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UDELAR FACULTAD DE PSICOLOGIA

REA SALUD CURSO: ASPECTOS PSICOLGICOS de la ATENCIN SANITARIA

PSICOLOGA de la SALUD
Principales corrientes terico-tcnicas en relacin al proceso salud-enfermedad que aportan al campo de la Psicologa de la Salud.
(Primera Parte)

Mag. Ps. Jos Eduardo Svori. Prof. Adjunto.

Centro de Estudiantes Universitarios de Psicologa. CEUP.

ficha N 1

Universidad de la Repblica. Facultad de Psicologa.

rea Salud.

Curso Aspectos Psicolgicos de la Atencin Sanitaria

Mag. Ps. Jos Eduardo Svori. Prof. Adjunto.

PSICOLOGA de la SALUD.1
Configuracin del campo subdisciplinar

2010

UNIDAD TEMATICA I (Primera Parte).

1. Principales corrientes terico-tcnicas en relacin al proceso saludenfermedad que aportan al campo de la Psicologa de la Salud .

Primera Parte
PSICOLOGIA CLINICA PSICOANLISIS PSICOSOMTICA PSICOLOGA MDICA MEDICINA CONDUCTUAL PSICOLOGIA COMUNITARIA PSICOLOGIA DE LA SALUD.

2. PRINCIPALES TENDENCIAS DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD. DESCRIPCION Y DE LAS PRINCIPALES VERTIENTES. Segunda Parte ARGENTINA. CUBA ESPAA. URUGUAY

URUGUAYA. Corresponde a una sntesis bibliogrfica bsica que se inicio en el ao 2006 y que en los aos

sucesivos se fue actualizando e incorporando algunas reflexiones personales. Se trata de una ficha temtica bsica que es necesario profundizar en los autores citados.

Introduccin.
Conceptualizaciones en relacin al proceso salud-enfermedad. Breve desarrollo histrico de las concepciones sobre salud-enfermedad-atencin. Determinantes histricos en el proceso salud-enfermedad.

Conceptualizaciones en relacin al proceso salud-enfermedad. Las diferentes conceptualizaciones sobre la salud y la enfermedad responden a la manera como la humanidad se fue explicando este fenmeno de la realidad y trato de darle respuesta. En principio enfocado a la enfermedad (como explicarla y tratarla) ya que es la situacin que produce sufrimiento, malestar y que por tanto queremos evitar. Ahora bien, en la actualidad, ni las posturas mas biologisistas, dejan de considerar los factores sociales (culturales, econmicos, polticos) y de la naturaleza como determinantes en mayor o menor grado, de la enfermedad o salud de una persona o grupo humano; es ms, lo que se llama el factor subjetivo o conducta (comportamiento) por algunas corrientes de psicologa, se introduce como otra variable que determina ese proceso salud-enfermedad en un sentido u otro. La multicausalidad es un fenmeno que se fue construyendo a partir del anlisis de la realidad, para ser una posicin aceptada mas all de que se reconozcan factores dominantes en cada situacin especfica. La importancia de este planteo reside en que, para analizar y operar en este campo de problemtica, es necesario partir del principio de que: la gente no puede desarrollar su potencial

de salud sino controla aquellos elementos que la determinan.

Y es precisamente estos aspectos los que intenta recoger la definicin de salud de la OMS a pesar de las crticas recibidas. El estado de completo bienestar biolgico, psicolgico y social y no slo la ausencia de enfermedad2, pretende dar cuenta de esa complejidad multicausal aunque se trate de una definicin que necesite mayor precisin filosfica y sea calificada de ideal. Destaquemos que este enfoque, por un lado da cuenta de un constructo terico sobre la salud que le da caractersticas de integralidad en forma explcita. Es decir, introduce la necesaria estabilidad de la dimensin psicolgica y del contexto social como variable determinante para que un sujeto o comunidad se pueda definir como saludable. Involucrar los aspectos subjetivos y conductuales, como tambin los factores sociales, representa un reconocimiento y un descentramiento del anclaje biologicista e intenta superar el dualismo cartesiano mente-cuerpo. Se trata entonces, de una estructura bio-psico-social y como tal como estructura- el desequilibrio de todas sus dimensiones, o de alguna en particular, genera el desajuste de las otras provocando una alteracin en la salud. Por lo contrario, el equilibrio de una dimensin puede incidir en el ajuste de las otras facilitando ese equilibrio estructural, generando as una vida ms saludable. Como podemos observar, este planteo terico, que de alguna manera se recoge en algunos planteos que se venan desarrollando desde el inicio de la humanidad (en cuanto a la atencin del enfermo y no solo de la enfermedad), abre todo un nuevo paradigma tanto en lo conceptual como en las intervenciones en salud. Hoy estos planteos nos parecen obvios, pero no por ello (revolucionarios en su momento) hay que dejar de destacarlo. Simultneamente, se define un estado saludable como no slo la ausencia de enfermedad. ste es otro giro en la concepcin de salud . Tradicionalmente se entiende (y en el imaginario popular tambin) que estar sano es, no estar enfermo; algo as, como que no se debera actuar si en la persona o en el grupo no hay sufrimiento, dolor o malestar. Aqu se plantea que slo con eso no alcanza para definir a una persona como sano, es necesario, adems, que produzca salud para s mismo a travs de conductas apropiadas; la salud es algo que se conquista y se mantiene activamente Se pone el acento as, no slo en evitar una alteracin de la

Organizacin Mundial de la Salud. OMS.

4 salud3, sino en generar salud; Esto ltimo se relaciona especficamente con el concepto de bienestar planteado por la OMS. Es desde esta concepcin de la salud, que adquiere toda su fuerza la estrategia de Atencin Primaria en Salud (APS) en cuanto a su objetivo fundamental. Quiz lo que se pueda cuestionar de la definicin de salud de la OMS es el calificativo de estado (de completo bienestar). Estrictamente hablando, la salud no es un estado, como algo esttico que un individuo tiene o no tiene, algo permanente y para siempre. La salud es un fenmeno dinmico en constante equilibrio. Sera ms oportuno y dara mejor cuenta de la situacin si hablramos de homeostasis en el sentido que Jos Blger4 lo plantea. Es decir, una situacin en donde lo permanente es el equilibrio en un ajuste y reajuste continuo del sujeto consigo mismo, y el entorno (ambiental y social). De todas formas el encare de la salud planteado, representa un avance de significacin y nos instrumenta con una definicin operativa para desarrollar acciones concretas. En esta misma lnea viene la definicin de salud que integra el Sistema Nacional Integrado de Salud del Uruguay (SNIS), aunque tengo algunas discrepancias conceptuales en otros aspectos. 5 Otro elemento a considerar entre los aportes de la OMS, es el concepto de bienestar que mucho se ha criticado porque introduce la dimensin subjetiva como parmetro para evaluar la salud de una persona o colectivo, y porque resulta ser un trmino a-histrico. Considero como muchos salubristas que para medir los indicadores de salud de una colectividad se hace necesario cuantificar aspectos tales como ndices de morbilidad, mortalidad, nivel de vivienda, trabajo, educacin, etc., pero tambin lo que la gente siente, es decir, la sensacin subjetiva de ese bienestar y lo que una sociedad define ideolgicamente como tal. Esta variable hace, entre otras cosas por ejemplo, que la gente se genere o no, ms o menos salud, adhiera o no a programas de promocin de salud, o a una teraputica determinada. Por tanto, la salud de una comunidad se evala cuantitativa y tambin cualitativamente a travs de estos aspectos, de ah la importancia de esta dimensin subjetiva. Lo otro, el ser un concepto a-histrico y por tanto cada colectivo define lo que considera bienestar, es precisamente lo que he planteado cuando alud a la precisin filosfica o ideolgica que se hace necesaria; nos desafa a que tengamos y estemos comprometidos con una concepcin del mundo (social, poltica, econmica y cultural) que es lo que le dar contenido especfico a ese concepto. Es lo que nos permite responder qu es el bienestar para esa sociedad? En este sentido, la produccin de conocimiento, y su prctica en el campo de la saludenfermedad, podemos caracterizarla desde una visin histrica con la simplificacin que esto supone- desde un extremo sustentado en el pensamiento mgico (la enfermedad producto de factores sobrenaturales), hasta el otro, de teora y practica a partir de una concepcin cientfica en torno a este campo de problemtica. El buscar las causas del enfermar y sus determinantes, ha sido y es uno de sus aspectos esenciales a lo largo de la humanidad. Estos planteos desarrollaron una lnea de causalidad tratando de identificar el papel que cumple el individuo (gentica, herencia, conductas, vivencias, motivaciones o deseos inconscientes, etc.) el medio social (econmico, poltico, estructura social, cultura, etc.), sus condiciones de vida y su relacin con la naturaleza, que le permitan la posibilidad de desarrollar una vida saludable, o de enfermar. A lo largo de la historia las distintas concepciones, nfasis y explicaciones no tuvieron un desarrollo lineal, sino que se fueron superponiendo, desplazando unas a otras, en una suerte de conflicto que hasta hoy no ha tenido una total dilucidacin. Pensemos por ejemplo que

Alteracin de la salud es un trmino que prefiero al de enfermedad u otro similar, pues incluye todo tipo de manifestacin patolgica (enfermedad, traumatismo, lesin, trastorno, etc.) o incluso no patolgica pero que si representa un desequilibrio para el individuo o grupo poblacional (Ej. duelo, crisis reactiva, transito por diferentes etapas evolutivas, etc.)
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Blger J. Psicologa de la Conducta. Ed. Paidos. 16 edicin. 1996. Argentina.

La salud es una categora biolgica y social, en unidad dialctica con la enfermedad, resultado de la interrelacin armnica y dinmica entre el individuo y su medio, que se expresa en valores mensurables de normalidad fsica, psicolgica y social, permite al individuo el cumplimiento de su rol social, est condicionada al modo de produccin y a cada momento histrico del desarrollo de la sociedad y constituye un inestimable bien social. Hugo Villar, Roberto Capote. Ley 18211. SNIS. Uruguay.

5 actualmente conviven y se enfrentan por ejemplo, abordajes cientficos de la salud junto a las concepciones mgico-religiosas y del llamado saber popular. Un breve recorrido histrico nos mostrar esas vicisitudes de los desarrollos tericoprcticos en torno al fenmeno de la salud y la enfermedad.

Breve desarrollo histrico de las concepciones sobre salud-enfermedad-atencin. El concepto de salud y enfermedad es el producto de muchos y sucesivos momentos histricos, en donde podramos sealar como hitos las siguientes etapas: Etapa mgica-religiosa, (Paleoltico)6 en donde las explicaciones de estos fenmenos (as como otros que preocupaban al hombre primitivo) tenan causas sobre naturales y por lo tanto sus prcticas curativas estaban caracterizadas por rituales y ceremonias. Etapa de observacin de la naturaleza; es durante el Neoltico7 en donde el hombre comienza a introducir una visin ms empirista, en cuanto intenta adquirir conocimiento observando el medio natural, aprender de l y utilizar sus elementos para la curacin de las enfermedades (hierbas, minerales, animales.). Pensamiento helnico y mundo grecorromano antiguo, en donde se introduce el criterio de estudiar las enfermedades como producto de causas naturales (Hipcrates 8, Galeno9); fue un vuelco de lo mgico a lo cientfico. Hipcrates en la Grecia del S.V a.n.e (Escuela de Cos), desarrolla una medicina preocupada por la causalidad natural, la influencia del medio en la salud y es tambin autor de la Teora de los Humores. Su mrito radica en plantear que la enfermedad es un desequilibrio del organismo. Paralelamente Dicles de Caristo formula los principios de la higiene individual (esto dio cuenta en parte, del un culto al cuerpo que fue caracterstico de la poca). Por su parte Galeno (S. II. d.n.e), que difunde el pensamiento hipocrtico, realiza en base a ello obras prcticas como de infraestructura urbana, sistema de abastecimiento de agua, descarte de aguas sucias (cloacas), baos pblicos, instituciones deportivas, control de abastos de alimentos, etc. claro que estos aspectos eran accesibles a una minora poderosa (el ciudadano romano u hombres libres), por lo que esta cultura higinico-sanitaria productora de salud, estaba carente de un espritu social. Galeno desarrollo y profundizo tambin el aspecto clnico de las enfermedades. La cada del Imperio Romano en mano de los brbaros, tir abajo los logros racionales en materia de cuidado personal. Se expandieron las enfermedades, sobre todo las transmisibles. Las enfermedades infecto-contagiosas con carcter endmico 10; se expandieron enfermedades como la Lepra, o en epidemias11 como la Peste; estamos en el S. XIV. En la Edad Media y con el auge del Cristianismo se produjo un gran cambio de las ciencias y, por tanto, de la Medicina. La doctrina cristiana y la ciencia helena aparecen como antagnicas; sta ltima es eliminada y por lo tanto fueron pocos los avances de la medicina clnica y la higiene. La enfermedad se vea como un castigo divino, desarrollndose un espritu supersticioso; as es como se extendieron las diferentes pestes que asolaron Europa. Se deterior la idea de perfeccin corporal y se extendi la caridad cristiana. El estar enfermo se consideraba adems, la oportunidad de ejercer la virtud de la caridad. Se crearon las enfermeras en los Monasterios; ms adelante las hospedalias de la cual toma el nombre hospital. Instituciones llamadas Lazaretos albergan lo que la sociedad expulsaba como a los leprosos y locos. Estas instituciones, si bien estaban impregnadas de buena

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Perodo prehistrico ms antiguo de la Edad de Piedra tallada. Periodo prehistrico de la Edad de Piedra pulimentada. 8 Hipcrates (c. 460-c. 377 a.C.), el mdico ms importante de la antigedad, es considerado el padre de la medicina. Nacido probablemente en la isla de Cos, Grecia. 9 Galeno (129-c. 199), fue el ms destacado mdico de la antigedad despus de Hipcrates. Sus estudios sobre la anatoma de los animales y sus observaciones sobre el funcionamiento del cuerpo humano dominaron la teora y la prctica de la medicina durante 1.400 aos. Galeno naci en Prgamo, Asia Menor (entonces parte del Imperio romano), de padres griegos. 10 Hechos o males que acontecen habitualmente en una zona. 11 Aumento importante en un territorio y momento determinado de personas afectadas por una enfermedad infecciosa.

6 fe y voluntad, no tena criterio cientfico alguno, pues se haba perdido la tradicin hipocrticogalnica anterior. Sin embargo, el pensamiento galnico sobrevivi en el Imperio Romano de Oriente; la cultura rabe (Averroes12, Avicena13) y los musulmanes en general (S. X al XIII d.n.e), profundizaron este pensamiento cientfico. Algunos focos aislados mantuvieron el contacto con sta cultura helnica en occidente, como por ejemplo en Toledo Espaa y la escuela mdica de Salerno, Italia. Al final del medievo aterrado por las epidemias- a principios del XIV, se instaura en Venecia la cuarentena para los barcos que llegaban. La vida se va secularizando y con el Renacimiento comienzan a aparecer sistemas de asistencia para uso propio de la clase burguesa. Hay avances en el terreno terico y aisladamente aparecen estudios sobre Salud y condiciones de trabajo (por Ej. en minera). Se elaboran las primeras teoras sobre epidemiologa de las infecciones. En el S. XV persiste la Peste y la Sfilis. Es en la Ilustracin, donde aparece una nueva conciencia sobre la Salud. En 1700 Bernardino Ramazzini, elabora un estudio sistemtico sobre Medicina Laboral. Aparece tambin la Higiene Pblica; hasta el momento se la consideraba una cuestin privada. As los poderes pblicos comienzan a tener mas ingerencia (hasta ese momento centralizada en los hospitales, asilos, etc.) a influjo de la ideologa mercantilista en ascenso y el nuevo orden econmico que planteo una nueva visin del Hombre y el Universo. En Inglaterra y Francia (S. XVII) creca la idea de que un reino cobraba fuerza si su poblacin aumentaba y sta era sana y fuerte como para defenderlo en la guerra y trabajar en la paz. Era un puro pragmatismo econmico, afianzado en el creciente nacionalismo. Segn los pases, estas medidas estaban en manos de mdicos y humanistas, filntropos convencidos de su necesidad y estimulados por ideales religiosos (cuqueros y metodistas) que afianzaban la virtud en la accin. As, la Medicina alcanz un desarrollo cientfico y tecnolgico considerable, la salud era considerada como algo natural en los seres vivos, pero no se desarrollo suficientemente la patogenia cientfica ni la epidemiologa de las enfermedades. La profesin mdica entra en un engranaje de oferta y demanda, monopolizando las acciones en salud-enfermedad. A finales del S. XVIII los trabajadores de Europa comienzan un incipiente mutualismo y se retoman los planteos de que los problemas de salud de los pueblos eran fenmenos de origen social y que la sociedad deba responsabilizarse del nivel de salud de las comunidades; particularmente los planteos venan relacionando las enfermedades infecciosas y las condiciones de vida. Este nuevo enfoque fue el producto de los cambios econmicos que dieron lugar a nueva condiciones de vida; el desarrollo industrial, el hacinamiento y las duras condiciones laborales generaron nuevos problemas de salud. Los estados centro-europeos, con modelos de gobierno intervensionistas, Despotismo Ilustrado, monarquas de fuerte autoridad, realizaban reformas para el pueblo, sin el pueblo y a veces a pesar del pueblo. La salud no fue ajena y se form la llamada Polica Mdica. En Francia, los Enciclopedistas reclamaban llegar al pueblo con mtodos pedaggicos (J.J. Rousseau 14); se produjeron as obras de educacin sanitaria. La Ilustracin proporcion avances en la confeccin de instrumentos y en la produccin de conocimientos, que se ponen al servicio de la salud; por Ej. el microscopio (fines del S.XVII), logros en la lucha contra la viruela (profilaxis por inoculacin, antecesora de la vacuna), se identifican causas de enfermedades carenciales como el escorbuto15 y la pelagra16. A inicios del
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Averroes (1126-1198), filsofo, fsico, jurista malik y telogo ashar hispanorabe. Avicena (980-1037), conocido en el mundo musulmn como Ibn Sina, filsofo y mdico islmico persa, nacido cerca de Bujara (hoy Uzbekistn).
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Rousseau, Jean-Jacques (1712-1778), filsofo, terico poltico y social, msico y botnico francs, uno de los escritores ms elocuentes de la Ilustracin. 15 Escorbuto, enfermedad causada por un dficit prolongado de vitamina C (cido ascrbico) en la ingesta. Aparece en los adultos tras una carencia alimenticia mayor de 6 meses. Se caracteriza por astenia progresiva, inflamacin de encas, cada de dientes, inflamacin y dolor de articulaciones, fragilidad capilar y equimosis. 16 Pelagra, enfermedad producida por deficiencia diettica debida a la ingesta o absorcin inadecuada de niacina, uno de los compuestos del complejo de la vitamina B.. La enfermedad suele comenzar con debilidad, laxitud, insomnio y prdida de peso. La piel expuesta del cuello, manos, brazos, pies y piernas, se vuelve spera, rojiza y escamosa, y en especial despus de la exposicin a la luz solar, y aparecen lesiones dolorosas en la boca. Los sntomas gastrointestinales consisten en prdida de apetito, indigestin y diarrea. La afeccin del sistema nervioso se produce ms adelante en el curso de la enfermedad e incluye sntomas como cefaleas, vrtigo, dolores generalizados, temblores musculares y trastornos mentales. La deficiencia de niacina puede ser mortal.

7 S XIX, se sistematizan los conocimientos sobre la higiene pblica, lo que modific tambin la enseanza de las profesiones sanitarias de la poca (mdicos, cirujanos, matronas, etc.). A comienzos del S XIX el avance de la industrializacin, el maquinismo y el liberalismo econmico, producen especiales condiciones de trabajo en las factoras: trabajo infantil y femenino, largas jornadas de trabajo, ausencia de descanso, lesiones, enfermedades por las condiciones laborales, etc. se acorta el promedio de vida, el hacinamiento y el pauperismo imperan en los suburbios. Se reflotan las ideas de Ramazzini sobre la medicina laboral, se comienza a legislar en la materia sanitaria y se desarrolla la Medicina Social, se cuantifican los problemas de salud y se instala la Estadstica en una incipiente Epidemiologa (que se vena desarrollando desde 1730 aprox.), como tambin criterios de Salud Pblica. Julio Guerin fue el que utiliz por primera vez el termino Medicina Social y relacion la morbilidad de las poblaciones y las condiciones materiales de vida. Una de las primeras conclusiones que se hicieron evidentes para la poca, fue que las tasas de morbilidad y mortalidad se modificaban muy poco en relacin al progreso tcnico de la medicina. Paralelamente a ello, el proletariado emergente mediante luchas y conflictos contra el sistema socio-econmico imperante, comienza a cambiar la situacin obteniendo mejoras en la asistencia sanitaria e incluso comenzando a autogestionarse un sistema mutual. A nivel general hacen su aparicin la Salud Pblica o Sanidad Pblica, mientras el avance en las comunicaciones (vapor y ferrocarril) expanden epidemias como el clera. En 1851 se celebra en Paris la Primera Conferencia Sanitaria Internacional que lo podramos tomar como el primer antecedente de la OMS. En la segunda mitad del S.XIX, el Positivismo (Augusto Compte) influir el pensamiento de la ciencia y por ende de la medicina y sus concepciones sobre la salud, como tambin sobre las causas de muchas enfermedades. Se describi lo que era patologa carencial, el rol de cada txico en concreto, la causalidad de enfermedades infecciosas y parasitarias y la produccin de recursos para frenar su propagacin. Las figuras de Koch, Behring y Pasteur, por sus descubrimientos, dan pie a proclamar a la Bacteriologa como la verdad mayor, y la idea de causa nica (Etiologa) sedujo a la medicina incluso hasta hoy. El pensamiento etiopatognico (identificacin de una causa biolgica concreta para cada padecimiento) aparece como la quintaesencia de un positivismo aplicado a la medicina. Se definen por esta poca, las coordenadas de la Inmunologa y la resolucin de los problemas por medio de sueros y vacunas. La lucha no es solo frente a las bacterias sino tambin a los virus. La Medicina se hace cientficonatural, enfatizando lo orgnico, lo biolgico. Lo social es relegado nuevamente como puro sentimentalismo, incluso la Sociologa, nacida en esta poca, se limitar a describir fenmenos (Durkeim). Esto trajo como consecuencia avances por un lado en cuanto a encontrar causas a algunas enfermedades y retraso por otro; para la Epidemiologa, por ejemplo, (que se vena desarrollando desde 1730) al hacerse monoplico el pensamiento de la monocausalidad, trajo como consecuencia que lo social como determinante quedara relegado en el pensamiento cientfico, lo que retajo el avance no solo para las enfermedades infeccionas sino tambin para las no infecciosas que hoy aparecen como importantes en los pases desarrollados. Esto deriv en una Epidemiologa Biolgica en contraposicin a una Epidemiologa Social; la primera, tomando como indicadores los aspectos biolgicos solamente como morbilidad, mortalidad y esperanza de vida, la segunda, tomado indicadores sociales como el origen y distribucin de esos fenmenos biolgicos. En las primeras dcadas del S XX se replantea la cuestin social con relacin a la salud y enfermedad. Frente a los postulados heredados del Positivismo cientfico-natural, surgen autores de signo contrapuesto aunque no relacionados entre s. Tienen en comn destacar cmo el enfermar est relacionado con elementos psicodinmicos para unos, sociales para otros, es decir, condicionamientos no perceptibles para la concepcin etiopatognica dominante. La medicina de laboratorio no puede explicar por que se dan especiales formas de enfermar en grupos o tipos de personas expuestas a las mismas, nicas y concretas causas. S Freud, vislumbra que en relacin a la enfermedad mental, se producen mecanismos del inconsciente mediatizados por la biografa del paciente. Grotjahm desde un aporte econmico social (Patologa Social) expondr las relaciones salud-medio social en la rama cientfica que llamar Higiene Social. Se amplio el avance de la Salud Pblica, en donde los higienistas toman un papel preponderante. La Epidemiologa se relanzar mas ambiciosamente con los avances de la

Estadstica, constituyndose en un mtodo fundamental de conocimiento en Salud Pblica. Se desarrolla la Teora de la Probabilidad, base de los mtodos de inferencia causal.

A partir de los aos 40, se reinterpreta la patologa social promoviendo iniciativas de reforma social. En Inglaterra y USA se plantean conceptos de Seguridad Social que apuntan a alivianar el impacto social en la enfermedad. La dimensin social de la Salud se entrelaza con los conceptos psicodinmicos que confluyen en la Escuela de la Patologa Psicosomtica. Alexander, Wolf, Dumbar, establecen mecanismos de integracin de los aspectos mentales y orgnicos del enfermar. El Psicoanlisis hace su aporte en este sentido con el concepto de Inconsciente. Al terminar la Segunda Guerra Mundial los pases se mueven hacia la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre anteriores organizaciones supranacionales. Entre sus preocupaciones ms inmediatas se encuentran: 1. La precariedad econmica que deteriora la salud particularmente en el tercer mundo. 2. Estimular mayor eficiencia frente al gasto desplegado por el avance tecnolgico asistencial. 3. Promocin de sistemas asistenciales prximos a la poblacin en general. 4. Lucha contra los procesos de alta frecuencia y letalidad. 5. Educacin para la salud. 6. Valoracin tica de nuevas prcticas asistenciales (Biotica). 7. Alerta ante nuevas epidemias. (Sida). Es as entonces que la Salud Pblica ocupa un lugar de primer orden en todo el tema sanitario, el enfoque bio-psico-social de la salud-enfermedad aparece como una postura doctrinal que determina una concepcin del fenmeno y condiciona sus prcticas, y por ltimo, el nfasis en la produccin de salud como un bien a alcanzar es un objetivo prioritario. Por otro lado, es indudable, y este recorrido histrico pretendi demostrarlo, la determinacin que tiene lo histrico y los sistemas econmicos en las diferentes concepciones y prcticas sobre el proceso saludenfermedad atencin de las poblaciones.

Determinantes histricos en el proceso SALUD-ENFERMEDAD. Cmo entendemos esto del determinismo histrico?. Se hace necesario desarrollar algunas reflexiones a este respecto como forma de esclarecer desde que concepcin de lo histrico estamos planteando la situacin en cuestin. Cuando hablamos de la perspectiva histrica de la salud y de la enfermedad, lo histrico lo podemos encarar desde sus dos acepciones que clsicamente tiene el concepto: a) Historia denotando, significando, que se refiere a los acontecimientos, a los sucesos naturales, sociales, econmicos y humanos que determinan el curso de los fenmenos; En nuestro caso, el modo de enfermar o tener salud. Se trata de develar los determinantes histricos de los pueblos y su desarrollo en las diferentes reas de su existencia. Esta denotacin del concepto historia es la que algunos autores llaman historicismo es decir, cuando la historia de algo es una explicacin suficiente de ese algo. En este concepto de historia entraran las concepciones filosficas de Hegel y Marx. Este ltimo aplica el concepto al campo especfico de la historia humana y al desarrollo de la sociedad. Concretamente dice: El modo de produccin de la vida material condiciona en general el proceso

social, poltico y espiritual de la vida. No es la conciencia de los hombres lo que determina su ser, sino al contrario, su ser social el que determina su conciencia (K.Marx. Prlogo de la Contribucin

a la crtica de la economa poltica; citado por V.Raggio en Marxismo y Psicoanlisis. Pg.35). b) La otra acepcin, es historia denotando los testimonios del pasado, es decir, un recorrido histrico; en nuestro caso, como se fue entendiendo la Salud, la Enfermedad en su teora y en su prctica. Pero, entendemos que este ltimo significado resulta incompleto si se queda en lo descriptivo y no intenta entrar en las tramas determinantes que permiten visualizar por que los hechos son como son, nica forma por otra parte, de que podamos incidir sobre la realidad, modificarla y en esa medida ser libres y no determinados mecnicamente por los hechos como destinos inamovibles e inmutables.

9 Ambas denotaciones por tanto resultan complementarias. A travs de lo descriptivo podemos ver como pasaron las cosas, pero seria incompleto si no incluimos lo explicativointerpretativo: por que suceden de esa manera las cosas. Es necesario por tanto, enfocar la historia como determinante del curso de fenmenos, en nuestro caso, el modo cuidar la salud, de

enfermar y morir de los pueblos.

Pero la historia como modelo explicativo, evidentemente requiere una posicin filosfica que la sustente y una posicin epistemolgica que la justifique desde una teora del conocimiento. Por ese motivo creo necesario realizar unas breves consideraciones epistemolgicas, necesarias para entendernos desde dnde vamos a plantear el tema. Por qu epistemolgica?. Por que al ser la Epistemologa una toma de conciencia acerca del proceso de crear conocimiento o justificar conocimiento.... (Hacia una Epistemologa de las Ciencias Humanas. Mara del Rosario Lores. Pg.135) nosotros hoy aqu vamos a desarrollar nuestras concepciones sobre la Enfermedad y por lo tanto, vamos a justificar nuestro modo de ver el fenmeno, sin rehuir a que esa justificacin la hacemos desde determinados marcos conceptuales que T. Kuhn llamara Paradigmas en La Estructura de las Revoluciones Cientficas. Siguiendo el pensamiento desarrollado por Ma. Lores, toda Ciencia se caracteriza por sus Mtodos, pero tambin por el hecho de que los Cientficos comparten determinados Marcos Conceptuales (Paradigmas). Concepciones que tenemos sobre la Realidad y sobre los Mtodos legtimos para abordarlos. Explicitar los soportes paradigmticos sobre los cules nuestra teora y prctica cobran sentido y direccin, ser una de las caractersticas del Curso. Para nosotros la Ciencia no es neutra, tiene determinantes ideolgicos que dirigen el curso y las reas de inters; la tcnica no es eficaz

solo si resuelve problemas, sino tambin que tipo de problemas resuelve y para qu resuelve esos problemas; es decir, los fines y objetivos que persigue, que a su vez, responden a una

determinada concepcin del mundo, seamos o no conscientes de ello. Por lo tanto, cuando entremos en los determinantes histricos de la enfermedad, obviamente lo haremos desde aquellas concepciones -paradigmas- que expliquen la realidad del fenmeno a estudiar. Explicacin que se desarrolla desde un modelo de ser humano, desde un modelo econmico y social, y por un enfoque de la Salud-Enfermedad integral y humanizado. Realizadas estas aclaraciones, podemos pues continuar con nuestro tema, determinantes histricos de la salud y enfermedad. Se tratar entonces, como lo seala Cristina Laurell (La salud-enfermedad como proceso social), que deberamos demostrar el carcter histrico del proceso salud-enfermedad y la eficacia de este enfoque. Esto nos lleva un triple abordaje del tema: 1* Demostrar que la enfermedad tiene carcter histrico y social: La historicidad se revela en los cambios que se dan a travs del tiempo en el Perfil Epidemiolgico y que NO se explican (solo) por: 1. los cambios biolgicos ocurridos en la poblacin. 2. ni por la evolucin de la prctica mdica. El carcter social se verifica en la comparacin de los perfiles epidemiolgicos de pases que tienen diferente nivel de desarrollo de sus fuerzas productivas y sus relaciones sociales de produccin (distribucin). Tambin demostrando que las diferentes clases sociales de una misma sociedad se enferman, se curan y mueren de modo distinto.17 2* Habr que definir el objeto de estudio; para la Medicina Clnica es el caso individual; para la Enfermedad (y la Salud) como proceso social, el objeto de estudio es el grupo humano de caractersticas sociales definidas por una teora de lo social. 3* Por ltimo, abordar el tema de la determinacin (causalidad) y su articulacin con otros procesos sociales. 1. Para el primer caso -la historicidad de la enfermedad- es necesario aclarar que la mejor manera de verlo es en la colectividad humana y no en el caso individual. Son diferentes niveles de anlisis, es decir, que la naturaleza de lo social se verifica en el modo caracterstico de enfermar y
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Ver Morales Calatayud. F. Cuba. Introduccin a la Psicologa de la Salud: Cap 1 Una mirada al campo de la salud y la enfermedad; apartado 3: La frecuencia y la distribucin de los problemas de salud Pg. 36. 1era edicin. Ed. Koyatun. Impreso en Argentina. 2009.

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morir los grupos humanos; sus perfiles patolgicos (tipos de patologa, frecuencia en un grupo en
un determinado momento y su distribucin ,agregara). Para visualizar el carcter histrico de la enfermedad por ejemplo se puede observar los cambios del perfil epidemiolgico de un Pas en diferentes momentos histricos, o diferentes pases

en un mismo momento histrico y as, evaluar tipo, frecuencia y distribucin de la enfermedad en grupos sociales diferentes de un mismo Pas. Mxico en 1940 y 1970.

En el primer caso -un pas en diferentes momentos histricos- por ejemplo tomemos

1940: Principal causa de muerte: neumona y gastroenteritis. Enf. Infecciosas. 1970. Sigue siendo la misma causa de muerte pero la frecuencia baj, otras enf. Infecciosas disminuyeron en forma importante (tifoidea y paludismo) y aument: enfermedades del corazn, tumores malignos, enf. del SNC., diabetes y accidentes. Es decir, el perfil epidemiolgico vari. NO es explicable en trminos biolgicos por que la estructura etrea de la poblacin no vari. Adems esta tendencia se observa comparando los mismos grupos de edad (46 a 65 a.). Tampoco es explicable por el desarrollo mdico exclusivamente. Las enfermedades infecciosas seguramente que s (vacunas), pero no al modelo mdico hospitalario. Tambin por que la baja de las neumonas e infecciones intestinales que carecen de medidas especficas de prevencin, no son el resultado del desarrollo mdico, sino de otros sectores. Finalmente la medicalizacin no fren el avance de las enfermedades coronarias. Habr que buscar entonces, la explicacin no en la biologa ni en la tcnica mdica, sino en las caractersticas de las formaciones sociales en cada momento histrico. En el segundo caso- comparacin de diferentes pases en un mismo momento histricopodemos hacerlo por Ej. Entre Mxico-Cuba-EEUU. Su comparacin nos permitir evaluar el perfil patolgico en relacin al desarrollo de las fuerzas productivas y de las relaciones sociales de produccin. Mxico-Cuba: similar desarrollo econmico (fuerzas productivas). Diferente sus relaciones sociales de produccin. Mxico: dominado por enf. Infecciosas como vimos; 40% de las causas de muerte totales Cuba: enf. Infecciosas, 11% de mortalidad total. Dominado por enf. Cardiovasculares y tumores malignos. Esto muestra que no hay relacin mecnica y necesaria entre el grado de desarrollo econmico y las condiciones colectivas de salud. Desmiente la pobreza promedio. La diferencia estara en las relaciones sociales de produccin. EEUU-Cuba: similares perfiles patolgico. Diferente nivel de desarrollo y distribucin de la riqueza. Pero tambin es diferente la frecuencia: EEUU hay 3 veces ms enf. Cardiovasculares y 50% mas de tumores malignos que en Cuba. Se podra pensar que la diferencia es debido a determinantes biolgicos por las diferentes estructuras demogrficas (EEUU mas vejez), pero esa tendencia se da comparando grupos de edades similares (35 a 65a). Para el tercer caso -perfil patolgico segn diferente clase social en un mismo paspodemos tomar Costa Rica. Se vio que el riesgo de morir durante los 2 primeros aos de vida, es mayor en nios cuyos padres son obreros. El riesgo de un nio de origen proletario es 4 veces mayor que un nio de la clase alta. 2. En cuanto al objeto de estudio -segundo aspecto de la problemtica planteada-, habamos dicho que es el grupo humano, el colectivo con sus caractersticas histrico, econmico, cultural y social definidas, lo que nos permitir observar la influencia en los modos de enfermar, curar o tener una vida saludable; por ejemplo nuestro pas, la mortalidad y morbilidad infantil que en clases sociales altas presenta cifras similares a la de pases desarrollados y en los sectores marginales indicadores similares a los pases ms empobrecidos del planeta. Esto nos lleva al problema de qu entender por enfermedad. Existe el criterio mdicoclnico que entiende la enfermedad como un proceso biolgico del individuo. Tambin el criterio ecolgico que ve la enfermedad como un desequilibrio entre husped, el agente y el ambiente. Ambos modelos coinciden por que una vez establecido el desequilibrio, la enfermedad se identifica con un proceso biolgico (Ej. Clera, pero que su enfoque puede ser exclusivamente biolgico o, adems, incluyendo aspectos sociales, econmicos, culturales y polticos). En este sentido entonces, el carcter social de la enfermedad no se agota en lo que su determinacin biolgico descontextuado, sino que tambin el proceso biolgico humano es social, en la medida que no es

11 posible fijar la normalidad biolgica del hombre al margen del momento histrico (por Ej. El ciclo vital es diferente en cada poca y para cada clase social). El carcter simultneamente social y biolgico del proceso salud-enfermedad no es contradictorio; seala si que puede ser analizado en diferentes niveles (social, biolgico) dndose en la realidad como un proceso nico y dialctico. 3. Esto nos lleva al tercer problema: la determinacin. El estudio del proceso salud-enfermedad colectivo centra su comprensin de la causalidad de manera diferente; es decir, en cmo el proceso biolgico se da en la sociedad, en su determinacin ambiental. En este sentido se diferencia clsicamente entre causa necesaria y causa suficiente. (Ej. TBC) o tambin: por el modo de trabajar, en donde su carcter social es evidente, pero tambin es biolgico al mismo tiempo ya que implica determinada actividad neuro-muscular, metablica, etc.; o el comer hecho biolgico por excelencia, que tambin es un hecho social cuando se analiza cmo y qu se come. Estos patrones sociales determinan as tambin, el patrn de desgaste y reproduccin biolgica. A esto debemos integrar los aspectos subjetivos del proceso salud-enfermedad-atencin; como lo sealara el Dr. Luis Chiozza (Por qu enfermamos) cuando afirma: la enfermedad deja

de ser el acontecimiento ajeno que irrumpe desde fuera de la propia vida para convertirse en un drama que le pertenece por entero al sujeto. Este nivel de lo subjetivo es desde donde

predominantemente nos posicionamos los Psiclogos frente al fenmeno. Claro que este posicionamiento tiene varias formas de realizarse, y las diferentes escuelas, corrientes de psicologa dan cuenta de ello. Entendemos que la Psicologa de la Salud, de alguna manera intenta integrar los diferentes aportes en este sentido cuando la definimos como .... un campo de

aplicacin de los conocimientos psicolgicos en relacin al proceso salud-enfermedad-atencin dentro de un marco antropolgico-sanitario y contextuada en una perspectiva histrico y social 18.

Este nivel de conceptualizacin y prctica tiene sus antecedentes ms inmediatos en el Psicoanlisis, en la corriente Psicosomtica, Medicina Conductual, Psicologa Mdica y Psicologa Comunitaria. Es desde aqu donde se introduce lo psicolgico o conductual en el campo de la salud en forma sistemtica aunque veremos parcial. Hacia estos antecedentes nos vamos a referir ahora.

Principales corrientes terico-tcnicas en relacin al proceso saludenfermedad que aportan al campo de la Psicologa de la Salud .
Los antecedentes de la Psicologa de la Salud, tienen una historia remota y otra reciente En este sentido, podramos clasificarlos en: los antecedentes ms inmediatos (Alma-Ata 1978); los antecedentes que se desarrollaron durante el S.XX (Psicoanlisis, Psicosomtica, Medicina Conductual, Psicologa Mdica, Psicologa comunitaria, Psicologa Clnica); y los antecedentes ms lejanos en el tiempo, en donde ubicaramos los intentos que a lo largo de la historia se han dado, por incluir los aspectos subjetivos y sociales en el proceso salud enfermedad y que se remontan desde la etapa mgica hasta nuestros das. Por eso podemos decir que la Psicologa de la Salud emerge como la consecuencia o el resultado de un proceso que histricamente se caracteriz por la inclusin conflictiva de la subjetividad; a veces con rigor cientfico, en otras oportunidades, sobre la base de concepciones mgico religiosas, lo que signific avances y retrocesos en sta temtica. La Psicologa de la Salud es entonces, producto de ese proceso de conocimiento de la realidad en general y del fenmeno salud y enfermedad en particular. Historicamente el termino psicologa de la salud, fue usado por la psicologa cubana en 1968. En 1974 fundaron una sociedad cientfica en ese sentido y en los EEUU se incluye en la Universidad de California como parte de la currcula en la formacin de Psiclogos. Como el antecedente de ms impacto en el entorno cientfico y de consolidacin para el sector salud podemos sealar la Conferencia de Alma-Ata (ex-URSS); en un articulo presentado sealbamos lo siguiente:...el desafo de la Psicologa de la Salud se inicia a punto de partida de
18

Gandolfi. A. Col. Svori. J.E. Desafos actuales de la Psicologa de la Salud. Ponencia en el Encuentro Nacional de Psiclogos. La Paloma. Rocha. 2003.

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la Declaracin de Alma Ata (1978), con la presentacin de la estrategia de APS y sus postulados, en donde el proceso salud-enfermedad-atencin, queda definido desde un enfoque social y antropolgico, centrndose en el eje de la salud. El eje asistencial comienza a desplazarse hacia un paradigma de tipo preventivo. La realizacin de este giro en la concepcin del proceso saludenfermedad-atencin (pensando este proceso como el continuo que va desde la salud pasando por el riesgo de enfermar, la enfermedad y sus secuelas, hasta la calidad y optimizacin de los servicios de atencin) no deja al margen a la psicologa y es por ello que, desde la dcada del 80 se comienza a tener noticias de las primeras incursiones en la psicologa de la salud. 19.
Pero los antecedentes ms directos con relacin a la Psicologa en el campo de la Salud comenzaron desde principios del S. XX con los aportes de la Psicologa Clnica, del Psicoanlisis, la llamada Medicina Psicosomtica, la Medicina Conductual, la Psicologa Comunitaria y la Psicologa Mdica, cada una desde un enfoque que si bien se pretendi globalizante y totalizador, fueron en realidad aportes parciales. Podramos decir que todos estos aportes hoy estaran incluidos en una concepcin ms general y abarcativa como lo es la Psicologa de la Salud. Tuvieron el mrito de incluir lo psicolgico dentro del campo de la salud-enfermedad que estaba monopolizado por lo orgnico, el soma.

Psicologa Clnica. Aparece como el modelo de la Psicologa con mas trayectoria conceptual y metodolgica, cuyos comienzo se pueden ubicar a fines del S. XIX. Nos referimos en trminos generales a la parte de la Psicologa cuyos objetivos, tanto terico como practico, son los trastornos psicolgicos, sean denominados conductuales, vivenciales o subjetividad. Sus comienzos como disciplina cientfica, se dan en los Estados Unidos en trabajos sobre la enfermedad mental aplicando los aportes de la Psicologa Experimental que venan siendo desarrollados. En Francia, Alfred Binet (1905) con la creacin del primer Test de Inteligencia que tuvo su origen en el objetivo de evaluar a nios con retraso mental y con aplicacin en el sector educativo, contribuyo notablemente a la Psicologa Clnica en lo que refiere al estudio e intervencin en los aspectos cognitivos. La Psiquiatra desarrollando la semiologa y el diagnstico nosogrfico (Kraepelin, Charcot, Freud, Mayer, etc.), permito el desarrollo del enfoque funcional, y con ello pasar de las preocupaciones de los aspectos cognitivos, a los aspectos emocionales. Paralelamente se fueron desarrollando los Tests psicolgicos de personalidad como instrumentos que permitieron conocer las caracteristicas de los sujetos en esas reas del comportamiento. Esto desarrollo el diagnstico psicolgico o psicodiagnstico como lo conocemos en la actualidad. Producto de la demanda cada vez mayor de asistencia para tratar estos problemas emocionales (por las guerras, condiciones de vida estresoras, o conflictos de diversa ndole), los Psiclogos se implican en el tratamiento de estas afecciones a travs de la psicoterapia individual y grupal. Como lo seala F. Morales (Introduccin a la Psicologa de la Salud), la Psicologa Clnica mantuvo un abordaje focalizado en el individuo y su enfermedad mental a travs de los diferentes marcos tericos que le dieron sustento explicativo. Sin embargo el abordaje clnico contribuyo al conocimiento y abordaje de determinados problemas especficos de la salud desde el punto de vista psicolgico, y por tanto son de utilidad para la Psicologa de la Salud situndolos en una dimensin mas abarcadora (F. Morales. 2009). Psicologa Mdica. Esta es otra de las fuentes desde donde la Psicologa de la Salud obtuvo sus aportes, en tanto ubic su objeto de estudio predominantemente en la relacin mdico-paciente y los aspectos psicolgicos intervinientes en la condicin de enfermar. La Psicologa Mdica, tuvo sus comienzos en Europa a principios del S XX como respuesta a la monopolizacin biomdica en la interpretacin y asistencia sanitaria. La descripcin de signos y sntomas para incluirlos en entidades nosogrficas y nosolgicas, (ocupndose as, de rganos, sistemas y aparatos del ser humano) fue descentrando al sujeto sufriente por la enfermedad. El hombre como integralidad no apareca en las consideraciones mdicas.

19

Idem.

13 Una medicina mas humana, la incursin de la Antropologa y los aportes de S. Freud, revalorizan al psiquismo como (co)determinante de la salud o enfermedad y ubican al enfermo en el centro de sus preocupaciones sanitarias. Una de las corrientes que influyo en esta lnea fueron los aportes del Psicoanlisis en cuanto introdujo sus presupuestos acerca del papel que juegan el inconsciente, la represin, rasgos de personalidad y los conflictos no resueltos, como determinantes psicolgicos en la enfermedad del paciente. Otro aporte a la Psicologa Mdica constituy las preocupaciones sobre la relacin medico-paciente (Hollender; P. Schneider: La relacin asistencial como fenmeno relacional e institucional), el vinculo del paciente en el hospital, y la adhesin a los tratamientos; se focalizo en estos fenmenos, en la medida que se observaba que la buena evolucin hacia la cura no estaba determinada totalmente por el correcto diagnstico y tratamiento clnico-mdico. ltimamente, otra orientacin terica de la Psicologa Mdica se fue enfocando hacia trabajos psicofisiolgicos, en donde se pretende esclarecer la relacin entre las emociones y su impacto en lo somtico. Como seala F. Morales (2009), la Psicologa Mdica presenta como limitacin el ocuparse de la enfermedad, en los conocimientos psicolgicos de la condicin de enfermo . La Psicologa Mdica se define como el estudio de la relacin medico-paciente y la

adaptacin de los enfermos a las condiciones hospitalarias y al cumplimiento de los tratamientos (Morales)20. O como seala Korovsky 21: Rama especializada de la Psicologa que estudia la relacin mdico-paciente, las repercusiones psicolgicas que la enfermedad y el acto mdico tienen en el paciente y su enfermedad.

Se trata en sntesis, de una rama especializada de la Psicologa que estudia: *la relacin mdico-paciente. *Las repercusiones psicolgicas que la enfermedad y el acto mdico (clnico/quirrgico) tienen en el paciente. *La actitud psicolgica del mdico frente al paciente y su enfermedad. En este sentido seala Korovsky: El primer medicamento que se ofrece al enfermo, es el mdico mismo. La medicina puramente tcnica y/o mutualizada transform la relacin en una lucha mdico-enfermedad y/o paciente-institucin (esto ltimo lo seala J. Portillo). En sntesis, la Psicologa Mdica aporto la visin de incluir a la persona en los padecimientos del cuerpo y representa una avance en relacin a la Psicologa Clnica que se ocupa de la enfermedad mental. Dentro de esta concepcin la Medicina Psicosomtica representa un capitulo significativo y, como seale anteriormente, los aportes del Psicoanlisis aparecen destacndose en este sentido. Psicoanlisis. Cuando la Medicina se seculariz y se hizo cientfica, dej en manos de la magia y curanderos, lo referente al alma o psiquis y se ocup solo de lo fsico. Hasta hace poco tiempo, el cuerpo mdico, dedicado a trabajar sobre el cuerpo enfermo con mtodos fsicos exclua la participacin de lo psquico en la etiologa o sostenimiento de una enfermedad. La medicina que ha ido progresando en tcnica, tecnologa y sper especializacin determin una especie de deshumanizacin; El aparataje que afina diagnsticos y efectiviza tratamientos, paradojalmente fue alejando a la persona-mdico de la persona-paciente y relegando el sufrimiento psquico ocupndose del dolor fsico. A esto debemos agregar la presin de los fabricantes de tecnologa, la industria farmacolgica y el accionar de las gremiales mdicas cuyo propsito mercantilista distorsiona el sentido primario de la funcin mdica y sanitaria, que entendemos debera ser: atender enfermos y no enfermedades. Como seala Korovsky22, adems, el odo del mdico se form para escuchar datos que concuerden con su organizacin nosolgica, toda otra manifestacin del paciente le har sentir que est fuera de su actitud mdica. Por ejemplo, si una persona dice me duele el estmago desde que me enter que fui engaado; el mdico se ocupa del dolor fsico, no del psquico. Si se ocupa del otro dolor, considera que no est ejerciendo en ese momento la medicina, aunque se
20 21

Morales Calatayud, F. Introduccin a la Psicologa de la Salud. Ed. UniSon Mxico. 1997. dem. 22 Korovsky, E. Psicosomtica Psicoanaltica. 2da edicin. Ed. Roca Viva. Montevideo. 1993.

14 ocupa del paciente. Algo similar pero al revs nos ocurre a los Psiclogos: el dolor fsico o lo psicologizamos o no sabemos como actuar. Freud reinstala lo psquico al mbito cientfico y con ello propone volver a una concepcin integral del hombre para el estudio de la Medicina, pero desde otra perspectiva del conocimiento y con otra tecnologa. Desde el Psicoanlisis, Freud con el desarrollo del concepto de Inconsciente, aport un elemento fundamental para el avance en el esclarecimiento del viejo problema de la relacin cuerpo-mente. Con los pacientes histricos, Freud devel que sus sntomas tenan sentido inconsciente, para el mismo paciente. No solamente el inconsciente permiti otras lecturas del fenmeno del enfermar; fueron tambin, las nociones de cuerpo ergeno, cuerpo representado, transferencia, mecanismos de defensa, narcisismo, aparato psquico (en su vertiente tpica, dinmica y estructural), etc. que ensancharon esas lecturas que hasta ese momento era monoplicamente somticas. Estos desarrollos conceptuales permitieron comenzar a comprender el sentido de algunas enfermedades (en su causa o en su sostenimiento), las reacciones frente al enfermar y a la cura, las relaciones con el personal sanitario y las instituciones, etc. Algunos de estos aspectos vamos a ir viendo a lo largo del curso. De estos aportes se nutre hoy la Psicologa de la Salud. Desde nuestra concepcin, el aporte psicoanaltico aparece como fundamental en tanto nos permite entender e intervenir en los niveles de atencin en salud, con un cuerpo doctrinal slido. Particularmente develando lo que fenomenologicamente aparece en el proceso salud-enfermedad-atencin y que responde motivaciones ocultas en los distintos actores y escenarios en donde se desarrolla la actividad.

Psicosomtica. Dentro de esta corriente podemos encontrar diferentes escuelas psicolgicas, entre las que se destacan la Cognitiva-conductual y el Psicoanlisis. Es tambin llamada Medicina Psicosomtica aunque su trmino a cado en desuso pues lo que fue en principio un campo predominantemente mdico, en la actualidad la Psicologa e incluso Sociologa y Antropologa han desarrollado aportes de significacin. Esto ensanch su enfoque monodisciplinar a uno interdisciplinar, por lo que hoy hablamos de Psicosomtica. Si la definiramos en trminos generales, podramos decir que es una teora de la enfermedad que atribuye decisiva importancia a los procesos psquicos en el origen de las dolencias corporales. Esta idea es tan vieja como la humanidad, en donde desde las prcticas de los brujos, chamanes, hechiceros, etc. da cuenta de ello. Pero es desde esta corriente (Psicosomtica) que se pretende darle un encare y estatus cientfico. Clsicamente la Psicosomtica distingue en su desarrollo tres aspectos, cualquiera sea su sustento terico-prctico: 1. Se refiere a un nmero limitado de enfermedades que presentan simultneamente perturbaciones funcionales y fenmenos somticos. Aclaremos que esto no es aceptado por todos los autores, entre ellos Edgardo Korovsky. 23 2. Presenta un tipo de filosofa segn la cual la enfermedad nace por la relacin entre el individuo y su medio ambiente, atribuyndose especial importancia, segn las diversas escuelas, a los mecanismos de elaboracin, detectable psicoanaliticamente o analizables mediante la teora del aprendizaje, y a los procesos de aprendizaje del individuo condicionados por factores ambientales, los cuales determina los mtodos de tratamiento que se han de aplicar. 3. Y como una ampliacin de lo anterior, cuando pone el nfasis en los factores ecolgicos y socioeconmicos del orden social como desencadenantes de enfermedades psicosomticas (Berlinguer)24. Nosotros vamos a ver dos lneas de trabajar esta corriente llamada Psicosomtica lo planteado por el Psicoanlisis y la que se refiere al tercer punto planteado con anterioridad, representado entre otros por Giovanni Berlinguer.

23

Korovsky, E. psicosomticas son todas las enfermedades Psicosomtica Psicoanaltica. Ed. Rocaviva. 1993. Montevideo. 24 Berlinguer, G. Psiquiatra y Poder. Ed. Granica. Buenos Aires. 1972.

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Psicosomtica Psicoanaltica Apoyado en los descubrimientos psicoanalticos, esta corriente de la psicosomtica enfatiza lo intrapsquico como factor etiopatognico o perpetuante de una determinada enfermedad fsica. Desde aqu se plantean 3 lneas de investigacin en trminos generales, sobre el tema. 1. La que intenta descubrir qu factores psquicos intervienen en la enfermedad orgnica (psicognesis) o, cmo las enfermedades orgnicas determinan sntomas psquicos 2. La lnea que estudia la estructura mental de los pacientes psicosomticos; sus caractersticas de personalidad. 3. Los que intentan comprender la enfermedad en su sentido; algo que tiene un significado (lenguaje corporal), una direccin (propsito inconsciente) y es la expresin de un sentir (un afecto) que ha perdido coherencia como tal. Korovsky la define como el empleo de dos puntos de vista o dos mtodos simultneos, el psicolgico y el biolgico, para entender un mismo y nico objeto: el individuo humano (Korovsky. Pg. 20-21).25 Desde el psicoanlisis sera, adems producir efectos teraputicos, tanto psquicos como somticos (Lan Entralgo; citado por Korovsky. Pg. 21. Ob. citada). Dentro de esta corriente podramos entonces definir la Psicosomtica como lo clarifica L. Chiozza (1980)26: es una orientacin de la medicina general que pretende incluir en cada acto

(organognesis).

mdico y en cada juicio clnico, los elementos que pueden aportar el Psicoanlisis para entender lo que sucede en el enfermo y en su relacin con el mdico, la familia y la sociedad.

Korovsky por su parte plantea que psicosomticas son todas las enfermedades. Pero esto trae aparejado una serie de cuestionamientos, entre los que podemos destacar: 1. Cul es su campo?. Son todas o algunas enfermedades?. (Korovsky). 2.Tienen status ontolgico?. Se refiere a un tipo particular de paciente con una determinada estructura psquica?. O es una forma de entender la enfermedad y de practicar la medicina?. 3. Las enfermedades orgnicas, son expresiones simblicas de conflictos inconscientes o no?. Se pueden leer como sntomas histricos o no quieren decir nada?. J. R. Paz 27 se interroga a su vez: hasta dnde es significativo?, es decir, se puede leer una intencionalidad por ms primaria que sea?; hasta dnde es significativo para el sujeto (tiene conciencia)?. 4. Debemos buscar causas o significados?. Es decir, seguir por la investigacin psicogentica y organogentica (causas). O en caso de encontrar sentido a la enfermedad orgnica: tiene influencia teraputica?. O como seala Paz, hasta dnde el descubrir un significado en un sntoma corporal permite explicar causalmente su aparicin como expresin de la misma?. Hasta dnde en todo sntoma corporal cabe una explicacin de sta ndole?. 5. Adems, existen problemas epistemolgicos segn Korovsky: los mdicos, al enfoque psicolgico, lo organizan dentro de un esquema causalista, de una manera vaga e imprecisa; los Psicoanalistas o Terapeutas, lo orgnico queda fuera de su campo habitual de trabajo. Para ambos grupos, un encare unicista que intente la bsqueda del sentido de la enfermedad, no oponindose, sino complementando las posibles causas etiolgicas, parece resultarles difcil. Interrogantes estas que son an centro de anlisis y controversias dentro de la misma escuela, pero lo que si es claro, es que el Psicoanlisis con su concepto de inconsciente. aport un elemento fundamental para el avance en el esclarecimiento del problema relacin mentecuerpo. Cuando a travs de los pacientes histricos, Freud devela que sus sntomas tenan sentido inconsciente para el mismo paciente, abre todo un campo en el rea de la salud-enfermedad, an no agotado en su investigacin. Esta idea del sentido inconsciente del sntoma, (ampliado luego a los sueos, neurosis, psicosis, actos fallidos, vida cotidiana, etc.) dio lugar al abordaje de pacientes con trastornos somticos. Y como sealamos al comienzo, implic tres lneas de investigacin que giran en torno a los cuestionamientos antes expuestos y que ahora nos proponemos profundizar un poco mas.

25

Korovsky, E. psicosomticas son todas las enfermedades Psicosomtica Psicoanaltica. Ed. Rocaviva. 1993. Montevideo.
26 27

Chiozza, L. Trama y figura del enfermar y del psicoanalizar. Ed. Paidos. Buenos Aires. 1980. Paz, J.R. Psicopatologa, sus fundamentos dinmicos. Ed. Nueva Visin. Buenos Aires. 1976.

16 1. Decamos, que un aspecto era descubrir la psicognesis u organognesis de una enfermedad; o como lo defini Ferenczi Patoneurosis. Este concepto descansa en las investigaciones iniciadas por Freud sobre Narcisismo; todo cuerpo posee una catexia narcisista y diferentes zonas de mayor carga en virtud de la relevancia funcional determinada por la especie (o la cultura agrego) como por situaciones individuales (Ej. Manos para un pianista) 2. Otro, cuando se plateaba si era posible describir caractersticas de personalidad diferenciales (como en los casos de neurosis, psicosis o psicopatas) que expliquen una predisposicin psicogentica. 3. Y por ltimo, es posible y hasta dnde la bsqueda de sentido de la enfermedad somtica en tanto est entramada y es parte de la dramtica humana. 1. Bsqueda etiolgica: El primero en adoptar el concepto Psicosomtica, fue Franz Alexander (Psicoanalista) que descubre las 7 grandes enfermedades psicosomticas (lcera gstrica, colitis ulcerosa, tirotoxicosis, asma, rinitis alrgica, artritis reumatoidea e hipertensin esencial). Su planteo y el de su escuela son los de los tipos especficos de conflicto como origen de las enfermedades psicosomticas. Para esta escuela la enfermedad psicosomtica aparece cuando: A) hay un tipo especfico de conflicto. B) hay un factor somtico X (predisposicin somtica especial; Freud hablaba de complacencia somtica; Henry Ey de fragilidad del terreno). C) hay una situacin actual desencadenante. 2. Estructura Mental del Paciente Psicosomtico: Aqu se abord desde tres aspectos complementarios: desde una teora econmica de la enfermedad psicosomtica. describiendo caractersticas de personalidad diferencial a otras patologas. realizando una interpretacin gentica de los aspectos infantiles que aparecen como disposicin. Teora Econmica.- El concepto econmico se fundamenta en la teora de las Neurosis Actuales desarrolladas por Freud. Es conocida como la primera teora de la angustia; la libido bloqueada en su descarga se transforma en angustia, que a su vez altera al quimismo del organismo y da lugar al sntoma corporal. As se plantea el pasaje de un fenmeno de un nivel a otro. Una situacin psquica que se torna corporal y ya no significativa como acontecimiento humano, sino como indicio que algo anda mal, sin que esto sea un texto a descifrar como en la histeria o el contenido manifiesto de un sueo. Se plantea entonces, una descarga directa instintiva en el cuerpo sin elaboracin psquica por un dficit en la representacin y por una respuesta afectiva disminuida. La energa instintiva saltea la psiquis y afecta al soma directamente (Korovsky). Este fracaso en representar al conflicto instintivo simblicamente, implica un modo especial de funcionamiento mental y por lo tanto tambin un tipo de personalidad particular; ac entramos en el segundo punto. Caractersticas de Personalidad.- Esta se caracteriza por : pensamiento operativo; vida operativa; y depresin esencial. Son personas sper-adaptadas a la realidad, con un cortocircuito del mundo imaginario donde el yo logra destruir las representaciones concernientes a los sentimientos, por lo tanto stas no son registradas. La depresin esencial no es una depresin clnica, sino una baja del tono vital general. La sobre adaptacin a la realidad la hacen disociando sus necesidades y posibilidades, tanto emocionales como corporales de las cuales se desconectan. Quedan sometidos a un Ideal del Yo tirnico que les genera un sentimiento de autoidealizacin y omnipotencia. Idealizan a quien le exige por que eso significa ser queridos y valorados. Depositan las exigencias en personas, instituciones o ideologas a las cuales dedican su vida, dejando de lado el placer. Que hagan un sntoma no es una contrariedad como creeramos, sino una suerte ,como creen, por que es un aviso de que deben modificar su modalidad de vida por mas cuerda y exitosa que les parezca. Interpretacin Gentica.- Ya al nacer tienen como misin satisfacer las aspiraciones narcisistas de los padres (estos, por que estuvieron enfrentados a exigencias de adaptacin frente a las cuales fracasaron parcialmente). Son padres controladores, exigentes, pero abandonantes emocionalmente en tanto no pueden reconocer las necesidades psquicas del hijo, las posibilidades y limitaciones. Estimulan la independencia, autonoma y autocontrol prematuramente; no pueden

17 aceptar el retraso en la maduracin del nio, ni la ansiedad, los miedos de ste, como que tenga un desarrollo dispar en diferentes reas. El nio as, se somete al modelo propuesto de hijo ideal. De beb ya detecta las necesidades de los padres, bloqueando las propias. As evita la angustia de la madre como la posibilidad de ser rechazado, lo cual estimula la omnipotencia infantil. Mas tarde las conductas exigidas son de control de las emociones, muscular y de esfnteres (prematuramente); el nio se adapta pero a costa de desconectar sus emociones, que pasan a descargarse en un cdigo visceral, surgiendo el sntoma corporal, aparentemente vaco de sentido. De adulto, mantiene esa desconexin mental con su interioridad corporal y emocional, tratndose con descuido y adatndose exageradamente a la realidad (el deber ser y la Fuerza de voluntad son su ideologa de vida). Todo esto aparece como sumamente til, pero queda la pregunta: por qu se enferma en este momento de su vida y no en otro, de esta enfermedad y no de otra?. Esto es lo que desarrollan la tercera lnea sobre la enfermedad psicosomtica. 3. Bsqueda del Sentido de la enfermedad. Este enfoque, entre los que se encuentra Luis Chiozza, E. Korovsky, etc., se refiere al Qu; pero no referido a una etiologa (causa) solamente, sino tambin al Sentido, al significado inconsciente de la enfermedad para el paciente. Qu significado tiene para el individuo enfermarse de esa enfermedad y en este momento. Para entender esto debemos tener presente que en el enfermar no hay causas nicas, sino causas necesarias y causas suficientes; es decir, que, una causa puede ser necesaria pero no suficiente para el desarrollo de determinada patologa. Ejemplos: *en la Tuberculosis el bacilo de Koch es necesario para el desarrollo de la enfermedad, pero no es suficiente, pues tambin se encuentra en personas no tuberculosos. *en un caso de Hipertensin: decimos que es alguien humillado que reprime su rabia para mantenerse acorde a determinadas exigencias ideales, tambin decimos que son causas necesarias pero no suficientes, pues debe haber un correlato somtico que habilite el desarrollo de esta patologa por que no todos los que reprimen su rabia son hipertensos. Pero a la vez estamos significando la enfermedad. *otro ejemplo sera traer el constructo psicoanaltico de Series Complementarias. Factores hereditarios y congnitos-Experiencias infantiles-Disposicin-Factores actuales desencadenantes-Efectos. Esto es un intento de superar la polmica psicognesis-somatognesis para pasar a comprender el sentido de la enfermedad. Lo somtico y lo psquico son dos maneras de ver un mismo proceso. Y la enfermedad, un suceso en la biografa de una persona, pleno de sentido para esa persona. Como seala Korovsky, Todo lo corporal posee un sentido psicolgico y todo lo psquico

un correlato corporal.

En la neurosis se destruye la ligadura entre afecto primitivo y la idea; en la psicosis se destruye la ligadura con la realidad externa; en la enfermedad psicosomtica se destruye la coherencia del afecto; este desaparece como tal para aparecer en sus diferentes inervaciones constitutivas. Para concluir podramos decir entonces que, generalmente el trmino psicosomtico alude a una connotacin etiolgica: lo psquico precede como causa a lo orgnico, este es su producto. Plantea que una enfermedad tiene causas (infecciosas, fsicas, txicas, metablicas, tumorales, psquicas, etc.), pero tambin tiene un sentido que es inconsciente para el paciente. El Psicoanlisis busca mas que causas, comprender sentidos. Pero existen otras posturas dentro de la Psicosomtica, que son crticas del psicoanlisis, entre las que se encuentra la escuela cognitivo-conductual y la sanitarista desde la concepcin del materialismo dialctico representado por Berlinguer. Vamos a presentar a esta ltima. Psicosomtica desde el Materialismo Dialctico. En su libro Psiquiatra y Poder, Giovanni Berlinguer desarrolla un pensamiento muy similar a los del psicoanlisis, psicologa conductual en cuanto a la importancia de lo psquico en las enfermedades de manifestacin u origen orgnico. Seala que a esta altura del conocimiento cientfico, nadie negara la influencia de lo psquico sobre las enfermedades de todo el cuerpo, en lo referente a causar su aparicin, modificar su curso, u orientar su curacin a agravacin.

18 El proceso puede ser diverso, en cuanto a que las perturbaciones se somaticen; una simple contrariedad emocional, sostiene Berlinguer, puede alterar el ritmo cardaco por ejemplo; si perdura se somatiza o se localizan en rganos internos. Esto puede avanzar en diferentes grados: 1 ser una perturbacin temporaria. 2 ser una disfuncin prolongada, y 3 provocar una lesin morfolgica evidente. Se puede pensar que el hecho de descargar sobre funciones y aparatos de la vida vegetativa las tensiones emotivas, sea un medio protector de la psique; pero sta defensa se convierte en ofensa cuando de la perturbacin funcional se pasa a la enfermedad orgnica. La Medicina psicosomtica, afirma Berlinguer, llam la atencin sobre un hecho esencial: el que algunas enfermedades ms frecuentes de nuestra poca son tpicas del hombre segn su condicin de desarrollo social y econmico. Por ejemplo, la hipertensin, lcera, infarto, etc. (las llamadas patologas del desarrollo). Por otro lado, el Psicoanlisis, la Medicina Psicosomtica, la Psicologa, han ayudado a entender mejor la naturaleza del hombre sano y enfermo, a individualizar las relaciones histriconaturales, a criticar las relaciones sociales, pero no entraron en el ncleo del conflicto. Segn esta postura, ese ncleo esta en las relaciones de produccin, la explotacin del hombre por el hombre, y en la lucha de clases. En sntesis. Podemos decir que los aportes de la psicosomtica, a la Psicologa de la Salud sin duda que son importantes; en este caso no solo por la inclusin de lo psquico en lo fsico, sino y fundamentalmente por intentar esclarecer el mbito de lo psicolgico del individuo en relacin dialctica con la naturaleza y la sociedad, con lo cual pasamos del mbito intrapsiquico al interpsquico, de lo intrasubjetivo a lo intersubjetivo. Medicina Conductual. Surge como una continuidad del modelo de la psicologa mdica, en donde se enfatiza el determinante de los comportamientos aprendidos tanto en el origen como en la manifestacin de las enfermedades, buscando las intervenciones adecuadas para su tratamiento. (Morales) 28. Es un trmino introducido por Birk en 1973 para expresar el esfuerzo interdisciplinar de integracin de principios y tcnicas de psicologa, en especial de la psicologa del aprendizaje y behaviorismo, con el mtodo mdico en investigacin de las enfermedades. Particularmente se refiere a la aplicacin de estos conocimientos (teraputica de la conducta) en la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, en trastornos orgnicos. Es decir, que intenta integrar los conocimientos de esta corriente conductual de la psicologa y los biomdicos que son determinantes en la salud y enfermedad. La Medicina Conductual incorpora adems, conocimientos que provienen de los desarrollos tericos y tcnicos de la Medicina Psicosomtica, de la terapia conductista, de la epidemiologa, del inters general por la prevencin de enfermedades y del principio de la bio-retroalimentacin (biofeedback). La Psicosomtica en tanto visibiliza los factores psicolgicos como determinantes o perpetuantes de determinadas enfermedades somticas. La terapia conductual, en tanto demostr la posibilidad de tratamiento psicolgico hacia algunos problemas mdicos, en general en forma combinada con la terapia biolgica. La Epidemiologa, que permiti observar e identificar determinados factores psicolgicos (subjetivos o conductuales) como factores de riesgo para el surgimiento de patologas y as modificar esos comportamientos de riesgo por otros saludables. El inters por la prevencin, que se focalizo en los factores psicolgicos, sociolgicos y antropolgicos. Y por ultimo, el descubrimiento experimental de que es posible controlar ciertos procesos somticos mediante tecnologa psicolgica; se trata de los desarrollos de la Psicofisiologa cuyo principio bsico es que en donde aparecen desajustes en el equilibrio del organismo, (fallo en el feedback natural), es posible reequilibrarlo con el auxilio de la psicologa del aprendizaje. Si bien, la medicina conductual posibilito el desarrollo de una psicologa aplicada a los problemas de la salud y enfermedad, su acento sigue puesto en sta ltima. El relego que se hace de los problemas abordados por las disciplinas Psi, es decir, los llamados trastornos mentales limita su campo de accin.
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Morales Calatayud, F. Introduccin a la Psicologa de la Salud. Ed. UniSon. Mxico. 1997.

19 Otro elemento que queda sin abordar desde esta corriente es la perspectiva ecolgica y de comprensin de la actividad humana en el ambiente social, ya que se concentra en los sntomas con poca atencin a la persona.

Psicologa Comunitaria. Si bien es un tema que vern con profundidad en el curso Psicologa Comunitaria el ao prximo, es necesario desarrollar algunos conceptos bsicos para completar este escenario de la Psicologa de la Salud y tener una idea general de los aportes con los cuales se nutre. Sus posiciones mas importantes estn centradas en visibilizar las situaciones del entorno y las condiciones sociales que pueden estar en el origen de las enfermedades, incluir la participacin de la gente en las acciones sanitarias y focalizarse en la salud. Se trata de la psicologa que busca comprender, explicar y resolver los problemas sanitarios desde una operativa supraindividual concentrando su atencin en los fenmenos socioambientales y tomando como objeto de intervencin a la comunidad. Los antecedentes, como seala F. Morales, estn en los desarrollos de Kurt Lewin sobre la dinmica de grupo, organizaciones sociales y los procesos de decisin. Fue en los EEUU donde se utilizo el trmino de Psicologa Comunitaria referida a la salud mental y a la prevencin de la misma, poniendo nfasis en la comunidad como objeto de intervencin. En la actualidad, existen varias corrientes dentro de esta sub-disciplina: la que se concentra en la salud mental, problematiza al medio social pero no lo cuestiona (seria la lnea mas adaptativa; EEUU) y en el otro extremo, la psicologa Comunitaria que amplia su accin a la salud integral y adopta posiciones de cambio social. Pero como seala F. Morales: constituye un importantsimo antecedente de una

concepcin de la psicologa de la salud, y muchas experiencias pueden ser vlidas para el trabajo en instituciones de salud..para el diseo y aplicacin de proyectos..siempre y cuando logren (sus postulados) ser insertados en una formulacin de mayor amplitud.

CONCLUSIONES: Hemos transitado por los antecedentes ms directos de la Psicologa de la Salud. Como conclusin podramos decir que, mas all de las limitaciones que cada corriente o doctrina tiene para la Psicologa de la Salud, sin duda el cuerpo terico de cada una de ellas aporta a esta rama aplicada de la psicologa como seala Morales. Y es precisamente por ser una rama aplicada que necesita de soportes tericos que le den sentido a esa prctica. Psicoanlisis, Psicologa Comunitaria, Psicologa Social, Conductismo, Psicosomtica y Psicologa Mdica cada una con su objeto de estudio, cuerpo terico, prctica y metodologa particular fueron abriendo el camino para la introduccin, cientfica, de lo psquico en el campo de problemtica salud-enfermedad-atencin. Estamos ahora en condiciones de introducirnos en los aspectos conceptuales de la Psicologa de la Salud y sus diferentes vertientes.

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