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A construo do campo da sade do trabalhador: percurso e dilemas History and dilemmas in the development of the workers health field

Carlos Minayo-Gomez 1 Sonia Maria da Fonseca Thedim-Costa

1 Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, Rio de Janeiro, RJ 21410-210, Brasil.

Abstract This article reflects on the theoretical and practical foundations impacting and shaping the field of workers health in Brazil, as part of the overall field of collective health. By analyzing the various forms of approaching the relationship between work and health, the paper emphasizes its complex and conflicting nature as a central reference for the work process, in keeping with the premises of social medicine in Latin America. This focus underscores the need for interdisciplinary approaches contemplating and even extrapolating the links between areas of knowledge generally ascribed to the field of health. Finally, the paper gives a brief diagnosis of the current situation in this field, where pending questions join those resulting from globalization of the economy and particularly industrial restructuring, in light of which the challenge is raised to broaden the objects of study and intervention to include the implications of outsourcing, increasingly precarious labor conditions, informal labor, and unemployment on the populations health and living conditions. Key words Workers Health; Work; Social Medicine

Resumo Realiza-se, neste artigo, uma reflexo sobre os fundamentos tericos e prticos que influenciam e conformam o campo da Sade do Trabalhador no Brasil, no interior da Sade Coletiva. Ao analisar as diversas formas de conceber a relao trabalho-sade, enfatiza-se a pertinncia de interpretar essa relao, dada sua natureza complexa e conflitiva, tendo como referncia central o processo de trabalho, em consonncia com os pressupostos da Medicina Social latino-americana. Com base nesse enfoque, ressalta-se a necessidade de abordagens interdisciplinares que contemplem e extrapolem a articulao de reas de conhecimento habitualmente adscritas ao mbito da sade. Finalmente, apresenta-se um breve diagnstico da situao atual desse campo, onde questes pendentes unem-se s decorrentes da globalizao da economia e, em particular, da reestruturao industrial. luz desse quadro, coloca-se como desafio ampliar os objetos de estudo e interveno, abrangendo, entre outras temticas emergentes, as implicaes para a sade e a vida da populao derivadas dos novos padres de terceirizao, da precarizao do trabalho, do trabalho informal e do desemprego. Palavras-chave Sade do Trabalhador; Trabalho; Medicina Social

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Introduo
Ao longo das duas ltimas dcadas, acompanhando o processo de democratizao do Pas, vem tomando corpo uma srie de prticas no mbito da Sade Pblica, bem como em determinados setores sindicais e acadmicos, que configuram o campo que passou a denominarse Sade do Trabalhador. Alguns estudos recuperam parte desse percurso (Dias, 1994; Lacaz, 1994), sistematizam experincias inovadoras (Costa et al., 1989; Pimenta & Capistrano, 1988) ou apontam as diferenas conceituais e terico-metodolgicas que o distinguem da Medicina do Trabalho e da Sade Ocupacional (Tambellini, 1986; Mendes & Dias, 1991). No entanto, cada vez mais, tm surgido temas, estudos, abordagens que, embora afetos relao trabalho-sade, apenas correspondem parcialmente ao que se entende por Sade do Trabalhador. uma rea passvel de abrigar diferentes aproximaes e de incluir uma variedade de estudos e prticas de indiscutvel valor, mesmo na ausncia de uma adequada preciso conceitual sobre o carter da associao entre o trabalho e o processo sade-doena. Pode-se dizer que existe uma zona de empatia, para a qual confluem diversos estudos disciplinares. Essas contribuies esclarecem determinadas questes de interesse, como alguns riscos ocupacionais em locais de trabalho ou em setores de uma categoria profissional, sem pretender dar resposta ao campo como tal. Trata-se de uma ampla produo que evitamos particularizar, mas se estende pelos Departamentos de Medicina Preventiva/Social, por Instituies de Sade Pblica/Sade Coletiva e outras Faculdades de diversas reas de conhecimento. Torna-se desejvel, entretanto, delimitar o arcabouo especfico, um ncleo epistemolgico que, sem rigidez, defina os conceitos fundamentais da rea, tanto do ponto de vista terico, como nas suas implicaes para o desenvolvimento de estudos/pesquisas e o direcionamento da prtica, luz do processo econmico, social e poltico do Pas. Demarcar diferenas no significa desconhecer ou desmerecer a importncia dos investimentos realizados para enfrentar situaes ou analisar questes especficas da relao trabalho-sade. Clarificar, porm, a dimenso processual da construo do campo pode interfertilizar toda essa zona de empatia.

O trabalho e a sade
A relao entre o trabalho e a sade/doena constatada desde a Antigidade e exacerbada a partir da Revoluo Industrial nem sempre se constituiu em foco de ateno. Afinal, no trabalho escravo ou no regime servil, inexistia a preocupao em preservar a sade dos que eram submetidos ao trabalho, interpretado como castigo ou estigma: o tripalium, instrumento de tortura. O trabalhador, o escravo, o servo eram peas de engrenagens naturais, pertences da terra, assemelhados a animais e ferramentas, sem histria, sem progresso, sem perspectivas, sem esperana terrestre, at que, consumidos seus corpos, pudessem voar livres pelos ares ou pelos cus da metafsica (Nosela, 1989). Com o advento da Revoluo Industrial, o trabalhador livre para vender sua fora de trabalho tornou-se presa da mquina, de seus ritmos, dos ditames da produo que atendiam necessidade de acumulao rpida de capital e de mximo aproveitamento dos equipamentos, antes de se tornarem obsoletos. As jornadas extenuantes, em ambientes extremamente desfavorveis sade, s quais se submetiam tambm mulheres e crianas, eram freqentemente incompatveis com a vida. A aglomerao humana em espaos inadequados propiciava a acelerada proliferao de doenas infecto-contagiosas, ao mesmo tempo em que a periculosidade das mquinas era responsvel por mutilaes e mortes. As propostas controvertidas de intervir nas empresas, quela poca, expressaram-se numa sucesso de normatizaes e legislaes, que tem no Factory Act, de 1833, seu ponto mais relevante, passando a tomar corpo, na Inglaterra, a medicina de fbrica. A presena de um mdico no interior das unidades fabris representava, ao mesmo tempo, um esforo em detectar os processos danosos sade e uma espcie de brao do empresrio para recuperao do trabalhador, visando ao seu retorno linha de produo, num momento em que a fora de trabalho era fundamental industrializao emergente. Instaurava-se assim o que seria uma das caractersticas da Medicina do Trabalho, mantida, at hoje, onde predomina na forma tradicional: sob uma viso eminentemente biolgica e individual, no espao restrito da fbrica, numa relao unvoca e unicausal, buscam-se as causas das doenas e acidentes. Atravs dos tempos, a atuao do Estado no espao do trabalho sustentou-se nas concepes dominantes sobre a causalidade das do-

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enas. Essas concepes decorrem tanto da bagagem cumulativa de conhecimentos, como do seu carter de prticas sociais, cujos marcos conceituais definem-se no bojo de relaes peculiares aos diferentes contextos histricos onde surgem ou se mantm. Assim, a Medicina do Trabalho, centrada na figura do mdico, orienta-se pela teoria da unicausalidade, ou seja, para cada doena, um agente etiolgico. Transplantada para o mbito do trabalho, vai refletir-se na propenso a isolar riscos especficos e, dessa forma, atuar sobre suas conseqncias, medicalizando em funo de sintomas e sinais ou, quando muito, associando-os a uma doena legalmente reconhecida. Como freqentemente as doenas originadas no trabalho so percebidas em estgios avanados, at porque muitas delas, em suas fases iniciais, apresentam sintomas comuns a outras patologias, torna-se difcil, sob essa tica, identificar os processos que as geraram, bem mais amplos que a mera exposio a um agente exclusivo. A rotatividade da mo-deobra, sobretudo quando se intensifica a terceirizao, representa um obstculo a mais nesse sentido. A passagem por processos produtivos diversos pode mascarar nexos causais e diluir a possibilidade de estabelec-los, excetuando-se os mais evidentes e considerada a hiptese remota de exames admissionais que levem em conta a histria laboral pregressa, numa perspectiva ainda mais remota de alimentar um processo de vigilncia em sade do trabalhador. A constatao de doenas na seleo da fora de trabalho funciona, na prtica, como um recurso para impedir o recrutamento de indivduos cuja sade j esteja comprometida. A Sade Ocupacional avana numa proposta interdisciplinar, com base na Higiene Industrial, relacionando ambiente de trabalho-corpo do trabalhador. Incorpora a teoria da multicausalidade, na qual um conjunto de fatores de risco considerado na produo da doena, avaliada atravs da clnica mdica e de indicadores ambientais e biolgicos de exposio e efeito. Os fundamentos tericos de Leavell & Clark (1976), a partir do modelo da Histria Natural da Doena, entendem-na, em indivduos ou grupos, como derivada da interao constante entre o agente, o hospedeiro e o ambiente, significando um aprimoramento da multicausalidade simples. Mesmo assim, se os agentes/riscos so assumidos como peculiaridades naturalizadas de objetos e meios de trabalho, descontextualizados das razes que se situam em sua origem, repetem-se, na prtica, as limitaes da Medi-

cina do Trabalho. As medidas que deveriam assegurar a sade do trabalhador, em seu sentido mais amplo, acabam por restringir-se a intervenes pontuais sobre os riscos mais evidentes. Enfatiza-se a utilizao de equipamentos de proteo individual, em detrimento dos que poderiam significar a proteo coletiva; normatizam-se formas de trabalhar consideradas seguras, o que, em determinadas circunstncias, conforma apenas um quadro de preveno simblica. Assumida essa perspectiva, so imputados aos trabalhadores os nus por acidentes e doenas, concebidos como decorrentes da ignorncia e da negligncia, caracterizando uma dupla penalizao (Machado & Minayo-Gomez, 1995). Em sntese, apesar dos avanos significativos no campo conceitual que apontam um novo enfoque e novas prticas para lidar com a relao trabalho-sade, consubstanciados sob a denominao de Sade do Trabalhador, depara-se, no cotidiano, com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Sade Ocupacional. Tal fato coloca em questo a j identificada distncia entre a produo do conhecimento e sua aplicao, sobretudo num campo potencialmente ameaador, onde a busca de solues quase sempre se confronta com interesses econmicos arraigados e imediatistas, que no contemplam os investimentos indispensveis garantia da dignidade e da vida no trabalho. No Brasil, esta situao se agrava pela incapacidade do setor sade do Estado em reabsorver seu papel de intervir no espao do trabalho. Esta tarefa, prevista na Reforma Carlos Chagas, de 1920 interrompida com a criao, em 1930, do Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, que passou a assumi-la foi resgatada na Carta Constitucional de 1988 e regulamentada pela Lei 8080. No entanto, as marcas de um passado recente no so facilmente removveis. As Delegacias Regionais do Trabalho advogam, em vrios estados, a exclusividade de sua competncia para inspecionar os centros produtivos. Essa posio, de um modo geral, encontra eco nos segmentos mais conservadores do patronato, na medida em que tais inspees, orientadas por um modelo tradicional, pontuais e tcnico-burocratas, incapazes de alimentar um sistema de vigilncia em sade do trabalhador, servem aos seus propsitos ao no promoverem mudanas significativas. Da mesma forma, os Servios Especializados em Segurana e Medicina do Trabalho SESMT , institudos em 1978, com algumas excees, desviam-se da funo de reconhecer, avaliar e controlar as causas de acidentes e

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doenas. Seus profissionais assalariados pela empresa e sem respaldo legal para contrariarem-lhe os interesses restringem-se adoo de medidas paliativas diante dos riscos mais patentes. A deficincia na formao de recursos humanos na rea, conseqncia da marginalidade ainda atribuda questo trabalho-sade, aliada generalizada insatisfao profissional, reproduz na rede pblica a prtica ineficaz dos SESMT, presente tambm em servios conveniados com as empresas e com o prprio sistema pblico de sade. Essa desintegrao, expressa em aes fragmentadas, desarticuladas e superpostas de instituies com responsabilidade direta ou indireta na rea agravada por conflitos de concepes e prticas, bem como de interpretao sobre competncias jurdico-institucionais , revela a trajetria catica do Estado em sua funo de promover a sade do cidado que trabalha. Apenas o esforo isolado de profissionais que se articulam em programas de sade do trabalhador, centros de referncia e atividades de vigilncia realmente efetivas abre um rastro de luz nesse universo sombrio. Mas sua atuao marcada, repetidamente, pela descontinuidade, quer por presses externas dos que se sentem ameaados em seu poder de tratar vidas humanas desgastadas pelo trabalho como rejeitos do processo produtivo, quer pela sucesso de novas administraes que no priorizam esses investimentos. Por outro lado, a essa forma inconseqente de lidar com a sade e a vida, une-se a resistncia dos indivduos em aceitar a condio de doentes. O medo de perder o emprego garantia imediata de sobrevivncia aliado aos mais variados constrangimentos que marcam a trajetria do trabalhador doente, afastado do trabalho, mascara, em muitos casos, a percepo dos indcios de comprometimento da sade ou desloca-os para outras esferas da vida, inibindo ou protelando, freqentemente, aes mais incisivas de reivindicao s instncias responsveis pela garantia da sade no trabalho. No entanto, a evidncia dos efeitos do trabalho em condies adversas de tal ordem que extrapola os limites do conhecimento legitimado como cientfico e ganha espao no mbito do senso comum. uma relao dada e inquestionvel. Faz parte da vivncia de trabalhadores, vtimas de doenas e acidentes, mesmo quando no obtm xito em comprovar sua origem na atividade exercida. Reconhecem-na suas famlias, onde tais situaes repercutem, em alguns casos, de forma drstica,

e os companheiros que com eles compartilham esse quadro de desrespeito e omisso. Identifica-a tambm, em certa medida, a populao em geral, inclusive porque o tema vem assumindo relevncia nos meios de comunicao. Expressa-se, ainda, no nmero alarmante de agravos sade de todas as ordens, mesmo que subnotificados, por razes que vo do intuito claro em escamote-los aos atalhos do descaso por onde se perde significativa parcela das Comunicaes de Acidentes de Trabalho CAT, das informaes constantes nos registros de bitos e em outros instrumentos capazes de configurar um panorama mais preciso dos impactos do trabalho sobre a sade e de possibilitar aes mais eficazes de vigilncia e interveno. Mesmo assim, no restam dvidas de que as inseres diferenciadas dos indivduos nos processos produtivos, quer no meio urbano, quer no rural, definem padres tambm diversificados de morbi-mortalidade, para os quais contribuem outros fatores decorrentes das condies de vida a que esto submetidos. Dessa forma, no mundo do trabalho, revela-se a imensa gama de diferenas presentes na sociedade, onde tendem a reproduzir-se, inclusive em seus antagonismos.

O campo da Sade do Trabalhador

A rea de Sade do Trabalhador, no Brasil, tem uma conotao prpria, reflexo da trajetria que lhe deu origem e vem constituindo seu marco referencial, seu corpo conceitual e metodolgico. A princpio uma meta, um horizonte, uma vontade que entrelaa trabalhadores, profissionais de servios, tcnicos e pesquisadores sob premissas nem sempre explicitadas. O compromisso com a mudana do intrincado quadro de sade da populao trabalhadora seu pilar fundamental, o que supe desde o agir poltico, jurdico e tcnico ao posicionamento tico, obrigando a definies claras diante de um longo e, presumidamente, conturbado percurso a seguir. Um percurso prprio dos movimentos sociais, marcado por resistncia, conquistas e limitaes nas lutas coletivas por melhores condies de vida e de trabalho; pelo respeito/desrespeito das empresas questionvel legislao existente e pela omisso do Estado na definio e implementao de polticas nesse campo, bem como sua precria interveno no espao laboral. Essa nova compreenso surge, em sua singularidade, num contexto conjuntural caracterizado pela confluncia de movimentos sociais

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e polticos, de onde emergiam novos projetos de sociedade e novas estratgias de ao que influenciavam e eram influenciados pela produo intelectual. A sade dos trabalhadores se torna questo na medida em que outras questes so colocadas no Pas. Manifesta-se no mago da construo de uma sociedade democrtica, da conquista de direitos elementares de cidadania, da consolidao do direito livre organizao dos trabalhadores. Envolve, especificamente, o empenho tanto de setores sindicais atuantes frente a determinadas situaes mais problemticas das suas categorias, quanto aes institucionais em instncias diversas conduzidas por profissionais seriamente comprometidos em sua opo pelo plo trabalho. Em sntese, por Sade do Trabalhador compreende-se um corpo de prticas tericas interdisciplinares tcnicas, sociais, humanas e interinstitucionais, desenvolvidas por diversos atores situados em lugares sociais distintos e informados por uma perspectiva comum. Essa perspectiva resultante de todo um patrimnio acumulado no mbito da Sade Coletiva, com razes no movimento da Medicina Social latino-americana e influenciado significativamente pela experincia italiana. O avano cientfico da Medicina Preventiva, da Medicina Social e da Sade Pblica, durante os anos 60 e o incio da dcada de 70, ao suscitar o questionamento das abordagens funcionalistas, ampliou o quadro interpretativo do processo sade-doena, inclusive em sua articulao com o trabalho. Reformula-se o entendimento das relaes entre o social e as manifestaes patolgicas, a categoria trabalho aparecendo como momento de condensao, em nvel conceitual e histrico, dos espaos individual (corporal) e social (Donnangelo, 1983: 32). Na crtica ao modelo mdico tradicional, atinge-se a compreenso de que a medicina no apenas cria e recria condies materiais necessrias produo econmica, mas participa ainda da determinao do valor histrico da fora de trabalho e situase, portanto, para alm dos seus objetivos tecnicamente definidos (Donnangelo, 1979:34). Nesse contexto de reflexo crtica quanto limitao dos modelos vigentes, criam-se os alicerces para o surgimento dessa nova forma de apreender a relao trabalho-sade, de intervir nos ambientes de trabalho e conseqentemente de introduzir, na Sade Pblica, prticas de ateno sade dos trabalhadores, no bojo das propostas da Reforma Sanitria Brasileira. Configura-se um novo paradigma que, com a incorporao de alguns referenciais das Cincias Sociais particularmente do pensa-

mento marxista , amplia a viso da Medicina do Trabalho e da Sade Ocupacional. 1) Enquanto campo de conhecimento, Sade do Trabalhador , por isso, uma construo que combina um alinhamento de interesses, em determinado momento histrico, onde as questes, politicamente colocadas, adquirem relevncia e h condies intelectuais para discuti-las e enfrent-las sob os pontos de vista cientfico e epistemolgico. Como todo campo cientfico vem mediado por relaes sociais, sempre um lugar de luta, mais ou menos desigual entre agentes dotados de capital especfico e, portanto, desigualmente capazes de se apropriarem do trabalho cientfico (Ortiz, 1983:136). Nele esto presentes, de forma latente ou explcita, as contradies que marcam as relaes entre capital e trabalho e que permeiam as concepes, relaes de fora, monoplios, estratgias e prticas dos profissionais com atribuies e compromissos diferenciados na rea. Como diria Bourdieu, transitar em um terreno notadamente tico-poltico obriga a definir posies e desmitificar a idia de uma cincia neutra como fico interessada, que permite passar por cientfica uma forma neutralizada e eufmica, particularmente eficaz simbolicamente porque particularmente irreconhecvel da representao dominante do mundo social (Ortiz, 1983:148). Essa natureza social da produo do saber impe, para agentes e instituies, a legitimao na comunidade cientfica, enquanto unidade produtora e legitimadora do conhecimento cientfico (Khun, 1978). Instaurar o novo paradigma implica, por conseguinte, enfrentar e extrapolar as concepes tecnicistas hegemnicas nessa rea especializada da medicina e da engenharia. Concepes consolidadas que fornecem solues modelares, reproduzidas na formao de profissionais e sustentadas por volumosos recursos econmicos e tcnicos. O conflito adquire dimenses extremas no momento de intervir nos centros de trabalho. ilustrativa, nesse sentido, a necessidade de acionar o Ministrio Pblico para vencer a resistncia de determinadas empresas que, fortalecidas pelo beneplcito do rgo que tradicionalmente reconhecem para a inspeo, recusam-se a aceitar outros parmetros de vigilncia em sade do trabalhador. Como campo de prxis, de produo de conhecimentos orientados para uma ao/interveno transformadora, a Sade do Trabalhador defronta-se continuamente com questes emergentes, que impelem definio de novos objetos de estudo, contemplando demandas explcitas ou implcitas dos trabalhadores. ,

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portanto, uma rea em permanente construo, configurada numa trama de relaes que reflete na dinmica prpria dos diversos atores sociais e das lgicas que direcionam sua ao conscincias e vontades individuais e coletivas. Constitui-se, conseqentemente, em arena de conflitos e entendimentos formalizados ou pactuados entre empresas, trabalhadores e instituies pblicas frente a situaes-problema, colocando em jogo, alm da identificao de sua real origem, a capacidade de negociao para enfrent-las. O reconhecimento, pelas empresas, da legitimidade dos interlocutores institucionais e da representao dos trabalhadores uma premissa desse processo. A garantia de um desfecho favorvel condiciona-se juno do conhecimento tcnico com o saber/experincia dos trabalhadores na procura e adoo de medidas impreterveis, que evoluam para atingir solues decisivas quanto aos agravos sade constatados. No se trata apenas de obter adicional de insalubridade ou periculosidade (monetarizar riscos), de instalar equipamentos de proteo, de diagnosticar nexos causais entre o trabalho e a sade com vistas a obter benefcios da previdncia social, embora tais procedimentos possam representar etapas de uma luta maior que chegar s razes causadoras dos agravos, mudana tecnolgica ou organizativa que preside os processos de trabalho instaurados. A escassa representao sindical nos locais de trabalho um dos entraves mais imediatos nesse sentido. Alguns avanos foram conseguidos pela criao de comisses de diversos tipos e por entendimentos com setores empresariais minoritrios que vm atenuando a cultura autoritria de gerenciamento. Um suporte expressivo nesse sentido foi apontado na II Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador: a substituio das Comisses Internas de Preveno de Acidentes CIPA por Comisses de Sade, e a conseqente reformulao no que tange tanto a sua representatividade eleio direta para todos os membros , como a suas atribuies, que contemplariam interferir nas formas de produo e organizao do trabalho; garantir o direito de informao sobre matrias de sade, segurana e meio ambiente a todos os trabalhadores; garantir o direito de recusa, de embargo e interdio frente aos riscos que afetam a integridade fsica e/ou psquica dos trabalhadores (CNST, 1994:32). Foi necessrio um grande empenho de trabalhadores e tcnicos para conseguir o reconhecimento de determinadas doenas profissionais e eliminar ou controlar alguns riscos.

Em mbito nacional, comeam a se realizar acordos tripartites referentes ao uso do amianto, abolio do benzeno nas indstrias do setor alcooleiro e implantao de programas de preveno nas demais empresas que o utilizam (Freitas, 1995), apesar dos previsveis empecilhos na concretizao de decises desse porte. No plano estadual, cabe mencionar, entre outros, a conveno coletiva da indstria plstica de So Paulo sobre a adequao das mquinas injetoras, responsveis pelo maior nmero de acidentes nessa categoria; a proibio do jateamento de areia na indstria naval e do mercrio na indstria de cloro-soda no Rio de Janeiro. Configura-se, assim, um complexo tabuleiro de peas que se ajustam ou se repelem, demandando estratgias diferenciadas, em funo das conjunturas locais, regionais ou nacionais. Obter restritas, porm significativas, conquistas requer, habitualmente, enfrentar um caminho controverso em sua essncia, ao longo do qual a contribuio das instituies acadmicas , sem dvida, um imperativo. A incorporao de conhecimentos da Medicina do Trabalho e da Sade Ocupacional, a aplicao das normas limitadas da Higiene e Segurana do Trabalho fazem parte desse trajeto, numa perspectiva permanente de definio de marcos conceituais e prticas que exprimam uma viso totalizante do ser humano em sua relao com o trabalho. 2) Enquanto campo de investigao, a Sade do Trabalhador adota determinados mtodos de anlise, conceitualizaes ou approaches. Aplica seu instrumental analtico, segundo procedimentos que representam etapas sucessivas de aproximao a um problema ou conjunto de problemas. Tal prtica terica se justifica por tratar-se de uma rea de estudo/interveno que desafia a capacidade explicativa simples, exigindo uma teorizao dialtica e complexa, particularmente quando se ultrapassam os muros das unidades/locais de trabalho. A tarefa inicial encontrar as respostas possveis para os confrontos inadiveis, considerando os entraves econmicos, as alternativas tecnolgicas/organizacionais, os diversos planos conjunturais que condicionam/possibilitam as mudanas necessrias. A perspectiva ltima representaria a superao dos limites impostos por uma concepo primordialmente securitria, voltada para a obteno de benefcios concedidos a trabalhadores doentes ou acidentados. Por um lado, essa possibilidade remota para um grande contingente de trabalhadores, submetidos a uma legislao

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que apenas reconhece como doenas profissionais as inerentes ou peculiares a determinados ramos de atividades que constam na lista oficial do Ministrio do Trabalho que a rigor no se refere a patologias, mas a agentes patolgicos e as resultantes das condies especiais ou excepcionais em que o trabalho realizado. Mais grave, ainda, so os entraves existentes na concesso dos parcos benefcios para aqueles afetados por esse conjunto restrito de doenas cujo nexo causal aceito, ou os obstculos para estabelec-lo nas mesopatias sabidamente desencadeadas e/ou agravadas pelo exerccio do trabalho. Por outro lado, o enfoque securitrio, ao cingir-se significao negativa do trabalho, entendido como punio, nega-lhe as potencialidades para realizao do ser e o desenvolvimento de suas capacidades. Omitem-se, dessa forma, os componentes humanizadores do trabalho, que deveriam ter presena assegurada na formulao e desenvolvimento de programas direcionados promoo da sade dos trabalhadores. As estratgias de pesquisa dependem das caractersticas das instituies onde se desenvolvem e do grau de consolidao dos grupos de investigao. Guardam certa aproximao das concepes de Bulmer (1978) sobre pesquisa bsica, de inteligncia, estratgica e operacional. O grau de envolvimento entre trabalhadores e tcnicos/instituies pode conduzir a formas aproximativas de pesquisa participante ou pesquisa-ao. A referncia central para o estudo dos condicionantes da sade-doena o processo de trabalho, conceito recuperado, nos anos 70, das idias expostas por Marx, particularmente no Captulo VI Indito de O Capital (Marx, 1978). Na interseo das relaes sociais e tcnicas que o configuram, expressa-se o conflito de interesses entre o trabalho e o capital, que, alm de ter sua origem na propriedade dos meios de produo e na apropriao do valorproduto realizado, consuma-se historicamente atravs de formas diversas de controle sobre o prprio processo de produo. Esse controle exercido no interior das unidades produtivas, por meio de velhos ou novos padres de gesto da fora de trabalho, respectivamente, taylorismo, fordismo e neotaylorismo, ps-fordismo, toyotismo, redunda na constituio de coletivos diferenciados de trabalhadores e de uma multiplicidade de agravos potenciais sade. Desvendar a dinmica dessas situaes implica um empenho permanente de aproximaoteorizao, capaz de ampliar a interpretao de um quadro aparentemente dado e imutvel, que condiciona ou determina a formulao de

alternativas tecnolgicas/organizacionais, cujas repercusses no se restringem aos centros de trabalho. A aplicao desse instrumental analtico, dirigida mais especificamente ao trabalho industrial (Brighton Labour Group, 1991), requer adaptaes para a compreenso de outros setores econmicos. Na rea de servios, por exemplo, a partir do processo de trabalho, podem observar-se vrios elementos anlogos s relaes estabelecidas no trabalho industrial, mas o componente de alta significncia, definidor de suas atividades, a relao que se estabelece entre os trabalhadores e os clientes/usurios/consumidores. Adequaes semelhantes cabem tambm no estudo de outros segmentos no diretamente determinados pela lei do valor ou que no impliquem formalmente trabalho assalariado. Enquanto construo histrica, permite apreender as permanncias e as transformaes atuais que geram novas formas de organizar o trabalho, em funo das necessidades de acumulao e do dinamismo da sociedade de mercado. Em conseqncia, possvel interpretar suas implicaes no novo tipo de trabalhador que forjado qualificado, polivalente, terceirizado em nveis diversos, com vnculos precrios e no crescimento do mercado informal, bem como no contingente de excludos social e economicamente. A apropriao do conceito processo de trabalho como instrumento de anlise possibilita reformular as concepes ainda hegemnicas que ao, estabelecerem articulaes simplificadas entre causa e efeito, numa perspectiva uni ou multicausal, desconsideram a dimenso social e histrica do trabalho e da sade/doena. Tais concepes, mesmo quando incluem variveis scio-econmicas, na tentativa de aprimorar a compreenso das razes do adoecimento, revestem-se de um carter reducionista, na medida em que o social um elemento a mais, dentre os fatores de risco. Os fatores de risco de adoecer e morrer so considerados com o mesmo valor potencial de agresso ao homem (Mendes & Dias, 1991: 345); homogeneizados, apesar de sua natureza diferenciada; sem a devida hierarquizao (Facchini, 1994). Dessa forma, indivduo e ambiente so apreendidos na sua exterioridade, ignorando-se sua historicidade e o contexto que circunstancia as relaes de produo materializadas em condies especficas de trabalhar, geradoras ou no de agravos sade. 3) A Sade do Trabalhador , por natureza, um campo interdisciplinar e multiprofissional. As anlises dos processos de trabalho, pela sua

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complexidade, tornam a interdisciplinaridade uma exigncia intrnseca que necessita ao mesmo tempo, preservar a autonomia e a profundidade da pesquisa em cada rea envolvida e de articular os fragmentos de conhecimento, ultrapassando e ampliando a compreenso pluridimensional dos objetos (Minayo, 1991:71). Nenhuma disciplina isolada consegue contemplar a abrangncia da relao processo trabalho-sade em suas mltiplas e imbricadas dimenses: desde as razes scio-histricas que lhe do origem forma como se concretizam nos espaos de trabalho. Impe-se, portanto, a convergncia de pesquisadores que imbudos de uma tica que d significado tarefa de pensar para transformar sejam capazes de estabelecer conexes e correspondncias entre as parcelas de conhecimento que suas disciplinas aportam, na construo de uma proposta comum. o prprio confronto com o real que, ao evidenciar possibilidades e limites/incertezas de cada disciplina, impele ao entendimento entre os saberes. Esse entendimento tem por premissa a substituio do princpio da hierarquia entre as cincias/saberes pelo princpio da cooperao. Trata-se, portanto, de construir uma cultura que, sob o imperativo do dilogo, da interao, do questionamento recproco, permita, numa aproximao filosofia do agir comunicativo (Habermas, 1988), a fluidez entre as diferentes linguagens. Fixa-se como horizonte criar condies favorveis para que os conhecimentos da Clnica, da Engenharia, da Toxicologia, da Ergonomia, da Epidemiologia e das Cincias Sociais e Humanas, frente necessidade de responder a demandas concretas, sejam capazes, concomitantemente, de fortificarem-se em seu campo particular e flexibilizarem suas fronteiras, estabelecendo interfaces entre seus diversos corpos conceituais/metodolgicos e engendrando novas prticas que ensejem formas mais abrangentes e totalizadoras de aproximar-se da realidade. Incorporar o referencial de outras disciplinas torna mais profcuo o olhar de cada uma delas sobre o mesmo objeto e a resultante ultrapassa a soma de enfoques isolados. Nessa perspectiva, o quantitativo no se ope ao qualitativo, o mensurvel no nega o imensurvel, os determinantes imediatos no so descontextualizados dos gerais, o saber terico dos tcnicos se abre contribuio do conhecimento tecido no cotidiano dos trabalhadores. Na prtica, porm, esse esforo de entender para intervir no processo de trabalho em relao com a sade e a doena encontra bar-

reiras arraigadas de compatibilizao dos conceitos. Obriga a superar todo um passado de fragmentao da realidade, reproduzido na formao dos profissionais desde a graduao, que se reflete na tendncia manuteno de ilhas de saber/poder e no receio diante da possibilidade de construir pontes entre as diversas reas de conhecimento. Entretanto, quando se persegue a construo coletiva do saber, com todas as dificuldades a ela inerentes, ultrapassam-se muitas das limitaes prprias da interdisciplinaridade assumida, numa tarefa solitria, por um pesquisador individual. Os avanos nessa direo comeam a evidenciar-se. Por um lado, os cursos de ps-graduao lato sensu e stricto sensu, de carter multiprofissinal, institudos no mbito da Sade Coletiva vm construindo um terreno propcio crtica de vises tecnicistas e reducionistas ainda prevalentes na rea. Por outro, mesmo as pesquisas multidisciplinares num campo constitudo predominantemente por profissionais de formao mdico-epidemiolgica representam passos significativos no caminho da interdisciplinaridade. O surgimento de algumas propostas institucionais que estimulam a construo e amadurecimento de equipes de pesquisadores de formaes diversas tem demonstrado a potencialidade dessa nova perspectiva de investigao/ao. Mas tal potencialidade pode ficar comprometida diante de alguns equvocos, tais como: a incorporao, sem o devido rigor, dos conceitos de outras disciplinas; a polissemia de noes comuns que, por sua falsa aparncia de transitividade, escondem as profundas diferenas que as separam; a substituio pura e simples de anlises fragmentadas por snteses simplificadoras. O tratamento interdisciplinar implica a tentativa de estabelecer e articular dois planos de anlise: o que contempla o contorno social, econmico, poltico e cultural definidor das relaes particulares travadas nos espaos de trabalho e do perfil de reproduo social dos difererentes grupos humanos e o referente a determinadas caractersticas dos processos de trabalho com potencial de repercusso na sade. Entre os conceitos e noes extrados dessas caractersticas, encontram-se os classificatrios de risco fundamentalmente associados s propriedades materiais e mensurveis quantitativamente dos objetos, meios e ambientes de trabalho e os de exigncias ou requerimentos, que dizem respeito a componentes mais qualitativos derivados da organizao do trabalho. Embora esses conceitos sejam complementares e inseparveis, numa viso

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ampla de ambiente de trabalho, as concepes legais e as prticas hegemnicas acabam por focalizar predominantemente no ambiente fsico as situaes capazes de defini-lo como insalubre ou perigoso. J a noo de penosidade (Sato, 1991), ao vincular os esforos exigidos, particularmente pela organizao do trabalho, ao contexto geral do trabalho, aponta para uma nova leitura, que vem contrapor-se a um reducionismo que desconsidera componentes essenciais apreenso do trabalho humano em sua integralidade. Laurell & Noriega (1989), no intuito de distanciarem-se do conceito de risco, por considerarem-no insuficiente para apreender a lgica global do processo de trabalho, utilizam-se do que denominam categoria carga de trabalho abarcando tanto as fsicas, qumicas e mecnicas quanto as fisiolgicas e psquicas que interatuam dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador. Assinalam, no entanto, que estas ltimas no tm materialidade visvel externa ao corpo humano, apontando, sem sistematizar, os componentes do processo de trabalho capazes de ger-las. Posteriormente, Noriega (1993) passa a atribuir s exigncias enquanto requerimentos decorrentes da organizao do trabalho e da atividade do trabalhador um papel relevante na conformao dos perfis de sade-doena dos coletivos de trabalhadores, ao distingui-las dos riscos, relacionados aos objetos e meios de trabalho. Para melhor compreender como riscos ou cargas e exigncias se manifestam concretamente nos processos de trabalho, pertinente o instrumental desenvolvido pela corrente francesa da Ergonomia Situada (Vidal, 1995), com base na distino entre tarefa prescrita e atividade real. Essa distino, previsvel, diante da variabilidade de condies de trabalho, ocorre sobretudo em face de situaes que exigem a interferncia constante dos trabalhadores para manter a continuidade da produo ou prevenir eventos acidentrios. Um processo de investigao que objetive formular propostas de transformao requer um minucioso trabalho emprico que capte e potencialize o saber e os processos psquicos mobilizados na atividade. Embora no voltado diretamente para o campo da sade, esse enfoque vai trazer-lhe uma contribuio singular, ao permitir uma aproximao efetiva para ir desvendando o enigma do trabalho. A conotao dada a esses conceitos ou noes mediadores do processo de trabalho conduz a interpretaes diferenciadas, complementares ou no, de suas repercusses individuais e/ou coletivas para a sade. Se predomi-

nam os referentes s condies materiais, tero nfase determinados agentes capazes de ocasionar patologias diagnosticadas por critrios clnicos e toxicolgicos. Se o foco de ateno volta-se prioritariamente para os aspectos ligados organizao do trabalho, aparecem com maior significncia os efeitos de carter psicossocial. Os postulados da Psicopatologia do Trabalho ou, mais recentemente, da Psicodinmica do Trabalho (Dejours & Abdoucheli, 1994) abrem novas perspectivas superadoras da viso monoltica e restritiva da nocividade do trabalho que induz a caminhar pelo terreno das afeces mentais. Em contrapartida, buscam desvelar na organizao real do trabalho as estratgias adaptativas intersubjetivas, de defesa/oposio, latentes na tenso entre a procura de prazer/reconhecimento dos sujeitos e os constrangimentos externos impostos, independentemente de suas vontades, pelas situaes de trabalho. As manifestaes patolgicas de sofrimento so a expresso do fracasso dessa mobilizao subjetiva. Sob esse prisma, caberia entender a dimenso psicossocial da noo de desgaste enquanto perda da capacidade potencial e/ou efetiva corporal e psquica (Laurell & Noriega, 1989:110) , embora esses autores afirmem, ao referir-se s cargas psquicas, que estas dizem respeito sobretudo s manifestaes somticas e no tanto s psicodinmicas. A aplicao desse conjunto de conceitos e noes mediadoras possibilita diversas formas de tratamento para identificar situaes de exposio de grupos/categorias/setores e seus efeitos potenciais ou reais sobre a sade, configurando perfis epidemiolgicos diferenciados. A conformao desses agrupamentos, em suas homogeneidades e diferenciaes internas, vem condicionada adoo de estratgias que combinem abordagens quantitativas e qualitativas. Finalmente, uma premissa metodolgica a interlocuo com os prprios trabalhadores, depositrios de um saber emanado da experincia e sujeitos essenciais quando se visa a uma ao transformadora. O reconhecimento desse saber/poder foi o sustentculo do Modelo Operrio Italiano (Oddone, 1986), que emergiu no bojo do dinamismo dos movimentos sociais, em finais dos anos 70, tendo como foco particular a mudana e o controle das condies de trabalho nas unidades produtivas. A no-delegao, expressa pela recusa em transferir para tcnicos ou representantes sindicais a tarefa de sistematizar o conhecimento obtido pelos grupos submetidos s mesmas

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condies de trabalho grupos homogneos e a validao consensual, resultante da discusso coletiva das avaliaes que pautariam os processos reivindicatrios, constituram-se nos pressupostos bsicos desse modelo. Paradigmtico poca em que foi concebido, mesmo confrontadas as potencialidades e limitaes de um enfoque centrado eminentemente na experincia-subjetividade operria, serve de contraponto a formas hegemnicas de construo de conhecimento e interveno nos locais de trabalho. Se tentar estend-lo, na sua ntegra, a outros contextos histricos invivel, inspirar-se em sua essncia um caminho frtil, desde que estabelecidos elos de complementaridade entre o saber procedente da prtica cotidiana e a produo terica gerada em outros espaos onde se reflete sobre o mundo do trabalho.

A problemtica atual
Inicialmente, cabe ressaltar que a concepo de Sade do Trabalhador e a prpria prtica a ela inerente orientaram-se, de forma predominante, para o trabalho industrial, tendo como referncia um modelo que, em virtude das profundas transformaes recentes, tambm precisa ser repensado. Depara-se, no momento atual, com um quadro em que convivem situaes mais evidentes da violncia do trabalho, no resolvidas ou parcialmente enfrentadas como pneumoconioses, doenas provenientes de riscos fsicos, intoxicaes crnicas e agudas, associadas utilizao de tecnologias obsoletas e de substncias banidas do mundo desenvolvido, bem como a formas de organizao do trabalho que desconsideram a necessidade de contemplar e expandir as potencialidades humanas , com as decorrentes de uma nova lgica produtiva, marcada pela globalizao da economia. As imposies do mercado internacional quanto qualidade de produtos e processos produtivos, numa economia extremamente competitiva, induzem a uma reestruturao industrial flexvel, que alia automao e outros avanos tecnolgicos a novas modalidades organizacionais e de gesto/controle da fora de trabalho. Essas mudanas significativas na cultura de produzir apontam para melhorias no ambiente e nas relaes de trabalho, para um grau maior de participao e envolvimento, mas demandam um trabalhador qualificado/polivalente, condizente com um repertrio de habilidades e comportamentos. Interpretar as repercusses desses compromissos e exi-

gncias, cujos potenciais impactos so mais sutis, particularmente do ponto de vista psicossomtico, uma tarefa ainda a ser realizada. A maior repercusso da poltica de reconverso industrial, no obstante, diz respeito aos destinos da fora de trabalho, sua reduo seletiva e reacomodao espria, por meio de novos padres de terceirizao e subcontratao; precarizao do trabalho e progressiva excluso, do mercado formal, de trabalhadores cujo perfil no se ajusta s recentes imposies ou cujos corpos esto precocemente lesados. Esse contingente de trabalhadores desprotegidos, ignorados pelas empresas, em constante rotao, sem direito assistncia e ao controle de sua sade ou sem reconhecimento da condio de cidado-trabalhador doente, representa um dos grandes desafios para a investigao e interveno no mbito da Sade do Trabalhador. deteriorizao do trabalho aliam-se propostas de flexibilidade nos contratos laborais, sob meros ditames do mercado, socialmente inaceitveis. Constituem-se em alternativas para diminuir encargos sociais das empresas e absorver setores da populao desempregada, sem proteo ou garantias, impondo-lhes o nus da insegurana e agravando as desigualdades. Trata-se de uma soluo que no d conta da questo estrutural do desemprego. No Brasil, temos hoje cerca de 4,4 milhes de desempregados, considerando a taxa de desemprego de 6,2% registrada pela ltima Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio, em 1993. Esse quadro mais preocupante se consideradas as previses do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), que estimam seu crescimento acelerado, baseadas no que vem ocorrendo em pases como Israel e Argentina, a partir dos primeiros anos aps a adoo da ncora cambial para baratear importaes e segurar os preos internos. O direito ao trabalho a demanda mais crucial e complexa do momento presente. Garanti-lo reverteria significativamente os constatados reflexos do desempregro sobre a sade da populao trabalhadora e de suas famlias. Discute-se, por um lado, que o trabalho est se exaurindo na sociedade do trabalho, ou se questiona a centralidade do trabalho produtivo (Offe, 1989). Por outro, reconhece-se a significncia do trabalho, no apenas como condio de sobrevivncia, mas por situar-se na prpria gnese da sociabilidade humana. Enquanto isso, os ajustamentos nova economia global, particularmente em pases como o Brasil, tm acontecido s custas de uma deterioriza-

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o das condies sociais e de um hiato, cada vez maior entre os grupos, no perfil de distribuio de renda. O Estado, em sintonia com um ambiente poltico pautado na liberao das foras do mercado, tende a se afastar de intervenes significativas no mago das relaes de produo hegemnicas, onde se localizam as principais fontes para o enfrentamento abrangente da crise social. Em conseqncia, as maiores parcelas de recursos provenientes de segmentos da classe trabalhadora passam a ser geridos pela iniciativa privada. Parte desse acervo, nos cofres empresariais, negociado junto a vrias redes de servios mdicos de questionvel eficcia. Est, ainda, por ser estabelecido um compromisso social claro que, objetivando se contrapor reduo do papel institucional e regulatrio do Estado, encontre um equilbrio entre os imperativos do mercado e os legtimos direitos ao trabalho, segurana e proteo social. Organizaes polticas e da sociedade civil, inclusive as de classe apesar do carter corporativo presente em suas prticas , podem desempenhar um papel expressivo na formulao e defesa das alternativas viveis. A mobilizao dos segmentos exludos/despossudos, sua afirmao como sujeitos sociais, potencialmente capazes de assumir aes mais ousadas, uma vez que (...) no tm mais nada a perder no universo da sociabilidade do capital (Antunes, 1995:90), impulsionaria, por certo, a procura de maior eqidade no direcionamento das solues. No contexto atual, extremamente desfavorvel ao plo trabalho e, em virtude da fragilidade na aglutinao efetiva desses segmentos, as propostas destinadas ao crescimento do nvel de emprego voltam-se para alternativas como: incentivos contratao, manuteno e capacitao da mo-deobra; acordos mais flexveis de tempo de trabalho, limitaes de horas extras, reduo da jornada de trabalho e at a reformulao do seguro-desemprego. A luta pela manuteno do emprego torna-se, portanto, prioritria e obriga a relegar as questes de sade, que comeavam a tomar corpo, a um plano secundrio nas agendas sindicais. A Sade do Trabalhador, enquanto questo vinculada s polticas mais gerais, de carter econmico e social, implica desafios das mais diversas ordens. Desde os colocados a partir do cenrio macroeconmico que impe diretrizes e prioridades do mercado, aos que se relacionam mais diretamente ao setor sade. Nesse universo multifacetado, esto presentes as resultantes das polticas atuais de emprego, salrio, habitao, transporte, educao, entre ou-

tras, que refletem o descompromisso do Estado com os segmentos da populao marginalizada dos bolses de riqueza e suas cercanias. Formular uma poltica de sade do trabalhador significa, portanto, contemplar essa ampla gama de condicionantes da sade e da doena. Especificamente para o setor pblico de sade, do mbito municipal ao federal, premente a necessidade de consolidar aes de sade do trabalhador que abranjam da vigilncia assistncia em seu sentido amplo. Porm, a limitada interveno da Sade Pblica num campo que nunca foi objeto central de preocupao, agudizada pelos percalos da gesto financeira e de recursos humanos na implementao do Sistema nico de Sade, tem se refletido na tendncia de tratar como questo menor a ateno integrada, mas diferenciada, aos trabalhadores. Essa ausncia de respostas efetivas vem servindo de justificativa para que o setor privado se incumba gradativamente de determinadas tarefas que, em princpio, seriam um compromisso fundamental do Estado. Dessa forma, as iniciativas laudveis de criao de programas ou centros de referncia com essa finalidade tm resultado, de modo geral, mais do empenho de alguns profissionais do que do necessrio processo de institucionalizao, fruto de uma poltica assumida. Paradoxalmente, chegou-se a uma maior visibilidade social dos problemas que afetam a qualidade de vida da classe trabalhadora. Avana-se na compreenso dos agravos sade em diferentes processos de trabalho industrial, bem como nas atividades rurais, sobretudo quanto utilizao indiscriminada de agrotxicos; iniciam-se estudos relativos ao setor servio, includas as pesquisas sobre os profissionais de sade; percebe-se com mais clareza a especificidade do trabalho feminino, valendo-se de vrias investigaes. Mas s pontualmente obtm-se respostas proporcionais relevncia das questes levantadas. No entanto, um universo de indagaes, do qual se atinge apenas o contorno, emerge como desafio ainda a enfrentar: desde velhas situaes praticamente intocadas, como o trabalho escravo e o trabalho infantil, s decorrentes de um modelo de produo seletivo e excludente que vem ampliando a dimenso da rua como espao de trabalho, com todas as incertezas, vulnerabilidades e riscos que esse espao significa, em relao tanto a acidentes e violncias, como produo da prpria sobrevivncia. A ampliao dos objetos de estudo e a reformulao de alguns referenciais conceituais e metodolgicos tornam-se assim premissas fundamentais, sob o ponto de vista investigativo.

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A cada dia, ficam mais evidentes as propores da empreitada nesse campo marcado por avanos, limitaes e, nesse momento, por muitos impasses. Enfrent-los uma tarefa coletiva, que demanda empenho recproco no estabelecimento de pactos entre centros acadmicos, instituies pblicas e da sociedadade

civil, particularmente com instncias organizativas de trabalhadores. Essa tarefa faz parte do compromisso democrtico de viabilizar um desenvolvimento sustentvel, fundado no resgate da dvida social e na revitalizao e revalorizao do carter pblico do Estado para assegurar a efetividade dos direitos de cidadania.

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