RICHIESTA SUBENTRO PER CLIENTI AZIENDE

DATI CLIENTE / CEDENTE

Il/la sottoscritto/a VANHOUTTE JEAN PIERRE REMI

Nato/a ANZEGEM (EE) BELGIO il 0 9 / /

0 7 5 2

Residente in MENEN Via OUDSTRIJDERSLAAN,115 Prov. E E CAP 8 9 3 0

Codice Fiscale/ P. IVA 0 3 2 3 4 5 7 0 5 4 1 Cellulare 3 4 9 - 9 2 0 0 7 0 0

Titolare o Legale Rappresentante dell’impresa / Studio Professionale: VANHOUTTE JEAN PIERRE REMI

con Sede Legale in VIA DELLA REPUBBLICA 16/B - 06049 SPOLETO (PG) ITALIA

NUOVO CLIENTE/CESSIONARIO

Il/la Sottoscritto/a GARCIA CLAVO PAOLA GUILIANA Sesso M X F Nato/a a LAMBAYEQUE il 0 1 / /

0 2 8 9

Residente in SPOLETO Via DELLE INDUSTRIE 7 Prov. P G CAP 0 6 0 4 9

Codice Fiscale G R C G N P 8 9 B 4 1 Z 6 1 1 V

Telefono Fisso 0 7 4 3 - 2 2 4 5 4 5 Cellulare 3 3 9 -2 1 8 0 8 2 0

Nazionalità PER Tipo di Documento d’identità: C.I. X Pass. Pat. X Perm. Sogg.

Num. di Identità* Num. di Passaporto* 118652381 Num di Patente*

Ente Mittente REP PER Data di rilascio documenti 0 2 / /

0 8 2 1

Numero permesso di soggiorno * I16685243 Data di scadenza Permesso 1 1 / /

0 9 2 2

WEB GERVASI.EU
E-mail di riferimento

GERVASI ITALIA SPA

Titolare o legale rappresentante dell’impresa / studio professionale:

con Sede Legale in VIA A. VALENZIANI,12 00187 ROMA (RM) P. IVA 1 2 7 2 3 6 3 1 0 0 3

* Istruzioni per la compilazione del campo tipo di documento di identitàe Codice Fiscale:
- Cittadino Italiano: sono validi Carta d’identità, Passaporto o Patente;
- Cittadino Comunitario: sono validi Carta d’identità Europea o Passaporto (non viene accettata la Patente Europea);
- Cittadino Extracomunitario: è valido esclusivamente il Passaporto insieme al permesso di soggiorno in corso di validità.
Allegare la copia dei Documenti d’identità al presente modulo

INFORMAZIONI SUL CONTRATTO

“Gentile Cliente al fine di perfezionare le operazioni di Subentro si prega compilare i campi sedi e i servizi ad essi associati (connettività, numeri telefonici).
Qualora in possesso di “Codice Destinatario” e/o “PEC del nuovo cliente” si prega di associarli alle sedi/servizi pertinenti”.

DESTINAZIONE FATTURA ELETTRONICA

Solo
Sedi (indicare indirizzi comprensivi di città e CAP) Numeri telefonici o GNR Codice Destinatario PEC
connettività
nuovo cliente nuovo cliente

VIA DELLE INDUSTRIE 16, 06049, SPOLETO (PG)

_________________________________________________ 0743-224545
_____________________ SUBM70N
________________________ GERVASIITALIA@PEC.IT
________________________

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MODULO SUBENTRO_SMALL_GEN20

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Fastweb S.p.A. - Sede legale e amministrativa Piazza Adriano Olivetti, 1, 20139 Milano Tel. [+39] 02.45451 Capitale Sociale euro 41.344.209,40 i.v. -
Codice Fiscale, Partita IVA e Iscrizione nel Registro Imprese di Milano 12878470157 Fastweb S.p.A. N. Iscr. Reg. AEE: IT08020000003838 - N. Iscr. Reg. Pile e Acc.: IT09100P00001900 -
Contributo Ambientale CONAI assolto - Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Swisscom AG
 RICHIESTA SUBENTRO PER CLIENTI AZIENDE

RICHIESTA DI SUBENTRO

Il Cessionario/Cedente dichiarano:

a) di voler mantenere invariata, qualora possibile, l’offerta commerciale sottoscritta, alle medesime condizioni economiche.
b) di conoscere ed accettare integralmente le Condizioni Generali di Contratto, la Carta dei servizi e l’Oferta commerciale di cui l’abbonamento sopra indicato.

In particolare, accetta espressamente:

il Cliente dichiara di aver preso visione delle Condizioni Generali di Contratto e, ai sensi e per gli effetti degli Artt. 1341 e 1342 Cod. Civ., il Cliente dichiara di approvare
specificatamente le clausole delle Condizioni Generali di Contratto dei servizi di rete fissa di seguito indicate:
Art. 10 (Responsabilità per i Servizi); art. 13 (Corrispettivi - Fatturazione - Pagamenti); Art. 14 (Traffico anomalo); Art. 15 (Deposito cauzionale - Fideiussione); Art. 17 (Du-
rata del Contratto - Recesso); Art. 18 (Risoluzione del Contratto); Art. 21 (Legge applicabile - Foro competente); Art. 22 (Disposizioni varie); Art. 25 (Condizioni di Vendita).

Data 1 1 / /
0 8 2 2 Firma

c) di scegliere come modalità di pagamento:

Bollettino Postale

Per tale modalità è previsto un deposito cauzionale (*) per “Anticipo Servizi” pari a Euro 200.
X Addebito su Conto Corrente Bancario / Postale

Per richiedere l’addebito su conto corrente bancario/postale le ricordiamo di compilare il modulo RID”.

d) Per richiedere la pubblicazione dei dati, sia per la telefonia fissa che per quella mobile, nei nuovi elenchi telefonici le ricordiamo di compilare il modulo
Elenco Abbonati”.

DICHIARA di non avere pendenze relativamente ai pagamenti delle fatture Fastweb, e

CHIEDE ED AUTORIZZA la Società Fastweb a cedere il suddetto contratto e la relativa numerazione associata, al Nuovo Cliente/Cessionario

Allega la documentazione a comprova dell’operazione intervenuta Visura camerale

PRESA VISIONE DI CUI SOPRA

I sottoscritti prendono atto e acconsentono che la cessione del contratto avrà effetto nei loro confronti solo se sarà accettata da Fastweb, la quale manifesterà il proprio
consenso con l’invio delle fatture intestate al Cedente/Nuovo Cliente. I servizi oggetto di cessione potranno essere attivati esclusivamente nella precedente sede di
erogazione del servizio. Resta inteso che le caselle di posta elettronica del Cedente verranno cessate da Fastweb al momento di accettazione del subentro. Per quanto
qui non espressamente indicato, si rimanda alle Condizioni Generali di Contratto Sottoscritte.
Si allegano i seguenti documenti:
• Fotocopia documento d’identità del subentrante
• Codice fiscale del subentrante Firma del Nuovo Cliente/Cessionario
N.B: in assenza della documentazione richiesta anche se inviata in parte, Fastweb non potrà effettuare la variazione.

Letto, firmato e sottoscritto

Data 1 1 / /
0 8 2 2 Firma dell’Attuale Cliente/Cedente

Fastweb potrà non consentire la cessione del contratto per motivi tecnici-organizzativi e/o commerciali.

TRATTAMENTO DATI PERSONALI

All’attenzione del Nuovo Cliente/Cessionario:

Informativa e Manifestazione di consenso al trattamento dei dati personali INFORMATIVA SULLA PRIVACY (artt. 12-14 Regolamento UE n. 679/2016)
In relazione all’informativa disponibile sul sito www.fastweb.it, prendo atto che i dati personali fornitivi vengano trattati, diffusi e comunicati per lo svolgimento degli adempimenti relativi
alle finalità di cui ai punti 1 e 2 dell’informativa.

Data 1 1 / /
0 8 2 2 Firma dell’Attuale Cliente/Cedente

In relazione e per le finalità specificatamente indicate al punto 3 dell’informativa esprimo il mio consenso al trattamento, diffusione e comunicazione, anche a terzi, anche
all’estero, dei dati personali fornitivi, per le finalità e la durata precisate nell’informativa.
MODULO SUBENTRO_SMALL_GEN20

Data 1 1 / /
0 8 2 2 Firma del Nuovo Cliente/Cessionario

Fastweb S.p.A. - Sede legale e amministrativa Piazza Adriano Olivetti, 1, 20139 Milano Tel. [+39] 02.45451 Capitale Sociale euro 41.344.209,40 i.v. -
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 AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN C/C

DATI BANCARI UTILI PER L’ADDEBITO IN CONTO AZIENDA CREDITRICE

(da compilare solo in caso di consegna del modulo presso la Banca)
Banca UNICREDIT SPA
PIAZZA ADRIANO OLIVETTI, 1, 20139 MILANO

COORDINATE DELL’AZIENDA CREDITRICE

Codice Azienda SIA Codice Cliente
Agenzia TERNI
3 F 8 1 1
Il Codice Cliente è un’informazione reperibile nella prima pagina del
Conto Fastweb. Se non si è ancora in possesso del Codice Cliente
COORDINATE BANCARIE DEL CONTO CORRENTE DA ADDEBITARE: compilare sotto secondo quanto indicato nella sezione “Avvertenze”.

IBAN Codice Azienda SIA Codice Fiscale/Partita IVA del Cliente Fastweb

I T 8 2 W 0 2 0 0 8 1 4 4 1 3 0 0 0 1 0 4 6 6 6 4 4 3 3 F 8 1 3

DATI RELATIVI AL DEBITORE

DATI IDENTIFICATIVI DEL CLIENTE FASTWEB DATI IDENTIFICATIVI DELL’INTESTATARIO DEL CONTO
Ragione Sociale GERVASI ITALIA SPA PRESSO LA BANCA

P. IVA 1 2 7 2 3 6 3 1 0 0 . X Il C/C è intestato alla Ragione Sociale del Cliente Fastweb

Indirizzo VIA A.VALENZIANI,12 Il C/C è intestato al Delegato Aziendale ad operare sul C/C

CAP 0 0 1 8 7 Località ROMA (RM)

DATI IDENTIFICATIVI DEL DELEGATO AZIENDALE Il C/C è intestato ad una persona diversa dal Delegato Aziendale
AD OPERARE SUL C/C ad operare sul C/C (indicare i dati dell’intestatario del C/C)

Nome e Cognome PAOLA GUILIANA GARCIA CLAVO Nome e Cognome

LAMBAYEQUE E E
Luogo di nascita Prov. Luogo di nascita Prov.

Data di nascita 0 1 / /
0 2 8 9 Sesso MXF Data di nascita / / Sesso M F

Codice Fiscale G R C G N P 8 9 B 4 1 Z 6 1 1 V Codice Fiscale

NOTA: Il Delegato Aziendale ad operare sul C/C deve essere sempre persona fisica. Nel caso di C/C intestato a persona giuridica coincide con il soggetto delegato ad operare sul conto. Nel caso
di C/C intestato a persona fisica coincide con il titolare medesimo ovvero con il soggetto delegato ad operare sullo stesso.
DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL DELEGATO AZIENDALE AD OPERARE SUL C/C

Tipo di Documento d’identità: C.I. Pass. X Pat. Numero del Documento d’identità 118652381
Emesso da REPUBLICA DEL PERU Data di rilascio 0 8 / /
0 7 2 2

ADESIONE
Con il presente mandato il sottoscritto/a autorizza Fastweb a richiedere all’Azienda di Credito l’addebito diretto sul c/c indicato ed a procedere a tale addebito ricorrente conformemente alle disposizioni
previste da Fastweb. Fastweb ha la facoltà di recuperare i dati necessari per l’addebito anche elettronicamente mediante POS. Il mandato è conferito a condizione che vi siano disponibilità sufficienti
per il pagamento dovuto. Il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito diretto entro il giorno lavorativo precedente la data di addebito e di richiedere un rimborso nel termine di 8 settimane a
decorrere dalla data di addebito in conto. Le parti hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo mediante comunicazione scritta entro i termini di preavviso indicati nel contratto di
conto corrente. I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono in ogni caso indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca e nelle disposizioni previste dalla Direttiva 2007/64/CE
e dal Regolamento UE 260/2012 relative alla disciplina SEPA. Il debitore e Fastweb convengono che, in casi eccezionali, i termini previsti dalla suddetta normativa per il preavviso di addebito potranno
essere derogati.

Luogo e Data ROMA 1 1 0 8 2 2 Firma del Delegato Aziendale ad operare sul c/c

REVOCA
Il debitore revoca l’autorizzazione permanente di addebito in C/C sopra riportata, relativa agli addebiti in C/C inviati dall’Azienda creditrice e contrassegnati con le coordinate dell’Azienda creditrice o
aggiornate d’iniziativa dell’Azienda stessa.

Luogo e Data ROMA 1 1 0 8 2 2 Firma del debitore o del suo delegato/rappresentante

(Visto con data della Banca per convalida dei dati e per accettazione del servizio)

AVVERTENZE
I documenti di debito (fatture, ricevute, bollette etc.) che danno luogo ad addebiti su Conto Corrente verranno inviati direttamente dall’Azienda creditrice al debitore e risulteranno contrassegnati dalla
seguente dicitura a sovrastampa:
“Regolamento s.b.f. con addebito in c/c presso la Banca ”
Note per la compilazione:
MODULO SUBENTRO_SMALL_GEN20

(1) Coordinate dell’Azienda creditrice:

Compilare preferibilmente inserendo il Codice Cliente negli appositi spazi. Il Codice Cliente è facilmente reperibile nella prima pagina del conto Fastweb.
In alternativa compilare l’apposito campo inserendo il Codice Fiscale del cliente Fastweb.
Il Codice deve essere allineato a sinistra senza indicazioni di blank in testa o intermedi e non deve contenere caratteri “.” e “/”.
(2) Vanno indicate le coordinate bancarie secondo lo standard IBAN. Sono riportate abitualmente nell’estratto conto periodico inviato dalla banca. Lo standard IBAN non utilizza caratteri diversi da
quelli alfanumerici (da 0 a 9, dalla A alla Z) ed è strutturato come segue.

I T 6 0 X 0 5 4 2 8 1 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6
Codice CIN
CIN Codice ABI CAB Numero di Conto Corrente
paese IBAN

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Codice Fiscale, Partita IVA e Iscrizione nel Registro Imprese di Milano 12878470157 Fastweb S.p.A. N. Iscr. Reg. AEE: IT08020000003838 - N. Iscr. Reg. Pile e Acc.: IT09100P00001900 -
Contributo Ambientale CONAI assolto - Società soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Swisscom AG