VIGILANCIA INTEGRAL PRIVADA S.A. DE C.V.

Nombre:

Cuestionario AUDIT
1.Con cunta frecuencia toma usted una bebida alcohlica? 0) NUNCA 3) 2 3 VECES A LA SEMANA 4) 4 MS VECES A LA SEMANA Cuntas copas de bebidas alcohlicas toma usted el da normalmente bebe? 0) NUNCA 3.1) 3 4 2) 5 6 3) 7 A 9 4) 10 MS 1) 1 VEZ AL MES MENOS 2) 2 4 VECES AL MES MENOS

2.-

Cuntas veces ha bebido usted 6 ms copas? 0) NUNCA 1)MENOS DE UNA VEZPORMESMENOS 13) POR LO MENOS 1 VEZ A LA SEMANA 2) AL LO VEZ AL MES 4) A DIARIO O CASI DIARIAMENTE

4.-

Cuntas veces, durante el ltimo ao, se ha considerado incapaz de dejar de beber una vez que ha comenz 0) NUNCA 1)MENOS DE UNA VEZPORMESMENOS 13) POR LO MENOS 1 VEZ A LA SEMANA 2) AL LO VEZ AL MES 4) A DIARIO O CASI DIARIAMENTE

5.-

Cuntas veces, durante el ltimo ao, ha dejado de hacer lo que normalmente se espera de usted a causa 0) NUNCA 1)MENOS DE UNA VEZPORMESMENOS 13) POR LO MENOS 1 VEZ A LA SEMANA 2) AL LO VEZ AL MES 4) A DIARIO O CASI DIARIAMENTE

6.-

Cuntas veces, durante el ltimo ao, ha necesitado por las maanas una copa para sentirse capaz de hace 0) NUNCA 1)MENOS DE UNA VEZPORMESMENOS 13) POR LO MENOS 1 VEZ A LA SEMANA 2) AL LO VEZ AL MES 4) A DIARIO O CASI DIARIAMENTE

7.-

Cuntas veces, durante elltimo ao, ha tenido sentimientos de culpa o remordimientos despus de beber? 0) NUNCA 1)MENOS DE UNA VEZPORMESMENOS 13) POR LO MENOS 1 VEZ A LA SEMANA 2) AL LO VEZ AL MES 4) A DIARIO O CASI DIARIAMENTE

8.-

Cuntas veces, duarnte el ltimo ao, ha sido usted incapaz de recordar lo que sucedi la noche anterior p 0) NUNCA 1)MENOS DE UNA VEZPORMESMENOS 13) POR LO MENOS 1 VEZ A LA SEMANA 2) AL LO VEZ AL MES 4) A DIARIO O CASI DIARIAMENTE Se ha lesionado usted alguna vez o daado a otra persona, ha causa de haber bebido?

9.0) NUNCA 2) S, PERO NO EN EL LTIMO AO 4) S, DURANTE EL LTIMO AO

10.-

Alguna persona pariente, amigo, mdico o prrofeional sanitario, le ha explicado los problemas originados p 0) NUNCA 2) S, PERO NO EN EL LTIMO AO 4) S, DURANTE EL LTIMO AO

10 MS

aber bebido?

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Nombre: Cuestionario DAST

La preguntas hacen referencia a los ltimos 12 meses. Lea con cuidado cada situacin para decid 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ### ### ### ### ### ### ### ### Ha usado otro tipo de drogas que no sean de uso mdico? Ha ubusado de medicamentos o drogas prescritas por un mdico? Abusa en el consumo de ms d una droga al mismo tiempo? Puede pasar la semana sin usar drogas? Usted es capaz de detener el uso de drogas cuando lo requiera? SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO

Ha tenido prdida de conciencia o regresiones en el tiempo como resultado en el abuso de drog SI NO Se ha sentido mal o culpable con el uso de drogas? Su esposa(o) o padres estn deacuerdo con su adccin a las drogas? El uso de drogas ha creado problemas con su esposa(o) o padres? Ha perdido amigos por su adiccin? Ha rechazado a su familia por el abuso de drogas? Ha estado en problemas con el trabajo por su adiccin a las drogas? Ha perdido empleos por las drogas? Se ha peleado bajo la influencia de las drogas? Se ha involucrado en actividades ilegales con el fin de obtener drogas? Ha sido arrestado por la posesin ilegal de drogas? SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Ha experimentado sntomas de abstinecia (sentirse mal) cuando deja de consumir drogas? SI NO

### ### ###

Ha tenido problemas mdicoscomo resultado de su consumo de drogas (prdidaNO memoria, h SI de Ha pedido ayuda a alguien por su problema con las drogas? SI NO

Ha estado en algn problema de rehabilitacin relacionado con el abuso de drogas? SI NO

VIGILANCIA INTEGRAL PRIVADA S.A DE C.V.

Nombre: Cuestinario de Autoevaluacin Durante los ltimos 6 meses: 1

Ha consumido alcohol o alguna droga?(vino, cerveza, licor, cocana, marihuana o NO SI algn opioide, estimu 2 3 4 Ha sentido que consume mucho alcohol o abusa de una droga? Ha tratado de dejar de beber o de consumir alguna droga? SI SI NO NO

Ha acudido en busca de ayuda relacionada con el consumo de alcohol o drogas?(A.A. Cosejeros o progr SI NO 5 Tiene problemas de salud, por ejemplo usted: Ha tenido prdida de conciencia o memoria? Ha daado su cabeza despus de beber o usar alguna droga? Ha tenido convulsiones o delirios? Ha padecido hepatitis u otro problema del hgado? Se ha sentido enfermo, ansioso o deprimido cuando no consume? Ha sentido hormigueo bajo su piel cuando deja de consumir drogas? Se ha lastimado despus de beber alcohol o tomar drogas? Usa agujas para drogarse? 6 7 8 Le han causado problemas con su familia o amigos el consumo de alcohol o drogas? SI NO Le han causado problemas en la escuela o trabajo el consumo de alcohol o drogas? SI NO

Ha sido arrestado o ha tenido problemas legales ? (manejar intoxicado, roboSI posesin de drogas). o NO

Ha tomado cualquier pretexto para pelear o discutir bajo la influencia del alcohol NO SI o drogas?

10

Ha tenido la necesidad de consumir mayor cantidad de alcohol o drogas para conseguir el efecto desea SI NO Pasa mucho tiempo pensando cmo conseguir alcohol o droga? SI NO

11 12

Cuando bebe o se droga, se siente ms confiado en hacer cosas que no hara en un estado normal?(com SI NO 13 Se siente culpable o mal despus de beber o cosumir drogas? SI NO

Las siguientes preguntas se refieren a las experiencias en toda su vida:

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Alguna vez ha bebido o tenido problemas con las drogas? Algn familiar ha tenido problemas con las drogas o su manera de beber? Considera que tiene algn problema con drogas o alcohol actualmente?

SI SI SI

NO NO NO