Segurança Do Paciente Higienizacao Das Maos 2009

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa
SEGURANA DO PACIENTE EM SERVIOS DE SADE
Higienizao das mos
Copyright 2009 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra dos autores. A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas idias contidas nesta publicao. 1 edio Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Diretores Agnelo Santos Queiroz Filho Dirceu Aparecido Brs Barbano Jos Agenor lvares da Silva Maria Ceclia Martins Brito Chefe de Gabinete Aldima Mendes Elaborao, edio e distribuio: AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA SIA Trecho 5, rea Especial 57, Lote 200 71205-050 Braslia DF Tel.: (61) 3462-6000 Home page: www.anvisa.gov.br E-mail: editora@anvisa.gov.br Assessora-Chefe de Divulgao e Comunicao Institucional Martha Nazar Corra Gerente-Geral de Tecnologia de Servios de Sade Heder Murari Borba Adjunto de Diretor-Presidente Norberto Rech Adjuntos de Diretores Rafael Aguiar Barbosa Luiz Roberto da Silva Klassmann Neilton Araujo de Oliveira Luiz Armando Erthal
Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do Paciente em Servios de Sade: Higienizao das Mos / Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2009. 105p. 1. Vigilncia Sanitria. 2. Sade Pblica. I. Ttulo.
Coordenao Camilo Mussi Leandro Queiroz Santi Coordenao tcnica Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Redao Adjane Balbino de Amorim - Anvisa Celso Luiz Cardoso - Universidade Estadual de Maring (UEM) - PR Fabiana Cristina de Sousa - Anvisa Heiko Thereza Santana - Anvisa caro Boszczowski - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP; Hospital Geral de Itapecerica da Serra - SP Isabela Pereira Rodrigues - Hospital Universitrio de Braslia (HUB) - DF Joo Nbrega de Almeida Jnior - Hospital Tatuap - SP Julia Yaeko Kawagoe - Hospital Israelita Albert Einstein - SP Luci Corra - Hospital Israelita Albert Einstein/Universidade Federal de So Paulo (Unifesp) - SP Lycia Mara Jenn Mimica - Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Regina Maria Gonalves Barcellos - Anvisa Rogrio da Silva Lima - Opas/OMS Silvia Figueiredo Costa - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - SP Reviso tcnica - Anvisa Carolina Palhares Lima Cntia Faial Parenti Elenildes Silva Amorim Eliane Blanco Nunes Fernando Casseb Flosi Magda Machado de Miranda Smia de Castro Hatem Suzie Marie Gomes Rosa Aires Borba Mesiano Reviso tcnica externa Anaclara Ferreira Veiga Tipple - Universidade Federal de Gois (UFG) - GO Edmundo Machado Ferraz - Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC) Karin Lohmann Bragagnolo - Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (UFPR) - PR Mariusa Basso - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) - SP Mirtes Loeschner Leichsenring - Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) - SP Plnio Trabasso - Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar (ABIH) Rogrio da Silva Lima - Opas/OMS Valeska de Andrade Stempliuk - Hospital Srio-Libans - SP Colaboradora Melissa de Carvalho Amaral (in memoriam) Reviso textual Dulce Bergmann Capa e projeto grfico TDA Comunicao Ilustraes Paulo Roberto Gonalves Coimbra Fotos Almir Wanzeller Luiz Henrique Pinto Raimundo Walter Sampaio
SIGLRIO
APIC - Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology CCIH - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CDC - Centers for Disease Control and Prevention (Centros de Controle e Preveno de Doenas) CFT - Comisso de Farmcia e Teraputica CIM - Concentrao Inibitria Mnima ESBL - Extended-Spectrum Beta-Lactamase FDA - Food and Drug Administration GGTES - Gerncia-Geral de Tecnologia em Servios de Sade HICPAC - Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee HIV - Human Immunodeficiency Virus MLEE - Multilocus Enzime Electrophoresis MRSA - Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus OMS - Organizao Mundial da Sade Opas - Organizao Pan-Americana da Sade PCR - Polymerase Chain Reaction PFGE - Pulsed-Field Gel Electrophoresis Portaria GM/MS - Portaria do Gabinete do Ministro/Ministrio da Sade Portaria MS - Portaria do Ministrio da Sade PVPI - Polivinilpirrolidona-iodo RAPD - Random Amplification of Polymorphic DNA RDC/Anvisa - Resoluo de Diretoria Colegiada/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria REP - Repetitive Extragenic Palindromic RFLP - Restriction Fragment Length Polymorphism SCIH - Servio de Controle de Infeco Hospitalar TFM - Tentative Final Monograph UFC - Unidade Formadora de Colnia Uipea - Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos UTI - Unidade de Terapia Intensiva VRE - Vancomycin-Resistant Enterococci
SUMRIO
APRESENTAO ...............................................................................................................................................................11 INTRODUO ...................................................................................................................................................................13 CAPTULO 1 - PERSPECTIVA HISTRICA ..................................................................................................................15 1.1 Os primeiros conhecimentos .............................................................................................................................15 1.2 O estudo de Semmelweis ....................................................................................................................................15 1.3 A enfermagem e a preveno das infeces ...............................................................................................16 1.4 O incio da era microbiana ..................................................................................................................................16 1.5 Lister e a anti-sepsia .............................................................................................................................................17 1.6 Publicaes sobre higienizao das mos ....................................................................................................17 CAPTULO 2 - ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE .....................................................................................21 2.1 Microbiota transitria e microbiota residente ...............................................................................................21 CAPTULO 3 - EVIDNCIA DA TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS ............................25 3.1 Evidncia indireta ...................................................................................................................................................25 3.2 Evidncia direta: tipagem molecular ...............................................................................................................26 CAPTULO 4 - CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES..............31 4.1 Mos como fonte de surtos de infeco relacionada assistncia sade causados por microrganismos multirresistentes ....................................................................................................................31 4.2 Higienizao das mos em unidades com pacientes colonizados/infectados por microrganismos multirresistentes ...................................................................................................................33 CAPTULO 5 - PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS ......................................................39 5.1 Sabonete comum (sem associao de anti-sptico) .................................................................................39 5.2 Agentes anti-spticos............................................................................................................................................42 5.2.1 lcool .............................................................................................................................................................42 5.2.2 Clorexidina ...................................................................................................................................................46 5.2.3 Iodforos - PVPI (Polivinilpirrolidona iodo).............................................................................................................47
5.2.4 Triclosan ........................................................................................................................................................49 5.3 Qual o melhor produto para realizar a higienizao das mos? ...........................................................50 5.4 Consideraes da Anvisa .....................................................................................................................................52 CAPTULO 6 - EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS .........57 6.1 Equipamentos..........................................................................................................................................................57 6.1.1 Lavatrio, pia de lavagem e lavabo cirrgico ..................................................................................57 6.1.2 Dispensadores de sabonete e anti-spticos ....................................................................................58 6.1.3 Porta-papel toalha ....................................................................................................................................59 6.1.4 Lixeira para descarte do papel toalha..................................................................................................60 6.2 Insumos e suprimentos .......................................................................................................................................60 6.2.1 gua ...............................................................................................................................................................60 6.2.2 Papel toalha ................................................................................................................................................60 CAPTULO 7 - HIGIENIZAO DAS MOS ...............................................................................................................63 7.1 Indicaes ................................................................................................................................................................64 7.1.1 Uso de gua e sabonete ..........................................................................................................................64 7.1.2 Uso de preparaes alcolicas ..............................................................................................................65 7.1.3 Uso de agentes anti-spticos ................................................................................................................65 7.1.3.1 Higienizao anti-sptica ........................................................................................................65 7.1.3.2 Degermao da pele ..................................................................................................................65 7.2 Tcnicas ......................................................................................................................................................................66 7.2.1 Higienizao simples ................................................................................................................................66 7.2.1.1 Finalidade .......................................................................................................................................66 7.2.1.2 Durao do procedimento:......................................................................................................66 7.2.1.3 Tcnica.............................................................................................................................................66
7.2.2 Higienizao anti-sptica........................................................................................................................68 7.2.2.1 Finalidade .......................................................................................................................................68 7.2.2.2 Durao do procedimento.......................................................................................................68 7.2.2.3 Tcnica ............................................................................................................................................68 7.2.3 Frico das mos com anti-sptico (preparaes alcolicas) ....................................................68 7.2.3.1 Finalidade .......................................................................................................................................68 7.2.3.2 Durao do procedimento:......................................................................................................68 7.2.3.3 Tcnica.............................................................................................................................................68 7.2.4 Anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio das mos 7.2.4.1 Finalidade .......................................................................................................................................70 7.2.4.2 Durao do procedimento.......................................................................................................70 7.2.4.3 Tcnica.............................................................................................................................................70 7.3 Uso de Luvas.............................................................................................................................................................71 7.3.1 Indicaes do uso de luvas estreis ....................................................................................................72 7.4 Outros aspectos da higienizao das mos ..................................................................................................72 CAPTULO 8 - EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS ...............................................................................................................75 8.1 Efeitos adversos provocados pelos sabonetes associados ou no a anti-spticos.........................75 8.2 Efeitos adversos provocados pelas preparaes alcolicas ....................................................................75 8.3 Estratgias para reduzir os efeitos adversos provocados pelos produtos utilizados para a higienizao das mos..........................................................................................................................................76 8.4 Fatores a considerar ao selecionar produtos para a higienizao das mos ....................................76 CAPTULO 9 - MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS ...............................................................................................................81 9.1 As prticas de higienizao das mos entre os profissionais de sade ..............................................81 9.2 Adeso s prticas de higienizao das mos pelos profissionais de sade ....................................82 9.3 Fatores relacionados adeso ...........................................................................................................................83
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos
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9.4 Aspectos relacionados ao comportamento.................................................................................................84 9.5 Organizando um programa para promoo da higienizao das mos ............................................86 9.5.1 Como e por onde comear? ...................................................................................................................86 9.6 Contando com colaboradores ...........................................................................................................................87 9.7 Colaborao de universidades ..........................................................................................................................88 9.8 Colaborao de pacientes, familiares, acompanhantes e visitantes ....................................................88 9.9 Formulando e escolhendo as estratgias ......................................................................................................89 9.10 Indicadores de desempenho ............................................................................................................................90 9.11 Consideraes finais ..............................................................................................................................................90 CAPTULO 10 - ESTRATGIA DA OMS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS VISANDO A SEGURANA DO PACIENTE EM SERVIOS DE SADE ..........................................................95 10.1 - Recomendaes da OMS para a higienizao das mos ......................................................................95 10.2 - Estratgia multimodal (multifacetada) de melhoria da higienizao das mos ..........................96 CAPTULO 11 - IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA DA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS NAS INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE ......................99 GLOSSRIO ..................................................................................................................................................................... 105
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APRESENTAO
A higienizao das mos reconhecida mundialmente como uma medida primria, mas muito importante, no controle de infeces relacionadas assistncia sade. Por esse motivo, tem sido considerada como um dos pilares da preveno e do controle de infeces nos servios de sade, incluindo aquelas decorrentes da transmisso cruzada de microrganismos multirresistentes. Estudos sobre o tema mostram que a adeso dos profissionais de sade s prticas de higienizao das mos de forma constante e na rotina diria ainda baixa, devendo ser estimulada para tornar esses profissionais conscientes da importncia de tal hbito. Torna-se imprescindvel reformular essas prticas nos servios de sade, na tentativa de mudar a cultura prevalente, de modo a aumentar a adeso higienizao das mos. Dessa forma, a ateno dos gestores pblicos, dos diretores e administradores dos servios de sade e dos educadores deve estar voltada para o incentivo e a sensibilizao dos profissionais com relao adoo de prticas cotidianas de higienizao das mos. Todos devem estar conscientes da importncia dessas medidas para garantir a segurana e a qualidade da ateno prestada. Para contribuir com a preveno e o controle das infeces, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria apresenta o manual Segurana do paciente em servios de sade: higienizao das mos. Buscou-se aprofundar os contedos do guia Higienizao das mos em servios de sade, publicado em 2007 pela Anvisa, assim como ampliar o tema, abordando outros contedos de interesse para a sade pblica. O presente manual destina-se aos profissionais que atuam em servios de sade, em todos os nveis de ateno. Assim, no apenas esses profissionais e os administradores desses servios, mas tambm diretores de hospitais, educadores e autoridades sanitrias, podero contar com informaes relevantes para apoiar as aes de promoo e melhoria das prticas de higienizao das mos. Houve preocupao, por parte dos autores, em dar aos leitores orientaes claras, eficazes e aplicveis sobre os temas abordados. A Anvisa espera que esta publicao contribua para aumentar a adeso dos profissionais s boas prticas de higienizao das mos, visando a preveno e a reduo das infeces, bem como a segurana de pacientes, profissionais e demais usurios dos servios de sade. Conforme preconiza este manual, higienizar as mos constitui o primeiro passo para a busca da segurana e da excelncia na qualidade da assistncia ao paciente.
Agnelo Santos Queiroz Filho Diretor da Anvisa
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INTRODUO
As infeces relacionadas assistncia sade constituem um problema grave e um grande desafio, exigindo dos responsveis pelos servios de sade aes efetivas de preveno e controle. Tais infeces ameaam tanto os pacientes quanto os profissionais de sade, podendo acarretarlhes sofrimentos e resultar em gastos excessivos para o sistema de sade. Podem, ainda, ter como efeito processos e indenizaes judiciais, nos casos comprovados de negligncia durante a assistncia prestada. Atualmente, a ateno segurana do paciente envolvendo o tema higienizao das mos tem sido tratada como prioridade. Um exemplo disso a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, iniciativa da Organizao Mundial da Sade (OMS) apoiada em intervenes e aes que tm reduzido os problemas relacionados com a segurana dos pacientes nos pases integrantes dessa aliana (ver http://www.who.int/patientsafety/en. Tal iniciativa reala o fato de que esse tema agora reconhecido como uma questo global. As mos so consideradas as principais ferramentas dos profissionais que atuam nos servios de sade, pois atravs delas que eles executam suas atividades. Assim, a segurana dos pacientes, nesses servios, depende da higienizao cuidadosa e freqente das mos desses profissionais. A Portaria do Ministrio da Sade (MS) n 2.616, de 12 de maio de 1998, estabelece as aes mnimas a serem desenvolvidas sistematicamente, com vistas reduo da incidncia e da gravidade das infeces relacionadas aos servios de sade. Destaca tambm a necessidade da higienizao das mos nos servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 50 da Anvisa, de 21 de fevereiro de 2002, dispe sobre Normas e Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade, definindo, entre outras, a necessidade de lavatrios/pias para a higienizao das mos. Esses instrumentos normativos reforam o papel dessa prtica como a ao mais importante na preveno e no controle das infeces relacionadas assistncia sade. Alm de atender s exigncias legais e ticas, o controle de infeces nos servios de sade, incluindo as prticas de higienizao das mos, concorre para a melhoria da qualidade no atendimento e na assistncia ao paciente. As vantagens dessas prticas so inquestionveis, desde a reduo da morbidade e da mortalidade dos pacientes at a reduo de custos associados ao tratamento dos quadros infecciosos.
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CAPTULO 1
| PERSPECTIVA HISTRICA
Fabiana Cristina de Sousa Isabela Pereira Rodrigues Heiko Thereza Santana
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Os primeiros conhecimentos
A preveno e o controle das infeces relacionadas assistncia sade constituem grandes desafios da medicina atual. Desde 1846, uma medida simples, a higienizao apropriada das mos, considerada a mais importante para reduzir a transmisso de infeces nos servios de sade (CDC, 2002; LARSON, 2001; NOGUERAS et al., 2001). A histria das infeces hospitalares acompanha a criao dos primeiros hospitais, em 325 d.C. Por determinao do Conclio de Nicia, os nosocmios foram inicialmente construdos ao lado das catedrais. Normalmente, porm, no havia separao por gravidade de doena nem tcnicas de assepsia que evitassem a disseminao de infeces. H muito j era aventada a relao entre os hospitais e as infeces, mas foi apenas no sculo XIX, quando a medicina ainda era permeada pela teoria da gerao espontnea e pela concepo atmosfrico-miasmtica, que James Young Simpson (1811-1870) indicou a realizao de procedimentos cirrgicos domiciliares, ao constatar que a mortalidade relacionada a amputaes era de 41,6% quando realizada no ambiente hospitalar e de apenas 10,9% nos domiclios (A. T. FERNANDES; M. O. V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000).
Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865)
1.2
O estudo de Semmelweis
Foi o mdico hngaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) que, em 1846, comprovou a ntima relao da febre puerperal com os cuidados mdicos. Ele notou que os mdicos que iam diretamente da sala de autpsia para a de obstetrcia tinham odor desagradvel nas mos. Semmelweis pressups que a febre puerperal que afetava tantas parturientes fosse causada por partculas cadavricas transmitidas da sala
de autpsia para a ala obsttrica por meio das mos de estudantes e mdicos. Por volta de maio de 1847, ele insistiu que estudantes e mdicos lavassem suas mos com soluo clorada aps as autpsias e antes de examinar as pacientes da clnica obsttrica (A. T. FERNANDES; M. O. V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000; TRAMPUZ; WIDMER, 2004). No ms seguinte aps esta interveno, a taxa de mortalidade caiu de 12,2% para 1,2% (MACDONALD, 2004). Dessa forma, Semmelweis, por meio do primeiro estudo experimental sobre este tema, demonstrou claramente que a higienizao apropriada
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PERSPECTIVA HISTRICA
das mos podia prevenir infeces puerperais e evitar mortes maternas (SEMMELWEIS, 1988; HUGONNET; PITTET, 2000).
1.3
A enfermagem e a preveno das infeces
cada paciente, utenslios de uso individual, instalao de cozinha, preparo de dieta indicada, lavanderia e desentupimento de esgotos (RODRIGUES, 1997). Com a implantao dessas medidas bsicas, conseguiram reduzir sensivelmente a taxa de mortalidade
Como precursora da enfermagem moderna, destaca-se Florence Nightingale (1820-1910), jovem culta e de famlia rica que desde cedo ansiava por dedicar sua vida aos outros. Em 1854, foi convidada para trabalhar junto aos soldados feridos em combate na Guerra da Crimia, com o objetivo de reformular a assistncia aos doentes. As enfermarias encontravam-se em situao precria: sem conforto, com escassez de medicamentos e assistncia inadequada, sem acesso e transporte aos doentes, com vrios casos de infeco ps-operatria, sem vestimentas limpas, sem alimentos e gua potvel, com esgoto a cu aberto e o poro infestado por ratos e insetos. Florence Nightingale e sua equipe de enfermeiras introduziram uma srie de medidas para organizar a enfermaria, como higiene pessoal de
1.4
O incio da era microbiana
No fim do sculo XVII, Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) descobriu as bactrias, fungos e protozorios, denominando-os animlculos (A. T. FERNANDES; M. O. V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000; SEYMOUR, 2001). Estes foram logo associados fermentao e putrefao, e explicados pela teoria da gerao espontnea, segundo a qual os microrganismos seriam gerados pela fora vital. O qumico francs Louis Pasteur (1822-1895), porm, realizou vrios experimentos contrrios teoria da gerao espontnea, derrotando-a irrefutavelmente com sua teoria microbiana da fermentao (1850), quando ligou a ao fermentadora de microrganismos ao produto final fermentado (A. T. FERNANDES; M. O. V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000).
Vibrio cholerae
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caiu de 46% antes da anti-sepsia para 15% aps os experimentos de Lister (A. T. FERNANDES; M. O. V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000).
1.6
Publicaes sobre higienizao das mos
Entre 1975 e 1985, foram publicados guias acerca de prticas de lavagem das mos em hospitais pelos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC, 2002). Esses guias recomendavam lavar as mos com sabonete no associado a anti-sptico antes e aps contato com pacientes e lav-las com sabonete associado a anti-sptico antes e aps a realizao de procedimentos invasivos ou promoo de cuidados a pacientes de alto risco. O uso de agentes anti-spticos no hidratados, como solues base de lcool, era recomendado apenas em emergncias ou em reas onde no houvesse pias. No perodo entre 1988 e 1995, guias para lavagem e anti-sepsia das mos foram publicados pela Associao de Profissionais em Controle de Infeces e Epidemiologia (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology - APIC). As indicaes recomendadas para lavagem das mos eram similares quelas listadas nas orientaes dos CDC. Em 1995 e 1996, o Comit Consultivo em Prticas de Controle de Infeces (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee - HICPAC) do CDC recomendava que um sabonete associado a anti-sptico ou um agente no-hidratado fosse usado para higienizar as mos daqueles que sassem dos quartos de pacientes com patgenos multirresistentes (COIA et al., 2006). Em 2002, o CDC publicou o Guia para higiene de mos em servios de assistncia sade. Nesta publicao, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao das mos devido maior abrangncia desse procedimento. De acordo com esse documento, a frico anti-sptica das mos com preparaes alcolicas constitui o mtodo preferido de higienizao das mos pelos profissionais que atuam em servios de sade (CDC, 2002). A OMS, por meio da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, tem dedicado esforos no
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Joseph Lister (1827-1912)
O prximo passo para uma maior compreenso da importncia dos microrganismos foi dado pelo mdico alemo Robert Koch (1843-1910), que, ao estudar o carbnculo, foi o primeiro a provar que um tipo especfico de micrbio causa uma determinada doena, criando a teoria microbiana da doena (1846) (A. T. FERNANDES; M. O. V. FERNANDES; RIBEIRO FILHO, 2000).
1.5
Lister e a anti-sepsia
O cirurgio ingls Joseph Lister (1827-1912) pesquisou um modo de manter as incises cirrgicas livres da contaminao por microrganismos. Associando a conhecida propriedade do fenol de destruir as bactrias, ele passou a utilizar compressas cirrgicas banhadas nessa soluo, borrifando tambm a sala de operaes com cido carblico e obtendo bons resultados. Isso originou as tcnicas de assepsia. A mortalidade aps amputao
sentido de elaborar diretrizes e estratgias para a implantao de medidas visando a adeso dos profissionais de sade s prticas de higienizao das mos (WHO, 2006a; 2006b). Tal iniciativa est direcionada para os servios de sade, envolvendo os profissionais, os pacientes e a comunidade, com o objetivo de reduzir os riscos inerentes a infeces relacionadas assistncia sade. No Brasil, em 1989, o Ministrio da Sade publicou o manual Lavar as mos: informaes para os profissionais de sade, a fim de orientar os profissionais quanto s normas e aos procedimentos para lavar as mos, visando a preveno e o controle das infeces (BRASIL, 1989). A importncia dessa prtica foi reforada pelo Ministrio da Sade, quando incluiu recomendaes para lavagem das mos no Anexo IV da Portaria MS n 2.616/98, a qual instituiu o programa de controle de infeces nos estabelecimentos de assistncia sade no pas (BRASIL, 1998). Atualmente, as aes para o controle de infeces em servios de sade so coordenadas, no mbito federal, pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, por meio da Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos (Uipea) da Gerncia-Geral de Tecnologia em Servios de Sade (GGTES), que incentiva medidas voltadas preveno de riscos e promoo da segurana do paciente. Em consonncia com as diretrizes da OMS, a Anvisa vem desenvolvendo aes relacionadas higienizao das mos, com o objetivo de aumentar a adeso a essa prtica pelos profissionais de sade. Nesse contexto, foi publicado, em 2007, o guia tcnico Higienizao das mos em servios de sade, com informaes atualizadas sobre o tema para profissionais, familiares dos pacientes e visitantes dos servios de sade (BRASIL, 2007). A publicao encontra-se tambm disponvel no site da Anvisa (www.anvisa.gov.br).
Higienizao das Mos em Servios de Sade (BRASIL, 2007)
Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura - Clean care is safer care (Aliana Mundial para a Segurana do Paciente/OMS)
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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CAPTULO 2
| ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

Celso Luiz Cardoso Lycia Mara Jenn Mimica
Para entender os objetivos das diversas abordagens da higienizao das mos, o conhecimento da microbiota normal da pele essencial. A pele consiste no revestimento do organismo e indispensvel vida, pois isola componentes orgnicos do meio exterior, impede a ao de agentes externos de qualquer natureza, evita perda de gua, eletrlitos e outras substncias do meio interno, oferece proteo imunolgica, faz termorregulao, propicia a percepo e tem funo secretria (HERCEG; PETERSON, 1997; GRANATO, 2003; CDC, 2002). A estrutura bsica da pele inclui, da camada externa para a mais interna: estrato crneo, epiderme, derme e hipoderme. A barreira absoro percutnea est no interior do estrato crneo, que o mais fino e menor compartimento da pele (CDC, 2002). A pele um rgo dinmico, pois a sua formao e integridade esto sob controle homeosttico, e qualquer alterao resulta em aumento da proliferao de suas clulas. Devido sua localizao e extensa superfcie, constantemente exposta a vrios tipos de microrganismos do ambiente. Assim, a pele normal do ser humano coloniza-
da por bactrias e fungos, sendo que diferentes reas do corpo tm concentrao de bactrias variveis por centmetro quadrado (GRANATO, 2003; CDC, 2002; KAMPF; KRAMER, 2004): Couro cabeludo: 106 UFC/cm. Axila: 105 UFC/cm. Abdmen ou antebrao: 104 UFC/cm. Mos dos profissionais de sade: 104 a 106 UFC/ cm2.
2.1 Microbiota transitria e microbiota residente Price (1938), em seu clssico estudo sobre a quantificao da microbiota da pele, dividiu as bactrias isoladas das mos em duas categorias: transitria e residente. A microbiota transitria, que coloniza a camada superficial da pele, sobrevive por curto perodo de tempo e passvel de remoo pela higienizao simples das mos com gua e sabonete, por meio de frico mecnica. freqentemente adquirida por profissionais de sade durante contato direto com o paciente (colonizado ou infectado), ambiente, superfcies prximas ao paciente, produtos e equipamentos contaminados. A mi-
Poros Epiderme Duto da glndula
Folculo capilar Derme Raiz do plo
Tecido subcutneo
Duto da glndula sudorpara
Estrutura bsica da pele Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE
por meio de objetos e superfcies do ambiente (LEVIN; KOBATA; LITVOC, 2006; BRASIL, 1989). Alm das microbiotas residente e transitria, Rotter (1999) descreve um terceiro tipo de microbiota das mos, denominada microbiota infecciosa. Nesse grupo, poderiam ser includos microrganismos de patogenicidade comprovada, que causam infeces especficas como abscessos, paronquia ou eczema infectado das mos. As espcies mais freqentemente encontradas so Staphylococcus aureus e estreptococos beta-hemolticos.
Microscopia Eletrnica da Epiderme
crobiota transitria consiste de microrganismos no-patognicos ou potencialmente patognicos, tais como bactrias, fungos e vrus, que raramente se multiplicam na pele. No entanto, alguns deles podem provocar infeces relacionadas assistncia sade (KAMPF; KRAMER, 2004). A microbiota residente, que est aderida s camadas mais profundas da pele, mais resistente remoo apenas com gua e sabonete. As bactrias que compem esta microbiota (por exemplo, estafilococos coagulase-negativos e bacilos difterides) so agentes menos provveis de infeces veiculadas por contato. As mos dos profissionais de sade podem ser persistentemente colonizadas por microrganismos patognicos (como Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos ou leveduras) que, em reas crticas como unidades de terapia intensiva (UTIs) e unidades com pacientes imunocomprometidos e pacientes cirrgicos, podem ter um importante papel adicional como causa de infeco relacionada assistncia sade (ROTTER, 2004). Alguns autores documentaram que, apesar do nmero de microrganismos da microbiota transitria e da residente variar consideravelmente de um indivduo para outro, geralmente constante para uma determinada pessoa (CDC, 2002; LEVIN; KOBATA; LITVOC, 2006; BRASIL, 1989). Sendo assim, a pele pode servir como reservatrio de microrganismos que podem ser transmitidos por contato direto pele com pele ou indireto,
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Deve-se ressaltar ainda que fungos (por exemplo, Candida spp.) e vrus (como, por exemplo, vrus das hepatites A, B e C; vrus da imunodeficincia humana - HIV; vrus respiratrios; vrus de transmisso fecal-oral, como o rotavrus; vrus do grupo herpes, como varicela, vrus Epstein-Barr e citomegalovrus) podem colonizar transitoriamente a pele, principalmente as polpas digitais, aps contato com pacientes ou superfcies inanimadas, podendo ser transmitidos ao hospedeiro suscetvel (KAMPF; KRAMER, 2004). Na Tabela 1 so apresentados os microrganismos que compem a microbiota encontrada na pele humana.
TABELA 1 - Microrganismos encontrados na pele. Microrganismos Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (grupo A) Propionibacterium acnes (difterides anaerbios) Corinebactrias (difterides aerbios) Candida spp. Clostridium perfringens (especialmente nas extremidades inferiores) Enterobacteriaceae Acinetobacter spp. Moraxella spp. Mycobacterium spp. Adaptado de: HERCEG; PETERSON, 1997 Faixa de Prevalncia (%) 85-100 10-15 0-4 45-100 55 comum 40-60
incomum 25 5-15 raro
ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Organizao e Desenvolvimento de Servios de Sade. Programa de Controle de Infeco Hospitalar. Lavar as mos: informaes para profissionais de sade. Srie A: Normas e Manuais Tcnicos. Braslia, DF: Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1989. CDC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION). Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep, Atlanta, v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002. GRANATO, P. A. Pathogenic and indigenous microorganisms of humans. In: MURRAY, P. R. et al. Manual of clinical microbiology. 8th ed. Washington, DC: ASM Press, 2003. p. 44-54. HERCEG, R. J.; PETERSON, L. R. Normal flora in health and disease. In: SHULMAN, S. T. et al. (Eds.) The biological and clinical basis of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1997. p. 5-14. KAMPF, G.; KRAMER, A. Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin Microbiol Rev, Washington, DC, v. 17, n. 4, p. 863-893, Oct. 2004. LEVIN, A. S. S.; KOBATA, C. H. P.; LITVOC, M. N. Microbiota normal. In: LEVIN, A. S. S.; DIAS, M. B. G. S. (Orgs.) Antimicrobianos Um guia de consulta rpida. So Paulo: Atheneu, 2006. p. 17-24. PRICE, P. B. The bacteriology of normal skin: a new quantitative test applied to a study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical cleansing. J Infect Dis, Chicago, v. 63, n. 3, p. 301-318, Nov.-Dec. 1938. ROTTER, M. L. Hand washing and hand disinfection. In: MAYHALL, C. G. (Ed). Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. p. 1339-1355. ROTTER, M. L. Special problems in hospital antisepsis. In: RUSSELL, HUGO & AYLIFFES principles and practice of disinfection, preservation and sterilization. 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2004. p. 540-542.
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CAPTULO 3
| EVIDNCIA DA TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS

Joo Nbrega de Almeida Jnior Silvia Figueiredo Costa
A higienizao das mos sempre foi considerada uma medida bsica para o cuidado ao paciente. Desde o estudo de Semmelweis, no sculo XIX, as mos dos profissionais de sade vm sendo implicadas como fonte de transmisso de microrganismos no ambiente hospitalar (CDC, 2002). A contaminao das mos dos profissionais pode ocorrer durante o contato direto com o paciente ou por meio do contato indireto com produtos e equipamentos no ambiente prximo a este, como bombas de infuso, barras protetoras das camas e estetoscpio, entre outros. Bactrias multirresistentes e mesmo fungos como Candida parapsilosis e Rhodotorula spp. podem fazer parte da microbiota transitria das mos e assim se disseminar entre pacientes (CDC, 2002; HUANG et al., 1998; SILVA et al., 2003; CHAKRABARTI et al., 2001).
fonte de surtos de infeco relacionada assistncia sade. Indiretamente, mesmo sem a comprovao da colonizao das mos dos profissionais de sade, j havia sido demonstrado que a baixa adeso higienizao das mos era uma das causas dos surtos de colonizao e infeco por Staphylococcus aureus resistente meticilina (Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus - MRSA) (WANG et al., 2001; WEBER et al., 2002). Um estudo realizado entre 1988 e 1991 descreveu uma epidemia de MRSA em uma UTI neonatal, onde a cepa de MRSA foi a mesma durante toda a epidemia, reforando a hiptese de transmisso de paciente a paciente pelas mos dos profissionais de sade. Nesse perodo foi observado que havia neste servio excesso de pacientes e reduzido nmero de funcionrios, favorecendo a baixa adeso s prticas de higienizao das mos. Surtos causados por bacilos Gram-negativos j foram associados baixa adeso s prticas de higienizao das mos e ao nmero reduzido de funcionrios. Por exemplo, em um surto ocorrido em uma unidade de neonatologia de um hospital brasileiro, verificou-se que a proporo de funcionrios no incio do surto era de uma enfermeira para cada 6,6 pacientes. Durante o surto, diminuiu para uma enfermeira para cada 12 pacientes (PESSOA-SILVA et al., 2002). Entre as medidas implementadas no controle de surtos de infeco relacionada assistncia sade, a higienizao das mos sempre exerceu um papel preponderante. Muitos surtos so controlados aps a adoo de medidas que melhoram a adeso a essa prtica, como interveno educacional, uso de novos produtos como gel alcolico e melhorias relacionadas ao nmero e localizao de lavatrios/pias (CDC, 2002; LEVIN et al., 1998; BOSZCZOWSKI et al., 2005). Muitas vezes a tipagem molecular evidencia a presena de um nico clone durante a investiga25
3.1
Evidncia indireta
Vrus, bactrias e fungos, particularmente leveduras, podem ser transmitidos pelas mos dos profissionais de sade. Estudos observacionais demonstraram, por exemplo, que a transmisso do vrus sincicial respiratrio ocorria de acordo com o tipo de contato. Esse vrus foi isolado das mos de profissionais que tiveram contato direto com o paciente ou com superfcies contaminadas prximas ao paciente (HALL; DOUGLAS; GEIMAN, 1980). Outros vrus que podem ser transmitidos pelo contato das mos so: herpesvrus e vrus respiratrios como da influenza A e B, da sndrome respiratria aguda grave e influenza aviria (BRANKSTON et al., 2007; YU et al., 2007). S. pyogenes, Clostridium difficile e meningococos so exemplos de outros patgenos que podem ser transmitidos dessa forma (FICA et al., 2003; DANEMAN et al., 2005; SAMORE et al., 1996; ELIAS et al., 2006). Vrios registros na literatura mostram a importncia da transmisso da infeco cruzada como
EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS
Escherichia coli
o de um surto. Apesar de nem sempre ocorrer a identificao do agente diretamente nas mos do profissional de sade, a fonte da transmisso termina sendo caracterizada como cruzada, ou seja, as mos do profissional serviram como veculo de transmisso. Surtos associados transmisso cruzada com comprovao por meio de tipagem molecular sem identificao do agente nas mos do profissional de sade j foram descritos para vrios microrganismos como MRSA, Acinetobacter spp., Enterococcus resistente vancomicina (Vancomycin-Resistant Enterococci - VRE), Clostridium difficile e Candida spp. (AHMAD et al., 2003; GDCOGLU et al., 2005; KRANIOTAKI et al., 2006; NOURSE et al., 2000; PASQUALOTTO et al., 2005; POSTERARO et al., 2004; REBOLI et al., 1990), sendo que em aproximadamente 30% dos surtos causados por VRE foi comprovada infeco cruzada pela tipagem molecular (MORRISON et al., 1997). A transmisso inter-hospitalar de microrganismos tambm foi identificada por meio de tipagem molecular (MORRISON et al., 1997; DALLACOSTA et al., 2003; SADER et al., 1996; Moretti et al., 2004). No Brasil, h inmeros relatos de transmisso inter-hospitalar de microrganismos, como, por exemplo, cepas do mesmo clone de Acinetobacter multirresistente identificadas em vrios hospitais de So Paulo (DALLA-COSTA et al., 2003; SADER et al., 1996; Moretti et al., 2004) e cepas de um mesmo clone desse microrganismo em diferentes hospitais de Curitiba (DALLA-COS26
TA et al., 2003). Tambm j foi descrita a transmisso inter-hospitalar de VRE no estado de So Paulo e de Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem, no Rio Janeiro (Moretti et al., 2004; PELLEGRINO et al., 2002). Esses microrganismos, porm, no foram identificados nas mos dos profissionais de sade. Na transmisso do VRE, entretanto, ficou claro que um paciente colonizado havia sido internado em dois diferentes hospitais. A transmisso dos agentes atravs das mos dos profissionais de sade pareceu exercer um papel fundamental nessa disseminao.
3.2
Evidncia direta: tipagem molecular
O avano tecnolgico na rea da sade vem permitindo que muitas tcnicas de biologia molecular sejam aplicadas ao estudo da patognese e da transmisso de microrganismos em servios de sade. As tcnicas mais utilizadas so a eletroforese em gel de campo pulstil (Pulsed-Field Gel Electrophoresis - PFGE) e tcnicas baseadas na reao em cadeia da polimerase (Polymerase Chain Reaction - PCR), como a reao de amplificao aleatria do DNA polimrfico (Random Amplification of Polymorphic DNA - RAPD) e a reao da polimerase em cadeia com seqncias de elementos extragnicos repetitivos palindrmicos (Repetitive Extragenic Palindromic Sequence-Based PCR - REP-PCR). Essas tcnicas so aplicadas principalmente durante a investiSegurana do Paciente | Higienizao das Mos
gao de surtos em servios de sade (RILEY et al., 1996; STRUELENS et al., 1993; SU et al., 2000; VILLARI et al., 2001; ZAWACKI et al., 2004; DIEKEMA et al., 1997; FOCA et al., 2000). As mos dos profissionais de sade j foram implicadas como fonte de surtos causados por bactrias Gram-positivas, bactrias Gram-negativas e fungos, usando tipagem molecular que evidenciou o mesmo clone nas mos desses profissionais e nos pacientes infectados (LEVIN et al., 1998; BOSZCZOWSKI et al., 2005; GDCOGLU et al., 2005; PASQUALOTTO et al., 2005; DIEKEMA et al., 1997). Tambm j foi documentada a transmisso do Clostridium difficile, que um importante agente de diarria hospitalar, por meio das mos dos profissionais da sade. Um estudo prospectivo, no qual foi utilizado tipagem molecular, avaliou a freqncia dessa transmisso entre pacientes, em um perodo de seis meses. Oito casos foram positivos para a toxina do C. difficile, sendo que desses 31% tiveram a cultura de fezes positiva. Dez (14%) profissionais de sade tiveram a cultura das mos positiva para esta bactria, e um clone designado Clone D1 foi encontrado nos pacientes, no am-
biente hospitalar e nas mos dos profissionais de sade (SAMORE et al., 1996). Em um surto descrito no Brasil, isolados de Candida parapsilosis idnticos foram achados nas mos de dois profissionais de sade e em seis pacientes com candidemia (LEVIN et al., 1998). Outro surto envolvendo este agente identificou o mesmo clone nas mos de dois profissionais e de trs pacientes com candidemia (DIEKEMA et al., 1997). As mos dos profissionais de sade tambm j foram identificadas, por meio de tipagem molecular, como fonte de infeco de fungos como Pichia anomala e Malassezia spp. (CHAKRABARTI et al., 2001; PASQUALOTTO et al., 2005). Os estudos envolvendo tipagem molecular, portanto, reforam a importncia das mos dos profissionais de sade como fonte de infeco relacionada assistncia sade. No Quadro 1, so apresentados alguns estudos sobre surtos em servios de sade envolvendo os agentes, os resultados e as tcnicas utilizadas para a elucidao desses surtos.
Quadro 1 - Principais estudos que evidenciam a associao das mos contaminadas com o aparecimento de surtos em servios de sade
Autor e ano da publicao Samore et al. (1996) Levin et al. (1998) Foca et al. (2000) Villari et al. (2001) Unidade Agente Resultado Mesmo clone identificado nos pacientes, no ambiente hospitalar e nas mos de dez profissionais de sade. Seis pacientes com candidemia e cepas idnticas nas mos de dois profissionais de sade. Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade. Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade. 56 colonizados, 15 infeces, mos de profissional de sade. Cinco pacientes com mediastinite. Wang et al. (2001) Unidade cirrgica MRSA Um cirurgio com a mesma cepa. Colonizao nasal e das mos. Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade. Chakrabarti et al. (2001) Bosczowski et al. (2005) Unidade de neonatologia Unidade de neonatologia Pichia anomala Neonatos colonizados e infectados. Mos de profissional de sade. Klebsiella ESBL Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade. MLEE Eletroforese com multilocus PFGE PFGE Tcnica PFGE RFLP PFGE PFGE
Hospital Unidade oncohematolgica UTI neonatal
Clostridium difficile Candida parapsilosis Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens
UTI neonatal
PFGE
MRSA = Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus; ESBL = Extended-Spectrum Beta-Lactamase; PFGE = Pulsed-Field Gel Electrophoresis; RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism; MLEE = Multilocus Enzime Electrophoresis.
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CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
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CAPTULO 4
| CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

Joo Nbrega de Almeida Jnior caro Boszczowski Silvia Figueiredo Costa
Nos ltimos anos, as infeces relacionadas assistncia sade, causadas por microrganismos multirresistentes com relevncia epidemiolgica, tm sido motivo de grande preocupao nos hospitais brasileiros. A definio de multirresistncia, entretanto, muito varivel e depende da complexidade de cada hospital. Geralmente, um microrganismo considerado multirresistente quando apresenta resistncia a duas ou mais classes de antimicrobianos. Os principais microrganismos multirresistentes que causam infeces relacionadas assistncia sade so: MRSA, VRE, cepas produtoras de beta-lactamases de espectro estendido (Extended-Spectrum Beta-Lactamases ESBL) e bactrias Gram-negativas resistentes aos carbapenens. Diferentemente dos hospitais americanos, o VRE no representa um problema to importante no nosso meio. As bactrias Acinetobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa resistentes aos carbapenens, entretanto, tornaram-se particularmente problemticas nos hospitais latino-americanos, incluindo os brasileiros. As mos dos profissionais de sade podem adquirir microrganismos multirresistentes por meio de contato direto com pacientes colonizados ou infectados por esses agentes e tambm
pelo contato com o meio ambiente ou superfcies prximas ao paciente. Os microrganismos multirresistentes podem, ento, se tornar parte da microbiota transitria da pele, sendo facilmente removidos pela higienizao das mos. As mos dos profissionais de sade tambm podem ficar persistentemente colonizadas com bactrias multirresistentes, principalmente na presena de fatores locais que facilitam essa condio, como dermatites e/ou onicomicoses (BOYCE et al., 2002).
4.1
Mos como fonte de surtos de infeco relacionada assistncia sade causados por microrganismos multirresistentes
Na epidemiologia da transmisso de microrganismos multirresistentes, as mos dos profissionais de sade constituem a principal ponte entre o paciente colonizado e aquele que anteriormente no tinha tal status. A tipagem molecular no fundamental para a elucidao de surtos de infeco em servios de sade. Entretanto, esta ferramenta mostrou de
Procedimentos laboratoriais Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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forma mais clara a importncia da infeco cruzada como fonte de surtos causados por microrganismos multirresistentes (LAI et al., 2006; HALEY et al., 1995; FARR et al., 2001; BISCHOFF et al., 2000; KANEMITSU et al., 2001; WANG et al., 2001; DUCKRO et al., 2005; LANKFORD et al., 2006; TENORIO et al., 2001; KAMPF; KRAMER, 2004). As mos dos profissionais de sade j foram identificadas como fonte de surtos de infeco em servios de sade causados por vrias bactrias Gram-negativas multirresistentes como Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia e Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL (FOCA et al., 2000; MILISAVLJEVIC et al., 2004; MOOLENAAR et al., 2000; KRANIOTAKI et al., 2006; ZAWACKI et al., 2004; ZEANA et al., 2003; CASSETTARI et al., 2006). As mos de um profissional de sade com onicomicose foram identificadas como fonte de um surto de infeco causada por K. pneumoniae produtora de ESBL descrito em uma unidade de neonatologia de um hospital brasileiro. A tipagem molecular evidenciou que a cepa identificada nas mos desse profissional era idntica quela isolada dos recm-natos (BOSZCZOWSKI et al., 2005). Vrias medidas foram implementadas para o controle do surto. Entretanto, ele apenas foi interrompido quando o profissional de sade foi transferido da unidade. Com relao s bactrias Gram-positivas, mais especificamente VRE e MRSA, as evidncias tambm apontam para as mos dos profissionais de sade como uma das principais responsveis pela disseminao desses patgenos. Um estudo prospectivo realizado em uma UTI norte-americana acompanhou os profissionais de sade durante oito meses. Neste perodo, houve 16 novos casos de pacientes colonizados que tiveram contato com as mos dos profissionais colonizadas por VRE, as quais no tinham sido devidamente higienizadas antes da assistncia. Foi verificado que as cepas das mos dos profissionais de sade eram as mesmas encontradas nos pacientes (WANG et al., 2001). Em outro estudo, utilizando-se mtodo molecular para a tipagem das cepas isoladas dos pacientes e dos profissionais de sade, foi feita
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Staphylococcus aureus Segurana do Paciente | Higienizao das Mos
Placa com colnias de fungos
a investigao de um surto de infeco de stio cirrgico em uma UTI que recebia pacientes de cirurgia cardaca. Durante trs meses houve cinco casos de infeco da ferida operatria e mediastinite, todos causados pela mesma cepa de MRSA. A anlise dos dados mostrou que os casos tinham em comum o mesmo cirurgio. Foram, ento, coletadas culturas das narinas e de uma dermatite localizada na mo direita desse mdico. Em todas elas houve o crescimento da mesma cepa implicada nos casos da infeco da ferida cirrgica (KANEMITSU et al., 2001).
cuidado de pacientes colonizados e/ou infectados por microrganismos multirresistentes, conforme ser descrito posteriormente. No existe uma correlao direta entre resistncia bacteriana a antimicrobianos e resistncia a antispticos (MARTR et al., 2003; KABELITZ; SANTOS; HEIPIEPER, 2003; KLJALG; NAABER; MIKELSAAR, 2002). Vrios estudos in vitro, utilizando diferentes cepas de bactrias Gram-positivas (MRSA, VRE) e Gram-negativas (Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa) multirresistentes, mostraram que, apesar de resistentes aos antibiticos, essas bactrias permanecem sensveis aos anti-spticos utilizados na higienizao das mos. A ao dos diferentes produtos contra bactrias multirresistentes bastante varivel (MARTR et al., 2003; KABELITZ; SANTOS; HEIPIEPER, 2003; KLJALG; NAABER; MIKELSAAR, 2002). Preparaes alcolicas para aplicao nas mos possuem excelente atividade in vitro contra
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4.2
Higienizao das mos em unidades com pacientes colonizados/infectados por microrganismos multirresistentes
Vrios anti-spticos e sabonetes associados a anti-spticos, como clorexidina, polivinilpirrolidona-iodo (PVPI), triclosan e lcool, podem ser utilizados na higienizao das mos durante o
MRSA e VRE. Evidncias da eficcia de tal propriedade na prtica clnica j foram descritas (LAI et al., 2006; LARSON et al., 2000; TEARE; COOKSON; STONE, 2001; MACDONALD et al., 2004; NG et al., 2004; DUBOUIX et al., 2005). Os produtos de higienizao das mos, quando usados de forma inapropriada, tambm podem ser fontes de bactrias multirresistentes. Vrios surtos de infeco hospitalar causados por bactrias multirresistentes foram associados con-
taminao de anti-spticos durante a sua fabricao ou o seu uso (NASSER et al., 2004; NUCCI et al., 2002; MCALLISTER et al., 1989; KLAUSNER et al., 1999). Bactrias Gram-negativas associadas a surtos de infeco relacionada assistncia sade j foram isoladas de dispensadores contendo polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) degermante e clorexidina (MCALLISTER et al., 1989). Stenotrophomonas maltophilia isolada em sabonete foi responsvel por um surto em uma unidade de transplante de medula ssea (KLAUSNER et al., 1999).
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BISCHOFF, W. E. et al. Handwashing compliance by health care workers: the impact of introducing an accessible, alcohol-based hand antiseptic. Arch Int Med, Chicago, v. 160, n. 7, p. 1017-1021, Apr. 2000. BOSZCZOWSKI, I. et al. Outbreak of extended spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae infection in a neonatal intensive care unit related to onychomycosis in a health care worker. Pediatr Infect Dis J, Philadelphia, v. 24, n. 7, p. 648-650, July 2005. BOYCE, J. M. et al. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Am J Infect Control, New York, v. 30, n. 8, p. S1-46, Dec. 2002. CASSETTARI, V. C. et al. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in an intermediate-risk neonatal unit linked to onychomycosis in a healthcare worker. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 82, n. 4, p. 313-316 , July-Aug. 2006. DUBOUIX, A. et al. Epidemiological investigation of a Serratia liquefaciens outbreak in a neurosurgery department. J Hosp Infect, London, v. 60, n. 1, p. 8-13, May 2005. DUCKRO, A. N. et al. Transfer of vancomycin resistant enterococci via health care workers hands. Arch Intern Med, Chicago, v. 165, n. 3, p. 302-307, Feb. 2005. FARR, B. M. et al. Can antibiotic-resistant nosocomial infections be controlled? Lancet Infect Dis, London, v. 1, n. 1, p. 38-45, Aug. 2001. FOCA, M. et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a neonatal intensive care unit. N Engl J Med, Boston, v. 343, n. 10, p. 695-700, Sept. 2000. HALEY, R. W. et al. Eradication of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections from a neonatal intensive care unit. J Infect Dis, Chicago, v. 171, n. 3, p. 614-624, Mar. 1995. KABELITZ, N.; SANTOS, P. M.; HEIPIEPER, H. J. Effect of aliphatic alcohols on growth and degree of saturation of membrane lipids in Acinetobacter calcoaceticus. FEMS Microbiol Lett, Birmingham, v. 220, n. 2, p. 223-227, Mar. 2003. KAMPF, G.; KRAMER, A. Epidemiologic background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for scrubs and rubs. Clin Microbiol Rev, Washington, DC, v. 17, n. 4, p. 863-893, Oct. 2004. KANEMITSU, K. et al. Characterization of MRSA transmission in an emergency medical center by sequence analysis of 3`-end region of the coagulase gene. J Infect Chemother, [S.l.], v. 7, n. 1, p. 22-27, Mar. 2001.
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CAPTULO 5
| PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

Julia Yaeko Kawagoe
Reconhecidamente, a prtica da higienizao das mos reduz significativamente a transmisso de microrganismos e, conseqentemente, diminui a incidncia das infeces prevenveis, reduzindo a morbimortalidade em servios de sade (LARSON, 1988; NYSTRM, 1994; PITTET et al., 2000; CDC, 2002; WHO, 2006; PRATT et al., 2001, 2007; PELLOWE et al., 2003). Para prevenir a transmisso de microrganismos pelas mos, trs elementos so essenciais para essa prtica: agente tpico com eficcia antimicrobiana; procedimento adequado ao utiliz-lo, com tcnica adequada e no tempo preconizado; e adeso regular ao seu uso, nos momentos indicados (ROTTER, 1996). Segundo Larson (2004), o principal problema da higienizao das mos no a falta de bons produtos, mas sim a negligncia dessa prtica. A autora sugere a aplicao da seguinte frmula: impacto da higienizao das mos = eficcia x adeso. Exemplificando: se um produto 100% eficaz, mas somente 20% das pessoas aderem ao seu uso, o impacto de 20%. Por outro lado, se o produto tem eficcia de 50%, mas possui melhor aceitao 50% de adeso , o impacto ser um pouco maior, isto , 25%. Portanto, caso o profissional de sade no realize a higienizao das mos por qualquer razo (falta de tempo, indisponibilidade de pia ou produto, etc.), o resultado deixa a desejar, no importando quo eficaz seja o produto para a reduo microbiana das mos contaminadas. A seguir, sero abordados determinados produtos que podem ser utilizados para a higienizao das mos: o sabonete comum e os anti-spticos (lcool, clorexidina, iodo/iodforos e triclosan), considerando o modo de ao, a ao antimicrobiana e os problemas decorrentes do seu uso.
Profissional dispensando sabonete lquido nas mos
5.1
Sabonete comum (sem associao de anti-sptico)
O sabonete comum no contm agentes antimicrobianos ou os contm em baixas concentraes, funcionando apenas como conservantes. Os sabonetes para uso em servios de sade podem ser apresentados sob vrias formas: em barra, em preparaes lquidas (as mais comuns) e em espuma. Favorecem a remoo de sujeira, de substncias orgnicas e da microbiota transitria das mos pela ao mecnica (CDC, 2002; WHO, 2006; KAMPF; KRAMER, 2004; ROTTER, 2004). Em geral, a higienizao com sabonete lquido remove a microbiota transitria, tornando as mos limpas. Esse nvel de descontaminao suficiente para os contatos sociais em geral e para a maioria das atividades prticas nos servios de sade. A eficcia da higienizao simples
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PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS
Placas com colnias de bactrias
das mos com gua e sabonete, porm, depende da tcnica utilizada e do tempo gasto durante o procedimento, que normalmente dura, em mdia, 8 a 20 segundos sem contar o tempo necessrio para se deslocar at a pia e retornar. O processo completo leva muito mais tempo, sendo estimado em 40 a 60 segundos (KAMPF; KRAMER, 2004; ROTTER, 2004). As pesquisas laboratoriais sobre higienizao das mos visam avaliar a reduo da microbiota transitria da pele das mos. Nos Estados Unidos, utilizada como contaminante-teste a bactria Serratia marcescens, enquanto na Europa se emprega a Escherichia coli (CDC, 2002; WHO, 2006). Conforme relatado por Rotter (2004), pesquisas demonstraram que no procedimento de higienizao simples das mos com gua e sabonete, por um perodo de 15 segundos, houve reduo bacteriana em torno de 0,6 a 1,1 log10, e naquele realizado durante 30 segundos houve reduo de 1,8 a 2,8 log10. Aumentando-se o tempo de higienizao das mos para um minuto, a reduo microbiana foi de 2,7 a 3 log10. Estes estudos mostram que o tempo gasto nessa prtica tem influncia direta na reduo da microbiota transitria da
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pele das mos. Ainda na higienizao simples das mos com gua e sabonete no se constata, basicamente, nenhum efeito sobre a microbiota residente da pele das mos, mesmo dois minutos aps o incio desse procedimento. Entretanto, um estudo revelou que a higienizao simples das mos, com gua e sabonete comum, falhou em remover patgenos das mos dos profissionais de sade, ocorrendo a transmisso de bactria Gram-negativa em 11 de 12 casos (EHRENKRANZ; ALFONSO, 1991). Tambm h relatos, na literatura, de risco de contaminao das mos durante o procedimento de lavlas. Um estudo revelou a contaminao por Pseudomonas aeruginosa, tendo como possvel fonte a pia, quando a gua contaminada desta espirrou nas mos do profissional de sade (KAMPF; KRAMER, 2004). Ocasionalmente, os sabonetes no associados a anti-spticos podem se contaminar, causando colonizao das mos dos profissionais de sade com bactrias Gram-negativas (SARTOR et al., 2000). O sabonete lquido torna-se passvel de contaminao, ainda, caso o seu reservatrio seja completado sem esvaziamento
e limpeza prvia. Os dispensadores devem ser facilmente removveis para serem submetidos limpeza e secagem completa antes de serem preenchidos, quando no forem descartveis (LARSON, 1996). Em estudo desenvolvido pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com o apoio da Anvisa (SERUFO et al., 2007), foram analisadas 1.196 amostras de sabonetes lquidos e antispticos coletados em hospitais brasileiros da Rede Sentinela. Destas, 9,4% (112/1196) estavam contaminadas, sendo que os sabonetes lquidos responderam por 30,2% das amostras recebidas (361/1196) e 83% das amostras contaminadas (93/112). Os tipos de dispensadores mais utilizados para os sabonetes lquidos foram os reutilizveis, destacando-se as saboneteiras, os frascos improvisados e as almotolias recarregveis. Vale ressaltar que neste estudo no foram detectados microrganismos nos produtos originais, coletados antes do manuseio no local, podendo-se inferir que as contaminaes no decorreram de falhas no processo de fabricao e sim que ocorreram durante o processo de manipulao ou uso, o que aponta a necessidade de aprimorar o processo interno de dispensao e manuseio desses produtos. Nos servios de sade, recomenda-se o uso de sabonete lquido, tipo refil, devido ao menor risco de contaminao do produto. Os sabonetes esto tambm regulamentados pela Resoluo ANVS n 481, de 23 de setembro de 1999 (BRASIL, 1999). Conforme essa resoluo, o resultado deve apresentar ausncia de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e coliformes totais e fecais em 1 g ou ml do produto e contagem de microrganismos mesfilos aerbios totais, no mais que 103 UFC/g ou ml. Com o intuito de estimular a higienizao das mos e no criar obstculos para a execuo do procedimento, recomenda-se que o sabonete seja agradvel ao uso, suave e de fcil enxge, alm de no ressecar a pele, possuir fragrncia leve ou ausente e ter boa aceitao entre os usurios (CDC, 2002; WHO, 2006; LARSON, 1996, 2004).
Profissionais de sade Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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5.2 Agentes anti-spticos Os agentes anti-spticos utilizados para a higienizao das mos devem ter ao antimicrobiana imediata e efeito residual ou persistente. No devem ser txicos, alergnicos ou irritantes para a pele. Recomenda-se que sejam agradveis de utilizar, suaves e, ainda, custo-efetivos (LARSON, 1996; WICKETT; VISSCHER, 2006; KAISER; NEWMAN, 2006; MCLEOD; EMBIL, 2002).
Europa h vrios anos, no listado pela Administrao de Alimentos e Medicamentos dos EUA (Food and Drugs Administration - FDA), em sua publicao Tentative Final Monograph (TFM) for Healthcare Antiseptic Drug Products, de 1994, como agente ativo aprovado para a higienizao das mos ou para o preparo pr-cirrgico das mos naquele pas (CDC, 2002; WHO, 2006). Por sua vez, o etanol reconhecido como agente antimicrobiano, sendo recomendado para o tratamento das mos, desde 1888. Ressalta-se que, no Brasil, o mais utilizado. O modo de ao predominante dos lcoois consiste na desnaturao e coagulao das protenas. Outros mecanismos associados tm sido reportados, como a ruptura da integridade citoplasmtica, a lise celular e a interferncia no metabolismo celular. A coagulao das protenas, induzida pelo lcool, ocorre na parede celular, na membrana citoplasmtica e entre vrias protenas plasmticas. Essa interao do lcool com as protenas levantou a hiptese da interferncia de sujidade contendo protenas na anti-sepsia e desinfeco (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; MCLEOD; EMBIL, 2002; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000).
5.2.1 lcool A atividade antimicrobiana em geral dos lcoois se eleva com o aumento da cadeia de carbono, porm a sua solubilidade em gua diminui. Somente os lcoois alifticos que so completamente miscveis em gua, preferencialmente o etanol, o isopropanol e o n-propanol, so usados como produtos para higienizao das mos (ROTTER, 1996, 2004). A maioria das solues base de lcool para a anti-sepsia das mos contm etanol (lcool etlico), isopropanol (lcool isoproplico), n-propanol ou, ainda, uma combinao de dois destes produtos. Embora o n-propanol seja utilizado na
Profissionais prestando assistncia de sade ao paciente

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De modo geral, os lcoois apresentam rpida ao e excelente atividade bactericida e fungicida em relao a todos os agentes utilizados na higienizao das mos (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; MCLEOD; EMBIL, 2002; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). Solues alcolicas entre 60% e 80% so mais efetivas e concentraes mais altas so menos potentes, pois as protenas no se desnaturam com facilidade na ausncia de gua. O contedo do lcool nas solues pode ser expresso em porcentagem por peso (p/p ou g/g), no sendo afetado por temperatura e outras variveis. No caso de porcentagem por volume (v/v ou ml/ml), pode ser afetado pela temperatura, gravidade especfica e reao da concentrao. Por exemplo, lcool 70% por peso equivalente a 76,8% por volume, se preparado a 15 C, ou 80,5%, se preparado a 25 C (CDC, 2002; WHO, 2006; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). A maioria dos estudos dos lcoois tem avaliado individualmente cada um deles, em vrias concentraes. Outros estudos tm focado a combinao dos dois tipos de lcoois ou solues contendo quantidades limitadas de hexaclorofeno, compostos de quaternrio de amnia, polivinilpirrolidonaiodo (PVPI), triclosan ou gluconato de clorexidina (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). Os lcoois, em geral, tm excelente atividade germicida in vitro contra bactrias vegetativas Grampositivas e Gram-negativas, incluindo patgenos multirresistentes (como MRSA e VRE), Mycobacterium tuberculosis e vrios fungos. Certos vrus envelopados (por exemplo, herpes simples, HIV, vrus influenza, vrus sincicial respiratrio e vrus vaccnia) so suscetveis aos lcoois quando testados in vitro. O vrus da hepatite B um vrus envelopado, menos suscetvel, mas inativado pelo lcool a 60%-70%, e o vrus da hepatite C tambm inativado nessas concentraes (CDC, 2002; WHO, 2006; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). O propanol e o etanol a 70% so mais efetivos que o sabonete comum contra os rotavrus, em estudos realizados in vivo. Estudo mais recen-
te utilizando a mesma metodologia avaliou um produto alcolico contendo 60% de etanol e encontrou os seguintes resultados: reduo de trs a quatro logs do ttulo de infectividade de trs vrus no envelopados rotavrus, adenovrus e rinovrus. Outros vrus no envelopados, como o vrus da hepatite A e o enterovrus (por exemplo, o poliovrus), podem requerer lcool 70%-80% para inativao. Entretanto, importante citar que os produtos alcolicos como etanol a 70% e 62%, com emolientes e na apresentao de espuma, reduziram os ttulos virais de hepatite A em todas as mos e pontas de dedos, cujos valores foram maiores que do sabonete no associado a anti-sptico, e ambos reduziram a contagem viral nas mos, cujos valores foram equivalentes soluo degermante de clorexidina a 4%. O mesmo estudo revelou que ambos os produtos demonstraram maior atividade virucida contra poliovrus que o sabonete comum e a soluo degermante de clorexidina a 4% (WHO, 2006). Os lcoois tm pouca atividade contra os esporos e oocistos de protozorios (CDC, 2002; WHO, 2006; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). Nos servios de sade em reas tropicais, a falta de atividade do lcool contra parasitas um aspecto preocupante no que se refere promoo do uso do lcool para frico anti-sptica das mos. Nessa situao, recomenda-se lavar as mos com gua e sabonete para garantir a remoo mecnica de parasitas (WHO, 2006). Numerosos estudos tm documentado a atividade antimicrobiana in vivo dos lcoois, que efetivamente reduzem a contagem bacteriana das mos. Tipicamente, a reduo logartmica da contagem bacteriana de mos artificialmente contaminadas por bactria-teste , em mdia, 3,5 log10 aps 30 segundos de aplicao e 4-5 log10 aps 1 minuto de aplicao (CDC, 2002; WHO, 2006; KAMPF; KRAMER, 2004). Em 1994, a FDA (TFM, 1994) classificou o etanol 60% a 95% como agente categoria I (seguro e efetivo como agente de higienizao e anti-sepsia de mos). E, embora pela classificao da TFM o lcool isopropanol 70%-91,3% se enquadre na categoria IIIE (dados insuficientes para ser classi-
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ficado como efetivo), o isopropanol 60% foi adotado na Europa como padro-ouro para comparar com produtos de higienizao das mos base de lcool (CDC, 2002; WHO, 2006). Os lcoois tm rpida ao microbicida quando aplicados pele, mas no tm atividade residual aprecivel. Entretanto, a recolonizao bacteriana na pele ocorre lentamente aps o uso de antisptico base de lcool nas mos. A adio de clorexidina, octenidina ou triclosan soluo alcolica pode resultar em atividade residual (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). As preparaes alcolicas no so apropriadas quando as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com material protico, segundo os manuais americano (CDC, 2002), britnico (PRATT et al., 2007), da OMS (WHO, 2006) e recente publicao da Anvisa (BRASIL, 2007a). Entretanto, quando quantidades relativamente pequenas de material protico (como o sangue) estiverem presentes, o etanol e o propanol reduzem a contagem microbiana das mos mais do que sabonetes comuns ou associados a anti-spticos, conforme os trabalhos realizados por Larson e Bobo (1992), Renner, Unger e Peters (1993) e Kawagoe (2004), mas com a ressalva de que eles no eliminam a necessidade de lavar as mos. Os lcoois podem prevenir a transferncia de patgenos hospitalares. Em um estudo, bacilos Gram-negativos foram transferidos da pele colonizada de um paciente a um pedao de material de cateter, por meio das mos de enfermeiros, em 17% das vezes aps frico das mos com preparao alcolica. Em contraste, a transferncia dos agentes ocorreu em 92% das vezes em que se utilizou a higienizao das mos com gua e sabonete comum. Este modelo experimental indica que, quando as mos esto contaminadas, friccion-las com produto alcolico pode prevenir a transmisso de patgenos com maior efetividade do que higienizar as mos com gua e sabonete comum (EHRENKRANZ; ALFONSO, 1991). Assim, produtos alcolicos so mais efetivos na higienizao das mos de profissionais de sade quando comparados aos sabonetes comuns ou
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Profissional dispensando preparao alcolica nas mos
sabonetes associados a anti-spticos. Em vrios estudos, comparando-se a reduo bacteriana das mos utilizando sabonete comum ou sabonete associado a anti-sptico versus produtos alcolicos, a higienizao das mos com lcool obteve uma reduo bacteriana maior que aquela obtida mediante a lavagem das mos com sabonetes contendo hexaclorofeno, PVPI, clorexidina a 4% ou triclosan. Em estudos relacionados s bactrias multirresistentes, os produtos alcolicos foram mais efetivos na reduo destes patgenos das mos de profissionais de sade do que a higienizao das mos com gua e sabonete (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). Os lcoois tambm so efetivos na anti-sepsia cirrgica ou no preparo pr-operatrio das mos dos integrantes das equipes cirrgicas. Em mltiplos estudos, foram realizadas contagens bacterianas nas mos, imediatamente e trs horas aps a utilizao do produto. As solues alcolicas foram mais efetivas do que a lavagem das mos com sabonete comum em todos os estudos, e elas reduziram a contagem bacteriana nas mos mais do que sabonetes associados a anti-spticos na maioria dos experimentos. Alm disso, a maioria das preparaes alcolicas foi mais efetiva que PVPI ou clorexidina degermante (CDC, 2002; WHO,
2006; ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). Ressalta-se que a eficcia de preparaes alcolicas para a higienizao das mos afetada por vrios fatores: tipo, concentrao, tempo de contato, frico e volume de lcool utilizado, e tambm se as mos estavam molhadas no momento da aplicao do lcool (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). Aplicar pequenos volumes de lcool (0,2 ml a 0,5 ml) nas mos no mais efetivo que lavar as mos com gua e sabonete comum. Um estudo documentou que 1 ml de lcool era substancialmente menos efetivo que 3 ml. O volume ideal do produto a ser aplicado nas mos no conhecido e pode variar com as diferentes formulaes. Entretanto, se ocorre a sensao de que as mos esto secas aps a frico do lcool por 10 a 15 segundos, provavelmente foi aplicado um volume insuficiente do produto. Por isso, os lenos umedecidos com lcool, por conterem quantidade limitada de lcool, tm sua efetividade comparvel gua e ao sabonete comum (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). Os produtos alcolicos usados para higienizao das mos em servios de sade esto disponveis nas formas soluo (lquida), gel e espuma. Os dados so limitados quanto eficcia relativa das vrias formulaes. Um estudo demonstrou que o etanol em gel foi um pouco mais efetivo que so-
luo de etanol na reduo da contagem bacteriana das mos de profissionais de sade (OJAJRVI, 1991), enquanto outro estudo indicou o contrrio (KRAMER et al., 2002). Estudos recentes demonstraram que preparaes alcolicas sob a forma de soluo reduziram a contagem bacteriana nas mos em nveis maiores que os produtos base de gel (DHARAN et al., 2003). Novas geraes de formulaes base de gel tm sido propostas, com eficcia antimicrobiana superior s formulaes iniciais (KAMPF; OSTERMEYER, 2004; WHO, 2006). Portanto, estudos adicionais so necessrios para se definir qual formulao (soluo, gel ou espuma) mais efetiva na reduo da transmisso de microrganismos nos servios de sade. Alm do mais, importante considerar que a adeso s prticas de higienizao das mos provavelmente mais importante, pois, se o gel com menor atividade in vitro mais freqentemente utilizado, espera-se que o resultado final seja melhor (CDC, 2002; WHO, 2006). Outra dvida comum entre os usurios de preparaes alcolicas para higienizao das mos a eficcia antimicrobiana do lcool aps vrios usos consecutivos. Os resultados de Sickbert-Bennett et al. (2005), em um estudo laboratorial comparando 14 produtos para higienizao das mos, sugerem que alguns produtos alcolicos podem perder eficcia aps o dcimo uso consecutivo. Como os lcoois so inflamveis, as preparaes alcolicas para higienizao das mos devem ser estocadas distantes de altas temperaturas e de
Placas para cultura Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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fogo. Na Europa, onde este tipo de produto tem sido utilizado h vrios anos, a incidncia de incndios associados ao seu uso tem sido baixa. Um relato recente nos EUA descreve a ocorrncia de fasca de fogo aps uma srie de eventos incomuns, ou seja, um profissional de sade aplicou gel alcolico em suas mos, imediatamente aps removeu seu avental de polister e a seguir tocou em uma porta de metal antes de o lcool ter evaporado. A remoo do avental de polister gerou uma quantidade considervel de energia esttica e, quando a porta metlica foi tocada, isto provocou uma fasca no lcool no evaporado das mos do profissional. Este incidente enfatiza a necessidade de friccionar as mos aps a aplicao do produto, at que o lcool tenha evaporado (CDC, 2002; WHO, 2006; BRASIL, 2007a). Vale ressaltar que dispensadores e almotolias de lcool devem ser projetados para minimizar a sua evaporao e manter a concentrao inicial, uma vez que o lcool voltil. Existem poucos relatos de contaminao das solues alcolicas na literatura, porm um estudo documentou um surto de pseudo-infeco causado pela contaminao de lcool etlico por esporos de Bacillus cereus (CDC, 2002; WHO, 2006).
As formulaes alcolicas tm sido indicadas como produto de escolha para a higienizao das mos se no houver sujeira visvel nestas, pois promovem a reduo microbiana, requerem menos tempo para aplicao e causam menos irritao do que a higienizao com gua e sabonete associado ou no a anti-spticos, alm de facilitar a disponibilidade em qualquer rea do servio de sade (CDC, 2002; WHO, 2006; PRATT et al., 2001, 2007; PELLOWE et al., 2003). Atualmente, existe a preocupao da efetividade do lcool contra Clostridium difficile, agente responsvel pela diarria associada assistncia sade, porque o lcool no tem eficcia contra esporos. Por outro lado, a higienizao das mos com gua e sabonete comum ou associado a antispticos teria a finalidade de remover os esporos pela ao mecnica. A recomendao atual o uso de luvas pelo profissional de sade ao prestar assistncia ao paciente com diarria associada a esta bactria e, aps a remoo das luvas, a lavagem das mos com gua e sabonete ou sua frico com preparao alcolica (se no estiverem visivelmente sujas) (WHO, 2006).
5.2.2 Clorexidina O gluconato de clorexidina, bis-biguanida catinica, foi desenvolvido na Inglaterra no incio dos anos 1950 e introduzido nos EUA nos anos 70. A base clorexidina pouco solvel em gua, mas a forma digluconato solvel em gua. A atividade antimicrobiana da clorexidina provavelmente atribuda ligao e subseqente ruptura da membrana citoplasmtica, resultando em precipitao ou coagulao de protenas e cidos nuclicos. A atividade antimicrobiana imediata ocorre mais lentamente que a dos lcoois, sendo considerada de nvel intermedirio; seu efeito residual, porm, pela forte afinidade com os tecidos, torna-o o melhor entre os anti-spticos disponveis (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; DENTON, 2001). A clorexidina apresenta boa atividade contra bactrias Gram-positivas, menor atividade contra bactrias Gram-negativas e fungos, mnima atividade contra micobactrias, e no esporicida.
Procedimentos laboratoriais
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Tem atividade in vitro contra vrus envelopados (herpes simples, HIV, citomegalovrus, influenza e vrus sincicial respiratrio), mas atividade substancialmente menor contra os vrus no envelopados (rotavrus, adenovrus e enterovrus) (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; DENTON, 2001). Uma avaliao da eficcia antimicrobiana de vrios produtos utilizados na higienizao das mos, utilizando o mtodo Padro Europeu (European Standard EN 1499), revelou que clorexidina degermante a 4% obteve reduo mdia logartmica de 3,10 log10, pouco melhor que sabonete comum (reduo mdia de 2,7 log10), mas menor que a reduo obtida por PVPI (3,5 log10) (ROTTER, 2004). A atividade antimicrobiana pouco afetada na presena de matria orgnica, incluindo o sangue. Uma vez que a clorexidina uma molcula catinica, sua atividade pode ser reduzida por sabonetes naturais, vrios nions inorgnicos, surfactantes no inicos e cremes para as mos contendo agentes emulsificantes aninicos (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; DENTON, 2001). O gluconato de clorexidina tem sido incorporado s vrias preparaes de higienizao das mos. Formulaes aquosas ou detergentes contendo 0,5%, 0,75% ou 1% de clorexidina so mais efetivas que sabonetes no associados a anti-spticos, mas menos efetivas que solues detergentes contendo gluconato de clorexidina a 4%. As preparaes com gluconato de clorexidina a 2% no apresentam diferenas significativas de atividade antimicrobiana comparadas quelas contendo 4% de clorexidina (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; DENTON, 2001). A clorexidina tem efeito residual importante, em torno de seis horas. A adio de baixas concentraes desse anti-sptico (0,5% a 1%) s preparaes alcolicas resulta em atividade residual dessas formulaes proporcionada pela clorexidina (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 1996, 2004; KAMPF; KRAMER, 2004; LARSON, 1996; DENTON, 2001).
Placa com colnias de bactrias
O uso de clorexidina para a higienizao das mos nos servios de sade seguro e a absoro pela pele mnima, seno nula. A ocorrncia de irritao na pele concentrao-dependente, com probabilidade maior para produtos que contm 4% de clorexidina e quando utilizados com freqncia na higienizao das mos, sendo que reaes alrgicas so raras (CDC, 2002; WHO, 2006; KAMPF; KRAMER, 2004). Existem relatos na literatura de surtos ocasionais em servios de sade relacionados s solues de clorexidina contaminadas por Pseudomonas aeruginosa (CDC, 2002; WHO, 2006; KAMPF; KRAMER, 2004).
5.2.3 Iodforos - PVPI (Polivinilpirrolidona iodo) O iodo um anti-sptico reconhecido pela sua efetividade desde 1821. Entretanto, devido s propriedades de causar irritao e manchar a pele, foi substitudo por PVPI ou iodforos nos anos 60 (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). Iodforos so molculas complexas compostas de iodo e de um polmero carreador chamado polivinilpirrolidona, cuja combinao aumenta a
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Profissionais prestando assistncia de sade paciente
solubilidade do iodo e prov um reservatrio de iodo, liberando-o ao ser utilizado e reduzindo o ressecamento da pele. A quantidade de iodo molecular presente (iodo livre) que determina o nvel de atividade antimicrobiana do iodo, sendo que as solues de PVPI a 10% contendo 1% de iodo disponvel liberam iodo livre de aproximadamente 1 ppm (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). A atividade antimicrobiana ocorre devido penetrao do iodo na parede celular, ocorrendo a inativao das clulas pela formao de complexos com aminocidos e cidos graxos insaturados, prejudicando a sntese protica e alterando as membranas celulares. O iodforo tem atividade ampla contra bactrias Gram-positivas e Gram-negativas, bacilo da tuberculose, fungos e vrus (exceto enterovrus), possuindo tambm alguma atividade contra esporos. Entretanto, em concentraes utilizadas para anti-sepsia, usualmente os iodforos no tm ao esporicida (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). O iodforo rapidamente inativado em presena de matria orgnica, como sangue e escarro, e sua atividade antimicrobiana tambm pode ser afetada pelo pH, temperatura, tempo de exposi-
o, concentrao e quantidade/tipo de matria orgnica e compostos inorgnicos presentes (por exemplo, lcool e detergentes) (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). Um grama de hemoglobina pode inativar 58 g de iodo (ROTTER, 2004). O tempo pelo qual o iodforo exibe o efeito residual controverso quando ocorre enxge aps a higienizao anti-sptica das mos. Em um estudo realizado por Paulson apud OMS (WHO, 2006), o efeito residual foi de seis horas, mas vrios outros trabalhos demonstraram esse efeito entre 30 e 60 minutos aps a anti-sepsia cirrgica das mos com iodforo. Entretanto, em estudos nos quais a contagem bacteriana foi obtida aps os indivduos calarem luvas por uma a quatro horas, depois da higienizao das mos, os iodforos demonstraram um pobre efeito residual (CDC, 2002; WHO, 2006; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000). Os iodforos causam menos irritao da pele e menos reaes alrgicas que o iodo, porm causam mais dermatite de contato irritativa que outras solues anti-spticas comumente utilizadas para a higienizao anti-sptica das mos (ROTTER, 2004; LARSON, 1996; GRAZIANO; SILVA; BIANCHI, 2000).
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Foram descritos casos de contaminao de iodforos, decorrentes de processos de fabricao em condies inadequadas e que causaram pseudo-surtos infecciosos (CDC, 2002; WHO, 2006). Um surto de pseudobacteremia por Pseudomonas cepacea envolvendo pacientes em quatro hospitais de Nova York, durante seis meses, foi atribudo contaminao de uma soluo de PVPI a 10%, utilizada como anti-sptico (WHO, 2006).
5.2.4 Triclosan O triclosan, cujo nome qumico ter 2,4,4-tricloro-2-hidroxidifenil, um derivado fenlico, introduzido em 1965. incolor, pouco solvel em gua, mas solvel em lcool e em detergentes aninicos (CDC, 2002; WHO, 2006; ROTTER, 2004; JONES et al., 2000). A ao antimicrobiana do triclosan ocorre por sua difuso na parede bacteriana, inibindo a sntese da membrana citoplasmtica, cido ribonuclico, lipdios e protenas, resultando na inibio ou morte bacteriana. Estudos recentes indicam que a atividade antimicrobiana decorrente da sua ligao ao stio ativo da redutase protica enoil-acil, bloqueando a sntese lipdica. Este anti-sptico tem amplo espectro de atividade antimicrobiana, sendo bacteriosttico com concentraes inibitrias mnimas (CIM) entre 0,1 a 10 g/ ml; entretanto, as concentraes bactericidas mnimas so de 25-500 g/ml por 10 minutos de exposio. A atividade bactericida maior contra bactrias Gram-positivas, incluindo MRSA, do que contra bactrias Gram-negativas, particularmente a Pseudomonas aeruginosa. Possui atividade razovel contra micobactrias e Candida spp., mas limitada contra fungos filamentosos, como Aspergillus spp., cuja CIM 100 g/ml (ROTTER, 2004).
Em experimento com contaminao intencional das mos com bactrias, a higienizao antisptica das mos por um minuto com triclosan a 0,1% resultou em reduo bacteriana de 2,8 log10, resultado semelhante higienizao simples das mos com gua e sabonete comum (reduo de 2,7 log10) (ROTTER, 2004). Em cinco estudos relatados, as redues logartmicas foram menores com triclosan quando comparadas higienizao antisptica das mos com clorexidina, PVPI e produtos alcolicos (CDC, 2002; WHO, 2006). Em um estudo em que houve contaminao artificial com rotavrus e o uso de triclosan por 30 segundos, a reduo logartmica foi de 2,1 log10 (BELLAMY et al., 1993). A velocidade da ao antimicrobiana intermediria, tem efeito residual na pele como a clorexidina e minimamente afetada por matria orgnica (CDC, 2002; WHO, 2006; LARSON, 1996). Detergentes contendo triclosan em concentraes menores que 2% so geralmente bem tolerados, sendo que em concentrao de 1% apresentou menos problemas na pele do que os produtos base de iodforos e soluo alcolica a 70% contendo clorexidina a 4% (KAMPF; KRAMER, 2004). Existe relato na literatura de contaminao de soluo de triclosan por Serratia marcescens em centro cirrgico e UTI cirrgica, envolvendo quatro (17%) de 23 frascos e cinco (28%) de 18 dispensadores de parede, mas no houve associao com o aumento do nmero de infeces relacionadas assistncia sade (KAMPF; KRAMER, 2004). Em 1994, a FDA classificou o triclosan como agente ativo, categoria IIISE (dados insuficientes para classificar esse agente como seguro e efetivo como anti-sptico das mos) (CDC, 2002; WHO, 2006). As caractersticas dos principais anti-spticos utilizados para higienizao das mos esto descritas no Quadro 2.
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Quadro 2 - Espectro antimicrobiano e caractersticas de agentes anti-spticos utilizados para a higienizao das mos Grupo lcoois Bactrias Grampositivas +++ Bactrias Gramnegativas +++ Micobactrias +++ Fungos +++ Vrus +++ Velocidade de ao Rpida Comentrios Concentrao tima: 70%; no apresenta efeito residual. Apresenta efeito residual; raras reaes alrgicas. Causa queimaduras na pele; irritantes quando usados na higienizao antisptica das mos. Irritao da pele menor que a de compostos de iodo; apresenta efeito residual; aceitabilidade varivel. Aceitabilidade varivel para as mos.
Clorexidina (2% ou 4%) Compostos de iodo
+++
++
+++
Intermediria
+++
+++
+++
++
+++
Intermediria
Iodforos
+++
+++
++
++
Intermediria
Triclosan
+++
++
+++
Intermediria
+++ excelente ++ bom + regular - nenhuma ou insuficiente atividade antimicrobiana. Adaptado de: CDC, 2002
5.3
Qual o melhor produto para realizar a higienizao das mos?
National Health Service (NHS) hospitals in England (PRATT et al., 2007). Foram identificados 19 estudos comparando produtos para higienizao das mos, incluindo preparaes alcolicas sob as formas gel e lquida, sabonete comum e sabonete associado a anti-spticos, que sero descritos a seguir:
Uma reviso sistemtica para responder a essa questo foi realizada pelo Grupo Britnico, responsvel pela elaborao do manual intitulado Epic2: National evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections in
Coleta de sangue
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1. Cinco estudos controlados e randomizados foram realizados em unidades clnicas, comparando o uso de preparaes alcolicas com outros agentes (LUCET et al., 2002; WINNEFELD et al., 2000; LARSON et al., 2001; GIROU et al., 2002; ZARAGOZA et al., 1999). Quatro desses estudos demonstraram que preparaes alcolicas foram mais efetivas que sabonete comum e sabonete associado a antisptico (LUCET et al., 2002; WINNEFELD et al., 2000; LARSON et al., 2001; GIROU et al., 2002), enquanto o quinto estudo revelou que no havia diferena estatisticamente significativa entre usar sabonete associado a anti-sptico e preparao alcolica (ZARAGOZA et al., 1999). 2. Um estudo clnico tipo cruzado (crossover) conduzido em uma UTI neonatal, durante 11 meses, demonstrou que no houve diferena estatisticamente significativa nas taxas de infeco, comparando o perodo de higienizao simples das mos (com gua e sabonete) com o perodo em que se utilizou a preparao alcolica (LARSON et al., 2005). 3. Trs estudos clnicos quase-experimentais (HERRUZO-CABRERA et al., 2001; HERRUZOCABRERA; GARCA-CABALLERO; FERNANDEZ-ACEERO, 2001; LARSON et al., 2000) e nove estudos laboratoriais controlados tambm mostraram uma associao entre reduo microbiana e uso de preparaes alcolicas (OJAJRVI, 1991; KRAMER et al., 2002; KAMPF; OSTERMEYER, 2004; MOADAB; RUPLEY; WADHAMS, 2001; GUILHERMETTI et al., 2001; PAULSON et al., 1999; CARDOSO et al., 1999; KAMPF; JAROSCH; RDEN, 1998; DYER; GERENRAICH; WADHAMS, 1998). Esses estudos confirmam uma tendncia crescente na adoo de preparaes alcolicas na prtica clnica. Entretanto, dois desses estudos laboratoriais realam a necessidade de avaliao contnua do uso de preparaes alcolicas dentro dos servios de sade para assegurar a adeso dos profissionais de sade aos manuais e a descontaminao efetiva das mos (KRAMER et al., 2002; KAMPF; OSTERMEYER, 2004). O primeiro estudo usou padresreferncia da Unio Europia, levantando a possibilidade de que as preparaes alcoSegurana do Paciente | Higienizao das Mos
licas sob a forma gel podem no ser to efetivas quanto as solues, ao serem utilizadas por um perodo muito curto (KRAMER et al., 2002). O segundo estudo laboratorial, comparando 14 diferentes produtos de higienizao das mos, no tempo considerado real em termos da prtica clnica (10 segundos por episdio de higienizao das mos), sugere que algumas preparaes alcolicas podem perder a eficcia aps dez usos consecutivos (KAMPF; OSTERMEYER, 2004).
Produtos mdicos
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4. Um estudo clnico quase-experimental comparou o uso de anti-spticos degermantes base de clorexidina a 4% e triclosan a 1%, na reduo de transmisso de MRSA pelas mos, em uma unidade cirrgica (FAOAGALI et al., 1999). Os dois produtos reduziram efetivamente o nmero total de contagem bacteriana das mos, mas triclosan a 1% foi mais efetivo na eliminao de MRSA. Dessa forma, a resposta ao questionamento supracitado ainda constitui um desafio para os servios de sade, dependendo de vrios fatores, tais como: indicao, eficcia antimicrobiana, tcnica utilizada, preferncia e recursos disponveis, entre outros. Ao decidir pela escolha do produto para higienizar as mos, o profissional dever levar em considerao a necessidade de remover a microbiota transitria e/ou residente. Produtos contendo anti-spticos que exercem efeito residual na pele das mos podem ser indicados nas situaes em que h necessidade de reduo prolongada da microbiota (cirurgia e procedimentos invasivos). Esses produtos normalmente no so necessrios para a prtica clnica diria, mas podem ser indicados em situaes de surtos. A escolha do produto tambm depender, alm da avaliao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e da Comisso de Farmcia e Teraputica (CFT), dos recursos disponveis, do que possvel em termos prticos e, em certo grau, da preferncia pessoal com base na aceitao dos insumos e/ou equipamentos necessrios para a prtica de higienizao das mos. Diversos manuais sugerem que a aceitabilidade de produtos e de tcnicas um critrio essencial para a seleo de produtos para a prtica de higienizao das mos. A aceitao de produtos depende da facilidade de uso em termos de tempo e acesso fcil ao produto, alm dos efeitos dermatolgicos. Conforme salientado anteriormente, devido eficcia e facilidade de uso, as preparaes alcolicas tm sido recomendadas para uso
rotineiro, quando no houver sujidade visvel nas mos (CDC, 2002; WHO, 2006; PRATT et al., 2007).
5.4
Consideraes da Anvisa
No devem ser aplicados nas mos sabes e detergentes registrados na Anvisa como saneantes, de acordo com a Lei n 6.360, de 23 de setembro de 1976 (BRASIL, 1976) e a RDC n 13 da Anvisa, de 28 de fevereiro de 2007 (BRASIL, 2007b), uma vez que seu uso destinado a objetos e superfcies inanimadas. Na aquisio de produtos destinados higienizao das mos, deve-se verificar se estes esto registrados na Anvisa, atendendo s exigncias especficas para cada produto. A compra de sabonetes e de agentes anti-spticos padronizados pela instituio para a higienizao das mos deve ser realizada segundo os parmetros tcnicos definidos para o produto e com a aprovao da CFT e da CCIH. A comprovao da legalidade do produto tambm pode ser realizada solicitando-se ao fornecedor a comprovao do seu registro/notificao. As informaes sobre os produtos registrados/ notificados na Anvisa utilizados para a higienizao das mos, bem como a legislao que regula esta prtica, esto disponveis no site da instituio (www.anvisa.gov.br). Salientamos tambm a importncia da participao dos servios de sade, bem como de seus usurios, na vigilncia e na notificao Anvisa de queixas tcnicas e eventos adversos advindos do uso de produtos utilizados para a higienizao das mos. As notificaes de eventos adversos e queixas tcnicas relacionadas com os produtos sob vigilncia sanitria podem ser feitas pelo Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria (Notivisa), que tambm pode ser acessado por meio do site da Anvisa.
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CAPTULO 6
| EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS

Adjane Balbino de Amorim Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Regina Maria Gonalves Barcellos
As mos so consideradas as principais vias de disseminao de infeces relacionadas assistncia sade. Sendo assim, a eficaz higienizao das mos uma medida muito importante para evitar essas infeces, embora a adeso dos profissionais de sade s prticas recomendadas ainda seja considerada baixa (CDC, 2002; ZIMAKOFF, 1992; HUGONNET; PERNEGER; PITTET, 2002; CONLY, 1989; COURINGTON; PATTERSON; HOWARD, 1991). Algumas das razes apontadas para o descumprimento desta prtica nos servios de sade incluem, entre outros, a falta de equipamentos necessrios para a higienizao das mos, como lavatrios/pias, ou sua localizao no acessvel, e a no disponibilizao, pelos servios de sade, de produtos e suprimentos para a higienizao das mos, abrangendo sabonetes, preparaes alcolicas e papel toalha (PITTET, 2000; BISCHOFF, 2000; HUGONNET; PITTET, 2000). 6.1 Os lavatrios/pias devem estar sempre limpos e livres de objetos que possam dificultar o ato de lavar as mos. Nas UTIs, o acesso aos lavatrios/ pias pode estar bloqueado por equipamentos beira do leito (tais como respiradores, bombas de infuso intravenosa e outros) (CDC, 2002). Assim, recomendvel que as reas prximas aos lavatrios/pias no estejam repletas de equipamentos, pois isto pode dificultar o acesso a eles e, conseqentemente, inibir a prtica da higienizao das mos pelos profissionais de sade. Recomenda-se, tambm, que a CCIH da instituio supervisione ou crie um esquema que permita verificar se os fatores citados acima esto em consonncia com as normas recomendadas (BRASIL, 1989).
Profissional higienizando as mos com gua e sabonete
Equipamentos
Entre os equipamentos necessrios para a higienizao das mos esto includos os lavatrios/ pias, lavabo cirrgico, dispensadores de sabonete e anti-spticos, porta-papel toalha e lixeira para descarte do papel toalha.
6.1.1 Lavatrio, pia de lavagem e lavabo cirrgico Os equipamentos bsicos para a higienizao das mos incluem: Lavatrio exclusivo para a higienizao das mos. Possui formatos e dimenses variadas, devendo ter profundidade suficiente para que o profissional de sade lave as mos
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EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
sem encost-las nas paredes laterais ou bordas da pea e tampouco na torneira, alm de evitar respingos nas laterais do lavatrio, no piso e no profissional. Deve estar sempre limpo e em funcionamento. Pode estar inserido em bancadas ou no. Pia de lavagem destinada preferencialmente lavagem de utenslios, pode ser usada, tambm, para a higienizao das mos. Possui profundidade variada, formato retangular ou quadrado e dimenses variadas. Sempre est inserida em bancadas. Lavabo cirrgico exclusivo para o preparo cirrgico das mos e antebraos. Possui profundidade suficiente para permitir a lavagem do antebrao sem que o mesmo toque no equipamento. Lavabos com uma nica torneira devem ter dimenses mnimas iguais a 50 cm de largura, 100 cm de comprimento e 50 cm de profundidade. A cada nova torneira inserida deve-se acrescentar 80 cm ao comprimento da pea.
amostras, medicamentos e alimentos tambm obrigatria a instalao de lavatrios/pias. De acordo com a legislao supracitada, todos os lavatrios, pias e lavabos cirrgicos devem possuir torneiras ou comandos do tipo que dispensem o contato das mos quando do fechamento da gua. Junto a estes deve existir proviso de sabonete lquido, alm de recursos para secagem das mos. Nos ambientes em que sejam executados procedimentos invasivos, dispensados cuidados a pacientes crticos e/ou nos quais a equipe de assistncia tenha contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos como cateteres e drenos, deve existir, alm do sabonete citado, proviso de anti-sptico junto s torneiras de higienizao das mos. Nos lavabos cirrgicos, a torneira no pode ser do tipo de presso com temporizador, sendo que o acionamento deve ocorrer com o cotovelo, p, joelho ou clula fotoeltrica. Todos esses lavatrios/pias devem ter fcil acesso e atender, no mnimo, proporo abaixo definida (BRASIL, 2002): Quarto ou enfermaria: um lavatrio externo pode servir a, no mximo, quatro quartos ou duas enfermarias. Unidade de Terapia Intensiva: deve existir um lavatrio a cada cinco leitos de no isolamento. Ambientes destinados ao preparo e coco de alimentos e ao preparo de mamadeiras: um lavatrio em cada ambiente. Berrio: um lavatrio a cada quatro beros. Ambientes destinados realizao de procedimentos de reabilitao e coleta laboratorial: um lavatrio a cada seis boxes. Unidade destinada ao processamento de roupas: um lavatrio na rea suja (banheiro) e um lavatrio na rea limpa.
Segundo a RDC n 50 da Anvisa, de 21 de fevereiro de 2002 (BRASIL, 2002), sempre que houver paciente (acamado ou no) examinado, manuseado, tocado, medicado ou tratado, obrigatria a proviso de recursos para a higienizao das mos por meio de lavatrios ou pias para uso da equipe de assistncia. Nos locais de manuseio de insumos,
6.1.2 Dispensadores de sabonete e anti-spticos Antes da compra de produtos para higienizao das mos, os dispensadores devem ser avaliados para assegurar seu correto funcionamento, facilidade de limpeza, liberao de volume suficiente do produto e existncia de dispositivos que no favoream a contaminao do produto.
RDC/Anvisa no 50/2002
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EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS
A validade do produto fora da embalagem do fabricante ou fracionado deve ser validada, ou seja, deve ser menor que aquela definida pelo fabricante, pois o produto j foi manipulado; essa validade pode ser monitorada, por exemplo, por testes que avaliem o pH, a concentrao da soluo e a presena de matria orgnica. Deve-se optar por dispensadores de fcil limpeza e que evitem o contato direto com as mos. Preferencialmente, devem ser escolhidos os do tipo refil. Neste caso, a limpeza interna deve ser feita no momento da troca do refil.
Vrios tipos de dispensadores que atendem aos requisitos bsicos para evitar a contaminao da soluo e que so de fcil manuseio so encontrados no mercado. O acionamento desses dispensadores pode ser manual ou automtico. Devem ser usados, preferencialmente, os modelos descartveis, acionados por cotovelos, ps ou clula fotoeltrica.
Dispensador de sabonete lquido
Para evitar a contaminao do sabonete lquido e do produto anti-sptico, as seguintes recomendaes devem ser observadas (BRASIL, 2007): Os dispensadores devem possuir dispositivos que facilitem seu esvaziamento e preenchimento. No caso de os recipientes de sabonete lquido e anti-sptico no serem descartveis, deve-se proceder limpeza destes com gua e sabo, desprezando o produto residual, e secagem, seguida de desinfeco com lcool etlico a 70%, no mnimo uma vez por semana, conforme estabelecido pela CCIH. O contedo do recipiente no deve ser completado antes do trmino do produto, devido ao risco de contaminao. Para os produtos no acondicionados em recipientes descartveis, devem-se manter os registros dos responsveis pela execuo e a data de manipulao, envase e validade da soluo fracionada. A validade do produto, quando mantida na embalagem original, definida pelo fabricante e deve constar no rtulo.
6.1.3 Porta-papel toalha O porta-papel toalha deve ser fabricado, preferencialmente, com material que no favorea a oxidao, sendo de fcil limpeza. A instalao deve ser de tal forma que ele no receba respingos de gua e sabonete. necessrio o estabelecimento de rotinas de limpeza e de protocolos de reposio do papel pelos servios de sade.
Porta-papel toalha
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6.1.4 Lixeira para descarte do papel toalha Junto aos lavatrios e s pias, deve sempre existir um recipiente para o acondicionamento do material utilizado na secagem das mos. Esse recipiente deve ser de fcil limpeza, no sendo necessria a existncia de tampa. No caso de se optar por mant-lo tampado, o recipiente dever ter tampa articulada com acionamento de abertura sem utilizao das mos (BRASIL, 2004a).
6.2
Insumos e suprimentos
gua
A gua e o papel toalha constituem, respectivamente, insumo e suprimento imprescindveis para a prtica da higienizao das mos nos servios de sade. Os produtos utilizados para este fim, tais como sabonetes, preparaes alcolicas para as mos e outros agentes anti-spticos, so abordados no Captulo 5.
mas vigentes. Alm disso, devem possuir tampa, ser limpos e desinfetados, e submetidos a controle microbiolgico semestral. Quaisquer outros controles ficam a critrio da CCIH (BRASIL, 1989).
6.2.2 Papel toalha 6.2.1 gua A qualidade da gua utilizada nos servios de sade de fundamental importncia para as prticas de higienizao das mos. Assim, a gua deve ser livre de contaminantes qumicos e biolgicos, obedecendo aos dispositivos da Portaria GM/MS n 518, de 25 de maro de 2004 (BRASIL, 2004b), que estabelece os procedimentos relativos ao controle e vigilncia da qualidade deste insumo. Os reservatrios devem ser construdos conforme as norO papel toalha utilizado para a secagem das mos deve ser suave, composto por 100% de fibras celulsicas, sem fragrncia, impureza ou furos, no liberar partculas e possuir boa propriedade de secagem (AYLIFFE et al., 2000). A rotina de reposio do papel toalha deve ser estabelecida pelo servio de sade, permitindo sempre a disponibilizao deste prximo aos lavatrios/pias. Devese dar preferncia aos papis em bloco e rolo, que possibilitam o uso individual, folha a folha (BRASIL, 1989). O uso coletivo de toalhas de tecido contra-indicado, pois estas podem permanecer midas, favorecendo a proliferao bacteriana. O secador eltrico no indicado para a higienizao das mos nos servios de sade, pois raramente o tempo necessrio para a secagem obedecido, alm de haver dificuldade no seu acionamento (LIRA et al., 2004). Alm disso, podem ser acumulados microrganismos em seu interior (REDWAY; KNIGHTS, 1998). O acionamento manual de certos modelos de aparelho tambm pode permitir a recontaminao das mos.
Higienizao simples das mos
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EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS
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CAPTULO 7
| HIGIENIZAO DAS MOS

Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana
A higienizao das mos a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagao das infeces relacionadas assistncia sade (LARSON, 2001; CDC, 2002). Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao das mos, englobando a higienizao simples, a higienizao anti-sptica, a frico anti-sptica e a anti-sepsia cirrgica das mos (CDC, 2002). A higienizao das mos apresenta as seguintes finalidades (CDC, 2002; BRASIL, 2007): remoo de sujidade, suor, oleosidade, plos, clulas descamativas e microbiota da pele, interrompendo a transmisso de infeces veiculadas ao contato; preveno e reduo das infeces causadas pelas transmisses cruzadas. Apesar de as evidncias mostrarem a importncia das mos na cadeia de transmisso das infeces relacionadas assistncia sade e os efeitos dos procedimentos de higienizao das mos na diminuio das taxas de infeco, os profissionais de sade ainda adotam uma atitude passiva diante deste problema de sade pblica mundial.
Um fator que precisa ser avaliado o tempo necessrio para que os profissionais de sade higienizem as suas mos. Sendo assim, o fcil acesso aos suprimentos utilizados para a higienizao das mos essencial para a adeso desses profissionais prtica em questo. Um estudo conduzido em uma UTI demonstrou que os profissionais de sade levaram, em mdia, 62 segundos para deixar a beira do leito, caminhar at a pia, proceder higienizao simples das mos e voltar a cuidar do paciente (VOSS; WIDMER, 1997). Por outro lado, em cerca de desse tempo pode-se realizar a frico das mos com preparaes alcolicas disponibilizadas beira do leito de cada paciente (CDC, 2002). A aplicao da tcnica de higienizao das mos torna-se inadequada, na prtica diria, pelo esquecimento de algumas de suas etapas (passo a passo), havendo preocupao, por parte dos profissionais de sade, com a quantidade e no com a qualidade desse ato (CORREA; RANALI; PIGNATARI, 2001). As principais falhas na tcnica ocorrem, principalmente, pela no-utilizao de
Profissionais de sade e paciente Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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HIGIENIZAO DAS MOS
Procedimento cirrgico
sabonete e pela no observao das superfcies das mos a serem friccionadas, entre outras. Devem higienizar as mos todos os profissionais que trabalham em servios de sade, que mantm contato direto ou indireto com os pacientes e que manipulam medicamentos, alimentos e material estril ou contaminado (WHO, 2006a). Recomenda-se, ainda, que familiares, acompanhantes e visitantes higienizem as mos antes e aps terem contato com os pacientes nos servios de sade.
7.1.1 Uso de gua e sabonete As mos devem ser higienizadas com gua e sabonete nas seguintes situaes:
7.1
Indicaes
As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizandose gua e sabonete, preparao alcolica e antisptico degermante. A utilizao de um determinado produto depende das indicaes descritas a seguir (CDC, 2002; WHO, 2006a; 2006b; BRASIL, 2007).
Quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais. Ao iniciar e terminar o turno de trabalho. Antes e aps ir ao banheiro. Antes e depois das refeies. Antes de preparar alimentos. Antes de preparar e manipular medicamentos. Antes e aps contato com paciente colonizado ou infectado por Clostridium difficile. Aps vrias aplicaes consecutivas de produto alcolico. Nas situaes indicadas para o uso de preparaes alcolicas.
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HIGIENIZAO DAS MOS
7.1.2 Uso de preparaes alcolicas A higienizao das mos deve ser feita com preparao alcolica (sob a forma gel ou lquida com 1%-3% de glicerina) quando estas no estiverem visivelmente sujas, em todas as situaes descritas a seguir: Antes de ter contato com o paciente. Aps ter contato com o paciente. Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos. Antes de calar luvas para insero de dispositivos invasivos que no requeiram preparo cirrgico. Aps risco de exposio a fluidos corporais. Ao mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente. Aps ter contato com objetos inanimados e superfcies imediatamente prximas ao paciente. Antes e aps a remoo das luvas.
7.1.3 Uso de agentes anti-spticos Estes produtos associam detergentes com antispticos e se destinam higienizao anti-sptica das mos e degermao da pele das mos, descritas abaixo (BRASIL, 2007). 7.1.3.1 Higienizao anti-sptica Nos casos de precauo de contato recomendada para pacientes portadores de microrganismos multirresistentes. Nos casos de surtos.
7.1.3.2 Degermao da pele No pr-operatrio, antes de qualquer procedimento cirrgico (indicado para toda a equipe cirrgica). Antes da realizao de procedimentos invasivos (por exemplo, insero de cateter intravascular central, punes, drenagens de cavidades, instalao de dilise, pequenas suturas, endoscopias e outros).
Procedimento cirrgico Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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HIGIENIZAO DAS MOS
7.2
Tcnicas
Dependendo do objetivo ao qual se destinam, as tcnicas de higienizao das mos podem ser divididas em (CDC, 2002; WHO, 2006b; BRASIL, 2007): Higienizao simples. Higienizao anti-sptica. Frico de anti-sptico. Anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio.
Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabonete lquido para cobrir toda a superfcie das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).
A eficcia da higienizao das mos depende da durao e da tcnica empregada. Antes de iniciar qualquer uma dessas tcnicas, necessrio retirar anis, pulseiras e relgios, pois tais objetos podem acumular microrganismos (CDC, 2002).
3 7.2.1 Higienizao simples 7.2.1.1 Finalidade Remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as clulas mortas, retirando a sujidade propcia permanncia e proliferao de microrganismos. 7.2.1.2 Durao do procedimento: A higienizao simples das mos deve ter durao de 40 a 60 segundos. 7.2.1.3 Tcnica 1 Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar-se pia. 4
Ensaboar as palmas das mos, friccionando-as entre si.
Esfregar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda, entrelaando os dedos, e vice-versa.
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HIGIENIZAO DAS MOS
Entrelaar os dedos e friccionar os espaos interdigitais.
Friccionar as polpas digitais e as unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita, fechada em concha, fazendo movimento circular, e vice-versa.
Esfregar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos, com movimento de vai-e-vem, e vice-versa.
Esfregar o punho esquerdo com o auxlio da palma da mo direita, realizando movimento circular, e vice-versa.
Esfregar o polegar direito com o auxlio da palma da mo esquerda, realizando movimento circular, e vice-versa.
10 Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabonete. Evitar contato direto das mos ensaboadas com a torneira.
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HIGIENIZAO DAS MOS
11 Secar as mos com papel toalha descartvel, iniciando pelas mos e seguindo pelos punhos. No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre utilizar papel toalha.
lica a 70% com 1%-3% de glicerina pode substituir a higienizao com gua e sabonete quando as mos no estiverem visivelmente sujas. 7.2.3.2 Durao do procedimento: A frico das mos com anti-sptico deve ter durao de 20 a 30 segundos 7.2.3.3 Tcnica
Aplicar na palma da mo quantidade suficiente do produto para cobrir toda a superfcie das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).
7.2.2 Higienizao anti-sptica 7.2.2.1 Finalidade Promover a remoo de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mos, com auxlio de um anti-sptico. 7.2.2.2 Durao do procedimento A higienizao anti-sptica das mos deve ter durao de 40 a 60 segundos. 7.2.2.3 Tcnica 2 A tcnica de higienizao anti-sptica igual quela utilizada para a higienizao simples das mos, substituindo-se o sabonete comum por um associado a anti-sptico (por exemplo, anti-sptico degermante). Friccionar as palmas das mos entre si
7.2.3 Frico das mos com anti-sptico (preparaes alcolicas) 7.2.3.1 Finalidade Reduzir a carga microbiana das mos (no h remoo de sujidades). A utilizao de gel alcolico preferencialmente a 70% ou de soluo alco-
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HIGIENIZAO DAS MOS
Friccionar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda, entrelaando os dedos, e vice-versa.
Friccionar o polegar direito com o auxlio da palma da mo esquerda, realizando movimento circular, e vice-versa.
7 4 Friccionar a palma das mos entre si, com os dedos entrelaados.
Friccionar as polpas digitais e as unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita, fazendo um movimento circular, e vice-versa.
Friccionar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos, e vice-versa.
Friccionar os punhos com movimentos circulares.
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HIGIENIZAO DAS MOS
Friccionar at secar. No utilizar papel toalha.
7.2.4.3 Tcnica 1 Abrir a torneira e molhar as mos, os antebraos e os cotovelos.
7.2.4 Anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio das mos A anti-sepsia cirrgica das mos constitui uma medida importante, entre outras, para a preveno da infeco de stio cirrgico 7.2.4.1 Finalidade Eliminar a microbiota transitria da pele e reduzir a microbiota residente, alm de proporcionar efeito residual na pele do profissional. As escovas utilizadas no preparo cirrgico das mos devem ser descartveis e de cerdas macias, impregnadas ou no com anti-sptico e de uso exclusivo em leito ungueal, subungueal e espaos interdigitais.
Recolher, com as mos em concha, o antisptico e espalhar nas mos, antebraos e cotovelos. No caso de escova impregnada com anti-sptico, pressionar a parte impregnada da esponja contra a pele e espalhar por todas as partes das mos, antebraos e cotovelos.
3 7.2.4.2 Durao do procedimento A anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio das mos deve durar de trs a cinco minutos para a primeira cirurgia e de dois a trs minutos para as cirurgias subseqentes.
Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.
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HIGIENIZAO DAS MOS
Friccionar as mos, observando os espaos interdigitais e os antebraos, por no mnimo trs a cinco minutos, mantendo as mos acima dos cotovelos.
7.3
Uso de Luvas
As recomendaes quanto ao uso de luvas por profissionais de sade so (CDC, 2002; WHO, 2006a; 2006b; BRASIL, 2007):
5 Enxaguar as mos em gua corrente, no sentido das mos para os cotovelos, retirando todo o resduo do produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou ps, se a torneira no possuir fotossensor.
Usar luvas somente quando indicado. Utiliz-las para proteo individual, nos casos de contato com sangue e lquidos corporais, e contato com mucosas e pele no ntegra de todos os pacientes. Utiliz-las para reduzir a possibilidade de os microrganismos das mos do profissional contaminarem o campo operatrio (luvas cirrgicas). Utiliz-las para reduzir a possibilidade de transmisso de microrganismos de um paciente para outro nas situaes de precauo de contato. Trocar de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente. Trocar de luvas, tambm, durante o contato com o paciente se for mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo, ou quando estas estiverem danificadas. Nunca tocar desnecessariamente superfcies e materiais (tais como telefones, maanetas, portas) quando estiver com luvas.
Enxugar as mos em toalhas ou compressas estreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mos e seguindo pelos antebraos e cotovelos, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa para regies distintas.
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HIGIENIZAO DAS MOS
No lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas. O uso de luvas no substitui a higienizao das mos. Observar a tcnica correta de remoo das luvas para evitar a contaminao das mos, abaixo descrita (SIEGEL et al., 2007): Retirar as luvas, puxando a primeira pelo lado externo do punho com os dedos da mo oposta. Segurar a luva removida com a mo enluvada. Tocar a parte interna do punho da mo enluvada com o dedo indicador oposto (sem luvas) e retirar a outra luva. Descartar as luvas em lixeira apropriada.
7.3.1 Indicaes do uso de luvas estreis Entre as recomendaes preconizadas, utilizamse luvas estreis nos seguintes procedimentos (WHO, 2006a): Qualquer procedimento cirrgico. Parto vaginal. Procedimentos invasivos. Realizao de acessos e procedimentos vasculares (vias centrais). Quaisquer procedimentos nos quais seja necessria a manuteno da tcnica assptica. Outros aspectos da higienizao das mos
7.4
Na higienizao das mos, devem ser observadas, ainda, as seguintes recomendaes (CDC, 2002; WHO, 2006b; BRASIL, 2007): Manter as unhas naturais, limpas e curtas. No usar unhas postias quando entrar em contato direto com os pacientes. Evitar o uso de esmaltes nas unhas. Evitar utilizar anis, pulseiras e outros adornos quando assistir o paciente. Aplicar creme hidratante nas mos (uso individual), diariamente, para evitar ressecamento da pele.
Procedimento cirrgico
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HIGIENIZAO DAS MOS
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Higienizao das Mos em Servios de Sade. Braslia, 2007. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/index.htm>. Acesso em: 10 jun. 2007. CDC (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION). Guideline for hand hygiene in healthcare settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep, Atlanta, v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002. CORREA, I.; RANALI, J.; PIGNATARI, A. C. C. Observao do comportamento dos profissionais em relao ao procedimento da lavagem das mos no plano assistencial criana internada. Nursing, So Paulo, v. 4, n. 42, p. 18-21, nov. 2001. LARSON, E. L. Hygiene of skin: When is clean too clean. Emerging Infectious Diseases, New York, v. 7, n. 2, p. 225-230, Mar./Apr. 2001. SIEGEL, J. D. et al. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infections Agents in Healthcare Settings. Atlanta: Department of Health and Human Services/CDC, June 2007. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/incidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf>. Acesso em: 3 set. 2007. VOSS, A.; WIDMER, A. F. No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% compliance? Infect Control Hosp Epidemiol, Chicago, v. 18, n. 3, p. 205-208, Mar. 1997. WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION). Hand hygiene: why, how and when. Summary Brochure on Hand Hygiene. Geneva: World Alliance for Patient Safety, 2006a. p. 1-4. ______. The WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft). Global Patient Safety Challenge 2005-2006: Clean care is safer care. Geneva: WHO Press, 2006b. 205 p. Disponvel em: <http:// www.who.int/patientsafety/information_centre/Last_April_versionHH_Guidelines%5b3%5d.pdf>. Acesso em: jun. 2007.
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CAPTULO 8
| EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS
Julia Yaeko Kawagoe
8.1
Efeitos adversos provocados pelos sabonetes associados ou no a anti-spticos
passo escolher, entre os produtos disponveis no mercado, aquele que contm surfactante suave (KAISER; NEWMAN, 2006).
Um problema associado higienizao das mos com gua e sabonete a queixa, pelos profissionais de sade, de ressecamento das mos e dermatite crnica de contato, devido ao uso freqente e repetitivo do produto, podendo constituir uma barreira sua efetiva prtica. A adio de emolientes formulao do produto pode diminuir os efeitos adversos descritos (CDC, 2002; WHO, 2006; KAMPF; KRAMER, 2004; ROTTER, 2004; LARSON, 1996). O ato de remover a sujeira da superfcie da pele entra em conflito com a manuteno do nvel adequado de lipdios e hidratao. O efeito dano pele das mos causado pela freqente higienizao das mos com gua e sabonete resulta da remoo dos lipdios presentes na camada crnea da epiderme, provocando perda excessiva de gua transcutnea e remoo de fatores naturais de hidratao. Portanto, a escolha do produto para essa prtica fundamental, considerando as variveis remover sujeira/microrganismos e deixar a pele seca/irritada, sendo que o primeiro
8.2
Efeitos adversos provocados pelas preparaes alcolicas
OO uso freqente de preparaes alcolicas nas mos pode causar ressecamento, a menos que emolientes, umectantes ou outros agentes condicionadores sejam adicionados formulao. O efeito de ressecamento do lcool pode ser diminudo ou eliminado com a adio de 1% a 3% de glicerol ou outro agente hidratante da pele. Vrios estudos recentes tm demonstrado que preparaes alcolicas sob a forma lquida ou gel contendo emolientes causam menor ressecamento nas mos que sabonetes associados a anti-spticos (WICKETT; VISSCHER, 2006; KAISER; NEWMAN, 2006; GIRARD; AMAZIAN; FABRY, 2001; KRAMER; BERNIG; KAMPF, 2002). Esses estudos, conduzidos em servios de sade, utilizaram vrios mtodos objetivos e subjetivos de avaliao de irritao e ressecamento da pele. Outros estu-
Dermatite Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
dos so necessrios para estabelecer se produtos com diferentes formulaes tm resultados similares (CDC, 2002; WHO, 2006). Mesmo as formulaes de lcool contendo emolientes, bem tolerados e aceitos pelos profissionais de sade, podem causar sensao de ardncia se aplicadas em soluo de continuidade da pele, ou seja, cortes e abrases. As preparaes alcolicas contendo fragrncias podem no ser toleradas pelos profissionais de sade que tenham problemas de alergia respiratria. Podem ocorrer ainda, mesmo que raramente, dermatites de contato ou sndrome de urticria de contato, causadas por hipersensibilidade ao lcool ou a vrios agentes aditivos presentes em certas formulaes alcolicas (CIMIOTTI et al., 2003).
8.3 Estratgias para reduzir os efeitos adversos provocados pelos produtos utilizados para a higienizao das mos 8.4
Racionalizar as indicaes da prtica de higienizao das mos, por meio da reduo da exposio desnecessria aos produtos. Substituir produtos que causam ressecamento, irritao e dermatites por outros que causam menos danos pele, ou seja, disponibilizar produtos contendo emolientes. Educar os profissionais de sade quanto aos riscos de ressecamento e dermatites de contato irritativa e quanto importncia de medidas de preveno, a exemplo do uso dirio de cremes hidratantes para a pele das mos. Recomendar aos profissionais de sade para no lavar as mos com gua e sabonete imediatamente aps o uso de preparaes alcolicas, a fim de evitar dermatites. Evitar gua muito quente ou muito fria na higienizao das mos, a fim de prevenir o ressecamento da pele. Enxaguar bem as mos para remover todo o resduo de produtos qumicos. Secar bem as mos antes de calar as luvas. Fatores a considerar ao selecionar produtos para a higienizao das mos
Entre as estratgias que podem ser utilizadas para minimizar os efeitos adversos provocados pelos produtos utilizados para higienizao das mos, destacam-se (CDC, 2002; WHO, 2006; WINNEFELD et al., 2000; HANNUKSELA, 1996; MCCORMICK; BUCHMAN; MAKI, 2000):
Ao avaliar produtos de higienizao das mos para serem utilizados em servios de sade, o administrador, a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, a Comisso de Farmcia e Teraputica e/ou a comisso de compras/seleo de produtos devem considerar a eficcia antimicrobiana do agente anti-sptico contra os vrios patgenos, a aceitao do produto pelos profissionais de sade, a facilidade de acesso ao produto e os custos. A no-aceitao de alguns produtos pelos profissionais pode ser um fator causal da diminuio da freqncia de higienizao das mos. Caractersticas como odor, consistncia e cor podem afetar a aceitao do produto. No caso dos sabonetes, a facilidade de serem espalhados pode interferir na preferncia pelos mesmos; j o tempo requerido para os produtos alcolicos secarem pode prejudicar a sua aceitao. A freqncia com que os profissionais de sade necessitam lavar as suas mos em cada turno de trabalho (at 30 vezes por planto) e a tendncia
Profissional molhando as mos - higienizao simples das mos

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EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS
dos produtos em causar irritao e/ou ressecamento so fatores determinantes para a sua baixa aceitao e para a resistncia ao seu uso na prtica diria. Por exemplo, a preocupao com o efeito de ressecamento do lcool nas mos era a causa primria da baixa aceitao dos produtos alcolicos nos EUA, nos anos 1960-1970. No entanto, vrios estudos recentes tm demonstrado que a adio de emolientes s preparaes alcolicas tem aumentado a adeso a esta prtica pelos profissionais de sade (BISCHOFF et al., 2000; MAURY et al., 2000; HARBARTH et al., 2002; HILBURN et al., 2003; SANTANA et al., 2007; WIDMER et al., 2007). Estudos indicam que a freqncia das prticas de higienizao das mos afetada pelo acesso dos profissionais de sade aos equipamentos e insumos necessrios. Em certas unidades, s existe um lavatrio disponvel para a assistncia a vrios pacientes ou os lavatrios/pias esto localizados distantes da porta ou quarto, desencorajando os profissionais a deixarem o quarto para lavar as mos. Nas UTIs, o acesso aos lavatrios/pias pode ser bloqueado pelos equipamentos mdicos, como ventiladores mecnicos ou bombas de infuso. Para se higienizar as mos com gua e sabonete, h necessidade de lavatrios/pias com estrutura de encanamento de gua e esgoto e rede eltrica (se o acionamento for automtico), ao passo que os dispensadores de preparaes alcolicas para frico das mos no requerem um local fixo como o lavatrio/pia, podendo estar disponveis ao lado de cada leito ou em outras reas de cuidado ao paciente, e inclusive ser transportados pelo profissional de sade no bolso. O uso combinado de preparaes alcolicas em apresentao de bolso e dispensadores beira dos leitos pode aumentar substancialmente a adeso aos protocolos de higienizao das mos pelos profissionais que atuam nos servios de sade. Para evitar a confuso entre sabonete e preparao alcolica para frico das mos, os dispensadores de lcool no devem ser colocados prximos aos lavatrios/pias. Os profissionais de sade devem ser informados que higienizar
Gel alcolico para as mos

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as mos com gua e sabonete aps cada utilizao de lcool pode causar dermatite. Entretanto, como os usurios desses produtos sentem as mos pegajosas devido aos emolientes contidos na sua formulao, aps o uso repetido do gel alcolico, os fabricantes tm recomendado higienizar as mos com gua e sabonete aps cinco a dez aplicaes do gel.
O sistema de dispensao do produto tambm precisa ser avaliado. Os dispensadores podem desencorajar o uso quando o acesso a eles estiver parcial ou totalmente bloqueado, quando no dispensam ou dispensam inadequadamente o produto nas mos (volume insuficiente ou direcionado parede e no s mos) e nos casos de obstruo por aumento da viscosidade do produto.
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EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS
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CAPTULO 9
| MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

Luci Corra
9.1
As prticas de higienizao das mos entre os profissionais de sade
cessrios e, conseqentemente, reduzir o nmero de oportunidades para essa prtica. A durao da tcnica de higienizao das mos tambm foi mensurada em vrios estudos e varia de 6,6 a 30 segundos, tendo sido, na maioria das vezes, utilizada a tcnica de higienizao simples das mos com gua e sabonete. Alm da evidncia de que os profissionais higienizam as suas mos de forma muito rpida, estes freqentemente exibem falhas na tcnica, no atingindo toda a superfcie das mos e dedos. A tcnica foi avaliada por Widmer et al. (2007), adicionando um composto fluorescente ao gel alcolico e realizando a contagem bacteriana em vrias partes da superfcie das mos, em um hospital onde produtos alcolicos para higienizao das mos so utilizados desde os anos 70. Foi observado que apenas 31% dos profissionais realizavam a tcnica adequada para higienizar as mos, a despeito do uso desses produtos h vrios anos. Em resumo, a freqncia de oportunidades para a higienizao das mos pode ser bastante elevada por hora de cuidado prestado e a qualidade da tcnica utilizada pode estar comprometida. As falhas ao higienizar as mos podem ter como conseqncia a transferncia de microrganismos de um paciente a outro, ou de um stio anatmi-
O entendimento de como o profissional de sade pratica a higienizao das mos essencial para o planejamento de intervenes nos servios de sade. Em estudos observacionais conduzidos em hospitais, os profissionais de sade higienizam suas mos, em mdia, de 5 a 30 vezes por planto. A freqncia mdia de higienizao das mos pode variar de 0,7 a 12 episdios por hora, de acordo com a adeso do profissional a esta medida e tambm em funo da unidade onde est sendo realizada a observao. O nmero de oportunidades para higienizao das mos varia consideravelmente de acordo com as diferentes unidades de internao do hospital. Exemplificando, um enfermeiro em uma unidade peditrica pode ter em mdia oito oportunidades para a higienizao das mos por hora de cuidado prestado ao paciente, enquanto que em uma UTI podem ser alcanadas 22 oportunidades por hora. O nmero de oportunidades depende diretamente do processo de cuidado prestado ao paciente. Com isso, a reviso de protocolos de assistncia em busca da racionalizao da higienizao das mos pode reduzir contatos desne-
Profissionais prestando assistncia de sade paciente Segurana do Paciente | Higienizao das Mos
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MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS
co a outro na seqncia de cuidados ao mesmo paciente, e, ainda, para o ambiente e superfcies.
9.2
Adeso s prticas de higienizao das mos pelos profissionais de sade
Apesar da existncia de fortes evidncias de que a adequada higienizao das mos uma das medidas mais importantes para a reduo da transmisso cruzada de microrganismos e das taxas de infeco hospitalar, a adeso a esta prtica
permanece baixa entre os profissionais de sade, com taxas que variam de 5% a 81%, sendo, em mdia, em torno de 40% (Quadro 3). A definio de adeso s prticas de higienizao das mos varia consideravelmente entre os diversos estudos, muitas vezes no havendo informao do critrio utilizado. No h tambm uniformidade em relao definio de oportunidade para a higienizao das mos. Alguns estudos consideram oportunidades apenas aquelas nas quais h contato com o paciente, no sendo considerado como oportunidade o contato das mos com o
Quadro 3 - Alguns estudos publicados sobre taxa de adeso s prticas de higienizao das mos pelos profissionais de sade Autor e ano da publicao Preston; Larson; Stamm (1981) Albert; Condie (1981) Larson (1983) Donowitz (1987) Graham (1990) Dubbert et al. (1990) Pettinger; Nettleman (1991) Larson et al. (1992) Doebbeling et al. (1992) Zimakoff et al. (1992) Meengs et al. (1994) Berg et al. (1995) Pittet; Mourouga; Perneger (1999) Bischoff et al. (2000) Brown et al. (2003) Won et al. (2004) Lam; Lee; Lau (2004) Neves et al. (2006) Pittet et al. (2004) Kuzu et al. (2005) Saba et al.(2005) Noritomi et al. (2007) Santana et al. (2007) Adaptado de: PITTET, 2003. p. 524-541. Unidade observada Unidades de internao UTI Todas as unidades UTI Peditrica UTI UTI UTI Cirrgica UTI Neonatal UTI UTI Pronto atendimento UTI Todas as unidades UTI UTI Neonatal UTI Neonatal UTI Neonatal UTI Neonatal Mdicos em todas as unidades Todas as unidades Hemodilise UTI UTI % de adeso 16 28 45 30 32 81 51 29 40 40 32 5 48 20 44 43 40 40 57 39 26 27,9 18,3
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ambiente e superfcies, o que hoje bem determinado como possvel fonte de contaminao das mos.
por Pittet et al. (2004), observando a adeso higienizao das mos entre mdicos, a taxa global de adeso foi de 57%, variando de 23% entre os anestesiologistas a 87% entre os clnicos. O Quadro 4 descreve os principais fatores identificados para a no-adeso, em estudos observacionais realizados em servios de sade, assim como as barreiras apontadas pelos profissionais para higienizar as mos. Buscando conhecer os principais fatores relacionados baixa adeso higienizao das mos, Pittet, Mourouga e Perneger (1999) realizaram um estudo relevante, observando 2.834 oportunidades para higienizao simples das mos com gua e sabonete, e identificaram 48% de adeso. Na anlise multivariada, a adeso foi maior en-
9.3
Fatores relacionados adeso
Os fatores que buscam explicar a baixa adeso s prticas de higienizao das mos so atualmente conhecidos graas a estudos observacionais, de interveno ou de inquritos epidemiolgicos, nos quais os profissionais de sade apontam as razes de no seguirem as recomendaes. O fato de ser mdico ou auxiliar de enfermagem associado menor adeso higienizao das mos. Entre os mdicos, h variao da adeso de acordo com a especialidade. No estudo realizado
Quadro 4 - Fatores que interferem na adeso s prticas de higienizao das mos Fatores de risco identificados para a baixa adeso s recomendaes voltadas higienizao das mos Ser mdico. Ser auxiliar de enfermagem. Ser do sexo masculino. Trabalhar em UTI. Trabalhar durante a semana versus finais de semana. Utilizar luvas e avental. Realizar atividades com maior risco de transmisso de infeco. Ter alto ndice de atividade (n de oportunidades/hora de cuidado prestado ao paciente).
Fatores apontados pelos profissionais de sade para explicar a baixa adeso s prticas de higienizao das mos A higienizao simples das mos com gua e sabonete causa irritao e ressecamento. As pias no esto acessveis (nmero insuficiente ou mal localizadas). Falta de sabonete ou de papel toalha. Excesso de atividades ou tempo insuficiente. O paciente a prioridade. A higienizao das mos interfere na relao com o paciente. Baixo risco de adquirir infeces a partir dos pacientes. Uso de luvas ou crena de que ao usar luvas no necessrio higienizar as mos. Falta de conhecimento sobre os protocolos e manuais (recomendaes). No h um modelo de comportamento entre os superiores ou entre os colegas. Ceticismo a respeito da importncia da higienizao das mos. Discordncia em relao s recomendaes. Esquecimento/no pensar nisso. Falta de informaes cientficas sobre o impacto da higienizao das mos nas taxas de infeco hospitalar.
Outras barreiras apontadas para a no-adeso s prticas de higienizao das mos Falta da participao ativa na promoo da higienizao das mos no nvel individual ou institucional. Falta de um modelo a ser seguido nas prticas de higienizao das mos. Falta de prioridade da instituio em relao higienizao das mos. Falta de sanes administrativas para os no-aderentes e premiao para os que realizam adequadamente a higienizao das mos. Falta de clima de segurana institucional. Adaptado de: PITTET, 2000. p. 384..
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tre enfermeiros, durante os dias da semana, em comparao com outras categorias profissionais. Por outro lado, a falta de adeso foi mais elevada nas UTIs, quando comparadas com outras unidades, durante procedimentos de alto risco para a contaminao bacteriana das mos e quando a intensidade do cuidado era elevada. Em outras palavras, quanto maior a demanda, menor a adeso, o que pode elevar bastante o risco de transmisso de microrganismos.
9.4
Aspectos relacionados ao comportamento
importante pensar que a adeso s recomendaes ou protocolos envolve mudanas no comportamento dos profissionais de sade. O porqu e como as pessoas mudam seus comportamentos tm sido algumas das questes fundamentais na prtica dos profissionais envolvidos no controle de infeco. A dinmica da mudana comportamental complexa e multifacetada, envolvendo a combinao de educao, motivao e modificaes no sistema, mas de vital importncia quando se pensa em estratgias para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos. Em algumas populaes, ainda, as prticas eletivas e inerentes so profundamente influenciadas por fatores religiosos e culturais. At o momento tm sido identificados fatores importantes que influenciam o comportamento em relao higienizao das mos, incluindo (WHO, 2006): Padres de comportamento em relao higienizao das mos so desenvolvidos e implementados precocemente em nossas vidas - de acordo com teorias comportamentais, esses padres so estabelecidos nos primeiros dez anos de vida, tendo incio, provavelmente, no perodo de treinamento de utilizao do banheiro para eliminaes fisiolgicas. Assim, tais padres podem afetar a atitude das pessoas em relao prtica de higienizao das mos por toda a vida, em particular no que se refere a um procedimento conhecido como higienizao das mos (com gua e sabonete) inerente ou prpria e que reflete
a necessidade instintiva de remover a sujeira da pele. Como a maioria dos profissionais de sade inicia a vida profissional com mais de 20 anos de idade, elevar a adeso s prticas de higienizao das mos neste segmento significa modificar um padro de comportamento que j vem sendo praticado h mais de uma dcada e continua a ser reforado no seu ambiente de convvio. Autoproteo - este um comportamento que envolve a proteo contra infeces. Entretanto, no est baseado no conhecimento de risco microbiolgico, mas nas sensaes de desconforto ou repugnncia. Essas sensaes no so habitualmente associadas maioria dos contatos presentes na assistncia ao paciente. Prtica eletiva de higienizao das mos - a atitude de lavar as mos em situaes mais especficas, que pode corresponder a algumas das indicaes de higienizao das mos durante o cuidado ao paciente.
A importncia do estabelecimento das razes pelas quais as pessoas mudam seus comportamentos acarreta uma segunda reflexo: como estabelecer ou obter mudanas comportamentais duradouras? So destacadas a seguir reas potenciais de atuao para aumentar a adeso s prticas de higienizao das mos (WHO, 2006): Educao dos profissionais de sade focada em como, quando e por que realizar a higienizao das mos, com nfase na repetio dos seus padres de comportamento na sociedade e no trabalho. Motivao para que os profissionais de sade exeram as prticas adequadas de higienizao das mos por meio de modelos de comportamento adotados por seus colegas, superiores ou lideranas administrativas. Isso requer o suporte contnuo da administrao dos servios de sade, tendo a higienizao das mos como prioridade institucional. Deve haver um clima de segurana institucional dirigido pelo alto comando do servio de sade, com programas de segurana, nveis aceitveis de estresse no trabalho, atiSegurana do Paciente | Higienizao das Mos
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tudes tolerantes e de auxlio ao serem reportados problemas. Alm disso, deve-se acreditar na eficcia das estratgias preventivas. Para mudar as crenas e valores individuais importante considerar uma proposta que envolva uma aprendizagem grupal e, muitas vezes, afetiva. Para isso, dinmicas grupais (grupos focais) podem auxiliar nas diversas abordagens voltadas a mudanas de comportamento. As estratgias podem partir do levantamento das crenas inadequadas (minhas mos j esto limpas, no acho que este produto funciona, para mim s gua e sabonete funcionam, j sei de tudo isso, etc.) dentro de um clima descontrado, no punitivo e vivenciando cenas que levem a uma reflexo individual e coletiva sobre essas crenas. Cabe salientar que o ser humano capaz de mudar o que faz sentido para ele, impulsionado por um ambiente agradvel e no por uma conduta punitiva.
Utilizao de lembretes, como cartazes, para a ao desejada, instalao de dispensadores de preparaes alcolicas prximo ao leito do paciente e, ainda, uso de frascos de bolso. O acesso fcil ao produto alcolico, prximo ao paciente, soluciona o problema de falta de tempo em reas crticas. Mudanas do sistema: Estruturais: a disponibilidade e convenincia dos dispensadores de preparaes alcolicas devem ser includas na mudana do sistema com o objetivo de economizar tempo e aumentar a adeso higienizao das mos. Entretanto, se persistir a necessidade de higienizar as mos com gua e sabonete, deve ser considerada a possibilidade de melhorar o acesso aos lavatrios/pias; Filosficas: deve-se enfatizar que a higienizao das mos uma prioridade institucional. Premiaes ou sanes tm
Profissionais manipulando equipamento mdico Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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sido consideradas necessrias e efetivas a curto e longo prazo, lembrando que esta abordagem tem sido utilizada com sucesso em alguns pases em relao ao tabagismo e ao ato de dirigir sob efeito do lcool. Em resumo, os padres de higienizao das mos na comunidade e nos servios de sade representam um comportamento ritualstico e complexo, e podem ser afetados pelo nvel cultural. Por isso, no surpreendente que programas para aumentar a adeso s prticas de higienizao das mos com mltiplas estratgias tenham sido mais promissores que aqueles com estratgias nicas.
9.5.1 Como e por onde comear? O processo de implementao de um manual ou de uma diretriz est esquematizado na Figura 1. Aps a finalizao da reviso ou da elaborao do manual, a equipe de controle de infeco geralmente inicia dois processos. Um deles a submisso das novas normas CCIH para anlise e aprovao, e outro a circulao dessas normas dentro da cadeia de comando da instituio (enfermeiros, mdicos e outros profissionais). Este tambm o momento para demonstrar, em todos os nveis, a importncia destas estratgias preventivas. importante considerar que, quando h apenas a circulao das referidas informaes entre os nveis hierrquicos, a adeso dos profissionais de sade s prticas de higienizao das mos pode ser extremamente baixa: estudos apontam que ela pode ser inferior a 20% (SETO, 1989), o que refora a necessidade do programa educacional. O sucesso da implementao depende desta estratgia, ou seja, do programa educacional, que deve ser cuidadosamente planejado. A parte central deste processo deve ser a reviso do manual antes da sua efetiva implementao, pois s aps este passo a equipe do controle de infeco poder obter as informaes essenciais para a elaborao do programa educacional (WHO, 2006; SETO et al., 1990; LING; CHING; SETO, 2004). Dentro desta perspectiva, a melhor estratgia manter o foco nas prticas que requerem alteraes, particularmente naquelas onde h resistncia por parte dos profissionais da instituio. Figura 1 - Implementao de um novo manual.
Novo Manual
9.5
Organizando um programa para promoo da higienizao das mos
Programa de treinamento / educao conduzido pela equipe do SCIH
Aprovao pela CCIH
Circulao de cima para baixo na cadeia de comando da instituio Mudana nas prticas de assistncia ao paciente
Cartazes de higienizao das mos Anvisa

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A Figura 2 mostra os diferentes mtodos educacionais que podem ser utilizados para cada categoria de recomendao. Figura 2 - Esquema para um processo educacional efetivo e implementao de um novo manual.
Novo Manual
Implementaes Mtodos
Comunicao
Prticas no instituidas
Prticas j instituidas
Implementao fcil
Programa de educao (ex.: aulas, psteres)
Implementao difcil - Falta recursos
Providenciar e fornecer recursos
Implementao difcil - Resistncia dos pro ssionais de sade
Persuaso e estratgias de mudana comportamental
vantadas pelo grupo focal, para ser aplicado aos demais profissionais. Mensurao das taxas basais referentes adeso ou consumo de sabonetes e agentes anti-spticos antes da introduo das novas recomendaes. A taxa de infeco hospitalar pode ser includa, mas este indicador individualmente pode no documentar o impacto do programa. Elaborao e execuo de um programa educacional focado nas prticas ainda no implementadas e que encontram resistncia entre os profissionais. Avaliao e monitoramento do progresso do programa. Este o ltimo passo, mas no nem de longe o de menor importncia, pois constitui uma atividade fundamental para promover o feedback aos profissionais.
A implementao pode ser resumida nos seguintes passos (WHO, 2006): Elaborao das diretrizes para o servio de sade, com base nos vrios manuais sobre higienizao das mos disponveis na literatura. A equipe do controle de infeco deve realizar uma adaptao das recomendaes baseada nas necessidades da sua instituio. Deve-se reforar o que essencial para a instituio e crtico para o sucesso do programa, e excluir as recomendaes no relevantes para o seu cenrio. Classificao de todas as recomendaes nos quatro tipos de prticas descritas na Figura 2. Trabalho junto administrao da instituio no sentido de obter recursos necessrios para as prticas de difcil implementao. A equipe do controle de infeco deve assegurar-se que todos esses recursos estaro disponveis nas unidades quando as recomendaes forem implementadas. Conduo de pesquisas para obter as razes da resistncia dos profissionais de sade em relao a algumas prticas. Deve ser utilizado um mtodo simples, como o dos grupos focais (citado no tpico anterior), para fazer o levantamento das barreiras existentes. Pode ser usado, tambm, um questionrio elaborado a partir das principais questes le-
9.6
Contando com colaboradores
O conceito de um sistema de profissionais de suporte ou de ligao com o Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) Infection Control Link Nurse, na lngua inglesa tem sido descrito na literatura como envolvendo profissionais que atuam na assistncia de referncia em cada unidade ou departamento, com o objetivo de desenvolver e implantar a cultura e os mtodos de preveno das infeces relacionadas assistncia sade em suas unidades. Esse conceito foi introduzido na Inglaterra em 1988 e tem sido utilizado no somente no controle das infeces relacionadas assistncia sade, mas tambm na nutrio e em unidades de dilise. Os profissionais envolvidos que geralmente so voluntrios e devem receber um treinamento bsico em controle de infeces relacionadas assistncia sade podem auxiliar a equipe do controle de infeco na implementao de novas diretrizes ou manuais. Em relao s prticas de higienizao das mos, esses elementos de ligao podem estar envolvidos nas vrias etapas do programa, participando do treinamento e, principalmente, identificando as razes da resistncia dos profissionais de sade s recomendaes. H experincia dessa abordagem no cenrio nacional, onde grupos
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Equipe multiprofissional
multiprofissionais que atuam nas terapias intensivas de adultos e neonatal (enfermeiros, fisioterapeutas, farmacuticos e mdicos) e enfermeiros de suporte em outros setores viabilizam e garantem a implementao das aes prioritrias em controle de infeces relacionadas assistncia sade, coordenadas pelo SCIH.
9.8
Colaborao de pacientes, familiares, acompanhantes e visitantes
Recentemente, pacientes, familiares e visitantes esto sendo envolvidos em programas de educao e motivao de profissionais de sade, sendo encorajados a lembrar esses profissionais de descontaminarem as suas mos antes de desempenharem suas atividades (WHO, 2006; CDC, 2002). Assim, alguns estudos tm demonstrado o envolvimento efetivo dos pacientes e daquelas pessoas que formam sua rede de apoio em programas para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos entre os profissionais de sade. Ainda so necessrios, contudo, outros estudos sobre esta abordagem para que ela seja mais amplamente recomendada, pois devem ser consideradas algumas restries culturais, assim como a barreira da dependncia do paciente em relao ao cuidador e a falta de aplicabilidade dessa estratgia em situaes nas quais o paciente est sob ventilao mecnica, inconsciente, e onde geralmente h maior risco de transmisso de microrganismos.
9.7
Colaborao de universidades
A parceria junto s universidades pode promover o aumento da adeso s prticas de higienizao das mos e contribuir para a segurana dos pacientes nos servios de sade, por meio de: Desenvolvimento de pesquisas para aumentar o conhecimento sobre higienizao das mos. Incorporao de novos projetos pedaggicos visando a melhoria do processo ensinoaprendizagem nos cursos da rea de sade, contribuindo para a formao de profissionais conscientes da necessidade de boas prticas de higienizao das mos.
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A parceria entre pacientes/familiares/acompanhantes/visitantes e o SCIH pode contribuir para a preveno da transmisso de infeces relacionadas assistncia sade (CIRONE, 1997; CHASE, 2001; MCGUCKIN et al., 2004). No entanto, como ressaltado anteriormente, mais estudos so necessrios para demonstrar a efetividade desta abordagem, especialmente nos servios de sade do Brasil.
9.9
Formulando e escolhendo as estratgias
Os alvos para promoo da higienizao das mos, listados no Quadro 5, so decorrentes dos estudos que avaliaram os fatores de risco para a falta de adeso, as razes apontadas pelos profissionais de sade e os fatores facilitadores para o comportamento adequado em relao s prticas de higienizao das mos. A campanha de promoo de higienizao das mos nos Hospitais Universitrios de Genebra constituiu-se na primeira experincia de melho-
ria sustentada na adeso, associada reduo das infeces relacionadas assistncia sade e transmisso de MRSA (PITTET et al., 2000). O fcil acesso s preparaes alcolicas para as mos em dispensadores prximos aos pacientes e em embalagens de bolso contribuiu de forma significativa para a elevao da adeso. Esta campanha, porm, incluiu outras estratgias: a monitorao contnua da adeso, com feedback aos profissionais; lembretes (cartazes) no ambiente de trabalho; participao ativa e feedback nos nveis individual e institucional; e o envolvimento das lideranas da instituio. A adeso s prticas recomendadas de higienizao das mos aumentou progressivamente de 48% em 1994 para 66% em 1997 (p<0,001). A higienizao simples das mos com gua e sabonete manteve-se estvel, sendo que o incremento da adeso ocorreu graas ao maior uso do produto alcolico, uma vez que o consumo de lcool aumentou de 3,5 litros para 15,4 litros por 1000 pacientes-dia entre 1993 e 1998 (p<0,001). Os resultados do estudo realizado por Larson et al. (2000) tambm reforam a relao entre o
QUADRO 5 - Estratgias para promoo da higienizao das mos nos servios de sade. Estratgias 1. Educao 2. Observao/auditoria e feedback 3. Medidas administrativas Tornar a higienizao das mos possvel, conveniente e fcil Disponibilizar preparaes alcolicas 4. Educao do paciente 5. Lembretes no local de trabalho 6. Sanes administrativas e premiaes 7. Troca do produto utilizado para a higienizao das mos 8. Promoo do cuidado da pele dos profissionais de sade 9. Participao ativa no nvel individual e institucional 10. Melhora do clima de segurana institucional 11. Reforo da eficcia individual e institucional 12. Evitar superlotao dos hospitais, sobrecarga de trabalho e nmero reduzido de profissionais 13. Combinao de vrias estratgias Adaptado de: PITTET, 2000. p. 384
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sucesso dessas estratgias e a compreenso da relao entre os fatores organizacionais e as mudanas de comportamento. O estudo recentemente publicado por Trick et al. (2007) enfatiza a importncia de estratgia multifacetada ou multimodal na elevao da adeso, por meio da comparao dessa estratgia em trs hospitais americanos, sendo que em dois destes foi introduzido o gel alcolico para higienizao das mos, associado a um programa educacional e psteres, e no outro hospital (controle) houve apenas a introduo do gel alcolico. Durante os quatro anos de estudo houve um aumento significativo da adeso higienizao das mos nos dois hospitais com um pacote de intervenes, enquanto no hospital controle no houve alterao. As concluses obtidas na reviso sistemtica conduzida por Naikoba e Hayward (2001), que incluiu 21 estudos com intervenes voltadas para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos, foram: Programas com intervenes nicas tm um impacto de curta durao na elevao da adeso. Lembretes (psteres, cartazes) tm um efeito modesto, mas sustentado. O feedback aos profissionais eleva as taxas de adeso, mas deve ser realizado regularmente. Preparaes alcolicas prximo ao paciente aumentam a freqncia de higienizao das mos pelos profissionais de sade. Abordagens multifacetadas, combinando educao com material escrito, lembretes e feedback do desempenho dos profissionais, tm um efeito mais marcante sobre a adeso e as taxas de infeco.
estudo (SWOBODA et al., 2004). Mais informaes so necessrias para mostrar como o uso desta tecnologia pode melhorar a adeso s prticas de higienizao das mos (SIEGEL et al., 2007).
9.10 Indicadores de desempenho Os seguintes indicadores de desempenho podem ser utilizados pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar para a mensurao da melhoria da adeso s prticas de higienizao das mos (WHO, 2006; CDC, 2002): Nmero de episdios de higienizao das mos realizados pelos profissionais de sade/ nmero de oportunidades havidas (enfermaria, unidade ou servio). O retorno da informao aos profissionais sobre este desempenho dever ser providenciado pela CCIH. Monitoramento do volume de preparao alcolica para as mos (ou sabonete associado ou no a anti-spticos usado respectivamente para higienizao anti-sptica das mos e higienizao simples das mos) utilizada para cada 1000 pacientes-dia.
9.11 Consideraes finais Evidncias substanciais revelam que a higienizao das mos (realizada com gua e sabonete ou com preparaes alcolicas) reduz a transmisso de agentes infecciosos nos servios de sade. Apesar dessas evidncias, a adeso dos profissionais de sade a esta medida permanece baixa. Estratgias educacionais, multifacetadas, tm sido consideradas mais efetivas e duradouras em manter a elevao da adeso s prticas de higienizao das mos. Alguns aspectos devem ser includos na elaborao destas campanhas, tais como: a escolha do produto; o envolvimento dos diretores, administradores e demais lideranas dos servios de sade; a valorizao dos profissionais que atuam em todas as etapas desses servios; feedback do desempenho; acessibilidade aos produtos destinados higienizao das mos; e lembretes desta ao no ambiente de trabalho.
Recentemente, o uso de monitoramento eletrnico e de voz para lembrar os profissionais de sade quanto ao ato de higienizao das mos aumentou a adeso de profissionais de sade a esta prtica e contribuiu para a diminuio da infeco relacionada assistncia sade em um
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ESTRATGIA DA OMS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS VISANDO A SEGURANA DO PACIENTE EM SERVIOS DE SADE
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CAPTULO 10 | ESTRATGIA DA OMS PARA A HIGIENIZAO DAS MOS VISANDO A SEGURANA DO PACIENTE EM SERVIOS DE SADE
Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Rogrio da Silva Lima
O Primeiro Desafio Global para a Segurana do Paciente, previsto na Aliana Mundial para a Segurana do Paciente por iniciativa da OMS (ver http://www.who.int/patientsafety/en), est focado na preveno das infeces relacionadas assistncia sade. Tem como lema Uma assistncia limpa uma assistncia mais segura e envolve aes relacionadas melhoria da higienizao das mos em servios de sade. Uma das aes da Anvisa e da Opas relacionadas ao Primeiro Desafio Global envolve a aplicao da estratgia multifacetada de melhoria de higienizao das mos em hospitais no Brasil, com o intuito de aumentar a adeso s prticas da higienizao das mos pelos profissionais de sade. O Guia para Implantao da Estratgia Multimodal da OMS para a Melhoria da Higienizao das Mos (OPAS; ANVISA, 2008a), disponvel no site da Anvisa (www.anvisa.gov.br), traz o passo a
passo para a implementao bem-sucedida dessa estratgia nos servios de sade.
10.1 - Recomendaes da OMS para a higienizao das mos As recomendaes da OMS para a higienizao das mos englobam cinco indicaes, sendo justificadas pelos riscos de transmisso de microrganismos. O cumprimento dessas cinco etapas pode prevenir as infeces relacionadas assistncia sade e tambm auxiliar na racionalizao do tempo do profissional de sade quanto a essa prtica. A Figura 3 mostra os cinco momentos (indicaes) para higienizao das mos, segundo as recomendaes da OMS.
Figura 3 - Os cinco momentos para a higienizao das mos

Antes da realizao de procedimento assptico
Antes de contato com o paciente
Aps contato com o paciente
Aps risco de exposio a fluidos corporais
Aps contato com reas prximas ao paciente
Fonte: OPAS; ANVISA, 2008b.
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10.2 - Estratgia multimodal (multifacetada) de melhoria da higienizao das mos A estratgia multifacetada , provavelmente, mais eficaz e sustentvel do que intervenes que envolvem um nico fator (WHO, 2005). Consiste nas seguintes ferramentas de apoio aos servios de sade, envolvendo os cinco elementos crticos que a compem (WHO, 2009): Ferramentas para a mudana do sistema: envolvem a disponibilizao de gua, lavatrios/pias, sabonete e papel-toalha para a higienizao simples das mos, assim como a disponibilizao de preparaes alcolicas para as mos prximo ao leito do paciente. Ferramentas para treinamento e educao: os profissionais de sade necessitam de um treinamento claro e sucinto sobre a importncia da higienizao das mos, especialmente direcionado para Os cinco momentos para a higienizao das mos, envolvendo as tcnicas corretas de frico anti-sptica das mos com preparaes alcolicas (gel ou soluo) e higienizao simples das mos (gua e sabonete associado ou no a antisptico). Assim, os profissionais de sade, incluindo os novos profissionais contratados, devero receber treinamento regular (pelo menos uma vez por ano).
Ferramentas para avaliao e retorno: a situao ideal envolve observaes regulares de higienizao das mos nos servios de sade e o posterior feedback aos profissionais de sade sobre os resultados das observaes. Este processo ajuda a promover a melhoria constante das prticas de higienizao das mos. Ferramentas que funcionam como lembretes nas unidades dos servios de sade: os cartazes nos locais de trabalho so importantes, pois servem como lembretes para os profissionais de sade sobre a necessidade das prticas de higienizao das mos, alm de informarem pacientes e visitantes a respeito do padro de assistncia que eles podem esperar dos profissionais de sade. Os lembretes devero ser afixados em todas as unidades dos servios de sade. Ferramentas para assegurar um clima de segurana institucional: relacionadas ao ambiente e s percepes de segurana do paciente nos servios de sade, nos quais a melhoria da higienizao das mos deve ser considerada como prioridade. Os lderes (diretoria, chefes e gerentes de unidades) devem defender as prticas de higienizao das mos e assegurar os recursos necessrios para este fim nas unidades dos servios de sade. Os profissionais de sade, por sua vez, devem estar comprometidos com a realizao das prticas de higienizao das mos.
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OPAS (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE); ANVISA (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA). Guia para implantao da estratgia multimodal da OMS para a melhoria da higienizao das mos. Uma assistncia limpa uma assistncia mais segura. Braslia: Opas/Anvisa, 2008a. 63 p. ______. Manual para observadores: estratgia multimodal da OMS para a melhoria da higienizao das mos. Uma assistncia limpa uma assistncia mais segura. Braslia: Opas; Anvisa, 2008b. 58 p. WHO (WORLD HEALTH ORGANIZATION). The WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. (Advanced Draft): a summary. Clean hands are safer hands. Geneva: WHO Press, 2005. 33 p. ______. The WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge. Clean care is safer care. Geneva: WHO Press, 2009. 262 p.
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CAPTULO 11 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA DA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS NAS INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE
Luci Corra
H na literatura evidncias convincentes de que a promoo e a melhoria da higienizao das mos podem reduzir as taxas de infeco nos servios de sade (PITTET et al., 2000; ROSENTHAL; GUZMAN; SAFDAR, 2005; JOHNSON et al., 2005; TRICK et al., 2007). Este achado refora a idia de que a higienizao das mos uma das medidas mais importantes para a reduo da transmisso cruzada de microrganismos e, conseqentemente, das taxas de infeco. Apesar da limitao de alguns estudos, a maioria deles demonstra uma relao temporal entre a melhoria da adeso higienizao das mos e a reduo das taxas de infeco (Quadro 6). Em 2000, Pittet et al. reportaram uma melhoria na adeso higienizao das mos sustentada ao longo do tempo, associada reduo de infeces relacionadas assistncia sade e transmisso de MRSA.
No estudo multicntrico conduzido em 2007 por Trick et al., com mltiplas intervenes voltadas para aumentar a adeso higienizao das mos e ao uso adequado de luvas, durante trs anos de observao houve reduo na incidncia de bactrias multirresistentes apenas no hospital, com concomitante elevao da adeso higienizao das mos (de 23% para 46%). Como mostra o Quadro 6, outros estudos com menor tempo de observao tambm demonstraram impacto na reduo das infeces com a implementao do gel alcolico. Embora nenhum desses estudos seja randomizado e controlado, eles fornecem evidncias suficientes para estabelecer que o aumento da adeso higienizao das mos acarreta reduo da transmisso cruzada de microrganismos resistentes e das taxas de infeco. luz do conhecimento atual, no seria nem mesmo tico realizar um estudo randomizado para estabelecer a importncia da higienizao das mos na preveno de infeces nos ambientes de servios de sade.
Paciente sob oxigenoterapia Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA DA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS NAS INFECES RELACIONADAS ASSISTNCIA SADE
Quadro 6 - Principais estudos que evidenciam a associao entre higienizao das mos e taxas de infeco em servios de sade Autor e ano da publicao Casewell & Phillips (1977) Conly et al. (1989) Simmons et al. (1990) Doebbeling et al. (1992) Unidade UTI adulto Resultados Reduo significativa (p<0,001) na percentagem de pacientes colonizados ou infectados por Klebsiella spp. Reduo significativa (p=0,02) nas taxas de infeco imediatamente aps a promoo da higienizao das mos (de 33% para 12% e de 33% para 9%). Sem efeito significativo nas taxas de infeco. Diferena significativa (p<0,02) nas taxas de infeco, utilizando dois agentes diferentes para higienizao das mos. Eliminao de MRSA, quando combinado com outras medidas de controle. Reduo do uso de vancomicina. Reduo significativa (p<0,02) de bacteremia hospitalar (de 2,6% para 11%) usando triclosan comparado com clorexidina para lavagem das mos. Controle de um surto por MRSA utilizando triclosan para a lavagem das mos, somado s outras medidas. Reduo significativa (85%, p=0,02) da taxa de VRE no hospital da interveno; reduo insignificante no hospital controle. Sem impacto sobre MRSA. Reduo significativa (p=0,04 e p<0,001) na prevalncia anual de infeco (41,5%) e na taxa de transmisso cruzada de MRSA (87%). Culturas de vigilncia para MRSA e precaues de contato foram implementadas no mesmo perodo. Reduo de 36,1% nas taxas de infeco (de 8,2% para 5,3%). Reduo significativa (p=0,03) nos casos de MRSA adquiridos no hospital (de 1,9% para 0,9%). Reduo nas taxas de infeco (no significativo, valor p no foi reportado). Reduo no significativa (p=0,14) nas taxas de infeco (de 11,3 para 6,2 por 1000 pacientes-dia). Reduo significativa (p=0,003) nas taxas de infeco (de 15,1 para 10,7 por 1000 pacientes-dia), em particular infeces respiratrias. Reduo significativa (p=0,01) nas rotaviroses de aquisio hospitalar. Reduo significativa (p<0,001) nas taxas de infeco (de 47,5 para 27,9 por 1000 pacientes-dia). Reduo significativa (57%, p=0,01) das bacteremias por MRSA. Reduo significativa na incidncia de bactrias multirresistentes apenas no hospital com maior aumento na taxa de adeso higienizao das mos. Durao da observao 2 anos
UTI adulto UTI adulto UTI adulto
6 anos 11 meses 8 meses
Webster; Faoabali; Cartwright (1994)
UTI neonatal
9 meses
Zafar et al. (1995)
Berrio UTI adulto e neonatal
3-5 anos
Larson et al. (2000)
8 meses
Pittet et al. (2000)
Todo o hospital
5 anos
Hilburn et al. (2003) Macdonald et al. (2004)
Unidade ortopdica Todo o hospital Semiintensiva adulto UTI neonatal
10 meses 1 ano
Swoboda et al. (2004)
2-5 meses
Lam; Lee; Lau (2004)
6 meses
Won et al. (2004)
UTI neonatal Todo o hospital UTI adulto Todo o hospital Trs hospitais, vrias unidades
2 anos
Zerr et al. (2005) Rosenthal; Guzman; Safdar (2005) Johnson et al. (2005)
4 anos 21 meses 36 meses
Trick et al. (2007)
3 anos
Adaptado de: PITTET et al., 2006. p. 641-652.
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Neonato internado em UTI Neonatal
Por outro lado, surge a questo: quanto custa implementar um programa de melhoria de adeso higienizao das mos? No restam dvidas que as infeces relacionadas assistncia sade elevam os custos hospitalares. Em geral, os profissionais que atuam em controle de infeco precisam dispor de anlises que sejam contundentes em demonstrar o benefcio de determinadas estratgias preventivas. Nesse sentido, tambm importante considerar que a promoo da higienizao das mos requer recursos. Em geral, os produtos base de lcool para higienizao das mos so mais caros que os sabonetes comuns. Entretanto, ao discutir com os administradores dos servios de sade, cabe salientar que os custos desses produtos so menores quando comparados aos custos adicionais associados s infeces relacionadas assistncia sade. Se pensarmos que o uso crescente de produtos alcolicos para a higienizao das mos reduz o nmero de tais infeces, ano a ano, o montante economizado
com as infeces prevenidas deve ultrapassar os custos advindos da aquisio desses produtos. Boyce (2000) estima que o gasto anual com sabonetes e agentes anti-spticos destinados higienizao das mos, em um hospital de 450 leitos, de aproximadamente um dlar por paciente-dia. Os custos adicionais associados a cinco casos de infeces de moderada severidade podem ser equiparados ao gasto anual com produtos usados para higienizar as mos. Mas mesmo o custo dos produtos alcolicos para higienizao das mos pode ser inferior ao custo do sabonete associado a anti-sptico. No estudo conduzido por Larson et al. (2001) em duas UTIs, o custo do gel alcolico foi a metade do custo do sabonete associado a anti-sptico (0,025 versus 0,05 dlares por aplicao). Pittet et al. (2000) avaliaram os custos associados campanha de promoo de higienizao das mos conduzida nos hospitais da Universidade de Genebra, onde houve ampla distribuio e
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acessibilidade ao produto alcolico em toda a instituio. Os custos estimados (considerando o consumo de lcool e os custos de promoo da campanha) foram de 57 mil dlares por ano em mdia, 1,42 dlares por paciente. O custo total em sete anos da campanha, de 1995 a 2001, foi inferior a 1% do custo das infeces ocorridas neste perodo (PITTET et al., 2004).
Embora sejam necessrios mais estudos que analisem de forma cuidadosa o custo-efetividade das estratgias de promoo de higienizao das mos, especialmente no cenrio nacional, claro, at o momento, que elevar a adeso a esta medida pode reduzir as taxas de infeco e, conseqentemente, os custos na maioria dos servios de sade.
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GLOSSRIO
Anti-sepsia cirrgica das mos ou preparo properatrio das mos Procedimento realizado pela equipe cirrgica para eliminar a microbiota transitria e reduzir a microbiota residente das mos. Anti-sptico degermante Sabonete contendo um agente anti-sptico em sua formulao; destina-se degermao da pele das mos (por ex., clorexidina degermante a 4%; PVPI a 10%). Efeito residual ou persistente Efeito antimicrobiano prolongado ou estendido que previne ou inibe a proliferao ou sobrevida de microrganismos aps a aplicao do produto. Frico anti-sptica das mos Procedimento que consiste em friccionar toda a superfcie das mos com preparao de base alcolica para reduzir o nmero de microrganismos presentes. Higienizao anti-sptica das mos Higienizao das mos com gua e sabonete associado a agente anti-sptico. Higienizao das mos Termo genrico aplicvel higienizao simples das mos, higienizao anti-sptica das mos, frico anti-sptica das mos com preparaes alcolicas e anti-sepsia cirrgica das mos ou preparo pr-operatrio das mos. Higienizao simples ou bsica das mos Higienizao das mos com gua e sabonete comum (no associado a anti-sptico). Mos visivelmente sujas Mos que mostram sujidade visvel ou que estejam visivelmente contaminadas por sangue e/ou outros fluidos/excrees corporais. Preparao alcolica para as mos Preparao contendo lcool, preferencialmente a 70%, sob a forma gel ou soluo, com emolientes, destinada aplicao nas mos para reduzir o nmero de microrganismos viveis. Sabonete associado a anti-sptico Sabonete contendo um agente anti-sptico em sua formulao. Sabonete no associado a anti-sptico (sabonete comum) Sabonete que no contm um agente anti-sptico em sua formulao. Servio de sade Estabelecimento destinado ao desenvolvimento de aes de ateno sade da populao, em regime de internao ou no, incluindo a ateno realizada em consultrios e domiclios.

Segurança Do Paciente Higienizacao Das Maos 2009

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