Paciente Terminal y Biotica

Paciente Terminal y Biotica

Paciente Terminal y Biotica

ndice
TEMA 1. CONCEPTO. ..............................................................................................................1 TEMA 2. CUIDADOS PALIATIVOS EN LOS PACIENTES CON CNCER. ...........................1 2.1. Dolor. .........................................................................................................................1 2.2. Disnea. .......................................................................................................................6 2.3. Otros sntomas del paciente terminal. .......................................................................7 TEMA 3. URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. ...........................................................7 3.1. Sndrome de compresin medular. ............................................................................7 3.2. Sndrome de vena cava superior.................................................................................8 3.3. Hipercalcemia maligna. ..............................................................................................8 3.4. Sndrome de lisis tumoral. ..........................................................................................8 TEMA 4. CUIDADOS DE LA AGONA. ...................................................................................8 TEMA 5. BIOTICA. PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS .........................................................9 5.1. Conceptos en Biotica. ..............................................................................................9 5.2. Principios de Biotica. ................................................................................................9 5.3. Consentimiento informado. .....................................................................................10

Paciente Terminal y Biotica TEMA 1. CONCEPTO.

El enfermo terminal es aqul que cumple los siguientes criterios: (MIR 00-01F, 251). Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable. Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo especco para la patologa subyacente. Presencia de sintomatologa intensa, mltiple, multifactorial y cambiante. Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo teraputico. Pronstico de vida limitado a semanas o meses. Se considera paciente oncolgico en fase terminal a aqul en el que existe un diagnstico histolgico exacto y probado de cncer, ha recibido tratamiento oncolgico activo, si fuese posible, y tiene una previsin de evolucin a muerte, recibiendo en ese momento slo tratamiento paliativo. Existen mayores problemas a la hora de denir al paciente con SIDA en fase terminal, dada la evolucin ms variable de esta. Es ms aconsejable utilizar el trmino paciente con SIDA avanzado para aqul que ya no se benecir en el futuro de tratamiento especco. Tabla 1. Sistemas de valoracin del paciente terminal. ndice de actividad de Karnofsky y Criterios de ECOG.


100 90 80 Normal: sin sntomas ni signos de enfermedad Capaz de desarrollar una actividad normal: signos y sntomas menores La actividad normal supone un esfuerzo: signos y sntomas de la enfermedad Autnomo para cuidar de s mismo; incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo activo Necesita asistencia ocasional, pero es capaz de cuidar de la mayora de sus necesidades Necesita una asistencia importante y atencin mdica frecuente Incapacitado: necesita cuidados y asistencia especial Muy incapacitado: indicado el ingreso hospitalario aunque la muerte no es inminente Muy grave: es necesario el ingreso. Es necesario un tratamiento activo de sostn Moribundo, proceso mortal que progresa con rapidez Muerte

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) deni en 1990 los cuidados paliativos como el cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento con intencin curativa. Siendo de especial relevancia el control del dolor y otros sntomas fsicos, as como la atencin de los problemas psicolgicos, sociales y espirituales. Por lo tanto, los cuidados paliativos: Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo inevitable. Ni aceleran ni posponen la muerte. Proporcionan alivio del dolor y otros sntomas indeseables. Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible. Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enfermedad y el duelo. Realizan una atencin integral e individualizada, cubriendo los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales. El enfermo y la familia son la unidad a tratar y constituyen el ncleo fundamental. El objetivo principal de los cuidados paliativos es CUIDAR Y NO ABANDONAR al enfermo y su familia, en cualquier situacin o circunstancia sociosanitaria, en el contexto de la presencia de cncer, SIDA u otra enfermedad crnica (enfermedad de Alzheimer...). (MIR 00-01,143; MIR 00-01F,231). Para ello, se utilizarn los siguientes principios: Anticiparse a los sntomas siempre que sea posible. Efectuar una valoracin clnica exhaustiva antes de iniciar un tratamiento. Explicar al paciente lo que est ocurriendo y por qu, utilizando para ello un lenguaje adecuado y comprensible. Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las diferentes opciones teraputicas. Proporcionar informacin amplia a los familiares, dado que se trata de agentes fundamentales de cuidados bsicos. Buscar opiniones de expertos, si los resultados iniciales no son los esperados. Supervisar muy estrechamente los tratamientos.

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Ante la noticia de que un enfermo padece una enfermedad terminal, el mdico ha de dar respuestas aproximadas y nunca exactas sobre su pronstico, a partir de las estadsticas y experiencias del facultativo, ya que en medicina no hay nada exacto. (MIR 00-01F,232). Tabla 2. Sntomas ms frecuentes del paciente terminal.

60 50 40

Dolor Estreimiento Astenia Anorexia Insomnio Vmitos Nuseas Depresin Disnea Disfagia

84 78 66 65 43 42 34 28 26 18

30

20 10 0

Activo Misma actividad que un mes antes del diagnstico

Sintomtico, ambulatorio Cierta restriccin de las actividades pero capaz de llevar a cabo un trabajo de naturaleza sedentaria
Sintomtico Permanece en cama o sentado <50% del tiempo de vigilia
Sintomtico Permanece en cama o sentado >50% del tiempo de vigilia
Postrado en la cama el 100% del tiempo
Fallecido

TEMA 2. CUIDADOS PALIATIVOS EN LOS PACIENTES CON CNCER. 2.1. Dolor.

2.1.1 Generalidades. El dolor es el sntoma ms frecuente en la evolucin de los enfermos oncolgicos. Aparece, segn las series, entre el 75 y el 90% de los casos. En un 50-80% no se logra un control aceptable e incluso el 25-30% de los pacientes morirn con dolor intenso. La OMS estima

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que existen al menos unos cinco millones de personas que sufren dolor causado por el cncer, con o sin tratamiento adecuado. El dolor asociado a los pacientes con cncer con ms frecuencia resulta de la inltracin tumoral de las estructuras sensitivas de los huesos, tejidos, etc.

2.1.2 Tipos de dolor. El dolor se puede clasicar segn su mecanismo siopatolgico, su secuencia temporal, su intensidad y segn sndromes dolorosos especcos. La clasicacin ms til es la siopatolgica por sus implicaciones farmacoteraputica en dos tipos fundamentales de dolor, el neuroptico y el nociceptivo. Las bras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al llegar a la mdula espinal procedentes de las races dorsales, atraviesan la lnea media, alcanzando el cordn lateral opuesto, y ascienden por el fascculo espinotalmico lateral. En este momento, se distinguen dos vas de ascenso: Haz neoespinotalmico, que terminan en la corteza parietal y se encarga de los aspecto sensitivo-discriminativos del dolor (localizacin e intensidad). Haz paleoespinotalmico, cuyos axones termina de manera difusa por la corteza cerebral, especialmente en la zona orbital frontal, y que provoca el componente afectivo del dolor.

2.1.3 Valoracin del dolor El dolor es siempre una experiencia subjetiva, y por lo tanto, el dolor que reere el paciente es el que tiene. Todo dolor crnico debe ser concretado segn su localizacin, intensidad, tiempo de evolucin, tipo temporal, factores exacerbantes y mitigadores, alteraciones funcionales que produce en las actividades diarias (sueo, aseo personal, deambulacin, socializacin), impacto en el estado de nimo del paciente y respuesta a analgsicos previos y actuales.

Figura 2.

Localizaciones de dolor.

La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento y valoracin de la respuesta al tratamiento analgsico, pero no existe ninguna escala validada en nuestro medio. Se puede utilizar una escala categrico-verbal con adjetivos sencillos (levemoderado-severo-muy severo), que permita evaluar la respuesta al tratamiento analgsico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO. El tratamiento farmacolgico del dolor descansa en dos pilares fundamentales: antiinamatorios no esteroideos (AINEs) y opiceos. Figura 1. Vas de transmisin del dolor.
A) Los PRINCIPIOS BSICOS del tratamiento del dolor son los siguientes (MIR 00-01,144; MIR 03-04, 216): El tratamiento debe ser pautado. Se recomienda utilizar la escalera analgsica, al tratarse de un mtodo sencillo, ecaz y validado. El concepto es muy simple: en el primer escaln, se recomienda el uso de un AINEs, y cuando ste falle en el control del dolor, se aade un opiceo dbil (segundo escaln). Cuando esta combinacin deja de ser efectiva, el opiceo dbil es reemplazado por uno potente (tercer escaln), manteniendo el tratamiento del primer escaln.

DOLOR NOCICEPTIVO Se produce por la estimulacin de receptores nociceptivos a nivel cutneo o visceral, a travs de las vas aferentes (bras A-delta y C). Se puede subclasicar en somtico y visceral. El dolor somtico se produce por el estmulo de receptores a nivel de piel, periostio, peritoneo y pleura. Suele describirse como continuo, punzante y bien localizado. El dolor visceral, en el que el estmulo doloroso se produce por el dao de los rganos abdominales inervados por el simptico. Suele ser sordo, profundo y mal localizado. A menudo descrito como dolor referido.
El dolor nociceptivo responde generalmente a los analgsicos opiceos y AINEs convencionales.

DOLOR NEUROPTICO Se produce por lesin de nervios perifricos o centrales. No existe estmulo nociceptivo claro; el dolor est pobremente localizado y es de carcter disestsico. El paciente se queja de dolor continuo, quemante y presenta reagudizaciones paroxsticas del dolor, generalmente asociado a disfuncin sensitivo-motora de la zona afectada. El dolor neuroptico responde mejor a anticonvulsivantes o antidepresivos.

Figura 3.

Escalera analgsica de la OMS.

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No deben utilizarse dos analgsicos del mismo grupo simultneamente. No necesariamente hay que empezar en el primer escaln; segn la intensidad del dolor y del estado fsico del paciente, se puede iniciar el tratamiento por el segundo o tercer escaln. Los analgsicos adyuvantes, denidos como frmacos que alivian el dolor en situaciones especcas, sin ser considerados analgsicos estandarizados, pueden ser tiles en cualquier escaln si el tipo de dolor lo precisa. La administracin debe ser reloj en mano. La dosis siguiente debe darse antes de que desaparezca el efecto de la anterior, evitando el uso de analgsicos a demanda. Se debe utilizar, preferentemente, la va oral. funcin plaquetaria que los AINEs tradicionales. Han demostrado utilidad en el tratamiento del dolor, debido a su perl txico ms favorable. Son los denominados -COXIB (celecoxib y rofecoxib). Por el momento, su uso ha sido prohibido por efectos secundarios cardiolgicos. En la actualidad, los AINEs se usan principalmente: Como tratamiento de base del dolor crnico, solos o asociados a analgsicos opiceos. Como tratamiento especco del dolor provocado por las metstasis seas. Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de dolor agudo incidente. Tabla 3. Principales AINEs de uso habitual.
500-1000 mg vo 500-1000 mg vo 200-400 mg vo o rectal 500-550 mg vo o 250-275 mg va rectal 10 mg vo o 30 mg iv 575 mg vo o 2000 mg iv o 1000 mg va rectal 100-150 mg vo o 100 mg va rectal o 75 mg im 20 mg vo 100-200 mg vo 50 mg vo 4-6 horas 4-6 horas 4-8 horas 6-8 horas 6 horas 6-8-12 horas 8-12 horas 24 horas 12-24 horas 24 horas

B) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. Se diferencian en su ecacia y toxicidad relativas; es decir, un AINEs en concreto puede tener una accin antiinamatoria mayor o ser ms txico que otro del mismo grupo, por lo que se considera que su utilidad teraputica depende tanto de su ecacia como de su toxicidad relativas. Su analgesia es limitada debido a la presencia de techo teraputico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el control del dolor, y s eleva el riesgo de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni dependencia fsica. AINE sin actividad antiinamatoria: El paracetamol posee actividad analgsica y antipirtica similar a otros AINEs, pero tienen escasa actividad antiinamatoria. Presenta una buena biodisponibilidad, tanto por va oral, como rectal y presenta una baja incidencia de efectos adversos. Por su seguridad, sigue siendo el frmaco de eleccin en este grupo. AINEs con actividad antiinamatoria. Son un grupo heterogneo de frmacos que comparten propiedades farmacolgicas y, en general, reacciones adversas. Poseen actividad antiinamatoria, analgsica y antipirtica. La mayora de sus acciones teraputicas y efectos secundarios estn relacionadas con la inhibicin de la actividad de las ciclooxigenasas y la consiguiente inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (PG) y tromboxanos, que participan en grado diferente en la patogenia de la inamacin, el dolor y la ebre, as como en otros muchos procesos siolgicos. Se sabe que existen al menos dos ciclooxigenasas con acciones diferentes (COX-1 y COX-2). La COX-1, la isoforma constitutiva, est presente en concentraciones estables en muchos tejidos y es responsable de la produccin continua de PG para funciones siolgicas, como la regulacin del ujo sanguneo renal, la excrecin de sodio o la proteccin de la mucosa gstrica. La isoforma COX-2 es inducida en clulas migratorias (monocitos y macrfagos), clulas sinoviales y condrocitos por citoquinas y otros estmulos inamatorios. Todo esto sugiere que las acciones teraputicas de los AINEs se podran deber a la inhibicin de COX2 y que los efectos indeseables se relacionaran con la inhibicin de COX-1.

Los AINEs son frmacos que se asocian a diferentes efectos secundarios: 1. Dosis dependientes: Los AINEs producen lesiones gastrointestinales leves tipo pirosis, dispepsia, gastritis, dolor abdominal, diarrea o estreimiento hasta en un 30% de los pacientes que los toman de forma crnica; aproximadamente en el 10% producen erosiones y lceras gstricas y duodenales que pueden ocasionar complicaciones graves por hemorragia o perforacin. Aunque la dispepsia es un factor limitante para el uso de AINEs, se sabe que su presencia no predice la existencia de lesin en la mucosa gstrica, visualizada endoscpicamente. Esta lesin de la mucosa puede producirse por dos efectos: Un efecto local, dependiente del pH y del preparado que se utilice, que produce una lesin supercial aguda que suele ser asintomtica y puede resolverse an con la toma crnica del AINEs, y que puede minimizarse usando preparaciones con cubierta entrica, profrmacos o reduciendo la acidez del medio con antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones. Un efecto sistmico, que se produce por medio de la inhibicin de la sntesis de PG y puede producir lceras gastroduodenales profundas y crnicas, que pueden a su vez sangrar y perforarse. Esto quiere decir, que aunque un AINEs se administre por va parenteral, tambin puede producir lceras gastroduodenales y sus complicaciones, especialmente cuando se administra de forma crnica.

Figura 4.

Inhibidores de la COX-2.

En general, los AINEs inhiben ambas enzimas o bien la COX-1, en mayor medida. Existe una nueva generacin de AINEs que inhiben de forma preferente la COX-2, se asocian con una irritacin y sangrado digestivo mucho menor, y parecen tener un efecto menor sobre la

En los pacientes que toman AINEs, el riesgo de desarrollar reacciones adversas graves (sangrado o perforacin) asociadas a estos medicamentos es aproximadamente tres veces mayor que para los que no toman AINEs. Adems, hay varios subgrupos de pacientes para los que existe un riesgo adicional, que son los que tienen antecedentes personales de lcera, hemorragia digestiva o perforacin relacionada con el consumo de AINEs, los mayores de 60 aos, los que consumen AINEs en dosis altas o de accin pro-

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longada, y los que consumen simultneamente anticoagulantes orales o corticoides. De acuerdo a todo lo indicado anteriormente, las recomendaciones actuales son: Siempre que sea posible, se evitar la utilizacin de AINEs. El paracetamol es el tratamiento de eleccin en el dolor leve-moderado sin componente inamatorio importante. El ibuprofeno en dosis analgsica y administrado durante el menor tiempo posible, es el AINEs menos gastrolesivo y es una buena alternativa al paracetamol. En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 aos, antecedentes de lcera pptica, uso concomitante de anticoagulantes o corticoides) en los que la utilizacin de un AINEs sea imprescindible, se recomienda la utilizacin prolctica de misoprostol durante el tiempo que dure la administracin del AINEs. En el caso de intolerancia a este frmaco (la diarrea es el efecto secundario ms frecuente), el omeprazol es la alternativa de eleccin. En los pacientes de bajo riesgo (los dems pacientes no incluidos en el epgrafe de alto riesgo), no est indicada la utilizacin de misoprostol, ya que su uso se asocia a un bajo benecio potencial y, sin embargo, a un alto coste. En estos pacientes en los que la dispepsia es el efecto secundario ms frecuente, su aparicin puede prevenirse y/o tratarse con un anticido o un frmaco anti-H2 tipo ranitidina o famotidina. 2. No dosis-dependientes. Son reacciones idiosincrsicas que se producen a nivel cutneo, hematolgico, sistema nervioso central (SNC), hgado, y del sistema inmune. Respecto a la frecuencia relativa de aparicin de los efectos adversos, el ms frecuente es el gastrointestinal, y en segundo lugar, los del SNC. Las recomendaciones generales en la utilizacin de AINEs podran resumirse de la siguiente forma: Utilizar prioritariamente AINEs de vida media corta; tardan menos en alcanzar niveles estables y la probabilidad de acumularse produciendo toxicidad es menor que en el caso de AINE de vida media larga. Aunque la ecacia analgsica de los AINEs es similar, existe una variabilidad individual que hace que unos pacientes respondan mejor a un determinado AINEs que otros; por ello, si un paciente presenta intolerancia o es refractario a un determinado AINEs, es razonable suspenderlo y cambiarlo por otro de distinta familia (mantener durante una semana el tratamiento antes de cambiarlo). Es aconsejable utilizar los ms conocidos. Es mejor utilizar los que llevan ms aos en el mercado, ya que se conocer mejor su perl de seguridad. Producen su efecto analgsico actuando a nivel perifrico y, por lo tanto, ejercen efecto aditivo con los opiceos que actan a nivel central. Los AINEs tienen techo analgsico; esto implica que una vez alcanzada la dosis mxima recomendada, incrementos sucesivos de la dosis no producen mayor analgesia y s aumentan la toxicidad No deben utilizarse dos AINEs simultneamente; no se consigue mayor ecacia analgsica y, sin embargo, la probabilidad de producir efectos secundarios es mayor. C) ANALGSICOS OPICEOS. Los analgsicos opiceos como clase consisten en unos compuestos heterogneos cuyos efectos farmacolgicos derivan de su interaccin con mltiples receptores opiceos repartidos por todo el sistema nervioso central. Desde el punto de vista analgsico, se dividen en opiceos dbiles y opiceos potentes. La dihidrocodena aporta un preparado de liberacin retardada que permite una dosicacin cada 12 horas. El dextropropoxifeno no aporta ninguna ventaja, y se transforma en un metabolito activo que puede acumularse. Su uso slo est indicado como alternativa a la codena, cuando sta no se tolera bien. El tramadol se ha mostrado ecaz en el tratamiento a corto plazo del dolor moderado en pacientes oncolgicos, es decir, en el segundo escaln de la escalera analgsica. No ha demostrado ninguna ventaja frente a morna en el manejo del dolor severo. Adems de unirse a los receptores mu, presenta un efecto inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Dada su baja anidad por los receptores opiceos, no produce de manera signicativa dependencia o depresin respiratoria. El principal uso de estos frmacos es el tratamiento del dolor moderado. Se incluyen dentro del segundo escaln analgsico de la OMS. Tabla 4. Principales opiceos dbiles.
60 mg vo 60-120 mg vo 50-100 mg vo o 100 mg iv/im o 12-24 mg en infusin iv continua 4 horas 6-12 horas 6-12 horas

ANALGESICOS OPICEOS POTENTES. Son los analgsicos ms potentes conocidos. Su accin farmacolgica va a depender de la estimulacin de receptores especcos situados fundamentalmente en el SNC; dicha estimulacin esta en relacin con la capacidad del frmaco para unirse al receptor (anidad) y con la capacidad de generar acciones farmacolgicas (actividad intrnseca). Se han descrito varios subtipos de receptores: Receptores mu, cuya estimulacin determina analgesia supraespinal potente, euforia, miosis y depresin respiratoria. Receptores kappa, responsables de accin analgsica menos potente, miosis y sedacin. Receptores sigma, cuya estimulacin produce alucinaciones, disforia y estimulacin psicomotora (para algunos autores no son verdaderos receptores opiceos, dado que sus acciones no son revertidas por la naloxona).
Tabla 5. Receptores opiceos.

- Analgesia supraespinal. - Depresin respiratoria. - Euforia. - Sedacin moderada. - Miosis. - Analgesia espinal. - Sedacin intensa. - Miosis. - Alucinaciones. - Disforia. - Estimulacin psicomotora.

Mu

Kappa

Sigma

OPICEOS DBILES. La codena es el medicamento prototipo de eleccin. Ejerce su efecto analgsico al unirse a los receptores opiceos mu, aunque lo hace con baja anidad. Existen preparados de codena y paracetamol o aspirina, reconocidos como asociacin til. Comparte efectos adversos con otros opiceos (se ver ms adelante). En altas dosis es muy mal tolerado, debido a la produccin de importantes nuseas.

Clasicacin y acciones principales: Los opiceos se clasican en cuatro grupos, segn su accin sobre los receptores (mu, kappa y sigma): Agonistas puros: morna, metadona, meperidina (o petidina). Gran potencia analgsica por su alta anidad y actividad sobre los receptores mu. Prcticamente sin techo analgsico. Su escasa anidad y actividad sobre los receptores sigma hace excepcionales los efectos debidos a ellos; todo lo anterior los hace ser medicamentos de eleccin en el tratamiento del dolor.

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Agonistas parciales: buprenorna. Tiene una baja actividad intrnseca y una alta anidad por los receptores mu, lo que implica menor potencia analgsica que los anteriores y la existencia de techo analgsico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la dosis por encima de un nivel. Agonista-antagonistas: pentazocina. Su baja actividad intrnseca en receptores mu y alta sobre los sigma, implica gran riesgo de provocar disforia, cuadros psicomotores y alucinaciones. Antagonistas puros: naloxona, naltrexona. Su gran anidad por los receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiceos y, al tener una actividad intrnseca nula, son el tratamiento de eleccin en la intoxicacin por opiceos. Pentazocina: es un agonista-antagonista. Agonista sobre todo en receptores sigma y kappa y antagonista en los mu, lo que puede precipitar un sndrome de abstinencia en pacientes dependientes de los opiceos. Por su accin sobre los receptores sigma produce disforia y alteraciones psicomimticas. La naloxona y la naltrexona: poseen gran anidad con los receptores, pero sin actividad intrnseca; desplazan al resto de los opiceos de los receptores. Se utilizan en el tratamiento de la intoxicacin aguda por opiceos (naloxona) y en la deshabituacin de pacientes dependientes de opiceos. Tabla 6. Principales opiceos potentes.

Otras acciones de los opiceos son: supresin de la tos, nuseas, vmitos, estreimiento, disminucin de la secrecin gstrica, biliar y pancretica, incremento del tono del esfnter vesical, aumento de la presin intracraneal y otros de menor importancia. La va de administracin de eleccin (por ecacia y comodidad) es la oral, siendo la rectal y subcutnea las alternativas en pacientes que no tienen disponible la va oral, quedando otras vas (intravenosa, epidural) para casos especiales (menos del 10 %).

4 horas en liberacin rpida/12 horas en liberacin retardada

4 horas
72 horas
6-8 horas
3-4-6 horas
6-8 horas

10-30 mg vo

5 mg iv o sc
50 mcg
0,2-0,4 mg sl o 0,3-0,6 mg iv/im
30 mg im/iv/sc o 60 mg va rectal
100 mg iv/im

MORFINA Y METADONA. La morna es el opiceo de referencia para todos los dems, con accin fundamentalmente sobre el receptor mu. Est disponible por va oral, rectal y parenteral. La va oral existe en forma de solucin o comprimidos de liberacin rpida y de comprimidos de liberacin sostenida. La duracin de la analgesia es de 4 y 12 horas respectivamente. Tiene un primer paso heptico, donde se metabolizan 2/3 partes de la dosis. La relacin de la potencia por va oral frente a la parenteral es por tanto de 1:3 en pacientes que reciben dosis repetidas. Hasta un 5% de los individuos son acetiladores rpidos, y en ellos la duracin de accin de los comprimidos de liberacin sostenida es de 8 horas. Esto supone en la prctica que estos pacientes van a estar controlados las primeras 8-9 horas, empezando posteriormente con dolor; estos pacientes se beneciarn de un intervalo de dosicacin de 8 horas. La eliminacin de la morna es por va renal. La metadona es un opiceo agonista con potente accin analgsica a dosis prcticamente equivalentes con la morna. Disponible por va oral y parenteral con un ratio de potencia de 1:2. La vida media plasmtica puede llegar a 48 horas, mientras que su efecto analgsico dura entre 4 y 8 horas; esto puede hacer que se acumule tras administraciones repetidas y producir mayor frecuencia de efectos adversos. Es metabolizada en el hgado y eliminada por va renal. Los efectos secundarios son los de cualquier agonista, considerando su efecto acumulativo. Es el opiceo de segunda lnea cuando existe intolerancia a la morna (p. ej.: alucinaciones o sndrome confusional), pues la tolerancia cruzada es incompleta. OTROS OPICEOS. Fentanilo: disponible en uso intravenoso, como parche transdrmico, y en preparacin oral transmucosa es 20-30 veces mas potente que la morna, con una vida media variable entre 6 y 20 horas. Una de sus principales ventajas es la administracin transdrmica, lo que permite un intervalo de 72 horas entre parches. El fentanilo ha demostrado ecacia en el tratamiento del dolor a largo plazo, con mayor sensacin de satisfaccin que la morna en los pacientes tratados. Meperidina: opiceo agonista con efectos similares, pero con el gran inconveniente de tener un metabolito (normepiridina) con la mitad de potencia analgsica y una vida media de 15-20 horas, que tras administraciones repetidas puede acumularse provocando hiperexcitabilidad del SNC con alteraciones del humor, temblor, mioclonas e incluso convulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un frmaco no recomendado en el tratamiento del dolor crnico de cualquier etiologa. Buprenorna: opiceo agonista parcial que puede presentar accin antagonista en dosis mayores a 1 mg por va subcutnea. Teniendo en cuenta que en el tratamiento crnico del dolor se precisan dosis progresivas, este frmaco podra llegar a antagonizar su propia actividad agonista, lo que obliga a utilizarlo con precaucin en pacientes dependientes de los opiceos por la posibilidad de desencadenar un sndrome de abstinencia.

VAS DE ADMINISTRACIN DE LOS OPICEOS. Oral: es la va preferible, siempre que se pueda. Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdrmica: son una buena alternativa en los pacientes que no toleran la va oral. Ofrecen la ventaja de eliminar el primer paso heptico y ser rpidamente conducidos a la circulacin sistmica. Intravenosa o en infusin: la frecuente utilizacin de catteres para facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho que esta va de administracin se haya expandido en el tratamiento del dolor crnico. Los bolos intravenosos proporcionan la ms rpida pero corta duracin de la analgesia. La infusin continua es una va de administracin adecuada en pacientes con dolor y sufrimiento continuo. Infusin intermitente o continua subcutnea: est indicada en pacientes con intolerancia oral u obstruccin, y en aquellos que presentan malos accesos venosos. Infusin epidural o intratecal: aunque la mayora de los pacientes consiguen un control adecuado del dolor con la va oral, en aquellos que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapaces de tomar la medicacin durante meses, la infusin intratecal o epidural consigue un adecuado control de la sintomatologa. Su uso junto con bajas dosis de analgsico local ha demostrado eficacia en el control del dolor neuroptico. EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPICEOS. En general, los efectos secundarios de los opiceos en dosis equianalgsicas no dieren de modo importante entre ellos. ESTREIMIENTO. Es el sntoma ms frecuente (95%) en pacientes que toman opiceos, es dosis dependiente y no aparece tolerancia (no desaparece al mantener la dosis un tiempo); por tanto, obliga a pautar laxantes al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiceo. La siopatologa del estreimiento en tratamientos con opiceos parece ser por aumento del tono segmentario y disminucin de los movimientos peristlticos del intestino. Para contrarrestar este efecto caracterstico, los laxantes ms indicados, en teora, seran los estimulantes del peristaltismo tipo sensidos en dosis progresiva segn control; en la prctica, se sabe que no existen laxantes puros, y los efectos de unos y otros se suelen superponer. Se recomienda combinar los estimulantes con osmticos, tipo lactulosa, para obtener mejores resultados.

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NUSEAS Y VMITOS. Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis dependientes y se desarrolla tolerancia en 3-5 das. Deben ser tratados siempre que aparezcan, aunque es posible retirar el tratamiento una vez controlados; es dudoso si hay que hacer tratamiento prolctico en algn caso. Puesto que los opiceos provocan vmitos al estimular la zona gatillo medular, el control de los mismos se consigue con medicamentos que actan a dicho nivel, siendo de eleccin el haloperidol. SEDACIN. Aparece en la quinta parte de los pacientes, es dosis dependiente y aparece tolerancia despus de tres a cinco das de utilizar la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en algunos pacientes, por lo que su prevencin y manejo son controvertidos. CONFUSIN Y ALUCINACIONES. Al no producir tolerancia y no ser posible tratarlas, obligan a cambiar el opiceo, dado que parecen no existir reacciones cruzadas entre ellos. DEPRESIN RESPIRATORIA. Es potencialmente el efecto secundario ms severo, aunque no hay descritos casos de la misma en pacientes que toman, correctamente, opiceos como analgsicos. Parece que esto es debido a: El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro respiratorio, que contrarrestara el efecto sedante . La estimulacin que produce el acmulo de CO2 y la tolerancia que presenta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas de opiceos.
No obstante, deberemos estar pendientes de si un paciente que recibe opiceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado de conciencia con bradipnea, respiracin supercial y miosis que progresa a midriasis. El tratamiento de eleccin ser naloxona intravenosa o intramuscular. Tabla 7. Efectos secundarios de los opiceos.

Estreimiento Nuseas, vmitos Sedacin Sd. confusional Alucinaciones

100% 40-50% 20% 2% 1%

SI SI SI NO NO

NO SI SI NO NO

Siempre 5 - 1 0 d a s primeros NO NO NO

E) ANALGSICOS ADYUVANTES. Existen una serie de frmacos adyuvantes que se usan en los pacientes con dolor (ver tabla 8). Tienen indicacin en las siguientes situaciones: Para aumentar la ecacia analgsica de los opiceos. En el manejo de sntomas concurrentes que exacerban el dolor (nuseas, vmitos, ansiedad, depresin, etc). Para tipos especcos de dolor (Ej.: dolor neuroptico). Adems, tienen indicacin especca para el tratamiento de las cefaleas por hipertensin intracraneal por metstasis (corticoides), del dolor abdominal por distensin heptica en el hgado metastsico (dexametasona) y del dolor asociado a las metstasis seas (corticoide asociado a AINE).

2.2.

Disnea.

Sntoma frecuente en el cncer de pulmn (50-60%), aunque con menor incidencia en pacientes con otras localizaciones (alrededor del 20%). La incidencia aumenta a medida que la enfermedad progresa.

OTROS. La tolerancia no debe ser considerada un efecto secundario en pacientes con dolor crnico maligno; se soluciona subiendo la dosis hasta alcanzar nuevamente la analgesia deseada. La dependencia fsica debe ser tenida en cuenta nicamente si est indicado retirar la medicacin, lo cual sucede en raras ocasiones. Es suciente realizar una retirada lenta, para prevenir el sndrome de abstinencia. La dependencia psquica no debera considerarse en pacientes que sufren dolores importantes y con una esperanza de vida limitada.

2.2.1. Etiologa. Neoplasias: obstruccin bronquial, sndrome de vena cava superior, ascitis con distensin abdominal, derrame pleural, linfangitis carcinomatosa, metstasis pulmonares, caquexia, etc. SIDA: infecciones de vas respiratorias, Sarcoma de Kaposi, etc. Secundario a tratamiento: neumectoma, quimioterapia (bleomicina por toxicidad pulmonar, adriamicina por toxicidad cardaca), debilidad, anemia. Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOC, asma, edema agudo de pulmn (EAP), insuciencia cardaca, etc.

Tabla 8. Principales frmacos adyuvantes.

Dolor neuroptico. Depresin subyacente. Insomnio asociado

Dolor somtico y visceral. Obstruccin intestinal

El efecto anticolinrgico y la sedacin limitan la dosis. Admon. nocturna a dosis bajas.

Antiemticos y sedantes

Dolor neuroptico paroxstico. Dosis bajas nocturnas. Mioclonias por opiceos. Mielosupresin por carbamacepina.
Dolor crnico. Espasmos musculares. Agitacin en fase de agonia.
Metstasis seas. Hgado metastsico. Cefaleas por MTX seas.
Dolor somtico y visceral Antiemtico y sedante. Potencia la accin de los opiceos

Ansiolticos, hipnticos, anticonvulsivos, miorelajantes

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Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay ninguna razn para no hacerlo. Los pacientes terminales no estn excluidos de padecer disnea por causas reversibles (cardiolgicas, broncoespasmos, anemia, etc.) Si la disnea esta en relacin con la progresin de la enfermedad cancerosa (obstruccin tumoral, linfangitis carcinomatosa, ...) y no existe tratamiento antitumoral especico, el tratamiento va encaminado a disminuir la sensacin subjetiva de la misma.

2.2.2. Tratamiento. En causas irreversibles: si la disnea cursa con gran componente de ansiedad, utilizar, de entrada, benzodiacepinas. Si no es as, opiceos. Lo normal es que haya que utilizar medicamentos de ambos grupos conjuntamente. Opioides: la morna es el frmaco de eleccin (MIR 03-04, 215). Benzodiacepinas: diacepam, midazolam. No est demostrado qu papel tienen los corticoides en el manejo de la disnea terminal. Parece que podran mejorar algunos parmetros respiratorios, al disminuir el componente inamatorio asociado al desarrollo tumoral. Son vasodilatadores que mejoran la precarga en el EAP Se suelen utilizar en dosis altas en . obstruccin de va area, linfangitis carcinomatosa o Sarcoma de Kaposi. Igualmente discutido es el uso del oxgeno. Slo se recomienda cuando ya se utilizaba previamente y presenta dependencia psicolgica. Habitualmente no se usa, ya que disminuye la calidad de vida del paciente (dependencia, ansiedad, sequedad de mucosas, peor comunicacin y movilidad). 2.2.3. Disnea terminal. Crisis de pnico o disnea irreversible, con sensacin del enfermo de morir asxiado en pacientes con situacin de agona. Es una urgencia en cuidados paliativos. El tratamiento de eleccin se realiza con cloruro mrco ms midazolam.

2.3.4. Obstruccin intestinal. El diagnstico se basa en la presencia de los siguientes signos/sntomas: ausencia de emisin de gases/heces, dolor abdominal, nuseas y/o vmitos (fecaloideos). Puede faltar alguno de estos sntomas, sobre todo si es un cuadro suboclusivo, situacin ms frecuente en pacientes oncolgicos terminales. Puede ser debido a crecimiento tumoral, neuropata, uso de frmacos (opioides, antidepresivos, espasmolticos), adherencias post-radiacin, impactacin fecal, etc. TRATAMIENTO. Ciruga: en general, se recomienda intervenir si la esperanza de vida del enfermo es superior a 2 meses, y si ha existido ciruga desobstructiva previa y esta ha sido efectiva durante ms de 6 meses. El tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal en el paciente terminal presenta una alta mortalidad (15-30%), alto riesgo de fstulas, malos resultados, supervivencia corta. Tratamiento farmacolgico: evitar la va oral. - Si la causa es un fecaloma, intentar la extraccin manual. Precaucin con los laxantes por va rectal, por el riesgo de complicaciones. - Espasmolticos (hioscina). - Haloperidol. - Esteroides: dexametasona.
Si no ceden los vmitos, valorar sondaje nasogstrico conectado a bolsa para vaciamiento gstrico por gravedad, e indicar dieta absoluta.

TEMA 3. URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS. 3.1. Sndrome de compresin medular.

2.3.

Otros sntomas del paciente terminal.

2.3.1. Estreimiento. El estreimiento no es una enfermedad, es un sntoma que puede ser el resultado de diversas causas subyacentes, siendo uno de los problemas ms frecuentes en enfermos oncolgicos terminales y el efecto secundario ms frecuente (95-100%) en pacientes tratados con morna. TRATAMIENTO. Cuando se puede identicar una causa especca, debera ser tratada, mientras que cuando se utilizan laxantes, se est tratando nicamente el sntoma. 2.3.2. Astenia/anorexia/caquexia. Aunque hay tumores especialmente anorexgenos (cncer de estmago o cncer de pncreas), prcticamente todos los pacientes terminales van a presentar sntomas constitucionales en mayor o menor medida. TRATAMIENTO. El uso de corticoides se asocia con aumento del apetito (no necesariamente con ganancia de peso), sobre todo el primer mes de tratamiento. Se recomienda dexametasona o metil-prednisolona. En general, no se recomienda dar suplementos nutricionales ni forzar la alimentacin. El acetato de megestrol tampoco est especialmente indicado. Aunque la ganancia de peso es mayor que con los corticoides, se desconoce cul es la dosis teraputica adecuada, cuanto tiempo se mantiene la respuesta y sus efectos secundarios. 2.3.3. Diarrea. No es un sntoma frecuente ni relevante en el paciente oncolgico terminal (POT). Suele confundirse con la llamada pseudo-diarrea por rebosamiento, que cursa con deposiciones lquidas en pacientes con obstruccin parcial por impactacin fecal. Es obligatorio descartar la existencia de un fecaloma. TRATAMIENTO. Especco segn la causa: extraccin manual de fecaloma. Farmacolgico: en general se puede utilizar loperamida.

Se trata de una verdadera emergencia mdica en cualquier fase evolutiva de la enfermedad. Se produce en un 5 % de los pacientes con cncer. La causa ms frecuente son las metstasis seas con afectacin vertebral. El tumor primitivo que la presenta con ms frecuencia es el de pulmn (15 % de los casos), siendo el segmento dorsal donde con ms frecuencia asienta la compresin (70 %).

Figura 5.

Manejo clnico-teraputico de la compresin medular.

El diagnstico clnico es de sospecha: Dolor persistente y localizado, por lo general, a nivel del segmento afecto, que aumenta con la maniobra de Valsalva (PRIMER SNTOMA).

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Prdida progresiva de fuerza en MMII. Parestesias e hipoestesias en territorio afectado. Prdida de control esnteriano cuando el cuadro est muy avanzado, con el consiguiente mal pronstico.

3.4.

Sndrome de lisis tumoral.

Es esencial hacer un diagnstico clnico precoz, ya que la evolucin futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro y la actuacin.

TRATAMIENTO. De la rapidez de instauracin del tratamiento va a depender, en gran medida, que el cuadro sea o no irreversible. Ante la ms mnima sospecha clnica, se iniciar tratamiento con corticoides (dexametasona). El tratamiento especco es con ciruga descompresiva y/o radioterapia.

El tratamiento quimioterpico ecaz de los tumores puede precipitar la liberacin de potasio, fosfato, cido rico y otros productos de degradacin de las clulas. Las manifestaciones clnicas se derivan de los trastornos electrolticos producidos: Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis lctica. Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania e irritabilidad muscular intensa. El sndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma de Burkitt, la leucemia linfoblstica aguda y otros linfomas de alta malignidad. Aparece entre el primer y quinto da despus de concluda la quimioterapia.

3.2.

Sndrome de vena cava superior.

Cuadro clnico que aparece por obstruccin de la vena cava. El 90% de este sndrome est causado por el cncer de pulmn (85%) y los linfomas. Dentro del cncer de pulmn, el tipo clulas pequeas es el que produce con ms frecuencia dicho sndrome. En un porcentaje elevado de casos, se objetiva una masa en el mediastino superior derecho en la radiografa de trax (85% de los casos). La clnica mas caracterstica consiste en: edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supraclaviculares), cianosis en cara y extremidades superiores, circulacin colateral toracobraquial y disnea. Otros sntomas frecuentes son: somnolencia, cefalea, vrtigo, acfenos, alucinaciones y convulsiones.

TRATAMIENTO. El paso ms importante se basa en conocer las neoplasias de riesgo y en prevenirlo. Esto se consigue con hidratacin abundante con suero salino, alopurinol y alcalinizando la orina con bicarbonato (mantener un pH urinario >7). El uso de uricasa no suele estar indicado en el paciente terminal.

TRATAMIENTO. Medidas generales: - Reposo en cama con cabecera elevada y oxgenoterapia, para reducir la presin venosa. - Diurticos y dieta hiposdica para reducir el edema. La respuesta es inmediata, aunque pueden precipitar una trombosis. - Corticoides: metilprednisolona en dosis altas. Tratamiento especco: se debe instaurar en funcin del tipo histolgico: cncer de pulmn de clulas pequeas, quimioterapia; cncer de pulmn de no clulas pequeas, radioterapia; linfomas, quimioterapia ms radioterapia posterior; tumores germinales, quimioterapia.

3.3.

Hipercalcemia maligna.

Es la urgencia metablica ms comn en oncologa, con una incidencia global del 15-20 %, dndose con mayor frecuencia en el mieloma, cncer de mama y carcinoma epidermoide de pulmn. El principal factor causante es la mayor liberacin de calcio por el hueso. El rin tambin tiene un papel importante al aumentar la reabsorcin tubular de calcio. Otro mediador esencial es la PrPTH (protena relacionada con la parathormona). La clnica depende ms de la velocidad del aumento de la calcemia que de la cifra nal. La somnolencia ocurre en el 50% de los pacientes. Otros sntomas incluyen sed, poliuria, vmitos, anorexia, estreimiento, dolor abdominal y cuadro confusional. La trada somnolencia-sed-poliuria obliga a descartar una hipercalcemia.

Figura 6.

Urgencias oncolgicas.

TEMA 4. CUIDADOS DE LA AGONA.

Se dene la agona como el estado que precede a la muerte, en las enfermedades en que la vida se extingue de manera gradual. El paciente est prximo a la muerte (horas o das), siendo la situacin general del enfermo muy mala, estar encamado, estuporoso y/o desorientado, y suele haber una imposibilidad para ingerir lquidos y/o medicacin. (MIR 01-02,150) El objetivo en esta fase es mantener al enfermo lo ms confortable posible. La intervencin con la familia se centra en disminuir la ansiedad y angustia ante la inminencia de la muerte, as como ensear qu hacer ante las situaciones previsibles que se puedan producir. En esta fase, los sntomas ms frecuentes son dolor, agitacin, disnea, nuseas y vmitos, respiracin ruidosa y deshidratacin. En general, la hidratacin y/o nutricin parenterales no aportan benecio al paciente agonizante. Si el paciente est con opiceos potentes y aparece dolor, se ajustar la dosis subiendo un 50%. No se debe interrumpir bruscamente un tratamiento con opiceos (MIR 03-04, 215). La morna se administra cada 4 horas. La metadona se puede administrar tambin por va subcutnea cada 12 horas, lo que la hace preferible a la morna.

TRATAMIENTO. La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los sntomas y del estadio de la enfermedad. No siempre hay que tratar a todos los pacientes con hipercalcemia moderada-intensa (calcio corregido >12mg/dL). Es improbable que el tratamiento aumente la supervivencia en hipercalcemias severas; en estos casos, algunos autores deenden nicamente el tratamiento sintomtico. (MIR 00-01F,33) El tratamiento comienza con la administracin de suero salino siolgico (2-3 litros/da) junto con furosemida tras corregir el dcit de volumen existente. Los bifosfonatos asociados reducen de forma ecaz y rpida el calcio srico con apenas efectos secundarios (pamidronato, etidronato).

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Paciente Terminal y Biotica TEMA 5. BIOTICA. PRINCIPIOS Y FUNDAMENTOS.

La tica se dene como el conjunto de valores y convencimientos que pertenecen al mbito de lo ntimo y personal y proceden de la razn. La biotica (trmino usado por primera vez por Potter en 1970) se dene como aquella parte de la tica que se encarga de la vida y de las ciencias de la vida. La biotica mdica es la parte de la biotica que se encarga de los mtodos de anlisis y procedimientos de resolucin de los problemas ticos planteados por las ciencias mdicosanitarias. Estos procedimientos han de cumplir una serie de mnimos: Civil o secular. An teniendo todas las personas el derecho al respeto de sus creencias, las entidades sanitarias deben establecer un mnimo moral exigible a todos. Pluralista. Aceptacin de multitud de enfoques y posturas y conjugarlas en una nica entidad. Participativa y Deliberativa. Implicacin de todos los miembros de la sociedad en el proceso de deliberacin (mdicos, enfermera, asistentes sociales, gerentes, ciudadanos, etc.). Esta es una funcin de los Comits de Biotica. tica de Responsabilidad. Respeto de todos los seres morales. Autnoma. A partir de la autolegislacin humana. Racional. Desarrollada en un doble nivel, con un momento a priori (desde la razn) y otro a posteriori (desde los actos). - A priori (desde la razn) > PRINCIPIOS. - A posteriori (desde los actos) > CONSECUENCIAS. Universal. Establecimiento de leyes universales. de un patrn de medida de los actos, pero nada ms. Para que una proposicin tenga carcter deontolgico o prescriptivo, habr de ajustarse a un criterio general de obligacin moral. A partir de los principios morales se establecern unos criterios concretos, dotados de contenido material, que nos dicte lo que est permitido o prohibido. La biotica establece cuatro principios: autonoma, benecencia, no malecencia y justicia. PRINCIPIO DE AUTONOMA: Todos los individuos deben ser tratados como entes autnomos, es decir, como capaces para tomar sus propias decisiones, y las personas cuya autonoma est disminuida deben ser objeto de proteccin. PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA: - Asegurar el bienestar de las personas y protegerlas de posibles daos. - Ayudar, o al menos no hacer dao. Primum non nocere (No Malecencia) exigible en todos los casos. - Procurar el bien del paciente (Benecencia) requiere el consentimiento de la persona. PRINCIPIO DE JUSTICIA: Reparto equitativo de los benecios y de las cargas entre los miembros de una sociedad.

5.1.

Conceptos en Biotica.

SITUACIONES CLNICAS FRECUENTES. Enfermedad incurable avanzada. Enfermedad de curso progresivo, con diverso grado de afectacin de la autonoma y calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento especco, que evolucionar hacia la muerte a medio plazo. Enfermedad terminal. Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con sntomas mltiples, impacto emocional, prdida de autonoma con escasa o nula respuesta al tratamiento especco y con un pronstico de vida limitado a semanas o meses. Situacin de agona. Aquella que precede a la muerte cuando se produce de forma gradual. ASPECTOS TICO-TERAPUTICOS. Eutanasia. Accin u omisin, directa e intencionada, encaminada a provocar la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada terminal, a peticin expresa y reiterada de esta. Eutanasia Pasiva. Cesacin o no inicio de medidas teraputicas ftiles o innecesarias en un enfermo que se encuentre en situacin de enfermedad terminal. Eutanasia Indirecta. Adelantamiento de la muerte como resultado del efecto secundario de un tratamiento analgsico o sedante. Se conoce como Cctel Ltico a la administracin de frmacos, generalmente endovenosos, con objetivo comn de abolir la conciencia y acortar la vida, llevado a cabo de manera brusca, generalmente sin participacin del enfermo, a peticin de la familia o por decisin del equipo teraputico. Voluntades Anticipadas o Testamento Vital. Descripcin explcita de los deseos que expresa una persona para su atencin en situaciones en las que no pueda expresar su voluntad. Son una expresin del principio de autonoma y de la libertad de eleccin de los medios teraputicos, que debe ser respetada por los mdicos y otros profesionales, as como la organizaciones. Obstinacin o Encarnizamiento Teraputico. Adopcin de medidas diagnsticas o teraputicas, generalmente con objetivos teraputicos no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso extraordinario de medios (nutricin parenteral, hidratacin forzada, etc.) con el objetivo de alargar la vida en situacin clara de agona.

Figura 7.

Principios de biotica.

5.2.

Principios de Biotica.

Es preciso advertir que el principio general de respeto a los seres humanos tiene un carcter meramente formal, esto es, que en s no manda, aunque s tenga carcter prescriptivo. Se trata, por lo tanto,

El ms importante de los principios es el de autonoma, ya que todo ser humano debe ser responsable de sus propias decisiones. Cada ser humano, adems, debe considerar benecioso lo que en su proyecto de vida se haya propuesto. Los principios de autonoma y benecencia estn ntimamente unidos y denen la tica privada de las personas, la tica de mximos, es decir, el mximo moral exigible por cada individuo a s mismo. Hay otra moralidad que es pblica, compuesta por obligaciones transitivas. El principio de igual consideracin y respeto de todos los seres humanos exige, adems del respeto de los distintos proyectos de vida, la uniformidad de ciertas normas bsicas. Esto es lo que dene los principios de no malecencia y justicia, ntimamente relacionados. Estos dos principios forman la tica de mnimos. Este nivel dene la tica de la sociedad, que debe ser garantizada por el Estado, y por lo tanto, se plasman en el Derecho. Obligan a todos los miembros de la sociedad, aun en contra de su voluntad. A partir de aqu se establecen dos niveles jerrquicos, denominados NIVEL 1 y NIVEL 2, formados respectivamente por los principios de no malecencia y justicia, y por el de autonoma y benecencia. En caso de conicto entre ambos, normalmente, tiene prioridad el nivel 1.

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MANUAL CTO 6 Ed.

JERARQUA DE PRINCIPIOS: Nivel 1 (pblico): tica de mnimos - No malecencia. - Justicia. Nivel 2 (privado): tica de mximos - Autonoma. - Benecencia.

5.3.

Consentimiento informado.

El paciente debe disponer de la informacin suciente para tomar una decisin y hacerlo de una manera autnoma.

REQUISITOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Libertad e independencia. El enfermo ha de ser libre para decidir, sin ser sometido a coacciones de los profesionales o su entorno. Competencia y capacidad de decisin. Ante una decisin aparentemente incorrecta, el mdico tiene la obligacin de asegurarse que el enfermo es competente. Informacin adecuada. Es el que merece especial atencin, puesto que su incorrecta utilizacin puede alterar el principio de autonoma de los pacientes. Mnimos: Cundo? Ante cualquier procedimiento mdico que sea cruento o que conlleve riesgo sustancial. Qu? No son aceptables los consentimientos genricos, sino que tendrn que ser concretados al procedimiento. Cunto? Elemento controvertido. Depender del procedimiento propuesto y de las caractersticas de la persona a informar. e.j. ciruga esttica. EXCEPCIONES O LMITES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO. 1. Imperativo por riesgo para la salud pblica o por imperativo legal. 2. Paciente incapaz. En este caso, la decisin la deber tomar su representante (familiar o persona prxima). Si el paciente hubiera realizado indicaciones previas sobre su voluntad, y aunque no hayan sido de forma escrita, habrn de tenerse en cuanta, tanto ms cuanto ms claramente se hayan expresado (por escrito, ante testigos, etc). 3. Situaciones de mxima urgencia. 4. Renuncia o delegacin del destinatario. 5. Informacin claramente perjudicial. La denegacin de informacin a un enfermo es un acto peligroso y que puede impedir la manifestacin del principio de autonoma. Cuando se realice, deber explicarse por escrito y en la historia clnica, compartirlo con otro profesional y, si se puede, con un comit de biotica.

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