JADUAL KETIGA ( i ) BORANG PERAKUAN PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN

( Peraturan 27 )

Saya dengan ini mengesahkan bahawa No. Kad Pengenalan : telah menjalankan tugasnya dengan jujur, tekun dan berkebolehan dan saya berpuas hati dengan sifat peribadi dan kelakuannya dan dengan ini memperakukan untuk disahkan dalam perkhidmatan mulai .*.

Tandatangan Guru Besar

Tandatangan Pegawai Pelajaran Daerah

..

Nama Guru Besar

Nama Pegawai Pelajaran Daerah

..................

Cop Rasmi Sekolah

Cop Rasmi Pejabat Pelajaran Daerah

Tarikh

Tarikh

* Tarikh ini akan diambilkira oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran (SPP) dalam menentukan tarikh PDP. Tarikh yang ditentukan oleh SPP adalah muktamad.

JADUAL KEEMPAT BORANG PERAKUAN PERLANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN

( subperaturan 28(4) )
Saya dengan ini mengesahkan bahawa ..,

No Kad Pengenalan : belum dapat diperakukan untuk disyorkan bagi pengesahan dalam perkhidmatan dan dengan ini mengesyorkan supaya tempoh percubaan pegawai dilanjutkan selama ..,. bulan/tahun* dengan denda/tanpa denda *. Pegawai belum dapat diperakukan bagi Pengesahan Dalam Perkhidmatan atas sebab-sebab yang berikut : (a) (b) tidak hadir / gagal* dalam Kursus Induksi tidak hadir / gagal* dalam peperiksaan: Tarikh .. .. (c) Sebab-sebab lain : (i) (ii) . . Jenis Peperiksaan Keputusan

Tandatangan Guru Besar Nama Guru Besar .................. Cop Rasmi Sekolah

. Tandatangan Pegawai Pelajaran Daerah .. Nama Pegawai Pelajaran Daerah Cop Rasmi Pejabat Pelajaran Daerah

Tarikh
* potong mana yang tidak berkenaan\

. Tarikh

JADUAL KELIMA

BORANG OPSYEN BAGI SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA MENGIKUT SUBSEKSYEN 6A(1) AKTA PENCEN 1980

(Peraturan 35 ) Saya , No. Kad Pengenalan : . yang dilantik sebagai .. dalam pada

perkhidmatan

dengan ini bersetuju / tidak bersetuju * memilih SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA. 2. Saya faham bahawa jika saya tidak memilih SKIM KUMPULAN WANG SIMPANAN

PEKERJA atau mengembalikan borang ini tanpa menyatakan apa-apa pilihan atau menyatakan apa-apa syarat kepada pilihan atau tidak mengembalikan borang opsyen ini mengikut peraturan yang ditetapkan, maka saya hendaklah dimasukkan ke dalam skim berpencen mengikut Akta Pencen 1980.

Sekian, Terima kasih. Yang Benar, ................................................ ( Tandatangan Pegawai ) Tarikh : Disaksikan Oleh : (Tandatangan Pegawai Pelajaran Daerah/Guru Besar) No.KPT : ... Tarikh :.
* potong mana yang tidak berkenaan

Nama : ...

Jawatan : ...

JADUAL KEENAM PERAKUAN PEMBERIAN TARAF BERPENCEN

(Peraturan 36)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa............ . , No Kad Pengenalan : ... Telah disahkan dalam jawatannya yang sekarang dan telah genap tempoh selama tidak kurang daripada . tahun perkhidmatan yang boleh dimasuk kira dan saya dengan ini memperakukan pegawai ini untuk diberi taraf berpencen.

. Tandatangan Guru Besar

. Tandatangan Pegawai Pelajaran Daerah

. Nama Guru Besar

. Nama Pegawai Pelajaran Daerah

. Cop Rasmi Sekolah

. Cop Rasmi Pejabat Pelajaran Daerah

Tarikh

. Tarikh

PEPERIKSAAN YANG DISYARATKAN DALAM PERKHIDMATAN _____________________________________________________________________________ _ Saya dengan ini mengesahkan bahawa . No. KPT . yang telah dilantik mulai .. ke jawatan dengan tempoh

percubaan selama 1 hingga 3 tahun telah lulus dengan jayanya Kursus Induksi dan semua peperiksaan yang disyaratkan dalam perkhidmatannya seperti butir-butir berikut :

Bil

Peperiksaan

Tarikh

Keputusan

Rujukan dan Tarikh Surat Pemberitahuan

Catatan

Tandatangan ( Pegawai Pelajaran Daerah / Guru Besar ) Nama Penuh ( Pegawai Pelajaran Daerah / Guru Besar ) Cop Rasmi Pejabat Pelajaran Daerah / Sekolah Tarikh :

: .

: .

PEJABAT PELAJARAN DAERAH KUDAT PETI SURAT 319, 89058 KUDAT, SABAH.

Tel Fax

: 088-622945 : 088-614033

E-mail : ppd.kudat@moe.gov.my

SENARAI SEMAK
URUSAN PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN / PEMBERIAN TARAF BERPENCEN / PERLANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN. NAMA : ..... NO. KPT : ... JAWATAN / GRED : .............. NO.FAIL JABATAN : ..... PANDUAN SILA BACA DAN PATUHI : 1. Sila pastikan dokumen yang bertanda X dikemukakan dalam dua salinan. 2. Sila tandakan ( / ) bagi memastikan dokumen telah disertakan 3. Kemukakan borang perakuan asal ( 2 salinan ) 4. Semua dokumen sokongan hendaklah disertakan dalam 2 salinan dan disahkan benar 5. Sila sertakan Senarai Semak berserta dengan borang permohonan. 6. BORANG PERAKUAN HENDAKLAH DITANDATANGANI OLEH PPD/GURU BESAR SAHAJA.
BIL SENARAI BORANG DAN DOKUMEN PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN PEMBERIAN TARAF BERPENCEN PERLANJUTAN TEMPOH PERCUBAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

BORANG perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan ( JADUAL KETIGA (i) ) FORMAT Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan (tarikh yang lain daripada tarikh layak) (FORMAT A) BORANG Borang Perakuan Perlanjutan Tempoh Percubaan ( JADUAL KEEMPAT ) BORANG Borang Opsyen Bagi Skim KWSP mengikut subseksyen 6A(1) Akta Pencen 1980 ( JADUAL KELIMA ) BORANG Perakuan Pemberian Taraf Berpencen ( JADUAL KEENAM) BORANG Penyata Peperiksaan / Induksi yang disyaratkan Salinan Kad Pengenalan Malaysia (MyKad)

X( X(

) ) X( )

X(

) X( )

X( X( Sijil Akademik (SRP/PMR/SPM/SAP) SLIP TIDAK DITERIMA X( Sijil Kursus Induksi /Slip Keputusan SIJIL KEHADIRAN TIDAK DITERIMA Salinan Keputusan Peperiksaan yang disyaratkan - temasuk kandas (bagi AKS sahaja) Surat Pemberitahuan / Pengesahan Perlantikan Surat Pengesahan Dalam Perkhidmatan X( X( X( Sijil Kursus 12 minggu dari IAB (KPKPK) bagi yang terlibat X( Salinan Keputusan Tapisan Keselamatan ( Bagi perlantikan mulai 1 januari 2008 ) X(

) ) ) ) ) ) X( X( X( ) ) ) ) ) X( X( ) ) X( ) X( )

Tarikh Permohonan dihantar : .. COP SEKOLAH Untuk Kegunaan Pejabat : Tarikh Permohonan Diterima : Cop Pejabat :

FORMAT A

( Format ini perlu diisi oleh Ketua Jabatan yang memperakukan tarikh PDP pegawai pada tarikh yang lain daripada tarikh pegawai layak seperti contoh di para 6 (iii) Surat Pekeliling perkhidmatan.)

Saya memperakukan PDP pegawai di atas pada tarikh tersebut di JADUAL KETIGA dan JADUAL KETIGA (i) kerana

Sekiranya Ketua Jabatan tidak memberikan sebarang penjelasan, Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran akan menentukan tarikh PDP mengikut kaedah yang ditetapkan.

PERINGATAN GURU BESAR 1. TIDAK MEMINDA / MEMBUANG MANA -MANA PERKATAAN ATAU FORMAT DIDALAM BORANG PERAKUAN. 2. PASTIKAN SEMUA DOKUMEN TELAH DIISI / DILENGKAPKAN DAN DISERTAKAN DENGAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SAHAJA. 3. PASTIKAN SEMUA SALINAN DOKUMEN TELAH DISAHKAN. 4. PASTIKAN ANDA MENGEMUKAKAN BORANG SENARAI SEMAK CHECKLIST BERSERTA BORANG PERAKUAN SETIAP KALI DIHANTAR. 5. PASTIKAN SEMUA DOKUMEN TELAH DITANDATANGANI OLEH INDIVIDU/GURU BESAR.