Avances actuales sobre el stress psicosocial y su manejo individual Dr.

Roberto Kertsz Panel sobre Acoso psicolgico en el trabajo Universidad de Flores, 14 de marzo de 2005 Modificacin de la Conferencia Plenaria sobre Stress y Ciencia Cognitiva, Congreso Argentino de Medicina del Estrs, Junio 2.2001.

1. LA RESPUESTA DE STRESS. DEFINICIONES Es frecuente que los medios masivos, o el pblico en general, definan al stress como "tensin" o "la enfermedad del hombre moderno". Ms cientficamente, fue definido por el creador del concepto, el Profesor Hans Selye (1974) como "La respuesta inespecfica del organismo ante cualquier exigencia" Se entiende que cuando nos referimos a estmulos (stressores) psicolgicos o psicosociales, la exigencia debe ser significativa para el individuo para que ste movilice dicha respuesta. Por ejemplo, para algunos, hablar en pblico representa un stressor lo suficientemente intenso para activarla. Para otros, es casi indiferente, o es percibido como un desafo motivante. Como lo deca Selye, lo que para algunos es veneno, para otros es la sal de la vida. Esto demuestra la importancia de las variables Cognitivas (pensamientos, creencias, representaciones internas), en la generacin del stress. De aqu, el ttulo de esta conferencia. A su vez, Everly (1990) define al stress como "Una respuesta fisiolgica -mecanismo de mediacin- entre un stressor y sus efectos, en un rgano-blanco" El stressor o stressante es el estmulo. El stress es la respuesta. Inicialmente, se estudiaron los stressores fsicos (temperatura, humedad, ruido), qumicos (txicos, cidos), bacterianos, y posteriormente, los psicolgicos (individuales) y psicosociales (interpersonales), que sern mencionados en este trabajo. La respuesta de stress se desarroll evolutivamente con fines de supervivencia fsica:

comer y evitar se comido, y se manifest en el hombre primitivo con dos tipos de reacciones: 1. Lucha (Fight), atacando al agresor o a la vctima 2. Fuga (Flight), alejndose del agresor Una tercera, propuesta por el Dr. Adrin Kertsz (1994): 3. Inmovilidad (Fright = temor).Su objetivo es pasar desapercibido. Probablemente, sea equivalente a los cuadros de ansiedad, donde se contiene la respiracin (para no alertar al predador). 2. CONCEPTOS CLAVE Los stressores, como estmulos internos o eventos externos, alteran la Homeostasis. Este concepto: el equilibrio fisiolgico interno del organismo, en interaccin con el medio, fue provisto por Cannon (1939), aunque ya en el Siglo XIX el gran fisilogo Claude Bernard demostr la necesidad de mantener la estabilidad del medio ambiente interno para la vida libre e independiente. La alteracin de la homeostasis produce adaptaciones fisiolgicas y conductuales para recuperar el equilibrio del organismo, que funciona dentro de ciertos lmites. Estas adaptaciones pueden ser: Adecuadas para la supervivencia y para aumentar el rendimiento del ser vivo, en calidad y cantidad. Por ejemplo, la adquisicin de defensas ante las noxas, o el incremento de la fuerza y resistencia mediante el entrenamiento deportivo. Inadecuadas: En este caso, generan alteraciones como alergias, enfermedades autoinmunes, cardiovasculares o de otros tipos. Si son excesivas o se prolongan en el tiempo, pueden llegar a consecuencias extremadamente negativas, incluyend6 la muerte. 3. LAS ETAPAS DEL STRESS Cronolgicamente, son tres: 1. Alarma (aguda) 2. Resistencia (prolongada, crnica) 3. Agotamiento En el caso del hombre moderno, las reacciones de Alarma son relativamente poco significativas, al vivir en un mundo de pocas amenazas fsicas.

En cambio, la de Resistencia es la que plantea los mayores perjuicios, debido a que:

Los stressores Psicolgicos o individuales, representados principalmente por los dilogos internos negativos, ocupan gran tiempo del proceso mental. Los stressores Psicosociales o interpersonales son muy significativos debido a las situaciones de exigencia educacional o laboral, competencia, cambios constantes y acelerados, desempleo, recesin y globalizacin. Un estilo de vida malsano, caracterizado por valores inadecuados, competencia escasa intimidad, mala alimentacin, adicciones, diversiones pasivas y de bajo nivel y sedentarismo

4. MECANISMOS DE PRODUCCION FISIOLOGICA DEL STRESS (Kertsz y Kerman, 1985) Se producen en tres ejes:
1.

Neural -a travs del Sistema Nervioso Perifrico simptico y parasimptico y su intervencin directa de los rganos Los efectos, inmediatos son: una breve taquicardia o elevacin de la presin arterial, para responder a un stressor agudo.

2.

Neuroendocrino -mediado por el Sistema Neuroendocrino, activa al Sistema simptico, liberando adrenalina y noradrenalina de la mdula adrenal. Sus efectos, intermedios, debido a que el stressor contina, son: taquicardia prolongada, hipertensin crnica, disminucin de defensas.

3.

Endocrino- al continuar el estmulo stressor, interviene la hipfisis, activando la corteza adrenal (hormonas corticoides) y generando adems, somatotropina, tiroxina y vasopresina.

Sus efectos, ya prolongados, provocan afecciones psicosomticas como la lcera duodenal, infarto de miocardio, asma bronquial Otros efectos: sociales (delincuencia, violencia), accidentes, disminucin del rendimiento individual y grupal, ausentismo, incremento de gastos asistencia les, muertes.

5. LAS 6 AREAS DEL STRESS AREA III: EXCESIVO EUSTRESS AREA VI: DISTRESS INTOLERABLE

Actividades excitantes, agradables pero Estmulos y exigencias que superan a las Agotadoras y peligrosas ( AII that jazz) Etapas de Alarma y Adaptacin o Trabajo excesivo en tiempo o Resistencia, llegando al Agotamiento. intensidad Deportes extenuantes o riesgosos Drogas estimulantes Sadismo Cambios excesivos o acelerados AREA II: OPTIMO EUSTRESS Afecciones psicosomticas o mentales graves, conductas antisociales, pnico muerte por lesiones. AREA V: DISTRESS TOLERABLE

Dentro de lmites fisiolgicos del Estmulos y situaciones displacenteras que organismo creacin artstica, inventos, pueden tener consecuencias posi-tivas viajes, cambios tolerables (entrenamientos, carreras profe-sionales) o La capacitacin y el entrenamiento negativas (cuando no existen metas de permiten la adaptacin a exigencias valor a largo plazo) Conse-cuencias adversas: enfermedades de Adaptacin crecientes sin Agotamiento (psicosomticas, mentales, propensin a accidentes, etc.) AREA I: INSUFICIENTE EUSTRESS Estimulacin inferior a los reque-rimientos de una vida motivada y di-vertida. No hay crecimiento personal en destrezas, rendimiento fsico o intelectual. Ejemplos: Jubilacin inactiva (explica la resistencia a delegar en los fundadores de empresas). Amas de casa con poca actividad. Trabajos c-modos pero repetitivos y aburridos o demasiado simples. Seguridad econ-mica y social sin exigencias. ("jaula de oro"). Esta Area suele generar "hambre de incidentes" (Berne, 1964) AREA IV: BAJO DISTRESS La estimulacin o exigencia es baja, en ambientes aburridos o poco agradables: Trabajos repetitivos en climas calurosos, hmedos o fros. Reclusin forzada con poca actividad. Bajo nivel socioeconmico, Medio familiar o social indiferente u hostil (Ejemplos: ancianos descuidados en la familia o en geritricos; hospitales psiquitricos tradicionales)

Un estilo de vida sano y racional permite la permanencia en el Area de Optimo Eustress la mayor parte del tiempo. Su adopcin requiere una serie de decisiones en cuanto a la adherencia a dicho estilo (ver ms abajo, el Hexgono Vital), cambios cognitivos incluyendo los Valores a seguirse y un manejo efectivo del tiempo. Lamentablemente, slo un reducido porcentaje de la poblacin, que estimamos entre un 10 y un 20% se compromete a dicha forma de existencia.

Sera deseable confirmar este porcentaje emprico, basado en nuestra consulta privada y previamente hospitalaria, mediante estudios estadsticos sobre una muestra numerosa de la poblacin. La "Stresscala del Bienestar" grfica el polo del Distress, el paso por la falta de Stress y la estada en el Eustress. Describe tambin dos formas paradojales del stress: El distress positivo, cuando la meta es valiosa y a plazo mediano o largo: El eustress negativo, cuando lo que nos gusta no nos conviene por las consecuencias adversas que puede acarrear ('Todo lo que causa placer es pecado o engorda")

Otra enfoque de las formas placenteras y displacenteras de la respuesta de stress es el vinculado con la productividad. Si postulamos que la sumatoria de ambas formas representa la movilizacin total del organismo, incluyendo la energa que consume, resulta evidente que estos "vasos comunicantes" inciden directamente sobre el rendimiento personal, laboral y organizacional. Un individuo cercano a la Etapa de Agotamiento no dispondr de energas para afrontar conflictos o iniciar nuevos emprendimientos.

Inversamente, si permanece en la zona de Eustress Optimo, contar con reservas de energa para canalizarla en nuevos proyectos y liderarlos. Indudablemente, el manejo del stress es negocio para las empresas!...sin contar con los costos que ahorra en ausentismo y atencin mdica. 6. EL PARADIGMA" PIENSO Y VEO, LUEGO SIENTO Y HAGO" ( R. Kertsz, en R. Kertsz, C. Atalaya y A. Kertsz, 1997 ) Tal vez inspirados en la famosa frase de Descartes, "Pienso, luego Existo", hemos elaborado este paradigma, que parafrasea tambin a Epicteto ("No son los eventos en s los que nos afectan, sino la forma en que los percibimos"), en una forma ms popular. "Ojos que no ven, corazn que no siente". Todo esto denota que en el hombre civilizado, los estmulos, stressores o no, son recibidos por los sentidos y, en su inmensa mayora (ms del 95% de los casos), evaluados por la corteza cerebral. En el hemisferio izquierdo, desde lo cognitivo (pensamientos, creencias, valores, marco de referencia en general). En el derecho, activando o generando imgenes sensoriales (visuales, auditivas, gustativas, olfativas, kinestsicas y cenestsicas). Recin a partir de estas computaciones, son activadas estructuras subcorticales como el sistema lmbico, donde se generan las emociones y sensaciones. Seguidamente o simultneamente, se producen las respuestas motoras. De ah que: "Pienso y Veo (o puede ser el orden inverso: Veo y Pienso), y recin luego Sentir y Har. De aqu se deduce que si cambio lo que Pienso y Veo, podr asimismo modificar lo que Sentir y Har. Los "programas" mentales corticales son los que inician las emociones y comportamientos. Por otra parte, gracias a los avances en las tcnicas de cambio cognitivo y de las imgenes internas, estamos en condiciones de modificarlas a voluntad. En cuanto a las cogniciones o pensamientos, cuando son inadecuados pueden clasificarse en tres categoras: 1. Inconscientes (pueden hacerse conscientes o ser modificadas por el terapeuta por medios hipnticos o indirectos, sin tornarse conscientes) 2. Conscientes: a) Cuando el paciente / cliente no acepta que sean errneas, como en el caso de los prejuicios, o creencias muy arraigadas b) El cliente acepta que son errneas pero encuentra dificultad en modificarlas (Ejemplo: las ideas obsesivas). Nuestra experiencia psicoteraputica y docente con miles de pacientes y alumnos demuestra que prcticamente toda la poblacin alberga ideas errneas conscientes.

Invitamos al lector de esta ponencia a un trabajo prctico para verificar esta afirmacin. Ubquese en la entrada de un casino y dgale a los concurrentes en la puerta de entrada que tendrn seguramente mala suerte. Si bien no existe ninguna relacin de causa-efecto entre su aseveracin y el futuro desempeo del concurrente en las mesas de juego, puede imaginarse las respuestas del 100% de los aludidos! Otra observacin: el 60% de una muestra de ms de 100 miembros de nuestros grupos teraputicos admiti que ocasionalmente o habitualmente concurra a videntes, taroteros o astrlogos. Dicha muestra estaba compuesta en su gran mayora por universitarios, y todos sus componentes posean como mnimo un ttulo secundario. En general, para modificar las ideas o los dilogos internos irracionales, es conveniente tornarlos conscientes primero. Esto implica una meta-comunicacin, en la cual se invita al cliente a pensar en qu piensa. A partir de este punto, existen diversas tcnicas para modificar favorablemente las cogniciones. Enumeraremos algunas de ellas: 1. Confrontacin racional, pero con reflejo previo de la idea o comportamiento irracional 2. Castigo de la idea errnea (ej., darse un "gomazo" con una bandita de goma en la mueca y posteriormente, generar la idea lgica de reemplazo y acariciarse. 3. Averiguar de quin/es surgi la idea ilgica (cuestionar la fuente) 4. Exagerarla, ridiculizarse, irse al extremo para generar la tendencia hacia el otro polo 5. Sugerir que se convenza a otros de dicha idea, asumiendo el imperativo categrico de Kant ("Haz de tu idea una norma universal") 6. Detectar la intencin positiva de la idea 7. Averiguar si al mantener la idea se protege a alguien o se evita algo (envidia, etc.) 8. Escribir en la columna de la izquierda con letra pequea, desprolija o faltas deliberadas de ortografa la idea irracional, y a la derecha, la lgica que la reemplaza con maysculas, y leerla varias veces al da en voz alta, preferentemente mirndose al espejo 9. Detectar la emocin autntica que corresponde a la idea lgica y expresarse con dicha emocin en forma mecnica, aunque aun no se sienta
10.

Actuar como se estuviera convencido de la idea lgica y tomar conciencia de las Consecuencias, o preguntar que espera la persona que ocurra si la adapta

11. Detectar la imagen interna que genera o mantiene la idea errnea y modificarla a travs de sus submodalidades (por ejemplo, en el caso de la modalidad Visual, reducir su tamao, acercarla o alejarla, agregarle un fondo musical ridculo, etc.) 12. Inducir un cambio mediante hipnosis, preferentemente en forma indirecta 13. Apelar a alguna figura de autoridad indiscutida, o a un grupo, para modificar la creencia Sin duda pueden generarse tcnicas adicionales que extiendan esta lista. En cuanto a las imgenes internas, pueden modificarse mediante el trabajo sobre las submodalidades (O'Connor y Seymour, 1995, Weerth, 1998). Al disponer de estos recursos tan potentes, podemos atrevernos a afirmar que una persona entrenada es capaz de dirigir sus pensamientos e imgenes y por ende, sus emociones, a voluntad. Esto reafirma conceptos del filsofo existencialista Jean-Paul Sartre, cuando afirmaba que somos responsables de nuestros pensamientos y destino, adems de coincidir con algunos aportes de la sabidura oriental (Kertsz, 2001). Excepciones al "Pienso y Veo, luego Siento y Hago". En ocasiones poco frecuentes en nuestra vida sedentaria, la respuesta de stress no tiene tiempo pasar por la corteza debido a condiciones de extrema urgencia, que amenazan a la supervivencia (Damasio, 1994, Goleman,1996, LeDoux, 1996). En estos casos, el estmulo llega a la amgdala, y la respuesta es directa, salteando al nivel cortical, pudiendo o no ser comunicada a sta. Algo similar ocurre en el entrenamiento para el combate en las artes marciales, donde se acta por reflejo- si se piensa ya es tarde, especialmente cuando se anticipa a la intencin del oponente. Es de inters estudiar estas situaciones en cuanto a su relevancia para el llamado "stress posttraumtico". Un modelo sistmico y teraputico de la respuesta de stress El siguiente modelo integra la secuencia de eventos de este fenmeno, partiendo del estmulo - stressor, pasando por su interpretacin Cognitiva y por Imgenes internas, siguiendo con la emocin o sensacin fsica, los mecanismos neurolgicos, neuroendocrinos y endocrinos, el impacto sobre los rganos efectores y finalmente, las opciones de capeo. En la columna inferior describe algunos de los mtodos para la medicin en cada etapa.

7. EL ENFOQUE MULTIMODAL DEL STRESS Siguiendo a Amold A. Lazarus (1983), presentamos un cuadro con sus 7 modales de la personalidad total, con las cuales hemos construido el acrnimo 'B.A.S.I.C.CO.S" Este enfoque posibilita un diagnstico preciso y la generacin de una estrategia teraputica multimodal, abarcando las 7 variables del modelo.

Enfoque multimodal del Stress Modales Biolgico Afectivo Sensaciones Imgenes Cognitivo Conductas Social Sntomas Tcnicas Medicina, dieta, ejercicio fsico adecuado, reposo Expresin de Emociones Autnticas vs "Rebusques" Tcnicas de Relajacin Cambio de imgenes Cambio de ideas errneas Desarrollo de nuevas conductas en las dife-rentes reas y roles Cambios en el sistema familiar / social. Desarrollo de habilidades para la vida / sociales

9. EL HEXAGONO VITAL (Kertsz, 1985, 1989) Este cuadro grfica en 6 grupos las tcnicas para el manejo del distress y eustress, el desarrollo y el mantenimiento de la calidad de vida. En "El Monitor del stress" (1989) se incluyen cuestionarios de autoevaluacin para el grado de cumplimiento de cada variable.

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El Hexgono Vital se completa e integra con otros dos esquemas que presentamos a continuacin: 10. EL ESQUEMA DE AREAS DE CONDUCTA Y ROLES FUNDAMENTALES (Kertsz, R., 1997). Creado a partir del modelo tripartito de Pichon Rivire, que implicaba lo mental, corporal y la conducta como perifrica, el autor mantuvo las dos primeras pero subdividi a la ltima en Roles Fundamentales. Este instrumento permite un rpido y efectivo diagnstico del estado actual del cliente y la fijacin de metas de cambio positivos en cada aspecto.

11. LA JERARQUIA DE NECESIDADES DE MASLOW

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Este diagrama, ampliamente conocido en los crculos de la psicologa humanstica y las nuevas ciencias de la conducta, describe 5 niveles de Necesidades humanas. Parte de la inferior (Bsicas o materiales/fisiolgicas). Una vez cubiertas, se busca su mantenimiento, en el nivel de la Seguridad. Lograda sta, aparecen los intereses Sociales, de Pertenencia o afecto (principalmente incondicional) y ms arriba, las de Reconocimiento, Status, Poder, Autoestima. La cspide de la pirmide es ocupada .por la Autorrealizacin, correspondiente a la concrecin de los potenciales personales, la creatividad, el desafo y las contribuciones a los dems seres humanos. Obviamente, slo un reducido porcentaje satisface todas estas Necesidades. Y en la prctica, frecuentemente se observan excepciones a la tendencia de colmar un nivel antes de ascender. Un ejemplo lo tenemos en la alicada clase de investigadores, intelectuales, docentes y artistas en nuestro pas, que si bien culminan hasta cierto punto sus deseos de Autorrealizacin, quedan en un gran porcentaje frustrados en los estratos inferiores (Bsicas y Seguridad) y hasta en el Reconocimiento. Posdata En estos 10 puntos hemos descripto algunos de los aportes recientes a la comprensin y el manejo del fenmeno - stress, que a pesar de su enorme importancia no es aun estudiado adecuadamente en la mayora de las facultades de Medicina y Psicologa. Asimismo, aportamos un glosario de tcnicas efectivas para su auto- y heteroadministracin. Reiteramos que en ltima instancia, el cuidado de la salud y la calidad de vida es responsabilidad de cada individuo, si bien las ciencias mdicas y de la conducta pueden contribuir muy positivamente para su implementacin. Bibliografa Bensabat, Soly et.al: "Stress". Mensajero, Bilbao, 1984 Csermnyi, Peter (editor): "Stress of life: From molecules to man". Annals of the New York Academy of Sciences, vol, 851, 1998 Everly, George S., Jr.: "A clinical guide to the treatment of the human stress response". Plenum Press, Nueva York, 1990 ( existe una 2.edicin: Everly, George S. y Lating, Jeffrey M., Kluwer Academic / Plenum Press,Nueva York, 2002) Everly, George S., Jr. y Lating, Jeffrey M.: " Psychotraumatology". Plenum Press, Nueva York, 1995

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Everly, George S., Jr. Girdano, Daniel A. y Dusek, Dorothy E.: "Controlling stress and tension". Allyn & Bacon, Boston,1997 Goleman, Daniel: "La inteligencia emocional". Javier Vergara, Buenos Aires, 1996 International Journal of Emergency Mental Health, Chevron, Maryland (19992001) Kaluza, Gert, Cornaglia, Carlos y Basler, Heinz-DieterL "Stress. Un programa de salud". Centro para Metodologa y Ciencias de la Salud, Marburg, Alemania e Instituto Internacional de Postgrado en Psicoterapia, Psiquiatra y Salud Mental, Crdoba, 2001 Kertsz, Roberto y Kerman. Bernardo:" El manejo del stress". Ippem, Buenos Aires, 1983 Kertsz, Roberto: "El monitor del stress". Ippem, Buenos Aires, 1989 Kertsz, Roberto, Atalaya, Clara y. Kertsz, Adrin:" Anlisis Transaccional Integrado".Ippem, Buenos Aires, 1997 ( existe una 3. edicin de la Universidad de Flores, 2003) LeDoux, Joseph: "The emotional brain". Simon & Schuster, Nueva York, 1996 Lpez Rosetti, Daniel: " Estrs: Cmo entenderlo, entenderse y vencerlo Lumen, Buenos Aires, 2000 Luban-Plozza, Boris et.al.:" El enfermo psicosomtico en la prctica". Herder, Barcelona,1997 O'Connor, Joseph y Seymour, John:" Introduccin a la PNL". Urano, Barcelona, 1995 Selye, Hans: "Stress without distress". Lippincotl, Philadelphia, 1974 Hans, Selye:" The stress of life", McGraw-HiII, Nueva York, 1976 Selye Hans: "The stress of my life". McClelland & Stewart, Toronto, 1977 Weerth, Ruprecht: "La PNL y la imaginacin". Sirio, Barcelona, 1998

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