El grito silencioso de la esquizofrenia: la apata

Daniel Dachesky1

Abstract
Alcmeon, Revista Argentina de Clnica Neuropsiquitrica, vol. 15, N 3, marzo de 2009, pgs. 182 a 185. Apathy would have a stronger relationship that negative symptoms in schizophrenics functional outcome, and would be independent of them and the positive symptoms but there are a limited number of studies that faced apathy levels and her impact in schizophrenia and are not designed to reflect her specific value, as the items for measuring these are sometimes from different subscales, with no solid specificity So we should faced the need to incorporate this discrete clinical symptomatical cluster in the clinical study of psychosis as its core, and consequently the clinical and functional monitoring in daily care for our patients.

Resumen
Los niveles de apata tendran una relacin ms importante an que los sntomas negativos con los niveles de evolucin funcional de los pacientes esquizofrnicos, y sera independiente de los mismos y de los sntomas positivos; pero sin embargo existe un limitado nmero de estudios que aborden los niveles de la misma y su impacto en la esquizofrenia y no estn diseados para reflejar su valor especfico, como los items de las escalas habituales en esquizofrenia que presentan items para medirla que a veces provienen de distintas subescalas sin especificidad slida. Consecuentemente tendramos la necesidad de incorporar este grupo clnico sintomatolgico discreto en el estudio clnico de las psicosis como parte medular de las mismas y por tanto incorporarlo al monitoreo clnico y funcional habitual en nuestros pacientes.

Keywords
Apathy, scales, schizophrenia, negative symptoms, psychosis Con las libertades de una suerte de pararelo didctico, podramos decir que el trmino "sntomas negativos" tiene origen en los escritos Hughlings-Jackson, y su distincin entre sntomas positivos o "floridos" y sntomas negativos o "defectuales". Los sntomas negativos resultaban de una verdadera prdida de funcin, en tanto los sntomas positivos re-

Palabras claves
Apata, esquizofrenia, psicosis, escalas, sntomas negativos.

1 Daniel Dachesky; mdico psiquiatra. danieldachesky@unr.net.ar Mazza 2064, Rosario, Argentina

SINTITUL-3

182

18/03/2009, 10:29 a.m.

El grito silencioso de la esquizofrenia: la apata. D. Dachesky

183

presentaban la exageracin o desorganizacin de las funciones existentes. Fue en relacin con la esquizofrenia que los sntomas negativos con los escritos de Bleuler (1911) quedaran "Muchos esquizofrnicoscon sus rostros inexpresivos, desafectados, la imagen de la indiferencia. Ellos permiten ser vestidos y desvestidos como autmatas, ser acostados en su sitio de descanso y permanecer inactivos en el desorden total, y volver all sin ninguna expresin ni signo de satisfaccin o insatisfaccin" De un modo similar, Kraepelin (1919) comentaba que sus "pacientes haban perdido toda inclinacin independiente para el trabajo o la actividad; se sentaban como perezosos, haciendo hacia s, problemas por nada, si ir a trabajar, indiferentes a las obligaciones ms urgentes, ms all; que ellos eran capaces de desarrollar actividades en una forma propia si eran estimulados externamente. Los nuevos desarrollos psicomtricos avalan estos dichos casi noventa aos despus. Ms all de esta introduccin histrica, existe una limitada cantidad de estudios sobre el nivel de la apata en la esquizofrenia y su relacin con otras caractersticas clnicas de esta enfermedad. Quizs, buena parte de esta ausencia haya sido ocasionada por la falta de elementos de medicin adecuados para la apata. A pesar que la apata est incluida en algunas escalas dentro de los sntomas negativos asociados a la esquizofrenia (Andreasen, 1982; McGlashan y Fenton, 1992) el nmero de tems presentados para medir este constructo semiolgico son escasos, limitando consecuentemente la capacidad para definir su importancia cualicuantitativa. Adems las escalas no estn diseadas para reflejar un valor especfico de apata, dado que los items que miden estas para apata son a veces procedentes de diferentes subescalas, sin

slida especificidad. Por ejemplo, la Escala para Sntomas Negativos (SANS) (Andreasen, 1982) incluye una subescala sobre "avolicin/apata", con cuatro tems que representan higiene y cuidado personal, falta de persistencia laboral o escolar, anergia fsica y un rating global. Sin embargo, los tems sobre intereses recreacionales y las relaciones con amigos, las cuales tambin reflejan apata, son halladas en la sub escala de "anhedonia/asociabilidad". En la Escala de Sndrome Positivo y Negativo (PANSS) (Kay et al., 1987), dos de siete de los tems de la subescala negativa miden apata "retirada emocional" de los eventos de la vida, y "retirada social pasiva-aptica". La Escala Breve de Sntomas Psiquitricos (BPRS) (Overall and Gorham, 1962) en slo un tem, el cual es discutible su relacin con la apata "retirada emocional" definida como "pobreza relacionada con el interrogador o la entrevista". En contraste, los instrumentos diseados especficamente para medir apata han sido ya usados en investigacin de esquizofrenia, donde existen sin embargo pocos estudios que vinculen apata y esquizofrenia, su estatus clnico y otras caractersticas clnicas. La relacin entre apata y esquizofrenia no ha sido actualmente an sistemticamente abordada. Operacionalmente nos vemos tentados en tratar de disecar el mapa de los componentes motores, cognitivos y emocionales a travs de interconexiones neuronales y circuitos implicados. Por ejemplo, es relativamente sencillo identificar los mdulos "ejecutivos" y "motor" con los circuitos estriato-tlamo-corticales, o los componentes corticales (corteza prefrontal dorsolateral CPFDL y rea motora suplementaria AMS o la corteza premotora CPM). Se podra considerar desde luego, el rol difuso de los procesos motivacionales en todos

SINTITUL-3

183

18/03/2009, 10:29 a.m.

184

ALCMEON, 59, ao XVII, vol. 15, N 3, marzo de 2009

los procesos, desde las propiedades de las intenciones y la representacin del objetivo, pasando por el aprendizaje y el refuerzo, hacia el movimiento para la iniciacin y sostenimiento de una conducta. Conceptualmente esto encaja buen con las influencias mltiples, directas e indirectas, talmicas y corticales y es consistente con la formulacin de Marin definiendo a la apata primariamente como un trastorno motivacional. Sin embargo, este modelo de flujo opera en forma especulativa, y resultara con una idea prematura y falsa de entendimiento para este sistema y sus disfunciones. Por ejemplo, es comn que en pacientes con sntomas negativos, el dficit de la iniciacin de respuestas conductuales simples e inmediatas. Trastornos en la conducta volitiva est tpicamente contrastados con una relativa preservacin de las conductas abiertas comunes, esto es cuando existe una clave o dato directo por un evento externo. Sin embargo, las conductas ms complejas, con objetivos abstractos o distantes pueden no ser sostenidos o completados an en existencia de claves iniciales externas, lo cual indica la importancia de los procesos internos en las conductas para la obtencin de un objetivo. La apata, medida por escalas especficamente diseadas se correlacionara con los sntomas negativos y con los sntomas depresivos pero como en otras psicopatologas sera discriminable de dichas dimensiones sintomatolgicas y las correlaciones en esquizofrenia seran modestas. Otra estrecha relacin que puede observarse es con la evolucin funcional, dado que son los sntomas negativos y no los positivos los que presentan una fuerte influencia predictiva en la evolucin funcional posterior.(Fenton and McGlashan, 1991; Hwu et al., 1995; Ho et al., 1998; Moller et al., 2000). La apata, incluso, tendra un vnculo ms fuerte an que los snto-

mas negativos en la evolucin funcional de los esquizofrnicos, y sera independiente de ellos y de los sntomas positivos. Ahora bien, a diferencia de los pacientes con Enfermedad de Alzheimer los pacientes con esquizofrenia presentan al examen de la apata un buen nivel de insight. La escala de apata de Marn se correlaciona con "retirada emocional" en forma considerable y ms modesta con "retirada social pasiva-aptica". Kapur et al., correlaciona tal como en otras entidades la independencia entre los dominios clnicos de la apata y la depresin en esquizofrenia, tal como otros autores (Marin et al., 1991, 1994; Starkstein et al., 1992,2001; Levy et al., 1998). La evolucin funcional de los esquizofrnicos esta altamente relacionada con la apata de acuerdo a los estudios que la correlacional a partir del uso de las PANSS-P o PANSS-N. Es interesante remarcar que los valores hallados en esquizofrnicos con la escala de apata de Marn van en paralelo a las perfomances de la vida cotidiana, pero no estn asociadas a las actividades ldicas con sustento externo en las cuales estos pacientes muestran una notable indemnidad. O sea, en las actividades explicadas y estructuradas estos individuos se desarrollan correctamente a diferencia de aquellas menos supervisadas que son justamente la mayora de las de la vida cotidiana. Parecera que en el mundo esquizofrnico el aplanamiento masivo del inters termina devastando los dominios iniciativa y vida afectiva que se estudian en la apata. Contrariamente, y como dato para el diseo de teraputicas de rehabilitacin, el apoyo externo y la supervisin en las actividades instrumentales, vocacionales, de diversin, etctera (Goering et al., 1988; Liberman et al., 1998). Por qu la apata atenta contra el

SINTITUL-3

184

18/03/2009, 10:29 a.m.

El grito silencioso de la esquizofrenia: la apata. D. Dachesky

185

pronstico funcional de estos pacientes? Porque deteriora la correcta gestin de las habilidades funcionales de la vida cotidiana. Ahora bien, otros sntomas de la esquizofrenia tambin interfieren con estas habilidades; e inclusive la falta de conciencia de estos dficits (anosognosia) sera la otra cabecera del puente que generara apata. Siguiendo a Yung y McGorry (1996), un grupo sintomatolgico "reduccin en la iniciativa y la motivacin" es uno de los ms comunes en las fases prodrmicas del primer episodio de las psicosis, sugiriendo que la apata estara en los tiempos protoclnicos de la enfermedad y sera parte intrnseca de la misma. Si futuras investigaciones confirman que la apata es una de las manifestaciones subjetivas y sntomas ms importantes en estos pacientes, o es el barranco del pronstico funcional de la enfermedad, sera inescapable su

estudio clnico y blanco de nuevos tratamientos. En otros padecimientos neuropsiquitricos ya est claro que la apata es el objetivo a vencer para los ensayos experimentales de medicacin (Marin et al., 1995; Watanabe et al., 1995; McAllister, 2000). En esquizofrenia no existe dicho correlato ms all de que la lucha contra los sntomas negativos pueda entenderse como tal (Goff et al., 1995, 1999; Heresco-Levy et al., 1999, 2002), y considerando que la relacin entre las expectativas teraputicas generadas y la mejora clnica son escandalosamente lejanas (Leucht et al., 1999). La noticia actual, refiere entonces al menos al imperativo clnico de la incorporacin de este cluster sintomatolgico discreto en el estudio clnico de las psicosis como su core, y consecuentemente el monitoreo clnico y funcional en el cuidado diario de nuestros pacientes.

SINTITUL-3

185

18/03/2009, 10:29 a.m.