BlogEnfermagem.

com

P A

rofissionalizao de
Cadernos do Aluno

uxiliares de

Enfermagem

SADE DA MULHER, DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

BlogEnfermagem.com

Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem

P A

rofissionalizao de
Cadernos do Aluno

uxiliares de

Enfermagem

Srie F. Comunicao e Educao em Sade 2a Edio 1 Reimpresso

SADE DA MULHER, DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

Braslia - DF 2003

BlogEnfermagem.com

2001. Ministrio da Sade. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Srie F. Comunicao e Educao em Sade Tiragem: 2. edio - 1.a reimpresso - 2003 - 100.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, 7. andar, sala 733 CEP: 70058-900, Braslia - DF Tel.: (61) 315 2993 Fundao Oswaldo Cruz Presidente: Paulo Marchiori Buss Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica: Jorge Antonio Zepeda Bermudez Diretor da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio: Andr Paulo da Silva Malho Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem Coordenao - PROFAE: Leila Bernarda Donato Gttems, Solange Baraldi Coordenao - FIOCRUZ: Antonio Ivo de Carvalho Colaboradores: Ana Mrcia Marques Oliveira, Angela Maria la Cava de Souza, Leila Bernarda Donato Gttems, Glria Regina Gomes da Silva, Inah Maria de Queiroz, Lucia Helena Penna, Luciane Marques de Araujo, Luiza Mara Correa, Maria de Ftima Hasek Nogueira, Maria Regina Arajo Reicherte Pimentel, Marta de Ftima Lima Barbosa, Sandra Ferreira Gesto Bittar, Maysa Luduvice Gomes, Sandra Teixeira de Araujo Pacheco, Silvria Maria dos Santos, Tania Ward Abdala, Vnia de Carvalho Ferreira Capa e projeto grfico: Carlota Rios, Adriana Costa e Silva Editorao eletrnica: Carlota Rios, Ramon Carlos de Moraes Ilustraes: Marcelo Tibrcio, Maurcio Veneza Revisores de portugus e copidesque: Llian Rose Ulup, Monica Camuniti Ron-Ren Apoio: Abrasco Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. Profissionalizao de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: sade da mulher, da criana e do adolescente / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade, Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. - 2. ed., 1.a reimpr. - Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. 160 p.: il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 85-334-0550-2 1. Educao Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. 3. Sade da Mulher. 4. Sade Infantil. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade.Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WY 18.8 Catalogao na fonte - Editora MS

BlogEnfermagem.com

SUMRIO

Apresentao

pg. 7

Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente

pg. 9

BlogEnfermagem.com

Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente

Sade do Adulto Assistncia Cirrgica

Sade do Adulto Atendimento de Emergncia

Anatomia e Fisiologia

Dis

ciplinas P r

Sade do Adulto Assistncia Clnica

of

i iss
o na
lizantes

Sade Coletiva

Parasitologia e Microbiologia

Fundamentos de Enfermagem

D i s c ip

Psicologia Aplicada

lina
tica Profissional

Sade Mental

ns

sI

t ru

m e n ta i s
Nutrio e Diettica

Estudos Regionais

Higiene e Profilaxia

BlogEnfermagem.com

APRESENTAO APRESENTAO

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHADORES DA REA DE ENFERMAGEM

processo de construo de Sistema nico de Sade (SUS) colocou a rea de gesto de pessoal da sade na ordem das prioridades para a configurao do sistema de sade brasileiro. A formao e o desenvolvimento dos profissionais de sade, a regulamentao do exerccio profissional e a regulao e acompanhamento do mercado de trabalho nessa rea passaram a exigir aes estratgicas e deliberadas dos rgos de gesto do Sistema. A descentralizao da gesto do SUS, o fortalecimento do controle social em sade e a organizao de prticas de sade orientadas pela integralidade da ateno so tarefas que nos impem esforo e dedicao. Lutamos por conquistar em nosso pas o Sistema nico de Sade, agora lutamos por implantlo efetivamente. Aps a Constituio Federal de 1988, a Unio, os estados e os municpios passaram a ser parceiros de conduo do SUS, sem relao hierrquica. De meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter papel prprio de formulao da poltica de sade em seu mbito, o que requer desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos de pensar e conduzir e coordenao dos processos de gesto e de formao. Necessitamos de desenhos organizacionais de ateno sade capazes de privilegiar, no cotidiano, as aes de promoo e preveno, sem prejuzo do cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da construo do SUS. Por isso, a importncia de um "novo perfil" dos trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalizao e de educao permanente, bem como pelo aperfeioamento docente e renovao das polticas pedaggicas adotadas no ensino de profissionais de sade. Visando superar o enfoque tradicional da educao profissional, baseado apenas na preparao do trabalhador para execuo de um determinado conjunto de tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profisses tcnicas da sade o merecido lugar de destaque na qualidade da formao e desenvolvimento continuado, tornou-se necessrio qualificar a formao pedaggica dos docentes

BlogEnfermagem.com

para esse mbito do ensino. O contato, o debate e a reflexo sobre as relaes entre educao e trabalho e entre ensino, servio e gesto do SUS, de onde emanam efetivamente as necessidades educacionais, so necessrios e devem ser estruturantes dos processos pedaggicos a adotar. No por outro motivo, o Ministrio da Sade, j no primeiro ano da atual gesto, criou uma Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, que passa a abrigar o Projeto de profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (PROFAE) em seu Departamento de Gesto da Educao na Sade. Dessa forma, o conjunto da Educao Profissional na rea da Sade ganha, na estrutura de gesto ministerial, nome, lugar e tempo de reflexo, formulao e interveno. As reformulaes e os desafios a serem enfrentados pela Secretaria repercutiro em breve nas polticas setoriais federais e, para isso, contamos com a ajuda, colaborao, sugestes e crticas de todos aqueles comprometidos com uma educao e um trabalho de farta qualidade e elevada dignidade no setor da sade. O Profae exemplifica a formao e se insere nesta nova proposta de educao permanente. imprescindvel que as orientaes conceituais relativas aos programas e projetos de formao e qualificao profissional na rea da sade tenham suas diretrizes revistas em cada realidade. Essa orientao vale mesmo para os projetos que esto em execuo, como o caso do Profae. O importante que todos estejam comprometidos com uma educao e um trabalho de qualidade. Esta compreenso e direo ganham mxima relevncia nos cursos integrantes do Profae, sejam eles de nvel tcnico ou superior, pois esto orientadas ao atendimento das necessidades de formao do segmento de trabalhadores que representa o maior quantitativo de pessoal de sade e que, historicamente, ficava merc dos "treinamentos em servio", sem acesso educao profissional de qualidade para o trabalho no SUS. O Profae vem operando a transformao desta realidade. Precisamos estreitar as relaes entre os servios e a sociedade, os trabalhadores e os usurios, as polticas pblicas e a cidadania e entre formao e empregabilidade. Sabe-se que o investimento nos recursos humanos no campo da sade ter influncia decisiva na melhoria dos servios de sade prestados populao. Por isso, a preparao dos profissionais-alunos fundamental e requer material didtico criterioso e de qualidade, ao lado de outras aes e atitudes que causem impacto na formao profissional desses trabalhadores. Os livros didticos para o Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem, j em sua 3 edio, constituem-se, sem dvida, em forte contribuio no conjunto das aes que visam a integrao entre educao, servio, gesto do SUS e controle social no setor de sade. Humberto Costa
Ministro de Estado da Sade

BlogEnfermagem.com

da Mulher, d Mulher, a Adolescente Criana e do Adolescente

S ade

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
NDICE
1 2 Apresentao Sade da Mulher, um Direito a ser Conquistado 2.1 A enfermagem e a consulta clnicoginecolgica 2.2 Afeces ginecolgicas Planejamento Familiar 3.1 Assistncia aos casais frteis 3.2 Assistncia aos casais portadores de esterilidade e infertilidade Conhecendo o Processo de Gestao 4.1 Diagnosticando a gravidez 4.2 Assistncia Pr-natal Assistncia de Enfermagem em Situaes Obsttricas de Risco 5.1 Abortamento 5.2 Placenta Prvia (PP) 5.3 Prenhez ectpica ou extra-uterina 5.4 Doenas hipertensivas especficas da gestao (DHEG) 5.5 Sofrimento fetal agudo (SFA) Parto e Nascimento Humanizado 6.1 Admitindo a parturiente 6.2 Assistncia durante o trabalho de parto Assistncia de Enfermagem Durante o Parto Cesreo Puerprio e suas Complicaes Classificao dos Recm-nascidos (RNs) 9.1 Classificao de acordo com o peso 9.2 Classificao de acordo com a IG 9.3 Classificao de acordo com a relao peso/IG
BlogEnfermagem.com
11

15
16 17 19 26 27 42

43 45 47

64 65 67 67 68 71

72 74 74 79 81 86 86 86 87

7 8 9

10 11 12

Caractersticas Anatomofisiolgicas dos RNs Assistncia de Enfermagem nos Cuidados Imediatos e Mediatos ao RN Assistncia de Enfermagem ao RN no Alojamento Conjunto 12.1 Amamentao Humanizao da Assistncia ao RN de Baixo Peso 13.1 Atendimento famlia em unidades neonatais 13.2 Mtodo Canguru Assistncia de Enfermagem ao RN Portador de Patologias Prevalentes no Perodo Neonatal 14.1 Prematuridade 14.2 RN filho de me diabtica 14.3 RN com hiperbilirrubinemia Procedimentos de Rotina Utilizados no Atendimento ao Recm-Nascido 15.1 Cuidados com a pele do RN 15.2 Coleta de sangue perifrico 15.3 Administrao de medicamentos, fluidos e solues Enfermagem e a Sade Integral da Criana e do Adolescente 16.1 Aspectos histricos 16.2 O papel da famlia: cuidados na ateno criana e ao adolescente 16.3 A criana/adolescente no processo sade-doena 16.4 A hospitalizao da criana e da famlia

89
94 100 101 104 104 106

13

14

109 109 116 117

15

118 118 120 121

16

123 123 124 126 126

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
17 Aspectos do Crescimento e Desenvolvimento 17.1 Infncia 17.2 Puberdade e adolescncia 17.3 Sexualidade 17.4 Gravidez na adolescncia A Atuao Governamental nas Diretrizes para a Ateno Sade da Criana e do Adolescente 18.1 Estatuto da Criana e do Adolescente 18.2 Programa de Assistncia Integral Sade da Criana (PAISC) 18.3 Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) 18.4 Programa de Atendimento aos Desnutridos e s Gestantes em Risco Nutricional 18.5 Programa Sade do Adolescente (PROSAD) e Projeto Acolher: um compromisso da enfermagem com o adolescente brasileiro 18.6 Programa Sade da Famlia (PSF) Os Agravos Sade da Criana e do Adolescente 19.1 Distrbios respiratrios 19.2 Diarria e desidratao/Terapia de Reidratao oral 19.3 Desnutrio proteico-calrica 19.4 Principais problemas hematolgicos 19.5 HIV/AIDS 19.6 Administrao de medicamentos em pediatria Agravos Sociais 20.1 lcool e outras drogas 20.2 Maus Tratos e violncia domstica Referncias Bibliogrficas
129
130 131 132 133

18

134 134 135 137

138

138 139 140 140 143 148 149 151 152

19

20

154 154 155

21

156

BlogEnfermagem.com

13

Identificando a ao educativa

P OFAE R

ade S ade

da Mulher, da Mulher, Criana e do Adolescente

1- APRESENTAO

presente trabalho, direcionado ao processo de qualificao de auxiliares de enfermagem, abrange os contedos de enfermagem relacionados sade da mulher, da criana e do adolescente.

Em sua concepo, procura-se contextualizar a mulher como um ser total, cuja sade um direito a ser conquistado, seja no que se refere sua promoo, seja no que diz respeito sua preveno. Aborda tambm o planejamento familiar como uma responsabilidade do casal, alm de discutir todo o processo gravdicopuerperal, bem como a assistncia de enfermagem desenvolvida junto ao recm-nato, considerando todos os aspectos do crescimento, do desenvolvimento e agravos sade desde a infncia at a adolescncia. A nfase deste material didtico est em discutir com os auxiliares de enfermagem a importncia da realizao de um trabalho educativo pela equipe de sade como um todo, visando a aprofundar questes que possibilitem reflexes a serem transformadas em aes concretas de uma assistncia humanizada.

BlogEnfermagem.com

15

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

2- SADE DA MULHER, UM DIREITO A SER CONQUISTADO

Aes preconizadas - So aes estabelecidas pelo governo nos diferentes programas, com o objetivo de unificar o atendimento aos problemas apresentados por uma determinada clientela. Por exemplo, um grande nmero de mulheres morrem anualmente, e a causa o cncer de mama. Aes so implementadas para que o diagnstico seja precoce, o tratamento eficiente e a cura alcanada. Para isto, preconizam-se trabalhos educativos que estimulem e ensinem a mulher a realizar o auto exame. Para os profissionais da rea, necessrio promover treinamentos especficos, ter disponvel medicaes e exames complementares. Morbimortalidade feminina a taxa de adoecimento e morte de mulheres. Movimento de Mulheres - Manifestaes sistemticas contra a discriminao feminina, iniciando-se com a luta das mulheres pelo direito de votar. Movimento que vai gradualmente tendo visibilidade e organizao na virada do sculo XIX para o XX, acontecendo, nas dcadas de 60 e 70, uma grande movimentao com reivindicaes por maior representao na vida pblica, oportunidades de estudo e acesso s profisses entre outros.

mundo feminino cheio de detalhes prprios, que precisam ser analisados de maneira sensvel, com um olhar de mulher. Muitas famlias hoje so chefiadas por mulheres, que possuem uma dupla jornada de trabalho pois, alm de trabalhar fora, do conta de todas as tarefas domsticas. Entender que mulheres e homens so diferentes, no s do ponto de vista fsico e biolgico, mas tambm na forma como entendem o mundo, como apresentam suas necessidades e como querem ser aceitos (as), valorizados (as) e entendidos (as), significa analisar estas questes sob a tica do gnero. Faz-se necessrio, portanto, compreender, sob vrios aspectos, as questes que esto relacionadas com as aes preconizadas para atender s demandas de sade da mulher. A maior parte dos adultos que procuram os servios de sade so mulheres que apresentam diversas necessidades, esperando que sejam atendidas. importante ressaltar que o ndice de abandono dos tratamentos de sade significativo e relaciona-se com a dificuldade em receber atendimento e a forma como os profissionais atendem as pacientes, muitas vezes de forma desinteressada e desrespeitosa. Inmeras so as causas que levam a mulher ao adoecimento e morte o que chamamos morbimortalidade feminina. Estas causas esto diretamente relacionadas s condies e hbitos de vida. Como exemplo, podemos dizer que as mulheres, por terem adquirido o hbito de fumar, associado ao estresse, ao longo dos anos foram aumentando o nmero de casos de doenas do corao, como infarto do miocrdio e outros problemas ligados circulao sangnea, que eram mais freqentes nos homens. Por isto, para compreendermos os seus problemas de sade importante pensar como as mulheres vivem atualmente e os novos hbitos que vm adquirindo. Em busca de reconhecimento e valorizao do seu trabalho, de suas necessidades de sade, as mulheres, de forma organizada, atravs do chamado Movimento de Mulheres, vm participando da formulao das polticas pblicas, cobrando aes que sejam coerentes com o que precisam para sua sade. Se voltarmos um pouco, dcada de 70, vamos encontrar propostas de programas para dar assistncia sade da mulher, que eram destinadas mulher-me, obedecendo a uma tradicional viso onde a maternidade era a nica forma da mulher ser reconhecida socialmente
16

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
e conseqentemente receber benefcios. Da vem a definio de rea materno-infantil, que se preocupava com a me e a criana, no havendo uma igual preocupao com outros problemas relacionados mulher. Com a influncia do movimento das mulheres, em 1983, foi formulado pelo Ministrio da Sade o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), que prope fornecer uma assistncia integral clnico-ginecolgica, com controle das doenas transmitidas sexualmente (DST), do cncer crvico-uterino (colo do tero) e mamrio, a assistncia para concepo e contracepo, uma melhor assistncia prnatal, do parto e do puerprio, abordando os problemas desde a adolescncia at a terceira idade. Destacando uma importante ao para todos os profissionais, oferece assistncia mulher atravs da educao em sade, nem sempre muito valorizada. Desta forma, o PAISM prope novas formas de relacionamento entre profissionais de sade e as usurias dos servios, sendo baseado no respeito mtuo. Tem como objetivos reconhecer a mulher como cidad dotada de direitos e como um pessoa inteira, onde a histria do seu corpo e de sua vida tem importncia fundamental, para que ela possa expressar o que sente e, a partir deste fundamento, possa ser ouvida e compreendida nas suas necessidades. Assegura clientela o conhecimento necessrio para que ela tenha um maior controle sobre sua sade.

Concepo - quando o casal quer engravidar, mas apresenta dificuldades e no consegue. Contracepo - quando o casal quer evitar a gravidez.

2.1 A enfermagem e a consulta clnico-ginecolgica

Quando recebemos uma mulher na Unidade de Sade, importante valorizar suas queixas e perceber com que urgncia suas necessidades precisam ser atendidas. O exame preventivo deve ser feito anualmente e aps dois resultados negativos consecutivos o intervalo dever ser de 3 anos1 . Porm a mulher deve procurar a unidade de sade, caso sinta qualquer sinal ou sintoma diferente em seu corpo. A consulta clnico-ginecolgica tem por objetivo identificar o mais precocemente possvel distrbios que afetam especialmente os rgos reprodutores femininos e as mamas, alm de olhar para a sade da mulher de uma maneira geral. Os principais sintomas ginecolgicos que levam as mulheres a buscarem atendimento so: a dor, as modificaes dos ciclos menstruais, as hemorragias e o corrimento vaginal. A dor um sintoma muito freqente em ginecologia, quase sempre subjetiva e inconstante. importante identificar a origem, o tipo, a intensidade e em que momento ou situao ocorre. As modificaes ou perturbaes dos ciclos menstruais podem se caracterizar em diferentes formas: BlogEnfermagem.com
17 1

Em 1984, foi iniciada a implantao deste programa, que, por ser to amplo e inovador, ainda permanece como norteador da assistncia mulher. Tambm no podemos consider-lo totalmente implantado em nosso pas.

Ministrio da Sade, 1994.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

a) Alteraes no volume: hipermenorria (aumento do volume sangneo) ou hipomenorria (diminuio do volume sangneo). b) Perodo dos ciclos: polimenorria (ciclos menstruais freqentes), oligomenorria (diminuio dos ciclos menstruais) ou amenorria (ausncia de menstruao). As amenorrias podem ser primrias quando aparecem na adolescncia, e secundrias, quando presentes em mulheres ou adolescentes que j menstruaram e cujos ciclos se interromperam por pelo menos trs meses. c) A menorragia representa o aumento quantitativo dos sangramentos menstruais, com alongamento freqente da durao das menstruaes. As menorragias se diferenciam da metrorragias, que so sangramentos que aparecem fora dos ciclos menstruais. d) A dismenorria ou menstruao dolorosa pode surgir antes, no desencadeamento ou durante o ciclo menstrual. Em seu mecanismo esto presentes fenmenos espasmdicos, vasculares, congestivos e, com freqncia, tambm psicolgicos. As hemorragias genitais podem ser provenientes de qualquer ponto do aparelho genital, mas geralmente procedem do tero e de seus anexos e atravs do canal vaginal exteriorizam-se na vulva. Tm valor diagnstico muito grande. Por isso, deve-se especific-las considerando principalmente as caractersticas abaixo relacionadas:
! ! !

Cor vermelho vivo ou escurecido, com ou sem cogulos; Volume; Associao com outros sintomas, notadamente dores, leucorrias e menstruao; Tempo de aparecimento, durao e periodicidade; Associao com outras doenas; Existncia de outros elementos, como as secrees purulentas, urina (no caso de fistulas vesico-uterinas) e/ou tecido necrtico ou embrionrio.

! ! !

O corrimento vaginal, chamado leucorria, representado pela sada de secreo de colorao e abundncia varivel. A leucorria fisiolgica uma secreo normalmente produzida pelas mucosas vulvares, endocervical, ectocervical e sobretudo vaginal que pode ocasionar corrimento sem dar motivo para inquietao e/ ou tratamento. As leucorrias patolgicas esto ligadas a inflamaes vulvovaginais, e pela sua relevncia e freqncia devem ser diagnosticadas e tratadas.
18

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
2.2 Afeces Ginecolgicas
2.2.1 Vulvovaginites
Considera-se como vulvovaginites todas as manifestaes inflamatrias e/ou infecciosas, de carter agudo ou crnico que podem acometer a vulva, vagina ou o colo uterino, podendo atingir tambm a bexiga, ureter, nus e face interna das coxas. As vulvovaginites manifestam-se por meio de leucorrias de aspectos e consistncias distintas, segundo as caractersticas do agente infeccioso, do grau de infestao e das condies clnicas do hospedeiro (mulher). O corrimento pode se apresentar associado a um ou mais dos seguintes sintomas: prurido contnuo no canal vaginal e vulva, dor ou ardor local e/ou ao urinar e sensao de desconforto plvico; os pequenos lbios, o clitris e o intrito vaginal podem apresentar edema e hiperemia, como tambm escoriaes devido ao prurido. imprescindvel o tratamento do parceiro nas vulvovaginites recidivantes. O tratamento, depois de iniciado, no dever ser interrompido mesmo durante a menstruao. importante o uso de preservativos durante a relao sexual, enquanto permanecer o tratamento Dentre as vulvovaginites mais comuns, temos:
!

Nas crianas, as vulvovaginites desenvolvem-se basicamente por higiene precria, parasitas (oxirus) e presena de corpo estranho.

Prurido Termo tcnico que significa coceira. Vulvovaginites recidivantes So aquelas que reaparecem aps tratamento, tendo com causas o no tratamento do parceiro, higiene precria, baixa imunidade.

Vaginoses bacterianas - caracterizadas por um desequilbrio da flora vaginal normal, devido a um aumento exagerado de bactrias, em especial as anaerbias (Gardnerella vaginalis), adquiridas atravs da relao sexual ou hbitos precrios de higiene (limpeza inadequada da genitlia, no lavagem das mos antes e aps as eliminaes, no troca freqente da roupa ntima, uso de roupa ntima de outra pessoa). O diagnstico feito atravs da anamnese, que identifica a queixa de prurido vulvar acompanhado de corrimento amarelado e odor ftido. A confirmao do diagnstico ocorre atravs da leitura de uma lmina de esfregao vaginal. O tratamento dever ser do casal na forma sistmica e poder estar associado a um bactericida tpico. Candidase vulvovaginal - infeco da vulva e canal vagina causada por um fungo que habita a mucosa vaginal, a Candida albicans. A relao sexual considerada a principal forma de transmisso; outros fatores, como gravidez, diabetes melitus, obesidade, antibiticos, corticides, uso de anticoncepcional hormonal tambm so fatores predisponentes da candidase vulvovaginal. A sintomatologia depender do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado, podendo apresentar-se como prurido vulvovaginal, ardor ou dor mico, corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado), hiperemia, edema, fissuras e macerao da vulva, dispareunia (dor relao sexual). O diagnstico confirmado BlogEnfermagem.com
19

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

pelo exame laboratorial do contedo vaginal em que se visualiza a presena do fungo. O tratamento tpico, com o uso de creme antimictico, podendo tambm ser prescrito teraputica sistmica nos casos de recidivas.
Recidiva Reaparecimento da doena aps algum tempo.
!

Disria o ardor ao urinar. Polaciria o aumento do nmero de mices.

Tricomonase genital - uma infeco causada pela Trichomonas vaginalis, tendo como via de transmisso a sexual. Pode permanecer assintomtica no homem e na mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher pode acometer a vulva, o canal vaginal e a crvice uterina. Os sinais e sintomas principais so: corrimento abundante amarelo ou amarelo esverdeado, com presena de bolhas e odor ftido semelhante a peixe podre, prurido e/ou irritao vulvar, dor plvica, disria, polaciria e hiperemia da mucosa vaginal com placas avermelhadas. O tratamento sempre sistmico, podendo ser associada teraputica tpica vaginal.
!

Aconselhamento

So freqentes as associaes das vulvovaginites e as diferentes DST. Destacase, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento do risco de infeco pelo HIV.

tido como um instrumento importante para a quebra da cadeia de transmisso das DST. Auxilia o cliente a compreender a relao existente entre o seu comportamento e o problema de sade que est apresentando, a reconhecer os recursos que tem para evitar novas infeces. A enfermagem poder, atravs de aes educativas, orientar a clientela a partir da sua entrada na unidade de sade quanto s formas de transmisso das DST, assim como os mecanismos de preveno das doenas ginecolgicas. Essas aes podem ser realizadas atravs da distribuio de folhetos informativos, psteres afixados nos murais de passagem da clientela, grupos de orientao nas salas de espera e utilizao de vdeos educativos. Tambm podem ser dadas orientaes individuais na pr-consulta ou na ps-consulta ginecolgica.

Glndula de Bartholin - uma glndula par, situada direita e a esquerda na metade posterior dos grandes lbios. responsvel pela umidificao vaginal facilitando o ato sexual.

2.2.2 Bartholinite
A bartholinite uma infeco estritamente vulvar da glndula de Bartholin. Sua infeco s vezes crnica e sob a forma de cisto, sendo mais freqente a forma aguda, que caracteriza-se pela presena de rubor, calor, dor e com edema significativo, por vezes deformando a vulva.

2.2.3 Leiomiomatose uterina

Leiomiomatose uterina, tambm conhecida por miomatose uterina, um tumor benigno slido que com freqncia acomete as mulheres e se aloja preferencialmente no corpo do tero.
20

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
A causa da formao do mioma desconhecida. ligeiramente mais comum em mulheres nuligestas e nas de raa negra. Est relacionado com a produo hormonal, no apresentando crescimento com a menopausa. Em mulheres no grvidas, os miomas podem ou no trazer problemas. Cerca de 25%, entretanto, causam sangramento uterino anormal. Algumas mulheres queixam-se de plenitude ou sensao de peso plvico. Podem ainda causar dismenorria, leucorria, hipermenorria ou menorragia. Pode ocorrer um quadro de anemia e ou de infeco. O tratamento inicial sempre conservador, com o uso de teraputica hormonal, mas na ausncia de resposta e tratamento poder tornar-se cirrgico. Em mulheres grvidas, os miomas podem causar os seguintes riscos adicionais: aborto, falta de encaixamento, trabalho de parto prematuro, dor, distocia, trabalho de parto prolongado e hemorragia ps-parto.

O tero possui trs camadas; endomtrio (camada interna), miomtrio (camada muscular) e serosa (camada de revestimento externo).

Nuligestao - quando a mulher nunca engravidou.

2.2.4 Cncer de colo de tero e de mamas

A preveno do cncer de colo de tero ou crvice, com a colheita da citologia onctica, e o exame clnico das mamas com orientao para o auto exame, ocupam um lugar importante na consulta. O colo a parte do tero que se encontra no fundo do canal vaginal e pela sua localizao torna-se mais exposto ao risco de desenvolver doenas. Para a deteco precoce de fatores predisponentes do cncer de colo do tero feito o exame de papanicolau que consiste em retirar uma pequena quantidade de material do colo do tero para anlise em laboratrio especializado. O cncer crvico-uterino, juntamente com o de mama, representaram no perodo de 1978 a 1986 as maiores taxas de mortalidade entre as mulheres. A distribuio de bitos por essas duas doenas apresenta diferenas regionais, relacionando-as ao grau de desenvolvimento econmico-social. O cncer crvico-uterino aparece com maior freqncia em mulheres que moram nas regies Norte e Centro-Oeste do pas. O cncer de mama ocupa o primeiro lugar em incidncia nas regies Nordeste, Sul e Sudeste de acordo com o Instituto Nacional do Cncer. Esta doena mais freqentemente descoberta entre os 40 e 60 anos de idade. J no cncer de colo, a faixa etria priorizada de 25 a 60 anos, para realizao do exame. As aes de controle do cncer crvico-uterino compem-se de: consulta clnico- ginecolgica, colheita de material para esfregao crvico-vaginal (colheita de preventivo), tratamento dos processos inflamatrios e neoplasias, encaminhamento para clnica especializada para dar continuidade aos tratamentos. A etiologia do cncer crvico-uterino ainda desconhecida. Sabese que, como todo cncer, uma doena que atinge as clulas do colo BlogEnfermagem.com
21

Citologia onctica o exame para identificao de clulas cancergenas.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

uterino, desordenando seu crescimento at formar um tumor. Porm existem fatores de risco que esto relacionados, tais como:
! ! !

Incio da atividade sexual em idade precoce; Vrios parceiros; Histria de doenas sexualmente transmissveis, principalmente decorrentes de infeces por papilomavrus e herpes vrus; Baixo nvel socioeconmico; Tabagismo; Carncias nutricionais, como a hipovitaminose A.

! ! !

O cncer do colo do tero geralmente apresenta sintomas quando j est em fase avanada; a mulher no deve esperar os sintomas para se prevenir ou tratar, como acontece em muitos casos.

De acordo com o Ministrio da Sade2 , as variveis acima descritas caracterizam o comportamento de risco de cncer-crvico uterino e devem ser consideradas na determinao da populao-alvo do programa. As peculiaridades regionais e a incidncia por grupo etrio podem determinar um perfil diferenciado. O processo de instalao do cncer de colo demora muitos anos (10 a 20 anos) e as alteraes celulares so facilmente detectadas atravs do exame citolgico. Por isso, as possibilidades de cura so de 100% se a mulher fizer o exame peridico e seguir o tratamento adequado. Para o exame necessrio o preparo do ambiente para que a cliente no se sinta constrangida e favorea a colheita adequada. O ambiente dever propiciar privacidade e especialmente segurana. Os materias para a realizao do exame so: espculos vaginais (descartveis ou no) de tamanhos adequados com relao idade e paridade (nmero de filhos) da cliente; campo estril, esptula de madeira (tipo ayre ou similar), escovinha Campos da Paz, swab de cabo longo (para colheita em mulheres virgens), lmina, frasco, fixador, foco de luz e biombo. Para garantir a boa qualidade do exame, o auxiliar de enfermagem deve orientar a mulher quanto a alguns cuidados importantes antes da realizao do mesmo, como: no realizar o exame no perodo menstrual ou de sangramento, no ter relaes sexuais por 24 horas e no utilizar duchas, lavagens e medicamentos via vaginal por 48 ou 72 horas que antecedem o exame. Ao proceder o preparo da cliente na unidade de sade, devemos orient-la a urinar, pois o esvaziamento vesical permite um maior relaxamento. Devemos oferecer uma camisola com a abertura voltada para a frente e um local para que a cliente retire toda a roupa com total privacidade. Ao colocar a cliente na mesa em posio ginecolgica, as ndegas devem estar na borda da mesa e os ps no local prprio para apoio. Atentar para que apenas a rea que ser examinada deva permanecer exposta. Durante o exame, visando proporcionar relaxamento clien22

Ministrio da Sade, 1994, p. 14

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
te, importante orient-la sobre o procedimento, mostrando que todo o material a ser utilizado descartvel e/ou esterilizado e estimul-la a inspirar e expirar profundamente. Faz parte do exame ginecolgico a inspeo da vulva, do canal vaginal e do colo uterino. Durante o exame, deve-se atentar para sinais de inflamao (dor, calor e rubor), sangramento ou alteraes locais da pele e mucosa, como a presena de leses e parasitas. No canal vaginal e no colo uterino, deve-se observar a colorao da mucosa, a presena de secrees, leses e corpo estranho, encaminhando ao enfermeiro ou mdico, nos casos de anormalidade. As aes de controle do cncer de mama so: auto-exame das mamas, exame clnico das mamas e exames complementares. Estas aes tm como principal objetivo a deteco precoce de alteraes que podem sugerir ou constituir uma neoplasia. Aqui vamos priorizar o exame clnico das mamas e o auto-exame, citando os exames complementares. O cncer de mama geralmente apresenta-se como um ndulo. Leva aproximadamente de seis a oito anos para atingir um centmetro de dimetro. Esta lenta evoluo possibilita a descoberta ainda cedo destas leses, se as mamas so periodicamente examinadas. As primeiras metstases comumente aparecem nos gnglios linfticos das axilas. A doena descoberta entre os 40 e os 60 anos de idade e os fatores de risco envolvidos so: menarca antes dos 11 anos; primeiro parto aps os 30 anos; nuliparidade; menopausa aps os 55anos; histria pessoal ou familiar de cncer de mama. Existem fatores de risco que podem ser controlados, pela prpria mulher desde que orientada a no ingerir dieta rica em gordura e pobre em fibras e vitaminas; evitar exposio a radiaes. O que se sabe hoje sobre o cncer de mama ainda no o suficiente para a utilizao de medidas que evitem o aparecimento da doena (preveno primria). Os esforos para o controle so direcionados para a deteco precoce (descoberta de pequenos tumores). Aproximadamente, 80% dos tumores so descobertos pela prpria mulher, tocando sua mama incidentalmente. Portanto, muito importante que o exame das mamas seja feito pela mulher e pelo profissional de sade na consulta O auto-exame das mamas um procedimento que permite mulher participar do controle de sua sade. Recomenda-se que ele deve ser realizado mensalmente, uma semana aps a menstruao, perodo em que as mamas no apresentam edema. As mulheres que no tem mais menstruao devem fazer o exame no mesmo dia de cada ms, para evitar o esquecimento. BlogEnfermagem.com
23

Neoplasia a formao de um novo tecido, podendo ser normal (cicatrizao) ou patolgico (tumorao). Neoplasia maligna outra denominao dada ao cncer.

Ndulo Popularmente denominado caroo, uma pequena solidificao do tecido mamrio. Metstase - a presena de clulas malignas provenientes do tumor, atingindo outros rgos. Menarca - a ocorrncia da 1a menstruao. Menopausa a cessao da menstruao. Nuliparidade - quando a mulher nunca entrou em trabalho de parto.

A presena de fibras, vitaminas e minerais na dieta considerado um fator de proteo na formao do cncer mamrio.

A probabilidade de cura maior quando o tumor descoberto em sua fase inicial, quando este ainda pequeno e responde melhor ao tratamento.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O auxiliar de enfermagem deve orientar as clientes sobre o autoexame durante a pr consulta, em reunies educativas e nas oportunidades que surgirem. Nestas orientaes, necessrio lembrar que as mamas nem sempre possuem o mesmo tamanho, que mesmo fazendo o auto-exame no se deve deixar de fazer a consulta ginecolgica peridica e que a presena de ndulo no significa que seja cncer. As etapas do auto-exame so:
Inspeo

Palpao

Palpao

Expresso

24

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
a) Inspeo em frente ao espelho
!

A mulher deve estar de p, sem roupa da cintura para cima, braos estendidos ao longo do corpo. Ao se olhar, deve prestar ateno e comparar uma mama com a outra, observando tamanho, posio, cor da pele, vasos ressaltados, repuxamento da pele, ou qualquer alterao que no havia percebido antes. Depois, levantar os braos acima da cabea e fazer as mesmas comparaes, observando se existe presena de massa tumoral. Finalmente colocar as mos nos quadris, pressionado-os para baixo, para que o contorno das mamas fique saliente. Deitar com o ombro elevado (usar embaixo do ombro uma toalha dobrada). Examinar a mama esquerda com a mo direita at a axila. Examinar a mama direita com a mo esquerda at a axila. Proceder a expresso da arola mamria observando a presena de secreo purulenta, serosa ou sanguinolenta. Pode estar associado a processo inflamatrio, leso benigna ou leso maligna. Vale lembrar que as mulheres que tomam contraceptivos orais por tempo prolongado podem apresentar sada de lquido claro, como tambm as mulheres que insistentemente estimulam a sada de secreo fazendo expresso .

b) Palpao
!

! ! !

A realizao do exame mamrio pela mulher (auto-exame) no substitui o exame clnico realizado pelo profissional. So dois procedimentos importantes que, somados, garantem mulher maior possibilidade de identificao precoce e rapidez para alcanar a cura. O auxiliar de enfermagem que desenvolve suas atividades junto mulher, devendo lembrar sempre que o cncer uma doena que afeta a auto-imagem, a feminilidade, a amamentao, o relacionamento sexual. Portanto, deve estar atento para amenizar as dificuldades da cliente e compreender seus sentimentos de culpa, vergonha, depresso, dificuldade no relacionamento familiar, medo. O acolhimento da cliente e seus familiares por toda a equipe um fator fundamental para o sucesso do tratamento.

Arola mamaria - a regio pigmentada da mama.

2.2.5 Cncer de endomtrio

O cncer de endomtrio ou do corpo uterino uma neoplasia maligna menos freqente que a do colo uterino. Geralmente acomete mulheres aps os 50 anos, aps a menopausa. BlogEnfermagem.com
25

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Os sinais de alerta so: as metrorragias mnimas, espontneas e sem freqncia definida; as secrees rosadas semelhantes a gua de carne (s vezes ftidas), as dores irregulares de curta durao, repetidas vrias vezes durante o dia. Entretanto, o cncer uterino por muito tempo assintomtico ou s se apresenta como perda sangnea isolada, da qual no se encontra o motivo, a no ser aps anamneses minuciosas. Os mtodos de diagnstico so a histeroscopia e bipsia de endomtrio, que podero ser realizados no ambulatorio ou no centro cirrgico. O tratamento sempre cirurgico, com a retirada total do tero e seus anexos, tambm chamada de cirurgia de histerectomia total abdominal com anexectomia bilateral.

2.2.6 Cncer vaginal

Os cnceres primitivos da vagina so raros. Em sua maioria so decorrncia de metstase de cnceres do colo ou do corpo uterino, portanto secundrios, cujo prognstico costuma ser sombrio. Os pequenos sangramentos intermitentes ou mesmo as hemorragias mais importantes representam sinais de alerta.

3- PLANEJAMENTO FAMILIAR

Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, do Ministrio da Sade (PAISM/MS), teve como ponto de partida o debate sobre a questo do planejamento familiar em nosso pas, tendo sido incorporado ao conjunto das aes de sade previstas por este programa. O planejamento familiar, como o prprio nome indica, se refere ao planejamento da famlia e pressupe-se que cada cidado deva gozar de plena liberdade para planejar o tipo de famlia que deseja constituir, inclusive no que diz respeito ao nmero de filhos. A assistncia ao planejamento familiar deve prever o acompanhamento, tanto dos casais que desejam evitar a gravidez, quanto daqueles que desejam engravidar mas que por alguma razo no conseguem. O Ministrio da Sade recomenda que a atuao dos profissionais de sade esteja pautada pelos princpios da integralidade, eqidade e, no que se refere questo do planejamento familiar, o pressupos26

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
to bsico o de que todas as pessoas tm o direito livre escolha dos padres de reproduo que lhes convenham como indivduos ou casais. Ao contribuir para que as mulheres conheam melhor seu prprio corpo e valorizem a sua trajetria de vida, o PAISM antecipou a discusso acerca do rompimento com a passividade e submisso da clientela atravs da socializao e discusso do saber tcnico e do saber popular, da reflexo das vivncias e do exerccio da crtica e da participao, direitos bsicos da cidadania. Neste sentido, o Ministrio da Sade recomenda que as atividades educativas sejam desenvolvidas com o objetivo de oferecer clientela os conhecimentos necessrios para a escolha livre e consciente do mtodo anticoncepcional, assim como propiciar a reflexo sobre temas relacionados prtica da contracepo, inclusive a sexualidade. Todo o trabalho educativo deve buscar romper com o autoritarismo e o distanciamento que historicamente marcaram a relao profissional-cliente, e este trabalho deve ser o primeiro a ser encorajado e realizado ao se implantar o programa de planejamento familiar. Cabe acrescentar que no existe mtodo contraceptivo ideal e que este deve ser escolhido pelas prprias mulheres e seus parceiros, em funo das caractersticas do mtodo e de razes pessoais. Por isso, uma mesma mulher poder, ao longo de sua vida, utilizar vrios mtodos, de acordo com a fase que esteja vivendo.

3.1 Assistncia aos casais frteis

o acompanhamento dos casais que no apresentam dificuldades para engravidar, mas que no o desejam. Desta forma, estudaremos os mtodos contraceptivos mais conhecidos e os oferecidos pelas instituies. Durante muitos anos, a amamentao representou uma alternativa exclusiva e eficaz de espaar as gestaes, pois as mulheres apresentam sua fertilidade diminuda neste perodo, considerando que, quanto mais freqentes so as mamadas, mais altos so os nveis de prolactina e conseqentemente menores as possibilidades de ovulao. Os fatores que determinam o retorno da ovulao no so precisamente conhecidos, de modo que, mesmo diante dos casos de aleitamento exclusivo, a partir do 3 ms recomendada a utilizao de um outro mtodo. At o 3 ms, se o aleitamento exclusivo e ainda no ocorreu menstruao, as possibilidades de gravidez so mnimas. Atualmente, com a descoberta e divulgao de novas tecnologias contraceptivas e a mudana nos modos de viver das mulheres em relao a sua capacidade de trabalho, o seu desejo de maternidade, a forma como percebe seu corpo como fonte de prazer e no apenas de reBlogEnfermagem.com
27

Na sua comunidade, famlia ou crculo de amizades, quais os mtodos contraceptivos mais conhecidos e/ou utilizados?

Prolactina Hormnio produzido pela hipfise, que estimula a produo de leite na mulher, podendo inibir a ovulao.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

produo foram fatores que incentivaram o abandono e o descrdito do aleitamento como mtodo capaz de controlar a fertilidade. Outro mtodo o coito interrompido, sendo tambm uma maneira muito antiga de evitar a gravidez. Consiste na retirada do pnis da vagina e de suas proximidades, no momento em que o homem percebe que vai ejacular. Desta forma, evitando o contato do smen com o colo do tero que se impede a gravidez. Seu uso est contra-indicado para os homens que tm ejaculao precoce ou no conseguem ter controle sobre a ejaculao. Os mtodos naturais ou de abstinncia peridica so aqueles que utilizam tcnicas para evitar a gravidez e se baseiam na autoobservao de sinais ou sintomas que ocorrem fisiologicamente no organismo feminino, ao longo do ciclo menstrual, e que, portanto, ajudam a identificar o perodo frtil. Quem quer ter filhos, deve ter relaes sexuais nos dias frteis, e quem no os quer, deve abster-se das relaes sexuais ou nestes dias fazer uso de outro mtodo os de barreira, por exemplo. A determinao do perodo frtil baseia-se em trs princpios cientficos, a saber:
!

Os mtodos naturais so indicados tanto s mulheres que desejam evitar a gravidez quanto quelas que querem engravidar.

A ovulao costuma acontecer 14 dias antes da prxima menstruao (pode haver uma variao de 2 dias, para mais ou para menos); O vulo, aps a ovulao, tem uma vida mdia de 24 horas; O espermatozide, aps sua deposio no canal vaginal, tem capacidade para fecundar um vulo at o perodo de 48-72 horas. Os mtodos naturais, de acordo com o Ministrio da Sade, so: a) Mtodo de Ogino-Knaus

! !

Ogino e Knaus foram cientistas o primeiro japons, e o segundo, austraco que estudaram o ciclo menstrual, tendo concludo, acerca dos trs princpios cientficos j citados, os clculos que permitem localizar o perodo frtil.

Esse mtodo tambm conhecido como tabela, que ajuda a mulher a descobrir o seu perodo frtil atravs do controle dos dias do seu ciclo menstrual. Logo, cada mulher dever elaborar a sua prpria tabela. Sabemos que a tabela foi vulgarizada, produzindo a formulao de tabelas nicas que supostamente poderiam ser utilizadas por qualquer mulher. Isto levou a um grande nmero de falhas e conseqente descrdito no mtodo, o que persiste at os dias de hoje. Para fazer a tabela deve-se utilizar o calendrio do ano, anotando em todos os meses o 1 dia da menstruao. O ciclo menstrual comea no 1 dia da menstruao e termina na vspera da menstruao seguinte, quando se inicia um novo ciclo. A primeira coisa a fazer certificar-se de que a mulher tem os ciclos regulares. Para tal preciso que se tenha anotado, pelo menos, os seis ltimos ciclos.
28

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Como identificar se os ciclos so regulares ou no? Aps anotados os seis ltimos ciclos, deve-se cont-los, anotando quantos dias durou cada um. Selecionar o maior e o menor dos ciclos. Se a diferena entre o ciclo mais longo e o mais curto for igual ou superior a 10 dias, os ciclos desta mulher sero considerados irregulares e, portanto, ela no dever utilizar este mtodo. Alm do que, devem procurar um servio de sade, pois a irregularidade menstrual indica um problema ginecolgico que precisa ser investigado e tratado. Se a diferena entre eles for inferior a 10 dias, os ciclos so considerados regulares e esta mulher poder fazer uso da tabela. Como fazer o clculo para identificar o perodo frtil? Subtrai-se 18 dias do ciclo mais curto e obtm-se o dia do incio do perodo frtil. Subtrai-se 11 dias do ciclo mais longo e obtmse o ltimo dia do perodo frtil. Aps a determinao do perodo frtil, a mulher e seu companheiro que no desejam obter gravidez, devem abster-se de relaes sexuais com penetrao, neste perodo, ou fazer uso de outro mtodo. Caso contrrio, deve-se intensificar as relaes sexuais neste perodo. Recomendaes Importantes: O parceiro deve sempre ser estimulado a participar, ajudando com os clculos e anotaes. ! Aps a definio do perodo frtil, a mulher dever continuar anotando os seus ciclos, pois podero surgir alteraes relativas ao tamanho do maior e menor ciclo, mudando ento o perodo frtil, bem como poder inclusive surgir, inesperadamente, uma irregularidade menstrual que contra-indique a continuidade do uso do mtodo. ! No se pode esquecer que o dia do ciclo menstrual no igual ao dia do ms. ! Cada mulher deve fazer sua prpria tabela e a tabela de uma mulher no serve para outra. ! No perodo de 6 meses em que a mulher estiver fazendo as anotaes dos ciclos, ela dever utilizar outro mtodo, com exceo da plula, pois esta interfere na regularizao dos ciclos. Os ciclos irregulares e a lactao so contra-indicaes no uso desse mtodo. Os profissionais de sade devero construir a tabela junto com a mulher e refazer os clculos todas as vezes que forem necessrias, at que a mulher se sinta segura para tal, devendo retornar unidade dentro de 1 ms e, depois, de 6 em 6 meses.
!

As constantes 18 e 11 (nmeros que no variam) foram determinadas por Ogino e Knaus, pelo estudo dos trs princpios cientficos.

BlogEnfermagem.com

29

Os ciclos irregulares so muito comuns nas adolescentes, nos primeiros ciclos aps a interrupo do uso de contraceptivos hormonais (plulas), na prmenopausa, ps-parto e ps-aborto, nas mulheres que acabaram de retirar o DIU.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

b) Mtodo da Temperatura Basal Corporal o mtodo que permite identificar o perodo frtil por meio das oscilaes de temperatura que ocorrem durante o ciclo menstrual, com o corpo em repouso. Antes da ovulao, a temperatura do corpo da mulher permanece em nvel mais baixo. Aps a ovulao, com a formao do corpo lteo e o conseqente aumento da produo de progesterona, que tem efeito hipertrmico, a temperatura do corpo se eleva ligeiramente e permanece assim at a prxima menstruao. Deste modo, o aumento da temperatura indica que a ovulao j ocorreu. Como construir a Tabela ou Grfico de Temperatura? A partir do 1 dia do ciclo menstrual, deve-se verificar e anotar a temperatura todos os dias, antes de se levantar da cama, depois de um perodo de repouso de 3 a 5 horas, usando-se sempre o mesmo termmetro. A temperatura deve ser verificada sempre no mesmo local: na boca, no reto ou na vagina. A temperatura oral deve ser verificada em um tempo mnimo de 5 minutos e as temperaturas retal e vaginal, no mnimo 3 minutos, observando-se sempre o mesmo horrio para que no haja alterao do grfico de temperatura. Caso a mulher esquea de verificar a temperatura um dia, deve recomear no prximo ciclo.
Em caso de quebra do termmetro, deve-se anotar o dia em que isto ocorreu.

Registrar a temperatura a cada dia do ciclo em um papel quadriculado comum, em que as linhas horizontais referem-se s temperaturas, e as verticais, aos dias do ciclo. Aps a marcao, ligar os pontos referentes a cada dia, formando uma linha que vai do1 ao 2, do 2 ao 3, do 3 ao 4dia e da por diante.

30

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Em seguida, verificar a ocorrncia de um aumento persistente da temperatura basal por 3 dias seguidos, no perodo esperado da ovulao. O aumento da temperatura varia entre 0,2C a 0,6C. A diferena de no mnimo 0,2C entre a ltima temperatura baixa e as trs temperaturas altas indica que a ovulao ocorreu e a temperatura se manter alta at a poca da prxima menstruao. O perodo frtil termina na manh do 3 dia em que for observada a temperatura elevada. Portanto, para evitar gravidez, o casal deve abster-se de relaes sexuais, com penetrao, durante toda a primeira fase do ciclo at a manh do 3 dia de temperatura elevada. Aps 3 meses de realizao do grfico da temperatura, pode-se predizer a data da ovulao e, a partir da, a abstinncia sexual poder ficar limitada ao perodo de 4 a 5 dias antes da data prevista da ovulao at a manh do 3 dia de temperatura alta. Os casais que quiserem engravidar devem manter relaes sexuais neste perodo. Durante estes 3 meses, enquanto estiver aprendendo a usar a tabela da temperatura, dever utilizar outro mtodo contraceptivo, com exceo do contraceptivo hormonal. A ocorrncia de qualquer fator que pode vir a alterar a temperatura deve ser anotada no grfico. Como exemplo, tem-se: mudana no horrio de verificao da temperatura; perturbaes do sono e/ou emocionais; algumas doenas que podem elevar a temperatura; mudanas de ambiente e uso de bebidas alcolicas. Esse mtodo contra-indicado em casos de irregularidades menstruais, amenorria, estresse, mulheres com perodos de sono irregular ou interrompido (por exemplo, trabalho noturno). Assim como no mtodo do calendrio, para a construo do grfico ou tabela de temperatura, a mulher e/ou casal dever contar com a orientao de profissionais de sade e neste caso em especial, no decorrer dos trs primeiros meses de uso, quando, a partir da, j se poder predizer o perodo da ovulao. O retorno da cliente dever se dar, pelo menos, em seis meses aps o incio do uso do mtodo. Em seguida, os retornos podem ser anuais. c) Mtodo da ovulao ou do muco cervical ou Billings o mtodo que indica o perodo frtil por meio das caractersticas do muco cervical e da sensao de umidade por ele provocada na vulva. O muco cervical produzido pelo colo do tero, tendo como funo umidificar e lubrificar o canal vaginal. A quantidade de muco produzida pode oscilar ao longo dos ciclos. BlogEnfermagem.com
31

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Para evitar a gravidez, preciso conhecer as caractersticas do muco. Isto pode ser feito observando-se diariamente a presena ou ausncia do muco atravs da sensao de umidade ou secura no canal vaginal ou atravs da limpeza da vulva com papel higinico, antes e aps urinar. Esta observao pode ser feita visualizando-se a presena de muco na calcinha ou atravs do dedo no canal vaginal.

Sem muco - perodo infrtil

Fase pr-ovulatria

Fase ovulatria - peroro frtil

Estrognio um hormnio que possui diversas funes, dentre elas o crescimento do novo endomtrio aps a menstruao. Confere elasticidade ao muco cervical, o que favorece a espermomigrao, ou seja , a ascenso do espermatozide em direo ao vulo.

Logo aps o trmino da menstruao, tem-se, em geral, uma fase seca (fase pr-ovulatria). Quando aparece muco nesta fase, geralmente opaco e pegajoso. Na fase ovulatria, o muco, que inicialmente era esbranquiado, turvo e pegajoso, vai-se tornando a cada dia mais elstico e lubrificante, semelhante clara de ovo, podendo-se pux-lo em fio. Isto ocorre porque neste perodo os nveis de estrognio esto elevados e nesta fase que o casal deve abster-se de relaes sexuais, com penetrao, pois h risco de gravidez. O casal que pretende engravidar deve aproveitar este perodo para ter relaes sexuais. O ltimo dia de muco lubrificante, escorregadio e com elasticidade mxima, chama-se dia pice, ou seja, o muco com a mxima capacidade de facilitar a espermomigrao. Portanto, o dia pice s pode ser identificado a posteriori e significa que em mais ou menos 48 horas a ovulao j ocorreu, est ocorrendo ou vai ocorrer.
32

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Na fase ps-ovulatria, j com o predomnio da progesterona, o muco forma uma verdadeira rolha no colo uterino, impedindo que os espermatozides penetrem no canal cervical. um muco pegajoso, branco ou amarelado, grumoso, que d sensao de secura no canal vaginal. No 4 dia aps o dia pice, a mulher entra no perodo de infertilidade. As relaes sexuais devem ser evitadas desde o dia em que aparece o muco grosso at quatro dias depois do aparecimento do muco elstico. No incio, bom examinar o muco mais de uma vez ao dia, fazendo o registro noite, preferencialmente, no mesmo horrio. importante anotar as caractersticas do muco e os dias de relaes sexuais. Quando notar, no mesmo dia, mucos com caractersticas diferentes, noite, na hora de registrar, deve considerar o mais indicativo de fertilidade (mais elstico e translcido). No perodo de aprendizagem do mtodo, para identificar os dias em que pode ou no ter relaes sexuais, o casal deve observar as seguintes recomendaes:
!

preciso saber diferenciar as secrees normais daquelas que ocorrem devido a inflamaes e/ou infeces s quais podem se apresentar com odor ftido, colorao amareloesverdeado, presena ou no de prurido.

S deve manter relaes sexuais na fase seca posterior menstruao e, no mximo, dia sim, dia no, para que o smen no interfira na avaliao. Evitar relaes sexuais nos dias de muco, at trs dias aps o dia pice.

importante ressaltar que o muco no deve ser examinado no dia em que a mulher teve relaes sexuais, devido presena de esperma; depois de utilizar produtos vaginais ou duchas e lavagens vaginais; durante a excitao sexual; ou na presena de leucorrias. recomendvel que durante o 1 ciclo, o casal se abstenha de relaes sexuais. Os profissionais de sade devem acompanhar semanalmente o casal no 1 ciclo e os retornos se daro, no mnimo, uma vez ao ms do 2 ao 6 ciclo e semestral a partir da. d) Mtodo sinto-trmico Baseia-se na combinao de mltiplos indicadores de ovulao, conforme os anteriormente citados, com a finalidade de determinar o perodo frtil com maior preciso e confiabilidade. Associa a observao dos sinais e sintomas relativos temperatura basal corporal e ao muco cervical, levando em conta parmetros subjetivos (fsicos ou psicolgicos) que possam indicar ovulao, tais como sensao de peso ou dor nas mamas, dor abdominal, variaes de humor e da libido, nuseas, acne, aumento de apetite, ganho de peso, pequeno sangramento intermenstrual, dentre outros. BlogEnfermagem.com
33

Sangramento intermenstrual o sangramento que ocorre fora do perodo menstrual.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Os mtodos de barreira so aqueles que no permitem entrada de espermatozides no canal cervical. Podem ser: a) Condom Masculino

Tambm conhecido como camisinha, camisa de vnus ou preservativo, uma capa de ltex bem fino, porm resistente, descartvel, que recobre o pnis completamente durante o ato sexual. Evita a gravidez, impedindo que os espermatozides penetrem no canal vaginal, pois retm o smen ejaculado. O condom protege contra as doenas sexualmente transmissveis e por isso seu uso deve ser estimulado em todas as relaes sexuais. Deve ser colocado antes de qualquer contato do pnis com os genitais femininos, porque alguns espermatozides podem escapar antes da ejaculao.
34

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Deve ser colocado com o pnis ereto, deixando um espao de aproximadamente 2 cm na ponta, sem ar, para que o smen seja depositado sem que haja rompimento da camisinha. As camisinhas devem ser guardadas em lugar fresco, seco e de fcil acesso ao casal. No deve ser esticada ou inflada, para efeito de teste. Antes de utiliz-la, certifique-se do prazo de validade. Mesmo que esteja no prazo, no utiliz-la quando perceber alteraes como mudanas na cor, na textura, furo, cheiro diferente, mofo ou outras. A camisinha pode ou no j vir lubrificada de fbrica. A colocao pode ser feita pelo homem ou pela mulher. Sua manipulao deve ser cuidadosa, evitando-se unhas longas que podem danific-la. Deve-se observar se o canal vaginal est suficientemente mido para permitir uma penetrao que provoque pouca frico, evitando-se assim que o condom se rompa. Lubrificantes oleosos como a vaselina no podem ser utilizados. Caso necessrio, utilizar lubrificantes a base de gua. Cremes, gelias ou vulos vaginais espermicidas podem ser utilizados em associao com a camisinha. Aps a ejaculao, o pnis deve ser retirado ainda ereto. As bordas da camisinha devem ser pressionadas com os dedos, ao ser retirado, para evitar que o smen extravase ou que o condom se desprenda e fique na vagina. Caso isto ocorra, s puxar com os dedos e colocar espermaticida na vagina, com um aplicador. Caso no consiga retirar a camisinha, coloque espermaticida e depois procure um posto de sade para que a mesma seja retirada. Nestes casos, no faa lavagem vaginal pois ela empurra ainda mais o espermatozide em direo ao tero. Aps o uso, deve-se dar um n na extremidade do condom para evitar o extravasamento de smen e jog-lo no lixo e nunca no vaso sanitrio. O uso do condom contra-indicado em casos de anomalias do pnis e de alergia ao ltex. b) Condom feminino ou camisinha feminina Feita de poliuretano, a camisinha feminina tem forma de saco, de aproximadamente 25 cm de comprimento, com dois anis flexveis, um em cada extremidade. O anel menor fica na parte fechada do saco e este que, sendo introduzido no canal vaginal, ir se encaixar no colo do tero. O anel maior fica aderido s bordas do lado aberto do saco e ficar do lado de fora, na vulva. Deste modo, a camisinha feminina se adapta e recobre internamente toda a vagina. Assim, impede o contato com o smen e consequentemente tem ao preventiva contra as DST. J est sendo disponibilizada em nosso meio. Sua divulgao tem sido maior em algumas regies do pas, sendo ainda pouco conhecida em outras. BlogEnfermagem.com
35

Poliuretano um material plstico.

Na sua regio a camisinha feminina j vem sendo utilizada? Voc j teve oportunidade de manuse-la?

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

c) Espermaticida ou Espermicida
Este mtodo est disponvel nas Unidades de Sade que voc conhece ou s quais tem acesso?

So produtos colocados no canal vaginal, antes da relao sexual. O espermicida atua formando uma pelcula que recobre o canal vaginal e o colo do tero, impedindo a penetrao dos espermatozides no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizando ou destruindo os espermatozides, impedindo desta forma a gravidez. Podem se apresentar sob a forma de cremes, gelias, vulos e espumas. Cada tipo vem com suas instrues para uso, as quais devem ser seguidas. Em nosso meio, a gelia espermaticida a mais conhecida. A gelia espermaticida deve ser colocada na vagina com o auxlio de um aplicador. A mulher deve estar deitada e aps a colocao do medicamento, no deve levantar-se mais, para evitar que esta escorra. O aplicador, contendo o espermaticida, deve ser inserido o mais profundamente possvel no canal vaginal. Da mesma forma, quando os espermaticidas se apresentarem sob a forma de vulos, estes devem ser colocados com o dedo ou com aplicador prprio no fundo do canal vaginal. recomendvel que a aplicao da gelia seja feita at, no mximo, 1 hora antes de cada relao sexual, sendo ideal o tempo de 30 minutos para que o agente espermaticida se espalhe adequadamente na vagina e no colo do tero. Deve-se seguir a recomendao do fabricante, j que pode haver recomendao de tempos diferentes de um produto para o outro. Os espermicidas devem ser colocados de novo, se houver mais de uma ejaculao na mesma relao sexual. Se a ejaculao no ocorrer dentro do perodo de segurana garantido pelo espermicida, deve ser feita outra aplicao. Deve-se evitar o uso de duchas ou lavagens vaginais pelo menos 8 horas aps o coito. Caso se observe algum tipo de leucorria, prurido e ardncia vaginal ou peniana, interromper o uso do espermaticida. Este contraindicado para mulheres que apresentem alto risco gestacional
36

BlogEnfermagem.com

P OFAE R

d) Diafragma uma capa de borracha que tem uma parte cncava e uma convexa, com uma borda de metal flexvel ou de borracha mais espessa que pode ser encontrada em diversos tamanhos, sendo necessria avaliao pelo mdico e/ou enfermeiro, identificando a medida adequada a cada mulher A prpria mulher o coloca no canal vaginal, antes da relao sexual, cobrindo assim o colo do tero, pois suas bordas ficam situadas entre o fundo de saco posterior da vagina e o pbis. Para ampliar a eficcia do diafragma, recomenda-se o uso associado de um espermaticida que deve ser colocado no diafragma em quantidade correspondente a uma colherinha de caf no fundo do mesmo, espalhando-se com os dedos. Depois, colocar mais um pouco por fora, sobre o anel. BlogEnfermagem.com
37

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O diafragma impedir, ento, a gravidez por meio da barreira mecnica e, ainda assim, caso algum espermatozide consiga escapar, se deparar com a barreira qumica, o espermaticida. Para colocar e retirar o diafragma, deve-se escolher uma posio confortvel (deitada, de ccoras ou com um p apoiado sobre uma superfcie qualquer), colocar o espermaticida, pegar o diafragma pelas bordas e apert-lo no meio de modo que ele assuma o formato de um 8. Com a outra mo, abrir os lbios da vulva e introduzi-lo profundamente na vagina. Aps, fazer um toque vaginal para verificar se est bem colocado, ou seja, certificar-se de que est cobrindo todo o colo do tero. Se estiver fora do lugar, dever ser retirado e recolocado at acertar. Para retir-lo, s encaixar o dedo na borda do diafragma e puxlo para fora e para baixo. importante observar os seguintes cuidados, visando o melhor aproveitamento do mtodo: urinar e lavar as mos antes de colocar o diafragma (a bexiga cheia poder dificultar a colocao); antes do uso, observ-lo com cuidado, inclusive contra a luz, para identificar possveis furos ou outros defeitos; se a borracha do diafragma ficar enrugada, ele dever ser trocado imediatamente. O espermaticida s atuante para uma ejaculao. Caso acontea mais de uma, deve-se fazer uma nova aplicao do espermaticida, por meio do aplicador vaginal, sem retirar o diafragma. O diafragma s dever ser retirado de 6 a 8 horas aps a ltima relao sexual, evitando-se o uso de duchas vaginais neste perodo. O perodo mximo que o diafragma pode permanecer dentro do canal vaginal de 24 horas. Mais que isto, poder favorecer infeces. Aps o uso, deve-se lav-lo com gua fria e sabo neutro, enxaguar bem, secar com um pano macio e polvilhar com amido ou talco neutro. No usar gua quente. Guard-lo em sua caixinha, longe do calor e da luz. Ser necessrio reavaliar o tamanho do diafragma depois de gravidez, aborto, ganho ou perda de peso (superior a 10 kg) e cirurgias de perneo. Dever ser trocado rotineiramente a cada 2 anos. As contra-indicaes para o uso desse mtodo ocorrem no caso de mulheres que nunca tiveram relao sexual, configurao anormal do canal vaginal, prolapso uterino, cistocele e/ou retocele acentuada, anteverso ou retroverso uterina acentuada, fstulas vaginais, tnus muscular vaginal deficiente, cervicites e outras patologias do colo do tero, leucorrias abundantes, alteraes psquicas graves, que impeam o uso correto do mtodo. Os contraceptivos hormonais orais constituem um outro mtodo muito utilizado pela mulher brasileira; so hormnios esterides sintticos, similares queles produzidos pelos ovrios da mulher.
38

Cistocele - a herniao ou prolapso da parede anterior da vagina devido queda da bexiga. Retocele - a herniao ou prolapso da parede posterior da vagina devido queda do reto. Anteverso uterina o desvio do corpo do tero para a frente e retroverso uterina, o desvio do corpo uterino para trs.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Quando a mulher faz opo pela plula anticoncepcional, ela deve ser submetida a uma criteriosa avaliao clnico-ginecolgica, durante a qual devem ser realizados e solicitados diversos exames, para avaliao da existncia de possveis contra-indicaes. O contraceptivo hormonal oral s impedir a gravidez se tomado adequadamente. Cada tipo de plula tem uma orientao especfica a considerar. Os tipos de contraceptivos hormonais orais so: a) Plulas combinadas So aquelas que contm em sua frmula uma combinao de estrgenos e progestgenos durante todo o ciclo, numa srie de 21 comprimidos. Atuam como contraceptivo basicamente atravs da inibio da ovulao, mas tambm provocam alteraes no muco cervical, tornando-o hostil espermomigrao; provocam ainda alteraes no endomtrio, que dificultam a nidao e criam alteraes na motilidade das tubas uterinas, dificultando a captao do vulo. Ao utilizar este mtodo, deve-se, no 1 ms de uso, tomar o 1 comprimido da cartela no 5 dia do ciclo (ou do 1 ao 5dia do ciclo, nunca aps o 5 dia), todos os dias, de preferncia no mesmo horrio. Ao final da cartela, parar por 7 dias, durante os quais ocorrer o sangramento vaginal, e reiniciar nova cartela. O dia de incio de uma cartela coincidir todos os meses. Por exemplo: se a 1a cartela foi iniciada num sbado, todas as demais cartelas sero iniciadas aos sbados. Caso a mulher esquea de tomar um comprimido, dever tomar a plula esquecida assim que lembrar, mais a plula do dia, no horrio de sempre, ou ento as duas plulas no horrio habitual. Se esquecer de tomar a plula por dois dias, abandonar a cartela em uso e comear a utilizar outro mtodo contraceptivo. Aguardar a prxima menstruao e recomear nova cartela no 5 dia do ciclo. Na ausncia de sangramento transvaginal, deve procurar o servio de sade. Outras recomendaes importantes: no primeiro ms de uso, utilizar outro mtodo concomitante como, por exemplo, a camisinha; no caso de vmitos ou diarria por dois dias, procurar um servio de sade, evitando relaes sexuais ou se protegendo com outro mtodo, pois possvel que os hormnios da plula no tenham sido absorvidos; deve-se evitar ingerir a plula com o estmago vazio. Quando a mulher quiser engravidar, recomenda-se interromper o uso por trs meses antes e neste perodo dever ser utilizado outro mtodo.
No caso de no ocorrer o sangramento vaginal no perodo de pausa, a mulher deve procurar o servio de sade.

BlogEnfermagem.com

39

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

b) Miniplula Consiste numa baixa dose de progestgeno puro, de uso contnuo, numa srie de 35 comprimidos. Seu mecanismo de ao se exerce atravs das alteraes que provoca no desenvolvimento do endomtrio, diminuio da motilidade das trompas e espessamento do muco cervical, tornando-o imprprio espermomigrao. A miniplula no impede a ovulao. freqentemente utilizada pelas mulheres que esto amamentando por no conter estrgeno, no interferindo assim na produo de leite. Orienta-se o seu uso da seguinte forma: tomar o 1 comprimido da cartela no 1 dia da menstruao e seguir tomando um comprimido ao dia, de preferncia no mesmo horrio, todos os dias, sem interrupo. Ao trmino de uma cartela, reiniciar a outra, sem pausas. Em caso de esquecimento, deve-se proceder da mesma forma que recomendada para as plulas combinadas. As clientes, usurias de plulas, devem ser reavaliadas pelos profissionais de sade a cada 6 meses e devem fazer o exame colpocitolgico anualmente. c) Plula do dia seguinte: A plula do dia seguinte a plula de uso ps-coito. Deve ser utilizada em casos de coito no protegido ou protegido de modo inadequado, na poca prevista da ovulao, ou ainda em casos de estupro. A administrao desta plula deve ser iniciada at 72 horas aps o coito, porque o perodo no decorrer do qual costuma ocorrer a fecundao. Seu mecanismo de ao se d por meio da reduo da motilidade das tubas uterinas, o que dificulta a viagem do vulo eventualmente fecundado at o tero, impedindo a nidao. Um segundo efeito se d sobre o prprio endomtrio, o que tambm dificulta a nidao. No caso de ocorrncia de gravidez, no se conhecem os riscos para o embrio. Teoricamente, tambm maior a possibilidade de gravidez tubria. O DIU (Dispositivo Intra-Uterino) um artefato feito de polietileno, com ou sem adio de substncias metlicas ou hormonais, que tem ao contraceptiva quando posto dentro da cavidade uterina. Tambm podem ser utilizados para fins de tratamento, como o caso dos DIUs medicados com hormnios. Podem ser classificados em DIUs no medicados aqueles que no contm substncias ativas e, portanto, so constitudos apenas de polietileno; DIUs medicados que alm da matriz de polietileno possuem substncias que podem ser metais, como o cobre, ou hormnios.
40

Exame colpocitolgico o exame preventivo do cncer de colo do tero.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Os DIUs mais utilizados so os T de cobre (TCu), ou seja, os DIUs que tm o formato da letra T e so medicados com o metal cobre. O aparelho vem enrolado em um fio de cobre bem fino.

DIU T de cobre

Posio do DIU na cavidade uterina

A presena do DIU na cavidade uterina provoca uma reao inflamatria crnica no endomtrio, como nas reaes a corpo estranho. Esta reao provavelmente determina modificaes bioqumicas no endomtrio, o que impossibilita a implantao do ovo. Outra ao do DIU o aumento da contratilidade uterina, dificultando o encontro do espermatozide com o vulo. O cobre presente no dispositivo tem ao espermicida. A colocao do DIU simples e rpida. No necessrio anestesia. realizada em consultrio e para a insero utilizado tcnica rigorosamente assptica. A mulher deve estar menstruada. A menstruao, alm de ser uma garantia de que no est grvida, facilita a insero, pois neste perodo o canal cervical est mais permevel. Aps a insero, a mulher orientada a verificar a presena dos fios do DIU no canal vaginal. Na primeira semana de uso do mtodo, a mulher no deve ter relaes sexuais. O Ministrio da Sade recomenda que aps a insero do DIU a mulher deva retornar ao servio para revises com a seguinte periodicidade: 1 semana, 1 ms, 3 meses, 6 meses e 12 meses. A partir da, se tudo estiver bem, o acompanhamento ser anual, com a realizao do preventivo. O DIU dever ser retirado quando a mulher quiser, quando tiver com a validade vencida ou quando estiver provocando algum problema. BlogEnfermagem.com
41

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

A validade do DIU varia de acordo com o tipo. A validade do DIU Tcu, disponibilizado pelo Ministrio da Sade, varia de 3 a 7 anos. Os problemas que indicam a retirada do DIU so dor severa, sangramento intenso, doena plvica inflamatria, expulso parcial, gravidez (at a 12 semana de gravidez, se os fios estiverem visveis ao exame especular, pois indica que o saco gestacional est acima do DIU, e se a retirada no apresentar resistncia).

3.2 Assistncia aos casais portadores de esterilidade e infertilidade

A esterilizao cirrgica foi maciamente realizada nas mulheres brasileiras, a partir das dcadas de 60 e 70, por entidades que sob o rtulo de planejamento familiar desenvolviam programas de controle da natalidade em nosso pas. O reconhecimento da importncia e complexidade que envolve as questes relativas esterilizao cirrgica tem se refletido no mbito legal. A Lei do Planejamento Familiar de 1996 e as Portarias 144/97 e 48/99 do Ministrio da Sade normatizam os procedimentos, permitindo que o Sistema nico de Sade (SUS) os realize, em acesso universal. Os critrios legais para a realizao da esterilizao cirrgica pelo SUS so: ter capacidade civil plena; ter no mnimo 2 filhos vivos ou ter mais de 25 anos de idade, independente do nmero de filhos; manifestar, por escrito, a vontade de realizar a esterilizao, no mnimo 60 dias antes da realizao da cirurgia; ter tido acesso a servio multidisciplinar de aconselhamento sobre anticoncepo e preveno de DST/AIDS, assim como a todos os mtodos anticoncepcionais reversveis; ter consentimento do cnjuge, no caso da vigncia de unio conjugal. No caso do homem, a cirurgia a vasectomia, que interrompe a passagem, pelos canais deferentes, dos espermatozides produzidos nos testculos, impedindo que estes saiam no smen. Na mulher, a ligadura de trompas ou laqueadura tubria que impede o encontro do vulo com o espermatozide. O servio que realizar o procedimento dever oferecer todas as alternativas contraceptivas visando desencorajar a esterilizao precoce. Dever, ainda, orientar a cliente quanto aos riscos da cirurgia, efeitos colaterais e dificuldades de reverso. A lei impe restries quanto realizao da laqueadura tubria por ocasio do parto cesreo, visando coibir o abuso de partos cirrgicos realizados exclusivamente com a finalidade de realizar a esterilizao.
42

A esterilizao no um mtodo contraceptivo devido ao seu carter irreversvel, apesar de existirem numerosas pesquisas buscando a reversibilidade do procedimento.

Quais os critrios utilizados para se fazer a laqueadura tubria e/ou vasectomia na sua localidade?

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
A abordagem desta problemtica deve ser sempre conjugal. Tanto o homem quanto a mulher podem possuir fatores que contribuam para este problema, ambos devem ser investigados. A esterilidade a incapacidade do casal obter gravidez aps pelo menos um ano de relaes sexuais freqentes, com ejaculao intravaginal, sem uso de nenhum mtodo contraceptivo. Pode ser classificada em primria ou secundria. A esterilidade primria quando nunca houve gravidez. J a secundria, quando o casal j conseguiu obter, pelo menos, uma gravidez e a partir da passou a ter dificuldades para conseguir uma nova gestao. A infertilidade a dificuldade de o casal chegar ao final da gravidez com filhos vivos, ou seja, conseguem engravidar, porm as gestaes terminam em abortamentos espontneos ou em natimortos. A infertilidade tambm pode ser classificada em primria ou secundria. A infertilidade primria quando o casal no conseguiu gerar nenhum filho vivo. A secundria quando as dificuldades em gerar filhos vivos acontecem com casais com filhos gerados anteriormente. De acordo com o Ministrio da Sade, para esta classificao no so consideradas as gestaes ou os filhos vivos que qualquer dos membros do casal possa ter tido com outro(a) parceiro(a). A esterilidade/infertilidade, com freqncia, impe um estresse e tenso no inter-relacionamento. Os clientes costumam admitir sentimentos de culpa, ressentimentos, suspeita, frustrao e outros. Pode haver uma distoro da auto-imagem, pois a mulher pode considerar-se improdutiva e o homem desmasculinizado. Portanto, na rede bsica caber aos profissionais de sade dar orientaes ao casal e encaminhamento para consulta no decorrer da qual se iniciar a investigao diagnstica com posterior encaminhamento para os servios especializados, sempre que necessrio.

4- CONHECENDO O PROCESSO DE GESTAO

gravidez um fenmeno reprodutivo que acontece em decorrncia de uma relao sexual durante o perodo frtil da mulher (perodo da ovulao), ocasionando o encontro do espermatozide com o vulo, e sua conseqente penetrao. Geralmente, ocorre no interior de uma tuba uterina, em sua poro distal (mais prxima do ovrio). Necessita, para tanto, de BlogEnfermagem.com
43

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Com a evoluo da cincia, atualmente existem outras formas de fecundao: inseminao artificial, fecundao in vitro.

condies favorveis no interior da tuba uterina, tais como a permeabilidade, lubrificao e movimentao das paredes e dos clios, favorecendo o encontro das clulas sexuais masculinas e femininas, bem como sua movimentao at a parede uterina, onde ocorrer a nidao - processo de implantao do ovo na parede do endomtrio. A ovulao decorre da ao de dois hormnios: folculo estimulante (FSH) e luteinizante (LH). Com a liberao do vulo, surge no ovrio o corpo lteo, o qual produz a progesterona, o hormnio responsvel pelo preparo do endomtrio, tornando-o mais vascularizado e rico em nutrientes para o concepto. Ocorrendo a nidao, inicia-se a diferenciao celular que dar origem ao embrio e a placenta. As clulas trofoblsticas, componentes iniciais da estrutura do ovo, responsveis pela formao placentria, produzem o hormnio gonadotrofina corinica humana (HCG), responsvel pela produo do hormnio progesterona, que mantm o endomtrio, evitando a menstruao. A gestao normal tem durao aproximada de 280 dias ou 9 meses ou 40 semanas, podendo variar de 38 a 42 semanas gestacionais, perodo em que ocorre todo o desenvolvimento embrionrio e fetal que pode ser subdividido em trs trimestres. Cada trimestre, por sua vez, formado por 12 a 14 semanas de gestao, durante as quais ocorre a estruturao do novo ser, fundamental sua condio humana. Tal fenmeno traz diversas modificaes no organismo e na vida da mulher. Assim ela pode vivenciar situaes das mais simples s mais complexas, que repercutem tanto no seu bem-estar como no de seu concepto, podendo gerar, em funo de medos e/ou ansiedades, at o desencadeamento de risco gestacional. Portanto, considerando-se tal fato, o contexto social de cada gestao fundamental para o desenvolvimento da criana que vai nascer, e para a relao que a mulher e a famlia estabelecero com ela. O fenmeno da reproduo humana um processo de transio biolgica, psicolgica e social, sendo diversos os fatores que interferem no desenrolar e no acontecimento da gravidez, que por si s ocasiona fortes, belas e essenciais modificaes na vida da mulher em seu corpo, mente, corao, relacionamentos e dinmica de vida. Sua reao inicial depender do momento de vida pelo qual esteja passando: o desejo ou no de engravidar, se a gravidez foi ou no planejada, se a gravidez foi resultado de estupro. Em qualquer destas situaes, ela depender do nvel de apoio e suporte das pessoas para ela significativas, bem como da ateno e correta atuao da equipe de sade que participar de todo o percurso do ciclo gravdico-puerperal. Para que a gravidez transcorra com segurana, os cuidados necessrios devem ser realizados, o mais precocemente possvel, pela prpria gestante, parceiro e famlia, com a participao dos profissionais de sade.
44

Voc j vivenciou este momento ou conviveu com a experincia da gravidez? Em algum momento voc pensou como este fenmeno ocorre e como modifica a vida da mulher, do casal e/ou da famlia?

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
4.1 Diagnosticando a gravidez
Quanto mais cedo for realizado o diagnstico de gravidez, mais fcil ser o acompanhamento do desenvolvimento do embrio/feto e das alteraes que ocorrem no organismo e na vida da mulher, possibilitando prevenir, identificar e tratar eventuais situaes de anormalidades que possam comprometer a sade da grvida e de sua criana (embrio ou feto), desde o perodo gestacional at o puerprio. Este diagnstico tambm pode ser feito tomando-se como ponto de partida informaes trazidas pela mulher. Para tanto, faz-se importante sabermos se ela tem vida sexual ativa e se h referncia de amenorria (ausncia de menstruao). A partir desses dados e de um exame clnico so identificados os sinais e sintomas fsicos e psicolgicos caractersticos, que tambm podem ser identificados por exames laboratoriais que comprovem a presena do hormnio gonadotrofina corinica e/ou exames radiogrficos especficos, como a ecografia gestacional ou ultra-sonografia. Os sinais e sintomas da gestao dividem-se em trs categorias que, quando positivas, confirmam o diagnstico. importante lembrar que muitos sinais e sintomas presentes na gestao podem tambm aparecer em outras circunstncias. Visando seu maior conhecimento, identificaremos a seguir os sinais e sintomas gestacionais mais comuns e que auxiliam o diagnstico.
!

O exame laboratorial TIG (teste imunolgico de gravidez), na urina, ou a avaliao do hormnio -HCG (beta-HCG), no sangue, quando positivos, indicam possibilidade de gravidez.

Sinais de presuno so os que sugerem gestao, decorrentes, principalmente, do aumento da progesterona: a) Amenorria - freqentemente, o primeiro sinal que alerta para uma possvel gestao. uma indicao valiosa para a mulher que possui menstruao regular; entretanto, tambm pode ser resultado de condies como, por exemplo, estresse emocional, mudanas ambientais, doenas crnicas, menopausa, uso de mtodos contraceptivos e outros; b) Nusea com ou sem vmitos - como sua ocorrncia mais freqente pela manh, denominada enjo matinal, mas pode ocorrer durante o restante do dia. Surge no incio da gestao e, normalmente, no persiste aps 16 semanas; c) Alteraes mamrias caracterizam-se pelo aumento da sensibilidade, sensao de peso, latejamento e aumento da pigmentao dos mamilos e arola; a partir do segundo ms, as mamas comeam a aumentar de tamanho; d) Polaciria o aumento da freqncia urinria. Na gravidez, especialmente no primeiro e terceiro trimestre, d-se o preenchimento e o conseqente crescimento do tero que, por sua vez, pressiona a bexiga diminuindo o espao necesBlogEnfermagem.com
45

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

srio para realizar a funo de reservatrio. A esta alterao anatmica soma-se a alterao fisiolgica causada pela ao da progesterona, que provoca um relaxamento da musculatura lisa da bexiga, diminuindo sua capacidade de armazenamento; e) Vibrao ou tremor abdominal so termos usados para descrever o reconhecimento dos primeiros movimentos do feto, pela me, os quais geralmente surgem por volta da 20 semana. Por serem delicados e quase imperceptveis, podem ser confundidos com gases intestinais.
!

Sinais de probabilidade so os que indicam que existe uma provvel gestao: a) Aumento uterino devido ao crescimento do feto, do tero e da placenta; b) Mudana da colorao da regio vulvar tanto a vulva como o canal vaginal tornam-se bastante vascularizados, o que altera sua colorao de rosa-avermelhado para azulescuro ou vinhosa; c) Colo amolecido devido ao aumento do aporte sangneo na regio plvica, o colo uterino torna-se mais amolecido e embebido, assim como as paredes vaginais tornam-se mais espessas, enrugadas, amolecidas e embebidas. d) Testes de gravidez - inicialmente, o hor mnio gonadotrofina corinica produzido durante a implantao do ovo no endomtrio; posteriormente, passa a ser produzido pela placenta. Esse hormnio aparece na urina ou no sangue 10 a 12 dias aps a fecundao, podendo ser identificado mediante exame especfico; e) Sinal de rebote o movimento do feto contra os dedos do examinador, aps ser empurrado para cima, quando da realizao de exame ginecolgico (toque) ou abdominal; f) Contraes de Braxton-Hicks so contraes uterinas indolores, que comeam no incio da gestao, tornandose mais notveis medida que esta avana, sentidas pela mulher como um aperto no abdome. Ao final da gestao, tornam-se mais fortes, podendo ser confundidas com as contraes do parto.

Embebido quando o tecido uterino, devido ao aumento vascular, est infiltrado, encharcado de sangue, tornando-se assim mais macio.

Sinais de certeza so aqueles que efetivamente confirmam a gestao: a) Batimento cardaco fetal (BCF) - utilizando-se o estetoscpio de Pinard, pode ser ouvido, freqentemente, por volta da 18a semana de gestao; caso seja utilizado um aparelho amplificador denominado sonar Doppler, a

46

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
partir da 12 semana. A freqncia cardaca fetal rpida e oscila de 120 a 160 batimentos por minuto; b) Contornos fetais ao examinar a regio abdominal, freqentemente aps a 20 semana de gestao, identificamos algumas partes fetais (plo ceflico, plvico, dorso fetal); c) Movimentos fetais ativos durante o exame, a atividade fetal pode ser percebida a partir da 18/20 semana de gestao. A utilizao da ultra-sonografia facilita a detectar mais precoce desses movimentos; d) Visualizao do embrio ou feto pela ultra-sonografia pode mostrar o produto da concepo (embrio) com 4 semanas de gestao, alm de mostrar a pulsao cardaca fetal nessa mesma poca. Aps a 12 semana de gestao, a ultra-sonografia apresenta grande preciso diagnstica. Durante a evoluo da gestao normal, verificamos grande nmero de sinais e sintomas que indicam alteraes fisiolgicas e anatmicas da gravidez. Alm dos j descritos, freqentemente encontrados no primeiro trimestre gestacional, existem outros como o aumento da salivao (sialorria) e sangramentos gengivais, decorrentes do edema da mucosa gengival, em vista do aumento da vascularizao. Algumas gestantes apresentam essas alteraes de forma mais intensa; outras, de forma mais leve - o que pode estar associado s particularidades psicossocioculturais. Dentre estes casos, podemos observar as perverses alimentares decorrentes de carncia de minerais no organismo (ferro, vitaminas), tais como o desejo de ingerir barro, gelo ou comidas extravagantes. Para minimizar tais ocorrncias, faz-se necessrio acompanhar a evoluo da gestao por meio do pr-natal, identificando e analisando a sintomatologia apresentada, ouvindo a mulher e lhe repassando informaes que podem indicar mudanas prprias da gravidez. Nos casos em que esta sintomatologia se intensificar, indica-se a referncia a algumas medidas teraputicas.

4.2 Assistncia Pr-Natal

A assistncia pr-natal o primeiro passo para a vivncia da gestao, parto e nascimento saudvel e humanizado. Todas as mulheres tm o direito constitucional de ter acesso ao pr-natal e informaes sobre o que est ocorrendo com o seu corpo, como minimizar os desconfortos provenientes das alteraes gravdicas, conhecer os sinais de risco e aprender a lidar com os mesmos, quando a eles estiver exposta. BlogEnfermagem.com
47

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

A assistncia pr-natal visa proporcionar mulher a proteo adequada para o desenvolvimento de sua gestao e de seu futuro beb. Momento este vivenciado de forma distinta por cada uma3 , bem como de gestao para gestao.

O conceito de humanizao da assistncia ao parto pressupe a relao de respeito que os profissionais de sade estabelecem com as mulheres durante todo o processo gestacional, de parturio e puerprio, mediante um conjunto de condutas, procedimentos e atitudes que permitem mulher expressar livremente seus sentimentos. Essa atuao, condutas e atitudes visam tanto promover um parto e nascimento saudveis como prevenir qualquer intercorrncia clnico-obsttrica que possa levar morbimortalidade materna e perinatal. A equipe de sade desenvolve aes com o objetivo de promover a sade no perodo reprodutivo; prevenir a ocorrncia de fatores de risco; resolver e/ou minimizar os problemas apresentados pela mulher, garantindo-lhe a aderncia ao acompanhamento. Assim, quando de seu contato inicial para um primeiro atendimento no servio de sade, precisa ter suas necessidades identificadas e resolvidas, tais como, dentre outras: a certeza de que est grvida, o que pode ser comprovado por exame clnico e laboratorial; inscrio/registro no pr-natal; marcao de nova consulta com a inscrio no pr-natal e encaminhamento ao servio de nutrio, odontologia e a outros como psicologia e assistncia social, quando necessrios. Durante todo esse perodo, o auxiliar de enfermagem pode minimizar-lhe a ansiedade e/ou temores fazendo com que a mulher, seu companheiro e/ou famlia participem ativamente do processo, em todos os momentos, desde o pr-natal at o ps-nascimento. Visando promover a compreenso do processo de gestao, informaes sobre as diferentes vivncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Ressalte-se, entretanto, que as aes educativas devem ser prioridades da equipe de sade.

A atuao acolhedora da enfermagem, desde os primeiros contatos com a mulher grvida, fator fundamental para que a gestante possa sentir-se digna de ateno, respeito e estmulo para vivenciar essa delicada fase de sua existncia.

Durante o pr-natal, os contedos educativos importantes para serem abordados, desde que adequados s necessidades das gestantes, so:
!

Pr-natal e Carto da Gestante apresentar a importncia, objetivos e etapas, ouvindo as dvidas e ansiedades das mulheres; Desenvolvimento da gravidez apresentar as alteraes emocionais, orgnicas e da auto-imagem; hbitos saudveis como alimentao e nutrio, higiene corporal e dentria, atividades fsicas, sono e repouso; vacinao antitetnica; relacionamento afetivo e sexual; direitos da mulher grvida/direitos reprodutivos no Sistema de Sade, no trabalho e na comunidade; identificao de mitos e preconceitos relacionados gestao, parto e maternidade esclarecimentos respeitosos; vcios e hbitos que devem ser evitados durante a gravidez; preparo para a amamentao; BlogEnfermagem.com

Ministrio da Sade, 2000. 48

P OFAE R
!

Tipos de parto aspectos facilitadores do preparo da mulher; exerccios para fortalecer o corpo na gestao e para o parto; preparo psquico e fsico para o parto e maternidade; incio do trabalho de parto, etapas e cuidados; Participao do pai durante a gestao, parto e maternidade/ paternidade importncia para o desenvolvimento saudvel da criana; Cuidados com a criana recm-nascida, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e medidas preventivas e aleitamento materno; Anormalidades durante a gestao, trabalho de parto, parto e na amamentao novas condutas e encaminhamentos.

O processo gravdico-puerperal dividido em trs grandes fases: a gestao, o parto e o puerprio. Cada uma das quais possui peculiaridades em relao s alteraes antomo-fisiolgicas e psicolgicas da mulher.

4.2.1 O primeiro trimestre da gravidez

No incio, algumas gestantes apresentam dvidas, medos e anseios em relao s condies sociais (Ser que conseguirei criar este filho? Como esta gestao ser vista no meu trabalho? Conseguirei conciliar o trabalho com um futuro filho?) e emocionais (Ser que esta gravidez ser aceita por meu companheiro e/ou minha famlia?) que decorrem desta situao. Outras, apresentam modificao no comportamento sexual, com diminuio ou aumento da libido, ou alterao da autoestima, frente ao corpo modificado. Essas reaes so comuns, mas em alguns casos necessitam de acompanhamento especfico (psiclogo, psiquiatra, assistente social). Confirmado o diagnstico, inicia-se o acompanhamento da gestante atravs da inscrio no pr-natal, com o preenchimento do carto, onde so registrados seus dados de identificao e socioeconmicos, motivo da consulta, medidas antropomtricas (peso, altura), sinais vitais e dados da gestao atual. Visando calcular a idade gestacional e data provvel do parto (DPP), pergunta-se gestante qual foi a data de sua ltima menstruao (DUM), registrando-se sua certeza ou dvida. Existem diversas maneiras para se calcular a idade gestacional4 , considerando-se ou no o conhecimento da data da ltima menstruao.
!

At a 8 semana, o concepto conhecido como embrio; e o perodo, como embrionrio. Da 8 a 42 semana, denominado feto e o perodo fetal.

Quando a data da ltima menstruao conhecida pela gestante a) Utiliza-se o calendrio, contando o nmero de semanas a partir do 1 dia da ltima menstruao at a data da consulta. A data
4 Ministrio da Sade, 2000

BlogEnfermagem.com

49

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

provvel do parto corresponder ao final da 40 semana, contada a partir do 1 dia da ltima menstruao; b) Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e adicionar nove meses ao ms em que ela ocorreu. Exemplos: Se a DUM for 13/9/00, a DPP ser 20/6/01; se a DUM for 27/6/95, a DPP ser 4/4/96.
!

Quando a data da ltima menstruao desconhecida pela gestante Nesse caso, uma das formas clnicas para o clculo da idade gestacional a verificao da altura uterina, ou a realizao de ultrasonografia. Geralmente, essa medida equivale ao nmero de semanas gestacionais, mas s deve ser considerada a partir de um exame obsttrico detalhado.

Outro dado a ser registrado no carto a situao vacinal da gestante. Sua imunizao com vacina antitetnica rotineiramente feita no pr-natal, considerando-se que os anticorpos produzidos ultrapassam a barreira placentria, vindo a proteger o concepto contra o ttano neonatal - pois a infeco do beb pelo Clostridium tetani pode ocorrer no momento do parto e/ou durante o perodo de cicatrizao do coto umbilical, se no forem observados os adequados cuidados de assepsia. Ressalte-se que este procedimento tambm previne o ttano na me, j que a mesma pode vir a infectar-se por ocasio da episiotomia ou cesariana. A proteo da gestante e do feto realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, em sua falta, com o toxide tetnico (TT)5 . O esquema recomendado o seguinte:
!

Para que ocorra a imunidade eficaz do binmio mefilho, faz-se necessria a administrao de duas doses da vacina, sendo que a ltima deve ser aplicada 20 dias antes do parto.

Gestante no-vacinada

O esquema bsico consta de trs doses, podendo-se adotar um dos seguintes:

1 DOSE Precoce Precoce 2 DOSE 30-60 dias depois da 1 dose 60 dias depois da 1 dose 3 DOSE 180 dias depois da 2 dose 60 dias depois da 2 dose

Ministrio da Sade, 2000. 50

Reforos: de dez em dez anos. A dose de reforo deve ser antecipada se, aps a aplicao da ltima dose, ocorrer nova gravidez em cinco anos ou mais. BlogEnfermagem.com

P OFAE R
!

Gestante vacinada

Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses da vacina contra o ttano (DPT, TT, dT, ou DT), devero ser aplicadas mais uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, o toxide tetnico (TT), para se completar o esquema bsico de trs doses. Reforos: de dez em dez anos. A dose de reforo deve ser antecipada se, aps a aplicao da ltima dose, ocorrer nova gravidez em cinco anos ou mais. O auxiliar de enfermagem deve atentar e orientar para o surgimento das reaes adversas mais comuns, como dor, calor, rubor e endurecimento local e febre. Nos casos de persistncia e/ou reaes adversas significativas, encaminhar para consulta mdica. A nica contra-indicao o relato, muito raro, de reao anafiltica aplicao de dose anterior da vacina. Tal fato mostra a importncia de se valorizar qualquer intercorrncia anterior verbalizada pela cliente. Na gestao, a mulher tem garantida a realizao de exames laboratoriais de rotina, dos quais os mais comuns so:
!

hemograma completo (dosagem de hemoglobina, hematcrito, leuccitos); grupo sanguneo e fator Rh; sorologia para sfilis (VDRL); glicemia; teste anti-HIV; EAS; parasitolgico; preventivo de cncer de colo de tero (Papanicolaou).

! ! ! ! ! ! !

Estes exames, que devem ser realizados no 1 e 3 trimestre de gravidez, objetivam avaliar as condies de sade da gestante, ajudando a deteco, prevenindo seqelas, complicaes e a transmisso de doenas ao RN, possibilitando, assim, que a gestante seja precocemente tratada de qualquer anormalidade que possa vir a apresentar. O auxiliar de enfermagem pode ajudar a gestante, companheiro e/ou famlia nesse momento de transio, prestando orientaes tanto no tocante evoluo do processo como esclarecendo e desmistificando inmeros mitos e tabus associados gestao, para que sua evoluo ocorra de forma sadia.
51

BlogEnfermagem.com

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

comum ouvirmos que a gestante deve comer por dois. Isto verdade ou mentira? Porqu?

Assim, deve informar acerca da importncia de uma alimentao balanceada e rica em protenas, vitaminas e sais minerais, presentes em frutas, verduras, legumes, tubrculos, gros, castanhas, peixes, carnes e leite - elementos importantes no suprimento do organismo da gestante e na formao do novo ser. A higiene corporal e oral devem ser incentivadas, pois existe o risco de infeco urinria, gengivite e dermatite. Se a gestante apresentar reaes a odores de pasta de dente, sabonete ou desodorante, entre outros, deve ser orientada a utilizar produtos neutros ou mesmo gua e bucha, conforme permitam suas condies financeiras. importante, j no primeiro trimestre, iniciar o preparo das mamas para o aleitamento materno. Alguns cuidados devem ser estimulados, tais como frico, com a toalha de banho, sobre o mamilo; exposio das mamas ao sol e o sugar do mamilo pelo companheiro da mulher. Para as mulheres que apresentam mamilo plano ou invertido, orientar a realizao da manobra ou exerccio de Hoffmann - que objetiva romper as mltiplas aderncias do tecido conjuntivo e estimular a elasticidade do mamilo e da arola. Esta manobra deve ser realizada o mais freqentemente possvel e consiste em tracionar a pele da arola com os dois polegares, puxando-a para os lados, para cima e para baixo. Outros exerccios so a toro do bico do mamilo para os dois lados e a sua trao e retrao. Todas essas manobras objetivam o preparo do mamilo, formando-o e dessensibilizando-o, tornando a pele mais resistente e prevenindo rachaduras e fissuras durante o aleitamento materno.

Normal

Pequeno ou plano

Comprido

Invertido

52

BlogEnfermagem.com

P OFAE R

Trao e Retrao

Outras orientaes referem-se a algumas das sintomatologias mais comuns, a seguir relacionadas, que a gestante pode apresentar no primeiro trimestre e as condutas teraputicas que podem ser realizadas. Essas orientaes so vlidas para os casos em que os sintomas so manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo doenas clnicas mais complexas. Entretanto, a maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser utilizados apenas com prescrio. a) Nuseas e vmitos - explicar que esses sintomas so muito comuns no incio da gestao. Para diminu-los, orientar que a dieta seja fracionada (seis refeies leves ao dia) e que se evite o uso de frituras, gorduras e alimentos com odores fortes ou desagradveis, bem como a ingesto de lquidos durante as refeies (os quais devem, preferencialmente, ser ingeridos nos intervalos). Comer bolachas secas antes de se levantar ou tomar um copo de gua gelada com algumas gotas de limo, ou ainda chupar laranja, ameniza os enjos. Nos casos de vmitos freqentes, agendar consulta mdica ou de enfermagem para avaliar a necessidade de usar medicamentos; b) Sialorria a salivao excessiva, comum no incio da gestao. Orientar que a dieta deve ser semelhante indicada para BlogEnfermagem.com
53

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

nuseas e vmitos; que importante tomar lquidos (gua, sucos) em abundncia (especialmente em pocas de calor) e que a saliva deve ser deglutida, pois possui enzimas que auxiliaro na digesto dos alimentos; c) Fraqueza, vertigens e desmaios - verificar a ingesta e freqncia alimentar; orientar quanto dieta fracionada e o uso de ch ou caf com acar como estimulante, desde que no estejam contra-indicados; evitar ambientes mal ventilados, mudanas bruscas de posio e inatividade. Explicar que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, minimiza o surgimento dessas sensaes; d) Corrimento vaginal - geralmente, a gestante apresenta-se mais mida em virtude do aumento da vascularizao. Na ocorrncia de fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor ftido, com prurido ou no, agendar consulta mdica ou de enfermagem. Nessa circunstncia, consultar condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis/DST AIDS/MS; e) Polaciria explicar porque ocorre, reforando a importncia da higiene ntima; agendar consulta mdica ou de enfermagem caso exista disria (dor ao urinar) ou hematria (sangue na urina), acompanhada ou no de febre; f) Sangramento nas gengivas - recomendar o uso de escova de dentes macia e realizar massagem na gengiva. Agendar atendimento odontolgico, sempre que possvel.

O feto e seus anexos

Aps verificarmos o processo de fecundao e as alteraes antomo-fisiolgicas do organismo materno vamos conhecer alguns aspectos da evoluo do concepto e de seus anexos (placenta, lquido e membranas amniticas e cordo umbilical). Aps o processo de nidao, o ovo assemelha-se, no incio, a uma esfera. Apenas ao trmino do primeiro ms consegue-se distinguir a cabea e os rudimentos de olhos, ouvidos e nariz; o corao e alguns outros rgos encontram-se em for mao (pulmes, sistema geniturinrio), bem como as razes dos braos e pernas. O embrio, neste perodo, mede em torno de 5 mm de comprimento e seu peso quase insignificante. Em torno da 6-8 semana, a cabea apresenta-se desproporcionalmente grande em relao ao corpo, devido ao desenvolvimento cerebral nessa fase possvel visualizar com maior nitidez os olhos. A posio embrionria assume uma curvatura do dorso
54

Membranas amniticas ou fetais So as membranas que envolvem o feto e o lquido amnitico. Tambm conhecidas como bolsa dgua.

Ovo o vulo fecundado.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
para a frente, como que protegendo os rgos viscerais em desenvolvimento. Nesta fase, o embrio tem cerca de 2,5 cm de comprimento e, aproximadamente, 10 g de peso. Ao trmino da 8 semana o embrio passa condio de feto. Esta fase muito delicada para a vida do novo ser, pois seus tecidos embrionrios so muito tenros e frgeis, passveis de sofrerem alteraes. Considerando tal fato, a mulher deve ser orientada para evitar o uso de drogas e medicaes contra-indicadas, bem como exposio a radiaes (raios X, radioativos, etc.). Ao trmino da 12 semana, o feto tem perto de 9 cm e 40 g de peso. O tamanho de sua cabea j pouco menor em relao ao corpo, distinguindo-se facilmente os olhos, nariz e boca, com presena de plpebras e lbios. Os rgos sexuais apresentam as caractersticas ntidas do futuro beb. Inicia-se o perodo fetal, em que os rgos e sistemas esto basicamente formados. Nas semanas subseqentes, ocorrer a maturao. A placenta e as membranas fetais so estruturas indispensveis vida e ao bem-estar do feto6 . Desenvolvem-se ao mesmo tempo que o embrio e aumentam em complexidade e tamanho simultaneamente ao crescimento e desenvolvimento do feto, inserindo-se, na maioria dos casos, no corpo do tero 7 . Proporcionam a proteo contra traumatismos, oxigenao, nutrio e eliminao de resduos degradados do metabolismo fetal (dixido de carbono, produtos nocivos decorrentes do processo metablico. Aps o nascimento da criana, essas estruturas separam-se do tero e so expelidas. A circulao materno-fetal se estabelece a partir da 4 semana gestacional, por meio da circulao sangnea entre o tero e a placenta (circulao tero-placentria) e entre a placenta e o embrio (circulao fetoplacentria). O feto est em contato com a placenta atravs do cordo umbilical, o qual geralmente est inserido junto rea central desta. O cordo umbilical apresenta duas artrias e uma veia - as artrias transportam o sangue fetal (venoso) para a placenta e a veia leva o sangue materno (arterial) da placenta para o feto. A placenta permite a passagem de vrias substncias do sangue materno para o sangue fetal, necessrias ao desenvolvimento do feto, entre elas: oxignio, gua, eletrlitos, glicdios, lipdios, protenas, aminocidos, vitaminas, hormnios, anticorpos e alguns medicamentos. Da mesma forma, a placenta recebe do sangue fetal o gs carbnico, gua, hormnios e resduos metablicos (uria, creatinina, cido rico, fosfatos, sulfatos) que sero excretados atravs dos sistemas circulatrio e renal maternos. Outra importante funo placentria a de proteo. Sabemos que a barreira placentria faz uma espcie de seleo dos elementos necessrios ou no ao concepto. Contudo, alguns destes elementos conBlogEnfermagem.com
55

6 7

Ziegel, 1985. Bittar, 1995.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

A talidomida um medicamento que pode ser utilizado no tratamento do lupus, da hansenase e de nuseas e vmitos; entretanto, pode inibir o efeito de anti-concepcionais hormonais, e na gestao, causar m-formao de membros superiores e inferiores no concepto, pois atravessa a barreira placentria.

seguem driblar a barreira e chegar circulao fetal, causando danos que, dependendo da idade gestacional, sero de maior ou menor intensidade. Como exemplos, temos: as drogas, a nicotina e o lcool, alguns medicamentos e microrganismos. Os principais microrganismos que, ao infectarem a gestante, podem transpor a barreira placentria e infectar o concepto so:
!

vrus principalmente nos trs primeiros meses da gravidez, o vrus da rubola pode comprometer o embrio, causando mformao, hemorragias, hepatoesplenomegalia, pneumonias, hepatite, encefalite e outras. Outros vrus que tambm podem prejudicar o feto so os da varicela, da varola, da herpes, da hepatite, do sarampo e da AIDS; bactrias as da sfilis e tuberculose congnita. Caso a infeco ocorra a partir do quinto ms de gestao, h o risco de bito fetal, aborto e parto prematuro; protozorios causadores da toxoplasmose congnita. A diferena da toxoplasmose para a rubola e sfilis que, independentemente da idade gestacional em que ocorra a infeco do concepto, os danos podem ser irreparveis.

Exame pr-nupcial o exame realizado pelo casal antes de consolidarem uma relao conjugal. Permite ao casal identificar qualquer anormalidade em sua sade, principalmente no tocante sade reprodutiva; os exames laboratoriais mais comuns so: VDRL, tipagem sangnea, anti-HIV e hemograma completo, aconselhamento gentico e outros.

Considerando-se esses problemas, ressalta-se a importncia dos exames sorolgicos pr-nupcial e pr-natal, que permitem o diagnstico precoce da(s) doena(s) e a conseqente assistncia imediata.

4.2.2 O segundo trimestre da gravidez

No segundo trimestre, ou seja, a partir da 14 at a 27 semana de gestao, a grande maioria dos problemas de aceitao da gravidez foi amenizada ou sanada e a mulher e/ou casal e/ou famlia entram na fase de curtir o beb que est por vir. Comea ento a preparao do enxoval. Nesse perodo, o organismo ultrapassou a fase de estresse e encontra-se com mais harmonia e equilbrio. Os questionamentos esto mais voltados para a identificao do sexo (Menino ou menina?) e condies de sade da futura criana (Meu filho ser perfeito?). A mulher refere percepo dos movimentos fetais, que j podem ser confirmados no exame obsttrico realizado pelo enfermeiro ou mdico. Com o auxlio do sonar Doppler ou estetoscpio de Pinnard, podese auscultar os batimentos fetais (BCF). Nesse momento, o auxiliar de enfermagem deve colaborar, garantindo a presena do futuro papai ou acompanhante. A emoo que ambos sentem ao escutar pela primeira vez o corao do beb sempre muito grande, pois confirma-se a gerao de uma nova vida.
56

Visando estreitar o vnculo familiar, estimula-se que a me converse, cante e/ou conte histrias ao feto, o que pode influenciar suas reaes aps o nascimento.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
A placenta encontra-se formada, os rgos e tecidos esto diferenciados e o feto comea o amadurecimento de seus sistemas. Reage ativamente aos estmulos externos, como vibraes, luz forte, som e outros. Tendo em vista as alteraes externas no corpo da gestante - aumento das mamas, produo de colostro e aumento do abdome - a mulher pode fazer questionamentos tais como: Meu corpo vai voltar ao que era antes? Meu companheiro vai perder o interesse sexual por mim? Como posso viver um bom relacionamento sexual? A penetrao do pnis machucar a criana?. Nessas circunstncias, a equipe deve proporcionar-lhe o apoio devido, orientando-a, esclarecendo-a e, principalmente, ajudando-a a manter a auto-estima. A partir dessas modificaes e alteraes antomo-fisiolgicas, a gestante pode ter seu equilbrio emocional e fsico comprometidos, o que lhe gera certo desconforto. Alm das sintomatologias mencionadas no primeiro trimestre, podemos ainda encontrar queixas freqentes no segundo (abaixo listadas) e at mesmo no terceiro trimestre. Assim sendo, o fornecimento das corretas orientaes e condutas teraputicas so de grande importncia no sentido de minimizar essas dificuldades. a) Pirose (azia) - orientar para fazer dieta fracionada, evitando frituras, caf, qualquer tipo de ch, refrigerantes, doces, lcool e fumo. Em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos; b) Flatulncia, constipao intestinal, dor abdominal e clicas nos casos de flatulncias (gases) e/ou constipao intestinal, orientar dieta rica em fibras, evitando alimentos de alta fermentao, e recomendar aumento da ingesto de lquidos (gua, sucos). Adicionalmente, estimular a gestante a fazer caminhadas, movimentar-se e regularizar o hbito intestinal, adequando, para ir ao banheiro, um horrio que considere ideal para sua rotina. Agendar consulta com nutricionista; se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de cinta (com exceo da elstica); em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos para gases, constipao intestinal e clicas. Nas situaes em que a dor abdominal ou clica forem persistentes e o abdome gravdico apresentarse endurecido e dolorido, encaminhar para consulta com o enfermeiro ou mdico, o mais breve possvel; c) Hemorridas orientar a gestante para fazer dieta rica em fibras, visando evitar a constipao intestinal, no usar papel higinico colorido e/ou muito spero, pois podem causar irritaes, e realizar aps defecar, higiene perianal com gua e sabo neutro. Agendar consulta mdica caso haja dor ou sangramento anal persistente; se necessrio, agendar consulta de pr-natal e/ou com o nutricionista; BlogEnfermagem.com
57

Colostro Consiste numa substncia lctea produzida pela glndula mamria, esbranquiada e mais espessa do que o leite. Contm anticorpos e glbulos brancos (leuccitos), importantes na proteo imunolgica do recm-nato.

O colo do tero totalmente fechado pelo muco produzido pelas glndulas da crvice uterina, que recebe o nome de tampo mucoso. Este s perde sua funo quando h problemas ou dificuldades funcionais incompetncia istmocervical, e no trabalho de parto, prematuro ou no.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

d) Alterao do padro respiratrio - muito freqente na gestao, em decorrncia do aumento do tero que impede a expanso diafragmtica, intensificada por postura inadequada e/ou ansiedade da gestante. Nesses casos, recomendar repouso em decbito lateral esquerdo ou direito e o uso de travesseiros altos que possibilitem elevao do trax, melhorando a expanso pulmonar. Ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, agendando consulta com o psiclogo, quando necessrio. Estar atento para associao com outros sintomas (ansiedade, cianose de extremidades, cianose de mucosas) ou agravamento da dificuldade em respirar, pois, embora no freqente, pode tratar-se de doena cardaca ou respiratria; nessa circunstncia, agendar consulta mdica ou de enfermagem imediata; e) Desconforto mamrio - recomendar o uso constante de suti, com boa sustentao; persistindo a dor, encaminhar para consulta mdica ou de enfermagem; f) Lombalgia - recomendar a correo de postura ao sentar-se e ao andar, bem como o uso de sapatos com saltos baixos e confortveis. A aplicao de calor local, por compressas ou banhos mornos, recomendvel. Em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de medicamentos; g) Cefalia - conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores, agendando consulta com o psiclogo, se necessrio. Verificar a presso arterial, agendando consulta mdica ou de enfermagem no sentido de afastar suspeita de hipertenso arterial e pr-eclmpsia (principalmente se mais de 24 semanas de gestao); h) Varizes - recomendar que a gestante no permanea muito tempo em p ou sentada e que repouse por 20 minutos, vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas, e no use roupas muito justas e nem ligas nas pernas - se possvel, deve utilizar meiacala elstica especial para gestante; i) Cimbras recomendar, gestante, que realize massagens no msculo contrado e dolorido, mediante aplicao de calor local, e evite excesso de exerccios;
Linha alva a linha abdominal que se estende do apndice xifide at o pbis; na gravidez esta escurece.

j) Hiperpigmentao da pele - explicar que tal fato muito comum na gestao mas costuma diminuir ou desaparecer, em tempo varivel, aps o parto. Pode apresentar como manchas escuras no rosto (cloasma gravdico), mamilos escurecidos ou, ainda, escurecimento da linha alva (linha nigra). Para minimizar o cloasma gravdico, recomenda-se gestante, quando for expor-se ao sol, o uso de protetor solar e chapu;
58

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
l) Estrias - explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo eficaz de preveno, sendo comum no abdome, mamas, flancos, regio lombar e sacra. As estrias, que no incio apresentam cor arroxeada, tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele; m) Edemas explicar que so resultado do peso extra (placenta, lquido amnitico e feto) e da presso que o tero aumentado exerce sobre os vasos sangneos, sendo sua ocorrncia bastante comum nos membros inferiores. Podem ser detectados quando, com a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias, se pressiona a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna, no nvel do seu tero mdio, na face anterior (regio prtibial). O edema fica evidenciado mediante presena de uma depresso duradoura (cacifo) no local pressionado. Nesses casos, recomendar que a gestante mantenha as pernas elevadas pelo menos 20 minutos por 3 a 4 vezes ao dia, quando possvel, e que use meia elstica apropriada.

Ainda que controversas, na tentativa de preveni-las podem ser utilizadas massagens locais, com substncias oleosas (leo de amndoa, hidratante, leo mineral).

Se a gestante apresentar ou referir edema de face ou mos, encaminhar imediatamente para consulta com enfermeiro ou mdico, pois este um sinal de alerta de DHEG.

BlogEnfermagem.com

59

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

4.2.3 O terceiro trimestre da gravidez

Muitas mulheres deixam de amamentar seus filhos precocemente devido a vrios fatores (social, econmico, biolgico, psicolgico), nos quais se destacam estilos de vida (urbano ou rural), tipos de ocupao (horrio e distncia do trabalho), estrutura de apoio ao aleitamento (creches, tempo de licena-aleitamento) e mitos ou ausncia de informao. Por isso, importante o preparo dessa futura nutriz ainda no prnatal, que pode ser desenvolvido individualmente ou em grupo. As orientaes devem abranger as vantagens do aleitamento para a me (prtico, econmico e no exige preparo), relacionadas involuo uterina (retorno e realinhamento das fibras musculares da parede do tero) e ao desenvolvimento da inter-relao afetiva entre me-filho. Para o beb, as vantagens relacionam-se com a composio do leite, que atende a todas as suas necessidades nutricionais nos primeiros 6 meses de vida, adequada digesto e propicia a passagem de mecanismos de defesa (anticorpos) da me; alm disso, o ato de sugar auxilia a formao da arcada dentria, o que facilitar, posteriormente, a fala. No tocante ao ato de amamentar, a me deve receber vrias orientaes: este deve ocorrer sempre que a criana tiver fome e durante o tempo que quiser (livre demanda). Para sua realizao, a me deve
60

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
procurar um local confortvel e tranqilo, posicionar a criana da forma mais cmoda - de forma que lhe permita a abocanhar o mamilo e toda ou parte da arola, afastando o peito do nariz da criana com o auxlio dos dedos e oferecer-lhe os dois seios em cada mamada, comeando sempre pelo que foi oferecido por ltimo (o que permitir melhor esvaziamento das mamas e maior produo de leite, bem como o fornecimento de quantidade constante de gordura em todas as mamadas). Ao retirar o beb do mamilo, nunca pux-lo, pois isto pode causar rachadura ou fissura. Como preveno, deve-se orientar a me a introduzir o dedo mnimo na boca do beb e, quando ele suga-lo, soltar o mamilo.

Glndulas Mamrias

Dutos

Em virtude da proximidade do trmino da gestao, as expectativas esto mais voltadas para os momentos do parto (Ser que vou sentir e/ou agentar a dor?) e de ver o beb (Ser que perfeito?). Geralmente, este um dos perodos de maior tenso da gestante. No terceiro trimestre, o tero volumoso e a sobrecarga dos sistemas cardiovascular, respiratrio e locomotor desencadeiam alteraes orgnicas e desconforto, pois o organismo apresenta menor capacidade de adaptao. H aumento de estresse, cansao, e surgem as dificuldades para movimentar-se e dormir. BlogEnfermagem.com
61

Voc j viu uma gestante andando como uma patinha (andar anseriano)? O que a faz andar assim?

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Freqentemente, a gestante refere plenitude gstrica e constipao intestinal, decorrentes tanto da diminuio da rea gstrica quanto da diminuio da peristalse devido presso uterina sobre os intestinos, levando ao aumento da absoro de gua no intestino, o que colabora para o surgimento de hemorridas. comum observarmos queixas em relao digesto de alimentos mais pesados. Portanto, importante orientar dieta fracionada, rica em verduras e legumes, alimentos mais leves e que favoream a digesto e evitem constipaes. O mais importante a qualidade dos alimentos, e no sua quantidade. Observamos que a freqncia urinria aumenta no final da gestao, em virtude do encaixamento da cabea do feto na cavidade plvica; em contrapartida, a dificuldade respiratria se ameniza. Entretanto, enquanto tal fenmeno de descida da cabea no acontece, o desconforto respiratrio do final da gravidez pode ser amenizado adotando a posio de semifowler durante o descanso. Ao final do terceiro trimestre, comum surgirem mais varizes e edema de membros inferiores, tanto pela compresso do tero sobre as veias ilacas, dificultando o retorno venoso, quanto por efeitos climticos, principalmente climas quentes. importante observar a evoluo do edema, pesando a gestante e, procurando evitar complicaes vasculares, orientando seu repouso em decbito lateral esquerdo, conforme as condutas teraputicas anteriomente mencionadas. Destacamos que no final desse perodo o feto diminui seus movimentos pois possui pouco espao para mexer-se. Assim, a me deve ser orientada para tal fenmeno, mas deve supervisionar diariamente os movimentos fetais o feto deve mexer pelo menos uma vez ao dia. Caso o feto no se movimente durante o perodo de 24 horas, deve ser orientada a procurar um servio hospitalar com urgncia. Como saber quando ser o trabalho de parto? Quais os sinais de trabalho de parto? O que fazer? Essas so algumas das perguntas que a mulher/casal e famlia fazem constantemente, quando aproxima-se a data provvel do parto. A gestante e/ou casal devem ser orientados para os sinais de incio do trabalho de parto. O preparo abrange um conjunto de cuidados e medidas de promoo sade que devem garantir que a mulher vivencie a experincia do parto e nascimento como um processo fisiolgico e natural. A gestante, juntamente com seu acompanhante, deve ser orientada para identificar os sinais que indicam o incio do trabalho de parto. Para tanto, algumas orientaes importantes devem ser oferecidas, como:
!

a bolsa dgua que envolve o feto ainda intra-tero (bolsa de lquido amnitico) pode ou no romper-se; a barriga pode apresentar contraes, ou seja, uma dor tipo clica que a far endurecer e que ser intermitente, iniciando com BlogEnfermagem.com

62

P OFAE R
intervalos maiores e diminuindo com a evoluo do trabalho de parto;
!

no final do terceiro trimestre, s vezes uma semana antes do parto, ocorre a sada de um muco branco (parecendo catarro), o chamado tampo mucoso, o qual pode ter sinais de sangue no momento do trabalho de parto; a respirao deve ser feita de forma tranqila (inspirao profunda e expirao soprando o ar).

A gestante e seu acompanhante devem ser orientados a procurar um servio de sade imediatamente ao perceberem qualquer intercorrncia durante o perodo gestacional, como, por exemplo, perda transvaginal (lquido, sangue, corrimento, outros); presena de dores abdominais, principalmente tipo clicas, ou dores localizadas; contrao do abdome, abdome duro (hipertnico); parada da movimentao fetal; edema acentuado de membros inferiores e superiores (mos); ganho de peso exagerado; viso turva e presena de fortes dores de cabea (cefalia) ou na nuca. Enfatizamos que no final do processo gestacional a mulher pode apresentar um quadro denominado falso trabalho de parto, caracterizando por atividade uterina aumentada (contraes), permanecendo, entretanto, um padro descoordenado de contraes. Algumas vezes, estas contraes so bem perceptveis. Contudo, cessam em seguida, e a crvice uterina no apresenta alteraes (amolecimento, apagamento e dilatao). Tal situao promove alto grau de ansiedade e expectativa da premncia do nascimento, sendo um dos principais motivos que levam as gestantes a procurar o hospital. O auxiliar de enfermagem deve orientar a clientela e estar atento para tais acontecimentos, visando evitar uma admisso precoce, intervenes desnecessrias e estresse familiar, ocasionando uma experincia negativa de trabalho de parto, parto e nascimento. Para amenizar o estresse no momento do parto, devemos orientar a parturiente para que realize exerccios respiratrios, de relaxamento e caminhadas, que diminuiro sua tenso muscular e facilitaro maior oxigenao da musculatura uterina. Tais exerccios proporcionam melhor rendimento no trabalho de parto, pois propiciam uma economia de energia - sendo aconselhveis entre as metrossstoles. Os exerccios respiratrios consistem em realizar uma inspirao abdominal lenta e profunda, e uma expirao como se a gestante estivesse soprando o vento (apagando a vela), principalmente durante as metrossstoles. Na primeira fase do trabalho de parto, so muito teis para evitar os espasmos dolorosos da musculatura abdominal.
63

Parturiente - Termo aplicado mulher em trabalho de parto. Metrossstoles - a denominao atribuda s contraes uterinas, dor do trabalho de parto.

Voc j ouviu falar que quando uma mulher amamenta sente clicas? Que relao voc faz entre as clicas e a involuo uterina?

BlogEnfermagem.com

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

5- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM SITUAES OBSTTRICAS DE RISCO

a Amrica Latina, o Brasil o quinto pas com maior ndice de mortalidade materna, estimada em 134 bitos para 100.000 nascidos vivos. No Brasil, as causas de mortalidade materna se caracterizam por elevadas taxas de toxemias, outras causas diretas, hemorragias (durante a gravidez, descolamento prematuro de placenta), complicaes puerperais e abortos. Essas causas encontram-se presentes em todas as regies, com predominncia de incidncia em diferentes estados8 . A consulta de pr-natal o espao adequado para a preveno e controle dessas intercorrncias, como a hipertenso arterial associada gravidez (toxemias), que se caracteriza por ser fator de risco para eclmpsia e outras complicaes. Denomina-se fator de risco aquela caracterstica ou circunstncia que se associa probabilidade maior do indivduo sofrer dano sade. Os fatores de risco so de natureza diversa, a saber: biolgicos (idade adolescente ou idosa; estatura - baixa estatura; peso obesidade ou desnutrio), clnicos (hipertenso, diabetes), ambientais (abastecimento deficiente de gua, falta de rede de esgotos), relacionados assistncia (m qualidade da assistncia, cobertura insuficiente ao prnatal), socioculturais (nvel de formao) e econmicos (baixa renda). Esses fatores, associados a fatores obsttricos como primeira gravidez, multiparidade, gestao em idade reprodutiva precoce ou tardia, abortamentos anteriores e desnutrio, aumentam a probabilidade de morbimortalidade perinatal. Devemos considerar que a maioria destas mortes maternas e fetais poderiam ter sido prevenidas com uma assistncia adequada ao prnatal, parto e puerprio - 98% destas mortes seriam evitadas se as mulheres tivessem condies dignas de vida e ateno sade, especialmente pr-natal realizado com qualidade, assim como bom servio de parto e ps-parto9 . Entretanto, h uma pequena parcela de gestantes que, por terem algumas caractersticas ou sofrerem de alguma patologia, apresentam maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para elas como para o feto. Essa parcela a que constitui o grupo chamado de gestantes de risco.
8 9 Silva, Lowndes, Orse e Reis, 1999. Ministrio da Sade, 1995. 64

Dentre as diversas situaes obsttricas de risco gestacional, destacam-se as de maior incidncia e maior risco, como abortamento, doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) e sofrimento fetal. BlogEnfermagem.com

P OFAE R
5.1 Abortamento
Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da 22 semana de gestao, e o processo de eliminao deste produto da concepo chamado de aborto10 . O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13 semana; e tardio, quando entre a 13 e 22 semanas. Algumas condies favorecem o aborto, entre elas: fatores ovulares (vulos ou espermatozides defeituosos); diminuio do hormnio progesterona, resultando em sensibilidade uterina e contraes que podem levar ao aborto; infeces como sfilis, rubola, toxoplasmose; traumas de diferentes causas; incompetncia istmocervical; mioma uterino; tero infantil; intoxicaes (fumo, lcool, chumbo e outros); hipotireoidismo; diabetes mellitus; doenas hipertensivas e fatores emocionais. Os tipos de aborto so inmeros e suas manifestaes clnicas esto voltadas para a gravidade de cada caso e dependncia de uma assistncia adequada mulher. Os tipos de aborto so11:
!

Incompetncia istmocervical a dilatao prematura da crvice.

Ameaa de aborto situao em que h a probabilidade do aborto ocorrer. Geralmente, caracteriza-se por sangramento moderado, clicas discretas e colo uterino com pequena ou nenhuma dilatao; Espontneo pode ocorrer por um ovo defeituoso e o subseqente desenvolvimento de defeitos no feto e placenta. Dependendo da natureza do processo, considerado: a) Evitvel o colo do tero no se dilata, sendo evitado atravs de repouso e tratamento conservador; b) Inevitvel quando o aborto no pode ser prevenido, acontecendo a qualquer momento. Apresenta-se com um sangramento intenso, dilatao do colo uterino e contraes uterinas regulares. Pode ser subdivido em aborto completo (quando o feto e todos os tecidos a ele relacionados so eliminados) e aborto incompleto (quando algum tecido permanece retido no interior do tero);

Habitual quando a mulher apresenta abortamentos repetidos (trs ou mais) de causa desconhecida; Teraputico a interveno mdica aprovada pelo Cdigo Penal Brasileiro (art. 128), praticado com o consentimento da gestante ou de seu representante legal e realizado nos casos em que h risco de vida ou gravidez decorrente de estupro; Infectado quando ocorre infeco intra-tero por ocasio do abortamento. Acontece, na maioria das vezes, durante as manobras para interromper uma gravidez. A mulher apresenta feBlogEnfermagem.com
65

10 Ministrio da Sade, 2000. 11 BITTAR, 1995.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

bre em grau varivel, dores discretas e contnuas, hemorragia com odor ftido e secreo cujo aspecto depende do microrganismo, taquicardia, desidratao, diminuio dos movimentos intestinais, anemia, peritonite, septicemia e choque sptico. Podem ocorrer endocardite, miocardite, tromboflebite e embolia pulmonar;
!

No Brasil, o aborto provocado considerado criminoso, tendo penalidades previstas no Cdigo Penal Brasileiro (art. 128).

Provocado - a interrupo ilegal da gravidez, com a morte do produto da concepo, haja ou no a expulso, qualquer que seja o seu estado evolutivo. So praticados na clandestinidade, em clnicas privadas ou residncias, utilizando-se mtodos antihiginicos, materiais perfurantes, medicamentos e substncias txicas. Pode levar morte da mulher ou evoluir para um aborto infectado; Retido quando o feto morre e no expulso, ocorrendo a macerao. No h sinais de abortamento, porm pode ocorrer mal-estar geral, cefalia e anorexia.

O processo de abortamento complexo e delicado para uma mulher, principalmente por no ter podido manter uma gravidez, sendo muitas vezes julgada e culpabilizada, o que lhe acarreta um estigma social, afetando-lhe tanto do ponto de vista biolgico como psicoemocional. Independente do tipo de aborto, cada profissional tem papel importante na orientao, dilogo e auxlio a essa mulher, diante de suas necessidades. Assim, no deve fazer qualquer tipo de julgamento e a assistncia deve ser prestada de forma humanizada e com qualidade caracterizando a essncia do trabalho da enfermagem, que o cuidar e o acolher, independente dos critrios pessoais e julgamentos acerca do caso clnico. Devemos estar atentos para os cuidados imediatos e mediatos, tais como: controlar os sinais vitais, verificando sinais de choque hipovolmico, mediante avaliao da colorao de mucosas, hipotenso, pulso fraco e rpido, pele fria e pegajosa, agitao e apatia; verificar sangramento e presena de partes da placenta ou embrio nos cogulos durante a troca dos traados ou absorventes colocados na regio vulvar (avaliar a quantidade do sangramento pelo volume do sangue e nmero de vezes de troca do absorvente); controlar o gotejamento da hidratao venosa para reposio de lquido ou sangue; administrar medicao (antibioticoterapia, soro antitetnico, analgsicos ou antiespasmdicos, ocitcicos) conforme prescrio mdica; preparar a paciente para qualquer procedimento (curetagem, microcesariana, e outros); prestar os cuidados aps os procedimentos ps-operatrios; procurar tranqilizar a mulher; comunicar qualquer anormalidade imediatamente equipe de sade.
66

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Nosso papel orientar a mulher sobre os desdobramentos do psaborto, como reposio hdrica e nutricional, sono e repouso, expresso dos seus conflitos emocionais e, psicologicamente, faze-la acreditar na capacidade de o seu corpo viver outra experincia reprodutiva com sade, equilbrio e bem-estar. fundamental a observao do sangramento vaginal, atentando para os aspectos de quantidade, cor, odor e se est acompanhado ou no de dor e alteraes de temperatura corporal. As mamas precisaro de cuidados como: aplicar compressas frias e enfaix-las, a fim de prevenir ingurgitamento mamrio; no realizar a ordenha nem massagens; administrar medicao para inibir a lactao de acordo com a prescrio mdica. No momento da alta, a cliente deve ser encaminhada para acompanhamento ginecolgico com o objetivo de fazer a reviso ps-aborto; identificar a dificuldade de se manter a gestao, se for o caso; e receber orientaes acerca da necessidade de um perodo de abstinncia sexual e, antes de iniciar sua atividade sexual, escolher o mtodo contraceptivo que mais se adeqe sua realidade.

O aborto est associado aos altos ndices de morbimortalidade materna, o que merece ser considerado, durante a assistncia, como o momento de se abordar a mulher e esclarec-la convenientemente, visando prevenir a reincidncia desse fato.

5.2 Placenta Prvia (PP)

uma intercorrncia obsttrica de risco caracterizada pela implantao da placenta na parte inferior do tero. Com o desenvolvimento da gravidez, a placenta evolui para o orifcio do canal de parto. Pode ser parcial (marginal), quando a placenta cobre parte do orifcio, ou total (oclusiva), quando cobre totalmente o orifcio. Ambas situaes provocam risco de vida materna e fetal, em vista da hemorragia a qual apresenta sangramento de cor vermelho vivo, indolor, constante, sem causa aparente, aparecendo a partir da 22a semana de gravidez. Aps o diagnstico de PP, na fase crtica, a internao a conduta imediata com a inteno de promover uma gravidez a termo ou o mais prximo disso. A superviso deve ser constante, sendo a gestante orientada a fazer repouso no leito com os membros discretamente elevados, evitar esforos fsicos e observar os movimentos fetais e caractersticas do sangramento (quantidade e freqncia). A conduta na evoluo do trabalho de parto depender do quadro clnico de cada gestante, avaliando o bem-estar materno e fetal.

5.3 Prenhez ectpica ou extra-uterina

Consiste numa intercorrncia obsttrica de risco, caracterizada pela implantao do ovo fecundado fora do tero, como, por exemplo, nas trompas uterinas, ovrios e outros.
67

A gestao tpica quando ocorre a nidao do ovo no interior do tero.

BlogEnfermagem.com

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Como sinais e sintomas, tal intercorrncia apresenta forte dor no baixo ventre, podendo estar seguida de sangramento em grande quantidade. O diagnstico geralmente ocorre no primeiro trimestre gestacional, atravs de ultra-sonografia. A equipe de enfermagem dever estar atenta aos possveis sinais de choque hipovolmico e de infeco. A conduta obsttrica cirrgica.

5.4 Doenas hipertensivas especficas da gestao (DHEG)

Polidramnia a grande quantidade de lquido amnitico, podendo desencadear o parto prematuro.

A hipertenso na gravidez uma complicao comum e potencialmente perigosa para a gestante, o feto e o prprio recm-nascido, sendo uma das causas de maior incidncia de morte materna, fetal e neonatal, de baixo peso ao nascer e prematuridade. Pode apresentar-se de forma leve, moderada ou grave. Existem vrios fatores de risco associados com o aumento da DHEG12 , tais como: adolescncia/idade acima de 35 anos, conflitos psquicos e afetivos, desnutrio, primeira gestao, histria familiar de hipertenso, diabetes mellitus, gestao mltipla e polidrmnia A DHEG aparece aps a 20a semana de gestao, como um quadro de hipertenso arterial, acompanhada ou no de edema e proteinria (pr-eclmpsia), podendo evoluir para convulso e coma (DHEG grave ou eclmpsia)13 . Durante uma gestao sem intercorrncias, a presso permanece normal e no h proteinria. comum a maioria das gestantes apresentarem edema nos membros inferiores, devido presso do tero grvido na veia cava inferior e ao relaxamento da musculatura lisa dos vasos sangneos, no sendo este um sinal diferencial. J o edema de face e de mos um sinal de alerta diferencial, pois no normal, podendo estar associado elevao da presso arterial. Um ganho de peso de mais de 500 g por semana deve ser observado e analisado como um sinal a ser investigado. O exame de urina, cujo resultado demonstre presena de protena, significa diminuio da funo urinria. A elevao da presso sistlica em mais de 30 mmHg, ou da diastlica em mais de 15 mmHg, representa outro sinal que deve ser observado com ateno. A gestante o companheiro e a famlia devem estar convenientemente orientados quanto aos sinais e sintomas da DHEG. Todos esses sinais so motivos de preocupao, devendo ser pesquisados e avaliados atravs de marcao de consultas com maior freqncia, para evitar exacerbao dessa complicao em uma gravidez de baixo risco, tornando-a de alto risco o que far necessrio o encaminhamento e acompanhamento pelo pr-natal de alto risco.
68

Proteinria a presena de protena na urina.

12 Burroughs, 1992. 13 Ministrio da Sade, 1995.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
A pr-eclmpsia leve caracterizada por edema e/ou proteinria, e mais hipertenso. medida que a doena evolui e o vasoespasmo aumenta, surgem outros sinais e sintomas. O sistema nervoso central (SNC) sofre irritabilidade crescente, surgindo cefalia occipital, tonteiras, distrbios visuais (moscas volantes). As manifestaes digestivas dor epigstrica, nuseas e vmitos - so sintomas que revelam comprometimento de outros rgos. Com a evoluo da doena pode ocorrer a convulso ou coma, caracterizando a DHEG grave ou eclmpsia, uma das complicaes obsttricas mais graves. Nesta, a proteinria indica alteraes renais, podendo ser acompanhada por oligria ou mesmo anria. Com o vasoespasmo generalizado, o miomtrio torna-se hipertnico, afetando diretamente a placenta que, dependendo da intensidade, pode desencadear seu deslocamento prematuro. Tambm a hipertenso materna prolongada afeta a circulao placentria, ocorrendo o rompimento de vasos e acmulo de sangue na parede do tero, representando outra causa do deslocamento da placenta. Um sinal expressivo do descolamento da placenta a dor abdominal sbita e intensa, seguida por sangramento vaginal de colorao vermelha-escuro, levando a uma movimentao fetal aumentada, o que indica sofrimento fetal por diminuio de oxignio (anoxia) e aumento excessivo das contraes uterinas que surgem como uma defesa do tero em cessar o sangramento, agravando o estado do feto. Nesses casos, indica-se a interveno cirrgica de emergncia cesariana -, para maior chance de sobrevivncia materna e fetal. Os fatores de risco que dificultam a oxigenao dos tecidos e, principalmente, o tecido uterino, relacionam-se : superdistenso uterina (gemelar, polidrmnia, fetos grandes); aumento da tenso sobre a parede abdominal, freqentemente observado na primeira gravidez; doenas vasculares j existentes, como hipertenso crnica, nefropatia; estresse emocional, levando tenso muscular; alimentao inadequada. A assistncia pr-natal tem como um dos objetivos detectar precocemente os sinais da doena hipertensiva, antes que evolua. A verificao do peso e presso arterial a cada consulta servir para a avaliao sistemtica da gestante, devendo o registro ser feito no Carto de PrNatal, para acompanhamento durante a gestao e parto. O exame de urina deve ser feito no primeiro e terceiro trimestre, ou sempre que houver queixas urinrias ou alteraes dos nveis da presso arterial. A equipe de enfermagem deve orientar a gestante sobre a importncia de diminuir a ingesta calrica (alimentos ricos em gordura, massa, refrigerantes e acar) e no abusar de comidas salgadas, bem como sobre os perigos do tabagismo, que provoca vasoconstrio, diminuindo a irrigao sangnea para o feto, e do alcoolismo, que provoca o nascimento de fetos de baixo peso e abortamento espontneo. BlogEnfermagem.com
69

Vasoespasmos So contraes involuntrias e bruscas dos vasos sangneos, causadas por influncia hormonal; neste caso, diminuem o fluxo sangneo uterino e placentrio. Hipertnico o aumento da tenso muscular; neste caso, a musculatura uterina.

O deslocamento prematuro da placenta (DPP) a separao precoce da placenta do corpo uterino.

O comprometimento da nutrio fetal possibilita nascimento de recm-natos de baixo peso, pequenos para idade gestacional (PIG), sofrimento fetal e, at mesmo, o bito intratero.

Na DHEG, as consultas devem ser agendadas quinzenal ou semanalmente, dependendo do caso.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Escotomas a viso de pontos luminosos, referido como estrelinhas ou moscas luminosas.

O acompanhamento pr-natal deve atentar para o aparecimento de edema de face e dos dedos, cefalia frontal e occipital e outras alteraes como irritabilidade, escotomas, hipersensibilidade a estmulos auditivos e luminosos. A mulher, o companheiro e a famlia devem ser orientados quanto aos sinais e sintomas da DHEG e suas implicaes, observando, inclusive, a dinmica da movimentao fetal. A gestante deve ser orientada quanto ao repouso no leito em decbito lateral esquerdo, para facilitar a circulao, tanto renal quanto placentria, reduzindo tambm o edema e a tenso arterial, bem como ser encorajada a exteriorizar suas dvidas e medos, visando minimizar o estresse. As condies socioeconmicas desfavorveis, dificuldade de acesso aos servios de sade, hbitos alimentares inadequados, entre outros, so fatores que podem vir a interferir no acompanhamento ambulatorial. Sendo especficos cada gestante, fazem com que a eclmpsia leve evolua, tornando a internao hospitalar o tratamento mais indicado. Durante a internao hospitalar a equipe de enfermagem deve estar atenta aos agravos dos sinais e sintomas da DHEG. Portanto, deve procurar promover o bem-estar materno e fetal, bem como proporcionar gestante um ambiente calmo e tranqilo, manter a superviso constante e atentar para o seu nvel de conscincia, j que os estmulos sonoros e luminosos podem desencadear as convulses, pela irritabilidade do SNC. Fazse necessrio, tambm, controlar a presso arterial e os batimentos cardiofetais (a freqncia ser estabelecida pelas condies da gestante), bem como pesar a gestante diariamente, manter-lhe os membros inferiores discretamente elevados, providenciar a colheita dos exames laboratoriais solicitados (sangue, urina), observar e registrar as eliminaes fisiolgicas, as queixas lgicas, as perdas vaginais e administrar medicaes prescritas, observando sua resposta. Alm disso, deve-se estar atento para possveis episdios de crises convulsivas, empregando medidas de segurana tais como manter as grades laterais do leito elevadas (se possvel, acolchoadas), colocar a cabeceira elevada a 30 e a gestante em decbito lateral esquerdo (ou lateralizar sua cabea, para eliminao das secrees); manter prximo gestante uma cnula de borracha (Guedel), para colocar entre os dentes, protegendo-lhe a lngua de um eventual traumatismo. Ressalte-se que os equipamentos e medicaes de emergncia devem estar prontos para uso imediato, na proximidade da unidade de alto risco. Gestantes que apresentam DHEG moderada ou grave devem ser acompanhadas em servios de obstetrcia, por profissional mdico, durante todo o perodo de internao. Os cuidados bsicos incluem: observao de sinais de petquias, equimoses e/ou sangramentos espontneos, que indicam complicao sria causada por rompimento de vasos sangneos; verificao horria de presso arterial, ou em intervalo menor, e temperatura, pulso e respirao
70

Jamais deve-se tentar abrir a mandbula da gestante durante uma crise convulsiva.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
de duas em duas horas; instalao de cateterismo vesical, visando o controle do volume urinrio (diurese horria); monitoramento de balano hdrico; manuteno de acesso venoso para hidratao e administrao de terapia medicamentosa (anti-hipertensivo, anticonvulsivos, antibiticos, sedativos) e de urgncia; colheita de exames laboratoriais de urgncia; instalao de oxigenoterapia conforme prescrio mdica, caso a gestante apresente cianose. Com a estabilizao do quadro e as convulses controladas, deve-se preparar a gestante para a interrupo da gravidez (cesrea), pois a conduta mais eficaz para a cura da DHEG o trmino da gestao, o que merece apreciao de todo o quadro clnico e condio fetal, considerando-se a participao da mulher e famlia nesta deciso. importante que a purpera tenha uma avaliao contnua nas 48 horas aps o parto, pois ainda pode apresentar risco de vida.

5.5 Sofrimento fetal agudo (SFA)

O sofrimento fetal agudo (SFA) indica que a sade e a vida do feto esto sob risco, devido asfixia causada pela diminuio da chegada do oxignio ao mesmo, e eliminao do gs carbnico. As trocas metablicas existentes entre o sangue materno e o fetal, realizadas pela circulao placentria, so indispensveis para manter o bem-estar do feto. Qualquer fator que, por um perodo provisrio ou permanente de carncia de oxignio, interfira nessas trocas ser causa de SFA. O sofrimento fetal pode ser diagnosticado atravs de alguns sinais, como freqncia cardaca fetal acima de 160 batimentos ou abaixo de 120 por minuto, e movimentos fetais inicialmente aumentados e posteriormente diminudos. Durante essa fase, o auxiliar de enfermagem deve estar atento aos nveis pressricos da gestante, bem como aos movimentos fetais. Nas condutas medicamentosas, deve atuar juntamente com a equipe de sade. Nos casos em que se identifique sofrimento fetal e a gestante esteja recebendo infuso venosa contendo ocitocina, tal fato deve ser imediatamente comunicado equipe e a soluo imediatamente suspensa e substituda por soluo glicosada ou fisiolgica pura. A equipe responsvel pela assistncia deve tranqilizar a gestante, ouvindo-a e explicando - a ela e famlia - as caractersticas do seu quadro e a conduta teraputica a ser adotada, o que a ajudar a manter o controle e, conseqentemente, cooperar. A transmisso de calma e a correta orientao amenizaro o medo e a ansiedade pela situao. A gestante deve ser mantida em decbito lateral esquerdo, com o objetivo de reduzir a presso que o feto realiza sobre a veia cava inferior ou cordo umbilical, e melhorar a circulao materno-fetal. Segundo prescriBlogEnfermagem.com
71

Ocitocina um hormnio que provoca a contrao uterina, muito utilizado para auxiliar no trabalho de parto pois atua nas fibras do miomtrio provocando as contraes.

Quando a colorao do lquido amnitico estiver amarelada, isto significa pouca quantidade de mecnio; se esverdeada, sinal de que houve eliminao em grande quantidade, indica sofrimento fetal recente; se achocolatada, indica sofrimento antigo ou bito fetal.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

o, administrar oxignio (O2 mido) para melhorar a oxigenao da gestante e do feto e preparar a parturiente para interveno cirrgica, de acordo com a conduta indicada pela equipe responsvel pela assistncia.
A maternidade foi concedida mulher como um dom fisiolgico e como tal deve ser valorizada. Sendo um fenmeno fisiolgico, natural, pode e deve acontecer sem grandes intervenes, a no ser quando estritamente necessrio. Por que, ento, o Brasil apresenta o maior nmero de cesarianas, fazendo da assistncia ao parto uma interveno cirrgica?

6- PARTO E NASCIMENTO HUMANIZADO

t o sculo XVIII, as mulheres tinham seus filhos em casa; o parto era um acontecimento domiciliar e familiar. A partir do momento em que o parto tornou-se institucionalizado (hospitalar) a mulher passou a perder autonomia sobre seu prprio corpo, deixando de ser ativa no processo de seu parto. Segundo a Organizao Mundial da Sade, estima-se que apenas 10% a 20% dos partos tm indicao cirrgica. Isto significa que deveriam ser indicados apenas para as mulheres que apresentam problemas de sade, ou naqueles casos em que o parto normal traria riscos ao recm-nascido ou a me. Entretanto, o que verificamos a existncia de um sistema de sade voltado para a ateno ao parto e nascimento pautado em rotinas de intervenes, que favorece e conduz ao aumento de cesreas e de possveis iatrogenias que, no ps-parto, geram complicaes desnecessrias. Ns, profissionais de sade, devemos entender que o parto no simplesmente abrir uma barriga, tirar um recm-nascido de dentro, afast-lo da me para coloc-lo num bero solitrio, enquanto a me dorme sob o efeito da anestesia. A enfermagem possui importante papel como integrante da equipe, no sentido de proporcionar uma assistncia humanizada e qualificada quando do parto, favorecendo e estimulando a participao efetiva dos principais atores desse fenmeno a gestante, seu acompanhante e seu filho recm-nascido.

Iatrogenias So efeitos indesejveis de determinados procedimentos e/ou medicaes, comprometendo a funo orgnica normal.

O nascimento no um mecanismo de fabricao de crianas. um processo de criao. 14

Precisamos valorizar esse momento pois, se vivenciado harmoniosamente, favorece um contato precoce me-recm-nascido, estimula o aleitamento materno e promove a interao com o acompanhante e a famlia, permitindo mulher um momento de conforto e segurana, com pessoas de seu referencial pessoal. Os profissionais devem respeitar os sentimentos, emoes, necessidades e valores culturais, ajudando-a a diminuir a ansiedade e insegurana, o medo do parto, da solido do ambiente hospitalar e dos possveis problemas do beb.

72

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
A promoo e manuteno do bem-estar fsico e emocional ao longo do processo de parto e nascimento ocorre mediante informaes e orientaes permanentes parturiente sobre a evoluo do trabalho de parto, reconhecendo-lhe o papel principal nesse processo e at mesmo aceitando sua recusa a condutas que lhe causem constrangimento ou dor; alm disso, deve-se oferecer espao e apoio para a presena do(a) acompanhante que a parturiente deseja. Qualquer indivduo, diante do desconhecido e sozinho, tende a assumir uma postura de defesa, gerando ansiedade e medos. A gestante no preparada desconhece seu corpo e as mudanas que o mesmo sofre. O trabalho de parto um momento no qual a mulher se sente desprotegida e frgil, necessitando apoio constante. O trabalho de parto e o nascimento costumam desencadear excitao e apreenso nas parturientes, independente do fato de a gestante ser primpara ou multpara. um momento de grande expectativa para todos, gestante, acompanhante e equipe de sade. O incio do trabalho de parto desencadeado por fatores maternos, fetais e placentrios, que se interagem. Os sinais do desencadeamento de trabalho de parto so:
!

Quando a mulher tem um nico parto, chamada de primpara; quando teve mais de dois partos, multpara.

eliminaes vaginais, discreto sangramento, perda de tampo mucoso, eliminao de lquido amnitico, presente quando ocorre a ruptura da bolsa amnitica - em condies normais, apresenta-se claro, translcido e com pequenos grumos semelhantes a pedaos de leite coalhado (vrnix); contraes uterinas inicialmente regulares, de pequena intensidade, com durao varivel de 20 a 40 segundos, podendo chegar a duas ou mais em dez minutos; desconforto lombar; alteraes da crvice, amolecimento, apagamento e dilatao progressiva; diminuio da movimentao fetal.

! !

A durao de cada trabalho de parto est associada paridade (o nmero de partos da mulher), pois as primparas demandam maior tempo de trabalho de parto do que as multparas; flexibilidade do canal de parto, pois as mulheres que exercitam a musculatura plvica apresentam maior flexibilidade do que as sedentrias; s contraes uterinas, que devem ter intensidade e freqncia apropriadas; boa condio psicolgica da parturiente durante o trabalho de parto, caso contrrio dificultar o nascimento do beb; ao estado geral da cliente e sua reserva orgnica para atender ao esforo do trabalho de parto; e situao e apresentao fetais (transversa, acromial, plvica e de face).
73

Paridade o nmero de partos da mulher. Acromial a apresentao fetal onde se evidencia um dos ombros.

14 Largura, 1998.

BlogEnfermagem.com

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

6.1 Admitindo a parturiente

O atendimento da parturiente na sala de admisso de uma maternidade deve ter como preocupao principal uma recepo acolhedora mulher e sua famlia, informando-os da dinmica da assistncia na maternidade e os cuidados pertinentes a esse momento: acompanh-la na admisso e encaminh-la ao pr-parto; colher os exames laboratoriais solicitados (hemograma, VDRL e outros exames, caso no os tenha realizado durante o pr-natal); promover um ambiente tranqilo e com privacidade; monitorar a evoluo do trabalho de parto, fornecendo explicaes e orientaes.

6.2 Assistncia durante o trabalho de parto natural

O trajeto do parto ou canal de parto a passagem que o feto percorre ao nascer, desde o tero abertura vulvar. formado pelo conjunto dos ossos ilaco, sacro e cccix - que compem a pequena bacia plvica, tambm denominada de trajeto duro - e pelos tecidos moles (parte inferior do tero, colo uterino, canal vaginal e perneo) que revestem essa parte ssea, tambm denominada de trajeto mole. No trajeto mole, ocorrem as seguintes alteraes: aumento do tero; amolecimento do colo para a dilatao e apagamento; hipervascularizao e aumento do tecido elstico da vagina, facilitando sua distenso; aumento das glndulas cervicais para lubrificar o trajeto do parto. No trajeto duro, a principal alterao o aumento da mobilidade nas articulaes (sacroilaca, sacrococcgea, lombo-sacral, snfise pbica), auxiliado pelo hormnio relaxina. O feto tem importante participao na evoluo do trabalho de parto: realiza os mecanismos de flexo, extenso e rotao, permitindo sua entrada e passagem pelo canal de parto - fenmeno facilitado pelo cavalgamento dos ossos do crnio, ocasionando a reduo do dimetro da cabea e facilitando a passagem pela pelve materna.

O auxiliar de enfermagem deve colaborar com os demais profissionais de sade na avaliao da percepo dolorosa da parturiente e do grau de conforto obtido com a assistncia prestada. Como o nascimento do filho uma experincia estressante para a parturiente/companheiro/ famlia, a equipe pode ajudar a atenuar o estresse emocional e o desconforto fsico durante esse perodo, oferecendo apoio contnuo parturiente e ajudando o acompanhante a atuar de forma eficaz durante todo o processo de evoluo do trabalho de parto.

6.2.1 O primeiro perodo do trabalho de parto: a dilatao

Os intervalos entre as contraes podem ser de trs a quatro minutos, com durao de 40 a 60 segundos por contrao.
74

Nesse perodo, aps o colo atingir 5 cm de dilatao, as contraes uterinas progridem e aos poucos aumentam a intensidade, o intervalo e a durao, provocando a dilatao do colo uterino. Como resultado, a cabea do feto vai gradualmente descendo no canal plvico e, nesse processo, rodando lentamente. Essa descida, auxiliada pela presso da BlogEnfermagem.com

P OFAE R
bolsa amnitica, determina uma presso maior da cabea sobre o colo uterino, que vai se apagando. Para possibilitar a passagem do crnio do feto - que mede por volta de 9,5 cm - faz-se necessria uma dilatao total de 10 cm. Este o perodo em que a parturiente experimenta desconfortos e sensaes dolorosas e pode apresentar reaes diferenciadas como exausto, impacincia, irritao ou apatia, entre outras.
Seqncia de dilatao e apagamento do clo do tero em primpura (Fig. A) e em Multpara (Fig. B)

Alm das adaptaes no corpo materno, visando o desenrolar do trabalho de parto, o feto tambm se adapta a esse processo: sua cabea tem a capacidade de flexionar, estender e girar, permitindo entrar dentro do canal do parto e passar pela pelve ssea materna com mais mobilidade. Durante o trabalho de parto, os ossos do crnio se aproximam uns dos outros e podem acavalar, reduzindo o tamanho do crnio e, assim, facilitar a passagem pela pelve materna. Nesse perodo, importante auxiliar a parturiente com alternativas que possam amenizar-lhe o desconforto. O cuidar envolve presena, confiana e ateno, que atenuam a ansiedade da cliente, estimulando-a a adotar posies alternativas como ficar de ccoras, de joelho sobre a cama ou deambular. Essas posies, desde que escolhidas pela mulher, favorecem o fluxo de sangue para o tero, tornam as contraes mais eficazes, ampliam o canal do parto e facilitam a descida do feto pela ao da gravidade. A mulher deve ser encorajada e encaminhada ao banho de chuveiro, bem como estimulada a fazer uma respirao profunda, realizar massagens na regio lombar o que reduz sua ansiedade e tenso muscular - e urinar, pois a bexiga cheia dificulta a descida do feto na bacia materna. Durante a evoluo do trabalho de parto, ser realizada, pelo enfermeiro ou mdico, a ausculta dos batimentos cardiofetais, sempre que BlogEnfermagem.com
75

O profissional de sade deve estimular a ativa participao da parturiente no trabalho de parto e parto, interferindo o menos possvel nesse processo fisiolgico.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

houver avaliao da dinmica uterina (DU) antes, durante e aps a contrao uterina. O controle dos sinais vitais maternos contnuo e importante para a deteco precoce de qualquer alterao. A verificao dos sinais vitais pode ser realizada de quatro em quatro horas, e a tenso arterial de hora em hora ou mais freqentemente, se indicado. O toque vaginal deve ser realizado pelo obstetra ou enfermeira, e tem a finalidade de verificar a dilatao e o apagamento do colo uterino, visando avaliar a progresso do trabalho de parto. Para a realizao do procedimento, o auxiliar de enfermagem deve preparar o material necessrio para o exame, que inclui luvas, gazes com soluo anti-sptica e comadre. A prvia antissepsia das mos condio indispensvel para o exame. Caso a parturiente esteja desanimada, frustrada ou necessite permanecer no leito durante o trabalho de parto, devido s complicaes obsttricas ou fetais, deve ser aconselhada a ficar na posio de decbito lateral esquerdo, tanto quanto possvel.

As condutas de enfermagem visando manter a higiene podem aumentar o nvel de conforto da parturiente, reforando sua autoestima, proporcionandolhe distrao, eliminando qualquer fonte adicional de desconforto.

6.2.2 O segundo perodo do trabalho de parto: a expulso

O perodo de expulso inicia-se com a completa dilatao do colo uterino e termina com o nascimento do beb. Ao final do primeiro perodo do trabalho de parto, o sangramento aumenta com a lacerao dos capilares no colo uterino. Nuseas e vmitos podem estar presentes, por ao reflexa. A parturiente refere presso no reto e urgncia urinria. Ocorre distenso dos msculos perineais e abaulamento do perneo (solicitao do perneo), e o nus dilata-se acentuadamente. Esses sinais iminentes do parto devem ser observados pelo auxiliar de enfermagem e comunicados enfermeira obsttrica e ao obstetra. O exame do toque deve ser realizado e, constatada a dilatao total, o auxiliar de enfermagem deve encaminhar a parturiente sala de parto, em cadeira de rodas ou deambulando. Enquanto estiver sendo conduzida sala de parto, a parturiente deve ser orientada para respirar tranqilamente e no fazer fora. importante auxili-la a se posicionar na mesa de parto com segurana e conforto, respeitando a posio de sua escolha: vertical, semiverticalizada ou horizontal. Qualquer procedimento realizado deve ser explicado parturiente e seu acompanhante. O profissional (mdico e/ou enfermeira obstetra) responsvel pela conduo do parto deve fazer a escovao das mos e se paramentar (capote, gorro, mscara e luvas). A seguir, realizar a antissepsia vulvoperineal e da raiz das coxas e colocar os campos esterilizados sobre a parturiente. Na necessidade de episiotomia, indica-se a necessidade de anestesia local. Em todo esse processo, o auxiliar de enfermagem deve prestar ajuda ao(s) profissional(is).
76

No h contra-indicao no tocante presena do acompanhante na sala de parto.

Episiotomia a inciso (corte) realizado no perneo, visando evitar o a lacerao do mesmo.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Para que ocorra a expulso do feto, geralmente so necessrias cinco contraes num perodo de 10 minutos e com intensidade de 60 segundos cada. O auxiliar de enfermagem deve orientar que a parturiente faa respirao torcica (costal) juntamente com as contraes, repousando nos intervalos para conservar as energias. Aps o coroamento e exteriorizao da cabea, importante assistir ao desprendimento fetal espontneo. Caso esse desprendimento no ocorra naturalmente, a cabea deve ser tracionada para baixo, visando favorecer a passagem do ombro. Com a sada da cabea e ombros, o corpo desliza facilmente, acompanhado de um jato de lquido amnitico. Sugere-se acomodar o recm-nascido, com boa vitalidade, sobre o colo materno, ou permitir que a me o faa, se a posio do parto favorecer esta prtica. Neste momento, o auxiliar de enfermagem deve estar atento para evitar a queda do recm-nascido. (ver figura pgina seguinte) O cordo umbilical s deve ser pinado e laqueado quando o recm-nascido estiver respirando. A laqueadura feita com material adequado e estril, a uns trs centmetros da pele. importante manter o recm-nascido aquecido, cobrindo-o com um lenol/campo o que previne a ocorrncia de hipotermia. A mulher deve ser incentivada a iniciar a amamentao nas primeiras horas aps o parto, o que facilita a sada da placenta e estimula a involuo do tero, diminuindo o sangramento ps-parto.
Seqncia do trabalho de parto A B
Coroamento o aparecimento da cabea na abertura vulvar.

Incio da amamentao logo aps o parto

BlogEnfermagem.com

77

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

6.2.3 O terceiro perodo do trabalho de parto: a dequitao

Inicia-se aps a expulso do feto e termina com a sada da placenta e membranas (amnitica e corinica). Recebe o nome de delivramento ou dequitao e deve ser espontneo, sem compresso uterina. Pode durar de alguns minutos a 30 minutos. Nessa fase importante atentar para as perdas sangneas, que no devem ser superiores a 500 ml. As contraes para a expulso da placenta ocorrem em menor quantidade e intensidade. A placenta deve ser examinada com relao sua integridade, tipo de vascularizao e local de insero do cordo, bem como verificao do nmero de vasos sangneos deste (1 artrias e 2 veias), presena de ns e tumoraes. Examina-se ainda o canal vaginal, o colo uterino e a regio perineal, com vistas identificao de rupturas e laceraes; caso tenha sido realizada episiotomia, proceder sutura do corte (episiorrafia) e/ou das laceraes.
Dequitao espontnea

78

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
A dequitao determina o incio do puerprio imediato, onde ocorrero contraes que permitiro reduzir o volume uterino, mantendo-o contrado e promovendo a hemostasia nos vasos que irrigavam a placenta. Logo aps o delivramento, o auxiliar de enfermagem deve verificar a tenso arterial da purpera, identificando alteraes ou no dos valores que sero avaliados pelo mdico ou enfermeiro. Antes de transferir a purpera para a cadeira ou maca, deve-se, utilizando luvas estreis, realizar-lhe antissepsia da rea pubiana, massagear-lhe as panturrilhas, trocar-lhe a roupa e colocar-lhe um absorvente sob a regio perianal e pubiana. Caso o mdico ou enfermeiro avalie que a purpera esteja em boas condies clnicas, ser encaminhada, juntamente com o recm-nascido, para o alojamento conjunto acompanhados de seus pronturios, prescries e pertences pessoais.

Hemostasia a supresso do sangramento dos vasos, que neste caso irrigavam a placenta.

6.2.4 O quarto perodo do trabalho de parto: Greenberg

Corresponde s primeiras duas horas aps o parto, fase em que ocorre a loquiao e se avalia a involuo uterina e recuperao da genitlia materna. considerado um perodo perigoso, devido ao risco de hemorragia; por isso, a purpera deve permanecer no centro obsttrico, para criterioso acompanhamento.

Loquiao - a eliminao do material descamado do endomtrio com sangue, muco e restos celulares do stio placentrio.

7- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM DURANTE O PARTO CESREO

parto cesreo ou cesariana um procedimento cirrgico, invasivo, que requer anestesia. Nele, realiza-se uma inciso no abdome e no tero, com exposio de vsceras e perda de sangue, por onde o feto retirado. Ressalte-se que esse procedimento expe o organismo s infeces, tanto pela queda de imunidade em vista das perdas sangneas como pelo acesso de microrganismos atravs da inciso cirrgica (porta de entrada), alm de implicar maior tempo de recuperao. A realizao do parto cesreo deve ser baseada nas condies clnicas - da gestante e do feto - que contra-indiquem o parto normal, tais como desproporo cefaloplvica, discinesias, apresentao anmala, descolamento prematuro da placenta, ps-maturidade, diabete materno, sofrimento fetal agudo ou crnico, placenta prvia total ou parcial, toxemia gravdica, prolapso do cordo umbilical.16 BlogEnfermagem.com
79

Segundo a Organizao Mundial da Sade 15 , o percentual de cesreas no deve ultrapassar 15% do total de partos.

Discinesias a alterao na contratilidade uterina durante o parto, podendo ser ineficiente ou exagerada. Apresentao anmala qualquer apresentao fetal que no seja ceflica ou plvica, dificultando o parto vaginal.
15 RADIS,1999. 16 Rezende, 1995.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Caso ocorra alguma intercorrncia obsttrica (alterao do BCF; da dinmica uterina, dos sinais vitais maternos; perda transvaginal de lquido com presena de mecnio; perodo de dilatao cervical prolongado) que indique necessidade de parto cesreo, a equipe responsvel pela assistncia deve comunicar o fato mulher/ famlia, e esclarecer-lhes sobre o procedimento. Nesta interveno cirrgica, as anestesias mais utilizadas so a raquidiana e a peridural, ambas aplicadas na coluna vertebral. A anestesia raquidiana tem efeito imediato aplicao, levando perda temporria de sensibilidade e movimentos dos membros inferiores, que retornam aps passado seu efeito. Entretanto, tem o inconveniente de apresentar como efeito colateral cefalia intensa no perodo ps-anestsico - como preveno, deve-se manter a purpera deitada por algumas horas (com a cabeceira a zero grau e sem travesseiro), orientando-a para que no eleve a cabea e estimulando-a ingesto hdrica. A anestesia peridural mais empregada, porm demora mais tempo para fazer efeito e no leva perda total da sensibilidade dolorosa, diminuindo apenas o movimento das pernas como vantagem, no produz o incmodo da dor de cabea. Na recuperao do ps-parto normal, a criana pode, nas primeiras horas, permanecer com a me na sala de parto e/ou alojamento conjunto- dependendo da recuperao, a mulher pode deambular, tomar banho e at amamentar. Tal situao no acontecer nas purperas que realizaram cesarianas, pois estaro com hidratao venosa, cateter vesical, curativo abdominal, anestesiadas, sonolentas e com dor - mais uma razo que justifica a realizao do parto cesreo apenas quando da impossibilidade do parto normal. A equipe deve esclarecer as dvidas da parturiente com relao aos procedimentos pr-operatrios, tais como retirada de prteses e de objetos (cordes, anis, roupa ntima), realizao de tricotomia em regio pubiana, manuteno de acesso venoso permevel, realizao de cateterismo vesical e colheita de sangue para exames laboratoriais (solicitados e de rotina). Aps verificao dos sinais vitais, a parturiente deve ser encaminhada sala de cirurgia, onde ser confortavelmente posicionada na mesa cirrgica, para administrao da anestesia. Durante toda a tcnica o auxiliar de enfermagem deve estar atento para a segurana da parturiente e, juntamente com o anestesista, ajud-la a se posicionar para o processo cirrgico, controlando tambm a tenso arterial. No parto, o auxiliar de enfer magem desenvolve aes de circulante ou instrumentador. Aps o nascimento, presta os primeiros cuidados ao beb e encaminha-o ao berrio. A seguir, o auxiliar de enfermagem deve providenciar a transferncia da purpera para a sala de recuperao ps-anestsica, prestando-lhe os cuidados relativos ao processo cirrgico e ao parto.
80

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
8- PUERPRIO E SUAS COMPLICAES

urante toda a gravidez, o organismo materno sofre alteraes gradativas - as mais marcantes envolvem o rgo reprodutor. O puerprio inicia-se logo aps a dequitao e termina quando a fisiologia materna volta ao estado pr-gravdico. Esse intervalo pode perdurar por 6 semanas ou ter durao varivel, principalmente nas mulheres que estiverem amamentando. O perodo puerperal uma fase de grande estresse fisiolgico e psicolgico. A fadiga e perda de sangue pelo trabalho de parto e outras condies desencadeadas pelo nascimento podem causar complicaes sua preveno o objetivo principal da assistncia a ser prestada. Nos primeiros dias do ps-parto, a purpera vive um perodo de transio, ficando vulnervel s presses emocionais. Problemas que normalmente enfrentaria com facilidade podem deix-la ansiosa em vista das responsabilidades com o novo membro da famlia (Ser que vou conseguir amament-lo? Por que o beb chora tanto?), a casa (Como vou conciliar os cuidados da casa com o beb?), o companheiro (Ser que ele vai me ajudar? Como dividir a ateno entre ele e o beb?) e a famlia (Como dividir a ateno com os outros filhos? O que fazer, se cada um diz uma coisa?). Nesse perodo, em vista de uma grande labilidade emocional, somada exausto fsica, pode surgir um quadro de profunda tristeza, sentimento de incapacidade e recusa em cuidar do beb e de si mesma - que pode caracterizar a depresso puerperal. Essas manifestaes podem acontecer sem causa aparente, com durao temporria ou persistente por algum tempo. Esse transtorno requer a interveno de profissionais capazes de sua deteco e tratamento precoce, avaliando o comportamento da purpera e proporcionando-lhe um ambiente tranqilo, bem como prestando orientaes famlia acerca da importncia de seu apoio na superao deste quadro. De acordo com as alteraes fsicas, o puerprio pode ser classificado em quatro fases distintas: imediato (primeiras 2 horas ps-parto); mediato (da 2 hora at o 10 dia ps-parto); tardio (do 11 dia at o 42 dia ps-parto) e remoto (do 42 dia em diante). O puerprio imediato, tambm conhecido como quarto perodo do parto, inicia-se com a involuo uterina aps a expulso da placenta e considerado crtico, devido ao risco de hemorragia e infeco. A infeco puerperal est entre as principais e mais constantes complicaes. O trabalho de parto e o nascimento do beb reduzem a resistncia infeco causada por microrganismos encontrados no corpo. BlogEnfermagem.com
81

As infeces puerperais desenvolvem-se num local especfico ou podem estender-se para outros rgos. Hematoma, episiotomia, lacerao da vulva, vagina, perneo e inciso cirrgica da cesrea so portas de entrada potenciais para os microrganismos patognicos.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Inmeros so os fatores de risco para o aparecimento de infeces: o trabalho de parto prolongado com a bolsa amnitica rompida precocemente, vrios toques vaginais, condies socioeconmicas desfavorveis, anemia, falta de assistncia pr-natal e histria de doenas sexualmente transmissvel no tratada. O parto cesreo tem maior incidncia de infeco do que o parto vaginal, pois durante seu procedimento os tecidos uterinos, vasos sangneos, linfticos e peritnio esto expostos s bactrias existentes na cavidade abdominal e ambiente externo. A perda de sangue e conseqente diminuio da resistncia favorecem o surgimento de infeces.
Restos ovulares So partes das membranas embrionrias ou placentrias que no so totalmente eliminadas da cavidade uterina. Curetagem a retirada de material da cavidade uterina com instrumental cirrgico, chamado cureta.

Os sinais e sintomas vo depender da localizao e do grau da infeco, porm a hipertermia freqente - em torno de 38 C ou mais. Acompanhando a febre, podem surgir dor, no-involuo uterina e alterao das caractersticas dos lquios, com eliminao de secreo purulenta e ftida, e diarria. O exame vaginal, realizado por enfermeiro ou mdico, objetiva identificar restos ovulares; nos casos necessrios, deve-se proceder curetagem. Cabe ao auxiliar de enfermagem monitorar os sinais vitais da purpera, bem como orient-la sobre a tcnica correta de lavagem das mos e outras que ajudem a evitar a propagao das infeces. Alm disso, visando evitar a contaminao da vagina pelas bactrias presentes no reto, a purpera deve ser orientada a lavar as regies da vulva e do perneo aps cada eliminao fisiolgica, no sentido da vulva para o nus. Para facilitar a cicatrizao da episiorrafia, deve-se ensinar a purpera a limpar a regio com antissptico, bem como estimularlhe a ingesta hdrica e administrar-lhe medicao, conforme prescrio, visando diminuir seu mal-estar e queixas lgicas. Nos casos de curetagem, preparar a sala para o procedimento. A involuo uterina promove a vasoconstrio, controlando a perda sangnea. Nesse perodo, comum a mulher referir clicas. O tero deve estar mais ou menos 15 cm acima do pbis, duro e globide pela contrao, formando o globo de segurana de Pinard em resposta contratilidade e retrao de sua musculatura. A total involuo uterina demora de 5 a 6 semanas, sendo mais rpida na mulher sadia que teve parto normal e est em processo de amamentao. Os lquios devem ser avaliados quanto ao volume (grande ou pequeno), aspecto (colorao, presena de cogulos, restos placentrios) e odor (ftido ou no). Para remoo efetiva dos cogulos, deve-se massagear levemente o tero e incentivar a amamentao e deambulao precoces.
82

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
De acordo com sua colorao, os lquios so classificados como sanginolentos (vermelho vivo ou escuro at quatro dias); serosanginolentos (acastanhado de 5 a 7 dias) e serosos (semelhantes salmoura uma a trs semanas). A hemorragia puerperal uma complicao de alta incidncia de mortalidade materna, tendo como causas a atonia uterina, laceraes do canal vaginal e reteno de restos placentrios. importante procurar identificar os sinais de hemorragia - de quinze em quinze minutos e avaliar rotineiramente a involuo uterina atravs da palpao, identificando a consistncia. Os sinais dessa complicao so tero macio (malevel, grande, acima do umbigo), lquios em quantidades excessivas (contendo cogulos e escorrendo num fio constante) e aumento das freqncias respiratria e cardaca, com hipotenso. Caso haja suspeita de hemorragia, o auxiliar de enfermagem deve avisar imediatamente a equipe, auxiliando na assistncia para reverter o quadro instalado, atentando, sempre, para a possibilidade de choque hipovolmico. Deve, ainda, providenciar um acesso venoso permevel para a administrao de infuso e medicaes; bem como aplicar bolsa de gelo sobre o fundo do tero, massageando-o suavemente para estimular as contraes, colher sangue para exames laboratoriais e prova cruzada, certificar-se de que no banco de sangue existe sangue compatvel (tipo e fator Rh) com o da mulher - em caso de reposio - e preparar a purpera para a interveno cirrgica, caso isto se faa necessrio. Complementando esta avaliao, tambm h verificao dos sinais vitais, considerando-se que a freqncia cardaca diminui para 50 a 70 bpm (bradicardia) nos primeiros dias aps o parto, em vista da reduo no volume sangneo. Uma taquicardia pode indicar perda sangnea exagerada, infeco, dor e at ansiedade. A presso sangnea permanece estvel, mas sua diminuio pode estar relacionada perda de sangue excessivo e seu aumento sugestivo de hipertenso. tambm importante observar o nvel de conscincia da purpera e a colorao das mucosas. Outros cuidados adicionais so: observar o perneo, avaliando a integridade, o edema e a episiorrafia; aplicar compressas de gelo nesta regio, pois isto propicia a vasoconstrio, diminuindo o edema e hematoma e evitando o desconforto e a dor; avaliar os membros inferiores (edema e varizes) e oferecer lquidos e alimentos slidos purpera, caso esteja passando bem. Nos casos de cesrea, atentar para todos os cuidados de um parto normal e mais os cuidados de um ps-operatrio, observando as caractersticas do curativo operatrio. Se houver sangramento e/ ou queixas de dor, comunicar tal fato equipe. BlogEnfermagem.com
83

Atonia uterina a incapacidade de contrao da musculatura uterina.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

No puerprio mediato, a purpera permanecer no alojamento conjunto at a alta hospitalar. Neste setor, inicia os cuidados com o beb, sob superviso e orientao da equipe de enfermagem o que lhe possibilita uma assistncia e orientao integral. No alojamento conjunto, a assistncia prestada pelo auxiliar de enfermagem baseia-se em observar e registrar o estado geral da purpera, dando continuidade aos cuidados iniciados no puerprio imediato, em intervalos mais espaados. Deve tambm estimular a deambulao precoce e exerccios ativos no leito, bem como observar o estado das mamas e mamilos, a suco do recm-nascido (incentivando o aleitamento materno), a aceitao da dieta e as caractersticas das funes fisiolgicas, em vista da possibilidade de reteno urinria e constipao, orientando sobre a realizao da higiene ntima aps cada eliminao e enfatizando a importncia da lavagem das mos antes de cuidar do beb, o que previne infeces. O alojamento conjunto um espao oportuno para o auxiliar de enfermagem desenvolver aes educativas, buscando valorizar as experincias e vivncias das mes e, com as mesmas, realizando atividades em grupo de forma a esclarecer dvidas e medos. Essa metodologia propicia a deteco de problemas diversos (emocionais, sociais, etc.), possibilitando o encaminhamento da purpera e/ou famlia para uma tentativa de soluo. O profissional deve abordar assuntos com relao ao relacionamento me-filho-famlia; estmulo amamentao, colocando em prtica a tcnica de amamentao; higiene corporal da me e do beb; curativo da episiorrafia e cicatriz cirrgica; repouso, alimentao e hidratao adequada para a nutriz; uso de medicamentos nocivos no perodo da amamentao, bem como lcool e fumo; importncia da deambulao para a involuo uterina e eliminao de flatos (gases); e cuidados com recm-nascido. A mama o nico rgo que aps o parto no involui, enchendo-se de colostro at trinta horas aps o parto. A apojadura, que consiste na descida do leite, ocorre entre o 3 ou 4 dia psparto. A manuteno da lactao depende do estmulo da suco dos mamilos pelo beb. As mamas tambm podem apresentar complicaes:
!

O auxiliar de enfermagem deve, em conjunto com os outros profissionais da equipe, participar dos grupos de sala de espera.

ingurgitamento mamrio - em torno do 3 ao 7 dia ps-parto, a produo lctea est no aug e, ocasionando o ingurgitamento mamrio. O auxiliar de enfermagem deve estar atento para as seguintes condutas: orientar sobre a pega correta da arola e a posio adequada do recm-nascido durante a mamada; o uso do suti firme e bem ajustado; e a realizao de massagens e ordenha sempre que as mamas estiverem cheias; BlogEnfermagem.com

84

P OFAE R
!

rachaduras e/ou fissuras - podem aparecer nos primeiros dias de amamentao, levando a nutriz a parar de amamentar. Procurando evitar sua ocorrncia, o auxiliar de enfermagem deve orientar a me a manter a amamentao; incentiv-la a no usar sabo ou lcool para limpar os mamilos; a expor as mamas ao sol por cerca de 20 minutos (antes das 10 horas ou aps s 15 horas); e a alternar as mamas em cada mamada, retirando cuidadosamente o beb. Nesse caso, devem ser aplicadas as mesmas condutas adotadas para o ingurgitamento mamrio. mastite - um processo inflamatrio que costuma se desenvolver aps a alta e no qual os microrganismos penetram pelas rachaduras dos mamilos ou canais lactferos. Sua sintomatologia dor, hiperemia e calor localizados, podendo ocorrer hipertermia. A purpera deve ser orientada a realizar os mesmos cuidados adotados nos casos de ingurgitamento mamrio, rachaduras e fissuras.

Est contra-indicada a verificao da temperatura axilar nos casos de mastite, pois pode ter o valor alterado devido hipertermia local.

Por ocasio da alta hospitalar, especial ateno deve ser dada s orientaes sobre o retorno atividade sexual, planejamento familiar, licena-maternidade de 120 dias (caso a mulher possua vnculo empregatcio) e importncia da consulta de reviso de ps-natal e puericultura. A consulta de reviso do puerprio deve ocorrer, preferencialmente, junto com a primeira avaliao da criana na unidade de sade ou, de preferncia, na mesma unidade em que efetuou a assistncia pr-natal, entre o 7 e o 10 dia ps-parto. At o momento, foi abordado o atendimento gestante e ao feto com base nos conhecimentos acumulados nos campos da obstetrcia e da perinatologia. Com o nascimento do beb so necessrios os conhecimentos de um outro ramo do saber a neonatologia. Surgida a partir da pediatria, a neonatologia comumente definida como um ramo da medicina especializado no diagnstico e tratamento dos recm-nascidos (RNs). No entanto, ela abrange mais do que isso engloba tambm o conhecimento da fisiologia dos neonatos e de suas caractersticas.

Recm-nascido o beb com at 28 dias de vida.

BlogEnfermagem.com

85

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

9- CLASSIFICAO DOS RECM-NASCIDOS (RNS)

s RNs podem ser classificados de acordo com o peso, a idade gestacional (IG) ao nascer e com a relao entre um e outro. A classificao dos RNs de fundamental importncia pois ao permitir a antecipao de problemas relacionados ao peso e/ou IG quando do nascimento, possibilita o planejamento dos cuidados e tratamentos especficos, o que contribui para a qualidade da assistncia.

9.1. Classificao de acordo com o peso

A Organizao Mundial de Sade define como RN de baixo-peso todo beb nascido com peso igual ou inferior a 2.500 gramas. Como nessa classificao no se considera a IG, esto includos tanto os bebs prematuros quanto os nascidos a termo. Em nosso pas, o nmero elevado de bebs nascidos com peso igual ou inferior a 2.500 gramas - baixo peso ao nascimento - constitui-se em importante problema de sade. Nesse grupo h um elevado percentual de morbimortalidade neonatal, devido no-disponibilidade de assistncia adequada durante o pr-natal, o parto e o puerprio e/ou pela baixa condio socioeconmica e cultural da famlia, o que pode acarretar graves conseqncias sociais.

Morbimortalidade neonatal a taxa de adoecimento e de morte de crianas de 0 a 28 dias de nascido.

9.2. Classificao de acordo com a IG

Considera-se como IG ao nascer, o tempo provvel de gestao at o nascimento, medido pelo nmero de semanas entre o primeiro dia da ltima menstruao e a data do parto. O tempo de uma gestao desde a data da ltima menstruao at seu trmino de 40 semanas. Sendo assim, considera-se: a) RN prematuro - toda criana nascida antes de 37 semanas de gestao; b) RN a termo - toda criana nascida entre 37 e 42 semanas de gestao; c) RN ps-termo - toda criana nascida aps 42 semanas de gestao.
86

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Quanto menor a IG ao nascer, maior o risco de complicaes e a necessidade de cuidados neonatais adequados. Se o nascimento antes do tempo acarreta riscos para a sade dos bebs, o nascimento ps-termo tambm. Aps o perodo de gestao considerado como fisiolgico, pode ocorrer diminuio da oferta de oxignio e de nutrientes e os bebs nascidos aps 42 semanas de gestao podem apresentar complicaes respiratrias e nutricionais importantes no perodo neonatal.

9.3. Classificao de acordo com a relao peso/IG

Essa classificao possibilita a avaliao do crescimento intrauterino, uma vez que de acordo com a relao entre o peso e a IG os bebs so classificados como: a) adequados para a idade gestacional (AIG) so os neonatos cujas linhas referentes a peso e a IG se encontram entre as duas curvas do grfico. Em nosso meio, 90 a 95% do total de nascimentos so de bebs adequados para a IG; b) pequenos para a idade gestacional (PIG) - so os neonatos cujas linhas referentes a peso e a IG se encontram abaixo da primeira curva do grfico. Esses bebs sofreram desnutrio intra-uterina importante, em geral como conseqncia de doenas ou desnutrio maternas. c) grandes para a idade gestacional (GIG) - so os neonatos cujas linhas referentes ao peso e a IG se encontram acima da segunda curva do grfico. Freqentemente os bebs grandes para a IG so filhos de mes diabticas ou de mes Rh negativo sensibilizadas.

BlogEnfermagem.com

87

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO, SEGUNDO PESO E IDADE GESTACIONAL

5.000 4.750 4.500 4.250 4.000 3.750 3.500 3.250 3.000 2.750 2.500 2.250 2.000 1.750 1.500 1.250 1.000 750 500
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Idade Gestacional (SEMANAS) Pr-termo Termo Ps-termo

Fonte: BAHAGLIA, F. C., LUBCHENCO, L. Journal of Pediatrics, v. 71, n. 2, p. 159-163, 1967.

88

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Para facilitar o entendimento, pode-se tomar como exemplo um RN com 39 semanas de IG: se o seu peso ao nascimento for de 3000 gramas, ele ser classificado como adequado para a IG (letra A no grfico); se pesar ao nascer 2000 gramas, ser classificado como pequeno para a IG (letra B); se pesar 4000 gramas, ser classificado como grande para a IG(letra C).

10- CARACTERSTICAS ANATOMOFISIOLGICAS DOS RNS

s RNs possuem caractersticas anatmicas e funcionais prprias. O conhecimento dessas caractersticas possibilita que a assistncia aos neonatos seja planejada, executada e avaliada de forma a garantir o atendimento de suas reais necessidades. Tambm permite a orientao aos pais a fim de capacit-los para o cuidado aps a alta. O peso dos bebs influenciado por diversas condies associadas gestao, tais como fumo, uso de drogas, paridade e alimentao materna. Os RNs apresentam durante os cinco primeiros dias de vida uma diminuio de 5 a 10% do seu peso ao nascimento, chamada de perda ponderal fisiolgica, decorrente da grande eliminao de lquidos e reduzida ingesta.. Entre o 8 (RN a termo) e o 15 dia (RNs prematuros) de vida ps-natal, os bebs devem recuperar o peso de nascimento. Estudos realizados para avaliao do peso e estatura dos RNs brasileiros, indicam as seguintes mdias no caso dos neonatos a termo: 3.500g/ 50cm para os bebs do sexo masculino e 3.280g/49,6cm para os do sexo feminino. Tais estudos mostraram tambm que a mdia do permetro ceflico dos RNs a termo de 34-35cm. J o permetro torcico deve ser sempre 23cm menor que o ceflico (Navantino, 1995). Os sinais vitais refletem as condies de homeostase dos bebs, ou seja, o bom funcionamento dos seus sistemas respiratrio, cardiocirculatrio e metablico; se os valores encontrados estiverem dentro dos parmetros de normalidade, temos a indicao de que a criana se encontra em boas condies no que se refere a esses sistemas. Os RNs so extremamente termolbeis, ou seja, tm dificuldade de manter estvel a temperatura corporal, perdendo rapidamente calor para o ambiente externo quando exposto ao frio, molhado ou em contato com superfcies frias. Alm disso, a superfcie corporal dos bebs relativamente grande em relao ao seu peso e eles tm uma capacidade limitada para produzir calor. BlogEnfermagem.com
89

Num pas como o nosso, com tantas desigualdades sociais, o estado nutricional da mulher (antes e durante a gestao) , sem dvida, o mais importante fator determinante para o baixo peso ao nascimento.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Turgor o grau de elasticidade da pele, sendo o melhor indicador do estado de hidratao e de nutrio do RN. Vernix caseoso Substncia branco-acinzentada, formada por secrees de glndulas sebceas, pelos e clulas epiteliais, que cobre a pele do feto e do RN, protegendo e hidratando-a.

A atitude e a postura dos RNs, nos primeiros dias de vida, refletem a posio em que se encontravam no tero materno. Por exemplo, os bebs que estavam em apresentao ceflica tendem a manter-se na posio fetal tradicional - cabea fletida sobre o tronco, mos fechadas, braos flexionados, pernas fletidas sobre as coxas e coxas, sobre o abdmen. A avaliao da pele do RN fornece importantes informaes acerca do seu grau de maturidade, nutrio, hidratao e sobre a presena de condies patolgicas. A pele do RN a termo, AIG e que se encontra em bom estado de hidratao e nutrio, tem aspecto sedoso, colorao rosada (nos RNs de raa branca) e/ou avermelhada (nos RNs de raa negra), turgor normal e recoberta por vernix caseoso. Nos bebs prematuros, a pele fina e gelatinosa e nos bebs nascidos ps-termo, grossa e apergaminhada, com presena de descamao principalmente nas palmas das mos, plantas dos ps e sulcos profundos. Tm tambm turgor diminudo.

Apergaminhada a pele com aspecto e/ou consistncia de pergaminho, isto , spera, quebradia, ressecada, rugosa.

Das inmeras caractersticas observadas na pele dos RNs destacamos as que se apresentam com maior freqncia e sua condio ou no de normalidade. a) Eritema txico - consiste em pequenas leses avermelhadas, semelhantes a picadas de insetos, que aparecem em geral aps o 2 dia de vida. So decorrentes de reao alrgica aos medicamentos usados durante o trabalho de parto ou s roupas e produtos utilizados para a higienizao dos bebs. b) Millium - so glndulas sebceas obstrudas que podem estar presentes na face, nariz, testa e queixo sob a forma de pequenos pontos brancos. c) Manchas monglicas - manchas azuladas extensas, que aparecem nas regies gltea e lombossacra. De origem racial - aparecem em crianas negras, amarelas e ndias - costumam desaparecer com o decorrer dos anos. d) Petquias - pequenas manchas arroxeadas, decorrentes de fragilidade capilar e rompimento de pequenos vasos. Podem aparecer como conseqncia do parto, pelo atrito da pele contra o canal do parto, ou de circulares de cordo quando presentes na regio do pescoo. Esto tambm associadas a condies patolgicas, como septicemia e doenas hemolticas graves. e) Cianose - quando localizada nas extremidades (mos e ps) e/ ou na regio perioral e presente nas primeiras horas de vida, considerada como um achado normal, em funo da circulao perifrica, mais lenta nesse perodo. Pode tambm ser causada
90

Doena hemoltica grave a doena em que ocorre um intenso processo de destruio dos glbulos vermelhos.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
por hipotermia, principalmente em bebs prematuros. Quando generalizada uma ocorrncia grave, que est em geral associada a distrbios respiratrios e/ou cardacos. f) Ictercia - colorao amarelada da pele, que aparece e evolui no sentido craniocaudal, que pode ter significado fisiolgico ou patolgico de acordo com o tempo de aparecimento e as condies associadas. As ictercias ocorridas antes de 36 horas de vida so em geral patolgicas e as surgidas aps esse perodo so chamadas de fisiolgicas ou prprias do RN. g) Edema - o de membros inferiores, principalmente, encontrado com freqncia em bebs prematuros, devido as suas limitaes renais e cardacas decorrentes da imaturidade dos rgos. O edema generalizado (anasarca) ocorre associado insuficincia cardaca, insuficincia renal e distrbios metablicos. Os cabelos do RN a termo so em geral abundantes e sedosos; j nos prematuros so muitas vezes escassos, finos e algodoados. A implantao baixa dos cabelos na testa e na nuca pode estar associada presena de malformaes cromossomiais. Alguns bebs podem tambm apresentar lanugem, mais freqentemente observada em bebs prematuros. As unhas geralmente ultrapassam as pontas dos dedos ou so incompletas e at ausentes nos prematuros. Ao nascimento os ossos da cabea no esto ainda completamente soldados e so separados por estruturas membranosas denominadas suturas. Assim, temos a sagital (situada entre os ossos parietais), a coronariana (separa os ossos parietais do frontal) e a lambdide (separa os parietais do occipital). Entre as suturas coronariana e sagital est localizada a grande fontanela ou fontanela bregmtica, que tem tamanho varivel e s se fecha por volta do 18 ms de vida. Existe tambm outra fontanela, a lambdide ou pequena fontanela, situada entre as suturas lambdide e sagital. uma fontanela de pequeno dimetro, que em geral se apresenta fechada no primeiro ou segundo ms de vida. A presena dessas estruturas permite a moldagem da cabea do feto durante sua passagem no canal do parto. Esta moldagem tem carter transitrio e tambm fisiolgica. Alm dessas, outras alteraes podem aparecer na cabea dos bebs como conseqncia de sua passagem pelo canal de parto. Dentre elas temos: a) Cefalematoma - derrame sangneo que ocorre em funo do rompimento de vasos pela presso dos ossos cranianos contra a estrutura da bacia materna. Tem consistncia cstica (amolecida com a sensao de presena de lquidos), volume varivel e no atravessa as linhas das suturas, ficando restrito ao osso atingiBlogEnfermagem.com
91

Lanugem So plos finssimos, descorados, presentes em geral nas reas dos ombros e do dorso.

A grande fontanela popularmente conhecida como moleira.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

do. Aparece com mais freqncia na regio dos parietais, so dolorosos palpao e podem levar semanas para ser reabsorvidos.
Cacifo positivo a depresso produzida na pele pela presso do dedo do examinador que permanece mesmo aps cessada a presso.

b) Bossa serossangnea - consiste em um edema do couro cabeludo, com sinal de cacifo positivo cujos limites so indefinidos, no respeitando as linhas das suturas sseas. Desaparece nos primeiros dias de vida. Os olhos dos RN podem apresentar alteraes sem maior significado, tais como hemorragias conjuntivais e assimetrias pupilares. As orelhas devem ser observadas quanto sua implantao que deve ser na linha dos olhos. Implantao baixa de orelhas um achado sugestivo de malformaes cromossomiais. No nariz, a principal preocupao quanto presena de atresia de coanas, que acarreta insuficincia respiratria grave. A passagem da sonda na sala de parto, sem dificuldade, afasta essa possibilidade. A boca deve ser observada buscando-se avaliar a presena de dentes precoces, fissura labial e/ou fenda palatina. O pescoo dos RNs em geral curto, grosso e tem boa mobilidade. Diminuio da mobilidade e presena de massas indicam patologia, o que requer uma avaliao mais detalhada. O trax, de forma cilndrica, tem como caractersticas principais um apndice xifide muito proeminente e a pequena espessura de sua parede. Muitos RNs, de ambos os sexos, podem apresentar hipertrofia das glndulas mamrias, como conseqncia da estimulao hormonal materna recebida pela placenta. Essa hipertrofia bilateral. Quando aparece em apenas uma das glndulas mamrias, em geral conseqncia de uma infeco por estafilococos. O abdmen tambm apresenta forma cilndrica e seu dimetro 2-3cm menor que o permetro ceflico. Em geral, globoso e suas paredes finas possibilitam a observao fcil da presena de hrnias umbilicais e inguinais, principalmente quando os bebs esto chorando e nos perodos aps a alimentao. A distenso abdominal um achado anormal e quando observada deve ser prontamente comunicada, pois est comumente associada a condies graves como septicemia e obstrues intestinais. O coto umbilical, aproximadamente at o 4 dia de vida, apresenta-se com as mesmas caractersticas do nascimento - colorao branco-azulada e aspecto gelatinoso. Aps esse perodo, inicia-se o processo de mumificao, durante o qual o coto resseca e passa a apresentar uma colorao escurecida. A queda do coto umbilical ocorre entre o 6 e o 15 dia de vida.
92

Atresia de coanas o estreitamento dos espaos entre os cornetos nasais.

A hipertrofia mamria costuma gerar muita ansiedade nos pais, principalmente se o beb for do sexo masculino. Deve ser-lhes explicado que a hipertrofia desaparecer com o tempo. A expresso manual da glndula no deve ser realizada pois possibilita o aparecimento de infeco.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
A observao do abdmen do beb permite tambm a avaliao do seu padro respiratrio, uma vez que a respirao do RN do tipo abdominal. A cada incurso respiratria pode-se ver a elevao e descida da parede abdominal, com breves perodos em que h ausncia de movimentos. Esses perodos so chamados de pausas e constituem um achado normal, pois a respirao dos neonatos tem um ritmo irregular. Essa irregularidade observada principalmente nos prematuros. A genitlia masculina pode apresentar alteraes devido passagem de hormnios maternos pela placenta que ocasionam, com freqncia, edema da bolsa escrotal, que assim pode manter-se at vrios meses aps o nascimento, sem necessidade de qualquer tipo de tratamento. A palpao da bolsa escrotal permite verificar a presena dos testculos, pois podem se encontrar nos canais inguinais. A glande est sempre coberta pelo prepcio, sendo ento a fimose uma condio normal. Deve-se observar a presena de um bom jato urinrio no momento da mico. A transferncia de hormnios maternos durante a gestao tambm responsvel por vrias alteraes na genitlia feminina. A que mais chama a ateno a genitlia em couve-flor. Pela estimulao hormonal o hmen e os pequenos lbios apresentam-se hipertrofiados ao nascimento no sendo recobertos pelos grandes lbios. Esse aspecto est presente de forma acentuada nos prematuros. observada com freqncia a presena de secreo vaginal, de aspecto mucide e leitoso. Em algumas crianas pode ocorrer tambm sangramento via vaginal, denominado de menarca neonatal ou pseudomenstruao. Em relao ao nus, a principal observao a ser feita diz respeito permeabilidade do orifcio. Essa avaliao pode ser realizada pela visualizao direta do orifcio anal e pela eliminao de mecnio nas primeiras horas aps o nascimento. Outro ponto importante refere-se s eliminaes vesicais e intestinais. O RN elimina urina vrias vezes ao dia. A primeira diurese deve ocorrer antes de completadas as primeiras 24 horas de vida, apresentando, como caractersticas, grande volume e colorao amarela-clara. As primeiras fezes eliminadas pelos RNs consistem no mecnio, formado intra-uterinamente, que apresenta consistncia espessa e colorao verde-escura. Sua eliminao deve ocorrer at s primeiras 48 horas de vida. Quando a criana no elimina mecnio nesse perodo preciso uma avaliao mais rigorosa pois a ausncia de eliminao de mecnio nos dois primeiros dias de vida pode estar associada a condies anormais (presena de rolha meconial, obstruo do reto). Com o incio da alimentao, as fezes dos RNs vo assumindo as caractersticas do que se costuma denominar fezes lcteas ou fezes do leite. As fezes lcteas tm consistncia pastosa e colorao que pode variar do verde, para o amarelo esverdeado, at a colorao amarelada. Evacuam vrias vezes ao dia, em geral aps a alimentao. BlogEnfermagem.com
93

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

11- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NOS CUIDADOS IMEDIATOS E MEDIATOS AO RN

perodo das primeiras 24 horas ps nascimento considerado crtico principalmente no que se refere adaptao respiratria. Alguns RNs podem, nesse perodo, apresentar um quadro de sofrimento respiratrio com evoluo at o bito. Os cuidados imediatos ao RN so aqueles dispensados logo aps o nascimento, ainda na sala de parto. Os principais objetivos so: auxiliar o beb a fazer a transio da vida intrauterina para a vida extra-uterina, assegurar a manuteno de sua temperatura corporal e promover o elo afetivo entre RN - me e seus familiares. Antes de se prestar os cuidados imediatos ao RN, preciso providenciar e verificar o funcionamento dos equipamentos e os materiais necessrios a essa assistncia, que so:
! ! !

bero aquecido e/ou incubadora; campos aquecidos ou toalha ou cobertores; material para aspirao: bulbo (pra), aspirador vcuo, sondas de aspirao n 6, 8 e 10, sonda gstrica n 8 e seringa de 20 ml; material para ventilao: amb, mscaras faciais (tamanhos para RN a termo e prematuro - de preferncia acolchoadas) e fonte de oxignio com fluxmetro; material para intubao: laringoscpio com lmina reta n. 0 e 1, lmpadas e pilhas para o laringoscpio, cnulas traqueais n. 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, tesoura, luvas estreis; medicaes: adrenalina, bicarbonato, glicose a 10%, gua destilada, soluo fisiolgica a 0,9%; estetoscpio; esparadrapo; seringas (1ml, 3ml, 5ml, 10ml, 20 ml) e agulhas (13 x 4,5 ou 25 x7).

! ! !

Para ajudar a manter a posio correta do pescoo, coloque uma compressa enrolada debaixo dos ombros do beb, elevando-os de 1 a 2 cm acima do colcho.
94

Um cuidado importante a ser tomado na sala de parto consiste em manter as vias areas superiores (boca e nariz) prveas, ou seja, desobstrudas. Assim, deve-se posicionar o RN em decbito dorsal, com o pescoo ligeiramente estendido para proceder aspirao. BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Deve-se tomar cuidado de no estender ou fletir demais o pescoo do beb, uma vez que essas posies podem diminuir a entrada de ar para os pulmes. Quando houver grande quantidade de secreo na boca, deve-se lateralizar a cabea, acumulando a secreo na lateral desta, o que facilita a remoo. Assim, evita-se o acmulo de secreo na faringe posterior e conseqente aspirao pelo RN. Aspire delicadamente primeiro a boca e depois o nariz. Este cuidado garante que no haja nenhuma secreo nas vias areas, caso o RN inspire durante a aspirao do nariz. Aps o nascimento, colocar o beb sob fonte de calor radiante (bero aquecido e foco de luz), previamente aquecido, oferecendo um ambiente trmico adequado e secar rapidamente sua cabea e seu corpo com uma toalha ou cobertor pr-aquecido. Caso o RN esteja bem, este ser colocado sobre a me e amamentado. A avaliao do RN deve comear no momento do nascimento, utilizando a Escala de Apgar, no qual so observados cinco sinais: freqncia cardaca, esforo respiratrio, tnus muscular, irritabilidade reflexa e cor. Cada sinal avaliado de acordo com o grau em que est presente e recebe uma nota de 0 (zero), 1 (um) e 2 (dois). Essa avaliao feita no primeiro e no quinto minuto aps o nascimento . Caso, no quinto minuto, o ndice persista abaixo de 7, necessrio reavaliar o beb a cada 5 minutos at que ele atinja o ndice (nota) igual ou maior que 8.
Enquanto voc aspira a boca, preste ateno na profundidade com que a sonda de aspirao inserida e na fora de suco. A aspirao vigorosa e prolongada pode estimular a faringe posterior e produzir uma resposta do sistema nervoso, resultando em alteraes no ritmo cardaco e parada respiratria no RN.

ESCALA DE APGAR

O resfriamento do beb aps o nascimento pode ser consideravelmente reduzido quando o ar condicionado da sala de parto desligado. Os cuidados de secagem do beb e a substituio da toalha molhada por outra seca vo fazer com que o beb reduza a perda de calor por evaporao do lquido amnitico que molha sua pele. Quando o cobertor pr-aquecido o beb no precisar aquec-lo com o calor de seu prprio corpo.

PONTUAO SINAL Freqncia cardaca Esforo respiratrio Tnus muscular Irritabilidade reflexa Cor Ausente Ausente Flcido

1 Abaixo de 100bpm Lento, irregular Alguma resposta das extremidades Choro Rseo, extremidades cianticas

2 Acima de 100bpm Bom, choro Movimento ativo Choro vigoroso Completamente rosado

Nenhuma resposta Azul, plido

Outra ao consiste nos cuidados com o cordo umbilical. Primeiramente, deve-se observar o coto umbilical, atentando para a presena de duas artrias e uma veia, pois dependendo do nmero de vaBlogEnfermagem.com
95

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

A coleta do sangue do cordo evita a realizao de procedimentos invasivos e dolorosos no RN num perodo em que ele est adaptando-se vida extrauterina.

sos presentes pode ser indicativo de anormalidades. Colher sangue do cordo e enviar para o laboratrio, cujo objetivo avaliar as condies do RN, podendo ser usado para identificao da tipagem sangnea, de doenas transmissveis (HIV, rubola), anlise bioqumica, dentre outros exames. Em seguida, realizada a ligadura do cordo e o beb pode ento ser colocado sobre a me ou no bero aquecido. Ainda na sala de parto, realiza-se o mtodo de Cred ou credeizao, que consiste na instilao de duas gotas de nitrato de prata a 1% no canto interno de cada olho, prevenindo a oftalmia gonoccica. Cada beb e sua me devem ser corretamente identificados antes de deixarem a sala de parto. Para a identificao, utiliza-se pulseira prpria, na qual devem constar o nome e sobrenome da me, a data e a hora do nascimento, colocando-a no punho e no tornozelo do RN. Em casos de partos mltiplos, a ordem de nascimento dever ser especificada nas pulseiras por meio de nmeros (1, 2, 3 ....) aps o nome da me. Outro ponto a ser lembrado consiste no registro no pronturio do RN de sua impresso plantar e a impresso do polegar direito da me. Os cuidados mediatos ao RN so aqueles realizados no berrio ou no alojamento conjunto. Tm como objetivos ajudar o RN a adaptar-se vida extra-uterina, prevenir possveis complicaes que possam advir e detectar precocemente qualquer anormalidade. Quando houver, este ter prioridade no atendimento. Ao chegar ao berrio, o RN deve ser colocado em um bero ou incubadora aquecida, procedendo-se a sua admisso no setor, com registro da hora e de suas condies gerais. O RN pode tambm ser encaminhado diretamente da sala de parto para o setor de alojamento conjunto. Nesses casos a admisso e os demais cuidados sero providenciados l. No momento da admisso e nas primeiras horas de vida necessrio proceder a uma avaliao dos sinais vitais, com especial ateno s condies respiratrias, colorao da pele , presena de secrees em vias areas superiores e de sangue no coto umbilical. Durante esse perodo de observao, o auxiliar de enfermagem deve preparar o ambiente e o material necessrio para prestar os cuidados mediatos, que so:
!

No caso de meninas, em algumas unidades de sade utiliza-se a aplicao de nitrato de prata no orifcio externo da vagina. Esse cuidado tambm objetiva a preveno da transmisso da gonorria da me para a criana durante a passagem pelo canal de parto.

A identificao do RN deve ser conferida cada vez que ele for levado para a me ou transferido de bero por qualquer motivo.

No existe uma seqncia rgida na realizao dos cuidados mediatos com o RN. Depende das condies do beb ou da rotina estabelecida na Instituio.

Aferio de sinais vitais No existe diferena na verificao dos sinais vitais em RN.

96

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
No entanto, precisamos atentar para alguns cuidados, pois alguns RNs podem ficar agitados ou chorosos quando manipulados pelos profissionais de sade e isso pode alterar os valores da freqncia cardaca (pulso apical) e da respirao. Assim, recomendvel iniciar a verificao dos sinais vitais a partir da freqncia respiratria, passando para a freqncia cardaca e por ltimo temperatura corporal. Os parmetros de normalidade dos sinais vitais no RN so:
!

Os sinais vitais devem ser sempre verificados antes da realizao de qualquer procedimento e nunca aps, pois podem alterar-se.

Freqncia respiratria - 25/60 incurses respiratrias por minuto; Freqncia cardaca - 120/180 batimentos por minuto; Temperatura - 36, 0 a 37,0C (axilar).

! !

a) Verificao da respirao (R) A respirao deve ser avaliada durante um minuto completo. Nos RN observam-se os movimentos abdominais e no os torcicos, j que neles a respirao realizada pelo diafragma. Ao verificar a respirao, devemos atentar tambm para sua profundidade, bem como para a identificao de eventuais sinais de cansao, cianose, batimentos das asas do nariz. b) Verificao da freqncia cardaca (FC) Essa verificao em recm-nato mais confivel quando realizada por meio do pulso apical, quando colocamos o estetoscpio sobre o trax, entre o esterno e o mamilo esquerdo do beb. A freqncia do corao contada durante um minuto, prestando-se ateno ao ritmo e fora de pulsao. c) Verificao da temperatura (T) A verificao de temperatura corporal pode ser medida no reto ou na axila. No entanto, quando h necessidade de constantes aferies, a introduo freqente de um termmetro no reto pode causar danos mucosa retal, sendo recomendvel a verificao de preferncia na axila.
!

Verificao das medidas antropomtricas

Nessas medidas verifica-se o peso, o comprimento/estatura e os permetros ceflico, torcico e abdominal que so parmetros importantes para a avaliao e acompanhamento dos bebs.

BlogEnfermagem.com

97

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

a) Verificao do peso Tal procedimento deve ser realizado no momento da admisso do RN, diariamente e sempre que houver necessidade de nova avaliao. Servir de base para o controle da curva ponderal. O material necessrio colocado em carrinho com balana prpria para RN (at 15 kg), papel toalha, compressa de gaze, frasco com lcool a 70% e impresso prprio para registro. Antes de verificar o peso do recmnascido, certifique-se de que o ar refrigerado encontre-se desligado ou que as janelas estejam fechadas, evitando a hipotermia do beb. Limpe a cuba da balana com lcool, realize a calibrao da mesma e forre-a com papel toalha. Ao colocar o RN na balana, fique atento a seus movimentos na cuba, mantendo a mo prxima, sem toc-lo. Verifique o peso num momento em que haja menor atividade fsica do RN. Retire-o da cuba da balana e coloque-o novamente no bero. O peso deve ser registrado em gramas, em impresso prprio, assim como o ganho ou perda em relao ao peso anterior. Nos RNs com diagnstico de infeco, quando no houver balana separada para esses casos, deve ser verificado seu peso aps todos os demais. b) Verificao da estatura
A circunferncia da cabea aumenta rapidamente em funo do crescimento do crebro. A mdia da circunferncia ao nascimento de 33 a 37cm, aumentando at 46 ou 47cm no final do primeiro ano de vida. O permetro ceflico igual ao do trax ou maior 2 cm.

A verificao regular do peso do RN de fundamental importncia para a avaliao das perdas ou ganhos. Tambm essencial para calcular o volume de alimentao, a quantidade de infuso venosa a ser administrada ou ainda as dosagens de medicamentos.

A estatura verificada com rgua antropomtrica ou fita mtrica e servir de base para a avaliao do crescimento. Coloque o RN em decbito dorsal em uma superfcie plana, apoiando a parte fixa da rgua na sua cabea e a parte mvel no calcanhar. Estenda as pernas do beb, segurando em seus joelhos, mantendo a rgua bem posicionada ou a fita bem esticada e proceda leitura. c) Permetro ceflico (PC) a medida da circunferncia da cabea, sendo verificado com fita mtrica. Servir de base para a avaliao do crescimento e desenvolvimento. realizada com o beb em decbito dorsal, passando-se a fita mtrica a partir da maior salincia do osso occipital e acima das sobrancelhas, realizando-se ento a leitura. d) Permetro torcico (PT) a medida da circunferncia do trax, sendo verificado com fita mtrica, variando em torno de 33 cm. O RN deve estar posicionado
98

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
em decbito dorsal, sem roupa. Passa-se a fita ao redor do trax na altura dos mamilos, realizando a leitura. e) Permetro abdominal (PA) a medida da circunferncia do abdmen, sendo verificada com fita mtrica, variando em torno de 35cm. O RN deve estar em decbito dorsal e sem roupa. O permetro abdominal medido passando-se a fita em torno do abdome, logo acima do umbigo. Realize a leitura. importante ressaltar que o registro das medidas antropomtricas no pronturio da criana deve ser realizado imediatamente aps verificao das mesmas. Caso no seja possvel, registre aps a realizao de todos os cuidados antes de encaminhar o RN para a me.
!

Realizar higiene corporal do recm-nato

A primeira higiene visa a retirar o excesso de sangue ou outras sujidades, principalmente na regio da cabea, no sendo necessrio retirar todo o vernix caseoso, pois ele ser absorvido pela pele espontaneamente. O banho de imerso (na banheira ou bacia) aquele feito quando o RN se encontra em condies clnicas estveis. Por ser o tipo de banho que ser feito em casa, aps a alta, deve-se encorajar a participao materna durante sua realizao. O material necessrio : algodo; cotonetes; sabonete neutro (glicerina sem perfume); gaze; lenol macio ou toalha; fralda (de preferncia descartvel); luvas de procedimento; escovinha de nylon para pentear os cabelos do RN; bacia ou banheira (inox, plstica ou acrlica) previamente limpa com sabo. A gua dever estar com a temperatura adequada (nem fria demais, nem muito quente) evitando assim resfriar ou queimar a criana. O RN deve ser colocado suavemente dentro da bacia de forma que fique sentado e apoiado pelo profissional, que dever segur-lo com uma das mos pela regio cervical. Os canais auditivos podem ser protegidos com os dedos polegar e anelar da mo utilizada para segurar o beb pela regio cervical. Nos dias mais frios, a limpeza da face e da cabea pode ser feita com o beb vestido. Deve-se secar bem a face e o couro cabeludo, o que previne a perda de calor pela regio ceflica que proporcionalmente grande em relao ao resto do corpo. Para evitar infeces urinrias e vaginais nos RNs do sexo feminino a limpeza da genitlia deve ser realizada com movimentos descendentes do clitris ao nus, afastando-se os grandes lbios e limpando cada um dos lados. Nos do sexo masculino, essa limpeza realizada BlogEnfermagem.com
99

O ideal que a banheira seja de uso exclusivo do RN. Em algumas instituies so utilizados forros plsticos descartveis quando se dispe de uma nica banheira para todos os bebs.

Nessa tcnica o uso de luvas descartveis obrigatrio, porm, poder dificultar sua realizao devido possibilidade do beb escorregar, quando ensaboado. Requer ento um cuidado maior para manter a criana bem segura e apoiada.

No necessrio o uso de algodo, gaze ou bucha. A mo que estiver livre utilizada para passar o sabonete.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

com movimentos descendentes do pnis ao nus, afastando, sem forar, o prepcio. Esse cuidado tambm evita assaduras.
Caso o beb evacue dentro da bacia do banho ou a gua fique muito turva devido ao excesso de sujidades, o procedimento dever ser interrompido a fim de que a gua possa ser trocada. Enquanto isso, o beb deve ser mantido envolvido em uma toalha ou pano seco, para evitar a perda de calor.

Ao retirar o RN da gua envolva-o na toalha, secando-o delicadamente sem friccionar, tendo o cuidado de secar bem as dobras cutneas, orelhas, entre os dedos das mos e dos ps e o couro cabeludo. Em seguida, realize o curativo do coto umbilical conforme cuidados especficos, coloque a fralda, vista a roupa do RN e penteie seus cabelos, colocando-o no bero ou entregando-o sua me. O momento de realizao do banho de imerso propicia a observao direta de todo o corpo do beb. Sendo assim, ao registrar o procedimento deve-se tambm apontar toda e qualquer anormalidade observada.
!

Realizar curativo do coto umbilical

As dobras cutneas e os espaos entre os dedos quando permanecem midos podem tornar-se locais propcios ao desenvolvimento de micoses.

O curativo do coto umbilical feito diariamente aps o banho ou sempre que estiver molhado de urina ou sujo de fezes. Tem por objetivo promover a cicatrizao, por meio da mumificao e evitar a contaminao local. importante atentar a qualquer anormalidade, como presena de sangramento, secreo purulenta, hiperemia, edema e odor ftido. O material necessrio : frasco com lcool a 70%, cotonete e gaze. O curativo consiste na limpeza da base do coto com o cotonete embebido em lcool, fazendo movimentos suaves e circulares.

bom lembrar que o banho e o curativo do coto umbilical constituem cuidados bsicos rotineiros que permitem a participao dos pais.

Administrar vitamina K

Ao nascer, o beb no tem ainda capacidade de coagulao sangnea devido imaturidade do fgado, sendo necessria a administrao da vitamina K, objetivando prevenir a doena hemorrgica no perodo neonatal. Aplica-se na regio vasto-lateral da coxa por via IM ou gotas por VO.

12- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO RN NO ALOJAMENTO CONJUNTO

alojamento conjunto o sistema hospitalar no qual o RN permanece ao lado de sua me 24 horas por dia, desde o nascimento at a alta hospitalar. A adoo desse sistema proporciona vantagens para todos os envolvidos. Para a me, favorece a interao com o beb por permitirlhe que cuide de seu filho desde os primeiros momentos; facilita a
100

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
lactao (formao, secreo e excreo do leite), favorecendo o processo de amamentao; proporciona um intercmbio de informaes entre as mes e a participao do pai no cuidado do filho; permite maior relacionamento com a equipe de sade, oferecendo assim satisfao, tranqilidade e segurana. Para o RN, oferece satisfao de suas necessidades biolgicas e emocionais, pois os cuidados so realizados de forma mais imediata; possibilita que seja alimentado quando desejar e existe menor risco de que adquira infeco hospitalar, uma vez que sua permanncia no berrio o expe a tal. Inicialmente, todas as mes podem ir para o alojamento conjunto, com exceo daquelas cujas condies de sade no permitam cuidar de seus filhos. A me deve participar ativamente dos cuidados de seu filho, porm cabe equipe de enfermagem estar atenta a algumas observaes: colorao da pele, freqncia e aspecto das eliminaes, aspecto do coto umbilical, capacidade de suco, sinais vitais e qualquer alterao de seu estado geral. Alm disso, deve ajudar a me em suas necessidades bsicas como: higiene corporal, cuidados com as mamas, alimentao, sono e repouso. No sistema de alojamento conjunto importante estar aberto para ouvir a me sobre suas preocupaes, ansiedades ou medos, pois o fato de retornar para casa com um beb pode deix-la insegura e preocupada.

Cada mulher adapta-se e cuida de seu beb de forma diferente, de acordo com sua histria pessoal de vida e com as caractersticas da criana. As primparas necessitam de um apoio e suporte maiores por ser a primeira vez que vivem a experincia.

importante lembrar que toda pessoa que for tocar no RN, inclusive a sua me, deve ser orientada a lavar as mos antes e aps esse manuseio.

12. 1 Amamentao
a forma natural de alimentar o RN. Requer ateno por parte dos profissionais de sade, j que os ndices de desmame precoce no Brasil ainda so bastante elevados. A criana deve ser alimentada exclusivamente ao seio materno at os 6 meses de idade17. Nesse perodo no necessrio nenhum tipo de complementao, nem mesmo gua. O leite materno um alimento completo que atende a todas as necessidades do organismo da criana e a protege contra infeces. Entretanto, para algumas mulheres, amamentar muito difcil. importante deixar claro que o sucesso da amamentao depende da deciso da mulher, e pode ser facilitado por um trabalho de acompanhamento e envolvimento de toda a equipe, voltado principalmente para o apoio, a orientao e o incentivo ao aleitamento materno. A apojadura (descida do leite) normalmente ocorre entre o 2o e o 5o dias aps o nascimento do beb e toda me deve ser orientada sobre a necessidade de se ordenhar o leite para auxiliar no esvaziamento da mama. Esse procedimento visa a diminuir o desconforto do ingurgitamento mamrio e o risco de aparecimento de mastite. BlogEnfermagem.com
101

Qual a relao entre os altos ndices de desmame e o incentivo ao uso de leite de vaca industrializado em p, principalmente pelas propagandas?

Com todas essas vantagens, por que nem todas as mes conseguem amamentar? Tente lembrar de mulheres de seu conhecimento que no conseguiram amamentar e o porqu do insucesso.
17 Ministrio da Sade, 1993.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O ideal que na hora de cada mamada, a me procure um local tranqilo e confortvel para ela e o beb, evitando o aglomerado de pessoas prximas, muito barulho, luminosidade excessiva, fatores que possam atrapalhar os dois num momento to importante. Ao colocar o beb para sugar o seio materno, alguns aspectos devem ser observados de forma a facilitar e favorecer a amamentao, principalmente a primeira.

Posies para o aleitamento

A me deve estar preferencialmente sentada em cadeira ou poltrona com apoio para as costas. Caso seja impossvel, poder ficar deitada com o beb deitado ao seu lado e de frente para ela barriga com barriga. importante frisar que o beb que deve ser levado ao seio e no a me se inclinar para frente para levar o seio ao filho. Dessa forma ela ficar desconfortvel e logo desejar interromper a mamada para descansar as costas. BlogEnfermagem.com

102

P OFAE R
!

O beb deve abocanhar toda a arola e no apenas o mamilo. A boca deve ficar totalmente aberta com os lbios (superior e inferior) voltados para fora. Seu queixo deve tocar o seio materno. Assim, assegura-se um adequado esvaziamento dos seios lactferos, onde se armazena o leite. A suco deve ser lenta e profunda com pausas coordenadas para a respirao entre as mamadas. O processo sugar, deglutir e respirar. Se o beb no pegar corretamente o seio materno ou se a me sentir muitas dores no mamilo, a suco deve ser interrompida, para logo aps ser reiniciada. Caso o beb aceite, a me deve sempre oferecer um seio e depois o outro sem limite de tempo. Assim fazendo, previne-se o ingurgitamento mamrio e o aparecimento de rachaduras ou fissuras. Na mamada seguinte, deve ser oferecida a mama sugada por ltimo de forma a garantir o completo esvaziamento dos seios lactferos. No devem ser estipulados horrios para as mamadas. O RN deve sugar o peito quantas vezes e por quanto tempo desejar.

Deve ser estimulado no beb o reflexo de busca, podendo ser realizado pela prpria me apenas tocando o canto da boca do RN com seu mamilo.

A me deve ser orientada para que deixe o beb soltar o seio espontaneamente antes de oferecer o outro. Contudo, se, por algum motivo, ela necessitar interromper a mamada, pode faz-lo colocando a ponta do dedo no canto da boca do beb fazendo com que ele solte o seio sem machucar o mamilo. O tempo mdio de durao de uma mamada costuma ser de 10 a 15 minutos. Porm, existem crianas que levam at 30 minutos sugando apenas um seio. o caso principalmente dos prematuros que costumam ser mais vagarosos do que os RN a termo. As mes no precisam preocupar-se com isso, pois estudos j revelaram que o volume de leite sugado no diferente em decorrncia do tempo de suco. Ao terminar a mamada, o beb deve ser colocado para eructar (arrotar). A posio ideal vertical com a cabea apoiada sobre o ombro materno. Evita-se assim que o RN regurgite (golfada) e corra o risco de broncoaspirar o leite. Os motivos do desmame esto relacionados a fatores sociais, culturais e emocionais que podem ser amenizados com a orientao, apoio e acompanhamento s nutrizes e demais pessoas envolvidas tais como marido, sogra, vizinha entre outros. Uma nutriz bem orientada certamente estar envolvida, sensibilizada e fortalecida para o exigente ato de amamentar.

importante deixar que o beb imponha seu prprio ritmo. A me deve ser orientada para tal e tambm deve saber que at que a fase de adaptao de ambas as partes (me e filho) termine, o beb pode apresentar diversas formas de mamar. Essa fase adaptativa costuma variar, podendo ser curta ou prolongada de acordo com os fatores j descritos e tambm com o estado emocional materno (uma me estressada pode levar mais tempo para se adaptar com o filho nas mamadas).

As rachaduras mamilares so leses superficiais e extensas; j as fissuras so profundas e estreitas, sendo ento mais graves e de difcil tratamento.

Jamais o RN deve ser puxado, mesmo que suavemente, do seio materno, pois faz-lo traciona o mamilo, o que contribui para o aparecimento de fissuras e rachaduras.
103

BlogEnfermagem.com

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

13- HUMANIZAO DA ASSISTNCIA AO RN DE BAIXO PESO 13.1 Atendimento famlia em unidades neonatais
Nos ltimos dez anos, a assistncia neonatal vm mudando seu perfil de atendimento, procurando assistir no s os RNs que ali se encontram internados, como tambm sua famlia, em especial os pais. Essas mudanas vem ocorrendo tanto no ambiente fsico de atendimento ao RN, passando a ser cada vez mais acolhedor possibilitando a participao da famlia, como na prpria equipe de sade que atualmente identifica a me e famlia como parceiros na reabilitao e desenvolvimento do RN. Mas antes de iniciarmos a discusso sobre o atendimento adequado famlia, vamos tentar entender a problemtica da relao pais e filhos no perodo neonatal, incluindo a formao do apego. Os laos afetivos entre pais e filhos iniciam-se antes do nascimento, a partir do planejamento de ter o filho. nesse momento que comeam a pensar se seria melhor um menino ou menina, como ser aps o nascimento, com quem o beb se parecer, como deve ser sua educao, onde morar, dentre outros planos feitos para o filho que ainda nem foi concebido. Com a gestao, os laos afetivos estreitam-se a partir das mudanas geradas por essa nova fase que vai influenciar, positivamente ou no, o vnculo familiar. A notcia da chegada de um filho, na maior parte das vezes, acompanhada de euforia, esperana, sonhos, ao mesmo tempo em que preocupaes, medo e instabilidade emocional povoam o cenrio familiar. Esses sentimentos opostos, se forem vivenciados de forma equilibrada, ou seja, sem excessos de ambos os lados, podero contribuir para o desenvolvimento emocional dos pais e, conseqentemente, para o fortalecimento dos laos afetivos entre eles e seu filho. Antes do nascimento, o casal grvido procura formar uma identidade para seu beb. comum imaginarem sua aparncia, seu sexo, seu temperamento. Enfim, constroem uma imagem de beb ideal, principalmente quando a me comea a sentir os primeiros movimentos fetais. A idealizao da imagem do filho necessria para que os pais possam criar mecanismos de interao com ele. Ao nascimento,
104

Estudos realizados no Brasil e no exterior tm subsidiado estas mudanas. Aquilo que parecia absurdo h alguns anos, hoje quase uma obrigao tornando imprescindvel a presena dos pais nas unidades neonatais.

Para um melhor entendimento, tente lembrar de algum caso na sua famlia, entre amigos ou at mesmo na vida profissional, em que os pais precisaram ficar longe de seu filho logo nos primeiros dias de vida. Caso conhea algum, tente lembrar-se de como eles se comportavam, de seus sentimentos na ocasio e de como foi o retorno do beb para casa.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
iro comprovar se a imagem real correspondeu imagem idealizada. Nesse momento, o contato precoce entre pais e filhos, ou seja, logo aps o nascimento, ir favorecer a formao do vnculo afetivo e apego entre eles. Entretanto, alguns fatores podem dificultar, ou at mesmo impedir, a interao e o apego entre pais e filhos. Dentre eles est a separao da trade pai-me-filho logo aps o parto, como ocorre nos nascimentos de bebs doentes. A internao neonatal uma realidade cruel para os pais. De repente, o bero enfeitado substitudo por uma incubadora; a caixinha de msica pelo irritante som dos alarmes e campainhas dos aparelhos; as visitas de amigos e parentes pelo rodzio de uma equipe de branco com pessoas desconhecidas que parecem no perceber todo aquele sofrimento. O choro do beb no pode ser abafado pelo aconchego do colo materno; a fome no pode ser saciada pelo seio e nem mesmo o simples ato de trocar uma fralda pode ser realizado sem permisso. O filho no mais deles, essa a impresso que fica. Os pais vivem uma crise, pois alm de se depararem com um filho no-idealizado, ainda tm que se adaptar e aceitar sua internao, que para eles caracterizada principalmente pelo afastamento obrigatrio e pelo constante medo da perda. O medo da morte do filho, associado ao sentimento de culpa e frustrao por ter gerado um beb doente, uma das principais causas do distanciamento dos pais do tratamento de seus filhos internados nas unidades neonatais. Outros fatores contribuem para a fuga dos pais. Dentre eles a falta de informao adequada e de apoio por parte da equipe que deveria gui-los na difcil tarefa de aceitao, adaptao e interao com o filho doente. Para uma boa abordagem familiar necessrio que a enfermagem siga algumas condutas especficas, considerando que os pais tambm so alvo de sua ateno. So elas:
!

Existe a crendice de que UTI o local onde os pacientes esto beira da morte, podendo partir a qualquer momento. possvel imaginar o sofrimento pelo qual passa a famlia, que tem um filho ou parente internado em uma UTI?

No primeiro contato com a famlia apresente-se a ela, identificando-se por nome e funo exercida, demonstrando segurana e simpatia. O desconhecimento de quem cuida de seu filho gera nos pais muitas expectativas, dvidas e receio. importante para eles saber quem responsvel pelo qu e tambm a quem se dirigir quando precisarem de alguma coisa. Para isso necessria uma equipe solcita e receptiva que os deixem vontade para qualquer esclarecimento; A falta de informaes gera muita ansiedade nos pais, o que pode prejudicar sua interao no s com o filho, como tambm com a equipe que o assiste, devendo-se oferecer informaes adequadas sobre as regras e rotinas hospitalares, o direito BlogEnfermagem.com
105

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

de visitas, os tipos de aparelhos e para que servem e principalmente sobre a importncia para o beb da presena dos pais;
!

Nem sempre os pais esto preparados para receber muitas informaes ao mesmo tempo e/ou nem sempre esto interessados em saber aquilo que achamos que eles gostariam ou deveriam conhecer. Por isso, bom que antes de oferecermos qualquer informao perguntemos primeiro o que eles gostariam de saber. Evite dar todas as informaes de uma s vez; Um ambiente menos estressante pode ajudar os pais a se adaptar nova realidade que os cerca, deixando-os mais vontade para interagir com o filho e com a equipe que o assiste. Com esse objetivo, crie um ambiente acolhedor sempre que possvel, diminuindo o excesso de luz e som da unidade, alm de sempre propiciar conforto para os pais oferecendo uma cadeira para que possam sentar-se prximo do filho, garantindo-lhes privacidade e evitando muitas restries a sua entrada e/ou permanncia nas unidades neonatais; Procure sempre respeitar e preservar a individualidade de cada RN e sua famlia, tratando-os pelos nomes, usando os objetos pessoais do beb, respeitando a prtica religiosa familiar e permitindo a visita de avs e irmos. Essas atitudes ajudam a favorecer a integrao do novo ser famlia, alm de devolver aos pais um pouco dos seus direitos de maternidade e paternidade; Incentive, apoie e supervisione os pais na prestao de alguns cuidados bsicos tais como alimentao, higiene, verificao de temperatura, troca de fralda, pesagem, colo, toque, mtodo canguru, dentre outros; Ser receptivo s queixas e sugestes, transmitir segurana e confiana, ser paciente e compreensivo, garantir a continuidade da ateno e favorecer a relao entre pais e demais membros da equipe de sade so formas de garantir a manuteno de um canal de comunicao com os pais, livrandoos do isolamento pelo qual costumam passar quando tm o filho internado em uma unidade neonatal.

Esse mtodo surgiu na Colmbia, no Instituto Materno Infantil de Bogot, com o propsito de aumentar a disponibilidade de incubadoras, normalmente utilizadas para dois RNs ao mesmo tempo e tambm de diminuir o tempo de separao entre pais e filhos.
106

13.2 Mtodo Canguru

O mtodo canguru um tipo de assistncia neonatal que implica em contato pele a pele precoce, entre me ou pai e o RN prematuro ou de baixo peso, de forma provisria, pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo dessa forma uma participao maior dos pais nos cuidados a seu filho.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Possui como vantagens o favorecimento do controle trmico; o aumento do vnculo entre pais e filhos; a diminuio do tempo de separao da trade, evitando longos perodos sem estimulao sensorial e a diminuio da possibilidade de infeco hospitalar. Mas como que o beb fica na posio canguru?

O beb fica semi-despido (apenas com fralda) em decbito ventral vertical sobre o trax da me, entre seus seios, ou sobre o peito do pai, em contato direto com a pele. A cabea deve estar sempre mais alta em relao ao resto do corpo, seja para alimentar, trocar fraldas ou qualquer outra atividade. Para segur-lo deve ser utilizada uma faixa de tecido envolvendo me ou pai e a criana. O mtodo canguru pode e deve ser iniciado o mais precocemente possvel, a partir do momento em que o RN e a me tenham condies de participar. Dessa forma muitas vezes comea a ser aplicado na prpria unidade de tratamento intensivo ou na unidade intermediria neonatal, constituindo a primeira etapa do mtodo. Durante essa primeira etapa, o RN pode ser colocado em posio canguru mesmo em dieta zero ou utilizando sonda gstrica, com o objetivo de favorecer a aproximao entre me e filho e/ou apenas diminuir a perda de calor . Ambos comeam a se adaptar ao mtodo, sendo necessria a permanncia mnima de 1 hora diria, sem interrupes. Assim que a criana possa deixar a unidade neonatal, o mtodo passa a ser aplicado na enfermaria canguru, onde o beb permanece 24 BlogEnfermagem.com
107

Nessa adaptao, me e filho devem ser acompanhados pela equipe de sade, para detectar qualquer distrbio que possa prejudicar a aplicao do mtodo. H tambm necessidade de maior estmulo lactao atravs de ordenha manual, caso o beb ainda no esteja sugando plenamente o seio materno.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

horas junto da me. A permanncia na enfermaria caracteriza a segunda etapa do mtodo. Para que me e filho participem dessa etapa alguns aspectos so fundamentais: a) os relacionados me so: ser participante e ter disponibilidade de tempo para o mtodo; estar compromissada em aplic-lo sem interrupes; ser capaz de reconhecer situaes de risco do RN (mudana de colorao da pele, pausas respiratrias, regurgitaes e diminuio de movimento); no ser portadora de limitaes fsicas ou de patologias que interfiram no cuidado com o beb; b) os relacionados ao beb so: peso corporal mnimo de 1250g; no ser portador de patologia que contra-indique o uso do mtodo; ter ganho de peso sucessivo sem alimentar-se com sonda e/ou leite artificial; ter capacidade para sugar o seio materno ou para utilizar a tcnica do copinho com coordenao entre suco e deglutio.
!

Cuidados importantes na Enfermaria Canguru:

No caso de incapacidade da me ou de qualquer indisponibilidade (como, por exemplo, tomar banho ou ordenha), outra pessoa poder substitu-la, desde que sejam seguidas as condutas higinicas bsicas. Em relao ao vesturio, a me deve, respeitando-se sempre seus costumes culturais, colocar roupas intimas de algodo e usar vestimentas largas (para poder acariciar facilmente a criana e manter um controle de observao). Recomenda-se no usar l, colares, perfumes ou sutis de renda. Todas as roupas, tanto da me quanto da criana, devem ser lavadas com sabo neutro (hipoalergnico). A me tambm deve evitar, na sua toalete pessoal, qualquer produto agressivo como perfumes e cremes.
A criana no deve estar envolvida em mantas ou portar pulseiras, figas, colares, pois poder machucar-se e at mesmo sufocar.

Em relao higiene do beb necessrio ter cuidado para que ele no perca temperatura. A criana no deve ser despida completamente para a realizao da higiene. A cada troca de fralda, necessrio limpar as regies genital, perianal e gltea com gua morna, tendo o cuidado de enxug-las bem para no deixar qualquer vestgio de umidade. Manter a cabea da criana elevada, apoiada numa almofada, evitando-se pressionar a regio abdominal com a elevao dos membros inferiores, prevenindo assim o risco de regurgitao por presso gstrica. Quanto alimentao, o aleitamento materno deve ser sempre recomendado e privilegiado. Durante esse perodo, a me deve ser orientada e treinada sobre a ordenha do seu leite. No indicado nenhum tipo de prtese, bico ou bombas de tirar leite. A me dever receber orientaes adequadas, apoio, est108

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
mulo e ter reforada sua auto-confiana quanto capacidade de amamentar. No caso de uma impossibilidade qualquer (morte materna, rejeio) o aleitamento materno ser substitudo ou complementado por leite maternizado adaptado s crianas de baixo peso de nascimento ou por leite humano ordenhado pasteurizado distribudo pelo banco de leite. A noite, a pessoa que carrega a criana deve dormir em posio semi-sentada, apoiada em travesseiro ou almofadas, afim de mant-la sempre em posio vertical. A criana permanece preferencialmente 24 horas nessa posio. Quanto durao, a criana que determina o tempo de permanncia na posio canguru. De maneira natural, chega o momento em que ela deseja deixar essa posio, porque j est pronta para regular sua temperatura. Comea a se sentir desconfortvel, chora e procura tirar seus ps e mos.
Caso seja necessria a utilizao de complemento alimentar, deve ser oferecido leite humano ordenhado.

14- ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO RN PORTADOR DE PATOLOGIAS PREVALENTES NO PERODO NEONATAL

O horrio noturno o mais importante para a manuteno da posio, pois o padro respiratrio estvel materno contra o corpo da criana estimula o beb, evitando com isso a apnia comum dos prematuros.

14.1 Prematuridade
A assistncia aos prematuros teve incio no final do sculo XIX com a construo da primeira incubadora e, nos dias de hoje, os inmeros recursos tecnolgicos e teraputicos disponveis tm possibilitado a sobrevida de bebs com peso e IG cada vez mais baixos. Apesar disso, o nascimento prematuro responsvel por mais de 50% da mortalidade e da morbidade entre os RNs. Quanto menor a IG e o peso ao nascimento, maior o risco de morte e de aparecimento de complicaes. Assim sendo, a sobrevida dos prematuros com peso de nascimento entre 1250 e 1500 gramas de 90%. Para os que nascem com peso entre 750 e 1000 gramas, a taxa de sobrevida de aproximadamente 60%. A possibilidade de sobrevivncia dos bebs extremamente prematuros peso ao nascimento menor que 750 gramas e IG de 25 semanas bastante reduzida, estando por volta de 20%18 .
18 Trindade, 1995.

BlogEnfermagem.com

109

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O nascimento de um beb prematuro pode estar associado s seguintes condies maternas:

!

No Brasil, assim como nos demais pases em desenvolvimento, as condies socioeconmicas contribuem significativamente para aumentar o risco da ocorrncia de parto prematuro.

desnutrio materna e ausncia de assistncia pr-natal relacionadas baixa condio scio-econmica; idade materna (menor de 16 anos ou maior de 35 anos); patologias da gestao: doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG), placenta prvia, excesso de lquido amnitico, malformaes, traumatismos uterinos e infeco do lquido amnitico; gestaes mltiplas e gestaes consecutivas com intervalo reduzido entre os partos.

! !

Em funo do nascimento prematuro, os rgos e sistemas dos bebs no se encontram ainda completamente desenvolvidos, acarretando com isso vrios problemas que requerem cuidados e ateno especializada. Os prematuros so tambm mais vulnerveis ao dos microrganismos, principalmente daqueles presentes no ambiente hospitalar. Sendo assim, muito importante o emprego das medidas de preveno e controle de infeces hospitalares.

14.1.1 Nutrio dos prematuros

Aps o nascimento, a principal fonte de energia e nutrientes para o RN o leite materno por meio da amamentao. Porm, alguns bebs podem estar impossibilitados de sugar o seio materno por motivos relacionados a seu estado de sade e/ou relacionados a sua me. A nutrio de bebs prematuros constitui-se em um dos grandes desafios no campo da neonatologia. Essas crianas precisam de um suporte nutricional que possibilite um crescimento e desenvolvimento de todos os seus rgos e sistemas, semelhante ao que ocorreria intra-uterinamente. Durante o ltimo trimestre de gestao h um acentuado crescimento e desenvolvimento corporal e cerebral, alm do armazenamento de gordura, clcio e vitaminas. O ganho de peso ideal para essas crianas gira em torno de 15 gramas por dia.
O leite humano deve ser sempre a primeira opo para sua alimentao. Hoje sabe-se inclusive que o leite de mulheres que tiveram parto prematuro ainda mais adequado para esses bebs, pela maior concentrao de gordura, eletrlitos e anticorpos presentes na sua composio.
110

Os prematuros apresentam dificuldades diversas para serem alimentados relacionadas instabilidade clnica, imaturidade do trato gastrintestinal (dificultando a absoro e digesto adequada dos nutrientes)e deficincia de reflexos. Embora o reflexo de suco esteja presente a partir da 27a - 28a semana de gestao, a coordenao entre suco, deglutio e respirao, fundamental para que o beb receba alimentos por via oral, observada somente entre a 32a e a 34a semana de gestao. BlogEnfermagem.com

P OFAE R
As contra-indicaes a amamentao relacionadas a me so: uso de alguma medicao especfica e/ou presena de alguma patologia (ex.: AIDS). Nesses casos, se no houver um banco de leite que realize a pasteurizao do leite materno, indicado o uso de frmulas lcteas artificiais apropriadas para RN. Na ausncia de contra-indicao, deve ser realizada a ordenha manual do leite humano, que ser oferecido de acordo com a tcnica indicada para cada RN atravs do copinho ou sonda gstrica. a) Alimentao por copinho Os bicos artificiais das mamadeiras, por melhor que sejam, costumam provocar uma suco inadequada, na qual h interferncia no posicionamento da lngua, no fechamento da boca que fica parcialmente aberta e na respirao do RN. O RN no deve ser alimentado atravs de mamadeiras porque neste caso o esforo para sugar pequeno j que o leite sai quase que sozinho. No seio materno necessrio fazer a ordenha do leite com a prpria lngua, exigindo um esforo maior. Se introduzido mamadeira logo de incio, ao se tentar amament-lo ao seio, ele poder ter dificuldade de fazer a pega do mamilo, pois tentar sug-lo como se fosse um bico artificial. Essa dificuldade conhecida como confuso de bicos. Tudo isso pode levar ao desmame precoce, o que prejudica o desenvolvimento do beb. Para evit-lo indicado o uso de copinhos pois com eles o beb toma (sorve) o leite, no interferindo no processo de suco do seio materno. Tal forma de alimentao constitui um mtodo artificial seguro para os seguintes casos: RNs prematuros e/ou de baixo peso, at que tenham maturidade ou peso suficiente para serem alimentados ao seio materno; RNs GIG, PIG ou prematuros com risco de desenvolver hipoglicemia, que necessitem iniciar precocemente a dieta e cujas mes se encontrem impossibilitadas temporariamente de amamentar. Os pais devem ser orientados sobre os objetivos do mtodo e sua importncia, assim como estimulados a pratic-lo. o momento propcio tambm para as orientaes sobre a importncia do aleitamento materno, para a retirada de dvidas e fornecimento de outras informaes que estimulem a me a amamentar e a famlia a apoiar essa deciso. O tipo de copinho ideal o descartvel, pequeno, flexvel e sem bordas que possam machucar o RN. Por ser de uso individual, mais higinico do que as mamadeiras. Alm do copinho, so necessrios gaze ou babador e o recipiente com a dieta prescrita. A fim de evitar falhas na administrao, deve-se conferir o tipo e o volume da dieta prescrita com o rtulo do recipiente enviado pelo servio de nutrio ou, ento, o volume do leite ordenhado pela me. BlogEnfermagem.com
111

Jamais deve ser oferecido ao RN leite humano de outra me que no tenha sido pasteurizado previamente. O risco de contaminao muito grande, principalmente se a me doadora for portadora do vrus da AIDS.

A alimentao atravs do copinho realizada quando a coordenao entre suco, deglutio e o reflexo de engasgo, estiverem presentes.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Antes de iniciar a alimentao importante tambm verificar se a temperatura do leite est prxima da temperatura ambiente para no provocar desconforto e/ou queimaduras.
Posicionar o RN confortavelmente, o mais sentado possvel, permite sua interao com a me ou com o profissional pelo contato face a face e diminui o risco de broncoaspirao.

O RN deve ser colocado no colo, em posio de semi-fowler, com o rosto e o corpo voltados para o profissional ou para a me. A gaze ou babador devem ser mantidos abaixo do queixo do beb, evitando assim o desconforto causado pelo extravasamento do leite sobre a roupa. Aps o enchimento do copinho com leite entre a metade e o limite mximo , deve-se aproxim-lo dos lbios do beb de forma que o leite apenas toque o lbio superior. Deixe ento o beb ir lambendo e sorvendo o leite, respeitando seu ritmo e as pausas para deglutio. Ao sorver o leite do copinho o beb deglute muito ar. Ao trmino da dieta, a manuteno do beb em p no colo facilita a eructao e evita a ocorrncia de regurgitao. Para facilitar a digesto, ao colocar o beb no bero, opte pelas posies de decbito ventral ou lateral direito. O registro do procedimento no pronturio do beb envolve, alm do tipo e volume de leite, observaes quanto aceitao e presena de episdios de regurgitao e/ou vmito. b) Alimentao por sonda

Quando se vira muito o copinho, uma quantidade grande de leite pode extravasar, prejudicando assim a ingesta hdrica e calrica, diminuindo o ganho de peso.

Em RN, a sonda deve ser introduzida preferencialmente pela boca para no dificultar a respirao do beb (lembrem-se, o RN respira apenas pelo nariz). Contudo, alguns servios de neonatologia preferem a sondagem nasogstrica, principalmente quando querem tentar a alimentao por outros mtodos sem retirar a sonda.

A sondagem gstrica em RN tem por objetivos principais: administrar alimentao e medicamentos quando eles estiverem impossibilitados de sugar e/ou deglutir; esvaziar parcial ou totalmente o contedo gstrico a fim de evitar e/ou diminuir a distenso abdominal provocada por deglutio de ar, excesso de bile e/ou m digesto alimentar. A tcnica e o material necessrio para a sondagem nasogstrica no RN so semelhantes aos usado no adulto, modificando somente o calibre da sonda. O nmero da sonda a ser utilizada deve ser escolhido de acordo com a indicao para a sondagem gstrica e com o peso e IG do RN. Se a sonda for utilizada para alimentao, deve ser escolhida a de menor tamanho (4 ou 6), sendo o menor nmero para bebs prematuros. Dessa forma, evita-se que a gavagem seja realizada muito rapidamente, oferecendo risco de broncoaspirao. Se a sonda for utilizada para drenagem gstrica, deve ser escolhida a de maior nmero (8 ou 10), sendo que, dessa vez, o critrio de escolha se baseia principalmente no aspecto, quantidade e viscosidade da secreo drenada. Quanto mais espessa for a secreo, maior deve ser o calibre da sonda, no se devendo ultrapassar a de nmero 10.
112

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
A sonda poder ser trocada com uma freqncia de at trs dias, a fim de evitar o manuseio excessivo e desconfortvel para o RN. Porm, necessrio que a higiene oral seja feita com mais rigor para evitar e/ou remover a formao de crostas labiais, mais comum em crianas com sonda orogstrica. Caso a sonda saia acidentalmente, deve ser trocada, evitando-se sua reutilizao. Quanto ao esparadrapo antialrgico usado para fixao, o mesmo deve ser trocado apenas quando estiver soltando da pele do RN, a fim de evitar leses. c) Alimentao por gavagem intermitente Assim chamada a administrao de leite humano ordenhado ou de frmula lctea artificial, por meio de sonda, em intervalos regulares (de 2 ou 3 horas). utilizada no caso de bebs que necessitam ser alimentados de forma segura, com um mnimo de gasto energtico, evitando esforo e perda de peso. Esses RNs geralmente apresentam algum problema que contra-indica a administrao da dieta por suco, como por exemplo: imaturidade gastrintestinal; ausncia ou incoordenao dos reflexos de suco e deglutio; em uso de ventilao mecnica (respirador); prematuros e/ou PIG para os quais a alimentao por suco representa esforo demasiado, acarretando perda de peso. Para a realizao de gavagem nos RNs devem ser seguidos os mesmos princpios empregados na administrao de alimentao em adultos, respeitando-se o que especfico de RN. A temperatura do leite tem que estar prxima temperatura corporal, evitando-se assim desconforto para o beb e prevenindo acidentes por queimadura. Aspire o resduo gstrico conforme cuidados especficos, avaliando se o leite da dieta anterior foi digerido e tambm o posicionamento da sonda orogstrica. A fim de facilitar a digesto, mantenha o RN, durante a alimentao por gavagem, nas posies de semi-fowler ou de decbito lateral direito, pois diminui-se assim o risco de broncoaspirao caso ocorram episdios de regurgitao e/ou vmito. Oferea a alimentao lentamente, mantendo sempre a seringa elevada. Para os bebs esse cuidado fundamental pois evita que haja uma presso elevada no estmago que pode provocar distenso abdominal, regurgitao, vmito e broncoaspirao. Interrompa a administrao da dieta sempre que o RN estiver nauseado ou vomitando. Sua cabea deve ser lateralizada e a sonda aberta para drenar o volume da dieta j administrada. BlogEnfermagem.com
113

Na ausncia de resduo gstrico, antes de administrar a alimentao, deve ser sempre feito o teste de ar, para confirmao da posio correta da sonda.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

As seringas utilizadas para medir o resduo gstrico e ofertar o leite devem ser substitudas preferencialmente a cada horrio da dieta para evitar a contaminao do material. Apenas a seringa com gua destilada pode ser substituda a cada 12 horas. d) Aspirao e avaliao de resduo gstrico em RN Resduo gstrico o excesso de lquido ou secreo que permanece no estmago aps a alimentao ou at mesmo em dieta zero. O volume e o aspecto do resduo gstrico determinam se h ou no tolerncia aos alimentos e a capacidade de digeri-los. Tambm pode indicar se h algum problema na secreo de bile e/ou cido do estmago. Em RNs que esto sendo alimentados, o aspecto do resduo gstrico deve ser correspondente a leite no-digerido (branco sem grumos) ou leite digerido (branco ou amarelado com grumos). O aspecto normal do resduo em RN que est sem se alimentar deve ser salivar. A aspirao e a avaliao do resduo gstrico devem ser sempre realizadas antes de cada dieta por gavagem intermitente ou tambm quando h necessidade de saber sobre a possibilidade de se iniciar a dieta para os bebs que estejam sem se alimentar. Aps a adaptao da seringa extremidade da sonda, o contedo gstrico deve ser aspirado suavemente. Se houver muita resistncia no insista. Evite movimentos rpidos e bruscos para prevenir ocorrncia de traumatismo. A seringa deve ser desconectada quando no houver mais sada de secreo ou quando for completada sua capacidade. O aspecto e volume do aspirado gstrico so avaliados de acordo com os seguintes critrios:
!

Utilize sempre seringas de 03 ou 05ml e um par de luvas de procedimento. As seringas de maior volume, devido presso que exercem, podem provocar traumatismo na mucosa gstrica do beb.

No caso de RN em alimentao, se a quantidade de resduo gstrico estiver entre 10 e 20% do volume total da dieta anteriormente administrada, ele deve ser devolvido, descontando-se esse valor da quantidade total da dieta a ser administrada.

Exemplo: volume total de dieta administrada previamente = 10 ml volume do resduo gstrico = 1 ml (10%) volume devolvido = 1 ml volume total de dieta administrado com desconto = 9 ml
!

Se a quantidade de resduo gstrico for superior a 20% do volume total administrado anteriormente, deve-se suspender a dieta e observar a presena de distenso abdominal, certificandose quanto ao funcionamento intestinal, fazendo todos os regisBlogEnfermagem.com

114

P OFAE R
tros em pronturio. Nesse caso, necessrio solicitar avaliao mdica. Exemplo: volume total de dieta oferecido antes = 10 ml volume do resduo gstrico = 3 ml (30%) volume devolvido = zero volume total de dieta oferecido no momento = zero
!

Se a quantidade de resduo gstrico for inferior a 10% da dieta anteriormente administrada, o mesmo deve ser devolvido e no h necessidade de descontar do volume total da dieta a ser administrada pois a diferena insignificante. Caso o resduo gstrico esteja esverdeado (bilioso), sanguinolento ou acastanhado, mesmo em volume pequeno inferior a 20% da dieta, esta deve ser suspensa, o fato registrado no pronturio e solicitada avaliao mdica.

No caso de RN em dieta zero, com sonda orogstrica em sifonagem, o resduo gstrico tambm deve ser medido a cada 3 horas, observandose seu aspecto em comparao com o volume drenado, se houver. Na drenagem gstrica, a sonda deve estar adaptada a um coletor que deve ficar abaixo do nvel da criana, para permitir a drenagem.

14.1.2 Controle trmico

Nos prematuros os processos fsicos que ocasionam a perda de calor para o ambiente externo so acentuados em funo de: sua pele fina e a quantidade reduzida de tecido subcutneo. Alm disso, eles tm menor flexo permanecendo com os membros em extenso, expondo assim, quase a totalidade da sua superfcie corporal temperatura do ambiente. Por isso preciso implementar medidas que favoream a estabilidade da temperatura nos RNs prematuros. Deve-se mant-los sempre aquecidos, atravs do uso de incubadoras, beros de calor radiante ou contato pele a pele. Quando forem utilizadas as incubadoras, os cuidados devem ser realizados de preferncia atravs das portinholas. Manter as incubadoras e beros aquecidos afastados de janelas, correntes de ar e ar condicionado tambm contribui para a estabilidade da temperatura dos bebs. Quando houver necessidade de administrar oxignio, use umidificador e aquecedor. Deve-se aquecer o estetoscpio antes de coloc-lo em contato com o beb e forrar a balana com lenol ou folha de papel toalha.

BlogEnfermagem.com

115

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Trocar as fraldas com freqncia e os lenis sempre que estiverem molhados com urina ou secrees so algumas medidas a serem adotadas. Assim que o quadro clnico permitir, mantenha o RN prematuro vestido.

14.2 RN filho de me diabtica

Apnia - No RN definida como a pausa respiratria por tempo superior a 20 segundos, podendo ser acompanhada por bradicardia e cianose.

A gestante diabtica considerada gestante de alto risco devido s complicaes fetais, neonatais e de parto que podem surgir. Quanto maior a gravidade do diabetes materno, maior o risco para o beb. As complicaes do RN de me diabtica incluem:
!

importante saber que cada RN apresenta uma sintomatologia diferente, no havendo regra e/ou ordem de aparecimento de sintomas. Por exemplo, alguns recm-nascidos evoluem rapidamente da apatia para a apnia sem tempo para o diagnstico e tratamento precoces, enquanto que outros apresentam sintomas que evoluem gradualmente, possibilitando a interveno imediata.

Hipoglicemia - Durante a gestao, o feto produz insulina em resposta s altas concentraes de glicose materna. Ao nascimento, mesmo termo e alimentado, ocorre a hipoglicemia devido a alta concentrao de insulina no sangue. A sintomatologia costuma ser inespecfica, pois so comuns a outras patologias tambm. principalmente caracterizada por: tremores, abalos e/ou convulses (nos casos mais graves); apatia, letargia, hipotonia muscular; apnia, cianose, parada cardio-respiratria (nos casos mais graves sem assistncia imediata); irritabilidade e choro anormal (estridente); sonolncia (apatia) e recusa alimentar. Hipocalcemia - Consiste na diminuio da concentrao de clcio no organismo. Os filhos de mes diabticas por apresentarem um atraso na produo do hormnio paratireoidiano (que responsvel pelo aumento do clcio no sangue) podem desenvolver a hipocalcemia ao nascimento. Alguns casos so assintomticos. Quando presente, a sintomatologia tambm inespecfica e semelhante ao de outras patologias, caracterizando-se por: tremores e abalos; irritabilidade reflexa (reaes bruscas e involuntrias a pequenos estmulos); hipertonia e convulses (nos casos mais graves). Anomalias congnitas - Esto relacionadas a alteraes vasculares maternas e ao tempo e grau de dependncia insulnica. As principais anomalias que acometem esses bebs so malformaes cardacas, deformidades do sistema nervoso central (SNC) e osteomusculares. Macrossomia fetal - grande parte dos filhos de mes diabticas nascem com peso acima do esperado, sendo classificados como GIG. Esse ganho de peso se inicia na gestao normalmente a partir do 3o ms, devido ao hiperinsulinismo fetal, ou seja, produo excessiva de insulina pelo feto em resposta aos altos ndices de glicose na corrente sangnea da me, o que acaba acarretando um aumento da produo e deposio de gordura pelo feto.

Os bebs macrossmicos possuem um maior risco de sofrer um parto traumtico, com ocorrncia de fraturas, luxaes, leses de plexo braquial, bossas e/ou cefalohematomas, hemorragias oculares e subdurais e asfixia devido ao parto demorado.

116

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
O ideal a preveno que consiste no controle do diabetes materno durante a gestao por equipe especializada que inclui o endocrinologista e/ou obstetra. A assistncia pr-natal precoce diminui o risco para o beb, prevenindo dessa forma possveis seqelas no seu desenvolvimento. Em relao ao RN, o tratamento consiste em monitorar as situaes de risco e complicaes, com cuidado especfico para cada uma delas.

14.3 RN com hiperbilirrubinemia

A hiperbilirrubinemia a elevao anormal de bilirrubina no sangue, causada principalmente pela destruio excessiva das hemcias. O acmulo de bilirrubina na corrente sangnea provoca a ictercia, caracterizada pela colorao amarelada da pele e das mucosas. Pode ser fisiolgica ou patolgica. A fisiolgica ocorre aps 48 horas de vida, podendo perdurar at o 3o dia e desaparecer no fim da 1 semana. A patolgica normalmente aparece nas primeiras 24 horas aps o nascimento. A preocupao com a hiperbilirrubinemia no beb deve-se ao fato de a bilirrubina, quando em nveis elevados na corrente sangnea, ser txica para o organismo, podendo provocar leses no sistema nervoso central. O tratamento da ictercia faz-se por meio da fototerapia e da exsanginitransfuso. A fototerapia consiste na aplicao de uma luz na pele exposta do RN com o objetivo de transformar a bilirrubina em substncia notxica ao sistema nervoso e aumentar sua excreo pelo intestino. As lmpadas utilizadas no aparelho de fototerapia so do tipo fluorescente ou dicrica-halgena. Alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional de sade ao manusear o aparelho e o RN durante o tratamento.
!

No RN prematuro, a ictercia pode surgir at o 5 o dia, desaparecendo em torno da 2 a semana.

Manter o aparelho em local ventilado, evitando superaquecimento; Colocar, nas laterais desses aparelhos, panos brancos at a altura do bero, aumentando, assim, a eficcia da fototerapia pela reflexo; Se os RNs forem colocados sob os aparelhos tipo spot, estes devero cobrir a maior superfcie corporal possvel do beb; Antes de colocar o RN sob fototerapia necessrio retirar toda a roupa, permitindo que a superfcie corprea fique exposta luz, no devendo ser usado leo ou hidratante, j que seu uso favorece queimaduras. A fim de prevenir leso de retina, devese colocar em seus olhos uma mscara de cor escura tendo o cuidado de manter suas plpebras fechadas; BlogEnfermagem.com
117

Para garantir a ao efetiva da luz sobre a pele, fundamental o controle da irradiao emitida pelas lmpadas que realizado atravs da quantidade de horas de uso preconizada pela instituio ou por meio do radimetro aparelho que mede a irradiao e a distncia ideal entre a lmpada e o RN.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

!

Ao posicionar o RN sob o aparelho, deve-se guardar uma distncia de aproximadamente 45 a 50 cm da fonte de luz, mudando-o de posio a cada duas horas; Durante a fototerapia deve-se: atentar para o estado de hidratao do RN, verificando o turgor de sua pele e a umidade da mucosa; observar as condies da pele, tais como: cor, presena de erupes e queimaduras; oferecer lquidos por via oral com freqncia e controlar a velocidade de infuso venosa; fazer o controle dirio do peso; observar as caractersticas das eliminaes vesicais e intestinais (cor, consistncia, freqncia e volume), acompanhando e avaliando a ao do tratamento; Deve-se verificar a temperatura do recmnascido a cada 4 horas, pois a fototerapia pode provocar alteraes da temperatura corporal; Caso seja necessrio colher amostras de sangue para a dosagem de bilirrubina, desligue o aparelho e proteja o frasco que receber a amostra com papel escuro, evitando falsos resultados do exame.

Essa distncia permitir um fluxo radiante adequado e as mudanas de posio possibilitaro que a luz do aparelho atinja toda a superfcie do corpo.

Aps o RN ter sido colocado em fototerapia, a cor da pele no deve ser considerada como parmetro para controle da ictercia.

Uma das principais doenas hemolticas do recmnascido a eritroblastose distrbio do sangue que ocorre quando o grupo sangneo da me no compatvel com o da criana. A incompatibilidade pode ocorrer entre um feto Rh positivo e uma me Rh negativo ou entre um feto de grupo sangneo A ou B e sua me do grupo sangneo 0.

A exsanginitransfuso consiste na tentativa da substituio do sangue do RN por outro, normalmente pelo coto umbilical, utilizando tcnica assptica. Seu objetivo proteg-lo dos efeitos txicos da hiperbilirrubinemia prevenindo leses no sistema nervoso central, que geralmente acontece com RNs acometidos por doenas hemolticas. Esse procedimento realizado pela equipe mdica com o auxlio da equipe de enfermagem, preferencialmente no centro cirrgico.

15- PROCEDIMENTOS DE ROTINA UTILIZADOS NO ATENDIMENTO AO RECM-NASCIDO 15.1 Cuidados com a pele do RN
Em funo da inervao abundante existente na pele e da intensa estimulao recebida no meio intra-uterino, os RNs apresentam uma grande sensibilidade ttil. A pele do RN mais fina, sensvel e frgil do que a de uma criana mais velha. Se o beb for prematuro, esta fragilidade ainda maior, em virtude da imaturidade do rgo. O RN pode tambm se contaminar pela pele; afinal, como ela muito frgil, qualquer injria pode ocasionar uma leso que servir como porta de entrada para infeces bacterianas e/ou fngicas, principalmente.
118

atravs da pele que o beb faz seu primeiro contato com o mundo externo, quando tocado. Dependendo do tipo de toque (suave, brusco, doloroso), ele responder satisfatoriamente ou no.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Devido a essas caractersticas da pele do RN, alguns cuidados especficos devem ser tomados. So eles:
!

Avaliao diria - pelo menos uma vez por planto, e sempre na admisso do beb na unidade, a pele deve ser examinada, com a ateno direcionada para o aparecimento de alguma leso. Higiene e limpeza - atualmente j se discute a real necessidade do banho nas unidades neonatais, principalmente para bebs com peso abaixo de 1.500g. Para estes se indica apenas a remoo de resduos e sujidades locais com gua morna sem sabonete (mesmo o neutro). Os sabonetes costumam ressecar a pele do beb, permitindo assim que a flora bacteriana normal da pele possa penetrar pelas rachaduras que iro surgir e causar uma infeco local ou sistmica. Troca de fraldas - deve ser feita regularmente, sem deixar acumular urina e/ou fezes para evitar a dermatite causada pelo excesso de umidade e exposio acidez da urina. A regio deve ser limpa somente com gua, sendo desnecessria a aplicao de pomadas, leos, cremes e/ou loes, que podem causar irritao ou ser absorvidos pela pele intoxicando o organismo. Tambm podem prejudicar a transpirao natural. Prevenindo queimaduras e/ou infiltraes - quando for utilizar lcool para anti-sepsia da pele, aplique com moderao apenas sobre a rea necessria. O excesso deve ser retirado aps o trmino do procedimento utilizando para isso gua morna.

Mesmo para bebs maiores recomendado o uso de sabonete no mximo 03 vezes por semana, passando a ser dirio quando j estiverem em casa, longe dos microorganismos hospitalares e quando a pele j estiver tambm mais resistente.

Quanto s infiltraes, necessria a observao rigorosa da infuso venosa e do local de puno, principalmente se a soluo infundida contiver substncias irritantes e nocivas pele. Uma das formas de facilitar tal observao utilizar o mnimo necessrio de esparadrapo, deixando a rea da puno descoberta, permitindo uma total viso do local.
!

Uso do esparadrapo e/ou adesivo preferencialmente sobre a pele do RN devem ser utilizados os do tipo antialrgicos, em uma quantidade mnima. Prevenindo lceras de presso - a preveno realizada da mesma forma que em adultos pela mudana peridica de decbito (pelo menos a cada 3 horas). Em bebs prematuros e/ou muito graves que possuem restrio de manuseio, aconselhvel a utilizao de colcho dgua ou do tipo casca de ovo, ou at algo improvisado, colocando-se luvas de gua morna sob as reas submetidas presso.
119

Muitas vezes a leso causada no s pelo tipo de adesivo utilizado, mas principalmente pela forma e freqncia com que removido.

BlogEnfermagem.com

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

15.2 Coleta de sangue perifrico

Trata-se de procedimento utilizado em situaes nas quais o volume de sangue exigido pequeno, como nas ocasies em que se precisa dosar a glicemia perifrica (do sangue perifrico) e/ou realizar o exame de PKU (teste do pezinho), aps quarenta e oito horas da ingesta de leite materno ou de vaca. O teste do pezinho utilizado para a preveno precoce da fenilcetonria e hipotireoidismo que so doenas severas, porm tratveis se diagnosticadas precocemente. O material necessrio : algodo seco; algodo embebido em lcool a 70%; lanceta ou agulha 25x7mm (a mais fina que houver); luva de procedimento; tiras reagentes para teste glicmico e/ou carto para PKU; fita adesiva ou esparadrapo.
!

Fenilcetonria uma doena gentica causada pela ausncia de uma enzima que necessria para o metabolismo de um dos componentes das protenas alimentares, a fenilalanina.

Cuidados na coleta de sangue perifrico

Antes de iniciar a coleta devem ser observadas as condies de conforto, bem como o comportamento do RN, a fim de minimizar o procedimento doloroso. A puno realizada na parte lateral do calcneo, por oferecer menor risco para o desenvolvimento de osteomielite do que a parte central dessa regio. Evite as reas com hematomas provocados por punes anteriores que, alm de serem mais dolorosas, predispem tambm ocorrncia de infeces. A fim de evitar alteraes nos resultados, deve-se esperar a evaporao do lcool a 70% utilizado para a anti-sepsia, para no comprometer o resultado do exame. Envolva firmemente o calcanhar do beb com uma das mos e com a outra realize uma puno rpida e delicada no local previamente escolhido. Introduza apenas o bisel da agulha ou a ponta da lanceta. Aps a sada de uma gota grande de sangue, aproxime o carto de PKU ou a fita reagente, preenchendo completamente os espaos destinados ao sangue. Ao trmino da coleta, importante fazer cessar o sangramento comprimindo com algodo seco o local puncionado. Porm, esse no o nico cuidado a ser tomado; como o procedimento envolve uma intensa estimulao dolorosa, nesse momento os bebs, em geral, apresentam choro intenso e ficam agitados. fundamental confort-los e tranqiliz-los. Registre o procedimento e o resultado obtido no pronturio do beb quando se tratar de teste de glicemia ou encaminhe o carto de PKU para o laboratrio.
120

Osteomielite a infeco aguda da medula ssea.

Os bebs tranqilizam-se mais facilmente se colocados no colo de um adulto, principalmente o da me. Deve-se incentivar a participao das mes/pais nos cuidados, sempre que eles estiverem disponveis.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
15.3 Administrao de medicamentos, fluidos e solues
Para a administrao de medicamentos, fluidos e solues aos RNs, devem ser seguidos os princpios bsicos empregados na administrao de substncias em adultos e crianas maiores. Porm, devido s caractersticas anatmicas e funcionais dos neonatos, alguns cuidados especficos so necessrios. importante destacar que, em funo da imaturidade funcional do fgado, dos rins e das alteraes freqentes no peso corporal, o risco de intoxicao dos RNs por medicamentos bastante elevado. Sendo assim, a dosagem do medicamento a ser administrado deve ser rigorosamente observada para prevenir possveis efeitos txicos. A administrao de medicamentos por via oral s pode ser utilizada nos bebs que estiverem sendo alimentados por suco, copinho ou sonda orogstrica. A administrao diretamente na boca dos RNs deve ser evitada, pois o sabor desagradvel pode provocar nuseas e vmitos, acarretando tambm risco de aspirao. As medicaes na forma lquida podem ser misturadas ao leite materno ordenhado ou s formulas lcteas e administradas por copinho ou sonda orogstrica. Se o beb estiver sendo alimentado no seio materno, misture a medicao com no mnimo 5 ml de leite materno ordenhado e administre por copinho antes do incio da suco no seio. Se o beb estiver sendo alimentado por copinho ou por sonda orogstrica, misture a medicao com no mnimo 5ml do volume prescrito da dieta e administre antes do incio da alimentao. As medicaes em forma de cpsulas ou comprimidos devem ser trituradas e diludas em gua destilada estril. Para administrar por copinho, misture a soluo com no mnimo 5 ml de leite materno ordenhado ou frmula lctea. Pela sonda pode ser usada somente a soluo obtida aps diluio das cpsulas ou comprimidos. A soluo oral de nistatina deve ser administrada diretamente na cavidade oral, para garantia de sua ao local. A administrao de medicamentos por via retal tem por objetivo a induo da evacuao ou fins teraputicos. Os supositrios utilizados devem ser sempre os infantis e precisam ser cortados de acordo com o tamanho do beb, sendo lubrificados com leo mineral ou vaselina antes da introduo. Aps faz-lo, o beb deve ser mantido com as ndegas e margens anais aproximadas por pelo menos 5 minutos. Caso seja necessrio o uso de medicaes lquidas, elas devem ser administradas por sonda retal de calibre adequado ao tamanho do RN. A medicao a ser administrada deve estar aquecida ou em temperatura ambiente. Solues geladas irritam a mucosa intestinal. BlogEnfermagem.com
121

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O local mais apropriado para a administrao de medicamentos por via intramuscular em RN a face antero-lateral das coxas, fazendo-se rodzio entre as faces esquerda e direita. Essa via s pode ser usada para administrao de pequenos volumes, sendo recomendado os seguintes volumes de acordo com o peso dos bebs19 : < 1000 g - volume at 0,25 ml; > 1000 g - volume at 0,5 ml.
A musculatura da regio gltea nunca deve ser utilizada, pois o risco de leso do nervo citico muito elevado.

Ao trmino da administrao, faa uma leve presso, sem esfregar, com uma bola de algodo seco, no local de insero da agulha. Nos RNs, os medicamentos so melhor absorvidos se no forem espalhados pela musculatura. Na administrao de medicamentos, fluidos e solues por via endovenosa, deve-se, preferencialmente, puncionar as veias perifricas da regio ceflica, do dorso das mos, dos antebraos, do dorso dos ps e das pernas. Esse acesso venoso perifrico pode ser utilizado para administrao de medicamentos, solues de glicose com concentrao menor que 12,5%, eletrlitos e nutrio parenteral, podendo ser administrados de forma rpida ou contnua. Na forma rpida, o medicamento administrado direto no dispositivo de puno (escalpe, cateter, jelco) ou no injetor lateral do equipo de infuso venosa. O tempo de aplicao no deve ser inferior a 2 minutos. Para as medicaes administradas por meio do injetor lateral do equipo de infuso venosa, deve-se ter o cuidado prvio de checar a compatibilidade da droga a ser administrada com os componentes da soluo infundida. Algumas medicaes, principalmente antibiticos, so nefrotxicas e/ou ototxicas, devendo ento ser administradas por bomba infusora por um perodo de tempo de pelo menos 30 minutos. Medicaes vesicantes devem ser rediludas com gua destilada ou soluo fisiolgica antes de serem administradas. Os dispositivos de infuso para a puno em RN devem ter numerao compatvel com o calibre venoso. Por isso, o escalpe deve ser de n 25 e 27 e o cateter jelco de n 24. Devem ser fixados adequadamente para evitar que se desloquem e de forma a permitir a visualizao dos sinais de infiltrao (edema) pelo extravasamento do medicamento ou da soluo e flebite (dor, calor e rubor). O extravasamento de solues e/ou medicaes podem causar leses. Quando ocorrem nas extremidades (ps e mos), existe o risco de afetar tendes e nervos, ocasionando alteraes na movimentao. Quando a infiltrao ocorrer na regio frontal, existe o risco de cicatrizes permanentes.
122

Medicaes vesicantes So substncias que irritam a parede vascular e os tecidos.

19 Tamez, 1999.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
16- ENFERMAGEM E A SADE INTEGRAL DA CRIANA E DO ADOLESCENTE 16.1 Aspectos histricos
Para falar a respeito da ateno sade da criana e do adolescente no Brasil faz-se necessrio um breve relato histrico, citando as transformaes ocorridas nesse contexto. Desde as pocas mais remotas da Histria, a criana foi tratada com descaso, sendo considerada um ser humano inferior aos demais. Ao nascer, podia ser tanto desprezada, como morta. Em Roma, por exemplo, o pai era responsvel pelo seu destino. Quando erguia os braos levantando a criana ao colo significava que ela deveria viver, caso contrrio, ela era atirada aos lees. O infanticdio era praticado nas tribos primitivas por superstio, por questes econmicas, para manter igualado o nmero de meninos e meninas, dentre outros motivos igualmente brbaros. Essa prtica cruel foi utilizada pelos mais diferentes povos e naes gregos, romanos, persas e rabes. Aos poucos, com o progresso das civilizaes e com o advento do pensamento cristo, a criana passou a ser valorizada e entendida como algum que precisa ser amparada e assistida. O tipo de ateno dirigido populao infantil ao longo da Histria sempre esteve relacionado a questes de interesse econmico do mundo adulto20. importante ressaltar a maneira diferenciada no atendimento criana das classes mais ricas em relao ao modo de trat-la no seio das classes pobres. No Brasil, durante sculos, a assistncia s crianas pobres ficou a cargo das instituies religiosas, que lhes ofereciam abrigo e alimentao e, em troca, recebiam dinheiro. Devido s condies precrias, a grande maioria das crianas recolhidas a esses internatos ali morria acometida de doenas. A implantao de uma poltica social que atendesse s necessidades da populao, em particular das crianas e dos jovens, se fazia necessria. Era preciso promover condies para que crescessem e se desenvolvessem, recebendo tambm uma formao moral, filosfica e espiritual. Era necessrio amparar e defender a criana com direito vida, sade, lar e educao como meio de assegurar o futuro da nao. Para tanto, a Legislao Brasileira tem estabelecido medidas de proteo infncia e adolescncia, assegurando direitos que antes eram negligenciados ou lhes eram negados. O Ministrio da Sade tem institudo programas governamentais de sade a serem implementados em BlogEnfermagem.com
123

Infanticdio a morte provocada da criana, geralmente, recm-nascida.

20 Santana, 2000

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

todo o Brasil, por intermdio das Secretarias de Sade estaduais e municipais, com o mesmo objetivo. importante ressaltar que a promoo da sade no se faz apenas com medidas de controle das doenas, mas sim com ateno bsica, educao em sade e garantia de trabalho para que as famlias possam promover seu sustento. Assim, leis e programas j existentes precisam ser priorizados e estendidos a um maior nmero de crianas e adolescentes, que ainda se encontram expostos aos mais variados problemas sociais e sanitrios.

16.2 O papel da famlia: cuidados na ateno criana e ao adolescente

Nas ltimas dcadas, a assistncia criana, no processo sade-doena, tem sofrido modificaes acentuadas, no se admitindo nos dias atuais que os profissionais de sade ignorem a importncia do papel da me, da famlia e da comunidade. Mais ainda, cuidar da criana envolve tambm cuidar de sua famlia, considerando suas necessidades nos diferentes aspectos. Esse novo modelo de assistncia tem sido utilizado e divulgado pela enfermagem, no atendimento a toda e qualquer criana, bem como no trato do adolescente, desde aquele que necessita de atendimento sanitrio bsico at aquele que requer internao de pequena, mdia e alta complexidade (exames, tratamento especializado). A equipe de enfermagem, ao atender uma criana e sua me com algum agravo sade, quer seja na comunidade quer seja no hospital, dever atentar no s para o que referido sobre a doena atual, mas tambm investigar os motivos que possam t-la levado ao quadro de morbidade. Assim, necessrio:
!

conhecer como se deu o crescimento e o desenvolvimento, desde o nascimento at a atualidade, e como podem ter sido afetados; conhecer as condies do meio ambiente em que vive, atentando para as condies fsicas, os recursos disponveis para o sustento da famlia, a sua constituio, suas crenas, hbitos e valores; considerar os aspectos afetivos, culturais e sociais; estabelecer uma relao de respeito e confiana com a famlia, de modo a favorecer a relao de ajuda; identificar os problemas de sade, oferecendo suporte para o atendimento s necessidades do cliente/famlia, possibilitando-lhes, quando possvel, participar de maneira ativa do processo de recuperao da sade. BlogEnfermagem.com

124

P OFAE R
Por exemplo, voc identifica uma criana que apresenta um quadro de diarria. Conversando com a me, constata que vivem em dois cmodos, sem gua encanada, filtro, vaso sanitrio e coleta adequada de lixo. Voc concluir, certamente, que, diante de tal situao, a higiene das pessoas que ali vivem, como tambm a limpeza do ambiente, dever estar precria. O local facilita a instalao e proliferao de germes os mais variados. O auxiliar de enfermagem dever dar as seguintes orientaes criana/famlia: a) quanto a condutas com a higiene pessoal e cuidados com a pele:
!

fazer toda e qualquer higiene do corpo utilizando sabo para facilitar a remoo de gordura, suor, poeira e germes que possam estar aderidos pele; lavar as mos antes do preparo da alimentao e das refeies; manter as unhas cortadas e limpas, assim como os plos do corpo; usar roupas limpas. ingerir gua filtrada e fervida (por 15 minutos); manter os recipientes de gua tampados; lavar o filtro uma vez por semana; lavar com gua e sabo todos os alimentos, principalmente aqueles que sero consumidos crus. manter o lixo em depsito tampado ou em sacos plsticos, para posterior coleta e tratamento; no jogar fezes e urina em rios nem em valas; usar fossa sptica (reservatrio onde a matria orgnica decomposta e descarregada em escavao profunda). fazer com que a criana beba lquidos e eletrlitos (soro caseiro) em grande quantidade, para evitar desidratao; reforar sua alimentao, mantendo o aleitamento materno ou introduzindo o leite artificial.

b) quanto a condutas em relao ingesto de gua e alimentos:

! ! ! !

c) quanto a condutas em relao ao ambiente:

!

! !

d) quanto ingesto de lquidos e alimentao:

!

importante que a responsvel pelo atendimento oferea apoio e mantenha a famlia sob vigilncia.

BlogEnfermagem.com

125

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

16.3 A criana/adolescente no processo sade-doena

A ateno sade da criana e do adolescente no Brasil tem suas metas traadas pelo Ministrio da Sade, a partir do conhecimento dos agravos que mais acometem esses grupos e dos fatores causadores de morte, principalmente. Segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD), feita em 1992 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), 53% das crianas e adolescentes brasileiros integram famlias com renda mensal inferior a meio salrio mnimo. Tal condio de misria teve como conseqncias, nos anos posteriores: alta taxa de mortalidade infantil (64 bitos para 1000 nascidos vivos); grande nmero de crianas com diarria, desidratao, infeco respiratria (sendo esta a primeira causa de internao em crianas menores de 1 ano, e a pneumonia a principal causa de bito), com deficincia nutricional (anemia, falta de vitamina A) e com doenas evitveis com o uso de vacinas, como sarampo, coqueluche, difteria, ttano neonatal e acidental, hepatite B; aumento da gravidez na adolescncia, levando ao nascimento de crianas com peso abaixo de 2500 gramas; grande nmero de morte materna por doenas no perodo pr-parto, no parto e no puerprio.

16.4 A hospitalizao da criana e da famlia

De maneira geral, nos hospitais no era permitida a permanncia das mes nas enfermarias junto ao filho internado por um perodo maior de tempo. Elas eram consideradas como um visitante qualquer, s podendo v-los e estar com eles durante o horrio de visita pr-determinado pela instituio. Exceo era feita quando a criana estava sendo amamentada no peito ou quando gravemente enferma. Entretanto, a equipe de enfermagem observou que, com a presena da me, era mais fcil cuidar, realizar os procedimentos e que, acima de tudo, a criana voltava mais cedo para casa. Essa constatao fez com que os profissionais se tornassem mais flexveis abertura de novas concesses, apesar da resistncia de alguns que alegavam que o familiar incomodava porque no obedecia s regras, perguntava muito e acabava dando trabalho em dobro para a equipe. Na verdade, embora muitos ainda neguem, pesquisas feitas por psiclogos, enfermeiros e mdicos tm constatado que a presena de um familiar/ acompanhante junto criana/adolescente tem diminudo a incidncia de traumas decorrentes dos procedimentos dolorosos, feitos pelos profissionais de sade.
126

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Para voc o que representa o hospital? Essa pergunta foi feita a crianas e adolescentes de diferentes idades que j haviam passado pela experincia de internao. Nessa pesquisa, a concluso foi que para aquelas crianas e adolescentes o hospital se identificava com local de tortura, de violncia e rupturas21. No entanto, deve-se lembrar que as reaes da criana/adolescente hospitalizao podem ser variadas, dependendo da idade, do estgio de desenvolvimento emocional, do conhecimento sobre si mesmo e sobre a doena. Acredita-se que as crianas/adolescentes portadores de doenas agudas apresentam necessidades diferentes daquelas com doenas crnicas pois estas geram mudanas na rotina diria do doente e da famlia, interferindo principalmente nos aspectos emocionais. De maneira geral, a doena altera sua capacidade de expressar seu mundo interior e dificulta sua interao com o meio. Por isso, natural que nas enfermarias de pediatria elas se recusem a falar com a equipe, a expressar seus medos e ansiedades. indispensvel que a equipe identifique essa problemtica e procure tornar cada contato o menos traumtico e agressivo possvel. Deve-se tratar a criana e a famlia com carinho, com palavras de conforto, chamando-os pelo nome. Acima de tudo, cada procedimento a ser realizado deve serlhes explicado, com uma linguagem acessvel ao seu entendimento. A enfermagem realiza grande parte dos procedimentos indispensveis criana, como tambm tem maior possibilidade de estar a seu lado. Portanto, esse contato deve ser afetivo e efetivo, feito para amenizar o sofrimento, a dor da criana/adolescente, de modo a lhe restabelecer a sade. Isso deve ser explicado ao cliente e deve constituir objetivo de toda a equipe. Toda ao deve ser realizada de maneira delicada, com tranqilidade e sem pressa. Se o profissional est tentando puncionar uma veia e no consegue faz-lo at a terceira tentativa, se possvel, deve passar a tarefa para outro membro da equipe. Se no houver ningum, deve aguardar e tentar em outro momento, evitando-se, assim, aumentar o sofrimento da criana. Evite conter a criana no leito com ataduras ou qualquer outro tipo de material. Mesmo aquelas muito agitadas que ficam querendo retirar cateteres, sondas. Procure descobrir os reais motivos do que est BlogEnfermagem.com
127

Doenas agudas so as doenas de evoluo curta e rpida desde quando diagnosticadas, devendo ser tratadas o mais precocemente possvel; j as crnicas so as doenas cujo diagnstico pode ser difcil, exigindo tratamento prolongado e muitas idas instituio para consultas, exames e tratamentos especficos.

Cada internao uma experincia nica, diferente, para a criana/adolescente e para sua famlia.

Ser solidrio a palavrachave.

A dor uma manifestao muito freqentemente referida pela criana e nossa tendncia considerarmos a criana mimada, necessitada de chamar a ateno sobre si. Pode at haver um fundo de verdade, mas preciso entender que cada pessoa tem uma tolerncia maior ou menor dor.

21 Oliveira, 1993.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

acontecendo e discuta com outro profissional e a famlia o que pode ser feito para acalm-la. Procure respeitar seus momentos de descanso. O sono e o repouso tambm so necessrios para seu restabelecimento. Os adolescentes podem considerar a doena como castigo ou fraqueza do corpo, o que pode se manifestar pela falta de apetite, de sono e at mesmo por depresso. Alguns medicamentos podem tambm levar a esse quadro, como, por exemplo, os corticides. O auxiliar de enfermagem deve estar sempre alerta ao seguinte:
!

surgimento de reaes de sofrimento e de dor, mesmo que a criana no fale; esse quadro poder ser identificado nas crianas muito caladas, que no interagem com os colegas da enfermaria, que recusam alimentao; necessidade do respeito criana/adolescente, explicando-lhe o que ser feito, o que facilitar sua colaborao; convenincia de possibilitar o apoio, o carinho e a presena da famlia, fortalecendo a confiana na equipe de sade, favorecendo a recuperao, a alegria e a auto-estima.

16.4.1 O direito de brincar

A equipe de sade deve permitir que a criana brinque no posto de sade e no hospital? Se esta pergunta fosse feita a alguns de ns, certamente a resposta seria no. Mas vamos pensar! O que a criana mais gosta de fazer quando est em casa, saudvel, feliz, com seus irmos, pais e amigos? A resposta, com certeza, ser: brincar. Brincar o modo natural de a criana expressar sentimentos e fazer descobertas na vida e sobre si mesma22. (...) o jogo/brincadeira constitui o trabalho da criana23. Est comprovado que o ato de brincar tem vrias funes, como a promoo do desenvolvimento da inteligncia, da criatividade, da sensibilidade. Para os profissionais de sade, a brincadeira um importante aliado, na medida em que brincando a criana estar liberando a tenso por estar em um ambiente diferente, para ela agressivo, reduzindo seus medos e auxiliando na compreenso e adaptao aos procedimentos. Nos dias atuais, algumas unidades que atendem crianas j possuem reas de recreao, que contam com pessoal especializado. Sendo assim, a equipe de sade e de enfermagem, em particular, dever sempre que possvel incentivar a criana a participar das atividades propostas pelo grupo de recreadoras. Caso no exista nada formalizado, poder ser montado um local com material prprio para as diversas idades, que poder ser arrecadado por meio de campanha de doao de brinquedos usados.
128

(...) brincar e construir o brinquedo por si s uma vivncia reestruturante que supera o sofrimento de uma internao24.

22 Adams, 1976. 23 Whaley & Wong, 1999. 24 Friedmann, 1992.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Outro modo de reduzir o estresse da criana, principalmente nas internaes, proporcionar a ela o contato com alguns materiais que simulem o instrumental hospitalar. Por exemplo, deixar que brinque com seringas, estetoscpio, pinas, bem como que tenha acesso a materiais usados que possam ser transformados em novos brinquedos.

17- ASPECTOS DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

companhar o crescimento e o desenvolvimento da criana e do adolescente dever do Estado e direito da populao, o que tem sido recomendado pelas organizaes mundiais como um compromisso universal a ser seguido por todos os pases. Cumprindo tal determinao, desde 1984, o Ministrio da Sade determinou que faz-lo constitui uma das cinco aes bsicas da assistncia sade da populao infantil. Para esse segmento, devemos utilizar como instrumento o Carto da Criana, que contm a curva de crescimento e a ficha de acompanhamento do desenvolvimento. Avaliar o crescimento e o desenvolvimento da criana/adolescente significa acompanhar seu amadurecimento biolgico, psicolgico, intelectual e moral. Esses fatores determinaro seu modo de viver e interagir com o ambiente e as pessoas. Para que tudo se passe de modo harmnico necessrio que antes de tudo a criana/ adolescente mantenha vnculos de afeto, proteo e aceitao. Cabe aos pais/responsveis e/ou cuidadores promover uma passagem natural pelas diversas fases, para que a construo desse novo indivduo se constitua de momentos e situaes que possibilitem a formao de um ser humano equilibrado, consciente das suas limitaes e possibilidades. A psicologia moderna tem sido influenciada pelos estudos de Piaget sobre os estgios de maturao da criana, que segundo ele so marcados pelo desenvolvimento do pensamento. Para isso, preciso que a criana, desde sua formao inicial, seja motivada para a aquisio de experincias. As experincias por que passa a criana/adolescente so influenciadas pela quantidade e qualidade dos momentos ricos de afeto e prazer proporcionados pelos adultos no lar e fora dele. Disso ir depender desde a formao de sua personalidade at seu comportamento e o desenvolvimento da sexualidade.
129

Crescimento o aumento de tamanho e o desenvolvimento a ocorrncia de mudanas na maturidade psicomotora e emocional.

No carto da criana necessrio o registro mensal de seu peso, o que possibilitar a elaborao do grfico da curva de crescimento como tambm a observao e o registro do desenvolvimento psicomotor. A partir desses dados, sero fornecidas orientaes famlia sempre que necessrio.

BlogEnfermagem.com

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

17.1 Infncia
Esta fase compreende trs estgios, a saber: a primeira infncia (at os 2 anos de idade), a segunda infncia ou fase pr-escolar (dos 2 aos 6 anos) e a terceira infncia ou fase escolar (dos 6 anos at o incio da puberdade). A primeira infncia fase do lactente o perodo no qual a principal alimentao da criana o leite, principalmente materno. Ela passa por modificaes importantes durante seu desenvolvimento fsico, e vai adquirindo habilidades, por exemplo: a partir de 3 meses j ri, observa o ambiente que a cerca; senta-se aos 6 meses; engatinha aos 9 meses e at um ano j estar andando sozinha. A famlia deve estar orientada para promover a estimulao da criana, com medidas simples, mas muito eficazes, como: conversando, emitindo sons diferentes, acariciando-a. Tambm poder utilizar materiais coloridos, luminosos, que muitas vezes so por ns jogados fora como sucata (caixas de papelo de diferentes tamanhos, rolos de papel higinico, argila, jornais usados, garrafas de plstico e latas vazias com as tampas, tintas coloridas, papis brilhantes, lpis de cor, restos de mechas de l de vrias cores). Alm disso, por ser uma fase de descobertas, a famlia tambm deve ter o mximo cuidado com acidentes a que a criana possa estar sujeita. Por isso, no se deve deixar a criana ter contato com peas pequenas ou substncias nocivas que possa engolir, deve-se evitar quedas, queimaduras e sufocao com plsticos. Todos esses so fatos comuns em que o prprio adulto coloca a criana em situao de risco. Dar alimentos criana deitada, por exemplo, uma delas, bem como oferecer-lhe alimentos que estejam preparados h muito tempo e no conservados adequadamente, o que pode provocar intoxicao alimentar. A partir dos dois anos a criana est em pleno desenvolvimento motor, comea a ficar independente e se interessar pelo outro, participando de brincadeiras, ouvindo histrias. Encontra-se em plena fase de curiosidade, querendo saber o que e o porqu das coisas a sua volta, j conhecendo um nmero maior de palavras. Reage muito separao dos pais, mas suporta perodos curtos de ausncia. medida que os anos passam, a criana mostra-se ativa, independente, confiante e quer fazer tudo o que vem a sua cabea, precisando haver, portanto, ateno redobrada da famlia que precisa impor-lhe limites. Ela est aprimorando suas habilidades musculares, bem como buscando conhecer e dominar coisas novas, em busca de sua independncia. Tambm passa a ter preferncias, escolhendo seu grupo. O indivduo nessa fase est em processo de formao da personalidade e comeando a conhecer valores como responsabilidade, compromisso, cooperao, moral.
130

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
17.2 Puberdade e adolescncia
A adolescncia caracteriza-se por alteraes biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais, e pode ter durao variada, dependendo do indivduo. As modificaes que ocorrem com o adolescente se do em todos os rgos e estruturas do corpo, devido ao dos hormnios. Trata-se da fase chamada de puberdade, que termina quando pra o crescimento dos ossos e conclui-se o amadurecimento das gnadas, quando o indivduo j pode gerar filhos. Durante esse perodo os jovens esto em busca de identidade, formada atravs da interao do mundo interior com o exterior, o que poder lev-lo ao sentimento de perda, devido passagem da fase infantil para a adulta; procura de autonomia, auto-afirmao; evoluem sexualmente; reivindicam seu espao na sociedade, tendendo a reunirse em grupos afins; esto sujeitos a constantes mudanas de comportamento, por isso necessitam de dilogo e apoio. Para a avaliao do crescimento do adolescente, o Ministrio da Sade determina que se faa o acompanhamento da altura e da idade, atravs da curva de crescimento para o sexo feminino e masculino. A curva adotada na forma de grfico e cabe equipe de sade anotar os dados do cliente. Por meio dessa curva, tambm podemos ter informaes sobre o estado nutricional nessa faixa etria, avaliando os dados a situ-los em relao a estados de desnutrio ou de obesidade, por exemplo. Ainda importante avaliar o estiro de crescimento e alguns caracteres sexuais, como o crescimento das gnadas, a primeira menstruao (menarca), o desenvolvimento das mamas (telarca) e o aparecimento dos plos pubianos (pubarca). Considera-se que o adolescente apresenta uma puberdade normal quando nas meninas h o surgimento do broto mamrio e dos plos pubianos entre os 8 e os 13 anos; j nos meninos, quando h o aumento do volume dos testculos e o aparecimento dos plos pubianos entre os 9 e os 14 anos. Dentre os problemas encontrveis na adolescncia, pode-se falar da puberdade precoce, ou seja, quando os caracteres sexuais j citados surgem antes dos 8 anos de idade. Pode haver tambm a puberdade retardada, quando o adolescente ainda no apresenta os caracteres sexuais desenvolvidos aps os 14 anos de idade. Quando h evidncias de desenvolvimento fsico anormal (baixa estatura, aquisio de massa muscular, demora ou precocidade no aparecimento dos caracteres sexuais), o profissional de sade deve agendar as sesses de acompanhamento do adolescente a intervalos regulares no-superiores a seis meses. Deve ser investigada a histria familiar, a presena de patologias como desnutrio, parasitoses, BlogEnfermagem.com
131

Gnadas So os rgos que produzem as clulas sexuais os testculos no homem e os ovrios na mulher.

Estiro a fase do desenvolvimento corporal em que ocorre um crescimento rpido e acentuado dos membros.

Broto mamrio a pequena rea de elevao ao redor do mamilo.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

doena crnica. Se houver necessidade, deve-se encaminhlo para servios especializados de referncia na regio. Outro aspecto importante a ser observado na adolescncia o desenvolvimento psicolgico. Todos sabemos ser esta fase um momento difcil na vida do indivduo e de sua famlia. O adolescente comea a querer expressar opinio e pensamento prprios, o que muitas vezes, pode levar a brigas, revolta e inconformismo. Cabe famlia proporcionar um convvio saudvel, atravs do dilogo. Caso seja detectada alterao marcante no comportamento do adolescente (conduta agressiva, isolamento, desinteresse e conseqente abandono da escola, desleixo pessoal, dificuldades no convvio familiar e no relacionamento interpessoal), o profissional de sade deve encaminh-lo para atendimento nos setores de sade mental. O trmino da adolescncia acontece de maneira distinta para cada indivduo, por isso difcil precisar a poca. Alguns fatores como determinados sinais de maturidade, desenvolvimento sexual e a estrutura familiar so indicadores e determinantes nesse processo.

17.3 Sexualidade
A sexualidade normalmente manifesta-se antes da adolescncia, por meio da masturbao praticada por meninos e meninas. Na adolescncia h uma evoluo sexual, quando o conhecimento e o desenvolvimento do aparelho genital estimula a prtica do sexo e leva escolha de um parceiro. De incio, de forma tmida e superficial, mas aos poucos progride no sentido de maior intensidade e busca de intimidade, tornando o adolescente sexualmente ativo. A educao sexual deve ser iniciada na famlia e na escola desde o ensino fundamental e reforada nos perodos posteriores, principalmente na adolescncia. Deve ser dada nfase aos cuidados com a higiene do corpo e ao comportamento sexualmente responsvel, com a preveno das doenas sexualmente transmissveis e com o uso de prticas contraceptivas, alm de se abordar outros pontos, s vezes polmicos, como masturbao, namoro, aborto, homo e heterossexualidade e atitude pornogrfica. A iniciao sexual precoce tem sido motivo de preocupao da famlia e da rea de sade. Ocorre devido falta de orientao segura por parte de todos os responsveis pela educao do adolescente nos diferentes espaos. Tal procedimento tem ocasionado graves conseqncias tanto fsicas quanto psquicas para ele e tem levado, em nmero crescente de casos, gravidez indesejada, promiscuidade sexual e ao aborto.
132

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Cabe aos profissionais de sade, no caso especialmente ao auxiliar de enfermagem, promover uma prtica de sade na comunidade (praticando educao para a sade na visita domiciliar, em escolas, associaes) e nas instituies, colaborando na mudana de hbitos prejudiciais sade, estimulando o auto-cuidado. O profissional de sade como educador deve ser um facilitador, um ouvinte que leva em conta o saber do adolescente e adota uma postura compreensiva e crtica, buscando as solues em conjunto com os envolvidos.

17.4 Gravidez na adolescncia

A gravidez na adolescncia fator preocupante, correspondendo a 24,63% das internaes obsttricas do Sistema nico de Sade e tem havido ultimamente um aumento de incidncia. As conseqncias da gravidez e da maternidade nesse perodo da vida so de ordem sanitria biolgica, psicolgica social e demogrfica. As crises da advindas implicam a necessidade de reestruturao e reajustamento. Por exemplo, os dados estatsticos demonstram que cerca de 40% dos filhos de adolescentes foram fruto de gravidez indesejada. Pode haver conseqncias indesejveis para a me, para a criana e para a famlia. Alm disso, a mulher pode estar sujeita a contrair doenas sexualmente transmissveis (principalmente a AIDS), como tambm contaminar o prprio filho. Esse fenmeno est presente nas diferentes classes sociais, porm tem maior incidncia nas mais pobres. As reaes da adolescente gravidez podem manifestar-se de diferentes maneiras, dependendo das experincias anteriores e da aceitao do novo papel antes ser adolescente e agora ser adolescente gestante. Atualmente a gravidez na adolescncia no mais considerada como sendo biologicamente desvantajosa somente para o feto, mas tambm para a me25, que, via de regra, necessita abandonar a escola, prover o seu sustento e ainda sofrer presses emocionais por parte da famlia e da sociedade. necessrio frisar que a adolescente grvida est sujeita a riscos relativos sua sade e do feto, tais como: trabalho de parto prematuro, recm-nascido com baixo peso para a idade gestacional, hipertenso materna, anemia por falta de ferro (ferropriva) e outros. O risco gestacional na adolescncia no est relacionado apenas ao fator idade, mas falta de condies adequadas para o acompanhamento da gravidez, do parto e do puerprio, como a dificuldade de acesso aos servios de sade, a desinformao, a nutrio deficiente26. Essa responsabilidade das instituies governamentais, bem como dos profissionais de sade. BlogEnfermagem.com
133

25 Wong, 1999. 26 Zagonel, 2000.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O cuidado profissional deve favorecer o conhecimento da adolescente gestante sobre as transformaes por que ela vai passar, estimulando-a ao auto-cuidado e ao enfrentamento das dificuldades e conflitos, atravs da formao de grupos de discusso nos servios de sade e na comunidade, onde as adolescentes encontrem solues para seus prprios problemas e dificuldades. Um dilogo franco e aberto fundamental. Deve-se tentar reduzir as conseqncias psicossociais de uma gestao precoce e outros agravos aos filhos, prpria mulher e famlia. Dentre essas conseqncias, podemos destacar o medo; a insegurana; a no-aceitao da gravidez pelos familiares; a rejeio gravidez pela prpria gestante; a responsabilidade com um novo ser. Um tratamento pr-natal de qualidade deve estar disponvel durante todo processo at o perodo posterior ao nascimento do beb, o que certamente resultar em situaes to favorveis quanto nos casos de gravidez de mulheres de maior idade. Devem ser dadas orientaes em relao aos cuidados com o corpo e a mente; informaes sobre as transformaes corporais; sexualidade; nutrio adequada; sono; repouso; cuidados com o recm-nascido. preciso que a adolescente aceite a maternidade como um processo que pode ser saudvel e conscientize-se do seu papel de me. Facilitar sua adaptao nova situao, oferecendo-lhe suporte e recuperao da auto-estima indispensvel.

18- A ATUAO GOVERNAMENTAL NAS DIRETRIZES PARA A ATENO SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

os ltimos anos, o governo brasileiro tem institudo leis e colocado em ao, por intermdio do Ministrio da Sade, vrios programas de sade para atender populao materno-infantil e aos adolescentes em nvel nacional. Essas diretrizes, vigentes no ano de 2000, sero detalhadas a seguir.

18.1 Estatuto da Criana e do Adolescente

Este Estatuto foi institudo pela Lei Federal n 8.069 de 1990, em substituio ao Cdigo de Menores e tem como finalidade a proteo, defesa e desenvolvimento da criana e do adolescente. Ele determina os seus direitos e o que se espera da famlia, considerada como primeira e principal cuidadora.
134

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
A lei ressalta que esse grupo deve ter todos os direitos como toda pessoa humana, bem como oportunidades para seu desenvolvimento fsico, mental, moral, social e espiritual. Cabe ao poder pblico, sociedade e comunidade dar prioridade ao atendimento dos direitos da criana e do adolescente, ou seja, o direito vida, sade, educao, alimentao, lazer e esporte, cultura, profissionalizao, dignidade, respeito e poder conviver no seio da famlia. O Estatuto prev como fiscalizadores desses direitos o Conselho dos Direitos da Criana e do Adolescente (atua nos nveis federal, estadual e municipal) e o Conselho Tutelar (atua nos municpios). Apesar disso, a realidade tem mostrado que a populao infantojuvenil est submetida a situaes de risco, explorao do seu trabalho, violncia, drogas e outros problemas. Tal situao nos obriga a constatar que a lei no tem sido cumprida no pas, necessitando que todos os responsveis se unam em prol da garantia de uma adequada qualidade de vida para esse grupo, principalmente dos oriundos das classes menos favorecidas, em situao de pobreza quase absoluta. preciso dar condies de exerccio da cidadania a esses brasileiros!

18.2 Programa de Assistncia Integral Sade da Criana (PAISC)

Este programa objetiva criar condies para o atendimento sade da criana de zero a cinco anos. A nfase do programa dada ateno quelas crianas consideradas como grupo de risco de adoecer e morrer, visando a reduzir essas condies atravs da melhoria da qualidade da assistncia, tentando aumentar o nmero de crianas atendidas nos servios de sade pertencentes ao Sistema nico de Sade. O Ministrio da Sade, por meio da Coordenao MaternoInfantil e em conjunto com outros rgos nacionais e internacionais, tem avaliado periodicamente o cumprimento das Metas da Cpula Mundial em Favor da Infncia. Dentre essas metas, para o ano de 2000, foi estabelecida a reduo da mortalidade infantil, principalmente dos menores de cinco anos, por doenas diarricas e pelas infeces respiratrias agudas. Conforme dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (1996), algumas aes tm contribudo para a reduo das taxas de mortalidade, como o aumento do nmero de domiclios abastecidos com gua, o Programa de Sade Materno-Infantil, cuja ateno est voltada para o pr-natal, parto e puerprio e as campanhas de vacinao. BlogEnfermagem.com
135

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Entretanto, constata-se que a reduo se deu em partes das reas urbanas. A rea rural e outras tambm carentes de servios de ateno primria (sade, educao e saneamento) permanecem em condies ainda muito precrias. Nessas reas a mortalidade infantil ainda muito alta (207 para 1000 nascidos vivos), devido falta de acompanhamento s mes no pr-natal e durante o parto. As condies nutricionais infantis tambm so precrias. A desnutrio provocada pela falta de protenas e calorias acomete um grande nmero de crianas, principalmente na regio Nordeste, onde em 1996 existia o maior contingente de desnutridos do pas. Tambm a anemia ferropriva, as doenas provocadas pela falta de iodo (bcio) e a carncia de vitamina A (cegueira noturna, retardo do crescimento, esmalte dentrio defeituoso, pele grossa) so problemas que afetam a sade de nossas crianas. Ainda podemos citar a existncia de projetos em parceria com a sociedade civil, por exemplo, o Programa Comunidade Solidria. Esses projetos objetivam intensificar os programas j institudos pelo governo federal. A luta contra a mortalidade infantil uma das metas principais, a nfase dada s reas mais pobres, por intermdio da articulao com outros setores como educao, agricultura, saneamento, segurana alimentar e meio ambiente. O Programa dos Agentes Comunitrios de Sade e a Pastoral da Criana tm contribudo para a divulgao da terapia de reidratao oral, utilizada com eficcia no combate desidratao ocasionada por diarrias, o que mata muitas de nossas crianas. necessrio destacar o trabalho desenvolvido pela Pastoral da Criana em prol da qualidade de vida da criana brasileira. Esse servio tem incentivado a alimentao enriquecida, fazendo com que mes e outras pessoas da comunidade aprendam como aproveitar alimentos que, em geral, so desperdiados. So preparadas e servidas s crianas diagnosticadas como desnutridas, receitas variadas feitas com folhas de diversos tipos, sementes de casca de alimentos, casca de ovos e outras disponveis na prpria comunidade. Essa alimentao conhecida como multimistura e tem recuperado, com sucesso, crianas em estado de extrema desnutrio, por fornecer uma gama de orientaes que auxiliam na reduo dos ndices de morbi-mortalidade infantil. Paralelamente erradicao da poliomielite no ano de 1994, observa-se um aumento do nmero de casos de crianas acometidas por sarampo, tuberculose e outras doenas prevenveis por vacina. Isso demonstra que os governos institudos tm muito ainda a realizar em prol da populao, com a ajuda da sociedade civil. As aes j colocadas em prtica precisam ser intensificadas, mas, principalmente, necessrio e urgente melhorar as condies de vida da populao
136

A Pastoral est sendo indicada para o recebimento do Prmio Nobel pelos trabalhos realizados junto populao carente.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
brasileira, com oferta de emprego, distribuio de terra, sade e educao, para que, desse modo, as famlias possam prover seu sustento e exercer sua cidadania.

18.3 Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI)

A taxa de mortalidade infantil nos pases em desenvolvimento um fator importante nas avaliaes de qualidade de vida. No Brasil essa taxa varia conforme a regio, oscilando entre quinze por mil, em alguns municpios das regies Sul e Sudeste e mais de cem por mil em regies do Nordeste. A maior parte das mortes na infncia poderia ser evitada com medidas simples e eficazes, como a utilizao do soro caseiro, prticas de higiene e vacinao. Mais de setenta por cento das mortes deve-se pneumonia, diarria, desnutrio, malria e doenas perinatais. Considervel declnio da taxa de mortalidade nos ltimos anos deve-se s aes implementadas especificamente para a infncia, tais como: estmulo ao aleitamento materno, aumento da cobertura vacinal, utilizao de sais de reidratao oral, programas de controle das doenas diarricas e respiratrias, suplementao alimentar e acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Nesse sentido, a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o UNICEF elaboraram o AIDPI (Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia), a fim de alcanar as crianas doentes que chegam ao nvel primrio de ateno. Em vez de treinamentos especficos para cada doena, a estratgia AIDPI prope um atendimento sistematizado envolvendo as doenas mais comuns at os cinco anos. Considerando as limitaes de tempo e de recursos, o AIDPI indica uma abordagem completa que pretende avaliar, classificar e estabelecer normas para encaminhamentos e/ou tratamentos, incluindo aes educativas e de orientao me/responsvel. Essa estratgia pretende, tambm, intervir na organizao dos ser vios de sade fazendo com que alcancem uma maior resolutividade. Entendendo que as doenas no so fenmenos isolados, mais que, ao contrrio, se constituem em um processo com vrios fatores interligados, a estratgia pretende alcanar, pelo menos, os fatores de ordem biolgica e cultural, promovendo um impacto sobre a morbi-mortalidade infantil nos pases do Terceiro Mundo.

Doenas perinatais So as doenas que acometem as crianas no perodo prximo ao seu nascimento.

Resolutividade a capacidade de resolver os problemas.

BlogEnfermagem.com

137

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

O AIDPI adaptado, em cada pas, s normas nacionais e s caractersticas epidemiolgicas da populao, atende s principais razes pelas quais se leva uma criana ao mdico, assim como capacita o profissional que o utiliza a buscar as referncias adequadas a cada caso. A estratgia no definir diagnsticos especficos mas, por intermdio dos sinais e sintomas avaliados, definir o grau de risco em que se encontra a criana, estabelecendo a interveno apropriada. Para que se alcancem as metas estabelecidas para o AIDPI necessrio que aconteam treinamentos e divulgao, por meio dos demais programas governamentais, objetivando uma cobertura nacional.

18.4 Programa de Atendimento aos Desnutridos e s Gestantes em Risco Nutricional

Este programa est baseado no diagnstico precoce do estado nutricional de gestantes e crianas entre seis e vinte trs meses de idade. O diagnstico feito na comunidade, nos postos e centros de sade e os dados so encaminhados para o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), que est sob a responsabilidade dos estados e municpios. Aquelas crianas que passaram por uma avaliao nutricional e foram consideradas em situao de risco recebem do governo uma suplementao alimentar com leite integral em p ou leite pasteurizado e leo de soja, periodicamente, bem como recebem tratamento e acompanhamento adequados. fornecido me um litro de leite ou 120 gramas de leite integral em p por dia e uma lata de leo de soja por ms. Todas as crianas que fazem parte do programa devem ser prioritariamente acompanhadas uma vez por ms e o peso anotado no Carto da Criana, sendo necessria a busca ativa na ausncia de comparecimento. Caso seja detectado que ela tenha carncia de vitamina A ou de ferro, ser providenciado o tratamento adequado, como tambm acompanhamento para preveno e recuperao nutricional.

18.5 Programa Sade do Adolescente (PROSAD) e Projeto Acolher: um compromisso da enfermagem com o adolescente brasileiro
A preocupao com a sade dos adolescentes tem aumentado nos ltimos anos, mais precisamente na ltima dcada, devido aos
138

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
problemas encontrados nessa populao, agravados pela situao social e econmica. A adolescncia considerada pelo Ministrio da Sade como a fase compreendida entre os 10 e os 19 anos. Durante esse perodo, ocorrem mudanas e transformaes marcantes na vida do indivduo, como j vimos. Esse grupo tem sido considerado de risco porque os jovens esto cada vez mais sujeitos a situaes de privao, quais sejam: fome, desnutrio, analfabetismo; defrontam-se com a violncia; sujeitam-se prostituio e s drogas; vivem situaes de desintegrao familiar e social. Ao atender um adolescente nas unidades de sade, os profissionais da rea devem levar em considerao que ele poder estar passando por alteraes biolgicas, psicolgicas, sociais e culturais. Pensando em tais possibilidades, o Ministrio da Sade prope como ao bsica atender o adolescente de maneira integral, determinando como prioridade o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento. O Projeto Acolher, criado por uma parceria do Ministrio da Sade e da Associao Brasileira de Enfermagem, tem como objetivo propor e desenvolver aes integradas que propiciem transformaes no modo de pensar e de fazer enfermagem, renovando seu compromisso com a integralidade da assistncia ao adolescente. Para tal, necessrio sensibilizar o corpo profissional e dar condies para que enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem atuem de maneira diferenciada na ateno sade do adolescente, planejando, implementando e avaliando as aes previstas no projeto. A equipe de enfermagem deve proporcionar ao adolescente a possibilidade de exercer um papel ativo na construo de sua vida pessoal e nas relaes em seu contexto social, na busca de autonomia, exerccio da cidadania e assuno da responsabilidade social. Devemos reconhecer a adolescncia como um momento diferenciado da vida do indivduo; assim, preciso abandonar os preconceitos e julgamentos e manter com o jovem uma relao humanizada. Esse cuidado deve incluir sua famlia, pois a que ele estabelece vnculos que levam construo da sua identidade e totalidade como ser humano.

18.6 Programa Sade da Famlia (PSF)

Este programa consiste numa estratgia implantada pelo Ministrio da Sade, visando a reorganizar a ateno bsica atravs da vigilncia sade, de modo a proporcionar qualidade de vida populao necessitada. A meta proposta objetiva garantir e facilitar o acesso aos servios oferecidos, nos diferentes nveis de ateno (primria, secundria e terciria). BlogEnfermagem.com
139

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

A ateno criana/adolescente no PSF est voltada para as necessidades e cuidados durante as vrias fases do crescimento e desenvolvimento (desde o recm-nascido, lactente, passando pelo prescolar, escolar at o adolescente), por meio de aes e intervenes direcionadas criana/adolescente, a sua famlia e ao meio onde vive. Nas suas aes, as equipes de sade do programa devero priorizar os seguintes pontos:
!

preveno dos fatores de risco inerentes a cada faixa etria, inclusive no que se refere ao meio em que a criana/adolescente est inserido, de modo a promover a preveno das doenas que mais acometem a populao, como diarrias, problemas respiratrios, dentre outros; incentivo ao aleitamento materno e nutrio adequada; sensibilizaco da famlia sobre a importncia das vacinas na qualidade de vida da criana.

! !

Em relao ao adolescente, os profissionais devem oferecer ateno e apoio no s quanto ao desenvolvimento emocional e afetivo, como tambm aos fatores de risco a que ele pode estar sujeito, como as doenas sexualmente transmissveis, a gravidez indesejada e o uso de drogas.

19- OS AGRAVOS SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

19.1 Distrbios respiratrios

As doenas do sistema respiratrio so a principal causa de morte em crianas at cinco anos de idade, sobretudo se esto desnutridas ou com outras doenas infecciosas, como, por exemplo, o sarampo. Por esse motivo, os programas que tm a sade da criana como alvo incluem sempre o conhecimento dos sinais e sintomas dessas doenas, assim como os nveis de gravidade, indicando as diferentes condutas, conforme a classificao do risco.
Pneumonia uma infeco pulmonar e pode ser causada por diversos agentes, sendo os vrus e as bactrias os principais; so as ltimas as causadoras das infeces mais graves.

A pneumonia bacteriana a principal doena do sistema respiratrio que pode levar morte, acentuadamente nas crianas at um ano de idade. A pneumonia, como qualquer outra infeco, estimula o sistema imunolgico, fazendo com que as clulas de defesa se organizem para destruir o agente invasor. Quando uma criana est desnutrida e/ou doente, suas defesas no funcionam bem e a infeco es140

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
palha-se por todo o corpo rapidamente, podendo lev-la facilmente morte. Por esses motivos algumas orientaes devem ser oferecidas me e/ou responsvel para evitar pneumonias. Dentre elas, podemos destacar: a manuteno das vacinas em dia, evitando assim que doenas como o sarampo e a pneumonia por hemphilos coloquem em risco a vida da criana; uma nutrio adequada, acompanhando o crescimento e o desenvolvimento pelo carto da criana e inscrevendo-a nos programas de suplementao alimentar, caso seja necessrio; no-permanncia da criana por muito tempo em ambientes fechados, sem ventilao, principalmente se neles houver algum doente; estmulo ao aleitamento materno exclusivo at os seis meses, j que o leite materno uma fonte importantssima de nutrientes e de clulas de defesa para a criana. Ao receber uma criana preciso observar os sinais indicativos de sofrimento respiratrio, pela contagem da freqncia respiratria e pela observao de tiragens intercostais e subcostais. Sero esses sinais que devero indicar, ou no, a emergncia das aes. Essa contagem dever respeitar o tempo de um minuto; caso haja dvida, deve-se refazer a contagem. Em um beb de at dois meses, as tiragens so comuns, uma vez que a musculatura dele ainda pouco rija; no entanto, mesmo nesses casos possvel avaliar-se o grau de esforo da musculatura, considerando se h ou no sofrimento respiratrio. Outros dados sero importantes na avaliao da gravidade da doena da criana, mas os que se encontram acima descritos so os mais sugestivos da necessidade de adoo de medidas urgentes. importante saber se a criana tem tosse, h quantos dias, se h presena de muco (catarro) ou outra forma de secreo nas vias areas e nas eliminaes intestinais, como tambm quais as caractersticas desse muco (quantidade, colorao e odor). Se amarelada ou esverdeada, a secreo possivelmente est contaminada por bactrias. Caso a criana parea estar com o peito cheio quando tosse, possvel que esteja com uma pneumonia. importante atentar para a presena de hipertermia (temperatura corporal acima de 37,5C) ou hipotermia (abaixo de 36C). A febre um sinal de infeco ou uma reao desejvel do organismo agresso de agentes etiolgicos (que causam doenas). A hipotermia pode ser um sinal de infeco em crianas muito pequenas (imunoincompetentes) ou em crianas com quadro de desnutrio grave, portadoras do vrus HIV ou que fazem tratamentos prolongados com drogas imunossupressoras. A hipotermia poder ser um sinal de gravidade severa do quadro (choque sptico ).
141

Tiragens intercostais e subcostais - uma respirao difcil, perceptvel pela entrada do trax ou da barriga da criana entre as costelas (intercostais) ou abaixo delas (subcostais).

Em crianas de at dois meses a freqncia respiratria normal ser de 60 ipm (incurses por minuto); em crianas de at um ano, 50 ipm e at quatro anos, 40 ipm.

Imunoincompetentes So pessoas cujo sistema imunolgico ainda no est pronto para desenvolver suas funes de defesa do organismo. Drogas imunossupressoras So medicaes capazes de diminuir a resistncia do organismo agresso de microrganismos.

BlogEnfermagem.com

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Gemidos, palidez cutneo-mucosa acentuada, letargia, dificuldade em sugar ou alimentar-se, convulses, estridor (respirao ruidosa, som rouco e grosseiro nas vias areas altas) em repouso, crises de apnia (parada respiratria), cianose em lngua, unhas e regio em torno da boca, so sinais de extrema gravidade e exigem interveno imediata. O tratamento para pneumonias inclui o uso de antibiticos via oral, intramuscular ou venosa. importante que esses medicamentos sejam administrados rigorosamente no horrio, pois eles levam um tempo determinado para alcanar, no sangue, uma quantidade suficiente para matar ou impedir a multiplicao das bactrias. Quando o intervalo no respeitado, as bactrias podem tornar-se resistentes ao tratamento. Os antibiticos podem causar uma srie de efeitos indesejveis, desde nuseas e vmitos at reaes anafilticas graves. Quando administrados por via oral, deve-se observar o nvel de tolerncia (o aparecimento de enjos, dor); por via intramuscular, o surgimento de reaes locais e sistmicas de alergia; e por via endovenosa, a evoluo muito rpida para o quadro de choque anafiltico. Todas essas reaes exigem avaliao. Quando necessrio administrar antibiticos por via venosa, devese tambm estar atento s reaes irritantes que podem ocorrer nos vasos. Para prevenir tal ocorrncia necessrio diluir adequadamente o medicamento e infundi-lo no tempo recomendado. Particularmente os aminoglicosdeos (garamicina, gentaminicina e amicacina) podem causar problemas renais se forem administrados muito rapidamente. O uso de oxignio muito comum em crianas com pneumonia e administrado atravs de diferentes mtodos. A macronebulizao bastante utilizada nos hospitais. Quando se pretende uma concentrao maior, utiliza-se capacete ou tenda de oxignio. Em casos de maior gravidade, pode ser necessrio o uso de ventiladores mecnicos, aps intubao endotraqueal. O oxignio no uma substncia incua (isenta de efeitos colaterais), podendo causar complicaes quando administrado de forma indevida. Sua utilizao deve seguir criteriosamente a quantidade prescrita, assim como deve ser acompanhado de exames gasomtricos (que verificam a presso do oxignio, do gs carbnico, dentre outros valores do sangue arterial). Lembramos que devem ser rigorosamente observados alguns cuidados ao cuidarmos de uma criana com um quadro de desconforto respiratrio, quais sejam: manter a cabeceira elevada, sobretudo durante a alimentao da criana, o que diminuir o risco de broncoaspirao; manter a temperatura infantil sob controle por meio de banhos e aplicaes de compressas frias, alm da administrao da medicao antitrmica prescrita; aspirar as vias areas superiores ou tubo
142

Reaes anafilticas So reaes alrgicas de grande amplitude que podem levar morte por edema de glote.

Macronebulizao a nebulizao utilizando dispositivo de umidificao por traquia. No gera micro partculas.

Problemas como ressecamento da crnea e cegueira podem seguir-se ao tratamento com oxignio em doses acima da tolerada.

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
traqueal, seguindo as normas preconizadas, conforme a necessidade da criana; administrar oxignio e medicao, observando os cuidados j mencionados. Em locais onde no haja um servio de fisioterapia disponvel, cabem enfermagem os cuidados de mobilizao das secrees (mudana de decbito, vibrao torcica), evitando assim atelectasias (reas com alvolos obstrudos no possibilitando as trocas gasosas necessrias.) Bronquite e asma so problemas do sistema respiratrio que, depois das pneumonias, mais acometem s crianas. Quando encontramos uma criana com um quadro de bronquite ou asma, podemos achar que ela est com pneumonia. possvel confundir os dois quadros, j que uma criana pode apresentar os dois distrbios. A asma e a bronquite, no entanto, caracterizam-se clinicamente pela presena de bronco-espasmo e na ausculta existncia de sibilos (rudo fino e agudo ao final da inspirao que caracteriza uma obstruo ao fluxo de ar). A criana poder apresentar um quadro importante de sofrimento respiratrio em vigncia de uma crise de bronquite ou asma. O tratamento a ser feito a base de broncodilatadores e a via de escolha , principalmente, a inalatria. Aps a nebulizao, a criana deve permanecer em observao por, pelo menos, trinta minutos a fim de ser reavaliada. Se for necessrio, o tratamento poder ser repetido. Quando a criana no responde medicao por via inalatria, pode ser necessria medicao venosa ou ainda a adoo de outras medidas mais invasivas. Os nebulizadores utilizados devem passar por um processo de desinfeco antes de serem reutilizados. A utilizao do mesmo nebulizador por crianas diferentes, sem que tenha sido desinfectado, pode ser responsvel por infeces disseminadas dentro de enfermarias e servios de pronto-atendimento.
Bronco-espasmo a ausncia da tonicidade esperada na musculatura que reveste o brnquio, dificultando sua mobilidade.

Broncodilatadores So medicamentos que alteram a situao de broncoespasmo, relaxando a musculatura que reveste os brnquios. Via inalatria a administrao pela via respiratria.

19.2 Diarria e desidratao/Terapia de Reidratao oral (TRO)

Assim como no caso das doenas respiratrias, h alguns cuidados que devem ser tomados em relao s doenas que afetam o sistema gastrintestinal, principalmente as diarrias, muito comuns em crianas, sobretudo naquelas muito pequenas, que vivem em condies de pouca higiene e em lugares sem saneamento bsico. Na regio Nordeste, o risco de morte por diarria em crianas menores de cinco anos cerca de 4 a 5 vezes maior do que na regio Sul, chegando a representar 30% do total de mortes no primeiro ano de vida. BlogEnfermagem.com
143

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Essas diarrias muitas vezes no so valorizadas pelos adultos e podem levar a criana a importantes atrasos no seu crescimento e desenvolvimento neurolgico, ou mesmo morte. A maior parte das diarrias so autolimitantes, isto , resolvem-se sozinhas, sem necessidade de utilizao de qualquer medicamento. O uso de medicamentos pode ser prejudicial criana, muitas vezes atrasando a cura. Durante a diarria, importante manter a alimentao da criana para que seu estado geral no piore ainda mais, assim como preciso avali-la a fim de estabelecer a necessidade ou no de se iniciar a reidratao oral ou venosa. Quando a diarria causada por um agente infeccioso ou por um parasita espoliante poder ocorrer uma desidratao. A desidratao acontece quando a perda de lquidos e eletrlitos est acima da capacidade de reposio do indivduo; nesses casos preciso providenciar uma reposio adequada, evitando que a criana necessite ser hospitalizada o que, alm de traumtico, a afasta de seu ambiente familiar. A desidratao, por ser um quadro grave e rpido, podendo levar a criana morte em poucas horas, deve ser atendida prioritariamente. Os responsveis devem ser orientados a iniciar a terapia de reidratao oral, em caso de diarria, mesmo quando a criana ainda est em casa. A criana desidratada apresentar: olhos encovados, fontanela (moleira) deprimida (em criana de at cerca da 18 meses), saliva espessa ou ausente, lngua seca, ausncia de lgrimas e de brilho no olhar, turgor diminudo, diurese diminuda e de cor escura. Esses sinais podem agravar-se se a criana no for atendida rapidamente, podendo chegar ao bito por choque hipovolmico. So sinais de agravamento da desidratao: anria, letargia, pulso fino e rpido, taquipnia e posteriormente bradipnia. A terapia de reidratao oral (TRO), ou seja, a reposio de sais e glicose, elementos fundamentais para a manuteno da vida, foi concebida para evitar que a criana necessitasse de reidratao venosa e, portanto, de internao hospitalar, j que a maior parte das desidrataes podem ser tratadas por via oral, no necessitando, assim, de internao. Apenas as desidrataes graves necessitam de reposio venosa. O protocolo de tratamento classifica-as em:
!

Espoliante o agente capaz de impedir a absoro de substncias vitais para o organismo.

Sinal da prega um teste cutneo em que se observa, aps o pinamento da pele, uma prega; no caso de desidratao esta prega se desfaz lentamente.

desidratao - se a criana apresentar dois ou mais dos sinais que se seguem: pulso rpido e dbil, olhos fundos, irritados, ausncia de lgrimas, boca e lngua secas, bebendo lquidos oferecidos rpida e avidamente, manifestaes de intranqilidade e o sinal da prega desaparecendo lentamente; BlogEnfermagem.com

144

P OFAE R
!

desidratao grave se a criana se mostra comatosa ou hipotnica, com pulso muito dbil ou ausente, olhos muito fundos, ausncia de lgrimas, boca e lngua muito secas; bebendo mal o que lhe oferecido ou estando incapaz de beber, o sinal da prega desaparecendo muito lentamente.

Conforme a classificao utiliza-se um dos protocolos: o plano A, o plano B, o plano C:

COMO AVALIAR O ESTADO DE HIDRATAO 1- OBSERVE CONDIO OLHOS LGRIMAS BOCA E LINGUA SEDE 2- EXPLORE SINAL DA PREGA PULSO ENCHIMENTO CAPILAR 3- DECIDA Bem, alerta Normais Presentes midas Bebe normalmente Desaparece rapidamente Cheio Normal (at 3 seg.) No tem sinais de desidratao Irritado - intranqilo Fundos Ausentes Secas Sedento, bebe rpido e avidamente Desaparece lentamente Rpido, dbil Prejudicado (de 3-5 seg.) Comatoso - Hipertnico Muito fundos Ausentes Muitos secas *Bebe mal ou no capaz Muito lentamente

*Muito dbil ou ausente *Muito prejudicado (mais de 5 seg.) Se apresentar dois ou mais Se apresentar dois ou sinais acima tem mais sinais incluindo desidratao pelos menos um sinal *tem desidratao grave Use Plano B Use Plano C

4- TRATE

Use Plano A

PLANO A - A criana com diarria sem sinais de desidratao.

A grande maioria das crianas com diarria no tem desidratao. Para preveno da desidratao no necessrio utilizar um esquema teraputico rgido. Bastar, aps o exame clnico da criana, orientar os familiares sobre a evoluo natural da doena e o risco de complicaes e a conduta a ser utilizada no domiclio. *Recomendar o aumento da ingesto de lquidos preparado com ingredientes disponveis nos domiclios: soro caseiro, chs, cozimento de cereais (arroz, milho), sopas e sucos. A me dever ser orientada a oferecer depois de cada evacuao: Criana at 12 meses Crianas acima de 12 meses 50 a 100 ml (1/4 meio copo) 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo)

*Manter a alimentao habitual, em especial o leite materno, aumentando a freqncia das mamadas. No se deve modificar o tipo e quantidade dos alimentos, corrigindo-se os erros dietticos e aumentando a freqncia com a qual so oferecidos para que, na falta de apetite, a ingesto fique prximo dos nveis normais. BlogEnfermagem.com
145

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

* Ensinar a famlia a reconhecer os sinais de desidratao (olhos fundos, boca seca, pouca urina, muita sede) e recomendar que, caso a diarria piore ou apresente os sinais acima, se inicie a administrao de SRO e se procure o servio de sade.
!

PLANO B A criana com diarria e sinais de desidratao.

A reidratao oral com o SRO o tratamento de escolha para os pacientes com desidratao devido a diarria e vmitos. Os refrigerantes no devem ser utilizados como solues de reidratao, pois, alm de ineficazes podem piorar a diarria. A quantidade da soluo ingerida depender da sede da criana e dever receber de 50 a 100 ml/kg, no perodo de 4 a 6 horas. Os lactentes amamentados no seio devero continuar recebendo o leite materno, junto com a SRO. Os pacientes com outro tipo de alimentao devero receber somente a soluo reidratante, enquanto mantm sinais de desidratao. A soluo deve ser oferecida com freqncia, usando-se copo, colher ou conforme os hbitos da criana. *Se o paciente vomitar, o volume administrado dever ser reduzido e a freqncia da administrao aumentada.
!

Como preparar o soro caseiro?

O soro caseiro, feito com acar, sal e gua, muito bom para crianas e adultos com diarria. fcil de prepar-lo: 1. Lave bem as mos. 2. Encha um copo grande (200 ml) com gua limpa, fervida. 3. Coloque uma medida pequena e rasa de sal. 4. Coloque duas medidas grandes e rasas de aucar. 5. Mexa bem e d em colheradas. Prove o soro antes de oferecer ao doente, para verificar que no esteja mais salgado que gua de cco ou lgrimas.
!

Outro tipo de soro caseiro

Podemos fazer outro Soro Caseiro usando farinha de arroz ou fub ou farinha de mandioca (macaxeira/aipim) ou farinha de trigo. Dissolvemos quatro colheres de sopa de uma dessas farinhas em gua fria e colocamos em um litro de gua fervendo por 5 minutos, junto com trs pitadas de sal. Assim temos um timo Soro Caseiro, que podemos dar ao doente da mesma maneira como o Soro Caseiro de acar, sal e gua.
146

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
!

Preparao da Soluo de Sais de Reidratao Oral (SRO) 1. Dissolver um pacote de sal reidratante em um litro de gua Manter rigorosamente essa relao (1 pacote/1 litro). 2. Usar gua limpa em temperatura ambiente.

3. A soluo depois de preparada pode permanecer em temperatura ambiente at 24 horas. Aps esse perodo, deve ser descartada e preparada nova soluo. 4. Os sais no podem ser diludos em outro lquido que no seja gua, nem acrescido de acar ou outras substncias visando melhorar o sabor.
!

PLANO C A criana com diarria e desidratao grave.

O tratamento feito a nvel hospitalar, atravs de reidratao oral e/ou venosa, conforme o estado de hidratao da criana.
!

Acompanhamento

*Os sinais clnicos de desidratao desaparecem paulatinamente durante o perodo de reidratao. Os pacientes devero ser reavaliados com freqncia. Quando j ingerido o volume inicial prescrito e os sinais clnicos de desidratao ainda estiverem presentes, prescreve-se um volume adicional correspondente. So poucas as crianas que necessitam desta prescrio adicional. *A febre causada pela desidratao geralmente cede na medida em que a criana se reidrata. O uso de antitrmicos nesta fase deve ser evitado. *As crianas com desidratao devero permanecer na unidade de sade at a reidratao completa. * A fase de reidratao termina quando desaparecem os sinais de desidratao. Se isto acontecer, antes mesmo da ingesto de todo o volume inicial prescrito, deve-se interromper esta fase, alimentar a criana e administrar o SRO aps cada evacuao.
!

Manuteno do estado de hidratao

*Terminada a reidratao, a criana dever receber alta. Os familiares devero ser informados que a diarria poder durar ainda alguns dias; *Fornecer dois envelopes de SRO, cuja preparao deve ser ensinada e demonstrada; *Aps cada evacuao lquida, oferecer SRO nos seguintes volumes; Crianas at 12 meses Crianas acima de 12 meses 10 anos ou mais 50 a 100 ml (1/4 a copo) 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo) a quantidade que desejar
147

BlogEnfermagem.com

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

*O aleitamento materno deve ser mantido e estimulado. Enfatizar que o leite materno o melhor alimento e ajuda a prevenir a diarria e outras infees. Para crianas que recebem outros alimentos, orientar a me para manter a alimentao normal. Deve-se recomendar o uso de colheres e outros utenslios mais fceis de serem mantidos limpos do que mamadeiras. *A dieta deve ser a habitual da criana, corrigidos os erros dietticos. A criana deve comer o quanto e quando quiser; *Enfatizar a importncia de acrescentar uma refeio diria at a recuperao nutricional; *A criana deve retornar ao servio de sade, para reavaliao aps 24 a 48 horas; *Orientar sobre os sinais de piora: sede intensa, vmitos freqentes, piora da diarria, irritabilidade ou prostrao. Indicar quem caso isso ocorra, deve-se administrar SRO e voltar imediatamente ao Servio de Sade.27 Na anlise das diarrias e desidrataes, existe um fator que no pode deixar de ser considerado: a alimentao inadequada em funo da falta de informao dos responsveis e no propriamente por insuficincia de recursos. Quando a criana no recebe alimentos na quantidade e qualidade necessrias, cresce com uma srie de deficincias que podem lev-la a no ter vontade de brincar com outras crianas, a ter dificuldade de concentrao e de aprendizado, resultando, ainda, em episdios freqentes de internao hospitalar. Um acometimento bastante prejudicial ao desenvolvimento infantil so as verminoses, cujos parasitas so transmitidos devido contaminao da gua, dos alimentos e do prprio solo. Ao agredirem a mucosa intestinal podero causar diarrias. Considerando que a maior parte de nossa populao vive em condies insatisfatrias de higiene e saneamento bsico, preciso promover a melhoria dessas condies a fim de preservar a populao dos hspedes indesejveis.

Em recente pesquisa (maro/2001) realizada pela Fundao Oswaldo Cruz/ Rio de Janeiro nas comunidades carentes adjacentes, constatou-se que aproximadamente 45% das crianas examinadas eram portadoras de parasitoses intestinais. Que relao existe entre esse fato e as condies de vida dessa populao?

19.3 Desnutrio proteico-calrica

Chamamos de desnutrio o processo de atraso no crescimento e desenvolvimento infantil por carncia alimentar. Quando h principalmente ausncia ou carncia de protenas, a desnutrio chamada de kwashiokor, que acontece muito comumente quando a criana desmamada. Nesse caso ela se mostra enfraquecida, com as extremidades frias, abdome globoso, pele spera e seca, cabelos igualmente secos, speros e opacos.
148

27 Manual de Assistncia e Controle das Doenas Diarricas, 1993

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
A outra forma de desnutrio chamada de marasmo. uma forma mais grave de desnutrio e acontece por ingesto insuficiente de protenas e calorias. comum em famlias nas quais os adultos se alimentam antes das crianas, em poca de carncia de alimentos poca de seca, por exemplo. A criana com marasmo apresenta-se irritadia, retrada, letrgica, com a pele flcida e enrugada, com aparncia de velha. freqente o aparecimento de doenas debilitantes nessas crianas, como: tuberculose, parasitoses, disenteria, e outras. O marasmo significa no s a ingesto insuficiente de nutrientes, mas tambm encarna a sndrome da falta de afeto e de proteo.

19.4 Principais problemas hematolgicos

Anemia significa reduo do nmero de hemcias ou de hemoglobinas circulantes. Como so elas as responsveis pelo transporte de oxignio at os tecidos, sua diminuio pode significar importante sofrimento. Os valores normais de hematcrito durante a infncia devem oscilar entre 35% e 50% e a hemoglobina entre 13g/dl e 16g/dl. Na infncia o volume de sangue est em franco processo de expanso em funo do crescimento corporal, o que aumenta muito a necessidade de ferro, como elemento fundamental na formao das hemcias. Existem vrios tipos de anemias, mas aqui abordaremos somente as mais freqentes; so elas:
!

Disenteria - a doena aguda com leses inflamtorias do intestino, podendo at apresentar evacuaes sanginolentas.

Hematcrito o nmero de hemcias presente numa amostra de sangue.

Anemia por deficincia de ferro - cujas causas mais comuns so prematuridade, m absoro de nutrientes, sangramento crnico, infeces, ingesto insuficiente de ferro. No caso das anemias por deficincia de ferro preciso orientar a famlia quanto utilizao do suprimento medicamentoso de ferro, assim como inform-la sobre as principais fontes alimentares. Deve-se enfatizar que o ferro deve ser administrado longe das principais refeies, que o leite e seus derivados prejudicam sua absoro e que a ingesto de vitamina C deve ser estimulada para uma assimilao satisfatria do ferro. Anemia falciforme - doena hereditria que atinge a hemoglobina. Acomete indivduos da raa negra (no necessariamente de pele negra). A doena apresenta perodos de crise a chamada crise falcmica e possui tal denominao devido forma de foice das hemcias. Com esta forma as hemcias formam trombos que obstruem a passagem do sangue. Essas hemcias anormais so maciamente destrudas pelo organismo, levando anemia. Durante as crises, a criana refere dor intensa localizada preferencialmente no abdmen e nas articulaes, que ficam edemaciadas, dolorosas e algumas vezes avermelhadas. BlogEnfermagem.com
149

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

Os indivduos acometidos desse tipo de anemia so tambm muito susceptveis a infeces, principalmente pneumonias e osteomielite (infeco do tecido sseo) e, em geral, as infeces so a principal causa de morte nas crianas com anemia falciforme. A famlia de uma criana portadora dessa enfermidade deve estar bem informada quanto necessidade de mant-la hidratada, o que torna o sangue mais diludo, diminuindo os episdios de crise; de realizar precocemente o diagnstico de infeco, intervindo adequadamente com a antibioticoterapia; de mant-la em repouso quando das crises, uma vez que sente muitas dores nesses momentos e, como o aporte de oxignio est prejudicado pela ausncia de hemcias saudveis na circulao sangnea, o risco de hipxia tecidual aumenta com o esforo; alm disso, a criana se cansa muito rapidamente. A leucemia pertence a um grupo de doenas neoplsicas que acometem a medula ssea (rgo formador do sangue) e o sistema linftico. Caracteriza-se pela produo de leuccitos (glbulos brancos) imaturos, jogados na circulao sem capacidade para exercer suas funes. Agem da mesma forma que um tumor slido, invadindo e substituindo o tecido invadido, acometendo os rgos mais vascularizados. o que se pode chamar de cncer do sangue. A infiltrao na medula ssea determina uma diminuio na produo dos elementos figurados do sangue e as conseqncias so a anemia, a trombocitopenia, e a neutropenia. Quase metade dos cnceres na infncia envolvem o sangue ou os rgos hematopoiticos. Por outro lado, tambm tem sido a forma de cncer que tem apresentado melhor taxa de sobrevida.
rgos hematopoiticos So rgos onde os elementos constitutivos do sangue so formados.

Trombocitopenia a deficincia no nmero de plaquetas circulantes favorecendo episdios hemorrgicos. Neutropenia a deficincia de leuccitos circulantes.

Existem vrias classificaes para as leucemias feitas com base no tipo de clula atingida pela doena e o nvel de maturidade que conseguem atingir antes de serem jogadas na circulao. As formas mais comuns em pediatria so a leucemia linfide aguda (LLA) e a leucemia mielide aguda (LMA). Os sintomas que envolvem a leucemia dependem das reas atingidas. H os sintomas da anemia, da tendncia hemorrgica, da susceptibilidade a infeces e alguns especficos que merecem da enfermagem todo o cuidado possvel, tais como: intensa dor ssea, resultado da invaso do tecido neoplsico na medula ssea. A dor nessa fase pode ser to intensa que no cede aos mais potentes analgsicos. uma situao de extremo sofrimento para a criana, para o acompanhante e para a equipe. O tratamento da oncologia peditrica pode ser quase to doloroso quanto a prpria doena, uma vez que lida com situaes-limite. Em geral, constitui-se de trs fases, a saber:
150

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
!

Fase de remisso durante a qual a quimioterapia tem por objetivo cessar a produo medular, ou seja, fazer desaparecer as clulas neoplsicas. Nessa fase do tratamento, a criana fica mais vulnervel, exposta a episdios de sangramento, podendo chegar a hemorragias macias e, assim, a anemias importantes, inclusive com risco de choque, e a infeces de todo tipo, inclusive as causadas por microrganismos provenientes da flora de seu prprio corpo.

Essa fase a mais agressiva e produz o maior nmero de danos. Em geral, nesse momento, a criana precisa de internao. Os quimioterpicos utilizados so os mais lesivos e cabe enfermagem adotar todos os cuidados necessrios na administrao dessas drogas. importante proteger a criana acolchoando as extremidades para evitar hematomas, limitando suas atividades para minorar o cansao causado pela anemia, instalando isolamento respiratrio e, eventualmente, de contato, considerando o alto risco de infeco.
!

Fase de tratamento profiltico do sistema nervoso central (SNC) durante a qual a quimioterapia tem por objetivo proteger o SNC de infiltrao neoplsica. Fase de manuteno na qual a quimioterapia tem por objetivo evitar a produo de clulas neoplsicas. Nessa fase espera-se que a medula comece a produzir tecido normal.

Alguns cuidados de competncia da enfermagem so imprescindveis: observao rigorosa durante a administrao das drogas pelo risco de reaes alrgicas; de infiltrao extravascular, causando necrose no tecido atingido; de leses neurolgicas; de distrbios gastrintestinais, como vmitos incoercveis; e ainda de leses tardias como perda da funo renal pelo depsito de substncias nocivas (cristais ou metablitos) das drogas utilizadas. Nesse momento importante lembrar que cabe enfermagem manter um nvel satisfatrio de hidratao durante o tratamento, o que evitar a leso renal. Lidar com a criana portadora de uma neoplasia um desafio para a equipe, exigindo do profissional a competncia tcnica e sensibilidade para suportar, muitas vezes, o sofrimento e as perdas, oriundas da sua vida profissional.

19.5 HIV/AIDS
A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) no distinta na criana no que se refere fisiopatologia. Difere apenas em relao ao adulto quanto ao mecanismo de transmisso que, na criana, se d predominantemente por via vertical, ou seja, a doena transmitida da me para a criana por via transplacentria, durante a gestao, ou BlogEnfermagem.com
151

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

durante a amamentao. Tal realidade vem sofrendo modificaes a partir do protocolo medicamentoso que, utilizado durante a gravidez, consegue reduzir consideravelmente os nveis de contaminao fetal. As medicaes utilizadas no tratamento das crianas portadoras do vrus ou acometidas pela AIDS podem ser especficas para o combate ao vrus ou para o tratamento de doenas oportunistas. Algumas delas esto descritas no captulo sobre medicaes. importante observar as precaues universais ou precauespadro como, por exemplo, o uso de luvas em punes venosas, de equipamento de proteo durante a realizao de broncoscopias e outras, ao lidar com crianas com AIDS, entendendo que faz-lo no significa preconceito ou discriminao.

19.6 Administrao de medicamentos em pediatria

Os medicamentos utilizados em pediatria no diferem basicamente dos empregados pelos adultos, mas alguns cuidados so importantes quando se administra tais substncias a crianas. Quanto menores forem elas, maior o cuidado a ser tomado. Quando internada, de responsabilidade da enfermagem o preparo e a administrao de medicamentos, bem como a orientao ao acompanhante sobre a forma correta de administr-lo, caso o tratamento seja domiciliar. Os medicamentos podem ser antimicrobianos, isto , remdios capazes de destruir ou impedir a multiplicao de microrganismos causadores de infeces ou infestaes debilitantes. Nesses casos surgem os sinais da agresso e das tentativas de defesa do organismo, ou seja: febre, mal-estar, dor e, conforme a regio afetada, danos localizados. Por exemplo, processos de abscessos quando uma regio limitada apresenta uma coleo de ps. Uma infeco, quando no-controlada ou tratada, pode disseminar-se pelo sangue provocando um quadro de septicemia que pode levar morte. Os antimicrobianos precisam ser administrados nos horrios previstos, pois, depois de um determinado tempo, atingem uma quantidade ideal no sangue e, se a dose seguinte for administrada com atraso, os microrganismos podem tornar-se resistentes quela medicao, o que resultar na perda de eficcia. Da mesma forma a administrao dos antimicrobianos no deve ser antecipada, pois so sempre txicos, em menor ou maior intensidade, para os diversos rgos do corpo humano. Podem, por exemplo, ocasionar ototoxidade (ouvido), nefrotoxidade (rins), dentre outras conseqncia prejudiciais.
152

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
Esse tipo de substncia deve ser administrada via intramuscular, preferencialmente; quando administrada por via venosa deve ser infundida no mnimo por 30 minutos e diluda adequadamente a fim de diminuir sua toxicidade e sua capacidade de agredir o endotlio venoso. Outro cuidado importante a ser observado na administrao dos antimicrobianos so as reaes alrgicas, que vo desde nuseas e diarrias at episdios de edema de glote com risco de morte. A mais recente classe de medicamentos utilizada a dos antivirais, drogas aprimoradas aps o aparecimento da AIDS, cuja principal ao impedir a multiplicao dos vrus dentro do corpo humano; hoje j existem vrios tipos, com diferentes mecanismos de ao. Substncias como os antiretrovirais e outras conseguiram garantir uma sobrevida importante para os pacientes contaminados pelo vrus da AIDS. No entanto, apesar de representarem um importante avano no tratamento da AIDS, essas drogas causam vrios efeitos indesejveis, requerendo de quem as utiliza muitos cuidados. H tambm alguns cuidados gerais que devem ser observados na administrao de medicao em pediatria. Por isso, deve-se procurar:
!

manter a criana sob observao durante um perodo aps a administrao do medicamento, principalmente se for a primeira vez que a droga utilizada, j que poder provocar reaes adversas que requeiram interveno imediata; observar se a criana engoliu toda a medicao administrada via oral; caso ela cuspa parte ou toda a dose, ser preciso repetir o procedimento; em caso de administrao intramuscular, manter coerncia entre a massa muscular do local escolhido para a injeo e o volume a ser administrado; dar especial ateno s medicaes venosas pois entram diretamente na circulao e so potencialmente vesicantes (irritantes para o tecido venoso); evitar ao mximo tornar a administrao de medicamento uma experincia estressante e sofrida, buscando minimizar o desconforto e promovendo aconchego afetuoso ou brincadeiras capazes de reter a ateno da criana; estar amplamente informada sobre a substncia que est sendo administrada, considerando o potencial de risco para si e para a criana, os efeitos esperados e os colaterais, o tempo de ao ou qualquer outra informao que se traduza em segurana para o profissional e para o cliente;

BlogEnfermagem.com

153

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

!

administrar o medicamento que foi preparado pela prpria pessoa, evitando faz-lo caso tenha sido preparado por outro profissional.

20- AGRAVOS SOCIAIS 20.1 lcool e outras drogas

Em nossa sociedade existem drogas que so permitidas (lcitas) e outras que so proibidas (ilcitas). O uso do lcool e do fumo permitido, exceto aos menores de 18 anos. No entanto, isso no impede que crianas e adolescentes os utilizem, s vezes com o conhecimento e aceite da famlia. Muitas delas experimentam cigarros na infncia e mais tarde passam a fazer uso do fumo em ocasies especiais, como festas, em clubes e a partir da no param mais. O tipo de droga utilizada pela populao infanto-juvenil depende de diversos fatores, como situao socioeconmica e histria familiar. lcool, fumo e outras drogas so encontradas em grande variedade e com grande facilidade de aquisio. Hoje em dia, esto presentes em todos os espaos em que h crianas e adolescentes na rua, nas casas, nas escolas proporcionadas pelo adulto. Muitos acidentes de trnsito, provocados por jovens, esto relacionados ao uso do lcool e de outras drogas, como maconha, cocana. Os adolescentes, em processo de auto-afirmao e busca de identidade, muitas vezes apresentam manifestaes de rebeldia e so alvo fcil. Se acrescentarmos a isso o dado da aceitao social, chega-se ao consumo indiscriminado. De maneira geral, as substncias mais utilizadas por essa faixa da populao so o lcool e o fumo (tabagismo). Em nossa sociedade, assistimos diariamente, nos meios de comunicao, a propagandas com imagens sedutoras associando fumantes e alcoolistas a pessoas bonitas, ricas e bem-sucedidas. Tudo Isso mexe com a fantasia das crianas e adolescentes, estimulando o consumo. Os adultos devem discutir com eles os perigos do fumo, como a reduo da capacidade do pulmo, informar que a adolescente grvida, por exemplo, poder ter um filho com baixo peso ao nascer, enfim, abordar os diversos problemas relacionados, principalmente, para aqueles que so alrgicos. No que se refere ao consumo de lcool, seu uso produz uma sensao de relaxamento e de prazer, porm as conseqncias advindas do uso so variadas, podendo gerar desde problemas no seio da famlia at no ambiente sociocultural mais amplo.
154

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
preciso investir em medidas preventivas, como a promoo da educao em sade junto ao adolescente e criana, incentivando, por exemplo, a prtica de esportes. Devemos mant-los informados sobre os riscos e seqelas (conseqncias) que podem compromet-los de forma permanente, principalmente pelo fato de estarem em fase de transformaes biolgicas, fsicas e emocionais. Deve-se discutir com eles os motivos que levam as pessoas ao consumo de drogas, seus efeitos no organismo, os problemas e as complicaes do uso. Assim procedendo, poderemos ajudar na desmistificao da imagem da droga como produtora de prazer e facilitadora de boas relaes.

20.2 Maus Tratos e violncia domstica

O termo maus tratos pode referir-se a uma ao prejudicial por negligncia ou a um ato intencional, provocando danos de ordem fsica e emocional, e ao abuso sexual. Trata-se de problema social grave que tem afetado crianas e adolescentes em todo o pas, provocando-lhes inclusive a morte. Considera-se que houve negligncia em relao criana quando a pessoa encarregada de cuidar dela no o faz, privando-a do atendimento em suas necessidades bsicas. A negligncia pode ser de natureza fsica privao de alimentao, higiene, abrigo, vestimenta e outros ou emocional privao de afeto, ateno e apoio emocional. Os maus tratos emocionais muitas vezes so dispensados de modo deliberado pela rejeio, humilhao, isolamento, comprometendo autoestima da criana. Os maus tratos fsicos provocam leses as mais variadas, como queimaduras, traumatismos, envenenamento, que podem comprometer toda a vida da criana. Grande parte das vtimas de maus tratos fsicos apresenta leses que podem ir de hematomas a ossos fraturados. Tais agresses normalmente acontecem dentro de casa, onde deveriam sentir-se mais seguras. Isso geralmente acontece com crianas cujos pais tambm sofreram coisas semelhantes quando crianas. A violncia domstica quase no aparece nas estatsticas oficiais, no entanto, sabemos que a agresso fsica contra crianas e adolescentes uma prtica comum em nossa sociedade. O abuso sexual um tipo de violncia cometido pelos prprios pais, padrastos ou por outros familiares, vizinhos e conhecidos28. O estupro uma violncia que atinge meninas e meninos, adolescentes e mulheres no Brasil e no mundo e produz seqelas fsicas e psicolgicas srias. BlogEnfermagem.com
155

28 Tassitano, 1997.

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente

As crianas e adolescentes que sofreram violncia sexual devem ser atendidas por uma equipe multiprofissional composta por mdicos, pessoal de enfermagem e psiclogos, principalmente. Esse grupo deve ser capaz de estabelecer uma relao de confiana, respeito e ajuda, em local adequado e reservado para a realizao da entrevista, do exame clnico (inclusive do aparelho genital, principalmente nos casos de gravidez). Devem ser tambm realizados exames laboratoriais, a saber: tipo sangneo, sorologia para sfilis, hepatite B e anti-HIV, cultura de secreo vaginal. Deve-se proceder, na medida do possvel, coleta de material para identificar o agressor, administrar medicamento de emergncia para evitar a gravidez e verificar se houve contgio por doenas sexualmente transmissveis, tomando as providncias cabveis. Em caso de gravidez j constatada, o aborto para a mulher que assim o desejar permitido por lei, de acordo com a idade da gestao, desde que abaixo de 20 semanas. A equipe de sade e educadores em particular a enfermagem devem estar preparados para identificar situaes que possam caracterizar maus tratos e oferecer suporte (inclusive tratamento) criana maltratada e sua famlia. Mais do que identificar e tratar necessrio promover campanhas para a preveno de violncia contra crianas e adolescentes, com participao da comunidade, da escola, da igreja e de toda a sociedade civil.

21- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

SADE DA MULHER
BITTAR, Sandra F. G.. Aborto. In: SANTOS, Izabel et al . Guia curricular para formao de auxiliares de enfermagem - rea hospitalar: rea curricular IV: Participando da assistncia integral sade da mulher, da criana e do adolescente. Belo Horizonte: EE-UFMG/PRODEN. 1995. BRASIL. Lei n. 9263, de 12 de janeiro de 1996. Braslia. 1996. CONSELHO NACIONAL DOS DIREITOS DA MULHER. Para Viver o Amor... 4a ed. 1993. HALBE, H.W. Tratado de Ginecologia. Edio revisada. So Paulo: Roca. 1990. LARGURA, Marlia. Assistncia ao Parto no Brasil. So Paulo, 1998. LOURO, G. L Gnero, Sexualidade e Educao - Uma perspectiva ps-estruturalista. 2a ed. Rio de Janeiro: Editora Vozes. 1998. MINISTRIO DA SADE. Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher. Braslia, 1984.
156

BlogEnfermagem.com

P OFAE R
_________. Assistncia ao Planejamento Familiar. Normas e Manuais Tcnicos. Centro de Documentao do Ministrio da Sade. Braslia. 1987. _________. Manual do Coordenador de Grupos de Planejamento Familiar. Braslia, 1987. _________. INCa. O Controle do Cncer Crvico-Uterino e de Mama, Normas e Manuais Tcnicos. 1994. _________. Assistncia ao Planejamento Familiar. Braslia: COSAM, 1996. _________. Falando sobre doenas da mama. Rio de Janeiro: Pro-Onco. 1996. PASSOS, Mauro Romero Leal. Mtodos para no engravidar. Educao e Avaliao. Rio de Janeiro. Editora Cultura Mdica, 1edio, 1986. SOS CORPO. Grupo de Sade da Mulher (Recife). Viagem ao Mundo da Contracepo Um guia sobre os mtodos anticoncepcionais. Recife: Editora Rosa dos Tempos, 1991.

SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

ANDERSON, K. N.; ANDERSON, L. Dicionrio de enfermagem. 2. ed. So Paulo: Roca. 2001. BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios. Braslia: IBGE. 1997. _________. Ministrio da Sade. rea tcnica de sade da criana. Ateno humanizada ao RN de baixo peso - Mtodo Canguru. Guia do instrutor. Braslia: Ministrio da Sade. 2000. BURROUGHS, A. Uma introduo enfermagem materna. 6. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1995. DINIZ, E. M. A. Manual de Neonatologia. Rio de Janeiro: REVINTER. 1995. FILHO, N. A; CORREA, M. D. (Orgs.). Manual de Perinatologia. Rio de Janeiro: MEDSI. 1995. FONSECA, Cristina M. Oliveira. A Sade da Criana na Poltica Social do Primeiro Governo Vargas. Physis Revista de Sade Coletiva. Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 1993, v.3, n.2. FRIEDMANN, Adriana et al. O Direito de Brincar: a brinquedoteca. So Paulo: Scritta. ABRINQ. 1992. KLAUSS, M. H.; KENNEL, J. H.. Pais e Beb - a formao do apego. Porto Alegre: Artes Mdicas. 1993. NAGANUMA et cols. Procedimentos tcnicos de enfermagem em UTI neonatal. Rio de Janeiro: Atheneu. 1995. NAVANTINO, A. F.; Corra, M. D. Manual de Perinatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi. 1995.

BlogEnfermagem.com

157

Sade da Mulher da Criana e do Adolescente NOGUEIRA, M.F.H. Os prematuros respondem aos cuidados de enfermagem: uma ao que acalma ou estressa ? Dissertao de mestrado em Enfermagem. Rio de Janeiro: Universidade do Rio de Janeiro. 1999. OLIVEIRA, Helena de. A enfermidade sob o olhar da criana hospitalizada. Cadernos de Sade Pblica, v.9, n.3, p. 326-332, jul/set 1993. POLISUK, J.; GOLDFELD, S. Pequeno dicionrio de termos mdicos. 4. ed. So Paulo: Atheneu. 2000. SILVA, G.R.G. O ambiente frio e o cuidado morno: a enfermagem possibilitando a aproximao entre pais e filhos em UTI neonatal. Dissertao de mestrado em enfermagem. Rio de Janeiro: Universidade do Rio de Janeiro. 2000. TAMEZ, R. N.; SILVA, M. J. P. Enfermagem na UTI neonatal . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1999. TASSITANO, Cleide M. L. M. Violncia Social e Sade na Infncia e Adolescncia. Anais do 49 Congresso Brasileiro de Enfermagem. Belo Horizonte: ABEn. 1997. WHALEY, L. F.; WONG, D. L. Enfermagem peditrica: elementos essenciais interveno efetiva. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara. 1999. ZAGONEL, Ivete P. S. Gestao na Adolescncia: A Viso da Enfermagem. In: ASSOCIAO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM. III Seminrio Estadual Qualidade da Assistncia ao Parto: Contribuio da Enfermagem. Paran: ABEn. Maio. 2000.

158

BlogEnfermagem.com