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401 Appunti di viaggio
Cadere da vecchi
RINO SCUCCATO1
1
Neurologo libero professionista, Vicenza.
Pervenuto il 4 luglio 2018.
Riassunto. Le cadute legate all’invecchiamento e alle
patologie degenerative che lo accompagnano, spesso
determinate da un’erosione dei riflessi posturali, sono un
evento frequente e di grande impatto sulla qualità della
vita della popolazione anziana. Esse possono innescare
restrizioni di libertà, fino a istituzionalizzazioni definitive.
Nelle case di riposo la normativa di sicurezza prende spes-
so il sopravvento su ogni altra considerazione e diventa
fattore di sofferenza e oppressione. Le soluzioni farma-
cologiche – o comunque “mediche” – a questo problema
incidono su una piccola percentuale di casi. Nella grande
maggioranza, prima di arrivare alla perdita più o meno
completa della libertà, contano misure preventive e di ge-
stione del quotidiano, a loro volta molto influenzate dalle
opportunità economiche a disposizione dei pazienti. Il
medico (e in particolare il neurologo che opera nel settore
pubblico territoriale) si trova di fronte a difficili problemi
medici, umani ed etici. L’articolo illustra la problematica
con un vissuto personale e alcuni casi clinici.
Parole chiave. Cadute, deambulatore, casa di riposo, fi-
sioterapia dell’equilibrio, medicina difensiva, riflessi postu-
rali, traumi da caduta.
Il danneggiamento dei riflessi posturali
Tre anni fa sono salito al Rifugio Papa sul Pasubio,
a quasi 2000 metri di altitudine, percorrendo la no-
ta “Strada delle 52 gallerie”. L’ho fatto con una cop-
pia di amici di una ventina d’anni più giovani. Lui,
in particolare, è un atleta di inesauribili risorse: in
grado di fare triathlon, maratone, free climbing, trek-
king estremi, bivacchi in condizioni proibitive. Co-
noscitore millimetrico del terreno, non è tuttavia la
compagnia ideale per una classica gita domenicale.
I super-performers della fascia quaranta-cinquanta
non hanno nozione della normalità generale e molto
meno di quella di un signore over sixty: il quale lotta
onorevolmente contro la pancia, ma non ha trasfor-
mato la performance atletica in attività centrale della
sua esistenza. Sa qual è il suo limite e non si sogna di
sfidarlo. Arrivai ben provato, ma era solo un assaggio
di quello che mi aspettava.
Ristoratici “al sacco” su una panca del rifugio e
preso un po’ di sole, ci si mise sulla via del ritorno.
Non lo abbiamo fatto per la tradizionale “Strada de-
gli Scarubbi”, che in 2-3 ore riporta all’imbocco delle
Recenti Prog Med 2018; 109: 401-404
Falls in the elderly.
Summary. The falls frequently occurring as a result of
impaired postural reflexes, due to degenerative changes
that accompany the aging process, have a great impact on
quality of life in the elderly. Falls and the fear of falling can
trigger restraints and limits to freedom, ultimately lead-
ing to definitive care from professional or other. In nursing
homes, security regulations often predominate over any
other consideration and become a source of suffering and
oppression. Pharmacological or “medical” management
of this condition is effective in only a small proportion of
elderly individuals. In the vast majority of cases, preventive
measures and daily activity management programs need
to be implemented to avoid the partial or complete loss
of personal freedom, though these highly depend on the
available individual economic resource. Doctors, namely
neurologists operating in public services of the territory,
have to face difficult medical, human and ethical prob-
lems. This article reviews this issue in the light of personal
experience and by the analysis of several case reports.
Key words. Balance physiotherapy, defensive medicine,
falls, fall trauma, nursing home, postural reflexes, walker.
gallerie restituendo – più dolcemente e al sole − gli
800 metri di dislivello percorsi in salita e spesso nel
buio di lunghe e umide gallerie. Abbiamo deciso di
scendere − dopo un’ulteriore risalita – per un’altra
via, nella Valle del Posina, dove avevamo lasciato in
precedenza un’auto ad aspettarci.
A parte il più lungo percorso, la differenza di alti-
tudine (in discesa) in questo caso è di almeno 1500
metri, senza contare le impervietà. Per lunghi tratti
ci si deve fare strada nel letto di torrenti; e per for-
tuna che a quell’epoca li trovammo in secca. Non mi
dilungherò sui momenti critici di questa avventura.
Rievoco solo l’ultimo chilometro, con la strada asfal-
tata in vista tra il fogliame dei frassini qualche deci-
na di metri più in basso. Andavo su un sentiero ben
tracciato e privo di evidenti insidie. Ero disfatto dallo
sforzo fisico. Non solo certi gruppi muscolari non ob-
bedivano quasi più al comando motorio; soprattutto
avevo la sensazione che non c’era più il controllo sul
mio baricentro. A un certo punto una dislocazione in
avanti o all’indietro del tronco, un movimento troppo
brusco di un arto inferiore, uno scatto della spalla per
schivare un ramo trasformava il mio corpo in un tu-
racciolo in balia di un vortice.
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402 Recenti Progressi in Medicina, 109 (7-8), luglio-agosto 2018
Cominciai a cadere. Rialzarmi diventava difficile
come mai avrei creduto; era tutt’altro che spontaneo
trovare un assetto di equilibrio da cui ripartire. Lo
dovevo fare per tentativi, e sempre più gli amici mi
soccorrevano. Notai che più avanti il mio procedere
aveva delle note atassiche (cioè tendevo a cammi-
nare su base allargata e calcando un po’ i talloni) ed
era rigido: mi muovevo “monoblocco” senza fluidi-
tà. Le cadute non sorprendentemente si ripetevano,
e adesso un nonnulla le scatenava: due-tre sassoli-
ni su cui scivolava la suola della scarpa, una radice
di traverso su cui battevo con la punta, un piccolo
avvallamento – dieci-quindici centimetri – che non
avevo provveduto a saltare in lungo. Dopo alcuni mi-
nuti non ero più padrone di me. Mancavano ormai
poche centinaia di metri allo sbocco del sentiero, ma
mettevo in conto che li avrei percorsi a singhiozzo,
tra una caduta e l’altra. Fu così. Per fortuna il foglia-
me al suolo attutiva tutto, ci furono solo modeste
ammaccature. Ma l’esperienza di aver perso una
funzione fondamentale del movimento, l’equilibrio
posturale, cioè la regolazione del baricentro per gio-
co muscolare inconscio, mi diede un senso di fru-
strazione, impotenza e panico.
Quando mi fu concesso il tempo di riposare, mi
resi conto che l’equilibrio interno si stava ricostituen-
do. Dopo un’ora non c’era più nulla di quella brutta
esperienza, e dopo altri 3 anni (scrivo avendone quasi
67) l’integrità dei miei riflessi posturali si è erosa assai
poco: tuttavia devo stare attento quando scavalco la
sella per salire o scendere di bicicletta; sfilarmi i cal-
zoni su una gamba sola non è più possibile se l’indu-
mento è attillato.
Mi sono spiegato l’episodio di “crollo dei riflessi
posturali” come un fatto para-fisiologico. Speculo
che una discesa così strenua abbia dato fondo a tutte
le risorse dei centri cerebellari, ganglio-basali e cor-
ticali che regolano attraverso la ridistribuzione della
contrazione muscolare la manutenzione della stazio-
ne eretta. In assenza di questa coordinazione moto-
ria gli umani cadrebbero continuamente a terra ogni
volta che viene applicata loro una forza, sorga essa
da un movimento volontario del soggetto o venga da
fuori (una spinta, un inciampo). Ho capito in quella
riflessione quanto fosse sciocca la mia domanda ai
pazienti che venivano in ambulatorio per cadute: “ca-
de da solo o deve inciampare?”. Cadere per inciampo
non è affatto normale (oltre un certo limite di volume
dell’ostacolo, di repentinità della sua comparsa, e di
incapacità sensoriale di individuarlo): i riflessi postu-
rali sono montati esattamente per compensare i mille
piccoli momenti di instabilità imprevista del nostro
quotidiano.
Speculo che come per altre sovra-stimolazioni di
funzioni cerebrali, dopo un’intensa exertion si instau-
ri un transitorio deficit, se non un blocco della funzio-
ne. Spiegare il tutto con la stanchezza non porta mol-
to lontano. I miei muscoli statici a volte cedevano, ma
era sconcertante come l’intero apparato motorio non
avesse alcuna reazione e lasciasse il corpo abbattersi
al suolo: andava dietro – tra il mio sgomento – come
le fronde di un albero segato al tronco. Questa rifles-
sione fa venire in mente un’aspra polemica di Jackson
contro chi “spiegava” che la paralisi post-epilettica era
dovuta alla perdita di coscienza. In altre parole – si di-
ceva con apparente buon senso –, il paziente colpito
dalla crisi non reagisce perché in coma. “Spiegazione
che non spiegava nulla”, ribatteva il grande medico: la
ragione vera andava trovata nella tempesta elettrica
che si abbatteva sui centri che regolano sia la coscien-
za che il movimento. Entrambe le funzioni erano az-
zerate e non la seconda in conseguenza della prima.
Nel mio caso, l’improvvisa invalidità era solo in
parte debolezza, in proporzione anche maggiore era
messa fuori combattimento – per fortuna di breve du-
rata – di centri alti. Questo incidente del tutto benigno
è stato in seguito istruttivo per la mia attività ambu-
latoriale. Mi ha infatti permesso di capire – rivisitan-
dolo dall’interno, con un mio vissuto – cosa vive un
paziente, di solito anziano, quando alcune malattie, o
la semplice condizione di vecchiaia, gli danneggiano
severamente i riflessi di raddrizzamento e comincia
ad aprirsi nella sua vita l’oscuro capitolo delle “cadute”.
Si può cadere per molte ragioni e i manuali di
infermieristica ne danno liste generose. Non a caso.
Almeno per le cadute che si verificano in contesti di
assistenza (ospedali, cliniche, case di riposo) gli infer-
mieri – e gli operatori – sono in prima linea: i primi a
essere chiamati e a prestare soccorsi (il principale dei
quali è rimettere in piedi la vittima). I primi a dover
giustificare se hanno messo in opera tutte le misure
per ridurre il rischio, e quindi prevenire l’incidente.
Esistono numerose scale che classificano i pazienti
anziani in funzione del loro rischio di caduta, e quin-
di del livello di sorveglianza che deve essere applica-
to. Le implicazioni di rivalsa legale per certi casi, e di
medicina difensiva come risposta a questa minaccia,
sono bene intuibili.
Il neurologo che non lavora in ospedale ha di soli-
to a che fare con familiari allarmati che portano in vi-
sita un loro vecchio congiunto, ai cui acciacchi senili
si è aggiunto un evento drammatico: il padre, il coniu-
ge, la nonna, il vecchissimo zio… hanno “cominciato
a cadere”. L’affermazione è sempre documentata da
verbali di pronto soccorso, che testimoniano i danni
secondari all’impatto. Esso avviene a volte in condi-
zioni rovinose, come una caduta di schiena giù per
le scale, un inciampo all’uscita dalla vasca da bagno,
con impatto frontale, ecc. Gli esiti del trauma possono
essere severi come fratture maggiori (collo del femore,
bacino, vertebre, spalla; massiccio facciale) o lesioni
intracraniche (molto comuni gli ematomi subdurali):
sono nuove condizioni morbose, da trattare in ogni
caso con interventi, ricoveri in ospedale o protratte
immobilizzazioni, che si aggiungono al carico di ma-
lattie in persone già fragili. Spesso – se non vengono
superate – danno il colpo di grazia al mantenimento
dell’autonomia personale. In certe malattie degene-
rative (in primo luogo la malattia di Parkinson), una
grave caduta con chirurgia e immobilizzazione può
essere seguita da uno scompenso neurologico, per cui
la terapia che fino a quel momento funzionava deve
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essere ri-dosata all’insù: come se la “riserva” cellu-
lare del paziente si fosse all’improvviso assottigliata.
È opportuno ricordare – è un esempio celebre – che
l’ex-cancelliere tedesco Helmut Kohl, ritiratosi a vita
privata dopo il suo siluramento, ma ancora mental-
mente ben attivo (in particolare deciso a prendersi
le sue vendette su Angela Merkel che lo aveva fatto
fuori), fu distrutto da una caduta che originò un trau-
ma cranio-encefalico catastrofico. A quella lesione
sopravvisse dodici anni, portatore di una cannula
tracheale, severamente diminuito nelle condizioni
motorie e psichiche.
Un piccolo campione di casi
Dolores, 89 anni
Operata di endoarteriectomia alla carotide destra, è
in terapia antiaggregante. È una vecchietta fragile, ma
mentalmente molto viva. Cade di continuo da sei me-
si, senza vertigine. Ha anche parestesie distali, con di-
mostrazione elettromiografica di una polineuropatia
mista assonale e demielinizzante, sensitiva e motoria.
Cammina su base allargata, frammentando il giro nel
cambio di posizione. Il pull-test è disastroso. Spiego
che non ci sono farmaci per questo problema, biso-
gna “gestire l’instabilità” con un insieme di misure
che passo a elencare.
Benito, 85 anni
Viene da me perché ha avuto parecchie cadute all’in-
dietro, senza vertigine né sintomi lipotimici: si ritrova
per terra, ecco tutto. Ex-industriale, col culto del la-
voro e del potere dittatoriale, si capisce, esercitato da
lui. Gran fumatore coi polmoni in rovina, ha bisogno
spesso dell’ossigeno. Anche così, guida l’auto. Neuro-
logicamente dirlo scattante è poco: “non sopporto le
persone lente”, mi dice. Però… i riflessi posturali sono
andati. Non gli piace, ma l’unica medicina che ho da
prescrivergli si chiama deambulatore.
Il neurologo che affronta in ambulatorio questi pro-
blemi si trova davanti all’implicita richiesta di trovar
loro una soluzione farmacologica. Ora, non solo non
esiste alcun medicinale con azione diretta sui riflessi
posturali, ma le condizioni in cui un intervento far-
macologico indiretto ha qualche efficacia si contano
sulle dita di una mano: cadute in occasione di vertigi-
ne (ammesso che a sua volta la vertigine degli anziani
sia trattabile), in occasione di ipotensione grave, e –
nella malattia di Parkinson – in caso di “congelamen-
to delle gambe” (freezing) in stato di off: cioè quando
l’ammalato si trova in un periodo non coperto dalla
terapia, e si blocca con i piedi inchiodati al suolo,
rischiando di schiantarsi in avanti. Anche le cadute
in un paziente con idrocefalo normoteso potrebbero
avere una soluzione, se non farmacologica, “tecni-
ca”: una puntura lombare evacuativa o un più stabile
R. Scuccato: Cadere da vecchi 403
drenaggio mediante valvola. In tutto il resto (in par-
ticolare, per il neurologo, una malattia di Parkinson
avanzata, oppure un parkinsonismo atipico, con in
testa la non rara paralisi sopra-nucleare progressiva,
o una severa encefalopatia vascolare), non c’è nulla
che si possa prescrivere con razionalità al fine di li-
mitare le cadute.
Si può solo “incanalare” l’ammalato verso centri
fisioterapici con esperienza in questo campo, dove
vengono attuati protocolli di ri-apprendimento dell’e-
quilibrio, esercizi di rafforzamento muscolare, adde-
stramento a rialzarsi in piedi (la metà di chi cade resta
al suolo e deve essere risollevata da altri), apprendi-
mento di movimenti di emergenza in caso di “crisi”
di equilibrio; infine, istruzioni e pratica per il corretto
uso del deambulatore. Si tratta di un’area immensa
di domanda, cui le nostre strutture pubbliche non
sono in grado di rispondere. E così tocca al medico
fare involontariamente il macellaio sociale: separare
chi (forse) si salverà – grazie al censo che gli permette
di usufruire di servizi privati – da chi sarà sommerso,
perché il settore pubblico lo abbandona a se stesso.
La caduta (specie quella grave, con lesioni ossee
e delle parti molli ben documentate) è un evento ca-
tastrofico, produttore di effetti a distanza: il malato
dopo tale incidente non è più quello di prima. Terro-
rizzato dal ripetersi di tale evento, riduce il suo range
di azione, si chiude in sé, si confina in spazi ristretti,
si indebolisce da un punto di vista muscolare e del-
le stesse capacità di regolare il suo equilibrio. Non
di rado questo cambiamento delle abitudini di vita
genera alterazioni comportamentali di depressione
o aggressività non più tollerabili a chi gli sta vicino.
La via della casa di riposo è aperta. Varie statistiche
mostrano come una grave caduta è il singolo più im-
portante fattore che determina l’istituzionalizzazione
degli anziani.
Altri anziani – colpiti cognitivamente e sprovvisti
della consapevolezza di malattia – si riespongono al
rischio con temerarietà. I parenti sono spesso scon-
volti, vivono “in fibrillazione”. In questi casi il neu-
rologo si trova nella posizione di operare una sorta
di macelleria farmacologica: sarà preferibile tenere
un malato di Parkinson sotto-dosato con la levodo-
pa, al fine di ridurgli l’iniziativa motoria, e se questo
non basta si finirà per “domarlo” con psicofarmaci.
In ogni caso questa guerriglia non durerà a lungo, e
le porte dell’Istituzione non tarderanno a chiudersi
alle spalle di chi alla perdita dell’equilibrio aggiunge
la anosognosia.
Davanti al rischio di caduta, sia il paziente lucido
o inconsapevole, la Casa di Riposo agisce con ferocia,
mascherata dietro a norme e protocolli: la paura in
questa istituzione è principalmente del personale –
dall’amministrazione agli operatori –, tutti terrorizzati
dalle conseguenze legali, se i familiari di un ricoverato
imputano all’Istituzione un abbandono di assistenza
o se una caduta ha conseguenze tali che il magistrato
viene ad avere un’informazione di reato. La “Sanità
difensiva” qui si scatena in parossismi e crudeltà. Il
minimo dubbio sulle capacità di equilibrio del pa-
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404 Recenti Progressi in Medicina, 109 (7-8), luglio-agosto 2018
ziente determina il confinamento in carrozzella, con
tavoletta e/o cinghie di fissazione. Si può immaginare
lo stato d’animo e la reazione psicologica di chi – in-
comprensibilmente –, vede la sua vita ridotta a meno
che una gabbia. Un luogo di soccorso e cura dei de-
boli diventa così in certi casi uno spazio di tortura e
disperazione.
Il caso di Piergiorgio
Il caso di Piergiorgio esemplifica questa catena di
eventi. Il paziente è una persona di cultura univer-
sitaria, che per molti anni è vissuto di consulenze a
grandi imprese. Verso i 68 anni Piergiorgio si scopre
una malattia di Parkinson, che viene seguita in am-
bulatorio da un conosciuto professionista. Per circa
4 anni, accompagnato con competenza, le cose gli
vanno discretamente da un punto di vista motorio.
A 72 anni, tuttavia, accade un incidente ancora in-
spiegato: Piergiorgio si trova solo nella sua grande
abitazione, e per alcuni giorni non dà segni di sé.
Vengono chiamati i pompieri che lo trovano riverso
al suolo in stato di confusione e profondamente di-
Conflitto di interessi: l’autore dichiara l’assenza di conflitto di interessi.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Rino Scuccato
E-mail: wienk626@tiscali.it
sidratato. È condotto in ospedale dove un po’ di li-
quidi endovenosi e una colazione lo riportano a una
condizione perfettamente normale. In attesa che si
facciano vivi eventuali familiari, lo si dirotta in una
casa di riposo. Lì rimarrà 40 giorni, legato alla car-
rozzella perché sarebbe arrivato con l’informazione
di essere gravemente instabile nell’equilibrio. Uomo
che aveva pieno controllo sulle sue funzioni corpora-
li, viene vestito con pannoloni e invitato a scaricarvi
le sue eliminazioni – liquide e solide – dato che l’ac-
compagnamento in bagno a ogni chiamata sarebbe
stato troppo oneroso, oltre che fonte di pericoli. Più
rapido e sicuro il cambio di assorbenti. Da questo in-
ferno viene sottratto da un parente di secondo grado
che lo va a visitare e organizza il trasferimento presso
la clinica dove lavoravo. Qui, semplicemente riporta-
to a un normale livello di dignità umana, Piergiorgio
recupera tutta la sua autonomia, mostrandosi quel-
lo che è: una persona sola, mite, colta e sfortunata.
Il trattamento della sua malattia, che fino ad allora
non ha mai intaccato l’equilibrio, viene aggiornato.
Pier Giorgio è dimesso e torna alla sua vita solitaria.
Lo trovo pochi mesi prima di scrivere queste righe –
75enne – a fare lunghe passeggiate in città.