Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ Escola Nacional de Sade Pblica - ENSP Mestrado Profissionalizante em Sade Pblica

rea de Regulao em Sade Suplementar (ANS)

Tema de Dissertao: Gerncia de Assistncia Sade no Setor de Sade Suplementar: Uma Experincia

Orientador: Prof. Dra. Maria Teresa Duclos Aluno: Mrio Luiz Cardoso de Arajo

Rio de Janeiro, Junho de 2004

Resumo

Trata o presente trabalho de revisar os conceitos de promoo sade e sade ocupacional luz de sua crucial importncia no desenvolvimento de aes de preveno em sade no mbito do mercado privado de oferta de servios de sade.

Contudo, o presente trabalho pretende em sua essncia, alm de referenciar historicamente o Setor de Sade Suplementar, tal como ele se configurou no Brasil, descrever uma experincia importante de promoo sade, concebida e implementada no mbito da iniciativa privada, pela Operadora de planos privados da assistncia sade SEMIC Servios Mdicos Indstria e Comrcio, do Rio de Janeiro.

A metodologia aqui descrita aplica-se a planos coletivos empresariais e se baseia na utilizao de informaes epidemiolgicas compostas e processadas a partir de estreito monitoramento de populaes especficas, integrantes de amostras selecionadas, no que se refere aos aspectos da sade ocupacional e assistencial.

Busca-se ainda, como objeto desta dissertao, apontar ao mercado alternativas de aes, emanadas pelo Estado atravs de seu rgo de regulao e normatizao do setor privado de assistncia sade, a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS , que levem a uma melhor difuso e adoo de aes preventivas que apresentem resultados, em termos de custo-benefcio, para a sociedade.

Em suma, este estudo pretende descrever alternativas de aes preventivas no mbito do sistema de sade privado e discutir seus reflexos no sistema de regulao adotado pelo Governo brasileiro.

Abstract

The present study reviews the concepts of health promotion and occupational health, considering their importance in the design of health promotion activities in the Brazilian private market of health care.

This work also makes references to the history of this market in Brazil, and offers a short description of an important experience with health promotion, conceived and

implemented in the private market by SEMIC Servios Mdicos Indstria e Comrcio, a Brazilian health insurance company.

The methodology hereby described applies to employment-related group health plans and it is based on the epidemiological information obtained from observing a specific group of people, concerning the aspects of occupational health and health care.

This work also intends to point out alternative actions to the private health-care market, which could lead to promotion and adoption of preventive actions, which brings out positive results from a societal perspective.

Such alternative actions could be induced in the market by the State, through the ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar, a Brazilian regulatory agency that operates in the health sector.

In summary, this study intends to call attention to preventive-actions alternatives in the Brazilian private health care market, as well as discuss their impact in the Brazilian regulatory system.

Sumrio 1. Introduo 2. Promoo Sade e Sade Ocupacional - Histrico e Conceitos

2.1 Promoo Sade - Histrico e conceito atual 2.2 Sade Ocupacional - Origens e Caractersticas
6 10

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12 15 15 16 18

3. O Contexto
3.1 A Transformao dos Estados Nacionais nas ltimas Dcadas 3.2 A Instituio das Agncias Reguladoras no Brasil 3.3 O Marco Regulatrio do Setor de Sade Suplementar no Brasil 3.4 A Sade Suplementar no Brasil: Modalidades Empresariais e Estrutura de Participao no Mercado
3.4.1 As Modalidades Empresariais Caractersticas 3.4.2 A Distribuio Regional das Operadoras 3.4.3 A Composio do Mercado

21 21 25 25 30 30 31 33 33 34 38 38 42 43 44 45 45 45 47 55 4

4. O Programa de Promoo em Sade Desenvolvido pelo SEMIC

4.1 Breve Histrico do SEMIC 4.2 A Composio da Base de Dados 4.3 Aes Desenvolvidas a Partir do Processamento das Informaes
4.3.1 As Etapas do Estudo 4.3.2 O Questionrio de Sade Coletiva

4.4 Anlise dos Resultados / Perfil de Sade Coletiva

4.4.1 Casos Selecionados Implementados pelo SEMIC

4.5 O Acompanhamento e o Monitoramento das Aes Propostas

5. Promoo em Sade no Contexto do Debate Internacional

5.1 Alternativas de soluo para o risco moral
5.1.1 Adicional de Risco Calculado 5.1.2 Investimento Direto de Operadoras em Programas de Preveno

5.2 Barreiras que Limitam ou Inibem o Investimento em Preveno

6. Concluses/Recomendaes Referncias Bibliogrficas

Lista de Quadros

Quadro 1 - Agncias Reguladoras no Brasil - 1998/2002 Quadro 2 - Caracterizao das Operadoras Segundo a Modalidade Empresarial Dez/2003 Quadro 3 - Atores Envolvidos nas Aes de Promoo Sade Benefcios e Custos Quadro 4 - Benefcios e Beneficirios de Programas de Promoo da Sade

18

24

50 52

Lista de Tabelas
Tabela 1 - Distribuio Regional das Operadoras com Registro Provisrio na ANS ANS Dez./2003 Tabela 2 - Distribuio das Operadoras segundo a fonte, por classificao 2001(ABRASPE) 2003 (ANS e ABRAMGE) Tabela 3 - Distribuio das operadoras e usurios segundo o tipo de Operadora Brasil, 2003 27 26 25

Lista de Grficos

Grfico 1 - Nmero de Operadoras X Quantidade de Usurios Brasil, Dez./2003 Grfico 2 - Distribuio dos Usurios X Operadoras Brasil, Dez/2003

28 29

1 - Introduo
Prtica ainda incipiente no mercado privado brasileiro de bens e servios de sade, as aes de preveno/promoo em sade so iniciativas isoladas entre as operadoras que atuam na comercializao de planos e seguros-sade no Pas. Nesse sentido, a criao de

mecanismos de incentivo que garantam o provimento daqueles bens e servios e que no resultem em perda desnecessria de bem estar social, apresenta-se como um dos problemas centrais na regulao desse setor. Contudo, algumas empresas desse segmento econmico, na busca de uma maior eficincia na gesto de suas aes, vm implementando experincias com programas de promoo em sade, com aes especficas voltadas para riscos especficos. neste contexto que se insere o programa a ser relatado neste trabalho, desenvolvido pela operadora de planos privados de assistncia sade SEMIC - Servios Mdicos Indstria e Comrcio, do Rio de Janeiro. O maior ou menor grau de conhecimento acerca do produto a ser adquirido pelos consumidores/beneficirios de planos/seguros sade, crucial na explicao, e mesmo na determinao, do comportamento daqueles indivduos. Tais conhecimentos esto associados s caractersticas do produto e s restries de preo, de renda, de efetividade e rapidez no acesso. Por outro lado, fato que os indivduos no controlam, de maneira absoluta, seus estados de sade, entretanto, ser ou no uma pessoa saudvel no futuro depende, para alm de eventos probabilsticos, dos esforos individuais de preveno e dos hbitos de vida de cada pessoa. Enquanto este efeito dificilmente notado no plano individual, no agregado, ou seja, em grupos de pessoas, a implementao de aes preventivas pode se traduzir, no somente em reduo de gastos, como em mecanismo que contribui para uma eficiente alocao de recursos pblicos e privados na rea da sade. A literatura que trata do relacionamento entre os agentes envolvidos no mercado de bens e servios de sade relata que, pelas suas caractersticas, este mercado apresenta falhas, na forma de risco moral e seleo adversa que, em sua maior parte, independem da estrutura de propriedade (se pblica ou privada) associada ao suprimento dos bens e servios envolvidos. O consumo desses bens e servios varia significativamente com os estados individuais da natureza e, como a maior parte desse risco idiossincrtico, ou seja, no est associado

ocorrncia de choques agregados na economia, a existncia de um sistema de seguridade social, resulta em ganhos de bem estar para os indivduos (Andrade & Lisboa 2000). Nessa linha, a economia da sade vista como um campo aplicado da teoria econmica tradicional, onde se estuda a alocao de recursos escassos dentro do setor de sade de uma nao. Kenneth Arrow (1963), prmio Nobel em economia, ajudou a estabelecer economia da sade como um campo de estudos, enfatizando a prevalncia de incerteza no mercado de bens e servios de sade, tanto no lado da oferta como no da demanda. Por parte do consumidor, existe incerteza quanto ao seu status de sade e de sua necessidade de uso destes servios no futuro, o que determina que a demanda por estes servios seja irregular. Incerteza est tambm presente do lado da oferta. A anlise econmica tradicional freqentemente supe que os bens e servios, e a satisfao que eles trazem, so bem conhecidos pelos compradores. O consumidor de bens como leite, roupa ou automvel conhece bem a satisfao e o bem estar que estes produtos trazem. Entretanto, no campo da sade, consumidores freqentemente no conhecem os resultados esperados de vrios tratamentos sem o conselho de um profissional da rea, um mdico, e em muitos casos este mdico no pode tambm predizer os resultados destes tratamentos com certeza. Arrow (1963) argumenta ainda que a incerteza nos dois lados deste mercado (demanda e oferta) tal que no seria possvel, no mercado de planos/seguros-sade, oferecer proteo contra todos os riscos. Portanto, a incerteza uma caracterstica fundamental no campo da sade e os instrumentos de anlise econmica sobre incerteza e risco precisam ser usados para analisar este mercado plenamente. O problema da incerteza pode ser entendido, em parte, como envolvendo falta de informao. Problemas de informao, potenciais e reais, neste mercado levantam muitas questes econmicas, uma vez que a informao no disponvel para todas as partes. Por exemplo, casos prematuros de cncer de mama no podem ser reconhecidos nem pelo mdico nem pelo paciente sem uma mamografia. Outras vezes, a informao em questo conhecida por uma das partes, mas no por todas, gerando ento assimetria de informao. O problema da informao significa que um analista econmico cuidadoso deve modificar os mtodos tradicionais de anlise. Uma anlise econmica tradicional,

freqentemente supe que consumidores conhecem o que necessrio saber sobre a qualidade do bem que eles compram. As decises dos consumidores so baseadas nas caractersticas dos bens, em seus preos e em suas habilidades de trazer satisfao a seus compradores. A compra 7

de bens e servios de sade se afasta substancialmente deste modelo j que os consumidores no sabem, necessariamente, quem um bom mdico, ou que hospital bom. Eles no sabem, na maioria das vezes, se esto doentes e o que deve ser feito se eles estiverem realmente doentes. O provedor oferta ambos, a informao e o servio, conduzindo possibilidades de conflito de interesses. A existncia de incerteza e risco em sade reserva um papel fundamental para o plano/seguro-sade. Consumidores compram seguro para se prevenirem contra esta incerteza. A existncia de um terceiro pagador, o seguro, muda a demanda por estes servios, e isto potencialmente afeta os incentivos do provedor destes servios (problemas de risco moral). Os incentivos sobre-utilizao de servios de sade esto presentes na relao paciente-provedor e na relao contratual entre a operadora/seguradora e o provedor/prestador de servios. Esta sobre-utilizao incorporada pela operadora no clculo dos gastos esperados, determinando elevao no valor do prmio e, conseqentemente, nos gastos totais com sade. As operadoras de planos/seguros-sade usualmente cobram prmio de risco calculado em funo dos gastos esperados. O paciente (segurado) sabe mais sobre seus gastos esperados que a operadora que o segura. Portanto, a assimetria de informao tambm ocorre entre estes dois agentes. Decorre da que a regulamentao, por parte do Estado, acerca dos tipos de contrato e desenho de benefcios a serem ofertados pelo setor privado, pode implicar problemas de seleo adversa. Na tentativa de proteger os grupos de indivduos com grau de risco mais elevado, por exemplo, os idosos, o Estado pode regulamentar os contratos, impedindo a discriminao destes grupos. Contudo, o segurador, ao ofertar o seguro com prmio baseado no risco mdio da populao, atrai apenas os indivduos de risco superior ao risco mdio, o que implica seleo adversa de consumidores e perdas de bem estar na economia. O comportamento das pessoas depende de dois fatores distintos que definem os incentivos a que elas esto sujeitas. Suas preferncias determinam quais bens, e em que quantidade elas gostariam de demandar. H, entretanto, restries que limitam o escopo de sua ao em geral, restries oramentrias, que impedem que a quantidade de bem desejada seja efetivamente demandada. Quando as pessoas estabelecem contratos junto a

operadoras/seguradoras de planos de sade, de certa forma, elas deixam de estar sujeitas referida restrio oramentria, uma vez que, supostamente, deixam de arcar com as despesas totais com sade. Dessa maneira, a existncia de cobertura de um plano de sade, ao retirar do 8

indivduo o nus financeiro dos servios mdicos, altera a estrutura de incentivos a prticas preventivas, permitindo o surgimento de comportamentos oportunistas, determinando a

ocorrncia de risco moral. H na literatura, diversas referncias que mostram a existncia de tipos especficos de risco moral, com diferentes implicaes em termos de poltica de controle: -Risco moral ex-ante -> a possibilidade de que a presena de cobertura assistencial, garantida pelo plano/seguro sade, possa afetar negativamente o comportamento preventivo do indivduo. Assim, como a ocorrncia da doena afeta o estoque de sade e, portanto, a sade no longo prazo, o risco moral ex-ante est intimamente relacionado ao comportamento e ao estilo de vida de cada pessoa (Grossmann 2000). -Risco moral ex-post -> refere-se possibilidade de que, aps a ocorrncia de determinada(s) doena(s), beneficirios de planos/seguros-sade passem a utilizar em excesso os servios de sade curativos. Tal situao pode determinar ainda uma elevao nos ndices de utilizao dos servios de alta tecnologia e/ou na utilizao integral do benefcio da seguridade social (Grossmann 2000). -Risco moral dinmico -> esta modalidade de risco moral est diretamente relacionada existncia de estmulos e incentivos utilizao de uma determinada tecnologia. Nas relaes que envolvem a assistncia sade verifica-se, com grande freqncia, a possibilidade de escolha entre a tecnologia existente (convencional) e a tecnologia de ltima gerao. Uma vez que os contratos de planos e seguros-sade oferecem acesso a tecnologias mais recentes, nas mesmas condies que as mais antigas, acabam por criar incentivos demanda por tecnologias de ltima gerao. (Godeeris 1984 e Baungardner 1991). Em cada uma dessas formas de risco moral, o beneficirio altera seu comportamento quando est segurado por um plano, restringindo aes preventivas, correndo mais riscos e aumentando a possibilidade de ocorrncia, ou mesmo aumentando a magnitude, de perdas a serem cobertas pela Operadora. Tal fato decorre da assimetria de informaes, determinada pela impossibilidade de a Operadora observar e monitorar as aes do beneficirio (Arrow 1963). Portanto, o estabelecimento de um contrato de seguro-sade envolve trs grupos distintos de agentes: a empresa que oferece o plano de sade (operadora), o provedor dos servios (prestador de servios) e os prprios segurados/beneficirios do plano/seguro sade. Como vimos, a relao entre esses trs agentes apresenta problemas de risco moral, seleo 9

adversa e assimetria de informao, caractersticas estas que determinam a necessidade de que este setor se submeta, necessariamente, a alguma forma de controle e acompanhamento regulatrio por parte do Estado, sob pena de apresentar impactos negativos sobre o bem estar social da populao.

2 Promoo Sade e Sade Ocupacional - Histrico e Conceitos

2.1 Promoo Sade Histrico e Conceito Atual
A noo de promoo sade mais difundida nos dias atuais foi introduzida por Leavell e Clark (1976), no desenvolvimento do modelo denominado Histria Natural da Doena. Este modelo permitiu a hierarquizao, ordenao e organizao das aes no mbito da vigilncia epidemiolgica - em particular nas atividades institucionais ligadas ao controle das doenas de notificao compulsria - e reforou a noo de que a educao um fator to importante quanto a assistncia clnica na melhoria da sade. O conceito modernamente utilizado de promoo sade compreende trs nveis de preveno doena: Preveno primria -> compreende aes que possibilitem a reduo da ocorrncia de doenas. Inclui, no somente campanhas de vacinao, mas tambm investimento em saneamento bsico, alteraes no estilo de vida e nos hbitos alimentares das pessoas, campanhas anti-tabagismo, entre outras que apontem para ganhos em qualidade de vida; Preveno secundria -> esta modalidade de preveno envolve aes que objetivam reduzir ou eliminar as conseqncias para a sade, decorrentes de doenas crnicas como, cncer, diabetes, doenas cardio-vasculares e outras. So, portanto, aes que se referem realizao de exames preventivos peridicos a fim de se detectar precocemente a existncia daquelas doenas; Preveno terciria -> envolve aes que possibilitem minimizar o sofrimento causado pelas limitaes impostas s pessoas j acometidas por doenas crnicas. Embora o escopo das aes de promoo sade a serem descritas neste trabalho, permeiem cada um dos nveis de preveno de doenas conceituados acima, o foco das medidas que compem a metodologia aqui relatada encontra-se no nvel primrio.

10

A partir desta conceituao, entende-se que no basta atuar na cura da doena depois que ela j se instalou; preciso intervir nos determinantes do adoecimento. A reorientao dos servios de sade, a partir dos pressupostos da promoo sade, implica trabalhar com a concepo positiva de sade, ou seja, preciso superar o modelo biomdico hegemnico, centrado na doena e na assistncia mdica curativa. A promoo da sade, em sua concepo mais moderna, encontra-se desvinculada do conceito de se caracterizar apenas como um nvel de ateno de medicina preventiva. Seu significado atual ganha enfoque poltico em torno do processo de sade-doena, j no cabendo mais o conceito de nvel de ateno. , portanto, uma forma eficaz de enfrentar os desafios referentes sade e qualidade de vida, introduzindo a noo de responsabilidade civil de gestores, compartilhada com a sociedade organizada. Promover a sade lidar com as condies scio-econmicas de uma determinada populao, lidar com estilos de vida distintos, lidar com formas de viver constitudas nas sociedades modernas, onde mesmo os segmentos mais favorecidos da populao perdem de vista o que uma vida saudvel, adaptando-se a uma forma de vida sedentria e estressante, geradora de angstias, ansiedades e depresso. A promoo sade hoje um movimento ideolgico que revaloriza o social e est associado a valores como: e vida, ao solidariedade, coletiva. equidade, democracia, tambm cidadania, a uma

desenvolvimento,

participao

Entretanto,

refere-se

combinao de estratgias que envolvem o estado, a comunidade, os indivduos e o prprio sistema de sade, seja ele pblico ou privado. O individualismo, que se tornou uma das principais caractersticas das sociedades modernas, desmobiliza as pessoas na busca de melhores condies de vida, atualizando a necessidade de resgate de valores como a solidariedade e a tica. As noes prevalentes de progresso, hoje presentes na sociedade moderna, vm estimulando ataques permanentes ao meio ambiente. Por outro lado, os ambientes de trabalho muitas vezes no so adequados s condies mnimas de salubridade. Para se levar adiante aes efetivas de promoo sade, se faz necessrio aceitar o imenso desafio de desencadear um processo amplo e complexo de parcerias, atuaes intersetoriais e participaes coletivas que otimize os recursos disponveis e garanta sua aplicao em polticas e aes que respondam mais efetiva e integralmente s necessidades da populao. A adoo de hbitos de vida saudveis, um ambiente institucional motivado, boas condies de trabalho e a oferta de servios de sade adequados, so o caminho mais rpido 11

para uma vida produtiva e com qualidade. Partindo desses pressupostos, so propostas pela Operadora em questo, aes que permitem a sistematizao do acesso de beneficirios (e seus dependentes) de planos de sade coletivos empresariais a informaes e prticas de promoo sade. A adoo de uma postura voltada preveno de doenas crnicas, implementada por um suporte educativo que agregue a realidade do negcio de cada empresa-cliente, alm da orientao para utilizao adequada dos recursos de assistncia mdica, pode constituir-se num passo importante na melhoria da produtividade e da competitividade.

2.2 Sade Ocupacional Origens e Caractersticas

Definida como a especialidade mdica que lida com as relaes entre a sade das pessoas e seu (ambiente de) trabalho, a Sade Ocupacional ou Medicina do Trabalho busca, em sua essncia, no somente prevenir doenas e acidentes de trabalho, mas tambm promover a sade e a qualidade de vida. Isto deve se dar por intermdio de aes articuladas que assegurem a sade individual em suas dimenses fsica e mental, e que proporcionem uma saudvel inter-relao das pessoas e destas com seu ambiente social, particularmente no trabalho (DAssunpo, E.A. 2003). Ainda que reconhecida desde os primrdios da histria humana, relativamente recente a produo acadmica sistematizada acerca das relaes trabalho, sade e doena. A

primeira grande contribuio para sistematizao das discusses sobre o tema - As Doenas dos Trabalhadores foi publicada em 1700 pelo mdico italiano Bernardino Ramazzini ,

considerado referncia mundial pela contribuio que trouxe ao tema. Nesse trabalho pioneiro, so relacionadas 54 profisses e descritos os principais problemas de sade apresentados pelos trabalhadores, alertando para a necessidade de os mdicos conhecerem a ocupao, atual e pregressa, de seus pacientes para fins de elaborao de um correto diagnstico e adoo de procedimentos adequados a cada situao. Grande impulso foi dado Medicina do Trabalho no decorrer do sculo XVIII, que marca o incio da Revoluo Industrial na Inglaterra. Aquele perodo apresenta-se como de fortes transformaes nas formas de produo e nos hbitos de vida das pessoas e, portanto, nas formas delas adoecerem e morrerem. Desde aquela poca, as prticas da Medicina do Trabalho tm se transformado, acompanhando as mudanas e exigncias dos processos produtivos e dos movimentos sociais, incorporando novos enfoques e instrumentos de trabalho

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em uma perspectiva multidisciplinar, delimitando o campo da Sade Ocupacional e da Sade do Trabalhador (DAssunpo, E.A. 2003). As atribuies e responsabilidades da rea de Sade Ocupacional devem estar relacionadas s seguintes atividades: Realizao de exames de avaliao da sade dos trabalhadores (admissionais, peridicos e demissionais), incluindo a histria mdica, histria ocupacional, avaliao clnica e laboratorial, avaliao das demandas profissiogrficas e cumprimento de requisitos legais vigentes; Diagnstico e tratamento de doenas e acidentes relacionados com o trabalho, incluindo as providncias para reabilitao fsica e profissional; Ateno mdica de emergncia, na ocorrncia de agravos sade no necessariamente relacionados ao trabalho; Adoo de medidas de preveno e controle dos fatores de risco, presentes no ambiente de trabalho, inclusive com a correta indicao e limites de uso de equipamentos de proteo individual; Inspeo e avaliao peridica das condies de trabalho, com vistas ao seu controle e preveno dos danos sade do trabalhador; Avaliao acerca do potencial txico de risco ou perigo para a sade de produtos qumicos mal conhecidos ou insuficientemente avaliados quanto sua toxidade; Interpretao e cumprimento de normas tcnicas e regulamentos legais; Identificao de fatores de risco presentes no ambiente de trabalho, decorrentes do prprio processo de trabalho e/ou das formas de organizao do trabalho e suas conseqncias ou danos para a sade dos trabalhadores; Planejamento e implantao de aes contingenciais para situaes de desastres ou acidentes de grandes propores; Implantao de atividades educativas junto a trabalhadores e empregadores; Desenvolvimento e implementao de programas de reabilitao de trabalhadores com dependncia qumica; Planejamento, desenvolvimento e implementao de atividades voltadas promoo da sade, priorizando o enfoque dos fatores de risco relacionados e especficos ao trabalho desenvolvido;

13

Sistematizao

do

gerenciamento

de

informaes

estatsticas

epidemiolgicas

relativas mortalidade, morbidade, incapacidade para o trabalho, entre outras, para fins de vigilncia da sade e de planejamento, implementao e avaliao de programas de promoo sade. Contudo, as profundas transformaes vivenciadas hoje no que se denomina mundo do trabalho, apresentam desdobramentos e conseqncias importantes para a sade e para a segurana dos trabalhadores de uma forma geral. importante que se busque conhecer esta nova realidade, na perspectiva de reforar e ampliar seus efeitos positivos e controlar ou minimizar suas conseqncias adversas para a sade das pessoas. A fragilidade dos contratos e a precarizao das condies e das relaes de trabalho, as novas ameaas decorrentes das tecnologias de produo e um sem nmero de desafios de natureza tcnica e tica, hoje presentes nas relaes de trabalho, levam reflexo e necessidade de uma reviso conceitual e quanto abordagem prtica, algumas questes relacionados Sade Ocupacional: A reorientao dos enfoques da medicina do trabalho, sobretudo nos setores produtivos chamados de ponta, numa perspectiva de integrao nas gestes de sade, segurana e meio ambiente, bem como dos programas de qualidade e de certificao; Ampliao do conceito de ambiente e de ambiente de trabalho em uma perspectiva mais abrangente que englobe, no s o meio ambiente, mas os prprios modelos de desenvolvimento scio-econmico; Especial ateno s mudanas no perfil epidemiolgico e demogrfico dos

trabalhadores, com o envelhecimento da fora de trabalho e de suas formas de organizao; Melhor entendimento da nova arena e dos novos atores que se apresentam na relao capital / trabalho; Perseguir estratgias que levem a aes e caminhos que possibilitem a superao da clssica dicotomia Medicina Ocupacional x Medicina Assistencial e que apontem para uma prtica integral de ateno sade. A tendncia que se observa que o adoecimento da populao est cada vez menos profissional, isto , menos inerente sua profisso e mais fortemente relacionado ao ambiente e ao prprio trabalho.

14

3 - O Contexto
3.1 A transformao dos Estados Nacionais nas ltimas dcadas
A partir dos anos 90 os estados nacionais, cujas economias encontram-se em desenvolvimento, vm sendo pressionados, pelos Pases chamados centrais a adotar um novo padro de atuao, decorrente de fatores advindos de transformaes, nem sempre originadas no interior de suas fronteiras. Menos que um esvaziamento puro e simples do seu papel, est em questo o elenco de competncias que o Estado deve assumir na vida contempornea e o grau de interveno que deve ter na economia (Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado 1995). Para entender a gnese desse processo no Brasil, importante conhecer como se estruturou e como se modelou a ao do Estado brasileiro nos ltimos anos: (Borenstein 2000) at 1930 , relativamente no intervencionista, com alguma insero nos setores

financeiro (Banco do Brasil e Caixas Econmicas Estaduais) e de infra-estrutura (parte da malha ferroviria); no decorrer dos anos 30, maior interveno decorrente, tanto da depresso da economia acelerao do processo de industrializao do Pas. So

mundial como da necessidade de

criadas as sociedades de economia mista - especialmente nas reas de infra-estrutura (a fim de se garantir as bases para o desenvolvimento) e o Instituto de Resseguros do Brasil; nos anos 40, amplia-se o processo de criao de empresas estatais, a maioria em funo

da segurana nacional (aes fortemente influenciadas pelo fato do Pas ter aderido 2 guerra, em 1942). So criadas, a Fbrica Nacional de Motores, a Companhia Hidroeltrica do So Francisco, a Companhia Siderrgica Nacional e a Companhia Vale do Rio Doce, entre outras; nos anos 50, com a acelerao do processo de industrializao e a forte atuao do foram criados o Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico

Governo neste processo,

BNDE, a Petrobrs e estabeleceu-se o monoplio estatal do Petrleo. Data ainda desse perodo o ingresso mais decisivo do governo na gerao e transmisso de energia eltrica, com a criao da CEMIG Centrais Eltricas de Minas Gerais e de Furnas Centrais Eltricas; nos anos 60 e at incio dos 70 (vigncia do regime militar), verifica-se um crescente

processo de interveno estatal na economia brasileira. Contudo, a partir da segunda metade da dcada de 70, mais acentuadamente no decorrer dos anos 80, desenvolvem-se no Pas fortes presses no sentido de uma reduo da presena do estado na economia. Tal processo apoia-se na responsabilizao das Empresas 15

estatais pela maioria dos problemas do Pas. Alie-se a isso, as duas crises do petrleo instauradas naquele perodo, o desgaste do regime militar, o elevado endividamento externo e as presses de organismos internacionais (FMI, Banco Mundial, entre outros) pela

liberalizao da economia brasileira e tem-se as condies para um redirecionamento de prioridades na gesto do Estado (Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado 1995). Inicia-se assim processo de reviso da atuao, dos gastos e dos investimentos estatais, bem como das tarifas das empresas pblicas do setor de infra-estrutura. Entretanto, estas empresas - especialmente as que atuam nos setores eltrico e de telecomunicaes encontram-se poca sob as regras estabelecidas pelo decreto-lei 200/67, gozando portanto de relativa autonomia gerencial e financeira, o que determinou a necessidade de se rever os mecanismos de controle sobre sua atuao. Como decorrncia, ao longo da ltima dcada (anos 90), o Brasil passa por contnuos ajustes estruturais, especialmente nos sistemas de controle e gesto da mquina administrativa. neste cenrio que concebido pelo Governo Federal o Plano Diretor de Reforma do Aparelho de Estado 1995, proposta articulada e estruturada em ambiente sob forte presso internacional - que busca diferenciar nveis de atuao e antecipar arranjos organizacionais tpicos para cada nvel da atuao do poder pblico. O Plano parte da avaliao de que, no modelo de desenvolvimento adotado pelo Pas, o Estado se desviara de suas funes precpuas, passando a atuar com grande nfase na esfera produtiva e que, num sistema capitalista, Estado e mercado, direta ou indiretamente, so as duas instituies centrais que operam na coordenao dos sistemas econmicos (Revista Brasileira de Administrao Pblica 2000).

3.2

A Instituio das Agncias Reguladoras no Brasil

Ganha importncia nesse contexto o papel de coordenao a ser exercido pelo setor

pblico atravs de dois vetores principais: o fomento e a regulao. Por fomento entende-se o esforo voltado para estimular agentes privados a executar atividades que, embora socialmente relevantes, no conseguiriam atrair o interesse espontneo desses agentes ou no os atrairia na intensidade necessria. Por regulao, entende-se uma srie de expedientes que visem assegurar que o desempenho de atividades julgadas relevantes para a sociedade, atendam a critrios globais de sustentabilidade econmica e social. Assim, a regulao busca evitar que agentes econmicos atrados por determinadas reas de atividade se orientem exclusivamente

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por seus interesses econmico-financeiros e estratgicos, como seria natural a agentes privados atuando livremente no mercado (Revista Brasileira de Administrao Pblica 2000). As Agncias Reguladoras foram ento criadas no Brasil a partir de 1996, como resultado de uma confluncia ocorrida entre a reforma do aparelho de estado e o processo de desestatizao da economia brasileira, levado a cabo com a privatizao de grande parte das empresas estatais que atuavam nos setores responsveis pela infra-estrutura do Governo Federal (energia eltrica e comunicaes so os principais). Embora a funo reguladora j

fosse exercida anteriormente por diversos rgos como Banco Central do Brasil, Instituto Nacional de Metrologia (INMETRO), Instituto Nacional de Meio Ambiente (IBAMA), Comisso de Valores Mobilirios (CVM), entre outros, as agncias reguladoras constituem-se uma novidade institucional no Brasil. Concebidas sob inspirao do modelo proposto pelo direito administrativo norte-americano, as agncias brasileiras foram institudas sob a forma de autarquias em regime especial, gozando de relativa autonomia administrativa e financeira. Embora vinculadas a Ministrios especficos, de acordo com o setor de atividade ao qual esto afetas, em sua concepo original as agncias no so subordinadas aos respectivos Ministrios. A idia de autonomia para o desempenho de suas funes est no prprio cerne da escolha do modelo autrquico, pois um dos principais motivos alegados para a sua criao era que as agncias pudessem vir a desenvolver suas atividades com independncia poltica e administrativa. A partir de 1996 e at 2002, foram criadas oito agncias, sendo trs entre 1996 e 1998 (ANEEL, ANATEL e ANP), e cinco entre 1999 e 2002 (ANVISA, ANS, ANA, ANTT, ANTAQ). O Quadro 1, a seguir, consolida a cronologia de criao das principais agncias reguladoras no Brasil, suas leis de criao e respectivos vnculos administrativos:

17

Quadro 1 Agncias Reguladoras no Brasil 1996/2002

Agncia ANEEL Agncia Nacional de Energia Eltrica ANATEL Agncia Nacional de T elecomunicaes ANP Agncia Nacional de Petrleo ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar ANA Agncia Nacional de guas ANTT Agncia Nacional de Transportes Terrestres ANTAQ Agncia Nacional de Transportes Aquavirios Lei de criao Lei n. 9.427, de 26 de dezembro de 1996 Lei n. 9.472, de 16 de julho de 1997 Lei n. 9.478, de 6 de agosto de 1997 Lei n. 9.782, de 26 de janeiro de 1999 Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000 Vnculo administrativo Ministrio das Minas e Energia Ministrio das Comunicaes Ministrio das Minas e Energia Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Lei n. 9.984, de 17 de julho de 2000 Lei n. 10.233, de 15 de Junho de 2001 Lei n. 10.233, de 15 de Junho de 2001

Ministrio do Meio Ambiente Ministrio dos Transportes Ministrio dos Transportes

3.3

O Marco Regulatrio do Setor de Sade Suplementar no Brasil

As empresas especializadas na oferta de servios mdicos (inicialmente cooperativas e

medicinas de grupo), surgiram em So Paulo em meados dos anos 60 e se expandiram fortemente no decorrer da dcada de 70. A dcada de 80 marca a consolidao do mercado de sade suplementar no Brasil, como segmento econmico relevante no exerccio do papel de ofertante de servios de sade, adicionalmente ao sistema pblico. A constituio de 1988 determina um novo desenho para o sistema de sade brasileiro. Os servios pblicos so, a partir de ento, integrados mediante estabelecimento de rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema nico, definido de acordo com os seguintes princpios: descentralizao - execuo dos servios comandada pelos estados e municpios, cabendo ao Governo Federal o planejamento, a fiscalizao e o controle; atendimento integral com prioridade s aes preventivas; participao social - atravs de instncias colegiadas prprias. Os servios de sade privados passam, a partir de ento, a ser livres participao privada, suplementarmente ao sistema pblico, mediante contrato firmado diretamente junto ao usurio ou convnio (Andrade & Lisboa 2000).

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Portanto, o sistema brasileiro de sade pode ser caracterizado como um sistema misto, onde os setores pblico e privado coexistem no provimento, no financiamento e na utilizao dos servios de sade. Desta forma, a regulamentao do sistema de sade suplementar no Brasil teve seu marco institucional com a promulgao da Constituio de 1988. Ao mesmo tempo em que institui o Sistema nico de Sade SUS, com caractersticas de universalidade, integralidade e gratuitidade, a carta de 1988 estabelece que a assistncia sade livre iniciativa privada para participao de forma complementar ao servio pblico, segundo diretrizes deste e condicionada a regulamentao especfica (Constituio Federal do Brasil - Pargrafo 1 , Art 199). A partir da, pode-se demarcar quatro fases distintas no processo de implantao do sistema de regulao/regulamentao do setor de sade suplementar no Brasil: (ANS Tendncias e Desafios do Sistema de Sade nas Amricas 2002) a primeira, que se estende de 1988 (aprovao da Constituio) a 1998 (aprovao da lei 9656); a segunda se d no decorrer do ano de 1999, j em plena vigncia da lei, com intenso processo de negociao no Congresso Nacional acerca do modelo de regulao a ser adotado; no final de 1999 e incio de 2000, inicia-se a terceira fase do processo com a deciso pela unificao, sob a responsabilidade do Ministrio da Sade, de todas as atribuies de regulao do setor e aprovao da lei (9961/2000) de criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, que assume integralmente as aes de regulao da sade privada no Pas, mediante implementao de aes de normatizao,

acompanhamento e fiscalizao do setor; a quarta fase do processo de implantao do sistema encontra-se ainda em curso e se constitui no esforo de complementao e aperfeioamento do arcabouo normativo. O sistema de regulao vigente no Brasil se d sob dois aspectos: 1. os aspectos econmicos, que dizem respeito s condies de ingresso, de operao e de sada do setor, bem como a exigncia de constituio de reservas e garantias financeiras. O objetivo principal oferecer segurana ao consumidor dos servios privados de assistncia sade quanto garantia de cumprimento

19

dos contratos e capacidade econmico-financeira das operadoras para cumprilos; 2. os aspecto s relativos assistncia sade, que se referem s garantias de extenso mnima das coberturas. Alguns desafios regulao do setor ainda permanecem e se mostram preocupantes, na medida em que se constituem entraves graves consolidao de todo o sistema nos moldes propostos (ANS Integrao do Setor de Sade Suplementar ao Sistema de Sade Brasileiro 2002): necessidade de acelerar a migrao de beneficirios com contratos anteriores edio da lei 9656/98, portanto anteriores regulao, para planos novos, devidamente adaptados s regras atuais aproximadamente dois teros dos usurios dos planos de sade ainda esto ligados a contratos anteriores a janeiro de 1999, portanto sem as garantias integrais da legislao vigente; monitoramento dos impactos dos ajustes necessrios ao modelo de gerenciamento do setor originalmente estabelecido, particularmente no que se refere relao Operadoras X Prestadores de Servios; discusso acerca do entendimento das entidades de defesa do consumidor e do prprio poder judicirio quanto interpretao da legislao pertinente aos direitos do consumidor e quanto aos canais e mecanismos de recursos utilizados pelos usurios de planos de sade; instituio de mecanismos normativos e regulatrios que possibilitem mobilidade de beneficirios entre planos (portabilidade); maior agilidade e eficincia no processo de identificao e recuperao de recursos gastos pelo SUS com atendimentos a beneficirios de planos de sade. De toda forma, com a criao da ANS e com a crescente importncia do seu papel institucional, a opinio pblica toma conhecimento de que o Estado brasileiro responsabilizase, prioritariamente por dois sistemas complementares de acesso a servios de sade: de um lado o SUS, com seu feitio pblico descentralizado, sob gesto compartilhada pelas trs esferas da federao (Unio, estados e municpios); de outro lado, o sistema de assistncia suplementar, sob responsabilidade da iniciativa privada, e regulado por uma instncia especfica do Estado.

20

Contudo, necessrio ressaltar que o Brasil ainda no dispe de um suficiente fundamento conceitual e legal que instaure princpios para orientar a relao entre esses dois sistemas e para dar coerncia na subordinao de ambos ao direito sade como preceito de cidadania.

3.4 A Sade Suplementar no Brasil: modalidades empresariais e estrutura de participao no mercado

3.4.1 As modalidades empresariais caractersticas O mercado de sade suplementar no Brasil constitudo por um grande nmero de empresas, operando sob diversas modalidades, que oferecem cobertura a aproximadamente 36

milhes de usurios. A Lei 9.656/98 determina que tais empresas, para atuarem no mercado, devem adequar seus respectivos objetivos para que passem a ser definidas como pessoas jurdicas constitudas sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativas ou entidades de autogesto, que operam produto, servio ou contrato de assistncia sade (Artigo 1., inciso II). A definio acima mostra que as operadoras no apenas esto organizadas segundo modelos jurdico-institucionais diferenciados, mas que tambm apresentam caractersticas

prprias quanto sua forma de atuao no mercado. Assim, esta diversidade est representada no prprio marco regulatrio do setor, que segmenta as operadoras em oito modalidades principais: Medicina de grupo: empresas ou entidades privadas com fins lucrativos que operam e administram planos de assistncia sade para empresas ou indivduos mediante cobrana de contraprestaes pecunirias excetuando-se aquelas classificadas nas modalidades de

administradora, cooperativa mdica, autogesto e filantropia cuja estrutura de atendimento apia-se fortemente em rede credenciada; Odontologia de grupo: empresas ou entidades que operam exclusivamente planos odontolgicos, excetuando-se aquelas classificadas na modalidade de cooperativa odontolgica. So semelhantes s operadoras de medicina de grupo, com exceo da natureza do servio prestado; A Cooperativas mdicas: caracterizam-se como sociedades de pessoas, sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei 5.764/71 - que dispe sobre o 21

funcionamento das sociedades cooperativas - que operam planos privados de assistncia sade. Este segmento caracterizado pelo fato de que os profissionais mdicos so, ao mesmo tempo, scios e prestadores de servios, recebendo proporcionalmente sua produo, por tipo e qualidade do atendimento, alm de participarem do rateio do resultado operacional do negcio; Cooperativas odontolgicas : sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei 5.764/71 - que dispe sobre o funcionamento das sociedades cooperativas - e que operam exclusivamente planos odontolgicos. Difere da cooperativa mdica apenas em relao natureza dos servios prestados ou tipo de plano ofertado ao mercado; Autogesto: entidades que operam servios de assistncia sade ou empresas que, por intermdio de seu departamento de recursos humanos, ou rgo assemelhado, responsabilizamse pelo plano privado de assistncia sade. Oferecem cobertura exclusivamente aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados e seus respectivos grupos familiares definidos, limitados ao terceiro grau de parentesco consagneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes ou dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classe de profissionais ou assemelhados. As autogestes sub-segmentam-se ainda, em patrocinadas , na eventualidade de possuir gesto prpria, e no patrocinadas. As autogestes patrocinadas, por sua vez, podem ser singulares, quando vinculadas apenas a um patrocinador, ou multipatrocinadas, quando o sistema congregar mais de um patrocinador; Seguradoras : empresas que apresentam as mesmas caractersticas usuais das seguradoras e que providenciaram sua especializao como operadoras de planos de sade junto SUSEP, mediante ciso ou outro ato societrio pertinente. A instituio provedora realiza, em conjunto com a instituio financeira, a intermediao financeira entre grupos de indivduos mediante sistema de reembolso para os servios utilizados. Assim, a diferena em relao s demais

operadoras de planos de sade, consiste na obrigatoriedade contratual de oferecer a possibilidade de livre escolha do prestador de servio aos usurios. Neste caso, o pagamento das despesas efetuado diretamente aos prestadores de servios pelos usurios, que tm direito a reembolso, conforme tabela de procedimentos ajustada entre as partes. Na prtica, porm, todas as seguradoras possuem rede referenciada de prestadores de servios, o que torna sua 22

atuao bastante semelhante quela desempenhada pelas operadoras de medicina/odontologia de grupo; Administradoras: administram exclusivamente planos privados de assistncia sade, no assumem o risco decorrente da operao desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares, sendo esses planos financiados por operadoras. J as administradoras de servios administram exclusivamente servios de assistncia sade, possuindo ou no rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos; Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam planos de sade e que tenham obtido certificado de entidade filantrpica junto ao Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS) e declarao de utilidade pblica federal junto ao Ministrio da Justia ou declarao de utilidade pblica estadual ou municipal junto aos respectivos rgos dos governos estaduais e municipais. Para se enquadrar nesta segmentao, necessrio ainda a comprovao de que destinam, pelo menos 60% de sua capacidade instalada, clientela do Sistema nico de Sade - SUS. Embora a segmentao das empresas operadoras de planos privados de assistncia sade contemple oito modalidades, a consolidao do mercado brasileiro de sade suplementar ocorreu a partir da atuao de quatro modalidades principais: as autogestes, as empresas de medicina de grupo, as cooperativas mdicas e as seguradoras. O Quadro 2 (a seguir) mostra que essas quatro modalidades apresentam formas diferentes de organizao, financiamento e funcionamento. Enquanto as operadoras em sistema de autogesto possuem planos destinados a uma clientela fechada e a gesto do risco financeiro retido pelas empresas e entidades patrocinadoras dos planos, as empresas de medicina de grupo, as cooperativas e as seguradoras assumem o risco financeiro dos planos por elas comercializados, que so destinados a uma clientela aberta (empresas, indivduos e famlias). J o reembolso de despesas mdicas uma caracterstica dos planos das seguradoras, embora esta modalidade tambm possua rede referenciada de prestadores de servios. O Quadro 2, a seguir, sintetiza as caractersticas das Operadoras de Planos Privados de Assistncia Sade no Brasil, suas formas de contratao, instncias de representatividade, modalidades de oferta de servios, entre outras:

23

Quadro 2 Caracterizao das Operadoras Segundo a Modalidade Empresarial - Dez/2003

Item Modalidade de Operadora Autogesto Medicina de Grupo Cooperativa Mdica Seguradora Empresas do mercado financeiro Comercializam planos de sade com caractersticas do seguro tradicional, com livre escolha e reemb olso das despesas, no limite da aplice contratada.

Origem

Empresrios e Mtuas de proprietrios de trabalhadores e estabelecimentos de empresas empregadoras sade

Profissionais mdicos cooperados

Forma bsica de funcionamento

Planos mantidos por empresas e outras entidades. Destinados exclusivamente a seus funcionrios e agregados.

Empresas mdicas lucrativas e filantrpicas que comercializam planos de sade mediante sistema de prpagamento

Empresas organizadas sob a forma de cooperativa de trabalho que comercializam planos mediante sistema de pr-pagamento

Gesto do risco financeiro Adeso ao plano

Retido pelas empresas e/ou entidades patrocinadoras Proporcional remunerao ou financiado integralmente pelas empresas Predominantemente homogneo para todas os participantes

Transferido das empresas e dos indivduos/famlias para as operadoras de planos/seguros sade Automtica ou voluntria Planos coletivos: proporcional remunerao ou financiado integralmente pelas empresas Planos individuais/familiares: de acordo com o tipo de plano e o perfil do usurio (idade, situao de sade, etc.) Maior heterogeneidade, de acordo com o nvel hierrquico (planos coletivos) ou o valor das prestaes. Livre escolha e rede credenciada FENASEG Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e Capitalizao 14

Valor da contribuio

Padro de cobertura Forma de prestao de servios

Servios prprios e rede credenciada. Livre escolha somente para planos de padro superior.

rgo representativo

UNIDAS Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade

ABRAMGE Associao Brasileira de Medicina de Grupo

Unimed do Brasil

Nmero de empresas, segundo a ANS (*) Inclui Odontologia de Grupo

338

1.233 *

542 **

(**) Inclui Cooperativas Odontolgicas

24

3.4.2

A Distribuio Regional das Operadoras Dados da ANS do conta de que existiam no Brasil, em dezembro de 2003, 2.272

operadoras com registro provisrio naquela Agncia. Contudo, daquele total, 21,7% no informavam, naquela data, sobre a existncia de usurios (cadastro de beneficirios) conforme determina o art. 20 da lei 9656/98. Os dados relativos localizao da sede administrativa das Operadoras revelam uma distribuio extremamente desigual no territrio brasileiro. H uma grande concentrao de empresas na regio Sudeste (59,4% das operadoras) e um nmero muito baixo atuando na regio Norte (3,0%). Nas demais regies, a quantidade varia de 147 na regio centro-oeste (6,5%), 391 na regio sul (17,2%) e 315 (13,9%) na regio nordeste. Destaque-se que em torno de ? das empresas que operam nesse mercado concentram-se nos quatro estados da regio Sudeste (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuio Regional das Operadoras com Registro Provisrio na ANS Dez./2003
Regio Centro-oeste Norte Nordeste Sul Sudeste Total Fonte: ANS Cadastro de Operadoras, 2003 Operadoras com Registro Provisrio Quantidade 147 69 315 391 1.350 2.272 Participao 6,5% 3,0% 13,9% 17,2% 59,4% 100,0%

3.4.3

A Composio do Mercado Tanto os dados da ANS quanto aqueles disponibilizados pelas entidades

representativas das operadoras aqui selecionadas (Associao Brasileira de Medicina de Grupo ABRAMGE e Associao Brasileira de Auto Gesto em Sade Patrocinadas pelas Empresas ABRASPE) mostram uma situao desigual, no que diz respeito classificao das operadoras e sua insero no mercado de planos e seguros privados de assistncia sade, considerados os quatro tipos principais medicina/odontologia de grupo, cooperativa

mdica/odontolgica, auto-gesto (patrocinada e no patrocinada) e seguradora especializada em sade (Tabela 2). 25

Tabela 2 Distribuio das Operadoras segundo a fonte, por classificao. Brasil - 2001(ABRASPE) 2003 (ANS e ABRAMGE)
Tipo de Operadora
Medicina de grupo* Cooperativas** Autogesto Seguradora Outros tipos*** TOTAL

ANS (2003)
Quantidade
1.233 542 338 14 145 2.272

ABRAMGE (2003)
Quantidade
800 314 266 13 1.393

ABRASPE (2001)
Quantidade
730 386 280 30 1.426

%
54,2 23,9 14,9 0,6 6,4 100,0

%
57,4 22,5 19,2 0,9 100,0

%
51,2 27,1 19,6 2,1 100,0

Fonte: ANS Cadastro de Operadoras, 2003; ABRAMGE Informe de Imprensa, junho 2003; ABRASPE Pesquisa Mercado Supletivo de Sade no Brasil, 2001. (*) Inclui odontologia de grupo (**) Inclui cooperativa odontolgica (***) Inclui administradora e filantropia

Conforme mostra a Tabela 2, embora as trs diferentes fontes apresentem alguma variao no nmero absoluto de operadoras, os percentuais de participao relativa dos tipos de operadora no total do mercado indicam a mesma situao de predomnio da modalidade medicina/odontologia de grupo, variando de 54,3% (segundo a ANS e a ABRASPE) at 57,4% (segundo a ABRAMGE). Em segundo lugar, esto as cooperativas mdicas/odontolgicas, respondendo por cerca de do total de operadoras ativas no pas. As empresas que operam no sistema auto-gesto apresentam participao variando de 14,9% (ANS) at 19,6%

(ABRASPE). Por fim, as seguradoras especializadas em sade respondem por apenas 0,6% do total de operadoras (segundo a ANS). Deve-se notar ainda que a ANS aponta a existncia de um grupo de 145 outras operadoras no Pas (6,4% do total), formado por administradoras e operadoras vinculadas a entidades filantrpicas. Ainda que as empresas de medicina de grupo se constituam na ampla maioria de operadoras atuantes no mercado, quando se compara o total de usurios vinculados segundo a classificao da Operadora, os dados revelam que o porte mdio das seguradoras especializadas em sade significativamente maior do que aquele apresentado pelos demais tipos de operadoras. De fato, enquanto as empresas de medicina/odontologia de grupo, as cooperativas mdicas/odontolgicas e as operadoras do sistema auto-gesto possuem uma 26

mdia de usurios por operadora muito prxima 16.907, 22.428 e 20.217, respectivamente as seguradoras, que representam somente 0,7% do total de operadoras, possuem uma mdia de 447.046 usurios em sua carteira de segurados, de acordo com os dados da ANS. Esses dados mostram, portanto, que so justamente as seguradoras especializadas em sade, ltimo tipo de empresa a consolidar-se no mercado brasileiro de sade suplementar, que detm a maior fatia deste mercado (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuio das operadoras e usurios segundo o tipo de operadora Brasil, 2003
Tipo de Operadora Medicina de grupo Cooperativa mdica Seguradora Autogesto Outros (*) TOTAL
Fonte: ANS, 2003 (*) Inclui odontologia de grupo, cooperativa odontolgica, administradora e filantropia

Operadoras (A) Absoluto % 569 32 317 13 275 606 1.780 18 1 15 34 100

Usurios (B) Absoluto 12.354.232 9.248.673 5.811.600 5.559.664 5.530.082 38.504.251

% 32 24 15 14 14 100

Mdia Usurios (B) / (A) 21.712 29.176 447.046 20.217 9.126 21.632

Considerando que as empresas de medicina/odontologia de grupo, cooperativas mdicas/odontolgicas e auto-gesto representam mais de 90% das operadoras atuantes no mercado de sade suplementar e que a mdia de usurios para essas trs modalidades situa-se ao redor de 20 mil, observa-se que esse mercado formado, em sua grande maioria, por unidades de porte relativamente pequeno. Os dados do Grfico 1 confirmam essa situao, revelando que 69,8% das operadoras possuem carteira com at 10 mil usurios, ao passo que somente 8,3% contam com carteira de mais de 50 mil usurios.

27

Grfico 1 Nmero de Operadoras X Quantidade de Usurios Brasil Dez./2003

Quantidade de operadoras por faixa de usurios - Brasil,2003

Acima de 500.000 100.001 a 500.000
Faixa de Usurios

9 48 91 172 218 588 654 0 100 200 300 400 Operadoras 500 600 700

50.001 a 100.000 20.001 a 50.000 10.001 a 20.000 2.001 a 10.000 At 2.000

1.242 operadoras (69,8%) possuem uma carteira de at 10.000 usurios.

Cadastro de Beneficirios, dezembro/2003.

Fonte: ANS Cadastro de Operadoras, dezembro/2003.

Os dados relativos ao porte das Operadoras indicam que, em sua maioria, so empresas de pequeno porte, e tambm que um nmero reduzido delas responsvel por oferecer cobertura para a grande maioria dos usurios. o que mostra a curva de distribuio acumulada de usurios por operadoras (Grfico 2), indicando que mais de 80% dos usurios esto concentrados em apenas 20% das firmas. Desta forma, pode-se concluir que o mercado brasileiro de sade suplementar formado por um elevado nmero de empresas que operam com um nmero reduzido de usurios, ao mesmo tempo em que poucas empresas detm uma grande fatia do mercado.

28

Grfico 2 Distribuio dos Usurios X Operadoras - Brasil - Dez/2003

Curva de Distribuio de Usurios por Operadoras Ativas - Brasil, 2003

100% 90% 80% % Acumulado de Usurios 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % Acumulado de Operadoras

Fonte: Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS Dez./2003

29

4. O Programa de Promoo em Sade Desenvolvido pelo SEMIC

Por se tratar de segmento que agrega o maior contingente da populao atendida por planos privados de assistncia sade e o maior nmero de operadoras atuando no mercado, a modalidade Medicina de Grupo reveste-se de especial importncia, podendo tornar-se, por isso, vetor de forte influncia na abrangncia e na eficcia de aes de regulao por parte da ANS. A partir do pressuposto de que uma Poltica Nacional de Sade deve pautar-se na otimizao da alocao de recursos disponveis, na melhoria do bem estar da populao atendida e numa maior eficincia e eficcia nas aes de sade, tanto pelo agente pblico como pelo privado, entende-se o papel da regulao nesse ambiente como o de evitar que os agentes econmicos se orientem exclusivamente por seus interesses econmico-financeiros,

incentivando-os a executar atividades socialmente relevantes. Assim, cabe ao Governo Federal, como formulador e gestor do Sistema Nacional de Sade e como agente regulador do setor privado de ateno sade, promover e fomentar aes de sade convergentes para uma Poltica Nacional de Sade abrangente e equnime. Nessa linha, ser descrita adiante uma sistemtica em promoo e preveno em sade no mbito da sade suplementar que pode vir a se constituir em vetor de integrao entre sade ocupacional e assistncia mdica. Estreita associao e garantia de cumprimento de compromissos firmados entre empresas contratada e contratante, mediante composio e acompanhamento de base de informaes epidemiolgicas acerca de grupos selecionados de beneficirios/empregados, so as bases para a referida integrao. A sistemtica, a ser aqui descrita, foi desenvolvida e vem sendo aplicada pela Operadora SEMIC Servios Mdicos Indstria e Comrcio, do segmento Medicina de Grupo, pode vir a constituir-se uma referncia a ser adotada por empresas atuantes no mercado de planos privados de assistncia sade.

4.1 Breve histrico do SEMIC

Fundado em 1967, como decorrncia da unio de um grupo de 20 mdicos pioneiros na implementao do conceito de Medicina de Grupo, tal como o conhecemos hoje, o SEMIC hoje vem atuando no mercado como uma empresa de um nico dono. O incio de suas 30

operaes coincide com a prpria histria da Medicina de Grupo no Brasil. As primeiras modalidades de contratao de servios mdicos se deram mediante convnio-empresa, onde o Governo se apresentava como grande pagador pelos servios prestados, fato decorrente da poltica de oferta de servios de sade a empregados formais, vigente poca. As operaes do SEMIC iniciaram-se, portanto, na fase em que vigiam os convniosempresa, com repasse do antigo INPS, atravs de um retorno percentual das contribuies sociais das empresas. Nos anos seguintes, paulatinamente, a empresa foi rompendo com este tipo de relao, provavelmente em funo do desinteresse econmico decorrente dos baixos valores pagos que, em alguns casos, no possibilitavam a efetiva cobertura dos custos incorridos. Desde sua criao e at os dias de hoje, a empresa manteve seu foco no mercado empresarial, ou seja, em clientes grupais. Em dezembro de 2003, contava com

aproximadamente 70 mil beneficirias cadastrados junto ANS. Diferentemente de outras empresas do segmento de medicina de grupo, o SEMIC se especializou em constituir rede prpria de suprimento de bens e servios, embora possua prestadores credenciados, que representam aproximadamente 40% de seus atendimentos. A rede prpria composta por 5 unidades (centros mdicos) e dois hospitais, todos na regio do Rio de Janeiro, onde aproximadamente 250 mdicos atuam no atendimento ambulatorial e hospitalar. A operadora concentra sua atuao na cidade do Rio de Janeiro e Grande Rio, ainda que mantenha parcerias com empresas congneres em outras regies do Brasil. O sistema de prestao de servios adotado pelo SEMIC baseia-se fortemente nos Centros Mdicos e nos Hospitais prprios, e o atendimento, em termos de contrato, feito sempre com o acompanhamento e parceria entre a rea de recursos humanos da empresacliente e a rea de apoio ao cliente da operadora. Isto facilita a adoo da prtica do que o SEMIC define como medicina organizada, ou seja, cada indivduo que atendido tem seu pronturio aberto em um dos pontos de atendimento. Tal prtica se constitui o diferencial de mercado do SEMIC, uma vez que permite o acompanhamento do histrico clnico do paciente, possibilitando, alm de uma melhor atuao mdica e personalizao do servio, a composio de estatsticas de sade de empresas e pacientes/beneficirios selecionados.

4.2 A Composio da Base de Dados

O monitoramento das carteiras de clientes e/ou de grupos especficos de clientes, dentro de um determinado plano administrado pelo SEMIC, estratgico e fundamental na 31

composio das aes de ateno e preveno em sade que se pretende descrever com o presente trabalho. Desta forma, o programa apia-se fortemente na estruturao de uma consistente base de informaes de vigilncia epidemiolgica, de hbitos de vida, freqncia e modalidades de uso dos servios e especialidades mdicas, exames e procedimentos mais solicitados, predomnio de determinadas patologias e da prpria condio de sade dos beneficirios atendidos pela rede de servios ofertados. Esses dados so relacionados com informaes sobre sexo, idade, funo ocupada na empresa, local de residncia, entre outras. o acompanhamento e o tratamento estatstico dessas informaes que permite a verificao dos resultados das decises operacionais e administrativas das empresas-cliente e da prpria Operadora, como por exemplo, os efeitos de polticas de co-participao e aes de promoo e preveno sade nos nveis de sinistralidade. A qualidade e a confiabilidade daquelas informaes, bem como seu correto monitoramento e processamento esto na essncia da eficcia e economicidade das aes de promoo sade propostas pela sistemtica em questo. So, portanto, trs as principais fontes de informaes utilizadas para fins de composio da base de dados que permitem a deteco de necessidades de aes de promoo sade junto a empresas contratantes de servios de assistncia mdica, a saber: 1 No mbito da rede prpria do SEMIC, mediante acompanhamento dos pronturios

mdicos, atravs de sistema de coleta, monitoramento e processamento estatstico das informaes/dados de cada beneficirio, seu histrico de atendimentos e aes de sade s quais foi submetido; 2 - No mbito dos clientes (empresas contratantes dos servios de assistncia), a partir de parceria pactuada conjuntamente para acompanhamento de informaes provenientes dos programas internos de sade ocupacional. Quando o cliente conta com servio de sade ocupacional fornecido pelo prprio SEMIC, o processo facilitado, na medida em que se torna possvel uma integrao entre aes de carter ocupacional e assistencial, com composio de base de informaes mais consistentes, confiveis e com maior grau de profundidade. No

havendo esta verticalizao no fornecimento dos servios, ou seja, quando os servios de carter ocupacional no so fornecidos pela prpria operadora, dificuldades se apresentam. necessrio ento esforo de negociao entre o SEMIC e a empresa ofertante daqueles

32

servios. Nesses casos, apresenta-se como agravante um possvel comprometimento da qualidade e do nvel de profundidade das informaes coletadas. 3 A pesquisa de sade coletiva (questionrio), disponibilizada e aplicada por equipe de profissionais do SEMIC, amplia a investigao acerca dos riscos de sade associados ao contexto scio-econmico em que vive(m) o(s) beneficirio(s). Os critrios de escolha do grupo (amostra) a ser investigado pela pesquisa so internos empresa-cliente e variam de acordo com a observao de setores cuja atividade, em termos de desenvolvimento de trabalho, sejam mais complexos, improdutivos e/ou com maiores taxas de absentesmo.

4.3. Aes desenvolvidas a partir do processamento das informaes

4.3.1. As etapas do estudo A partir da anlise das estatsticas elaboradas, so estabelecidos perfis

epidemiolgicos dos usurios selecionados para os distintos grupos de beneficirios. Com base nas informaes coletadas acerca da utilizao dos servios da empresa contratante pelo segmento de profissionais (demanda espontnea), estabelece-se a amostra a ser analisada, para fins de composio das primeiras observaes coletivas, que indicam a incidncia de doenas e eventos mdicos mais freqentes entre aquela populao. De posse desse diagnstico, so agendados encontros entre representantes do SEMIC e os responsveis pela empresa contratante, da qual faz parte o grupo de beneficirios (amostra) selecionado, para que as informaes colhidas pelo SEMIC sejam compartilhadas e enriquecidas pela experincia e conhecimentos especficos sobre o negcio da empresa-cliente. A partir desses encontros, e de posse dos dados devidamente processados e analisados, avaliase a necessidade de aes preventivas e/ou de promoo sade, de maior ou menor abrangncia, a serem sugeridos implementao. Tais aes devem ser concebidas a partir de estudo especfico, diferenciado e personalizado para cada empresa, considerando interesses, caractersticas, metas e necessidades prprias de cada corporao e/ou grupo de beneficirios. Segundo informaes fornecidas pelo SEMIC, as empresas-cliente no tm

demonstrado interesse na contratao deste tipo de consultoria , aparentemente por envolver custos. Deduz-se, a partir deste fato, que ainda existe um elevado grau de desconhecimento, por parte de empresrios e gerentes de Recursos Humanos das empresas contratantes, sobre a importncia, a mdio e longo prazo, deste investimento. Tal constatao, ainda segundo 33

informao da prpria SEMIC, levou a Operadora a oferecer e implementar gratuitamente este trabalho em quatro empresas-cliente que apresentavam taxas elevadas de sinistralidade, a fim de constiturem-se estudos de caso (relatados com maior detalhe no item 4.4 deste trabalho), cujo principal objetivo foi reunir subsdios comprovao da eficcia deste novo enfoque de gesto de sade por parte das operadoras de planos de sade.

4.3.2 O Questionrio de Sade Coletiva A pesquisa de sade coletiva desenvolvida pelo SEMIC, realizada mediante aplicao de questionrio prprio, inclui as seguintes reas de investigao: antecedentes pessoais e familiares, hbitos de vida, comportamento e doenas atuais, entre outras, cujo detalhamento de contedo est estruturado da forma como se segue: 1. Identificao da empresa-cliente e das caractersticas pessoais de cada indivduo (que no identificado nominalmente). Trata-se de informaes sobre idade, peso, altura, sexo, estado civil, crena religiosa, escolaridade e renda familiar; 2. Situao Funcional do Empregado neste bloco so solicitadas informaes acerca da vida profissional do entrevistado: tempo de trabalho na empresa, se gosta do trabalho que desenvolve, se sente algum tipo de desgaste fsico e/ou mental no desempenho de suas atividades profissionais, como se d o relacionamento com os colegas de trabalho e com a chefia imediata, se sente algum tipo de sofrimento com o trabalho que desenvolve e, em caso positivo, quais os motivos que tm causado tal sofrimento (excesso de carga horria, equipamentos e mobilirios inadequados, falta de reconhecimento, novo tipo de funo, remunerao baixa, estresse, falta de motivao, falta de lealdade, instalaes fsicas inadequadas, entre outras); 3. Situao Familiar - so solicitadas nesta seo, informaes acerca do nmero de dependentes, a suficincia da renda frente s necessidades prprias do entrevistado, se mantm algum tipo de planejamento dos gastos financeiros, se vem enfrentando problemas financeiros e se sofre algum tipo de presso decorrente do fato de ser responsvel por pessoa desempregada, deficiente fsico ou mental, idosa, com cncer ou outro tipo de problema; 4. Situao de Sade - Hbitos Pessoais - aqui so solicitadas informaes que dizem respeito forma como o entrevistado considera seu prprio estado de sade. Se possui hbito de fumar; se sim, h quanto tempo fuma e quantos cigarros fuma por dia; se f umava, quanto fumava e h quanto tempo parou. Se faz uso de bebida alcolica, com que freqncia e em que quantidade o 34

faz, qual tipo de bebida alcolica faz uso e se a utilizao de bebida alcolica j foi responsvel por problemas na esfera familiar, do trabalho ou da prpria sade; se faz uso de algum tipo de droga que esteja prejudicando seu trabalho, sua sade ou seu relacionamento familiar. H ainda indagao acerca da prtica de exerccios fsicos, modalidades e freqncia; com relao ao sono, se tem problemas de pesadelo, rudo externo residncia que prejudique o sono tranqilo, se demora a pegar no sono, se acorda cansado pela manh e se tem insnia. H ainda questes que procuram identificar os hbitos pessoais do indivduo, com indagaes acerca da prtica sexual, do nmero de parceiros e sobre a freqncia no uso de preservativo. Quanto sade familiar, indaga-se acerca da existncia de preocupao com relao a doenas congnitas e/ou hereditrias presentes em membros da famlia (especificar o grau de ascendncia ou descendncia) como cncer, doena do corao, diabetes, doena mental e outras. Questes que tratam da sade pessoal procuram identificar doenas e/ou ocorrncias de eventos graves como: fraturas e/ou traumatismos graves, asma, clculo renal, cncer, cirurgias, colesterol alto, diabetes, doena da tireide, doena do corao, doena psiquitrica, epilepsia, gastrite ou lcera, hepatite, alteraes de presso, problemas de audio, de viso e de coluna, tuberculose e varizes nas pernas. Indaga-se ainda sobre o uso freqente de medicamentos e se a situao financeira prejudica a continuidade do tratamento. Alguns itens do questionrio referem-se exclusivamente s condies de sade das mulheres como: idade da primeira menstruao, da primeira relao sexual, se j ficou grvida, se tem filhos e quantos, se j fez aborto (espontneo ou provocado), se algum filho apresentou baixo peso (menos de 2,5 kg) ao nascer ou foi internado em unidade neonatal, se utiliza algum mtodo anticoncepcional, se est na menopausa e faz tratamento hormonal. 5. Situao de Sade Ocupacional - Setor em que trabalha dentro da empresa e se o tipo de trabalho que executa, ou que tenha executado, est relacionado a: levantamento ou carregamento de peso, material contaminado, movimentos repetitivos, presso para executar tarefas, poeira, produtos qumicos, radiao, rudo, ambiente com temperaturas altas e baixas, trabalho em alturas, muito tempo em p, turno noturno fixo, turno rotativo. Se, para desenvolvimento das tarefas que lhe so atribudas, h necessidade de utilizao de equipamentos de proteo individual? Havendo necessidade, qual a freqncia de utilizao dos mesmos? Se raramente os utiliza, qual o motivo para o no uso: incomodam, acha desnecessrio ou a empresa no fornece?

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Questes sobre a ocorrncia de acidentes de trabalho, de doenas do trabalho ou profissional; se de sangue, auditivas, pulmonares ou tendinite. Quais tipos de acidentes o/a acometeram; contuso, queimadura, entorse, corpo estranho no olho, amputao, corte ou fratura. Se j houve afastamento do trabalho pelo INSS por doena comum na empresa em que trabalha atualmente ou em qualquer outra poca, o motivo que levou ao afastamento (acidente/doena do trabalho, acidente de trnsito, problema psiquitrico ou outro). 6. Situao Cultural/Lazer - Nesta ltima seo, procura-se identificar a participao em cursos de aperfeioamento profissional ou outros, as aptides pessoais que possui (se canta ou dana, se toca algum instrumento musical, se escreve, desenha, pinta, se pratica culinria ou possui outras habilidades) e aquelas que desejaria desenvolver. Por fim, so abordadas questes relativas utilizao do tempo livre (lazer); se desenvolve atividades com a famlia, no clube ou na praia, com amigos, na igreja, leitura ou outra. Verifica-se, como decorrncia do contedo apresentado, que o questionrio tem por objetivo principal identificar precocemente pacientes em potencial, avaliar os riscos e propor solues antes que a doena se instale ou se agrave, levando-se sempre em conta os antecedentes pessoais e familiares, hbitos, comportamento e doenas atuais. Analisados os dados dos questionrios aplicados, o programa a ser desenhado deve ser complementado com: orientao quanto aos procedimentos preventivos recomendados, de acordo com o sexo, faixa etria e grupo de risco a que pertena; desenvolvimento, implantao e avaliao dos mecanismos de informao, se pratica esportes, assiste TV/vdeo, pratica

aconselhamento, motivao e monitoramento peridico, que promovam um estilo de vida mais saudvel, que ajudem a prevenir doenas ou suas complicaes e que racionalizem o uso dos recursos de assistncia mdica; difuso sistemtica de informaes de cunho preventivo; assessoramento institucionais; no desenvolvimento e implementao de programas preventivos

Assim, de forma sucinta, a metodologia proposta pelo SEMIC, contempla as seguintes etapas: Contato junto direo da empresa a ser estudada a fim de apresentar os objetivos e o programa de trabalho propostos; 36

 Havendo aceitao e comprometimento com o programa e os objetivos propostos, agendar visita s instalaes fsicas da empresa a fim de analisar as reais condies ambientais e de trabalho; Avaliao e eventual mensurao dos riscos laborais presentes no ambiente de trabalho; Entrevista com o corpo gerencial da empresa-cliente, a fim de garantir representatividade e o necessrio compromisso com o programa proposto; Entrevista com o mdico do trabalho, responsvel pelo programa de sade ocupacional da empresa, para obteno de apoio e parceria na validao, na implementao, no acompanhamento e na avaliao dos resultados obtidos com o programa proposto; Seleo e avaliao da amostra significativa da populao-alvo, por meio de metodologia e tecnologia adaptada realidade da empresa a ser estudada. Esta seleo deve levar em conta que o grupo de empregados eleitos para o estudo ser escolhido em funo das especificidades dos processos produtivos e/ou administrativos em que esto inseridos; Aplicao e anlise do questionrio para pesquisa de sade coletiva, elaborado para a populao-alvo, a ser respondido individualmente pelos membros do grupo selecionado para estudo; Anlise dos pronturios mdicos, disponveis nos arquivos dos ambulatrios dos Centros Mdicos e dos Hospitais prprios da operadora, referentes a cada um dos componentes do grupo que integram a amostra, para fins de identificao da incidncia de doenas e/ou agravos; Eleio de eventos-sentinela (doenas previnveis, incapacidades ou bitos evitveis) em

assistncia sade e eventos-sentinela em sade ocupacional, especficos s caractersticas e requisitos da empresa e/ou grupos de empregados em estudo; Identificao e tratamento estatstico de informaes acerca da ocorrncia e da freqncia de incidncia de doenas; Levantamento de dados que possibilitem a elaborao de clculo da taxa de absentesmo por doena da empresa e/ou grupo de beneficirios selecionados, envolvendo freqncia, gravidade e proporo de tempo de trabalho perdido; Havendo aplicabilidade, elaborao de proposta de interveno no ambiente de trabalho e/ou nos hbitos de vida da populao selecionada, considerando fortemente as caractersticas e peculiaridades de cada empresa ou grupo de beneficirios selecionados.

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4.4 Anlise dos Resultados / Perfil de Sade Coletiva

4.4.1 Casos selecionados implementados pelo SEMIC A partir da aplicao da metodologia proposta em distintos grupos de beneficirios/ empregados de empresas contratantes, e com a eleio de eventos-sentinela diferenciados, so relatados a seguir os resultados obtidos e as respectivas aes propostas pelo SEMIC em casos selecionados. O levantamento das informaes e o desenvolvimento dos trabalhos se deram conforme metodologia descrita anteriormente e constou das seguintes etapas: Visita s instalaes da empresa; Avaliao dos ndices de utilizao dos servios de assistncia mdica; Anlise dos pronturios mdicos dos beneficirios; Anlise dos relatrios de alta emitidos pelos hospitais prprios do SEMIC; Avaliao, por projeo, da prevalncia dos eventos-sentinela selecionados para cada caso; Aplicao e anlise do questionrio de sade coletiva junto populao-alvo; Proposio de aes especficas a cada caso.

Caso 1 - Empresa atuante no comrcio varejista. Foram considerados como eventos -sentinela a serem estudados nessa populao (142, de um total de aproximadamente 400 funcionrios da empresa em estudo) a HAS (Hipertenso Arterial Sistmica) e as alteraes patolgicas do peso corporal, atravs do clculo do IMC (ndice de Massa Corporal). Considerou-se, como parmetro para estudo, nveis de presso arterial elevada os casos em que os nveis pressricos sistlicos se situam acima de 139 mm Hg e/ou diastlicos maiores que 89 mm Hg. Em relao ao IMC (ndice de Massa Corporal = peso em kg/altura em metros, elevado ao quadrado), foram adotados os seguintes parmetros: -IMC de 20 a 24,9 -> normal -IMC entre 25 e 29,9 -> excesso de peso. -IMC igual ou maior que 30 -> obesidade. Os resultados apurados mostram que, no que toca avaliao da presso arterial, 85% dos beneficirios estudados possuem nveis pressricos normais e 15% apresentaram elevao de PA.

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Por outro lado, do universo avaliado (142 funcionrios), 48% apresentaram a relao peso/altura normal, 48% apresentaram excesso de peso em graus variados e, dentre eles, 9% apresentaram excesso de peso que caracteriza obesidade. A partir da constatao acima, das informaes coletadas pelo questionrio de sade coletiva e dos demais indicadores levantados para o caso, foram apresentadas sugestes de aes em diferentes campos, a serem implementadas junto empresa contratante: 1 - Segurana, sade e qualidade de vida enfatizar a importncia de se abordar, por meio de palestras e vdeos, temas de relevncia para a empresa em questo, orientando os empregados sobre assuntos de sade e qualidade de vida tais como: o preveno de acidentes; o estresse e qualidade de vida; o alcoolismo, tabagismo e sade (foi observado um elevado contingente do sexo masculino neste aspecto); o cncer de prstata; o AIDS e doenas sexualmente transmissveis; o planejamento familiar; o economia domstica para orientao sobre o melhor aproveitamento dos recursos disponveis; o estimular a participao no SIPAT, com o objetivo de capacitar e estimular a prtica de medidas preventivas e incentivar a adoo de EPIs, bem como abordar assuntos mais especficos identificados pela CIPA; o outros assuntos, de acordo com interesses especficos da empresa. 2 Desenvolvimento de aptides/lazer - A partir da verificao de que se constitui interesse demonstrado por 62,3% dos participantes da amostra, aconselha-se estimular o

desenvolvimento de aptides dentro da empresa, como forma de apoio psicossocial e de reduo do estresse (identificado por 60,8% dos entrevistados como principal fonte de sofrimento). Prope-se, para esta questo, uma pesquisa de interesses a ser aplicada pela rea de RH da empresa. Por outro lado, um fato que pode fortalecer, e mesmo vir a ser um impulsionador na implementao de atividades de lazer coletivo e educativas na empresacliente que, 99% das pessoas que responderam ao questionrio, relatam ter um relacionamento bom e muito bom com os colegas de trabalho.

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3 Orientao diettica O objetivo desta ao corrigir hbitos alimentares para: adequao do peso dos funcionrios com IMC aumentado (48% apresentaram excesso de peso em algum grau); evitar o aumento do nmero de pessoas com IMC inadequado; selecionar e encaminhar funcionrios para avaliao mdica; evitar o aparecimento e/ou agravamento de doenas relacionadas ao aumento do peso; favorecer o processo produtivo. O mtodo utilizado para implementao das referidas orientaes constitui-se de: avaliao dos hbitos alimentares e da dieta dos funcionrios junto ao setor de nutrio da empresa; orientao com palestras e material escrito; estmulo para a prtica de atividades fsicas adequadas ao condicionamento fsico (65% dos entrevistados no praticam nenhum tipo de atividade fsica); orientao individual em casos selecionados; se necessrio,

encaminhamento avaliao mdica. 4 - Reavaliao da presso arterial Os objetivos desta ao so: reavaliar a presso arterial dos funcionrios; confirmar o diagnstico de hipertenso arterial e/ou a adequao do tratamento para hipertensos; prestar orientao inicial do tratamento para os casos

identificados; estruturar o monitoramento dos hipertensos identificados; orientar a formao de um grupo de apoio e monitoramento de pacientes com Hipertenso Arterial; evitar efeitos nocivos sade, decorrentes da hipertenso. O mtodo utilizado na aferio dos parmetros descritos constitui-se de: medida de presso arterial antes do incio da jornada de trabalho, com o empregado deitado e em repouso de 15 minutos e absteno de fumo h duas horas. 5 Ginstica laboral Os objetivos da ao so: corrigir posturas corporais inadequadas; evitar o aparecimento e/ou agravamento de leses mioligamentares e LER; favorecer o processo produtivo. So propostas para isso, sesses dirias de exerccios antes do incio e aps o trmino da jornada de trabalho, ou em pausas de 10 a 15 minutos, intercaladas a cada hora, a critrio do esquema laboral da empresa.

Caso 2 - Empresa prestadora de servios pblicos. A partir de demanda espontnea da empresa-cliente, decorrente da constatao de grande incidncia (evento sentinela) de dependncia qumica entre seus colaboradores, e a partir da deteco do problema pelo SEMIC (atravs do acompanhamento sistemtico dos casos), foram propostas aes no sentido da organizao e implementao de um sistema de tratamento que se caracterizasse como opo simples internao do beneficirio. Isto se 40

viabilizou mediante estruturao de esquema de tratamento alternativo, com o uso de terapias no convencionais (acupuntura, discusso dos problemas em grupos especficos, etc.). Tais aes se deram em parceria com o grupo de apoio composto por representantes da empresacliente e suporte tcnico psiquitrico, neurolgico e de clnica mdica fornecidos pelo SEMIC. A adeso ao programa foi significativa entre a populao envolvida com a questo e houve uma considervel reduo no nmero de internaes decorrentes de problemas com dependncia qumica.

Caso 3 - Empresa prestadora de servios pblicos. Anlise estatstica, processada a partir de relatrios de atendimentos mdicos realizados nos ambulatrios prprios do SEMIC - grande nmero de solicitaes de exames de imagem, procedimentos ortopdicos e fisioterapia - detectou a incidncia crescente de atendimentos decorrentes de problemas ortopdicos (evento sentinela). Identificada a prevalncia (patologias ortopdicas) dividiu-se as ocorrncias, para efeito de acompanhamento e monitoramento, em tendinite, lombalgias e traumatismos. Paralelamente, procedeu-se a uma auditoria externa nos provedores, alinhando a viso diagnstica e de procedimentos, para fins de encaminhamento dos casos identificados ao acompanhamento sistematizado. Foram ento propostas aes de interveno junto empresa-cliente, com o objetivo de se reduzir os ndices de ocorrncia da referida sinistralidade. As aes propostas se consubstanciaram em ginstica laboral, alterao nos postos de trabalho, palestras educativas, entre outras. Os resultados destas aes ainda no puderam ser mensurados, dado o exguo espao de tempo decorrente desde sua primeira implementao.

Caso 4 - Empresa do ramo da indstria de confeco de vesturio. A partir de demanda espontnea da empresa-cliente quanto incidncia de elevado ndice de absentesmo (evento sentinela) no seu universo de trabalhadores, o SEMIC passou a monitorar a populao-alvo/beneficirios envolvida no processo produtivo. A composio das informaes levantadas junto aos Centros Mdicos e Hospitais do SEMIC (assistncia mdica) - pronturios ambulatoriais e de internao, dados de utilizao, etc. junto ao servio de Sade Ocupacional existente na empresa-cliente e a partir da 41

tabulao das informaes colhidas com a aplicao do questionrio de sade coletiva no universo de empregados determinado pela empresa-cliente, serem implementadas. Foram ento agendadas visitas aos postos de trabalho e entrevista com o mdico do trabalho para verificao das condies ergonmicas e ambientais vigentes. Uma vez processadas as informaes levantadas, foram propostas as seguintes aes que buscaram reduzir a sinistralidade identificada: alterao nos postos de trabalho, ginstica laboral, palestras educativas, atividades anti-stress, terapias alternativas, suporte tcnico de ortopedia, entre outras. Referidas aes encontram-se ainda em andamento, motivo pelo qual no se dispe ainda de resultados efetivos quanto mensurao, em termos de custo-benefcio, da extenso de sua eficcia. foi possvel desenhar as aes a

4.5 O acompanhamento e o monitoramento das aes propostas

Implementado o programa de interveno, estabelece-se, para fins de acompanhamento de sua eficcia, cronograma (com intervalos variando de 6 a 12 meses) de reavaliao das taxas de prevalncia dos eventos sentinela selecionados e/ou dos ndices de incidncia das doenas identificadas como mais freqentes. As aes propostas buscam o estabelecimento de uma cultura de promoo sade, com a implantao de aes que levem sistematizao do acesso de funcionrios (beneficirios) e seus dependentes a informaes e prticas de promoo, cuidados com doenas crnicas, alm de orientao para uma adequada e eficiente utilizao dos recursos de assistncia mdica oferecidos. importante lembrar que as aes de preveno de doenas e acidentes de trabalho devem se dar a partir de processo de suporte educativo na efetivao de aes de promoo sade, e que referidas aes devem estar, necessariamente, integradas realidade do negcio e aos recursos tcnicos e cientficos disponveis. Por outro lado, a sistematizao das aes aqui descritas, com o devido monitoramento e acompanhamento peridico dos resultados

alcanados, pode constituir-se num forte diferencial de competitividade de mercado, tanto para a operadora como para a empresa-cliente.

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5. Promoo em Sade no Contexto do Debate Internacional

A introduo de uma poltica de fomento a aes de promoo sade por operadoras de planos/seguros-sade no Brasil, deve ser precedida de uma criteriosa reviso das experincias e observaes coletadas na bibliografia que trata do assunto. A literatura internacional que trata de preveno sade relata a forte possibilidade de que, indivduos cobertos por plano/seguro sade com fins estritamente curativos, esto sujeitos a um elevado grau de risco moral ex ante (Pauly 1986), uma vez que, na certeza de que tero cobertura mdica garantida, alteram sua conduta de vida, passando a no se preocupar com aes e prticas preventivas. Assim, o risco moral ex ante ocorre sempre que se observa queda na demanda por servios mdicos de carter preventivo, quando o indivduo conta com a cobertura de um plano/seguro sade (Ehrlich & Becker 1972). Por outro lado, o risco moral ex-ante, associado preveno, caracteriza-se como uma externalidade, na medida em que o segurado no tem conhecimento dos efeitos que suas aes de preveno em sade podem determinar sobre os custos e, portanto, sobre os prmios pagos por outros componentes do mesmo plano/seguro (Gravelle 1986). Ainda na mesma linha, Manning et al. (1991) chama a ateno para o fato de que, decises pessoais tais como, fumar, beber em excesso e levar uma vida sedentria podem, no caso de planos/seguros-sade coletivos, interferir nos custos de terceiros, uma vez que, em geral, os prmios ou taxas que financiam tais planos/seguros no so calculados com base nos hbitos de cada participante do plano/seguro-sade. Manning et al. (1991) estima que, nos Estados Unidos, pessoas sedentrias acarretem custos adicionais aos seguros-sade da ordem de US$ 1,65 por segurado. Este adicional de custos pode estar diretamente relacionado a uma elevao nos ndices de utilizao de servios mdicos, determinada diretamente pelo estilo de vida das pessoas. Manning (1991) estima ainda que, como decorrncia da reduo na expectativa de vida, as pessoas sedentrias gastem menos com tratamento domstico de sade durante suas vidas, entretanto, os valores relativos a esta reduo de custos so sensivelmente inferiores queles incorridos com tratamentos decorrentes de estilos de vida sedentrios. Ainda que as atividades de preveno ou cuidados mdicos devam acarretar externalidades positivas ou negativas em outros participantes do plano/seguro-sade, a maioria das anlises considera que o risco moral apresenta externalidade negativa em grupos onde haja pequeno esforo preventivo. 43

5.1 Alternativas de soluo para o risco moral

Algumas propostas de soluo questo do risco moral decorrente de aes de promoo sade, so identificadas na literatura internacional que trata do assunto. Shavell (1979) apresenta uma anlise terica sobre a utilizao de cobertura parcial como atenuante ocorrncia de risco moral. Segundo o autor, nos casos em que aes preventivas apresentem custos elevados, a cobertura total se torna uma soluo tima, ainda que haja risco moral, dado que, nestes casos, o investimento em preveno no se torna socialmente timo. Entretanto, quando aes preventivas apresentam baixo custo - como se verifica nas aes propostas pelo caso SEMIC, em estudo neste trabalho - a cobertura parcial pode tornar-se um eficiente instrumento de reduo do risco moral, na medida em que o beneficirio conta com algum incentivo (decorrente do maior desembolso com a efetiva utilizao dos servios contratados) a prticas que levem preservao da sade. Desta forma, ainda que o seguro/plano de sade oferea cobertura generosa ao beneficirio, este no estar coberto pelas perdas decorrentes da no adoo de prticas que levem a uma vida mais saudvel. Em muitos casos, as perdas de qualidade de vida decorrentes do risco sade e determinado pela no adoo de aes de preveno, excedem as perdas monetrias seguradas. A oferta, por parte das Operadoras, de cobertura parcial em planos e seguros-sade, suscita algumas reflexes acerca dos motivos que levam a tal prtica: uma explicao relatada na literatura internacional descrita por Cook & Grahan (1977) que entendem a sade como um produto insubstituvel. Cook & Grahan ampliaram o modelo de Ehrlich & Becker (1972) ao considerarem que, cada dlar ganho com uma boa sade, considerado um bem diferente daquele recebido na eventualidade de se ter uma sade insatisfatria. Ou seja, a tese sustenta que uma boa sade um bem insubstituvel e que no pode ser restitudo. Na mesma linha, Blind (1996), ao analisar a demanda por cuidados mdicos, conclui que a sade um produto insubstituvel, devido s deficincias da tecnologia de cura. A despeito da existncia de cobertura para assistncia curativa (garantida pelos planos/segurossade), a preveno permanece atrativa, uma vez que a escolha se d entre prevenir completamente a ocorrncia da doena ou cur-la incompletamente. Entretanto, h casos (por exemplo, quando uma interveno cirrgica se mostra to eficiente a ponto de curar completamente a doena) em que a preveno e a cura se tornam substitutos quase perfeitos, determinando que o problema do risco moral ex-ante de se fazer seguro-sade (assistncia curativa), seja bem maior. 44

5.1.1 Adicional por risco calculado Uma soluo de mercado para o problema do risco moral ex-ante, seria a oferta de planos/seguros-sade com risco calculado, ou seja, pessoas que, por exemplo, tenham hbito de fumar, pagariam prmios maiores do que no fumantes. Nestes casos, considerando-se um seguro atuarialmente justo, o prmio extra, pago pelos indivduos fumantes, seria suficiente para cobrir os gastos mdicos esperados decorrentes do fumo. Assim, um indivduo fumante no imporia custos extras s outras pessoas de seu grupo de segurados. Nesse caso, o problema do risco moral estaria resolvido, pois os custos do beneficirio de um plano/seguro com risco calculado vai se equiparar queles arcados por um indivduo que no conta com cobertura de planos/seguros-sade. Entretanto, o que se observa que, nos Estados Unidos, a prtica de cobrana de adicional por risco calculado rara entre as operadoras. Contudo, esta poderia ser uma experincia importante a ser sugerida para adoo no Brasil. 5.1.2 Investimento direto de Operadoras em Programas de Preveno Outra soluo a ser avaliada como alternativa de mercado ao risco moral ex-ante que as operadoras/seguradoras de planos/seguro-sade invistam diretamente em programas de preveno. Contudo, trata-se de uma soluo de mercado, pois os benefcios financeiros decorrentes de tais aes, que so visveis aos membros de um determinado grupo de beneficirios porm, so intrnsecos operadora. Nessa linha, estudos realizados por Schlesinger e Venezian (1986) mostram que, tanto sob condio de mercado com caractersticas monopolsticas, como em ambiente competitivo, as operadoras tendero a investir em preveno at o ponto em que o custo marginal da preveno seja igual reduo no valor atuarial da perda segurada. Nesses casos, a operadora sob condio monopolstica captura os benefcios decorrentes da preveno, enquanto que, em ambiente de competitivo, os benefcios da preveno seriam repassados aos beneficirios, na forma de reduo nos valores dos prmios/contra-prestaes pecunirias.

5.2 Barreiras que limitam ou inibem investimentos das Operadoras em preveno

Dowd (1982) discute quais seriam as barreiras que limitam os investimentos das seguradoras em preveno de perda. O autor considera que os programas de preveno emanados pelo Estado ou por quaisquer outras Organizaes Mantenedoras de Sade - cujas caractersticas os enquadre como primrio (educao acerca de hbitos e estilos de vida saudveis), so aqueles que permitem reduo nos custos com assistncia sade e, ao mesmo 45

tempo, possibilitam uma melhoria nos resultados obtidos com ateno sade. O beneficirio passa, ento, a gozar de um melhor estado de sade e a operadora recebe os benefcios financeiros decorrentes do(s) programa(s) implementados. Entretanto, o mesmo autor afirma que tais programas se constituem num bem pblico, distribudo entre a operadora e o beneficirio, de tal forma que nenhuma das partes possui incentivos suficientes para investir em nveis timos de preveno. Dowd (1982) relata ainda que existe a incerteza da operadora quanto fidelidade do beneficirio, ou seja, quando h a realizao de um investimento em preveno, no se tem certeza das adeses, e mais, o beneficirio pode se desligar do plano antes que os benefcios totais do investimento realizado com as aes de preveno tenham sido auferidos. Assim, programas de preveno primria podem levar vrios anos at oferecerem retorno sob a forma de reduo na incidncia de doenas crnicas, ao mesmo tempo em que, na mdia, os beneficirios em geral mantm sua adeso a um plano de sade por apenas poucos anos.

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6 - Concluso / Recomendaes
Uma iniciativa da ANS no sentido de instituir um programa de portabilidade de planos e seguros-sade, pactuado entre as operadoras e monitorado pelo Governo, que possibilite ao beneficirio a confirmao como participante de programas de preveno e de forma que aqueles programas possam ser reconhecidos por todas as operadoras, pode se constituir um forte vetor consolidao de investimentos privados em promoo sade no Brasil. Nessa linha, pode-se fazer uma analogia com os seguros de automveis comercializados no Brasil: segurados que no apresentarem ocorrncia de sinistros no decorrer do contrato, podem renovar suas aplices em qualquer seguradora com descontos progressivos nos preos dos prmios. Tal prtica levaria o plano/seguro-sade com risco calculado oferta de prmios que refletiriam os investimentos dos beneficirios em proteo pessoal, de forma que estes poderiam apropriar-se de ambos os benefcios os financeiros e os decorrentes de ganhos de sade. Reconhecendo a dificuldade prtica para obteno de um certificado de participao em programas de preveno - dado que a participao do beneficirio nesses programas no pode ser atestada por outras operadoras/seguradoras, conforme discutido acima - Dowd (1982) sugere, como soluo para o problema, que o beneficirio e a operadora dividam o risco da adeso. Uma primeira alternativa proposta de Dowd, sugere que o beneficirio faa o investimento inicial em um programa de preveno oferecido pela prpria operadora. Em um segundo momento, a operadora restituiria ao beneficirio os valores gastos com o programa de preveno, na forma de reduo no valor do prmio (contra-prestao), dentro dos limites de reduo de custos obtidos com as aes de preveno. Neste caso, a seguradora/operadora teria informao de quem tem participado em programas de preveno por ela ofertados, adquirindo assim condies de oferecer aos participantes, prmios diferenciados de risco. Numa segunda alternativa proposta por Dowd (1982), a operadora/seguradora investiria diretamente na oferta de programas de preveno, entretanto, imporia um contrato junto aos seus beneficirios/segurados que estabeleceria direito de ressarcimento operadora, caso aqueles se desliguem desta antes que os benefcios decorrentes do programa tenham sido completamente realizados. Nas duas alternativas propostas, o beneficirio que se desligar prematuramente do plano/seguro-sade, no ter direito totalidade dos benefcios provenientes do programa de preveno. Tal fato apresenta, como conseqncia, reduzidos resultados em termos de 47

preveno, como decorrncia do elevado grau de risco envolvido na deciso pela adeso aos programas. A experincia recente nos Estados Unidos mostra que, assim como as operadoras de planos/seguros-sade, muitos empregadores (empresas comerciais e industriais) oferecem seus prprios programas de promoo da sade em seus ambientes de trabalho. Muitas empresas se auto-seguram, ou seja, assumem o risco decorrente dos cuidados com a sade para seus empregados trata-se da modalidade que, no Brasil, denomina-se auto-gesto patrocinada. As empresas que oferecem planos em regime de auto-gesto e aquelas que contratam servios de sade junto a operadoras/seguradoras comerciais, tm incentivos para investir em preveno similares aos incentivos das operadoras de plano/seguros-sade, contudo enfrentam tambm barreiras similares. Nesses casos, os benefcios adicionais decorrentes do aumento da produtividade do trabalho e da reduo dos nveis de absentesmo tornam-se relevantes. Estes benefcios so, nestes casos, compartilhados entre empregados e empregadores somente se a remunerao do empregado no refletir perfeitamente a sua produtividade individual, ou se o empregador abonar/remunerar o dia de falta ao trabalho por motivo de doena. Estes

benefcios adicionais podem ajudar a explicar os motivos que levam os empregadores a se interessarem mais fortemente pela implementao de aes de promoo sade, do que as prprias operadoras/seguradoras. Kenkel e Supina (1992) encontram evidncia de que, altos ndices de rotatividade da mo de obra esto associados a reduzidas aes de promoo sade nos locais de trabalho, convergindo com o argumento de Dowd (1982) acerca de que a incerteza quanto fidelidade do beneficirio seja uma importante barreira ao investimento em preveno. Zarkin e Garfinkel (1994) e Kenkel (1997) encontraram alguns destes mesmos padres para a oferta, por parte de empregadores, de programas de assistncia ao empregado para preveno e tratamento de abuso de drogas e problemas de sade mental. Estes dois estudos tambm encontraram que os empregadores que tem seguro prprio (as auto-gestes) so mais propensos a investir em programas de preveno ao lcool no local de trabalho do que empregadores que compram seguro no mercado. Isto faz sentido, uma vez que as firmas com seguro prprio podem

internalizar mais plenamente os benefcios de preveno do que as firmas que compram seguro no mercado. H que se considerar ainda que, do ponto de vista da operadora/seguradora, as aes de promoo sade se constituem em eficiente instrumento de melhoria da resolubilidade e, 48

portanto, em menores custos operacionais na prestao dos servios mdicos. Aes preventivas que envolvam, tanto os agentes que tratam da sade ocupacional, como os que lidam com a assistncia, apresentam ganhos de efetividade tais como: diagnstico precoce de doenas (ocupacionais ou no) no momento do peridico e a utilizao dos exames ocupacionais (peridicos) para aes de preveno vacinas, presso arterial, peso, glicemia, entre outros, dependendo do perfil, idade e atividade desenvolvida pelo beneficirio. O atual estilo de vida dos brasileiros, e o modelo de assistncia vigente ancorado fortemente em trs pilares: tecnologia, doena e estrutura hospitalar - determina que os preos dos planos/seguros-sade ainda sejam excessivamente altos no Brasil. Como a populao est envelhecendo a taxas crescentes, preciso mudar o modelo assistencial vigente no sentido da incorporao de programas de preveno e promoo sade, pois de outra forma, os planos/seguros-sade tendem a ficar cada vez mais caros. Assim, se faz necessrio um grande esforo do Governo Federal - atravs de instrumentos normativos especficos ditados pela ANS - no sentido de melhor informar os beneficirios acerca da importncia do cuidado preventivo com a sade e de que, em ltima instncia, ser ele mesmo o maior beneficirio com a adoo de prticas preventivas, tanto pela melhoria da qualidade de vida, como pela reduo no custo do plano/seguro-sade. A possibilidade de oferta de planos diferenciados, com clusulas contratuais especficas que, de alguma forma, premiem prticas preventivas como, por exemplo, a adoo de descontos em futuras renovaes contratuais - deve ser objeto de avaliao por parte de ANS. O processo de implantao das aes de Promoo da Sade, pode desencadear efeitos diversos, sob ticas distintas, aos diversos atores do processo. Os esquemas simplificados mostrados adiante (Quadros 3 e 4) procuram apontar os provveis

ganhos/benefcios e perdas/custos para cada um dos envolvidos com aes de promoo no mercado de Sade Suplementar:

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Quadro 3 Atores Envolvidos nas Aes de Promoo Sade Benefcios e Custos

Ator de Sade/Empregado Ganhos/Benefcios bem estar. .Reduo de gastos com sade. Perdas/Custos .Receio de maior controle social por parte da empresa. .Desconfiana em relao s intenes da empresa e dos responsveis pelas aes de promoo propostas. Empregador .Reduo das taxas de absentesmo-doena. .Reduo dos custos com assistncia sade dos empregados. .Maior controle social sobre os empregados. .Melhoria nas relaes de trabalho. .Melhora na produtividade do trabalho. .Ambiente de trabalho com minimizao de risco-sade. .Promoo de uma maior integrao de programas de qualidade de vida com resultados de sade. Promotor de Sade/Tcnicos .Melhoria da sade da populao .Risco de conflito com trabalhadora. trabalho. .Maior influncia no local de trabalho. profissionais/empresa envolvidos nos servios de sade ocupacional. .Risco de conflito com outros atores internos empresa. .Despesas com consultoria para implementao de programas e atividades de Promoo Sade. .Investimento com retorno a mdio/longo prazo. .Desconfiana por parte de rgos representativos dos empregados. .Resistncia por parte do corpo de empregados envolvidos no programa. Beneficirio do Plano .Possvel melhoria na sade e no

envolvidos no processo .Maior influncia no local de

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Tcnico de Higiene e .Aumento do leque de Segurana e outros profissionais envolvidos competncias no domnio da sade. .Enriquecimento das funes. .Maior influncia no local de trabalho (quando envolvido nos programas de Promoo implementados Mdico do Trabalho/Equipe de Sade .Alargamento e enriquecimento das funes. competncias

.Possvel perda de influncia no local de trabalho. .Sobrecarga de trabalho. .Possvel desgaste devido competio com tcnicos responsveis pelo programa de promoo sade, gerando necessidade de redefinio/reafirmao de papeis. .Conflito de papis. .Sobrecarga de trabalho. .Competio com outros profissionais envolvidos. .Reorientao dos servios de sade ocupacional.

.Maior leque de conhecimentos e .Possvel perda de influncia.

Gesto Empresarial .Reduo dos custos decorrentes .Ocorrncia de custos diretos e indiretos Empresas Cliente de Privados de Assistncia Sade de absentesmo-doena. externa da Empresa. .Melhoria na competitividade. .Melhoria na produtividade e na qualidade do trabalho. com a implantao do programa. .Retorno do Investimento a mdio e/ou longo prazo. .Risco de baixo nvel de comprometimento dos empregados participantes do programa. Operadoras de Planos .Melhoria da Imagem interna e

Governo/Ministrio da .Melhoria nas condies de Sade trabalho da populao envolvida, determinando provvel reduo .O local de trabalho como rea privilegiada para a promoo da sade em geral. .Realizao do objetivo de racionalizao no uso de recursos gastos com sade.

.Conflito com as funes de tutela do Ministrio do Trabalho. .Possibilidade de alocao de recursos logsticos) adicionais incentivos fiscais.

nos acidentes e doenas laboriais. (humanos, financeiros, cientficos e

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Quadro 4 Benefcios e Beneficirios de Programas de Promoo da Sade

Benefcio Operadora Beneficirio do Plano/Seguro Reduo dos gastos com assistncia sade Sociedade Empresa Cliente

X
Reduo dos valores pagos com penses e indenizaes por morte e/ou invalidez Reduo dos custos com tratamento mdico e hospitalar Reduo de outros custos relacionados com a sade Reduo dos gastos com atendimento pelo Sistema nico de Sade SUS

Reduo dos ndices de absentesmo -doena

Reduo dos acidentes de trabalho

X X

X X

X X X X X

Reduo das taxas de turnover e dos custos de substituio de empregados Aumento da produtividade Aumento da motivao dos

X X X X X

X X

empregados/beneficirios Melhoria no relacionamento com colegas de trabalho e com as chefias Melhoria da sade e da qualidade de vida dos empregados/beneficirios

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A busca de mecanismos que levem as aes propostas neste trabalho a se consubstanciarem em efetivo instrumento na implementao de polticas setoriais a serem fomentadas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, enquanto agente regulador deste mercado, deve ser um dos objetivos a serem perseguidos pelo agente regulador desse setor. importante reiterar que aes de promoo sade no mbito das empresas contratantes de servios de assistncia sade, alm de se constiturem uma forma moderna e eficaz de enfrentar os desafios referentes assistncia sade e qualidade de vida dos seus empregados, podem vir a ser um bom negcio, na medida em que apresentem resultados, em termos de custo-benefcio, decorrentes da reduo do preo mdio per capita por prestador dos servios mdicos. Nesse sentido, modelos como o desenvolvido pelo SEMIC e apresentado neste trabalho, devem ser objeto de fomento por parte da ANS, uma vez que se mostram, social e economicamente, vantajosos para os trs agentes envolvidos: a operadora - que desenha, prope e implementa as aes - remunerada pela prestao desses servios, alm de se beneficiar com a possibilidade de um melhor gerenciamento da utilizao de sua rede credenciada, reduzindo o risco de sua carteira de clientes. Por outro lado, a otimizao de seus recursos de sade pode determinar uma sensvel reduo no custo per capita dos beneficirios envolvidos no programa. Atente-se ainda para o fato de que a referida reduo de custos poder, no futuro, ser compartilhada com a empresa contratante, na forma de reduo no valor dos prmios e, por decorrncia, nos valores de contratos coletivos a serem firmados/renovados. a empresa contratante dos servios de a ssistncia sade ganha, pois ainda que arque com os custos diretos decorrentes dos programas de promoo oferecidos pela operadora, se beneficia com eles na medida em que obtm rpido e efetivo retorno daqueles gastos, decorrente da provvel reduo do absentesmo e de possvel incremento nos ndices de produtividade de seus empregados envolvidos no programa. Tambm nesse caso, os benefcios decorrentes sero compartilhados com a operadora, na medida em que, certamente haver, no futuro, reduo nos ndices de utilizao de sua rede de prestadores de servios. o beneficirio participante do programa se beneficia na forma de ganhos em qualidade de vida e em uma sade melhor sem, com isso, ter que desembolsar 53

qualquer recurso financeiro. Entretanto, ressalte-se que cabe a ele (beneficirio) comprometer-se fortemente com programa oferecido, mediante esforo de

adequao de hbitos e postura de vida saudvel. Portanto, o estabelecimento de condies comerciais, pactuadas entre empresas contratantes e operadoras, no sentido de se propor descontos progressivos na renovao de contratos, nos casos em que metas pr-estabelecidas de aes de promoo proporcionem reduo do custo per capita dos beneficirios, poder ser um eficiente instrumento de poltica setorial a ser utilizado pela ANS. Ressalte-se que aes nessa linha trazem ganhos expressivos para os segmentos econmicos envolvidos (operadoras, empresas contratantes e prestadores de servios), para a populao e para o prprio Governo Federal. Um aprofundamento do presente estudo, contemplando anlise e processamento das informaes relativas ao acompanhamento das incidncias e prevalncias de eventos em sade coletadas ao longo de alguns perodos temporais junto ao SEMIC, pode consubstanciar-se em valioso indicador da efetividade das aes aqui propostas. A partir de simulaes e avaliao de resultados comparativos com universos amostrais onde no se tenha implementado aes preventivas nos moldes propostos, pode ser de grande valia na quantificao dos resultados. Entretanto, tal tarefa vai alm do escopo deste trabalho, que pretendeu se ater descrio e provveis desdobramentos na implementao da metodologia sugerida pela operadora em questo.

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