Clases de Residentes 2010

Clasificacin y diagnstico de Amenorrea De la OMS (1970) a Granada (2010)

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada

CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE AMENORREA. DE LA OMS (1970) A GRANADA (2010) M Gdor Manrique Fuentes 13 de Octubre de 2010
El sentido comn es el bien mejor distribuido del mundo, porque nadie piensa que necesita ms del que ya tiene (Descartes)

INTRODUCCIN

Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen uno de los principales motivos de consulta en ginecologa ( 37% de las consultas), y su ausencia, con la amenorrea como sntoma principal, es motivo de preocupacin por asociarse a prdida de feminidad o de fertilidad. Cuando hablamos de oligomenorrea, nos referimos a la existencia de intervalos menstruales mayores de los habituales (entre 35 das y 3 meses), mientras que la amenorrea es la falta de menstruacin en perodos superiores a los 6 meses.

Debemos diferenciar entre amenorrea primaria (con una incidencia del 0,1%): Ausencia del perodo a los 14 aos con falta de crecimiento o desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Ausencia del perodo a los 16 aos, con independencia de la presencia de un crecimiento y un desarrollo normal, e incluso con aparicin de caracteres sexuales secundarios.

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y amenorrea secundaria (con una incidencia del 0,7 %): en una mujer que ha estado menstruando, ausencia de perodo durante 6 meses, o durante un intervalo equivalente a un total de al menos tres de los intervalos entre los ciclos anteriores 1.

Es preciso individualizar cada caso, y estos criterios no han de ser estrictos a la hora de hacer el estudio de amenorrea. Por ejemplo, no diferiremos la evaluacin de una nia que presenta estigmas evidentes del sndrome de Turner hasta llegar a los 14 aos, tendremos en cuenta que el hirsutismo y la galactorrea son dos signos que precisan investigacin inmediata, aunque la ausencia menstrual sea de corta duracin, y por supuesto, siempre consideraremos la posibilidad de un embarazo.

Aunque la amenorrea es un sntoma que orienta principalmente a patologa ginecolgica, en ocasiones puede ser indicativo de patologa no ginecolgica grave, por lo que en ocasiones podramos considerar la intervencin de otros especialistas (neurlogos, endocrinos, y tratamiento adecuado. ) para llegar a un diagnstico etiolgico

NECESIDADES PARA UN CICLO MENSTRUAL NORMAL 2,3

El sistema hormonal reproductivo femenino, tiene el objetivo de proporcionar la maduracin de un ovocito cada mes, y permitir un ciclo menstrual normal, para ello es necesaria la integridad anatmica y funcional del eje reproductor hipotlamo-hipofisario-gonadal (HHG) con sus mltiples conexiones con el sistema nervioso central (SNC) y perifrico, un ambiente endocrino metablico adecuado y un aparato genital bien desarrollado.

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Clases de Residentes 2010 Opioides

Clasificacin y diagnstico de Amenorrea De la OMS (1970) a Granada (2010) Noradrenalina Dopamina

_ Nucleo Arcuato (hipotlamo)

+ _

GnRH

(GHRH, CRH, TRH)

_ Adenohipfisis FSH, LH
(GH, ACTH, TSH)

PRL Ovario

activinas, inhibinas esteroides sexuales

Endometrio
Estradiol, Progesterona

Menstruacin

CLASIFICACIN DE LAS AMENORREAS

La alteracin del ciclo menstrual y la amenorrea como su expresin mxima, puede hacernos sospechar una disfuncin del eje HHG o alteracin de la integridad anatmica de cualquier punto desde SNC hasta genitales. Para simplificar la clasificacin de las distintas etiologas que pueden ocasionar amenorrea, se han creado compartimentos artificiales que nos permiten establecer esquemas diagnsticos clarificadores y dependiendo del nivel que se encuentre alterado, la paciente con amenorrea manifestar diferente clnica y ser susceptible a un tratamiento diferente, aunque no debemos olvidar que el eje funciona como un todo ntimamente interrelacionado y la afectacin a un nivel, llegar a afectar en algn momento a los dems.

Con

este

objetivo,

distintas

organizaciones

han

establecido

clasificaciones que ayudasen al diagnstico y tratamiento de las amenorreas. Pero a da de hoy algunas quedan obsoletas hacindose necesaria una revisin del tema para plantear una nueva clasificacin que mejore las existentes.
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La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci en la dcada de 1970 una clasificacin de las amenorreas basada en los trabajos de Lunenfeld e Insler en 1974. Despus de 30 aos, es un esquema clsico que contina siendo referido en multitud de trabajos, pero no es fcil de recordar, no contempla algunos de los consensos endocrinos de los ltimos aos y confunde respecto a otras clasificaciones 4. La OMS establece distintos grupos que van desde el nivel alto central, o tipo I, al nivel bajo gonadal tipo III o genital tipo IV. Pero en el compartimento central, diferencia entre fallo hipotlamo-hipofisario (tipo I) y disfuncin hipotlamo-hipofisaria (tipo II), as como hiperprolactinemias (tipo V y VI segn sea tumoral o funcional) y tumores hipotlamo-hipofisarios no

hiperprolactinmicos (tipo VII), asignndoles numeracin ms elevada que las amenorreas de compartimentos ms bajos. (Tabla 1)

Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V Grupo VI Grupo VII

Fallo hipotlamo-hipofisario Disfuncin hipotlamo-hipofisaria Fallo Gonadal Alteraciones del tracto genital Prolactinoma Hiperprolactinemia funcional Tumores hipotlamo-hipofisarios no hiperprolactinmicos
Tabla 1

Esta clasificacin puede inducir a error si la comparamos con otro clsico como es el esquema compartimental de Speroff, que invierte la numeracin de los compartimentos considerando el I para el tero y sus vas de salida, el II para la gnada, el III para la adenohipfisis y el IV para el nivel central hipotalmico 5. (Tabla 2)

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Compartimento I Compartimento II Compartimento III Compartimento IV

Trastornos del canal genital o del tero Trastornos del ovario Trastornos de la hipfisis anterior Trastornos del SNC (hipotlamo)
Tabla 2

La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)

propone en su protocolo de amenorreas hasta 4 tipos de clasificaciones, incluyendo la referida de la OMS. Propone una clasificacin clnica que diferencia amenorrea primaria, secundaria y fisiolgica, una clasificacin topogrfica que diferencia entre amenorreas perifricas o genitales, gonadales, hipofisarias, hipotalmicas y disendrocrinas (alteraciones tiroideas y

alteraciones adrenales) y una clasificacin endocrina que divide las amenorreas en funcin de su estatus gonadotropo (hipogonadotropas, normogonadotropas, hipergonadotropas y disfuncin gonadotropa: elevacin del cociente LH/FSH), y estatus prolactinmico estrognico (hiperprolactinmicas, (hipoestrognicas,

normoprolactinmicas)

estatus

normoestrognicas, hiperestrognicas). ms clnicas que consideran la

La disponibilidad de clasificaciones del efecto de distintas

posibilidad

endocrinopatas sobre el eje reproductor, hace interesante su propuesta clarificadora, si bien, el no aconsejar el uso prioritario de ninguna de ellas convierte la clasificacin de las amenorreas en una tarea con mltiples opciones. Se trata adems de un protocolo no revisado desde 1999, por lo que tambin se hara necesaria una actualizacin. (Tabla 3)

Clasificacin clnica Fisiolgica Primaria Secundaria

Clasif. Topogrfica Perifrica Gonadal Hipofisaria Hipotalmica Disendocrina

Clasif. Endocrina Gonadotropa Prolactinmica Estrognica

Clasif. OMS I II III IV V VI VII

Tabla 3

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La Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa (ESRHE) no dispone de ningn documento con relacin a la clasificacin de las amenorreas.

La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) actualiza la evaluacin de las amenorreas con documentos revisados peridicamente en los que, teniendo en cuenta la clasificacin clsica de la OMS, reestructura algunos de sus grupos y concede especial importancia a un esquema de aspecto fundamentalmente clnico. En la revisin de 2006, establece cuatro grupos endocrinolgicos en funcin de los niveles de gonadotropinas, estradiol y prolactina. Un primer grupo con niveles bajos de estradiol y normales o bajos de FSH correspondera a los grupos I y VII de la OMS; un segundo grupo con niveles altos de prolactina correspondera al grupo V y VI de la OMS; un tercer grupo con niveles normales de FSH, estradiol y prolactina correspondera al grupo II de la OMS, grupo con perfil andrognico por anormal funcionamiento del ovario; y un cuarto grupo con niveles bajos de estradiol y elevados de FSH correspondera al grupo III de la OMS 7. Posteriormente, en la ltima revisin (2008), sin hacer referencia al estado endrocrinolgico, la ASRM propone una amplia clasificacin topogrfica, que no resulta un esquema fcil por incluir en un mismo grupo patologas de ndole muy heterogneo; por ejemplo engloba en un mismo grupo llamado Otros trastornos endocrinos cuadros tan dispares como son el sndrome de la silla turca vaca, los tumores ovricos, el sndrome de Cushing o mutaciones de la FSH; adems establece otro grupo de Causas multifactoriales que incluye exclusivamente el SOP 8. (Tabla 4)

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Defectos anatmicos Hipogonadismo primario - Agenesia mlleriana (sndr. Rokitansky) - Feminizacin testicular (sndr. Morris) - Sinequias intrauterinas (sndr. Asherman) - Imperforacin de himen - Septo vaginal transverso - Agenesia cervical - Estenosis cervical yatrgena - Hipoplasia-aplasia endometrial - Disgenesia gonadal (sndr Turner 45X0, mosaicismos,46XX y sndr Swyer 46XY) - Agenesia gonadal

Causas hipotalmicas

Causas hipofisarias

Otros desrdenes endocrinos

Causas multifactoriales SOP

- Causa disfuncional (estrs, ejercicio, nutricional, pseudociesis) - Dficit aislado

- Tumores (prolactinomas, productores ACTH, TSH, GH , FSH-LH) - Enfermedades

- Enf. adrenal (hiperplasia adrenal , enf Cushing) - Enf. tiroidea - Enf. ovrica (tumores de la granulosa-teca, Brenner, teratomas, cistadenomas, tumor Krukenberg, mtx) - Lesiones ocupantes de espacio (silla turca vaca, aneurismas) - Necrosis (sndr. Sheehan, panhipopituitarismo) - Enf. Inflamatorias (sarcoidosis, hemocromatosis, hipofisitis linfoctica) - Mutaciones de gonadotrofinas

- Dficit enzimticos (17 gonadotrofinas alfa OH, 17,20 liasa, aromatasa) - Fallo ovrico precoz Kallmann) - Infecciones

(sindr. autoinmunes - Galactosemia

(TBC, lues, meningitis,

(idioptico, yatrognico, encefalitis, sarcoidosis) resistencia ovrica) - Enfermedades crnicas debilitantes - Tumores (craneofaringioma, germinoma, hamartoma, tumor de Langerhans, teratoma, mtx)

Tabla 4

Por todo ello, el Grupo de Inters de Endocrinologa Reproductiva (GIER) de la SEF, tras previo debate de la problemtica existente y en una reunin celebrada en nuestra ciudad, propone establecer una nueva clasificacin de las amenorreas, sencilla, til y prctica a la hora de abordar su estudio y plantear un tratamiento. El GIER asume la gran responsabilidad de realizar una nueva propuesta que sustituya a otra con vigencia de 37 aos y que contina siendo aceptada a pesar de todos sus inconvenientes, pero en los captulos introductorios de su ltimo libro de Amenorreas Centrales, justifica el por qu de su propuesta y las ventajas de su utilizacin 4.

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El GIER establece en primer lugar una diferencia entre amenorrea primaria y secundaria, para despus ubicar su etiologa principal en un compartimento central (hipotlamo, hipfisis), gonadal (ovrico) o genital (tero, vagina), simplificando las clasificaciones existentes y eliminando la ordenacin numrica para evitar la confusin derivada de clasificaciones anteriores contradictorias.

Las amenorreas centrales, con niveles bajos de estradiol y normales o bajos de gonadotropinas, se subdividiran en hipotalmicas, hipofisarias y secundarias a hiperprolactinemia, distinguiendo en los dos primeros grupos entre causas orgnicas y funcionales. As, los tumores hipotlamo-hipofisarios no hiperprolactinmicos (tipo VII de la OMS) y las hiperprolactinemias tanto tumorales como funcionales (tipo V y VI de la OMS) se incluiran en un mismo grupo. El grupo de hiperprolactinemias se considerara como un grupo independiente, aunque conceptualmente se trate de una patologa hipofisaria o hipotalmica.

Las amenorreas gonadales, se dividiran en aquellas caracterizadas por una disminucin de la reserva folicular y fallo ovrico, con niveles bajos de estradiol y elevados de gonadotropinas, y en amenorreas secundarias a una alteracin en la foliculognesis por distintas endocrinopatas como el Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP). Sera interesante establecer una

subclasificacin entre amenorreas gonadales orgnicas (fallo ovrico) y funcionales (alteracin en foliculognesis); sin embargo esta subclasificacin no fue aceptada por el GIER.

El mayor cambio supone dejar de considerar al SOP como una disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario (amenorrea tipo II de la OMS), para ser considerado, teniendo en cuenta los avances de los ltimos aos y el consenso de Rtterdam (2003), una compleja endocrinopata en la que el ovario ocupa un lugar principal como sustrato que desarrolla finalmente una anovulacin de perfil predominantemente hiperandrognico, por lo que debera pasar a ser una patologa gonadal 9. El resto de endocrinopatas con perfil hiperadrognico se podran tambin incluir en este grupo de amenorreas, por
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ser el ovario el que finalmente manifiesta el trastorno que ocasiona la alteracin de la foliculognesis y la anovulacin productora de la amenorrea. En el hipotiroidismo, la hormona liberadora de tirotropina (TRH) produce hiperprolactinemia por lo que se incluira dentro de las amenorreas centrales, a pesar de que tambin disminuye la hormona transportadora de hormonas sexuales y ello conlleve a un aumento de la testosterona.

Por ltimo, en la amenorrea genital, se diferenciara entre etiologa uterina y vaginal. En todo caso se tratara de una patologa orgnica que impedira la correcta respuesta del endometrio o el normal flujo de la menstruacin hacia genitales externos, con niveles de gonadotropinas y estradiol normales.

CLASIFICACIN DE AMENORREAS. GIER 2010

Amenorrea central

Hipotalmica Hipofisaria Hiperprolactinemia Fallo ovrico SOP-endocrinopatas terina Vaginal

Orgnica Funcional Orgnica Funcional

FSH, LH E2

Amenorrea gonadal

FSH, LH E2

Amenorrea genital

FSH, LH N E2 N

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1. AMENORREA CENTRAL 10 1.1 Amenorreas Hipotalmicas 1.1.1. Orgnicas 1.1.1.a) Dficit congnitos relacionados con la hormona liberadora de las gonadotropinas (GnRH): Sndrome de Kallmann (displasia olfatogenital o sndrome de amenorrea y anosmia) Alteraciones en la sntesis de GnRH o en la activacin del receptor. 1.1.1.b) Lesiones malformativas del rea hipotalmica: Sndrome de Prader-Willi Sndrome de Lawrence-Moon-Bield

1.1.1.c) Lesiones destructivas del rea hipotalmica secundarias a una lesin que afecta a la zona del ncleo arcuato o sus vas eferentes y alteran la secrecin pulsatil de GnRH. Procesos infecciosos: Tuberculosis, Meningitis, Sarcoidosis. Traumatismos. Tumores. Glioma, Craniofaringioma, Astrocitoma. Postirradiacin. SNC, cara, nasofaringe.

1.1.2. Funcionales 1.1.2.a) Prdida de peso excesiva. La ms frecuente dentro de las amenorreas hipotalmicas funcionales 11. a) Ejercicio fsico intenso. b) Psicgena (pseudociesis). c) Iatrognica d) Idioptica

1.2. Amenorreas hipofisarias 1.2.1. Orgnicas 1.2.1.a) Defectos celulares y anatmicos de la hipfisis Sndrome de la Silla turca vaca. Adenomas hipofisarios. Secretores y no secretores.
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Enfermedades autoinmunes (hipofisitis linfoctica). Postciruga o Postirradiacin.

1.2.1.b) Alteaciones vasculares hipotlamo-hipofisarias. Sndrome de Sheehan. Apopleja hipofisaria.

1.2.2. Funcionales 1.2.2.a) Secundaria a patologa hipotalmica. 1.2.2.b) Hiperprolactinemia no orgnica.

1.3. Hiperprolactinemias Fisiolgica: Embarazo, sueo, ejercicio, estrs, estimulacin mamaria. Iatrgena: frmacos con propiedades antidopaminrgicas (metoclopramida, sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrgenos, opiceos, ranitidina Funcional: sin causa conocida. (50% existe tumor hipofisario no detectado) Secundaria a patologa hipotalmica-hipofisaria. Secundaria a hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica, cirrosis, SOP Tumoral: prolactinoma. Refleja: hiperestimulacin del arco reflejo mama-hipfisis (ciruga costal, VHZ)

2. AMENORREA GONADAL 2.1. Fallo ovrico Disgenesia gonadal. (46XX, 46XY - Sndrome de Swyer, 45XO Sndrome de Turner, mosaicismos). El sndrome Turner es la primera causa de amenorrea primaria. Ovarios refractarios. Fallo ovrico precoz. Tumores ovricos: De la granulosa, de la teca, de Brenner, teratomas, cistoadenomas, tumor de krukemberg, metstasis. 2.2. Iatrognicas (RT, QT, CIA) Sndrome (Hiperplasia de Ovarios adrenal, Poliqusticos y otras de endocrinopatas Cushing)

Enfermedad

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3. AMENORREA GENITAL 3.1. 3.2. Uterina Sndrome de Asherman. Malformaciones uterinas: Agenesia uterina o cervical. Vaginal Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser (ausencia congnita de vagina). Segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria. Sndrome de Morris (feminizacin testicular completa). Tercera causa de amenorrea primaria. Malformaciones vaginales: tabiques vaginales transversos Himeneal: himen imperforado.

EVALUACIN DIAGNSTICA DE LA AMENORREA

El objetivo es realizar un diagnstico de amenorrea de forma rpida, con la mnima invasividad para la paciente y, si es posible, con el menor coste. Para ello debemos conocer las posibles causas ginecolgicas y no ginecolgicas de la amenorrea, con objeto de poder detectar la localizacin del problema y saber si nos encontramos ante un problema estructural y/o funcional.

Desde el punto de vista diagnstico, los ltimos protocolos de la SEGO, hablan de la necesidad de establecer dos tipos de requerimientos 6: Requerimientos mnimos: englobaran pruebas elementales que todo estudio de amenorreas debera tener: anamnesis dirigida, exploracin fsica, estudios hormonales basales, ecografa ginecolgica y tests de orientacin diagnstica: el de gestgenos y el de estroprogestgenos. Requerimientos opcionales: se incluyen pruebas complementarias necesarias en segundo trmino en funcin de la primera valoracin.

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As, en la primera visita sera necesario realizar (requerimientos mnimos): Anamnesis y exploracin. Test de embarazo, FSH, LH, E2, PRL, TSH Test de gestgenos (opcional).

En la segunda visita: Obtener, en funcin de pruebas anteriores, una orientacin diagnstica. Solicitar estudios complementarios (requerimientos opcionales).

Para en la tercera visita: Obtener un diagnstico final. Plantear un plan teraputico, en funcin de si la paciente tiene o no deseo gensico.

1. Requerimientos mnimos En el 90% de los casos permiten llegar a un diagnstico etiolgico. Anamnesis La pubertad comprende un largo perodo durante el cual tiene lugar la aparicin de los caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario (estrgenos ovricos), vello axilar y pubiano (andrgenos suprarrenales). Posteriormente aparece la menarquia. La anamnesis dirigida ha de englobar informacin acerca de la historia familiar, historia personal y momento actual: o Historia familiar Edad de la menarquia de la madre y las hermanas (orientaran hacia un posible retraso constitucional). Antecedentes de menopausia precoz. Antecedentes de anomalas genticas. Enfermedades autoinmunes (diabetes, patologa tiroidea, vitligo, Uso materno de frmacos durante su embarazo. o Antecedentes personales Peso al nacer, evolucin del crecimento pondoestatural y secuencia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Edad de la menarquia. )

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Antecedentes gineco-obsttricos: intervenciones quirrgicas, partos, hemorragia postparto, abortos, legrados.

Enfermedades crnicas (diabetes, tiroiditis, enfermedad intestinal inflamatoria crnica, hepatopatas)

Historia de traumatismos craneoenceflicos. Infecciones, tumores del SNC. Tratamientos con RT o QT. o Historia actual

Edad. Tipo e historia menstrual. Historia sexual y mtodos anticonceptivos. Estilo de vida, ejercicio fsico y hbitos alimentarios. Hbitos txicos. Estrs emocional. Prdidas importantes de peso o fluctuaciones. Galactorrea espontnea. Cefalea, alteraciones visuales, disminucin de la capacidad olfatoria, Hirsutismo, acn. Patologa actual: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, enfermedad inflamatoria plvica, trastornos del SNC,

Tratamientos actuales: corticoides, psicofrmacos, antihipertensivos

Examen fsico Se valorar: Fenotipo, ndice de masa corporal, ndice cintura/cadera. Tensin arterial, pulso. Caracteres sexuales secundarios, segn los estadios de Tanner. Exploracin de la piel que descarte signos de androgenizacin: hirsutismo (valorado por la escala de Ferriman), acn, hipertricosis, alopecia, acantosis nigricans, Examen de mamas para descartar galactorrea. Exploracin de genitales externos para descartar: clitoromegalia, himen imperforado, ausencia de vagina,

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Exploracin

de

genitales

internos

para

valorar

la

correcta

estrogenizacin y descartar patologa uterina u ovrica, realizndose el estudio con ecografa vaginal, y en su defecto abdominal. Palpacin abdominal e inguinal para descartar posibles hernias (que pueden corresponder a testes inguinales en el sndrome de Morris). Posible interrelacin con otras glndulas, evaluando signos clnicos de patologa tiroidea, o suprarrenal (enfermedad de Cushing). Examen neurolgico si procede por interrogatorio (pares craneales, campo visual).

Determinaciones hormonales basales Lo primero a descartar tanto en la amenorrea primaria como secundaria es un embarazo, realizando una determinacin de beta-hCG. Se ha de realizar adems una analtica general que incluya: hemograma, pruebas de funcin heptica y renal, glicemia, ionograma. Las hormonas basales que nos aportan ms informacin son: FSH y LH, 17 beta estradiol PRL, TSH

Lo ideal es realizar la determinacin hormonal entre el primer y el quinto da tras la deprivacin con gestgenos. Se puede pautar medroxiprogesterona 10mg/24 horas, o progesterona natural micronizada 200-400mg/24 horas, 5-7 das. Algunos autores consideran que la determinacin hormonal puede verse afectada por la administracin de gestgenos exgenos, resultando menos alterada, si se emplea progesterona natural micronizada. Otra opcin es realizar las determinaciones hormonales en una paciente amenorreica, en cuyo caso, debern ser interpretadas en el contexto de los cambios que sufren dichas hormonal durante el ciclo menstrual.

La ecografa nos puede ayudar a decidir si realizar una deprivacin o no: si la ecografa muestra un grosor endometrial > 5 mm se supone presencia de estrgenos y deberemos realizar deprivacin. Si el endometrio muestra una escasa estrogenizacin, no ser necesaria 12.

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Ante una concentracin elevada de PRL (>20ng/ml), conviene repetir la determinacin y descartar por anamnesis si existe una etiologa sobre la que podamos intervenir (yatrognica, estrs, ejercicio, prdida de peso, patologas concomitantes ). Si no encontramos ninguna causa que pueda explicar la

hiperprolactinemia se realizarn estudios de imagen de la regin selar para diferenciar una hiperprolactinemia funcional de otra tumoral. Una

hiperprolactinemia grave (>100ng/ml), obliga siempre a realizar un estudio de imagen, ya que es muy sugestiva de la existencia de un prolactinoma 13.

Tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden ocasionar trastornos menstruales. Si se sospecha patologa tiroidea, se har una determinacin de T4 libre adems de la determinacin de TSH.

Ecografa Nos aporta una informacin relevante con el mnimo intervensionismo. Permite confirmar la presencia o ausencia de genitales internos (en casos de amenorrea primaria) y valorar el grado de estrogenismo a travs de las caractersticas de la lnea endometrial y la presencia o escasez de folculos antrales, aportando datos no slo para el diagnstico, sino tambin para el enfoque teraputico (induccin de la ovulacin).

Test de orientacin diagnstica Actualmente se pone en duda la sistematizacin de estos tests diagnsticos. Pueden ser de ayuda, pero no se consideran imprescindibles. Probablemente deberan formar parte de los requerimientos opcionales, y no de los mnimos.

o Test de gestgenos Valora si el nivel de estradiol endgeno es suficiente para proliferar el endometrio y producir una hemorragia por deprivacin si el tracto genital est intacto. Se administra un ciclo de progestgeno carente de actividad estrognica (progesterona natural micronizada 200-400 mg/da o acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da, 5 das). En los 2-7 das siguientes a la interrupcin del progestgeno, la paciente sangra (test positivo) o no (test negativo).
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Test positivo: Se establece con fiabilidad y seguridad un diagnstico de anovulacin. Se confirma la presencia de una va de salida funcional y un endometrio reactivo suficientemente preparado por los estrgenos endgenos. Con ello se establece una funcin mnima del ovario, la hipfisis y el sistema nervioso central. Con determinaciones hormonales normales, no sera necesario continuar con la evaluacin.

Toda mujer con anovulacin ha de ser tratada, ya que el estmulo prolongado de estrgenos sin compensacin de gestgenos aumenta el riesgo de cncer de endometrio, y podra ocasionar mayor susceptibilidad al cncer de mama como consecuencia de la esterilidad. El tratamiento mnimo debe incluir un progestgeno mensual, que deber mantenerse al menos durante 10 das para proporcionar una proteccin suficiente frente a los efectos de crecimiento endometrial de la actuacin constante de estrgenos. Tambin es adecuado el empleo de anticonceptivos hormonales (ACHO).

- Test negativo: Es necesario continuar con la evaluacin. La causa puede ser un canal genital alterado o una insuficiente proliferacin endometrial debido a una alteracin central o gonadal severa.

o Test de estro-gestgenos: Est indicado cuando el test de gestgenos es negativo. El objetivo es determinar si la falta de menstruacin es debida a alteracin en el tracto de salida o a falta de estrgenos por alteracin gonadal o central. Se administran preparados secuenciales que contengan estrgenos y progesterona (ACHO) o estrgeno en cantidad y duracin suficientes para estimular la proliferacin del endometrio (3 semanas) seguidos de progesterona que permita la hemorragia por deprivacin (5-10 das); por ejemplo 2,5 mg/da de estrgenos conjugados + 10 mg/da de medroxiprogesterona, o 2 mg/da de valerato de estradiol + 200 mg/da de progesterona natural micronizada.

- Test positivo: Confirma un tracto genital intacto, y explicara la existencia de un estado hipoestrognico como consecuencia de anomalas a nivel gonadal o a nivel hipotlamo-hipofisario. En funcin de
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los valores de gonadotropinas, se establecer el diagnstico de una amenorrea gonadal (hipogonadismo hipergonadotropo) o amenorrea central (hipogonadismo hipogonadotropo).

Test negativo: Se puede establecer con seguridad el diagnstico de un defecto de los sistemas de la va de salida (amenorrea genital).

La realizacin de los tests clnicos no excluye la necesidad de solicitar anlisis basal de FSH, LH, PRL y E2 que son imprescindibles para el estudio de las amenorreas, por lo que es recomendable efectuar en primer lugar estas determinaciones para evitar interferencias en sus resultados 5.

2. Requerimientos opcionales Test de estimulacin de GnRH Tiene como objetivo descartar una lesin hipofisaria como causa del hipogonadismo hipogonadopo. Se administran 100 g de GnRH en bolus endovenoso determinando la respuesta de FSH y LH a los 30 y 60 minutos.

Test positivo: Se doblan los niveles de gonadotropinas tras el estmulo. Se confirma con ello la integridad hipofisaria.

Test negativo: Se confirma que la causa del hipogonadismo radica en la hipfisis.

La utilidad del test es controvertida, ya que la alteracin pura de la hipfisis es poco frecuente y existe una tasa considerable de falsos negativos, debido a que la hipfisis precisa para su correcto funcionamiento la impregnacin previa de GnRH y estrgenos. Por tanto un test positivo confirma la integridad hipofisaria, pero un test negativo obliga a proseguir estudio de la hipfisis, probablemente con neuroimagen 5.

Neuroimagen La RM nos permitir descartar patologa orgnica en SNC, hipfisis e hipotlamo.

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Otras pruebas complementarias: Campimetra (estudio de compresin del quiasma ptico por prolactinoma), Olfatometria (ante la sospecha de Sdrm. Kallmann), Histeroscopia, RM plvica (valoracin de tracto genital), Ecografa renal (estudio de anomalas renales asociadas a malformaciones uterinas), estudios Genticos (en casos de amenorrea primaria, fallo ovrico prematuro), Densitometra osea (en casos de amenorrea prolongada para valorar posible osteoporosis y plantear tratamiento), Laparoscopia (en casos muy

seleccionados).

Intervencin de otros especialistas Neurologa, medicina interna, endocrinologa, neurociruga.

ALGORITMO DIAGNSTICO

Anamnesis y exploracin FSH,LH,E2,PRL,TSH hCG, Ecografa Test de gestgenos

PRL elevada

FSH N/baja Endometrio<5mm(*) y/o test gestgenos -

FSH elevada

Endometrio>5mm y/o Test de gestgenos+

Estudio hiperprolactinemia

Test de estrgenos/progesterona

+
Estudio H-H

Estudio SOP (anovulacin)

Estudio fallo ovrico

Estudio tracto genital

AMENORREA CENTRAL

AMENORREA GENITAL

AMENORREA GONADAL

(*) las amenorreas genitales pueden cursar con endometrio mayor de 5 mm.

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