Pesquisa clnica em homeoPatia

Revises e ensaios

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Pesquisa clnica em homeopatia: evidncias, limitaes e projetos

Clinic research in homeopathy: evidences, limitations and projects La investigacin clnica en la homeopata: las evidencias, limitaciones y proyectos
Marcus Zulian Teixeira1
Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
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Doutorando do Departamento de Clnica Mdica da FMUSP e Coordenador da Disciplina Fundamentos da Homeopatia (MCM0773) da FMUSP

Resumo
objetivos: revisar as evidncias cientficas da eficcia clnica da homeopatia e discutir as premissas necessrias para a elaborao de ensaios clnicos randomizados que satisfaam a epidemiologia clnica homeoptica. Fontes pesquisadas: foram selecionados artigos originais, revises sistemticas e metanlises nas bases de dados MEDLINE e LILACS, com as palavras-chave: homeopatia (homeopathy) e ensaio clnico controlado aleatrio (randomized controlled trial). sntese dos dados: apesar de existirem na literatura, metanlises de ensaios clnicos randomizados que concluem serem os efeitos clnicos da homeopatia superiores ao efeito placebo, com aumento destas evidncias cientficas em algumas condies especficas, a pesquisa clnica homeoptica carece de iniciativas para demonstrar a eficcia do tratamento homeoptico de forma generalizada. Em vista dos aspectos peculiares ao modelo homeoptico como a individualizao do medicamento homeoptico perante a totalidade de sintomas caractersticos da individualidade enferma, tanto a pesquisa quanto a prtica clnica diria necessita de um tempo maior de acompanhamento dos pacientes, a fim de que as respostas clnicas tornem-se mais evidentes. Associando esta premissa fundamental a outras particularidades inerentes

ao princpio de tratamento reacional (princpio da similitude curativa), os protocolos de pesquisa clnica em homeopatia apresentam uma episteme prpria que deve ser respeitada e seguida, para que possamos avaliar, de fato, a eficcia clnica do tratamento homeoptico. concluses: apesar das dificuldades em adaptar o modelo homeoptico ao modelo biomdico, possvel elaborar ensaios clnicos randomizados que visem conciliar ambas racionalidades mdicas, exigindo dos participantes isenes de preconceitos, imparcialidade, esprito cientfico, dedicao e bom-senso, a fim de que os resultados destas pesquisas possam vir a beneficiar o paciente, principal objetivo da prtica mdica.
Descritores: Homeopatia. Eficcia. Efeito pla-

cebo. Mtodos epidemiolgicos. Ensaio clnico controlado aleatrio. Reviso. Metanlise Abstract
Objectives: to review the scientific evidences of homeopathy clinic effectiveness and discuss the necessary assumptions for the elaboration of randomized clinic trials that fulfill the homeopathic clinic epidemiology. Data sources: original articles, systematic reviews and meta-analyses in MEDLINE and LILACS databases were selected, with the key-

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words: homeopathy and randomized controlled trial. Data synthesis: despite the existence of randomized clinic trials meta-analyzes that support the clinic effects of homeopathy are superior to placebo effects, besides the augmentation of such scientific evidences in some particular conditions, the homeopathic clinic research lacks initiatives to show the effectiveness of the homeopathic treatment in a comprehensive way. Regarding the aspects linked to the homeopathic model, such as the individualization of homeopathic medicine concerning the total characteristic symptoms of the ill individuality, both research and daily clinic practice require a longer time of patient follow-up, so that clinic responses can become more evident. Associating this fundamental premise to other particularities inherent to the reactional treatment principle (curative similitude principle), the clinic research protocols in homeopathy present their own episteme which shall be respected and followed, so that the clinic effectiveness of the homeopathic treatment can be actually evaluated . Conclusions: despite the difficulties in adapting the homeopathic model to the biomedical model, it is possible to elaborate randomized clinic trials aiming the conciliation of both medical rationalities, allowing participants with freedom of prejudices, impartiality, scientific spirit, dedication and good sense, so that the results of such researches can benefit the patient, the main purpose of the medical practice.
Keywords: Homeopathy. Efficacy. Placebo effect. Ep-

trar la efectividad del tratamiento homepata de una manera extendida. En vista de los aspectos peculiares al modelo homepata como la individualizacin de la medicina homepata ante la totalidad de sntomas caractersticos de la individualidad enferma, tanto la investigacin como la prctica clnica diarias necesitan un tiempo ms grande de la asistencia de los pacientes, para que las respuestas clnicas se puestas ms evidente. Asociando esta premisa fundamental a otras particularidades inherentes al principio de tratamiento reaccional (el principio de la similitud curativa) los protocolos de investigacin clnica en homeopata presentan una episteme propia que debe respetarse y siguiendo, para que nosotros podamos evaluar, de hecho, la efectividad clnica del tratamiento homepata. Conclusiones: a pesar de las dificultades adaptando al modelo homepata al modelo biomdico, es posible elaborar ensayos clnicos aleatorizados que buscan reconciliarse ambas racionalidades mdicas, mientras exigiendo de los participantes la exencin de prejuicios, imparcialidad, espritu cientfico, dedicacin y bueno-sentido, para que los resultados de estas investigaciones puedan venir beneficiar al paciente, el objetivo principal de la prctica mdica.
Palabras clave: Homeopata. Eficacia. Efecto place-

bo. Mtodos epidemiolgicos. Ensayo clnico controlado aleatrio. Revisin. Metaanlisis introduo Na ltima edio da Pediatria (So Paulo), publiquei o ensaio Tratamento homeoptico dos distrbios emocionais e comportamentais da infncia e da adolescncia1, com o objetivo principal de informar os pediatras leitores sobre os pressupostos homeopticos, exemplificando a aplicao clnica da homeopatia na modulao das caractersticas psquicas em desequilbrio, aspecto de grande importncia na concepo homeoptica do processo sade-doena e nas crescentes perturbaes psicossomticas modernas que acompanham os mais diversos quadros clnicos. Ficou faltando uma ampliao da discusso sobre as evidncias e as limitaes da pesquisa clnica em homeopatia, tema suscitado pelo Prof. Bernardo Ejzenberg em seu editorial Homeopatia e as evidncias cientficas: o fim da questo?2, que iremos abordar mais detalhadamente nesta reviso. A ttulo de esclarecimento inicial, gostaria de tecer algumas consideraes sobre as colocaes citadas no referido Editorial2. Primariamente, tor-

idemiologic methods. Randomized controlled trial. Review. Meta-analysis. Resumen

Objetivos: revisar las evidencias cientficas de la efectividad clnica de la homeopata y discutir las premisas necesarias para la elaboracin de ensayos clnicos aleatorizados que satisfacen la epidemiologa clnica homepata. Fuentes de los datos: fueron seleccionados articulos originales, revisiones sistemticas y meta-anlisis en las bases de datos de MEDLINE y LILACS con las palabras claves: homeopata (homeopathy) y ensayo clnico controlado aleatrio (randomized controlled trial). Sntesis de los datos: a pesar de existir en la literatura meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados que concluyen sea los efectos clnicos de la homeopata superiores al efecto placebo, con el aumento de estas evidencias cientficas en algunas condiciones especficas, a la investigacin clnica homepata le faltan las iniciativas para demos-

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na-se imprescindvel entender a importncia da individualizao medicamentosa segundo a totalidade sintomtica caracterstica (e no simplesmente um sintoma como foi colocado) na escolha da teraputica homeoptica, premissa indispensvel para se atingir a eficcia clnica almejada. Principal obstculo padronizao e facilitao do tratamento homeoptico, este processo de conhecimento e valorizao da sndrome sintomtica peculiar ao indivduo enfermo apresenta maior complexidade do que os protocolos teraputicos modernos, pois so acrescentadas s variveis clssicas de escolha do medicamento e sua posologia (tipo e estgio da doena, acometimento sistmico, resposta inicial medicao, possveis reaes adversas etc), inmeras outras caractersticas idiossincrsicas individualizantes (imaginativas, onricas, sensitivas, emocionais, intelectivas, volitivas, climticas, alimentares, de lateralidade, de sono, de transpirao etc.), que dificultam a seleo imediata do medicamento homeoptico individualizado, nico capaz de despertar a verdadeira reao vital curativa. Tanto na pesquisa quanto na prtica clnica diria, esta dinmica semiolgica global e individualizante, que possibilita a confrontao das diversas caractersticas peculiares dos pacientes com as manifestaes patogenticas semelhantes despertadas pelas substncias medicinais em indivduos sadios, a fim de que se possa selecionar um medicamento homeoptico que estimule uma reao homeosttica globalizante, necessita de um nmero varivel e contnuo de avaliaes, prescries e ajustes, tornando o tratamento homeoptico das doenas crnicas, em geral, uma prtica eficaz a mdio-longo prazo. Em relao ao efeito-placebo ou efeito teraputico psicolgico, considerado por muitos como a nica explicao para a eficcia clnica do tratamento homeoptico, em vista do incremento na relao cuidador-paciente que a medicao diria, repetida, palatvel e de longo prazo promoveria, alguns esclarecimentos devem ser feitos. Ao contrrio do dito popular (em doses homeopticas), a boa prtica clnica homeoptica recomenda a aplicao de doses nicas semanais, mensais ou bimensais no tratamento das doenas crnicas3, fundamentada no modus operandi reacional do princpio da similitude teraputica e nos princpios bioticos da beneficncia e no maleficncia, a fim de evitar as agravaes homeopticas perturbadoras que o excesso de doses em sua ao primria pode provocar4. Vale ressaltar que estes princpios

bioticos so seguidos desde a fundamentao do modelo homeoptico por Samuel Hahnemann em 1796, e no apenas porque esto sendo cada vez mais valorizados pela populao. Assim sendo, os medicamentos homeopticos devem ser administrados em freqncia menor que a maioria dos medicamentos convencionais e nem sempre em substrato to palatvel quanto os excipientes com sabores de frutas dos medicamentos peditricos. Por exemplo, na administrao justificvel de doses repetidas no tratamento das doenas agudas, recomenda-se a administrao de gotas em soluo hidroalcolica (ao invs dos glbulos de sacarose), de gosto detestvel pela maioria das crianas, a fim de que se promova a agitao vigorosa entre uma dose e outra, evitando-se as mesmas agravaes homeopticas indesejveis. De forma generalizada, entende-se efeito ou resposta placebo como a melhoria dos sintomas e/ ou funes fisiolgicas do organismo em resposta a fatores supostamente inespecficos e aparentemente inertes (sugesto verbal ou visual, comprimidos inertes, injeo de soro fisiolgico, cirurgia fictcia etc.), sendo atribuvel, comumente, ao simbolismo que o tratamento exerce na expectativa positiva do paciente. Efeito nocebo um fenmeno oposto ao placebo, em que a expectativa negativa pode conduzir ao agravamento de um sintoma ou doena. Exemplos naturais de efeito nocebo so observados no impacto de diagnsticos negativos e no descrdito do paciente pela equipe mdica ou por um tipo de tratamento, tendo seus mecanismos neurofisiolgicos estudados de forma anloga ao efeito placebo5,6. Apesar do efeito placebo estar presente em todos os tipos de interveno teraputica para as mais diversas doenas, a classe mdica atribui a sua existncia como algo indesejvel, empregando-o como instrumento freqente de crtica aos tratamentos no-convencionais, segundo uma conotao pejorativa. Metanlises recentes que avaliaram a magnitude do efeito placebo (% de melhora) numa gama de tratamentos convencionais para doenas distintas, analisando ensaios clnicos placebos-controlados (ECC), demonstram a abrangncia do fenmeno: cncer (37 ECC; 1237 pacientes; 9% na dor; 20% no apetite; 2,4% na diminuio do tumor)7, doena de Crohn (32 ECC; 1047 pacientes; 19%)8, sndrome do intestino irritvel (45 ECC; 3193 pacientes; 40%)9, colite ulcerativa (38 ECC; 26,7%)10, lcera duodenal (79 ECC; 3325 pacientes; 36,2-44,2%)11, sndrome da fadiga crnica (29 ECC; 1016 pacien-

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tes; 19,6%)12, depresso maior (75 ECC; 29,7%)13, mania (20 ECC; 31,2%)14 etc. Em relao ao tratamento convencional dos distrbios comportamentais, quais as evidncias cientficas suficientes sobre a eficcia clnica dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) no tratamento da depresso maior, aps recente metanlise15 demonstrar que no h diferena significativa de eficcia frente ao placebo nos pacientes com depresso moderada e apenas uma pequena e insignificante diferena nos pacientes com depresso muito severa, que apresentam diminuio da resposta placebo? No entanto, quais dos colegas leitores no indicariam ISRS, segundo a medicina baseada em evidncias, como tratamento de primeira linha para as depresses moderadas e severas? Em vista de sua abordagem semiolgica e antropolgica humanstica16, que se traduz numa relao mdico-paciente diferenciada, a homeopatia certamente acrescenta resposta medicamentosa especfica um incremento de aproximadamente 20-30% pelos efeitos inespecficos que lhe so inerentes (semelhante ao efeito placebo dos tratamentos convencionais anteriormente citados), mas a resolutividade clnica que ela pode proporcionar s infeces recorrentes das vias areas superiores, na asma e em outras alergias com o tratamento a mdio-longo prazo, reiterada pelos mdicos observadores mais cticos, supera em muito esta porcentagem. Assim como determinados fatores inespecficos (desencanto pela alopatia, ausncia de efeitos adversos, concepo holstica do tratamento etc.) contribuem formao de expectativas positivas nos pacientes pelo tratamento homeoptico (efeito placebo), outros aspectos inespecficos (marginalizao da especialidade pelo estafe acadmico, descrdito pela homeopatia comumente propagado pela mdia e pelos colegas de profisso, tratamento demorado, necessidade da mudana de hbitos arraigados etc.) contribuem formao de expectativas negativas nos mesmos pacientes que buscam o tratamento homeoptico (efeito nocebo), sendo difcil estipular qual dos conjuntos imperativo na resposta teraputica homeoptica. Nesta reviso, iremos discorrer sobre as evidncias cientficas da eficcia clnica da homeopatia e discutir a complexidade necessria elaborao de ensaios clnicos randomizados que satisfaam a epidemiologia clnica homeoptica, a fim de que estes estudos apresentem validade externa.

Panorama da pesquisa clnica em homeopatia Em vista destes aspectos singulares do modelo homeoptico, que fazem da homeopatia uma prtica teraputica humanstica e individualizante por excelncia, pode-se vislumbrar os limites e as dificuldades encontradas na elaborao de desenhos de estudos clnicos e laboratoriais que contemplem as premissas da metodologia cientfica clssica17,18. Numa primeira metanlise publicada em 1991 no British Medical Journal, Kleijnen et al.19 analisaram a qualidade metodolgica de 107 ensaios clnicos homeopticos placebos-controlados, concluindo que apenas 22 estudos (20%) foram considerados de qualidade metodolgica satisfatria (escore mnimo de 55/100 pontos). Destes 22 ensaios, 15 (68%) mostraram eficcia clnica do tratamento homeoptico frente ao placebo. Em vista destes resultados, os autores concluram haver evidncia positiva, mas no suficiente para tirarem concluses definitivas. Propondo-se a responderem pergunta are the clinical effects of homeopathy placebo effects?, Linde et al.20 publicaram em 1997 no The Lancet uma metanlise com 89 ensaios clnicos homeopticos placebos-controlados, concluindo que os resultados observados no tratamento homeoptico no eram efeitos-placebo (resultados 2,45 vezes superior da homeopatia frente ao placebo). Devido quantidade insuficiente de ensaios clnicos de uma mesma entidade nosolgica, para que metanlises especficas fossem realizadas, os autores agruparam todos os tipos de trabalhos homeopticos na sua reviso, sendo criticados por terem adotado esta metodologia. Conforme discutidas anteriormente, premissas bsicas devem ser seguidas para que atinjamos os resultados desejados no tratamento homeoptico, estando na individualizao do medicamento segundo a totalidade de sintomas caractersticos do paciente uma condio sine qua non ao desenho de estudos epistemologicamente corretos. Desta forma, para uma mesma doena, cada indivduo enfermo pode receber medicamentos homeopticos distintos, no existindo medicamentos particulares para condies clnicas especficas21,22. Diversos ensaios clnicos que desrespeitaram a individualizao do tratamento homeoptico, administrando o mesmo medicamento para diversos indivduos portadores de uma mesma doena, no mostraram resultados significativos (exemplificado no emprego indiscriminado da Arnica Montana para processos inflamatrios)23, ferindo a racio-

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nalidade cientfica do modelo homeoptico. Buscando avaliar a eficcia da homeopatia em estudos que priorizaram a individualizao do tratamento como padro ouro ou estado-da-arte da epidemiologia clnica homeoptica, uma metanlise foi realizada com 32 ensaios clnicos placebos-controlados, de qualidades metodolgicas variveis, sugerindo que o tratamento homeoptico individualizado mais efetivo que o placebo24. Revisando os ensaios clnicos controlados homeopticos, Jonas et al.25 descreveram que os estudos clnicos e laboratoriais homeopticos demonstram resultados que contestam a racionalidade contempornea da medicina. Destacaram as trs metanlises gerais citadas anteriormente19,20,24 como as que utilizaram mtodos de avaliao condizentes com a homeopatia, reportando efeitos superiores do tratamento homeoptico frente ao placebo. Descartando as metanlises com metodologia questionvel ou que menosprezaram as peculiaridades intrnsecas ao modelo26,27, realaram as evidncias cientficas das metanlises que evidenciaram a eficcia do tratamento homeoptico na influenza28, nas alergias29,30 e na diarria infantil31, no encontrando respostas satisfatrias nas revises sistemticas que avaliaram a resposta homeoptica frente profilaxia da enxaqueca32 e da influenza28. Discorrendo sobre a falta de evidncias conclusivas para avaliar o tratamento homeoptico em outras condies clnicas, defendem que a homeopatia merece uma oportunidade isenta de preconceitos para demonstrar o seu valor, utilizando princpios baseados em evidncias. Ensaios clnicos placebos-controlados isolados evidenciaram a eficcia do tratamento homeoptico individualizado na enxaqueca 33, na fibromialgia34, no transtorno do dficit de ateno e hiperatividade 35,36, e na preveno das infeces do trato respiratrio superior37. Como proposta teraputica individualizada e globalizante, alm do incremento teraputico, a homeopatia pode acrescentar eficincia e segurana medicina convencional, com baixos custos e efeitos colaterais mnimos38-41. Vale ressaltar que a semiologia homeoptica clssica busca diagnosticar as diversas suscetibilidades do enfermo com o objetivo principal de evidenciar sintomas caractersticos que contribuam seleo do medicamento homeoptico individualizado. No entanto, permitindo ao paciente expor suas idiossincrasias de forma detalhada, mobiliza aspectos interiores inespecficos

que, por si ss, podem trazer alvio para muitas manifestaes sintomticas leves. Como citado anteriormente, o incremento de melhora deste efeito placebo pode dificultar a observao do efeito especfico do medicamento homeoptico no curto prazo, favorecendo o incremento de resultados falso-positivos de acordo as caractersticas influenciveis da amostra e se o tempo de tratamento no for suficiente para que a reao homeoptica seja despertada em sua plenitude. Os desenhos de ensaios clnicos placeboscontrolados convencionais encontram nestas particularidades obstculos suficientes para evidenciar a eficcia generalizada do tratamento homeoptico frente ao placebo42,43, exigindo a incorporao de critrios epidemiolgicos condizentes com os aspectos epistemolgicos do modelo em questo. importncia da individualizao teraputica na eficcia clnica homeoptica Como vimos reiterando insistentemente, a eficcia e a efetividade do tratamento homeoptico est diretamente relacionada ao grau de similaridade entre a totalidade dos sintomas caractersticos do paciente e os sintomas despertados pelos medicamentos nas experimentaes patogenticas. Em vista da teraputica homeoptica, empregar substncias simples ultradiludas com potncia de ao infinitesimal, ao contrrio das doses ponderais com elevado poder patogentico e efeitos colaterais da teraputica convencional, os sintomas do medicamento nico corretamente selecionado devem apresentar alto grau de semelhana com as caractersticas mais peculiares e idiossincrsicas do paciente, a fim de que o sutil efeito primrio do medicamento dinamizado consiga entrar em ressonncia com o desequilbrio vital e despertar uma reao homeosttica atravs do princpio da similitude teraputica3. Por estes e outros aspectos que Hahnemann e todos os seus seguidores enfatizaram a individualizao medicamentosa e o emprego de substncias nicas e simples (medicamento nico e individualizado) na prtica clnica homeoptica, aplicando o princpio da similitude entre a totalidade de sintomas caractersticos do binmio doente-doena e as manifestaes patogenticas das substncias nicas e simples experimentadas em indivduos humanos, criticando o emprego de meios compostos (complexos homeopticos) sem experimentao patogentica prvia:

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Em nenhum caso de tratamento necessrio e, por conseguinte, no admissvel administrar a um doente mais do que uma nica e simples substncia medicamentosa de cada vez. inconcebvel que possa existir a menor dvida acerca do que est mais de acordo com a natureza e mais racional: prescrever uma nica substncia medicamentosa simples e bem conhecida num caso de doena ou misturar vrias diferentes. Na nica, verdadeira, simples e natural arte de curar, a homeopatia, no absolutamente permitido dar ao doente duas substncias medicamentosas diferentes de uma s vez. (Organon, 273)44.

Estas premissas epistemolgicas do modelo homeoptico foram desrespeitadas na recente metanlise publicada no The Lancet45, citada no Editorial do Prof. Bernardo Ejzenberg2 como fonte de evidncia cientfica suficiente para descaracterizar a eficcia clnica do tratamento homeoptico. Vejamos como o desconhecimento e o desrespeito aos pressupostos homeopticos podem gerar erros sistemticos que induzem a concluses enganosas46. Alegando o intuito explcito de estudar a relao dos efeitos clnicos do tratamento homeoptico com o efeito placebo, Shang et al.45 desenvolveram um estudo comparativo entre ensaios clnicos homeopticos e alopticos placebos-controlados. Pareando 110 ensaios homeopticos com 110 ensaios alopticos segundo as mesmas doenas e os mesmos tipos de resultados (efeitos especficos), os autores classificaram os estudos segundo critrios de qualidade metodolgica clssicos (nmero de participantes envolvidos, mtodo de randomizao, aplicao do mtodo duplo-cego, tipo de publicao, clculo do Odds ratio etc.), utilizando a meta-regresso como mtodo de anlise estatstica, avaliando como os vcios ou vieses na conduo e na descrio dos estudos poderiam interferir na interpretao final dos resultados. Numa primeira anlise geral de todos os ensaios clnicos levantados (alopticos e homeopticos), a maioria de baixa qualidade metodolgica segundo os critrios clssicos anteriormente citados, os autores observaram que tanto a homeopatia quanto a alopatia mostraram-se efetiva (semelhante aos resultados da metanlise publicada no The Lancet em 1997 e citada anteriormente)20. Entretanto, quando os erros sistemticos foram valorizados, selecionando para anlise apenas os estudos com alta qualidade metodolgica segundo o critrio especfico nmero de participantes envolvidos (8 ensaios cl-

nicos homeopticos versus 6 ensaios clnicos convencionais), os resultados mostraram fraca evidncia para um efeito especfico dos medicamentos homeopticos (OR 0,88; 95% CI 0,65-1,19) e forte evidncia para efeitos especficos de intervenes convencionais (OR 0,58; 95% CI 0,39-0,85). Partindo da premissa que os efeitos especficos das ultradiluies homeopticas so implausveis, pela dificuldade de explic-los segundo os parmetros da pesquisa farmacolgica dose-dependente, os autores concluram que os efeitos clnicos da homeopatia eram efeitos placebo. Como rege a epidemiologia clnica, em estudos que visem comparar a eficcia de racionalidades mdicas distintas como a homeopatia e a alopatia, os critrios de qualidade metodolgicos especficos a cada modelo devem constar como premissas fundamentais na descrio e na conduo dos mesmos, a fim de que se reproduza a realidade clnica na pesquisa (efetividade ou validade externa). Desta forma, os ensaios clnicos homeopticos deveriam priorizar como critrios de alta qualidade metodolgica as seguintes premissas: individualizao na escolha do medicamento, das doses e das potncias homeopticas; perodo de estudo suficiente para ajustar o medicamento complexidade da individualidade enferma; avaliao da resposta global e dinmica ao tratamento com a aplicao de instrumentos especficos (questionrios de qualidade de vida) etc. Na metanlise citada, estes critrios homeopticos de alta qualidade metodolgica no foram valorizados, pois apenas 16% dos ensaios clnicos homeopticos selecionados inicialmente (e nenhum dos oito estudos de melhor qualidade metodolgica clssica includos na segunda anlise) respeitavam a individualizao na escolha do medicamento, principal premissa do modelo, constituindo um vis ou erro sistemtico de grande magnitude epidemiologia clnica homeoptica. A grande maioria dos ensaios clnicos homeopticos selecionados apresentava desenhos imprprios clnica da individualidade, empregando um mesmo medicamento (44%) ou uma mesma mistura de medicamentos (32%) para uma queixa clnica comum a todos os pacientes. Buscando descaracterizar a premissa da individualizao do medicamento homeoptico (que requer estudos clnicos com longo tempo de acompanhamento dos pacientes), estado-da-arte da epidemiologia clnica homeoptica, os autores da metanlise admitiram que addressed these points

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in additional analyses but found no strong evidence in support of these hypotheses: found no strong evidence diferente de there was weak evidence citada na concluso final do estudo. Da mesma forma, falta de evidncia de eficcia clnica diferente de falta de eficcia clnica, pois as evidncias se relacionam aos parmetros de avaliao estipulados no modelo de estudo proposto. Segundo as premissas apresentadas, ficou evidente que tanto esta metanlise45 enviesada quanto o editorial47 (The end of homoeopathy) e outras duas matrias crticas48,49 publicadas na mesma edio do The Lancet apresentavam o intuito implcito de desacreditar a homeopatia perante a classe cientfica. Com este exemplo, frisamos a importncia que deve ser dispensada ao desenho dos protocolos clnicos homeopticos, a fim de que satisfaam a racionalidade cientfica do modelo e possam ser avaliadas as verdadeiras possibilidades e limitaes de sua aplicao no tratamento das diversas enfermidades humanas. Proposta de protocolo para pesquisa clnica em homeopatia Com o intuito de demonstrar as dificuldades metodolgicas encontradas e aprimorar o desenho dos ensaios clnicos homeopticos controlados elaborados nas ltimas dcadas, vimos propondo nos ltimos anos50,51 uma conciliao entre as premissas epistemolgicas do modelo cientfico convencional (epidemiologia clnica) e as premissas epistemolgicas do modelo cientfico homeoptico (epidemiologia clnica homeoptica), buscando suplantar a cristalizao dogmtica, estimular a criatividade e ampliar os horizontes de ambas racionalidades cientficas. Premissas epistemolgicas do modelo cientfico convencional Como citado anteriormente, a primeira avaliao da qualidade metodolgica e cientfica dos ensaios clnicos homeopticos placebos-controlados19 foi realizada no incio da dcada de 1990, evidenciando falhas metodolgicas fundamentais que inviabilizavam a maioria dos estudos perante as premissas da epidemiologia clnica. De um total de 107 estudos analisados, apenas 22 (20,6%) mostraram qualidade cientfica satisfatria, superando o escore de 55/100 pontos. Nesta metanlise, os

ensaios clnicos homeopticos foram analisados segundo sete critrios fundamentais, sinalizando para as falhas existentes e as premissas que deveriam ser incorporadas em estudos futuros: 1) descrio adequada das caractersticas dos pacientes (sintomas homeopticos utilizados corretamente descritos): 10 pontos; 2) nmero de pacientes envolvidos no estudo: 25-49 pacientes = 10 pontos; 50-99 pacientes = 20 pontos; >100 pacientes = 30 pontos; 3) ensaio duplo-cego (medicamento ativo sendo confrontado com placebo, sem conhecimento dos participantes do estudo): corretamente descrito e executado = 20 pontos; apenas mencionado = 10 pontos; 4) randomizao (distribuio aleatria dos pacientes nos grupos ativo e placebo): corretamente descrita e executada = 20 pontos; incorretamente descrita ou executada = 10 pontos; 5) conduta medicamentosa corretamente descrita (administrao e preparo dos medicamentos) = 5 pontos; 6) avaliao dos resultados: efeito significante e corretamente descrito = 10 pontos; 7) apresentao dos resultados corretamente descrita = 5 pontos. Numa segunda metanlise20, 89 ensaios clnicos foram selecionados dentre 119 levantados, por preencherem quatro premissas bsicas de qualidade metodolgica: 1) randomizao corretamente descrita e executada; 2) alocao e mascaramento dos grupos ativo e placebo corretamente descrito e executado; 3) relatrio escrito, publicado ou no; 4) apresentao dos resultados corretamente descrita, a fim de se avaliar a eficcia do tratamento homeoptico frente ao placebo. Deste modo, segundo o ponto de vista metodolgico da pesquisa clssica, os ensaios clnicos homeopticos deveriam seguir alguns critrios mnimos para serem aceitos pela racionalidade cientfica contempornea: 1) ensaio duplo-cego, randomizado, placebo-controlado corretamente descrito e executado; 2) nmero de indivduos superior a 50, divididos em dois grupos, placebo e ativo;

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3) descrio adequada das caractersticas dos pacientes, possibilitando relacionar os sintomas homeopticos escolhidos com o medicamento administrado; 4) qualquer mudana na medicao deve ser justificada, segundo uma corrente teraputica especfica; 5) os efeitos observados devem estar claramente descritos no estudo, permitindo que os resultados sejam analisados corretamente. Premissas epistemolgicas do modelo cientfico homeoptico Ao contrrio do que muitos homeopatas afirmam, a possibilidade de adaptao dos protocolos de pesquisa clnica convencional ao modelo homeoptico vivel, desde que sejam respeitados os pressupostos do princpio da similitude curativa quando empregamos doses infinitesimais de substncias medicinais. individualizao do tratamento homeoptico Independente do diagnstico clnico, a homeopatia utiliza as premissas da totalidade sintomtica caracterstica e da individualizao medicamentosa na escolha da sua conduta teraputica. Assim sendo, indivduos que apresentem uma mesma enfermidade, via de regra, podero receber medicamentos homeopticos distintos, conforme o conjunto de suas manifestaes peculiares (sintomas mentais, gerais e particulares). Fundamentados numa concepo comum e imprescindvel de totalidade sintomtica caracterstica, os vrios autores descrevem suas tcnicas de valorizao e hierarquizao dos sinais e sintomas observados, priorizando os aspectos mentais (imaginativos, sensitivos, onricos, emocionais, intelectivos etc.), gerais (climticos, alimentares, temperatura corporal, transpirao, sono etc.) ou particulares (sinais e sintomas dos diversos sistemas orgnicos). Apesar das diversas correntes teraputicas homeopticas privilegiarem uma ou outra categoria de manifestao sintomtica, a noo de teraputica individualizada e nica, direcionada pelo conjunto de sintomas caractersticos da individualidade enferma, no pode estar ausente de qualquer tratamento ou ensaio clnico homeoptico, que deve propiciar, de forma imperiosa e concomitante, melhoras psquicas, gerais e particulares aos pacientes.

Esta noo de individualizao do tratamento homeoptico, aplicando medicamentos nicos distintos aos diversos pacientes, esbarra no mtodo clssico de avaliao metodolgica da eficcia dos frmacos modernos, que empregam uma mesma interveno teraputica para pacientes portadores da mesma patologia, buscando evidenciar a eficcia clnica frente interveno placebo. Dentro da dinmica individualizadora das prticas holsticas, estaremos avaliando a melhora clnica de uma mesma abordagem teraputica (segundo condutas padronizadas e devidamente especificadas para efeitos de comparao ou reprodutibilidade posterior) perante uma abordagem placebo. Desta forma, chegamos a um denominador epistemolgico comum para ambas metodologias cientficas, podendo-se avaliar o tratamento homeoptico individualizado dentro dos parmetros cientficos vigentes. Esta dificuldade de adaptao da teraputica homeoptica individualizante frente teraputica comum empregada nos ensaios clnicos convencionais levou realizao de diversos ensaios clnicos homeopticos que no valorizaram a totalidade sintomtica caracterstica dos enfermos, no evidenciando melhora significativa perante o placebo52-54, ao contrrio dos estudos citados anteriormente que priorizaram a individualizao teraputica. Na tentativa de encontrar um denominador comum entre a individualizao e a no-individualizao do tratamento homeoptico, Bignamini et al.53 selecionaram numa grande populao de pacientes com uma mesma doena (hipertenso arterial), aqueles indivduos que apresentavam sintomas caractersticos do medicamento que se desejava avaliar (Baryta carbonica), os quais foram randomizados posteriormente nos grupos ativo e placebo. Pacientes que foram alocados no grupo ativo apresentaram resultados significativamente superiores aos do grupo placebo. Alguns ensaios realizados sem a individualizao do medicamento perante o binmio doente-doena apresentaram resultados significativos frente ao placebo, estando geralmente relacionados a transtornos secundrios a traumas diversos (leo, hematoma e dor ps-operatrios)55-57, caracterizados como intercorrncias passageiras sem a gravidade de doenas crnicas instaladas, ou seja, sem a profundidade miasmtica da concepo prognstica homeoptica. Dentro da similitude etiolgica, bastante utilizada por algumas correntes homeopticas seculares nos

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tratamentos isoterpicos (imunoterapia homeoptica) das doenas alrgicas, que empregam o mesmo princpio da identidade curativa (aequalia aequalibus curentur) incorporado pela imunoterapia clssica moderna, os ensaios clnicos que utilizaram preparados homeopticos com os antgenos individualizados para cada paciente (selecionados atualmente atravs dos mesmos aspectos individualizantes da imunoterapia convencional - histria clnica, antecedentes alrgicos, aspectos ambientais, IgE especfica etc.) tambm mostraram diferenas significativas entre os grupos ativo e placebo58-60. Descrio do mtodo de seleo dos sintomas homeopticos A escolha dos medicamentos homeopticos individualizados (conforme a totalidade sintomtica caracterstica) dever ser padronizada segundo uma determinada tcnica de valorizao (hierarquizao) e repertorizao dos sintomas (mentais, gerais e particulares), dentre as diversas abordagens teraputicas homeopticas existentes, a fim de se uniformizar o ensaio clnico num dos aspectos mais subjetivos e difceis de se reproduzir. Dentro desta postura objetiva de anlise e conduta, seria favorvel que o mesmo pesquisador realizasse a anamnese homeoptica (coleta dos sintomas caractersticos) e a escolha do medicamento individualizado (hierarquizao e repertorizao dos sintomas) para todos os pacientes do ensaio, ou para um grupo representativo dos mesmos. Na realidade, em cada ensaio clnico homeoptico individualizado estaremos avaliando a eficcia de determinada abordagem teraputica homeoptica, que deve ser estipulada segundo condutas semiolgicas e teraputicas devidamente padronizadas, a fim de que possam ser reproduzidas. abordagens teraputicas homeopticas Na escolha do medicamento homeoptico individualizado, podemos simplificar as abordagens teraputicas existentes segundo duas formas de valorizao e repertorizao dos sintomas caractersticos e peculiares: a) medicamento nico constitucional (crnico ou miasmtico), selecionado segundo a hierarquizao e a repertorizao dos sintomas mentais, gerais e particulares caractersticos da indivi-

dualidade enferma (totalidade sintomtica caracterstica crnica ou miasmtica); b) medicamento nico local (agudo ou sintomtico), escolhido segundo a hierarquizao e repertorizao dos sintomas particulares, gerais e mentais caractersticos do quadro agudo (totalidade sintomtica caracterstica aguda ou objetiva), dando-se nfase modalizao dos sintomas sindrmicos, desde que seja possvel transformar sintomas particulares comuns em sintomas caractersticos. Na concepo homeoptica geral, aceita-se que a prescrio de um medicamento constitucional ou crnico, selecionado segundo a repertorizao da totalidade sintomtica caracterstica crnica, dever atingir a suscetibilidade mrbida crnica individual, com resultados mais profundos e duradouros nas doenas crnicas, aps um tempo de tratamento mais prolongado. Com os medicamentos locais ou agudos, selecionados segundo a totalidade sintomtica caracterstica objetiva ou do quadro agudo, teremos ao mais imediata nas queixas clnicas agudas, geralmente com resultados mais superficiais e menos duradouros nas doenas crnicas. Doses e potncias homeopticas Buscando uma uniformizao de critrios3, apoiados na observao clnica consensual de que o medicamento homeoptico nico corretamente individualizado sempre desperta algum tipo de resposta, propomos a prescrio inicial do medicamento nico constitucional (crnico ou miasmtico) na potncia 30cH (10-60 mol), em doses nicas (3-5 glbulos ou gotas sublinguais) bimensais, mensais, ou semanais, segundo o tipo de patologia analisada e a suscetibilidade do enfermo. Para o medicamento nico local (agudo ou sintomtico), propomos a prescrio inicial do mesmo na potncia 6cH (10-12 mol), em doses repetidas (3-5 glbulos ou gotas sublinguais, 3 vezes ao dia), durante as crises agudas; a forma lquida (soluo hidroalcolica) a mais apropriada, por permitir variaes mnimas na potncia medicamentosa entre as ingestas (atravs de agitaes vigorosas ou sucusses), minimizando as possveis agravaes homeopticas (piora inicial dos sintomas aps a administrao excessiva das doses)4. Estes esquemas podero ser alterados ao longo do tratamento, conforme as respostas individuais dos pacientes, devendo ser avaliados a cada retorno mensal ou bimensal.

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Tempo de consulta e durao do tratamento homeoptico Como prerrogativa essencial, o tempo de consulta deve seguir o padro ao qual o pesquisador est acostumado, segundo a abordagem semiolgico-teraputica que prope aplicar. Quanto durao do tratamento, supomos que o tempo mnimo para a avaliao de um ensaio clnico homeoptico individualizado em qualquer tipo de doena crnica deva se situar em torno de 6-12 meses, com avaliaes mensais da evoluo clnica e ajustes na prescrio. Alm da necessidade de um tempo maior de acompanhamento para se atingir a individualizao do medicamento homeoptico segundo a totalidade sintomtica caracterstica do enfermo, a durao do tratamento homeoptico tambm dever ser proporcional ao grau de cronicidade da doena e magnitude dos desequilbrios homeostticos instalados na fisiologia humana. Ao contrrio dos tratamentos supressivos convencionais em que se observa o retorno dos sintomas de uma doena crnica aps a suspenso da medicao enantioptica, muitas vezes em intensidade superior aos nveis iniciais (efeito rebote ou reao paradoxal do organismo descritos no ensaio1), a recente imunoterapia sublingual tem-se mostrado como um tratamento seguro para as alergias respiratrias (rinite e asma), com mudanas efetivas no curso natural destas doenas, e apresentando resposta significativa frente ao placebo aps um perodo mnimo de 12 meses de tratamento61-63. Pelas analogias existentes entre os pressupostos teraputicos da imunoterapia sublingual e da homeopatia individualizada (princpios da identidade ou semelhana curativa despertados por doses repetidas mnimas ou infinitesimais de substncias escolhidas segundo aspectos idiossincrsicos de cada paciente), podemos inferir que os parmetros de eficcia e de efetividade (tempo de tratamento, magnitude e durao da resposta) de ambas teraputicas devam se aproximar. Dentro deste raciocnio lgico, situamos em torno de 12 meses a durao mnima do tratamento homeoptico individualizado para as alergias respiratrias, a fim de que possamos evidenciar uma diferena estatstica na resposta perante o placebo. Para minimizar os abandonos inerentes aos estudos placebos-controlados com durao prolongada, o desenho de ensaio clnico imunoterpico

misto citado por Bufe et al.64, que associa um estudo placebo-controlado inicial ao seguimento posterior num estudo de coorte prospectivo, mostrase como uma alternativa vivel a ser incorporada nos desenhos de estudos clnicos homeopticos. Toda conduta teraputica homeoptica dever ser avaliada regularmente, com a possibilidade de alterao mensal ou bimensal dos medicamentos, das doses e/ou das potncias, ajustando-se gradativamente as diversas hipteses medicamentosas individualidade enferma, viabilizando a aproximao da similitude ideal no menor perodo de tratamento. eventos adversos do tratamento homeoptico Em vista de seu mecanismo de ao reacional, poderemos observar como eventos adversos do tratamento homeoptico, a piora inicial dos sintomas da enfermidade (agravao primria ou homeoptica propriamente dita), o surgimento posterior de sintomas acessrios nos rgos e sistemas afetados (agravao secundria ou de cura), o retorno de sintomas antigos e o surgimento de sintomas novos. Todos estes eventos devero ser anotados pelos pacientes num dirio e relatados ao investigador nos retornos mensais, situando o paciente nas observaes prognsticas homeopticas e orientando o mdico na conduta a seguir4. Como principal evento adverso, o surgimento da agravao homeoptica propriamente dita, fruto da administrao inadequada das doses ou das potncias dos medicamentos homeopticos, produzindo um efeito primrio muito forte, indicar ao mdico homeopata sua conduta frente posologia empregada. Tanto o retorno de sintomas antigos quanto a agravao de cura indicaro um bom prognstico, trazendo ao investigador a certeza de que uma melhora evidente ocorrer. No caso de sintomas novos importantes e incomodativos, evidenciando uma evoluo indesejada, o medicamento dever ser suspenso e antidotado com outro que englobe tambm estes novos sintomas, buscando, prioritariamente, uma melhora global do indivduo (psquica, geral e particular). avaliao dos resultados do tratamento homeoptico Como citamos anteriormente, a relao mdico-paciente diferenciada do modelo homeoptico, que visa captar a totalidade de sintomas caractersticos do indivduo enfermo, pode trazer um incremento de melhora clnica inicial devido a efeitos

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subjetivos e inespecficos (efeito placebo-consulta), distintos dos efeitos objetivos e especficos do medicamento homeoptico (princpio da similitude curativa). Em muitos ensaios clnicos homeopticos individualizados, a ausncia de diferenas estatsticas significativas na comparao entre os grupos placebo e ativo pode ser causada por esta melhora subjetiva (falsos-positivos), quando empregamos perodos de observao e tratamento curtos (como no estudo65 que avaliou o tratamento homeoptico na ansiedade citado no Editorial2). Alm do aumento na durao do tratamento, a utilizao de um perodo de observao inicial mediano (wash-out de 1-2 meses), aps a anamnese homeoptica e antes da administrao da teraputica, permitir a avaliao da ocorrncia de melhora clnica imputada a alguns dos fatores inespecficos da abordagem semiolgica homeoptica (regresso mdia, efeito hawthorne, expectativa pelo tratamento, relao mdico-paciente etc.). Desde que tenhamos exames complementares com grande especificidade s alteraes clnicas de determinada enfermidade, estes mtodos objetivos de anlise devero ser incorporados ao protocolo. A evoluo da dinmica global (miasmtica) do paciente, valorizada no modelo homeoptico segundo os aspectos psquicos, emocionais, sociais, ambientais e espirituais do indivduo enfermo, pode ser avaliada quantitativamente atravs de questionrios de qualidade de vida, aplicados em todas as fases do estudo66. Dentre os inmeros instrumentos de avaliao da qualidade de vida existentes, resta-nos escolher um que melhor se adapte enfermidade estudada e dimenso globalizante valorizada na evoluo do tratamento homeoptico. Utilizao concomitante de drogas convencionais Segundo a Declarao de Helsinque, dependendo da gravidade da enfermidade analisada e do tempo de durao do estudo, nenhum ensaio clnico placebo-controlado ser aprovado pelas Comisses de tica em Pesquisa se no for includo um frmaco com atuao comprovada no alvio dos sintomas dos pacientes do grupo placebo ou do grupo ativo sem resposta efetiva ao tratamento proposto. Com estas drogas de escape, poderemos prolongar os perodos de durao dos ensaios clnicos homeopticos (acima de 12 meses), prerrogativa essencial para que tenhamos maiores possibilidades de

selecionar o medicamento individualizado e observar a eficcia e a efetividade verdadeiras do tratamento homeoptico. Na literatura, encontramos a citao da utilizao de antihistamnicos como drogas de escape em ensaios clnicos homeopticos em doenas alrgicas58-60, sem influrem na resposta ao tratamento no curto prazo, empregando-se a freqncia de utilizao dos mesmos como fator de eficcia do tratamento homeoptico frente ao placebo. No entanto, os corticosterides ou imunossupressores deveriam ser evitados nos protocolos homeopticos, por contrariarem a teraputica pela similitude, que se baseia na reao do organismo enfermidade (reao vital ou homeosttica). concluso Apesar dos avanos da cincia contempornea terem acrescentado enormes progressos medicina tcnico-cientfica moderna, o modelo cientfico cartesiano, no intuito de aprofundar o estudo e o tratamento das partes constituintes do organismo fsico de forma compartimentada, desprezou a relao mdico-paciente e os aspectos subjetivos da individualidade enferma, tornando a medicina mecanicista, desumanizada e fragmentada na ateno integral ao paciente. Prova deste descompasso do modelo biomdico vigente o interesse crescente da populao e da classe mdica em geral por prticas no-convencionais em sade que valorizam os aspectos humansticos, em busca de um incremento na relao mdico-paciente e de uma teraputica que se proponha a atuar de forma integrada na complexidade enferma (unidade corpo-mente-esprito), com menos efeitos colaterais aos observados no tratamento alo-enantioptico convencional67,68. Aos que ainda no se conscientizaram deste movimento mundial crescente e irreversvel, vale ressaltar que o Cecil Medicine, o mais importante Tratado de Medicina Interna, acrescentou em sua ltima edio69 um captulo sobre Medicina Alternativa e Complementar, discorrendo sobre as principais iniciativas existentes. Apesar das dificuldades na adaptao do modelo homeoptico racionalidade cientfica moderna, encontramos na literatura metanlises de ensaios clnicos randomizados e placebo-controlados que fundamentam a eficcia clnica do tratamento homeoptico perante o placebo. Para que se possa atingir um grau de evidncia desejvel, com um incremento na pesquisa cl-

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nica em homeopatia, novos estudos e propostas fazem-se necessrios, exigindo da academia uma postura imparcial e isenta de preconceitos, permitindo que pesquisadores homeopatas imbudos do esprito cientfico tenham oportunidades para discutir, aprimorar e desenvolver seus projetos. Por outro lado, cabe aos homeopatas, detentores do conhecimento deste importante arsenal teraputico, participarem mais ativamente na divulgao e na expanso da homeopatia, dedicando-se ao desenvolvimento de propostas nas reas da assistncia, do ensino e da pesquisa universitrias, a fim de que o exemplo e a informao possam dissolver barreiras seculares que afastam colegas da mesma profisso empenhados em diminuir o sofrimento dos mesmos pacientes. A homeopatia, como proposta teraputica coadjuvante70, pode acrescentar segurana, eficcia, efetividade e eficincia medicina convencional, contribuindo para minorar as queixas dos indivduos acometidos por inmeras doenas agudas e crnicas, como vem fazendo h mais de dois sculos. Referncias
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Endereo para correspondncia: Dr. Marcus Zulian Teixeira Hospital das Clnicas da FMUSP Servio de Clnica Mdica Geral Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 155 4 andar, Bloco 6 Cep: 05403-900 E-mail: mzulian@usp.br

Enviado para publicao: 10/3/2008 Aceito para publicao: 18/3/2008