IgG-Elisa), filarase(IgG-Elisa), aspergilose(IgG- Elisa), alm de hemograma para contagem de eosinfilos. Variveis do estudo Eosinofilia perifrica: Contagem de eosinfilos no sangue perifrico superior a 500 eosinfilos/mm3. IgE srica total muito elevada: Acima de 1500 UI/DL. IgE srica anti-scaris positiva: Acima de 0,35 UI/dl. IgG srica para Strongyloides stercoralis: Reagente IgG srica Anti-filarial positiva: Acima de 5 UI/dl IgG srica Anti-aspergilus positiva: Reagente IgG srica anti-toxocara positiva: Reagente Parasitolgico de fezes positivo: Visualizao de ovos e/ou larvas de geohelmintos. Os dados sero armazenados e analisados utilizando o programa estatstico SPSS, verso 8.0 for windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Recursos Disponibilizados pelo HC UFPE Parasitolgico de fezes Hemograma Teste de hipersensibilidade Imediata

10- Relao entre Parasitoses Intestinais e o Desenvolvimento de Asma em Modelos Experimentais Autores: Paulo Mrcio C. Pitrez, Denise Cantarelli Machado, Carlos Graeff Teixeira, Marcus H Jones e Renato T. Stein Instituto de Pesquisas Biomdicas, Hospital So Lucas da PUCRS

Introduo Estudos epidemiolgicos realizados em diferentes cidades do mundo vem demonstrando uma elevada e crescente prevalncia de asma. Os pases desenvolvidos como Inglaterra, Austrlia e Canad apresentam, em geral, uma prevalncia maior em relao aos pases em desenvolvimento.1 Um estudo realizado na Alemanha utilizou populaes com caractersticas genticas semelhantes e demonstrou que cidades da antiga Alemanha Ocidental tinham uma prevalncia de asma maior quando comparadas a localidades do lado oriental. Este estudo sugere

que a interferncia de fatores ambientais podem ser importantes causas desta diferena.2 Alm disto, a prevalncia de asma em pases em desenvolvimento so baixas.1 As infeces parasitrias, mais incidentes entre os pases em desenvolvimento, podem estar envolvidas entre os fatores que reduzem a prevalncia de asma nestes pases. Infeces por helmintos induzem uma resposta imune tipo Th2, de caracterstica eosinoflica, podendo prevenir o desenvolvimento de uma resposta a aeroalergenos.3 Os estudos populacionais realizados demonstram que diferentes parasitas podem reduzir a incidncia de atopia cutnea. Entretanto, estudos prvios apresentam resultados controversos, demonstrando que as infeces parasitrias podem ser tanto fator de proteo como fator de risco, dependendo do local e da populao estudada.4, 5 Uma das principais hipteses para explicar estes dados a de que diferentes parasitas podem provocar respostas imunes distintas.6 Assim, a dificuldade em separar as infeces parasitrias em populaes, com infeco por diferentes parasitas, torna os estudos em modelos animais teis para o esclarecimento destas questes. O parasita Angiostrongylus costaricencis foi descrito inicialmente na Costa Rica em 1971. A infeco em humanos ocorre atravs da ingesto de vegetais ou pequenos moluscos contaminados por larvas. freqente no continente americano e tem uma incidncia crescente no Brasil. A maioria dos pacientes apresenta dor abdominal e outros sintomas inespecficos como anorexia, vmitos, diarria ou constipao.7 Realizamos um estudo prvio com este parasita demonstrando que a infeco pelo A. costaricencis inibe significativamente a resposta pulmonar alrgica.8 Um estudo realizado com Ascaris suum mostrou que o extrato deste parasita provoca intensa inibio da resposta eosinoflica pulmonar.9 Nos mesmos moldes deste estudo, demonstramos que um extrato de A. costaricencis reduz o nmero de eosinfilos no lavado bronco-alveolar de camundongos com inflamao pulmonar induzida por ovalbumina (dados ainda no publicados). A partir desses resultados, a realizao de estudos em modelos experimentais de asma com o objetivo de analisar a associao desta com a resposta imune a infeces ou antgenos parasitrios so importantes para o desenvolvimento de estratgias de preveno e tratamento de doenas alrgicas nas diferentes populaes do mundo.

Objetivos Geral - Estudar a relao entre infeces parasitrias ou protenas especficas de parasitas e a resposta imune em modelos experimentais de asma. Especficos - Analisar o efeito de infeces de diferentes parasitas na resposta imune da via area e sistmica na asma induzida por ovalbumina e extrato de caro em camundongos.

- Analisar o efeito do extrato protico de diferentes parasitas na resposta imune da via area e sistmica na asma induzida por ovalbumina e extrato de caro em camundongos. - Estudar o efeito de protenas especficas de parasitas na resposta inflamatria tecidual em camundongos. - Estudar o efeito imunomodulador de diferentes protenas parasitrias na resposta pulmonar e sistmica alrgicas em camundongos.

Mtodos Diversos protocolos sero utilizados para responder as perguntas dos objetivos especficos propostos. Sero utilizados camundongos BALB/c para todos os estudos. A ovalbumina (OVA) amplamente utilizada em estudos experimentais de asma. Os camundongos submetidos sensibilizao e desafio das vias areas com OVA desenvolvem uma resposta inflamatria pulmonar com padro alrgico, semelhante inflamao observada em humanos com asma. O extrato de caro utilizado em modelos de asma com inflamao persistente para avaliao da resposta imune a longo prazo. Grupo com infeco Os camundongos sero infectados com larvas dos parasitas por via orogstrica, atravs de tcnica j utilizada pelo laboratrio de Parasitologia Molecular. Grupo do extrato Os animais recebero uma aplicao intraperitoneal de um extrato protico do parasita Angiostrongylus costaricencis, com 100 mg de extrato com mais 100 mg de hidrxido de alumnio (adjuvante), 5 dias antes da primeira aplicao de OVA. Grupo controle O grupo controle realizar todos os procedimentos do protocolo experimental de asma, com aplicaes de ovalbumina intraperitoneal e intranasal, mas no ter contato com protenas do parasita em estudo. Protocolo experimental de asma em camundongos BALB/c Sensibilizao e desafio intranasal com ovalbumina Ser utilizada OVA grau IV por via intraperitoneal (ip) no primeiro dia do protocolo. Ser adicionado hidrxido de alumnio como adjuvante para sensibilizao. Ser utilizada uma dose de 200l, contendo 100g de ovalbumina, mais 100l de alum (1mg/mL). No stimo dia ser aplicada a segunda dose de OVA ip
10

. O desafio intranasal ser iniciado 1 semana aps a 2 dose ip,

aplicando OVA intranasal por 3 dias consecutivos. Inicialmente, os camundongos sero anestesiados com halotano, via inalatria. Esta anestesia ser utilizada para facilitar a aspirao

da soluo com OVA aplicada por via intranasal. O teste ser realizado com 40g de OVA, diludo em 40l de PBS. Ser aplicado 20l em cada narina utilizando uma micropipeta com dimetro semelhante ao dimetro da narina do camundongo 10. Induo de resposta pulmonar alrgica com extrato de caro O extrato de caro purificado (Greer Laboratories, USA) diludo (25 g do extrato em 10 l de SF) e administrado diariamente via intranasal sob sedao com halotano durante 3 semanas. Aps este perodo, inflamao e sinais de remodelamento das vias areas so observados11. Lavado bronco-alveolar O lavado bronco-alveolar (LBA) realizado 48 horas aps o trmino do desafio das vias areas. Os camundongos sero novamente anestesiados com halotano. Aps sedao do camundongo, canula-se a traquia com uma agulha de ponta romba. A agulha estar conectada a uma seringa de 1 ml, preenchida com soluo fisiolgica (SF) que ser injetada lentamente e, aps 10 segundos, cuidadosamente aspirada. O procedimento de aplicao e aspirao de SF intratraqueal repetido 3 vezes. O material que preenche a seringa aps o procedimento descrito recolhido para anlise. Lavado peritoneal Tambm ser realizado lavado peritoneal para medida de contagem total e diferencial de clulas no final do estudo. Este procedimento realizado aps anestesia geral, com inciso na cavidade peritoneal e instilao de 5 mL de SF. Aps massagem no abdmen por 30 segundos, o lavado aspirado com seringa no local de inciso. Cultura de clulas esplnicas As clulas mononucleares do bao sero isoladas atravs da centrifugao em gradiente de densidade de Ficoll-Histopaque (Sigma) a 900g por 30 minutos e lavados 2 vezes com soluo salina de Hanks (Sigma, USA). A viabilidade celular ser avaliada por excluso com azul de Trippan (Sigma, USA). As clulas esplnicas sero cultivadas em triplicatas nas microplacas de 96 poos de fundo
5 chato, numa concentrao final de 1,5x10 clulas/poo em meio de cultura completo (RPMI-1640,

com 0,5% gentamicina, 1% hepes, 0,1% fungizona e 10% soro fetal bovino, Cultilab), sendo estimuladas com o mitgeno fitohemaglutinina (PHA) (Murex Biotech Ltda, UK Gibco) na concentrao de 1% e cultivadas por 96 horas, a 37C, em atmosfera umidificada de 5% de CO2. Contagem total de clulas e exame citolgico diferencial A amostra de LBA e lavado peritoneal ser pesada e centrifugada (2.000 rpm, por 2 minutos). O precipitado ser suspenso com 1 mL de PBS. Realiza-se a contagem total de clulas (CTC) e clculo da viabilidade celular nesta suspenso, em todas as amostras, atravs do mtodo

de excluso com azul de tripan em cmara de Neubauer (Boeco, Germany). Lminas para citologia diferencial sero preparadas com 40L da suspenso, em citocentrfuga (FANEM, So Paulo, Mod. 218), a 500 rpm, por 5 minutos. As lminas sero fixadas com lcool metlico e coradas com corante May-Grunwald Giemsa. As clulas sero analisadas de acordo com sua morfologia. Os tipos celulares observados ao microscpio ptico so expressos em percentagem, aps a contagem de 200 clulas. Anlise das citocinas O sobrenadante ser coletado a partir das amostras de LBA ou cultura de clulas. Alquotas de 100 L sero congeladas a -80C, para posterior anlise das citocinas. Os nveis da citocinas sero mensuradas atravs do mtodo de ELISA, segundo instrues do fabricante (Pharmingen, USA). Anlise estatstica / tica Os exames de citologia e anlise dos nveis de citocinas sero expressos em mdia e desvio padro, ou mediana, de acordo com a distribuio da amostra. Sero utilizados os testes t ou de Mann-Whitney, para comparao das mdias entre os grupos.Quando houver mais de trs grupos no estudo ser utilizado o teste ANOVA. As diferenas encontradas sero consideradas significativas quando p < 0,05. Este estudo ser realizado sob normas de tica para pesquisas em modelos animais, com cuidados especiais para a utilizao do menor nmero de animais e para manejo da dor e sofrimento durante os procedimentos do estudo e eutansia, aps aprovao do da Comisso Cientfica e Comit de tica em Pesquisa do Hospital So Lucas da PUCRS.

11- Imunologia das interaes materno-fetais na asma: padres de reatividade imunolgica no colostro e no sangue de mes asmticas e no sangue de cordo de seus respectivos recm-nascidos Simone Correa da Silva (Departamento de Imunologia do ICB-USP), Ana Maria Caetano de Faria, Rodrigo Ruano, Marcelo Zugaib, (Depto de Obstetrcia e Ginecologia da FMUSP), Charles Naspitz (Depto de Pediatria da UNIFESP-EPM), Magda Carneiro-Sampaio (Depto de Pediatria da FMUSP)

Resumo: A Asma uma doena crnica que vem apresentando taxas de prevalncia crescentes em todo o mundo, tanto em pases desenvolvidos quanto em pases em desenvolvimento (Mallol, 2000; Fischer, 2002). No Brasil, estima-se que a Asma responsvel por mais de 2.000 mortes por ano, o que representa um valor 50% maior quando comparado com os dados da Austrlia. A

mortalidade por esta enfermidade mais freqente nos extremos de idade (crianas menores de um ano e idosos com mais de 65 anos) (Fischer, 2002). A asma est associada ao perfil Th2, que favorecem a produo de anticorpos das classes IgG1 e IgE, e est associado a um predomnio na produo de IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. Inmeros estudos experimentais e clnicos mostram a associao do perfil Th2 com doenas atpicas (Yazdanbakhsh, 2002). O nmero aumentado de DCs presentes nas vias areas de pacientes atpicos pode indicar o importante papel da apresentao de antgeno no desenvolvimento da Asma (Upham, 2003). Dentro do balano Th1/ Th2/ Th3 na gravidez e no perodo neonatal, h evidncias da predominncia das atividades definidas como Th2 e Th3, reduzindo a produo de citocinas do tipo Th1 o que poderia colocar a sobrevivncia do feto em perigo (Clark, 1999; Raghupathy, 1997). Pesquisadores vm constatando que no somente o sistema imune materno, mas tambm o ambiente imunolgico neonatal tem sido considerado imunossupressor ou tolerognico (Ridge, 1996). Visto que ocorre uma intensa interrelao entre a me e o neonato, tanto no ambiente intrauterino quanto durante o aleitamento, legtimo supor que a modulao do sistema imune da criana possa ser influenciada pelo padro Th1/ Th2/ Th3 apresentado por sua me. Devido aos dados apresentados, observou-se a grande importncia de se estudar no s o contedo de citocinas, como tambm a presena de clulas no leite materno (Laiho, 2003).

Objetivo Geral Avaliar a presena de elementos celulares e humorais indicativos dos padres Th1, Th2 e Th3 em sangue e colostro de mes asmticas, e de mes saudveis, e no sangue de cordo umbilical de seus respectivos recm nascidos.

Metodologia Casustica: Sero selecionadas 30 purperas clinicamente sadias na Maternidade do HU da USP e 30 purperas asmticas no servio de obstetrcia do HC/ USP. Sero coletadas amostras do sangue da me, do sangue do cordo umbilical e do colostro. Concentraes de imunoglobulinas sricas do sangue das purperas, sangue do cordo umbilical e colostro: Sero dosados em amostras de soro e colostro os isotipos IgM, IgA, IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 atravs de imunodifuso radial (tcnica de Mancini et al., 1965). A dosagem de IgE ser realizada atravs de nefelometria.

Padro de reatividade das imunoglobulinas com extratos especficos: Sero realizados ensaios de immunoblotting com antgenos de EPEC e ETEC segundo tcnica descrita por Towbin et al., (1979). Padro de reatividade das imunoglobulinas (Panam Blot): A tcnica ser realizada de acordo com a descrio feita por Vaz em 2000 (Vaz, 2000). Fenotipagem dos linfcitos do sangue das purperas e de cordo umbilical, e do colostro: Os linfcitos sero marcados com anticorpos monoclonais anti CD3, CD4, CD8, CD11c, CD14, CD16, CD19, CD20, CD23, CD25, CD28, CD40, CD45RA, CD45RO, CD56, CD80, CD86, CD154, CD123 e HLA-DR para anlise das amostras em citmetro de fluxo FACScan Becton Dickinson. Produo de citocinas por clulas mononucleares do sangue das purperas, sangue de cordo umbilical e colostro: Clulas mononucleares perifricas sero isoladas e mantidas segundo tcnica de Heumann et al, 1994. As citocinas IL-2, IFN-, TNF-, IL-12, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 e TGF- do sobrenadante sero quantificadas por testes de ELISA. Anlise de citocinas intracelulares em leuccitos do sangue perifrico, aps estimulao de curto prazo in vitro: Ser realizado de acordo com tcnica descrita por Winterrowd (1999).

12- Composio da Microflora Intestinal em Crianas Alrgicas e No Alrgicas.

1 2 3 Magda Carneiro-Sampaio , Luiz Rachid Trabulsi , Ktia Galeo Brandt

Profa Titular do Departamento de Pediatria da FMUSP; Prof. Emrito do Departamento de Microbiologia do ICB-USP. Candidata ao programa de doutorado da FMUSP.

Resumo: A microflora intestinal adquirida logo aps o nascimento composta por uma grande diversidade de bactrias. O contedo bacteriano intestinal influenciado por fatores internos e principalmente externos como carga de bactrias do meio ambiente, composio da microbiota materna, forma de nascimento e alimentao.

A maioria das bactrias que colonizam o intestino humano anaerbia. Destacam-se os Bacteriides, Bifidobactrias e Fusobactrias. Os Lactobacilos, Estreptococos, Clostrdeos e Enterobactrias so tambm bastante freqentes. A microflora intestinal desempenha importantes funes para a sade do indivduo, tendo entre outras uma funo imunomoduladora fundamental. Nos ltimos anos tem chamado a ateno o aumento da prevalncia das doenas atpicas principalmente nos pases desenvolvidos. A explicao para tal acontecimento ainda no totalmente conhecida, mas, uma hiptese, chamada hiptese da higiene tem se destacado. Tal hiptese sugere que as condies de vida nos pases desenvolvidos com elevada infra-estrutura sanitria e exagerados cuidados de higiene, tenham reduzido a exposio das crianas estimulao microbiana, trazendo como conseqncia, menor estimulao da imunidade tipo TH1. A resposta TH1 tem efeito regulador negativo sobre as clulas TH2, clulas essas que quando estimuladas produzem citocinas (IL-4, IL-5, IL13) que resultam na inflamao alrgica. Portanto, em caso de insuficiente ou inadequada exposio microbiana precoce, existe propagao da produo de citocinas do tipo TH2 levando a alergia. Estudos clnicos e experimentais confirmaram a capacidade das bactrias usadas como probiticos de induzir as citocinas tipo TH1, tendo sido demonstrado sua capacidade de prevenir, em um nmero significativo de crianas, o desenvolvimento de atopia. Os estudos sugerem a existncia de um perodo precoce crtico onde a interao hospedeiro-micrbios se faz de maneira mais potente para induzir a maturao do sistema imune nativo. Acredita-se que o processo de instalao da flora, que se inicia na criana recm-nascida, alcanando estabilidade em torno do segundo ano de vida, seja prioritrio para a obteno de uma flora saudvel com conseqncia para a sade da criana e do adulto. Apesar da importncia do tema o conhecimento sobre a formao, composio e desenvolvimento da microflora intestinal de crianas alrgicas e no alrgicas ainda bastante incompleto tanto em mbito nacional quanto internacional. A corrente compreenso da importncia da microflora intestinal para a sade do indivduo e seu possvel envolvimento no desenvolvimento de atopia, tem levado ao surgimento de diferentes estratgias com o intuito de manipular as populaes bacterianas e promover a sade ou prevenir doenas. Entretanto, a complexa microflora do adulto difcil de manipular a longo prazo, ficando claro que um maior impacto poderia ser obtido com intervenes na fase de instalao da flora na infncia.

Objetivo: Comparar a colonizao, por bactrias, do tubo gastrintestinal de um grupo de recmnascidos com histria familiar de alergia com um grupo controle de recm-nascidos com caractersticas semelhantes porm sem histria familiar de alergia.

Tipo de estudo: O estudo ser do tipo analtico, longitudinal, sendo realizada uma coorte prospectiva atravs da qual se tentar estudar a composio da flora intestinal de recm-nascidos com histria familiar de alergia comparando-se com grupo controle. Seleo: Sero selecionados 30 recm nascidos a termo saudveis, nascidos de parto vaginal, de ambos os sexos, cujos pais tenham histria familiar clara de atopia (rinite alrgica, asma ou dermatite alrgica). O grupo controle ser formado por 30 recm-nascidos com as mesmas caractersticas porm sem histria familiar de alergia. Procedimentos tcnicos - Sero coletados amostras de fezes, nos recm-nascidos, no primeiro, oitavo, dcimo quinto e trigsimo dias de vida, a partir de ento as amostras sero coletadas com 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses e 24 meses. Realizar-se-o estudos bacteriolgicos nas amostras fecais atravs das tcnicas clssicas de cultivo em meios seletivos e quantificao das principais espcies Gram-positivas, Gramnegativas aerbias e anaerbias dos gneros Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus, Staphylococus, Clostridium, Bacterides, Enterobacteriaceae.

13- Desenvolvimento e padronizao de uma tcnica de diagnstico molecular aplicvel em larga escala para o diagnstico de INFECES RESPIRATRIAS VIRAIS Pesquisadores Responsveis: Luiz Vicente Ferreira da Silva Filho,Jos Eduardo Levi,Clarisse Martins Machado,Cludio Srgio Pannuti

Introduo: Os mtodos moleculares representam o novo padro ouro para o diagnstico de infeces respiratrias virais, e existem evidncias de que apresentam sensibilidade superior aos mtodos tradicionais. Alm disso, alguns vrus respiratrios de grande relevncia clnica s podem ser adequadamente identificados atravs de mtodos moleculares, como o Rinovrus, Coronavrus e Metapneumovrus humano. Nos ltimos anos, os mtodos moleculares vm sendo progressivamente otimizados no sentido de reduo de tempo e custo para o diagnstico, alm de melhora na sensibilidade para deteco dos vrus. Um mtodo bastante promissor para estudos de larga escala a eletroforese automatizada em capilar, que pode ser utilizada para deteco de produtos de PCR ou multiplex PCR em um seqenciador de DNA equipado com um software de anlise de fragmentos. Esta tcnica j foi utilizada com sucesso em combinao com RT-PCR para

identificao de vrus respiratrios, e suas grandes vantagens so a capacidade de analisar produtos de PCR em larga escala e a superior sensibilidade para deteco de amplmeros. A Unidade de Pneumologia do Instituto da Criana um dos centros nacionais de referncia para tratamento de doenas respiratrias na infncia, e tem atuado na investigao diagnstica e epidemiolgica de infeces respiratrias em um grupo selecionado de pacientes (pacientes com fibrose cstica), com emprego de recursos de biologia molecular. Estes estudos vm sendo desenvolvidos em colaborao com Laboratrio de Virologia do Instituto de Medicina Tropical, que tambm participa atualmente com a Unidade na conduo de um estudo de coorte para estudo de recm-nascidos filhos de mes asmticas e atpicas. A investigao de infeces virais neste grupo de pacientes uma perspectiva de grande potencial. Os objetivos do estudo so:

Objetivo Geral: 1. Desenvolver e padronizar uma tcnica de RT-PCR com deteco de produtos atravs de eletroforese capilar em seqenciador automatizado de DNA, para deteco em larga escala de vrus respiratrios (Vrus Respiratrio Sincicial, Influenza A e B, Parainfluenza 1, 2 e 3, Adenovrus, Rinovrus, Coronavrus e Metapneumovrus humano).

Objetivos especficos: 1. Determinar as sondas de DNA mais adequadas para a identificao de cada um dos vrus de interesse, a partir de dados da literatura e eventualmente de resultados obtidos anteriormente no Laboratrio de Virologia do IMTSP; 2. Padronizar as reaes de PCR em placa procurando uniformizar a mistura e as condies de termociclagem para agilizar o processamento; 3. Determinar as melhores condies de revelao dos produtos de PCR atravs de eletroforese capilar em seqenciador automatizado de DNA (MegaBace); 4. Comparar os resultados de identificao viral atravs de imunofluorescncia com os obtidos atravs de RT-PCR.

Mtodos: Sero includas 500 amostras clnicas (lavado nasal) de pacientes com fibrose cstica, asma e outras doenas respiratrias em acompanhamento na Unidade de Pneumologia do Instituto da Criana HC-FMUSP. As coletas sero realizadas durante consultas mdicas rotineiras dos pacientes, por membros da equipe mdica, naqueles pacientes com sintomas de infeco respiratria aguda (febre, tosse, coriza, obstruo nasal, sibilncia, dor de garganta). O diagnstico convencional e molecular das infeces virais ser realizado no Laboratrio de Virologia do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo. As amostras testadas atravs de PCR e RT-PCR para

os vrus supracitados sero posteriormente submetidas a eletroforese capilar no seqenciador automatizado Megabace (aparelho multi-usurio LIM-56 da FMUSP). A extrao de RNA/DNA viral ser realizada atravs do emprego de mtodos comerciais baseados em colunas de slica (Qiagen). A deteco do cDNA ou DNA (adenovrus) obtido das amostras de secreo respiratria ser feita atravs da reao em cadeia da polimerase (PCR). O protocolo de amplificao empregado inicialmente utilizar um conjunto de primers anteriormente testados {Erdman, 2003 229 /id}{Thomazelli, 2004 293 /id}, alm de novos primers obtidos na literatura. O quadro 1 mostra as seqncias dos primers. As reaes sero realizadas em placas de 96 orifcios, de tal forma que cada linha conter uma mistura de reagentes para identificao de um determinado vrus ou controle da reao (incluindo os primers para cada um deles) e as amostras estaro dispostas nas colunas da placa (figura 1). Cada placa poder avaliar, portanto, um mximo de 12 amostras para 8 diferentes vrus (10 amostras clnicas, um controle negativo e um controle positivo). Aps as reaes de PCR, as amostras de cada paciente so reunidas num pool e processadas para colocao no seqenciador automatizado, de tal modo que cada placa colocada no aparelho para eletroforese capilar combina os produtos de todas as reaes de RT-PCR/PCR realizada com cada amostra (96 amostras por placa no MegaBace, tempo de corrida de aproximadamente 2 horas).

QUADRO 1: Seqncias dos primers.

Vrus VSR Nome do Primer RSVAB-F1-FAM RSVAB-R1 PIV1 HPIV1-F1-FAM HPIV1-R1 PIV2 HPIV2-F1-FAM HPIV2-R1 PIV3 HPIV3-F1-FAM HPIV3-R1 Influenza A FLUA-F1-FAM FLUA-R1 Influenza B FLUB-F1-FAM FLUB-R1 Adenovrus ADENO-F1-FAM ADENO-R1 hMPV N1 N2 Picornavrus Pico-F3-FAM Pico-R3 Coronavrus CORO1 CORO2 Controle RNA de BACTIN-F2-FAM BACTIN-R2 Sequncia (5`-3`) AAC AGT TTA ACA TTA CCA AGT GA TCA TTG ACT TGA GAT ATT GAT GC CCG GTA ATT TCT CAT ACC TAT G CCT TGG AGC GGA GTT GTT AAG CCA TTT ACC TAA GTG ATG GAA T GCC CTG TTG TAT TTG GAA GAG A ACT CCC AAA GAT GAA AGA T GTT Tm 64,6 66,4 67,6 70,8 65,7 69,5 65,7 62 68,2 66,2 70,3 66,2 64 57,4 52 56 58 51,6 61,4 Pol 1b 68,2 71,3 71,8 626 220 167 Nucleocapsdeo Bovin et al 929 167 241 192 102 203 317 Gene F Amplmero 380

HN

HN

HN

TAA ATC TTG TTG TTG AGA TTG A CTA AGG GCT ACC GAA GA TTC

NS1

CCC ATT CTC ATT ACT GCT TC ATG GCC ATC GGA TCC TCA AC TGT CAG CTA TTA TGG AGC TG CCC(AC) TT(CT)A ACC ACC ACC G ACA TCC TT(GCT) C(GT)GA AGT TCC A GAG TCT CAG ACA ATA A GCA TTT CCG ACA ACA C TAC AGA

NS1

Hexon

GGC CCC TGA ATG(CT) GGC TAA GAA ACA CGG ACA CCC AAA GTA TGA TGG GTT GGG ACT ATC CTA AAT GTG A GTA GTT GCA TCA CCG GAA GTT GTG CCA CC CCT CGC CTT TGC CGA TCC GGA TCT TCA TGA GGT AGT CAG TC

5NCR

Beta-actina humana

14- Avaliao da Funo Pulmonar em lactentes Pesquisadores Responsveis: Joaquim Carlos Rodrigues, Luiz Vicente R. F. da Silva Filho

Resumo: A determinao de funo pulmonar em lactentes desenvolveu-se a partir de uma tcnica sob sedao que permite a realizao de curvas parciais expiratrias fluxo-volume com auxlio de uma jaqueta traco-abdominal inflvel, deflagrada ao trmino de uma inspirao normal da criana. Apesar de esta tcnica apresentar uma menor reprodutibilidade que a espirometria nos adultos, ainda a principal forma no invasiva que permite o diagnstico da obstruo brnquica em lactentes. A tcnica de compresso rpida traco-abdominal a partir de volume elevado (Raised Volume Rapid Toracoabdominal Compression) atualmente a tcnica mais amplamente reconhecida como aquela que permite a aquisio de curvas de fluxo expiratrio mximo em crianas sedadas (Castile, Ped J Infect Dis 2004). O mtodo foi desenvolvido em 1993, no laboratrio do Hospital Infantil de Columbus, Ohio. Inicialmente as crianas so submetidas a uma sedao com hidrato de cloral (75-100 mg/kg, por via oral ou retal). Em seguida, preciso induzir uma apnia momentnea, para evitar a interferncia dos msculos respiratrios durante o exame. Durante o sono normal, pausas respiratrias de 5 a 15 segundos so frequentemente observadas. Estas pausas respiratrias so geralmente precedidas por 1 a 2 suspiros espontneos (respiraes profundas). Para induzir uma pausa respiratria durante o exame, uma presso de 30 cm H2O aplicada nas vias areas da criana atravs de uma mscara oronasal. Esta presso aplicada de forma sincrnica com a respirao espontnea da criana. Aps 2 a 5 destes suspiros induzidos, a criana fica em apnia. Os pulmes ento so novamente inflados com uma presso de 30 cm H2O e uma expirao forada produzida a partir da pressurizao da jaqueta inflvel que cobre o trax e abdome da criana. A manobra repetida com presses crescentes na jaqueta, at que os fluxos expiratrios atinjam seu limite mximo, o que na maioria das crianas acontece por volta dos 100 cm H2O de presso na jaqueta (~75 mm Hg). Estas compresses por inflao da jaqueta normalmente no perturbam de forma significativa o sono das crianas. Vale ressaltar que, durante as manobras de insuflao pulmonar, a manobra de Sellick (suave presso aplicada sobre a cartilagem cricide) deve ser realizada para evitar a entrada de ar para o estmago. A medida de Volumes Pulmonares Fracionais (Fractional Lung Volumes) pode ser obtida atravs de pletismografia, utilizando-se os princpios de lei de Boyle. O pletismgrafo para lactentes uma caixa acrlica selada e a criana respira atravs de um sistema externo acoplado a uma mscara facial (a criana no respira o ar dentro da caixa). Durante os ciclos respiratrios, a passagem do ar ocluda vrias vezes; como a criana continua o esforo respiratrio, o ar torcico fica mais rarefeito/comprimido, e a presso na caixa varia proporcionalmente s mudanas de presso no trax. A correlao entre as variaes de presso na boca com as mudanas de

volume permite medir a complacncia (compressibilidade) do ar no trax. Como a compressibilidade de um gs est diretamente relacionada ao seu volume (lei de Boyle), possvel calcular o volume torcico quando ocorre a ocluso da passagem de ar. A determinao da Capacidade Residual Funcional pode ser obtida deste modo, e o clculo de outros volumes pulmonares obtido combinando-se este valor aos observados para Capacidade Vital Forada e Volume de Reserva Expiratria obtidos nas manobras espiromtricas. Valores normais para funo pulmonar de lactentes esto descritos na literatura (Castile, Pediatr Pulmonol 2000; Jones, AJRCCM 2000). A resposta ao broncodilatador tambm passvel de avaliao atravs destes mtodos, e tambm existem valores de referncia descritos na literatura para este fim (Goldstein, AJRCCM 2001). As limitaes destes mtodos residem principalmente no aspecto da sedao, que pode ser trabalhosa. Nem sempre fcil administrar o hidrato de cloral, e existe o risco terico da criana vomitar e aspirar o medicamento. Geralmente os pais so orientados a acordar a criana cedo no dia de exame, e mant-la em jejum nas 4 horas que antecedem o mesmo. A maioria das crianas dorme por 45 a 90 minutos, acordando logo em seguida ao exame, mas existem aqueles que permanecem dormindo por horas aps o trmino do exame. A avaliao de funo pulmonar de lactentes vem sendo empregada em diversos estudos relativos a crescimento e desenvolvimento pulmonar em recm nascidos de termo, prematuros, com baixo peso de nascimento e displasia broncopulmonar; na avaliao prospectiva da doena pulmonar de pacientes com fibrose cstica e bronquiolite obliterante; na avaliao de resposta teraputica a broncodilatadores ou outras drogas como mucolticos e antibiticos inalatrios. Alguns trabalhos prospectivos recentes (YOUNG et al, 2000; DEZATEUX et al, 1999; CARLSEN et al, 1999; MARTINEZ et al, 1995) tem demonstrado que a existncia de funo pulmonar alterada previamente ao surgimento de qualquer sintoma respiratrio est associada a um maior risco de sibilncia nos primeiros anos de vida. Dentro de uma perspectiva local, acreditamos que tal recurso est perfeitamente inserido nas caractersticas da nossa Instituio, de atendimento tercirio a patologias peditricas de alta complexidade. Vrias outras Unidades do Instituto da Criana tm demonstrado seu interesse na realizao de exames de funo pulmonar em recm nascidos e lactentes, de tal modo que o equipamento ser certamente de grande valia para toda a Instituio. Cremos ainda que sua aquisio ter um impacto social importante em um futuro prximo, tanto para a comunidade geral que poder se beneficiar de cuidados mdicos mais especializados, quanto para a comunidade mdica em particular, que poder usufruir um centro de excelncia em ensino e pesquisa na rea de Pneumologia Peditrica em nosso pas.

Objetivos: Objetivo geral: Realizar estudos de funo pulmonar em lactentes atravs dos mtodos de compresso rpida traco-abdominal a partir de volume elevado (Raised Volume Rapid Toracoabdominal Compression) e pletismografia para determinao de volumes pulmonares.

Objetivos especficos: 1. Avaliar a funo pulmonar de lactentes com antecedentes de baixo peso ao nascimento, prematuridade e displasia broncopulmonar. 2. Avaliar a resposta a broncodilatadores e corticosterides inalados em lactentes chiadores em seguimento ambulatorial na Unidade de Pneumologia do Instituto da Criana HCFMUSP. 3. Avaliar a funo pulmonar e a resposta teraputica mucoltica (Dornase alfa), de broncodilatadores e de antibiticos inalados em lactentes com fibrose cstica.

Mtodos O exame ser realizado com auxlio de um pletismgrafo de bebs (MasterScreen BabyBody Jaeger, Germany) para obteno dos volumes pulmonares, associado s curvas parciais expiratrias realizadas atravs da tcnica de rpida compresso traco-abdominal, conforme ser descrita abaixo. O exame ser realizado durante o sono da criana ou aps sedao com hidrato de cloral (50 a 80 mg/kg), administrado por via oral ou retal. Os parmetros avaliados sero: 1. Medida do volume de gs torcico pela pletismografia (TGV) 2. Curvas expiratrias parciais fluxo-volume que sero obtidas pela tcnica de compresso traco-abdominal a partir de volume elevadocom auxlio de coletes inflveis adaptados ao tamanho do paciente. Os exames sero realizados com uma mscara de silicone adequada ao tamanho da face do lactente. Esta mscara estar acoplada a um pneumotacgrafo, permitindo analisar as curvas fluxo-volume de base (ao nvel do volume corrente), e aps as curvas sucessivas com a compresso traco-abdominal. As presses usadas no colete aumentam progressivamente de 10 em 10mmHg, sendo a presso inicial de 30mmHg at o mximo de 80 100mmHg. As compresses traco-abdominais so deflagradas ao final de uma inspirao normal e a presso mxima utilizada ser aquela em que se obtiver os maiores valores de fluxo expiratrio mximo ao nvel da capacidade residual funcional (Vmax, CRF). A cada presso aplicada realiza-se em mdia 3 curvas adequadas e verifica-se o Vmax, CRF.

A verificao de resposta do paciente frente ao broncodilatador ser feita atravs da realizao de novas curvas expiratrias parciais fluxo-volume sob efeito de uma medicao broncodilatadora (Modl et al, 2000; Goldstein et al, AJRCCM 2001). A presso utilizada ser diretamente aquela que determinou os maiores valores espiromtricos na primeira fase do exame. O aparelho utilizado ser o MasterScreen BabyBody Jaeger, Germany aparelho que associa a pletismografia com a tcnica de rpida compresso traco-abdominal a partir de volumes elevados (RV-RCTA) com auxlio de jaquetas inflveis. O aparelho realiza ainda medidas de complacncia e resistncia pelo mtodo de ocluso (dependente da presena do reflexo de Hering-Breuer, observado em pacientes inconscientes). Durante todo o exame e at o retorno ao estado de viglia a criana ser monitorada (freqncia cardaca e saturao de O2). No local de realizao do exame estar disposio todo o material necessrio para uma eventual reanimao (inclusive medicao de urgncia). O exame ser realizado nas dependncias do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP, que dispe de retaguarda de unidade de terapia intensiva peditrica, sempre com a presena de um pediatra ligado pesquisa e com uma equipe de reanimao de prontido. O tempo de jejum antes do exame depender da idade e do tipo de alimentao da criana. Casos de pacientes mais graves, como aqueles com doena do refluxo gastro esofgico intenso devero ser estudados com antecipao e discutidos com o profissional responsvel pela realizao do exame. O exame dever ser anulado frente qualquer doena aguda, no apresentando benefcio algum se realizado fora do estado basal do paciente.

15- Avaliao da funo pulmonar de lactentes chiadores atpicos e no atpicos Pesquisadores: Jos Dirceu Ribeiro,Alfonso Eduardo lvares,Adyleia Aparecida Dalbo Contrera Toro,Emilio Carlos Elias Baracat,Maria ngela Gonalves de Oliveira Ribeiro Instituio: Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdias ,Centro de Investigao em Pediatria CIPED,Universidade Estadual de Campinas Unicamp - SP

Resumo Os lactentes que apresentam sibilos recorrentes na infncia constituem um grupo de pacientes de difcil avaliao visto o grande nmero de diagnsticos diferenciais existentes. De acordo com MARTINEZ1 e colaboradores 48,5% das crianas vo apresentar algum episdio de chiado at os 6 anos de idade. Este estudo tem como objetivo avaliar a funo pulmonar de lactentes chiadores atpicos e no atpicos, alm de implantar o laboratrio de funo pulmonar para lactentes no CIPED. O estudo da funo pulmonar de lactentes atpicos e no atpicos importante no sentido de

tentarmos entender melhor a fisiopatologia do chiado nesta faixa etria e principalmente entender quais as suas diferenas. Deste modo, com este trabalho pretendemos contribuir no sentido de diferenciar os aspectos fisiopatolgicos envolvidos na obstruo brnquica dos lactentes.

Objetivos: Objetivo geral: Avaliar e comparar a funo pulmonar de lactentes chiadores, atpicos e no atpicos no segundo ano de vida. Objetivos Secundrios: Avaliar e comparar fatores de risco para a SLC em lactentes atpicos e no atpicos Hiptese: Os lactentes chiadores atpicos tem funo pulmonar mais comprometida do que os lactentes chiadores no atpicos

16 Efeitos da poluio atmosfrica na cidade de So Paulo sobre doenas respiratrias do trato inferior em crianas portadoras de desnutrio protico-calrica Pesquisadores Responsveis: Sylvia C. L. Farhat, (ICr - FMUSP); Alfsio L. F. Braga (Dept. Pediatria, Fac. Medicina de Santo Amaro UNISA/Lab. Poluio Atmosfrica Experimental, FMUSP); Luiz A. A. Pereira, Chin A. Lin e Paulo H. N. Saldiva (Lab. Poluio Atmosfrica Experimental, FMUSP).

Resumo: A anlise dos efeitos da poluio ambiental sobre a sade humana, como base para estimar o impacto da poluio e, conseqentemente, gerar medidas prioritrias no controle desses problemas tem permanecido, assim, uma necessidade em muitas partes do mundo. No h dvidas de que a poluio atmosfrica deletria sade humana, visto os inmeros estudos relacionando os poluentes morbidade e mortalidade tanto em adultos como em idosos e crianas, sendo, esses dois ltimos considerados grupos de maior risco As fontes mveis, na regio metropolitana de So Paulo, so responsveis pela emisso de 40% das partculas inalveis, 98% do monxido de carbono, 95% de xidos de nitrognio e 61% de xidos de enxofre, enquanto as operaes de processo industrial so responsveis por

10%, 2%, 5% e 39% das emisses respectivamente. Os 50% restantes das partculas inalveis so provenientes da ressuspenso das mesmas e da formao de aerossis secundrios (CETESB, 1.998). A avaliao dos efeitos da poluio atmosfrica sobre a sade na cidade de So Paulo est intimamente relacionada com o Laboratrio de Poluio Atmosfrica Experimental (LPAE) do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Aps ter iniciado suas atividades avaliando o efeito de poluentes em sistemas de intoxicao experimentais (Bhm e cols., 1.983; Saldiva e cols., 1.985; Massad e cols., 1.986), o LPAE teve como iniciativa pioneira estudar os efeitos da poluio real da cidade, em estudos . Diante de todos os resultados dos experimentos realizados em animais, o LPAE iniciou uma srie de estudos de natureza epidemiolgica para verificar os efeitos da poluio atmosfrica da cidade de So Paulo sobre a sade da populao. Os resultados desses estudos evidenciando os efeitos deletrios da poluio atmosfrica sobre a morbidade infantil, somados aos resultados de estudos realizados nas mais diversas partes do mundo vm confirmar a susceptibilidade da faixa etria peditrica. Na tentativa de avaliar-se grupos de risco dentro dessa faixa etria, pensou-se em verificar como crianas desnutridas e eutrficas se comportariam na vigncia de doenas respiratrias frente poluio atmosfrica. No h muitos estudos sobre poluio atmosfrica e doenas respiratrias em crianas desnutridas. Sobral (1.989) mostrou haver uma tendncia de maior prevalncia de sintomas de doenas respiratrias nas crianas moradoras de favela na zona leste da cidade de So Paulo quando comparadas com crianas de melhor nvel scio-econmico na mesma regio. Entretanto, em ambos os grupos houve uma maior prevalncia de sintomas respiratrios associada poluio do ar, quando comparada com moradores de reas no poludas. Nesse estudo nenhum dado mais objetivo foi considerado para avaliao nutricional. Mediante a todas essas informaes surgiu o interesse de melhor avaliar os efeitos da poluio atmosfrica sobre a populao de crianas portadoras de desnutrio protico-calrica.

Objetivos: Geral: 1. Avaliar os efeitos da poluio atmosfrica sobre doenas do trato respiratrio inferior na populao peditrica portadora de desnutrio proteico-calrica, atravs de uma abordagem epidemiolgica com estudo do tipo ecolgico, multicntrico, envolvendo o Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Hospital Universitrio da USP, Hospital do Graja da Universidade de Santo Amaro e o Laboratrio de Poluio Atmosfrica Experimental do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da USP. Especficos:

1. Comparar os efeitos da poluio atmosfrica sobre doenas do trato respiratrio inferior na populao peditrica portadora de desnutrio proteico-calrica e na populao eutrfica 2. Comparar a gravidade das doenas do trato respiratrio inferior associada poluio atmosfrica na populao peditrica portadora de desnutrio protico-calrica e na populao eutrfica, 3. Verificar o tempo de defasagem encontrado entre os nveis de concentrao dos poluentes estudados (material particulado inalvel, dixido de enxofre, dixido de nitrognio, oznio e monxido de carbono) e as doenas do trato respiratrio inferior na populao em estudo 4. Verificar quais poluentes atmosfricos exercem maior influncia sobre as doenas do trato respiratrio inferior nas populaes peditricas em estudo.

Casustica e mtodos: O estudo a ser realizado um estudo multicntrico epidemiolgico do tipo ecolgico de sries temporais. Obteno dos dados da populao peditrica As informaes sobre os pacientes peditricos a serem utilizadas neste estudo sero obtidas junto ao Instituto da Criana Prof. Pedro de Alcntara do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (ICr-HCFMUSP), ao Hospital Universitrio da U.S.P e ao Hospital do Graja vinculado Universidade de Santo Amaro num perodo de 3 anos. A idade a ser abordada neste estudo ser a compreendida entre 0 a 13 anos incompletos por ser o limite de atendimento peditrico em alguns destes hospitais, como o Instituto da Criana. Sero obtidas informaes referentes s internaes por doenas respiratrias das vias areas inferiores envolvendo os seguintes diagnsticos: bronquiolite, crise asmtica, pneumonia, pneumonia intersticial, pneumonia com derrame pleural e broncopneumonia. O diagnstico dever ser clnico e/ou radiolgico sendo avaliado por membros integrantes do estudo.Cada hospital integrante dever contar com um mdico responsvel pelo projeto, que ir verificar o diagnstico inicial e a indicao de internao de todos os casos de doenas respiratrias do trato inferior (citadas acima) em todos os dias da semana, nas 24 horas dos dias, sendo includas as crianas que no apresentarem doena crnica de base, exceto asma intermitente leve, persistente leve ou persistente moderada, segundo a classificao internacional de asma (NHLB, 1.997), e que necessitem de internao. As doenas crnicas de base (cardiopatias com repercusso hemodinmica, neuropatias graves, doenas hepticas, anemia falciforme, doenas renais crnicas e etc...) sero excludas

pelo fato destas doenas possurem outros fatores, que per si, predispem a maior risco de doenas respiratrias. O grupo de mdicos responsvel pelos hospitais envolvidos na pesquisa dever se reunir uma vez por ms para avaliar o andamento da pesquisa. Nestas internaes, sero realizadas: * coleta de dados, preferencialmente com a pessoa de maior contato com a criana, aps a aprovao do termo de consentimento. * medidas antropomtricas obtidas por um grupo de 8 pessoas habilitadas para este fim. Os dados coletados incluiro: identificao (nome, idade, sexo, cor, data da internao), presena de antecedentes para doenas respiratrias das vias areas inferiores, e necessidade de internao por esse motivo, permanncia da criana em creche, escola ou casa, condio de moradia (nmero de cmodos e nmero de pessoas), presena de fumantes no domiclio (me, pai ou outros), outras exposies ambientais, caracterizao scio - econmica atravs da renda familiar para clculo posterior da renda per capita, tempo de aleitamento materno e alimentao atual (Anexo). As medidas antropomtricas realizadas para a avaliao nutricional das crianas sero peso e estatura.A classificao do estado nutricional ser baseada no nmero de desvios-padro acima ou abaixo da mdia (Z score). Obteno dos dados sobre Poluio do Ar na cidade de So Paulo durante o perodo do estudo. As concentraes dirias dos poluentes estudados (material particulado inalvel - PM10, dixido de enxofre - SO2, dixido de nitrognio - NO2, oznio - O3 e monxido de carbono - CO) sero fornecidas pela CETESB. Obteno de dados meteorolgicos As informaes sobre a temperatura mnima do dia (C) e a umidade mdia relativa do ar (%), sero obtidas do Instituto Astronmico e Geofsico da Universidade de So Paulo, que possui uma estao localizada dentro do Parque do Estado, na zona sul da cidade. Anlise Estatstica O Laboratrio de Poluio Atmosfrica Experimental do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, estar envolvido no projeto fornecendo o suporte necessrio para a realizao das anlises estatsticas, implementao dos modelos de regresso e interpretao dos resultados. Para se avaliar os efeitos da poluio atmosfrica sobre as doenas do trato respiratrio inferior nas populaes em estudo sero definidas a partir dos dados de morbidade obtidos, as seguintes variveis de interesse, ou dependentes:

Nmero dirio de internaes por doenas respiratrias das vias areas inferiores Concentrao mdia diria dos poluentes medidos nas 13 estaes como indicativo Temperatura mnima diria, pois em dias de temperaturas mais baixas pode haver um Umidade relativa do ar, pois em condies climticas de baixa umidade pode haver Meses do ano e dias da semana, uma vez que observado que os efeitos da

Como variveis explicativas do nmero de internaes sero definidas: dos nveis dirios de poluio. aumento da incidncia de doenas respiratrias. aumento da incidncia de doenas respiratrias. sazonalidade (meses mais frios) influenciam no aumento da incidncia de doenas respiratrias independentemente do aumento de concentrao dos poluentes. A anlise estatstica ser realizada atravs dos programas de anlise SPSS 6.0 para Windows (Statistical Package for Social Sciences) e S-PLUS para Windows verso 4.0. Ser utilizado para o clculo dos ndices antropomtricos o programa Epi Info - 2.000.